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重要事例情報集計結果

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重要事例情報集計結果
（464件）


ｋｅｙ１ 事例NO. 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
2003-00063052 1 ベッドで患者を移送中、ベッドのメインフレームとフットボード側のフレームを固定していたボルトがはずれ、ベッドの寝台部分（フレーム、マットレス）が患者を乗せたまま床に脱落した。患者に被害はなかった。 ベッドのメインフレームとフットボード側のフレームを固定していたボルトの緩み。 フレームを固定していたボルトが、経年使用により緩みを生じる部分か否か調査中。院内全ベッドを対象に、固定ねじ、ボルトの締め付け点検を実施中。
2003-00063059 2 パーキンソン病の患者が外泊時、左足に力が入らず倒れた。 入院前は自宅で借用の手押し車を使用していたが、入院に伴い手押し車を返納した。入院中の転倒に対しての計画はあげ、実施していたが外泊に関しての認識はなかった。 外泊、外出時の転倒・転落についての看護計画の立案と実施。患者・家族への指導。
2003-00063064 3 パーキンソン病の患者が自宅に外泊時、左足が震え転倒した。 外出・外泊時の転倒に対しての看護計画が立案されていなかった。本人、家族への説明が不足していた。 患者、家族を取り込んだ転倒についての看護計画立案と実施。
2003-00063067 4 ベットから車イス移譲時看護師２名で行ったが、車イスに座る直前に身体が左向きになったので水平にしようとして上体を支えたら患者の右上腕を後方に引っ張った。 上体を支えた看護師の腕に力が入り過ぎた。 個別に応じた移乗時の対応を計画実施。看護師２人の声がけと移譲時の患者への声がけ（計画にいれる）。
2003-00063332 5 同室者からナースコールがあり、訪室すると患者様がベットサイドに横たわっているのを発見した。 見守り、誘導にて独歩が安定してきた時期で看護師側が安心してきた時期であった。患者様が、何かしようとしていることが把握できていなかった。 それぞれの患者様の状態、時期に応じた転倒に関する看護計画の見直しと実施。
2003-00085543 6 ２歳５ヶ月で８９ｃｍの背の高い女児をベッド柵７７ｃｍのサークルベッドに入院させていた。祖母が女児を寝かしつけて帰った後、泣き声がするため、廊下に出てみると靴を履いて廊下に立っている女児を発見した。ベッド柵は一番上に上がっていた。外傷はどこにもなかった。通常３歳まではサークルベッド。４歳でも小さい子はサークルベッドとしている。２・３歳で背が高くても低いベッド柵では危険なためサークルベッドにしていた。この女児は処置時看護師３人で対応しないといけないくらい抵抗の激しい児だったので、ベッド柵を乗り越える可能性があった。 １．寝ていたので他の患児のナースコールや緊急入院の対応に追われていて観察に行けなかった。２．筋力などを考慮したベッドの選択ができていなかった。 １．サークルベッドから転落した方が危険なので家族の協力を得て成人用の低いベッドにする。２．ベッド選択の基準を再考する。３．ベッドの位置も看護師が確認しやすい位置にする(廊下側・ステーションから見える部屋等)。
2003-00085613 7 患者は直腸がんで、午前中に希望によりラキソベロン１０滴を内服し頻回に下痢をしていた。２１時頃には、レンドルミンを内服したので、トイレに行きたい時は必ず、ナースコールするように話して入眠した。２３時頃トイレに降りようとしてポータブルトイレと反対側のベッド柵を自分ではずし、「落ちた」と言う。看護師が物音で駆けつけるとベッドサイドに横たわっていた。異状はなかった。 高齢であり、排泄行為については羞恥心もある。寝る前に説明したことを忘れてしまう。下痢をしていても眠剤が無いと眠れない。 パジャマに鈴をつけて動くと音がして看護師が気付けるようにした。頻回の訪室は続けて行った。レンドルミンをロヒプノールに変更した。
2003-00085699 8 ２２時１５分頃他患者より、トイレで男性患者が倒れていると報告あり。排尿のためトイレにきたが、バレーシューズをきちんとはいていなかったためバランスを崩し、転倒したと本人は話す。２０時過ぎにハルシオン０．２５ｍｇ服用している。ハルシオンは毎日この時間に服用している。打撲や外傷はなく、当直医に報告し診察を受けた。夜間はベッドサイドの尿器を使用しているが、トイレに行ってみようと思ったと話していた。 眠剤を服用する前に排尿の有無を確認できていなかった。眠剤の影響もあるため、尿器を使用するか看護師付き添いでトイレ歩行することの必要性患者自身に説明し理解を得るべきであった。 患者に眠剤を服用させる前に、転倒の危険について十分説明する。また、排尿の有無を尋ね、必要時は介助する。
2003-00085803 9 不眠があり、前日からハルシオン０．２５ｍｇが処方されていた。内服の影響により、ふらつきの出現や転倒する危険があるため、ベッド柵は必ずあげることや、ふらつきがみられる時はすぐにナースコールするよう説明していた。また、必ず１日１回１錠のみ内服するように伝えていた。内服開始当日は異常なく熟睡感が得られた。２日目、２２時頃に１錠内服したが眠れず、４時頃に再度１錠内服し、約１０〜２０分後にトイレに行った際、ベッドサイドで転倒し、ベッド柵で頭部を打撲、トイレでも転倒し、腰部を打撲した。転倒時のナースコールや報告はなく、７時半の処置の時に看護師に報告があった。 患者の認識不足。 薬剤の影響や、それに対する対策を十分説明する。
2003-00085806 10 ０時の巡視時、Ａ型ポンプ２台を支柱台につけ持続点滴をおこなっていた患者が、トイレに行きたいと言われ、トイレに誘導した。歩行中、点滴のルートが床につき、ひきずっていたため、患者の背後で直していた。途中で部屋の入り口の段差で支柱台のバランスが崩れ、転倒した。後頭部と左肩を強打し、口唇から出血がみられた。当直医に連絡、血圧１４９／７５ｍｍＨｇ、脈拍８４、後頭部、左肩の痛みを訴えた。当直医の診察をうけ、ボルタレン１錠、コランチル１包を内服し、口唇にはワセリンを塗布し、経過を観察した。 夜間は照明が暗く、また、眠前薬を内服していたため歩行が不安定であった。支柱台が部屋の入り口の段差でバランスをくずし、支えきれなかった。 夜間は部屋にポータブルトイレをおくようにする。
