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報告事例情報分析集

報告事例情報分析集
（13件）

■転倒・転落
事例1：（患者搬送中のベッド床の（脱落）墜落）
　発生部署（入院部門一般）　キーワード（移送・移動・体位変換、環境調整）

■与薬
事例115：（指示出し・指示受けに関するエラー）
　発生部署（入院部門一般）　キーワード（与薬（点滴、注射））
事例117：（薬剤ラベルの誤記入による患者間違え）
　発生部署（入院部門一般）　キーワード（与薬（注射・点滴））
事例154：（処置用局所注入薬剤の点滴内混入）
　発生部署（外来部門一般・放射線部門）　キーワード（与薬（注射・点滴））
事例308：（薬包紙への誤印字に気づかずに与薬継続）
　発生部署（薬剤部門、入院部門一般）　キーワード（調剤、与薬（内服・外用））

■機器一般
事例321：（輸液ポンプにおける予定量と流量の入力間違い）
　発生部署（入院部門一般）　キーワード（機器一般）
事例323：（保育器内の酸素投与ミス）
　発生部署（入院部門一般）　キーワード（酸素吸入、機器一般）

■人工呼吸器
事例327：（ファイティングによる人工呼吸器の接続外れ）
　発生部署（集中治療室）　キーワード（人工呼吸器）
事例329：（人工呼吸器回路の接続ミス）
　発生部署（入院部門一般）　キーワード（人工呼吸器）

■その他
事例366：（手術前準備としての確認項目）
　発生部署（手術部門）　キーワード（その他）
事例368：（検査手順の規則化及び情報管理の不徹底によるＭＲＩ検査手技・判定技術の間違い）
　発生部署（放射線部門）　キーワード（組織）
事例420：（開口障害のある患者の口腔ケア）
　発生部署（入院部門一般）　キーワード（清潔）
事例442：（自律哺乳児への授乳忘れ）
　発生部署（集中治療室）　キーワード（食事と栄養）

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