2003-00085872 11 うつ病の患者で眠前にレンドルミン１錠、トレドミン１錠、ロヒプノール１錠服用していたが、入院後ふらつきもなくＡＤＬは自立していた。５月１０日深夜勤務で７時ごろに病室を訪室すると「夜中の２時ごろ、スリッパを履こうとして滑った。どこで打ったか分からないが、頭を打った」と頭頂部をさすりながら話す。頭頂部は異常なく、他の打撲もなかった。当直医に連絡し診察を受ける。入院時より転倒スコアは８点で看護計画は立案されていた。 安全な履き物（靴があるのにスリッパで行こうとした）を使用していなかった向精神薬を服用しているという患者の自覚と医療者の自覚不足医療者は患者のＡＤＬが自立しているため、転倒しないだろういう思い込みがあった。 安全な履き物（靴があるのにスリッパで行こうとした）を使用していなかった向精神薬を服用しているという患者の自覚と医療者の自覚不足医療者は患者のＡＤＬが自立しているため、転倒しないだろういう思い込みがあった。向精神薬を服用していることで常に転倒する危険性があることを認識して行動する安全な履き物を履くように指導する。
2003-00087261 12 患者が排尿のためトイレに行こうとしてオーバーテーブルをつかみオーバーテーブルが動き転倒80歳の女性患者眠前に睡眠薬服用。 オーバーテーブルを支えにした。 患者に適した環境整備（夜間はオーバーテーブルは取り除く）。
2003-00088359 13 喫煙所の所で倒れていると報告あり。右側臥位になっているのを発見する。 車椅子よりずり落ちた。 １７時以降は一人ではいかない。
2003-00088363 14 ＣＶＣルート交換で、エアーが入らないようにと気を取られすぎていたら、逆血しつまっていた。医師に報告処置にて再開通した。 緊張ぎみで、観察不足だった。手技に不備があった。 クレンメを使用し素早く行う。
2003-00088367 15 壁を背に座り込んでいるところを他患者が発見、知らせてくれる。 朝の配膳中で忙しかった。患者が介助なしで排泄を行った。車椅子のブレーキが両方ともかかっていなかった。 排泄介助を一人で行わないよう、声かけをする。介助要求しやすいような環境を作る。
2003-00088372 16 同室の患者より「大変落ちてる」と報告あり、訪室してみると、左ベッドサイドに座り込んで立とうとしているところを発見。 準夜帯で忙しい時間帯であった。 ベッド柵をはめる。一人で動かないよう指導する。
2003-00088375 17 朝食後、自力にて部屋に戻る途中、車椅子より徐々にすり落ち、フットレストに殿部を挟め、車椅子の後方が浮いた状態でいるところを発見する。 朝食後で忙しく目が届かなかった。ベルト固定はしていなかった。 ベルト固定をする。
2003-00088387 18 車椅子よりずり落ちているところを発見する。 ベルトをしていなかった。 ベルト固定をする。
2003-00088418 19 車椅子と向き合うようにしりもちをつくところを発見する。車椅子の右側ブレーキがかかっておらず、スリッパを履いていた。 滑りやすいスリッパを履いていた。右側のブレーキがかかっていなかった。動作中だった。 移動動作する時はブレーキを掛けるよう注意指導していく。
2003-00088424 20 同室の他患者より連絡あり。布団を直そうとしていて、尻もちをついたとのこと。 患者観察不足。申し送り時間で手薄だった。 患者観察を行う。
2003-00088432 21 ナースコールで訪室するとベッドサイドで正座していた。トイレに行こうと思い、車椅子に乗ろうとしたが、右足に力が入らず立てなかったとのこと。 夜間排泄時の指導不足。 夜間の排泄時ナースコールを鳴らすよう指導する。
2003-00088433 22 訪室すると車椅子のフットレストに臀部が挟まっているのを発見する。聞くと徐々に落ちって言ったとのこと。 方麻痺のためずり落ちやすい。拘束にもなりうるので、ベルト固定をしていないため。 廊下を通る度や見かけた時には、状態がずり落ちていないかチェックする。
2003-00088440 23 同室の患者のケアーをしていて、物音がするので、見ると床にしりもちをついているのを発見する。後頭部を打ったのか、手で後頭部を押さえていた。 部屋が暗かった。 移動時には、ナースコールを鳴らすよう指導する。
2003-00088445 24 訪室するとベッドサイドに座り込んでいた。打撲はしていないとのこと。 病名的に転倒しやすい。観察不足。 定期的に病室訪室、観察する。
2003-00088447 25 ベッド柵が１段しか上がっておらず、患者がつかまり立ちにてバランス崩して落ちそうになったところを母が服をつかみ転落を防いだ。 柵が１段しか上がっていなかった。ベッド柵に対する、指導が不足していた。 入院オリエンテーション時に幼児の転落・ベッド柵の大切さを具体的に指導を行う。訪室毎にベッド柵の点検を行う。
2003-00088459 26 ベッド柵の上げ忘れで、患者が落ちそうになった。ルート類のトラブルなし。 ベッド柵を上げ忘れた。退室する時の確認不足。 退室前は示唆点検を行う。
2003-00088460 27 １８時訪室するとベッド柵が下がっており、患者の下肢が下がっているのを発見する。 ベッド柵の上げ忘れ。退室まえの確認点検不足。 退室前の示唆確認をする。
2003-00088461 28 ナースコールあり訪室すると、車椅子のフットレストに尻もちをついているのを発見する。 患者観察不足。 移動時ナースコールをするよう指導する。患者観察施行。
2003-00088470 29 他の用事で訪室すると、ベッドサイドに仰臥位でいるのを発見。足のクリームが滑り、転倒したとのこと。 足のクリームが滑った。 患者観察をする。クリームにて滑りやすくなっていることを伝え、何か用事の時はナースコールするよう指導する。
2003-00088497 30 ナースコールあり訪室、上半身はベッドに、下半身はポータブルトイレとベッドの間で横たわっているのを発見する。 一人で、行動していた。環境整備がなされていなかった。 ベッドサイドの環境整備をする。患者の行動に留意する。
2003-00088501 31 おむつ交換後ベッド柵を上げ忘れて退室しようとした。 柵の上げ忘れ。退室時の点検を怠った。 ケア実施後は示唆呼称にて点検を行う。
2003-00088506 32 NCにて訪室すると、ポーターブルトイレ使用していて、テッシュを取ろうとして前のめりに倒れたとのこと。 部屋が薄暗かった。弾性ストッキングを履いていて滑った。ティッシュの場所が遠かった。一人で行った。 排泄はNC後介助で行うよう指導する。
2003-00088512 33 ナースコールあり訪室すると、車椅子から滑り落ちたと訴えあり。車椅子ストッパーかかっていなかった。 ストッパーがかかっていなかった。移動時の観察ができなかった。深夜帯で忙しかった。 患者の行動に合わせて、動きを変える。
2003-00088515 34 食事摂取中物音など無かったが、いきなり転倒発作にて、ベッドから落ちそうになる。看護師が抱え転倒なし。打撲なし。ベッド柵を解放し、ベッドサイドから食事をしていた。 発作。ベッド柵の解放。大丈夫だろうと安心していた。ベッド上であった。 患者の特性を考慮して、介助する。柵は一段上げておく。
2003-00088522 35 大声で呼んでいるので、行くとベッド柵につかまり、中腰でいた。擦過傷あり。 NCを押さず一人で行動していた。部屋が薄暗かった。 移動時はNCをするよう指導する。
2003-00088553 36 訪室時、左側のベッド柵が外れているのを発見する。 環境整備不足。退出時の確認不足。 患者の部屋からの退出時は、示唆呼称点検をして退出する。
2003-00088575 37 ポータブルトイレ介助時他患に呼ばれその場を離れた隙に、自分で移動され転倒した。左肩をしたに倒れ込んでしまったとのこと。 介助中にその場を離れた。朝７時で業務が立て込んでいた。 患者さんに動かないよう話をして、その場を離れる。離れる時は時間を区切りタイマーをセットして離れる。
2003-00088592 38 後で行くからと納得し約束するも、ナースコールで訪室するとベッドサイドに座り込んでいた。 大丈夫と思い込んでいた。患者の特殊性が不足していた。 頼まれたら、後回しにせず介助を行う。
2003-00088601 39 廊下で座り込んでいるのを発見する。履き物が大きく滑ったとのこと。 行動観察不足。履き物が大きかった。 患者の特殊性を考慮して履き物などにも充分注意し、家族の方にも履き物に関して指導をしていく。履き物に関して観察・指導を促していく。
2003-00088611 40 声がするので訪室すると、ベッドサイドに座り込んでいた。トイレに行こうと起きようとしたら、べっどから滑り落ちたとのこと。 夜間のトイレを一人で行おうとした。歩行障害がある患者である。夜中で暗かった。 行動する時はナースコールするよう、指導していく。
2003-00088615 41 21:20巡回時柵ははまっていた。21:35頭側の柵は外れており、足をベッドに残した状態で、体はベッドの下に落ちていた。 頭部側の柵を外している。 患者の特殊性を考慮して巡回をする。
2003-00092155 42 病棟内巡回後、トイレのほうで声がする為トイレまで確認しにいくと、男性トイレ入り口で尻餅をついた状態で座っている所を発見。手を洗いにきたとの訴えある。 患者はポータブルトイレを使用しており、排泄後はいつも湿らせたタオルを使用していた。事故発生時は、タオルを取り替えるため、引き下げ代わりのものを配り忘れていた。手洗いに関する配慮が不十分だった。 配慮を充分に行う。
2003-00092173 43 車椅子の前で尻餅を着き、右斜め前に倒れかかっているのを発見する。 処置台の方に移乗するつもりでいた様子がある。移乗が自力で出来なかった。 不眠状態が続き夜間トイレ付近を車椅子でうろついていることは把握していた。帰室するように頻回に促すか、観察を密にすることで防げるのではないかと考える。
2003-00085847 44 食事が届く時間帯とわりながら５つの点滴交換を行なっていた。最後にシリンジの交換をしていた時、患者の昼食が届いたため、昼食を受け取りに行くことに気をとられ十分なルート確認をせずに開始のボタンを押して病室を出た。約１０分後他の看護師が点滴交換をしていたことに気付き点滴確認をしたところ、三方活栓が開放されていなかった。 食事が届く時間帯（忙しくなる時間帯）とわかりながら、点滴交換をした。食事を取りに行くことに気をとられ、マニュアルに従った行動をしなかった。 忙しい時間帯にあえて点滴交換しない。点滴交換をしたならばマニュアルにそって行動する。
2003-00085861 45 深夜勤務でＹ氏を担当した。Ｙ氏はＣＡＢＧ術後であり、中枢点滴、胸腔ドレーン、モニター類が装着されていた。準夜看護師から申し送りを受けた後、ナースステーションにあるＴＶモニターを見るとＴ氏の部屋のベッド上にＴ氏の姿はなく、訪室するとベッドサイドに立っている状態であった。中枢点滴は抜けており、ドレーンも自己でひっぱっていた。自分で水を飲もうとしベッドから降りたのだと話す。すぐに当直医に報告し末梢ルートから指示の点滴を開始した。 夜勤の申し送り中であったため、患者のモニターでの観察が不十分であった。Ｔ氏が危険な行動を起こすという予測ができていなかった。 夜勤の申し送りはできるだけ患者を観察できるモニターの近くで行う。Ｔ氏の術前の情報などもふまえ予測した判断を行い、夜間の睡眠がとれるように対処しておくべきであった。危険な行動を起こすか否かの的確な判断に努める。
2003-00085985 46 不隠状態となりライン類を引き抜こうとしていた患者を、看護師と医師で体を押さえルート類をぬかれない様にしていた。患者の訴えや行動を確認し、できる限り患者の希望にそうように援助していた。患者は自力でベッド上に坐位になりたがったため医師とふたりで体を支えながら坐位をとるように介助した。その時Ｎ〜Ｇチューブがベッド上に固定されていたためひっぱった。すぐひっぱっているのを解除したが患者が更にひっぱてしまいチューブを自己抜去してしまった。 坐位にするとき背部から支えていたため、Ｎ〜Ｇチューブをベッドにつけているのを確認できていなかった。患者の訴えが多く、またすぐ行動に移していたため十分にふたりで確認する時間がなかった。昼休憩中のため看護師の人数が少なかった。 坐位にする時、チューブ類を確認する必要があった。また確認できるだけの人員を室内にきてもらう必要があった。
2003-00087029 47 右手末梢に持続点滴挿入中の患者で、１５時に清拭を施行した。その時、更衣のため、一時的に、三方活栓を患者側をＯＦＦにしていた。更衣を終了した後、そのまま滴下を開始せず、その場を離れた。２０分後、患者より点滴が滴下していないことと、三方活栓が患者側ＯＦＦになっていることを指摘された。その後、三方活栓、クレンメを開いて滴下を開始しようとしたが滴下しなかった。そのため、リーダーに報告し注射器で逆血を確認したが、滴下はしなかった。抜針をし、再度医師により右手末梢にルート確保され、滴下するようになった。 更衣後の滴下開始忘れ、三方活栓・点滴の観察不十分。 点滴管理の観察点の再度見直し。他の看護師による二重チェック。一つ一つ観察点をチェックしていくこと。持続点滴を行なっている患者の更衣手順の確認。
2003-00087262 48 人工呼吸器装着の5歳の患者。痙攣があり21時にエスクレの坐薬使用。夜間０：３０に突然呼吸器のアラームで訪室。患者が筋緊張が強く気管カニューラのチューブが口の中に半分出てきていた。 患者の筋緊張の出現によるチューブが抜け掛かった。 患者観察と医師への報告。
2003-00088393 49 カニューレの紐がほどけていた。 患者観察不足。 期間吸引終了後ひもとうの緩みがないか点検して、退室する。
2003-00088394 50 吸痰をしに訪室すると、鼻の固定テープがはがれてＮＧチューブが抜けかけていた。 テープがはがれていたため。固定テープの回数・清潔不足。観察不足。 テープ固定回数を増やす。清潔保持につとめる。
2003-00088409 51 回転コネクターと気管カニューレの接続部が外れているのを発見した。枕のうえに乗っていて、軽度閉塞していたのか、低圧アラーム鳴らず。 低圧アラーム鳴らなかった。手で払いのける患者である。手のタオルも外れていた。 訪室をして確認していく。パルスオキシメーター装着する。
2003-00088412 52 おむつ交換でおむつを開けると、バルーンカテーテルが抜けていた。バルーンカテーテルには水が入っていなかった。バルーン部分の破損か。 患者観察不足。 バルーンカテーテルの観察も尿量とともに行う。
2003-00088413 53 気管カニューレの固定紐が緩んでいた。紐が裂けてきて外れた。 患者観察不足。固定の仕方がよくなかった。 患者観察を行う。紐固定の方法を変えた。
2003-00088420 54 1:30点滴確認に行くと、ルートを体に巻き付け、逆血していた。ルート直し、閉塞がなかったので、再開する。３：００再度訪室すると、患児の体の下にルートがあり、引っ張られた状態だった。プラネクタと側注のための点滴ルートが外れていた。 体動の多い患児である。訪室確認不足。部屋が薄暗い。 輸液ポンプを使用する。確認を頻回にする。
2003-00088439 55 外泊中呼吸器のアラームが鳴るので見てみると、気管カニューレが抜けた。カニューレの指導をしてあったので、予備のカニューレを母親が挿入する。 上肢の不随運動で引っかけることあり。 母親には抜けた時に対処方法を定期的に指導する。
2003-00088442 56 腸瘻より注入しようと、エアー確認すると閉鎖しているようだった。再度行うとエアー通り、注入開始する。 １日１回のミルキングが抜けていた。チューブ内に残渣物が溜まっていた。腸瘻は細く詰まりやすい。 マニュアル通り、１日１回のミルキングを施行する。
2003-00088455 57 胃瘻の排液ボトルのクレンメが開いており、排液が全てこぼれ出ていたのを発見する。 クレンメの閉め忘れ。患者観察不足。手元が暗かった。 排液量を締めた後確認をする。各任務はじめに確認する。
2003-00088456 58 腸瘻チューブのミルキングしようと専用ローラーを引っ張ったとたん、チューブの先端部分がちぎれた。 チューブが細く、毎日２回のため弱くなっていた。ミルキング時勢いよく引っ張りすぎた。 注意してミルキングを行う。あまり続くようなら、チューブ変更を検討する。
2003-00088474 59 経管栄養でチューブ接続が外れており、約３００ｍｌ漏れていた。 よく上肢を動かす患者である。患者の特殊性を考慮せず、観察を怠った。 患者の特殊性に配慮して、観察を行う。患者の体位、環境にも配慮する。注入場所を変えて観察しやすい場所にする。
2003-00088508 60 イリゲターが接続されたまま、車椅子移動したため、ＮＧチューブが抜けてしまった。 イリゲターを外してから、車椅子へ移動する。 接続を外して、引っかからないようにして、移動する。一人で行わない。
2003-00088510 61 抗生剤後のプラネクターコネクターを外すのを忘れ、それから点滴が漏れていた。 抗生剤後のプラネクターコネクターを外すのを忘れた。 抗生剤終了後プラネクターコネクターを外す。退出する時に確認する。
2003-00088518 62 母よりナースコールあり訪室すると、気管カニューレを自己抜去したとのこと。 体動が多い。チューブ類を抜くことが多い患者。観察不足。 観察を密にする。
2003-00088557 63 経鼻エアウエイの閉塞に医師が気付き抜去となる。呼吸状態変化なし。 患者確認不足。吸引が頻回だったにもかかわらず、閉塞に気付かなかった。 エアウエイに手を当てるなどして訪室時必ず確認する。
2003-00088580 64 入浴後、カニューレの紐を父と２人で交換している時、患者が首を振った時に指が引っかかり、カニューレが抜けてしまった。 体動が激しい患者である。指が引っかかった。固定を行わずに行った。 固定をして、慎重に行う。
2003-00088594 65 包交時、胃瘻のフタにモニターのコードーが引っかかっていた。背部にPｏｘのコードが下敷きになっていた。 体位交換時の点検不足。患者観察時のルート点検不足。 患者観察時、退室時示唆呼称確認をする。
2003-00088596 66 エンシュア注入するも、クレンメが開放されておらず、訪室時注入されてなかった。 クレンメが開放されていなかった。退室時の確認不足。 退室時示唆呼称確認。
2003-00088607 67 注入実施前痰が多かったので、薬のみ入れてチューブをいったん抜いて確認する。再度実施するが、患者の接続チューブでなく他の患者の接続チューブを接続し指摘を受ける。栄養に関して同じである。 確認のため１回抜いてその場を離れた。名前をよく確認せず、思い込みで接続した。業務が遅れていて焦っていた。 実施前は示唆呼称確認をする。
2003-00088612 68 栄養注入時右側臥位でギャッジアップ３０°実施す。観察しに行くと左半復臥位だった。速やかに元の体位にする。 観察しに行くと左半復臥位だった。体動可能な患者である。 注入を入れっぱなしにせず、患者観察を行う。大丈夫と過信しない。
2003-00088613 69 注入の滴下を確認する内筒が一杯になっており、滴下速度が確認しにくかあった。１時間後見ると全量終了していた。 注入準備にクランプ又は高低差をきにせずに準備してしまった。点滴の筒が一杯で分かりにくいのに実施した。観察不足。 注入開始時にはルート確認をし、実施する。異常が発見された時は、準備し直す。
2003-00088617 70 アラームが鳴るので訪室すると呼気弁チューブを外れていた。はめようとするが、口鼻腔接続チューブのためはまらず。 慌ててしまいパニックになってしまった。呼気弁チューブと口鼻腔チューブと間違えて接続しようとしていた。思い込んでいた。 慌てず、落ち着いて行う。日頃から呼吸器に関してよく目で見て観察しておく。
2003-00088619 71 腸瘻からいかななくてはならない栄養が、胃瘻より注入が入ってしまいスタッフより指摘を受ける。 薬剤は、胃瘻・栄養は腸瘻と変えなくては行けない状態である。多くの注入を実施していた。I胃腸瘻２本チューブがある。 実施前後示唆呼称確認をする。
2003-00088620 72 いつもよりＳｐＯ２の低下があり、確認するとチューブが外れているのを発見する。 酸素接続チューブが呼吸器の背面にありわかりにくかった。前日呼吸器の架台を交換しているのでこの時緩んだ。各勤での呼吸器チェック不足。 各勤チェックリストにのっとり、手で確認しながら、呼吸器チェックを実施する。
2003-00092172 73 気管カニューレと呼吸器がはずれ、患者がナースコルで知らせてきた。訪室すると気管カニューレと呼吸器が外れているのを発見し、すぐに接続した。患者はチアノーゼが出ていた。外れた直後に呼吸器アラームが鳴らなかった。 気管カニューレとフレキシブルチューブが何らかの原因で緩んだ。準夜看護師はカチッというまで接続したと言う。（２３時確認） ストロングホールドの使用。呼吸器アラーム音量を大きくした。
2003-00092174 74 持続点滴中点滴の滴下状況観察のため訪室。その時、三方活栓がはずれて逆血しているのを発見した。 時間注射施行時に三方活栓を使用、その後の接続確認が不十分であった。 接続にゆるみがないか充分確認する。
2003-00052014 75 失語があり、ナースコールを押せない患者であったが、体動でHRが上昇し、モニター観察を厳重に行っていた。モニター上HRが上昇したため、直ぐに訪室した。シリンジ接続部から点滴ルートが外れており、ルート内に少量逆血していた。 麻痺が軽いため、ベッド上で採尿等行えているが、失語と軽度の見当識障害がありルートに注意が払えない状態であった。ルートが行動範囲に十分な長さを持っているか観察し、ルートを延ばし、環境を整える必要があった。 ルートを延長し、ドアを開放し、頻回の訪室を続けた。
2003-00057729 76 新人で就職して２ケ月目の夜勤である。病室からコールがあり訪室したところ、緊急入室したばかりの患者様の末梢ラインに血液が逆流していた。なぜ逆流しているかの確認もせず、またリーダー看護師にも報告せず、シリンジポンプの停止ボタンを押し早送りしようとした。その時リーダー看護師がきて私の早送りしようとした動作を止めた。その場ではその意味が良く分からなかったが、病室を出てからリーダー看護師にシリンジから注入されている薬剤は強心剤で、早送りは一過性に過量投与となり大変危険である事が指導された。指示でも薬剤と投与ラインの呼称が明示されており又シリンジにも薬剤の名称が書かれていたのに何も確認しないまま行動しようとした。 血液が逆流すると早送りをする事しか知識が無かった。点滴ライン管理と薬剤の知識の関連が良く理解されていなかった。逆流する場合の観察の要点が解っていず早送りの行動をすぐ取ろうとした。緊急入院の患者様の情報がほとんど知らずに、リーダーにも確認せず、勝手に判断し行動しようとした。 新人看護師には点滴管理について再教育する。特に強心剤、麻薬、糖尿病薬、等々重要薬剤についての取り扱いの教育をする。点滴の閉塞、ライン交換時、ポンプ操作時などの対応についての手順を教育する。新人は常にリーダーに報告して行動するよう指導する。他の新人看護師にもこのヒヤリ・ハッとを伝え再教育する事とした。
2003-00063056 77 朝の内服介助の際、昼の薬が与薬箱に混じっているのを発見した。 与薬に至るまで数人の看護師が関わっている。与薬に関わる環境が煩雑化している。 与薬システムの見直し。
2003-00063063 78 輸液ポンプ使用中アラームがなり、自然滴下にしたが申し送りがなく、補液が早く落ちた。 手動でよい場合の点滴でも、輸液ポンプをすぐ使用する現状がある。また、これに伴い自然滴下時の観察ができていない。 輸液ポンプ使用時の点検と使用目的の認識の一致。
2003-00063066 79 半月板損傷手術の術前補液施行時、家族とトイレに行った後、点滴が全量（残約１００ｍＬ）落下した。 １時間前には看護師がトイレ介助し、血液の逆流が有り調整した。その後、カンファレンスをおこない、病室に訪問しなかった。患者はその間家族とトイレにいった。 １時間前には血液が逆流が認められた。この時患者、家族への説明が必要である。手術前の患者観察の要点。
2003-00063442 80 新人看護師が１１時の抗生物質の準備をして患者様の所へ走っていくのをリーダーが見た。処置台を確認したらその患者様の１１時にするべき抗生物質が残っていて１４時の抗生物質がなくなっているのを発見した。すぐ、病室に駆けつけたところまだ開始はしていなく新人看護師に声をかけた。 １１時の指示が１１時３０分になっていたため、気があせっていた。時間でする抗生物質を理解できないでいた。 ３度確認の徹底。新人看護師が時間の組み立てができるようなイメージトレーニングを行う。
2003-00070791 81 高カロリー輸液に混入するはずのｋＣＬを、洗浄用の生食５０ｍｌに混注した。プリセプターと確認し、混注後すぐに誤りに気づいた。 注射箋の記載に問題がある（投与方法の違う薬剤の指示がスペースなしで注射箋に記載されている）新人オリエンテーションであり緊張していた。薬品に対する知識がなかった。 新人の業務内容について、指導者が替わることによる指導内容の変化が見られないよう、特に入職３ヶ月の到達目標を現在のものよりも具体的に表現する。６月から注射箋が変更になるので、記載基準を遵守するよう徹底させていく。
2003-00071356 82 テタノブリン２５０ＩＵ筋肉注射の指示がでた。当直師長が薬局から出して病棟看護師に渡した。渡したのはテタノブリンＩＨ静脈用だった。それを筋肉注射した。 当院には静脈注射用しかないまた血液製剤であること医師、当直師長、看護師とも知らなかった。看護師は以前筋肉注射をしたことがあったので思いこでいた。確認が不十分だった。薬品名が類似している。 血液製剤一覧表を作成し周知徹底する。医師に当院の医薬品リストを参考にすることを伝える。薬品名の改善をお願いしたい。
2003-00082651 83 ワークシートを見てソリタＴ3５００mL＋アトニン10Uを準備したが、患者にいく前にカルテを確認したら、ソリタＴ4５００mL＋アトニン10Uであった。 医師がカルテに指示したものを、看護師がコンピュータに入力し、ワークシートに出力するようなシステムである。（入力間違いをしていた。）混入する前にカルテの確認をする手順になっているが、確認が患者にいく前になった。患者には施行しなかったが、薬液が無駄になった。 入力間違いをしない。手順では集中して入力する。入力したら読み返す。としているが、なかなか間違いは減らない。混入する前にカルテの確認をする。
2003-00082838 84 胃全摘患者のOP後にガスター注をした。看護師は最初「おかしい」と思いながら注射し、その後に医師に確認した。術式が変更になったが、医師が指示変更するのを忘れていた。 幽門側胃切術の予定であった患者が、術中に胃全摘に変更になった。術前に術後の指示が出ていて、術後に医師が指示変更をし忘れた。看護師は薬効は知っていて、おかしいと思いながら注射した。 注射する前に医師に確認する。コミュニケーションをよくする。
2003-00082846 85 ３回／日ラシックス1A静脈注射の指示であったが、６時の注射をし忘れた。 ワークシートの確認もれ実施登録時の確認もれ。 ワークシートのチェック実施登録は一つずつ確認しながら行う。
2003-00082856 86 術後１日目のイセパシンを注射しなかった。指示受け時の入力もれがあった。２日目の担当看護師がOP後に抗生剤がないのはおかしいと思いカルテを確認して発覚した。 指示受けしたが入力もれがあり、薬剤が病棟にきてなかった。ワークシートにでてなかった。OP後にどうなるのか、何が必要か看護師の理解不足。 指示受け時マニュアル通りに行い、もれをなくする。患者がどのような状態か理解して、看護する。
2003-00082868 87 術後１日目の点滴を、２番目を準備して追加したが、２番目の注射札を３番目のボトルにつけて追加していた。転室した先の担当看護師がみつけた。 勤務に入ったとき輸液を並べて確認したが、このとき間違って並べたようだ。注射札とボトルの名前の突合をしないでつけた。 注射札をつけるとき、薬剤名を読み上げてつける。薬剤を追加するとき、患者名・薬剤名を確認してから追加する。
2003-00082912 88 パンスポリンの在庫がなくなり、後発品のパセトクールに変更になるとき皮内テストをしないで点滴した。 薬局からは変更になることの連絡が前日にあったが、受けた看護師は、当日担当看護師に口頭で伝えたため、伝達が途絶えた。薬局から主治医へ連絡したが、連絡を受けた主治医は、テストは看護師まかせであった。実施した看護師は同様の物なのでテスト不要と思い、テストの確認をしないまま施行した。 薬局から連絡を受けた者が記録によって伝達する。薬剤が変われば皮内テストが必要という認識を持つ。医師もテストの指示確認をする。
2003-00082913 89 フィジオ140　250mL＋10%Nacl　20mLをいくところをフィジオ35　500mL＋10%Nacl　20mLをいった。翌日の指示受けをしようと画面をみて、偶然みつかった。 指示受けは、カルテの指示用紙ををみて、パソコンに入力する。出力したものが注射箋として薬局にいき、薬局から患者毎に袋に入れて病棟にくる。（ボトルは別に並べてある状態）ワークシートに出力して実施者は、確認作業に使用する。入力画面はフィジオ35とフィジオ140が上下に並んでいて、間違ってクリックする可能性がある。　指示受け時のマニュアルは、入力後に声だし確認することになっていて、指示受け者は確認したつもりだが気づかなかった。実施者は実施前にワークシートとカルテの指示表と確認し、実施することになっていて、施行した。 入力後に薬品名と量を声に出して確認する。実施者がワークシートとカルテの指示を確認するときも、声に出して確認する。
2003-00082914 90 輸液の中止指示が出ていたが、返納処理ができてなくて準備のために並べてあった。実施者が、混入前にカルテを確認し未然に防止できた。 返納処理をしていなかった。深夜勤者は、ワークシートの確認をせずに並べた。日勤者は、カルテを確認したので未然に防止できた。 カルテを確認。
2003-00083382 91 ハルトマンＤを行くところをソリタＴ３をいった。次の勤務者が記録のために確認して気づいた。 深夜勤務者が確認して並べ、日勤者が混入・実施するシステムになっているが、日勤者は並べてある物を信用して確認を怠った模様である。 人が替わる毎に確認することで間違いが防止できる。実施者は伝票と現物を見比べて確認する。
2003-00083387 92 前日までａ、ビソルボン１Ａ×（二）ｂ、セフメタゾン１ｇ＋生食100ｍｇ×（二）の指示が、当日からａ、×（二）となっていたのに、ビソルボンを中止にして、セフメタゾン続行で指示受けしていて、セフメタゾンを１回した。 指示受けミス。（入力ミス。確認漏れ。）実施者の確認ミス。 指示受け時、マニュアルの通りに、入力したものを声だし、指さしで確認する実施前にカルテの確認をする。
2003-00083388 93 抗生剤が２回／日から３回／日に変更になったのに、日勤で14時に行くところを10時にいった。 ワークシートが10時、17時、14時となっていた。指示受けした人が修正をしていなかった。日勤者は３回／日の注射は６時、14時、22時にいくことを理解していなかった。（教育不足）14時の注射を探して、薬剤がないことで気づいた。 指示受けしたＮｓは、実施者が分かるように書き換える。（ワークシートを出した後の変更であった。）深夜勤者はワークシートの10時を６時に書き換えてチェックしておく。疑問に思うことは後回しにしないで、すぐ解決する。
2003-00083389 94 指示受けしたＮｓがランダ10ｍｇ（20ｍＬ）を20ｍｇと入力間違いをして、病棟当番の医師が、実施した。主治医が夕方、翌日の点滴をたまたま見て、量が違っているのを発見した。 指示受けしたＮｓが誤入力した。施行した医師は患者の状態をよく分からないまま施行した。カルテをチェックしないで施行した。 Ｎｓは指示受けして、入力したら声だし・指さし確認をする。当番の医師は患者の状態を知って、カルテを確認して実施する。
2003-00083447 95 ５％ブドウ糖液500mL＋ＦＯＹ1000mgを20mL/hでいくところを、５％ブドウ糖液250mL＋ＦＯＹ1000mgを20mL/h で10時間いった。準夜勤者が残りが少ないことに気づき、残りは医師の指示で10時間に修正した。 指示受け時の入力間違い（クリック間違いの可能性が高い）。入力後の確認不足。実施前にカルテをみていない（マニュアル通りにしていない）。点滴が予定通りにいっているかの確認をしていない。 入力後の確認をする。実施前にカルテの確認をする。点滴をしているは、滴下状態のチェックをして、次に申し送る。
2003-00083514 96 Ａさんのアンサー１ＡとＢさんの生食100mL＋カイトリル１Ａを同時に用意していた。アンサーを吸って、そのまま生食100mLの中に入れてしまい、入れたところで間違いに気がついた。 同時に他の治療のための準備もしていて、気持ちが手元に集中してなかった。 一つずつ整理しながら、手元に集中して行う。
2003-00083518 97 カプロシン20000単位（0.8mL）のうち5000単位（0.2mL）使用予定であった。バイヤルであるので、もう一度残りから5000単位使用することにしていたが、全部吸って残りは捨ててしまった。 知らなかった。 初めての物は、本人も確認しながら実施する。他のスタッフも前もって確認する。誰にでも分かるように伝票に書いておく。
2003-00083543 98 その日、担当Ｎｓから点滴挿入を頼まれ実施した。その５分後に針刺入部から中枢にかけて膨隆疹様の発赤・腫脹あり。ボトルにタキソールと書いてあったので、すぐに点滴を中止し、主治医に報告した。主治医によりリンデロン局注、リンデロンＶＧ軟膏塗布、リバノール湿布を施行。再度点滴を確認したところ、タキソール用と書いてありただの生食であった。 その日の担当でない私は、抗ガン剤が漏れたことに対してあわてており、担当の看護師に確認をとらないまま次の行動をとった。 まず担当看護師に確認する。あわてずゆっくり確認すること。主治医にも一緒に漏れた輸液を確認してもらう。
2003-00083544 99 ピノルビン10ｇ＋蒸留水30mLの指示のものを、ピノルビン10ｇ＋生食30mLと入力間違いして２回実施した。主治医がチェックして指摘されていたが、変更がされていなかった。３回目の時薬局から指摘され、主治医も気づいた。 ピノルビンの溶解は蒸留水の知識がＮｓに乏しかった。入力変更がされなかった。１度目・２度目に薬剤師のチェックは入らなかった。ピノルビンの実施はＤｒであるのに気づかなかった。 指示受け入力を確実にする。入力後に声だし・指さし確認。医師のチェック指示をきちんと入力する。Ｄｒが指示を入力する。（次期システムに期待）薬剤師による監査の実施。
2003-00083557 100 注射ワークシートとカルテの照合をしているとき、ウロキナーゼ12万単位の指示のところが６万単位となっていた。マニュアル通りに実施することで、間違いが発見でき、修正できた。 指示受け時の入力間違い。入力時の読み上げ確認をおこたった。 指示受け時の入力は、入力後に読み上げ確認をしてする。
2003-00083558 101 高カロリー輸液剤フルカリックの小室（ビタミン剤）が折られていなかった。点滴終了して次と交換するとき分かった。 中室と大室の隔壁は開通できていたが、ビタミン剤のところを折るのを忘れた。途中では輸液にカバーをかけていたので、滴下の確認はしたが、ビタミン剤の混入まで確認していなかった。 ビタミン剤の小室を開通する、中室と大室の隔壁を開通する、を指さしで確認する。点滴の途中の確認は、滴下のみでなく、隔壁の開通まで見る。
2003-00083560 102 手術後２日間、３日間と指示があったので、手術日を入れずに２日、３日と判断して受けた。医師の思いより１日長く抗生剤・輸液がいった。 Ｄｒのわかりにくい指示。Ｎｓは相手に確認しないで勝手に判断した。 Ｄｒは指示出しは月日を書いて指示する。（○／○〜○／○）Ｎｓは指示が分からないときは確認する。
2003-00083562 103 手術出し、手術迎えで忙しいとき、他の患者の点滴がなくなり、追加したら、アクチットのつもりで、ソリタＴ３を追加していた。次の病室周りで気づいた。 急いでいたので、伝票と薬剤を照らし合わせせずに、点滴の箱から取り出して持って行き、追加した。 追加するとき伝票と薬剤の確認をする。勤務のはじめに、確認して並べておく。
2003-00084449 104 リーダーがフルマリンからスルペラゾンに変更の指示を受ける。リーダーからサブリーダーに指示変更あったことは伝わらず、サブリーダーが薬局に薬剤を取りに行き、薬剤を溶解する。部屋もち看護師は、サブリーダーより薬剤を溶解し準備してあることを報告受ける。その後、カルテで指示の確認を行ったが、確認した指示内容は前回のものであった。そのことに気づかず、部屋もち看護師は、フルマリンを注射してしまった。 リーダー、サブリーダー、部屋受け持ち看護師それぞれが１つの業務に関わっており、指示伝達システムが複雑で、責任の所在が曖昧である。実施時、注射伝票、指示簿での確認の不十分である。 注射投与する看護師が指示と処方箋を確認し準備実施する。意識レベルに問題ない患者さまの場合、患者さまへの説明を前もって行い、ベッドサイドで患者さまと共に確認する。理解力がない場合は、看護師２人で声だし指差し確認を行う。
2003-00084453 105 １：００にシリンジポンプ（レペタン３Ａ+ドルミカム１０Ａ+聖職７ｍｌ）の残量を確認すると１７：００に確認した残量１３ｍｌと変化していないこと気づく。１７：００から１：００までの間薬液が入っていなかった。 シリンジポンプのプライミングミス。各ラウンド毎にシリンジポンプの作動、滴下の確認をしていない。 定時に残量確認を行う。勤務交代時は、流量の残量、速度を記載する。
2003-00084487 106 注射処方箋の生食水１００ｍｌ３V＋１０％キシロカイン３Aと記載あり、思いこみで生食１００ｍｌに１０％キシロカイン３Aを混注した。再確認時に気づいた。 思いこみ確認不足。 カルテ指示簿、処方箋を照合し確認する。声だし、指さし確認をする。ダブルチェックを行う。
2003-00084768 107 薬剤科からの通達はあったが、薬品名が変更したことを忘れて旧薬品名で記載した。薬品名、製造会社名も変わっており、１ｇが２ｇへ変更になっていた。病棟では1gの指示なので半分量を実施した。 園内広報されたが医師、看護師とも忘れていた。薬局は、旧薬品名を指摘しなかった。どんどん変更していく薬に追いつけない。 薬局でのチェックを強化し、関連部署への注意、指導を行う。
2003-00085487 108 隔壁のある輸液バッグの薬液を患者に実施する際、準備段階で隔壁を開通し混合したつもりになっていてそのまま輸液バッグの交換をした。半分くらい入ったところで申し送った看護師が発見し、作成し直して輸液した。 輸液を準備した時に開通させているがこの時に確認をしていなかった。(他にも同様のものがあり、他のものは開通させていた。)実施時に必ず、開通させていることを確認するようになっているが確認をしなかった。その後の患者観察でも輸液バッグから、輸液刺入部までの確認を行うことになっているが、バッグをしっかり確認していない。 実施前に必ず、バッグの開通を確認する。訪室時の観察に隔壁のあるバッグは特に隔壁開通しているかの確認を行う。輸液など注射薬の作業台の近くに、隔壁開通に注意のポスターを貼ってしばらく起きなかったが、再度起きたので院内LAN掲示板にて再度注意を促す。
2003-00085659 109 外来化学療法施行にあたり、Ａ氏に施行すべき５ＦＵ８００ｍｇをＢ氏（５ＦＵ５００ｍｇ予定）に静注してしまった。 施行者の確認不足。 注射器には患者の名前を明記したシールを貼付する。
2003-00085672 110 トポテシン注１００ｍｇのオーダーに対し４０ｍｇが調剤され、薬剤部内鑑査においても気づかず病棟に払い出し、病棟においても気づかず、使用準備されたが、投与前に気付き、同一薬品規格が小さい方だったので、トポテシン注４０ｍｇを追加投与することとした。 ◎規格が２種類あること。◎確認不足によるもの。◎規格が２種類あることを知らなかったこと。 調剤時は規格をよく確認する。
2003-00085674 111 最近麻酔科の体制が変わり、術前投与を通常はしないことになった。当該科の医師が術前投与は麻酔科医の指示通りと指示書に記載していたが、もともとプリントされている術前指示書に硫アト１AIMの指示がプリントされたままで消されておらず、射処方箋(指示簿)もプリントされており、薬液も病棟に準備されていた。麻酔科の都合で前日までに麻酔科の診察を受けることができず、当日の午前中に麻酔科が指示をすることになっていた。午前中、看護師は忙しく動き回り、麻酔科医師が来たことに気付かなかった。麻酔科医は「術前処置なし」の指示を出していた。声を掛けられた看護師もいなかった。麻酔科医師は指示棒を立て忘れていた。看護師は、前投薬の時間に医師指示書を確認しなかったので、当該科の医師が出した注射処方箋(指示簿)の注射を施行した。 １．麻酔科診察が予定より遅れて看護師の一番忙しい時になった。指示棒を立てていなかったので看護師が気付けなかった。　２．看護師が麻酔科の医師を見慣れていなかったので診察があったことに気が付かなかった。　３．当該科医師が２つの指示を出していた。本来消さなければいけなかった指示をそのままにしてしまった。　４．看護師は、術前注射をする前に麻酔科がどのように指示したか確認しなければならないのに忘れて注射処方箋だけに頼ってしまった。 １．当該科医師にプリントの指示から前投薬を削除してもらった。　２．医師指示書をみて処置を行う。(注射処方箋だけに頼らない。)　３．麻酔科医には指示時、指示棒を立てることを忘れないようにしてもらう。
2003-00085701 112 朝、定期の点滴を新人ナースに説明しながら照合・ミキシングしていた。「開通してから印を押すのよ」と言いながら、印を押してしまった。そのとき、なぜか？開通させずに印を押してしまう。そのままセットをつけた。それを医師が患者の所へもって行ったところ、患者様が「色がいつもと違う」と気付かれ医師に申し出られた。そこで、抗生剤の隔壁が開通していないことに気付く。施行前に予防できた。 溶解前に溶解済みの印を押した。溶解できていなくとも、生食液溶解液が滴下する形状になっている。 溶解後に印を押す習慣が身についていない。溶解後でなければ印を押さない習慣をつける。ファーストシンの溶解形態もセファメジン＠キットのように溶解していなければ滴下しないような形態にかえるようメーカーに働きかけてほしい。
2003-00085702 113 膵癌術後の患者。６時間毎に血糖測定し持続インスリン注射量を調整中。スケールによる指示が○月○日内科医師より出される。指示を受けたのは４年目の看護師と新採用看護師２名であったが、カルテの指示を転記するときにスケールランクが１段抜け落ちていた事に気がつかなかった。翌日の１２時に血糖測定し、転記されたスケール表を見ると血糖値に該当する所がないことに気付き第１内科のカルテを開き一段抜け落ちていることに気付く。 カルテからの指示を転記した時に抜け落ちた。 カルテから指示を転記する時にミスが起こるので、転記をする必要性がないようなシステムの改善を要する。
2003-00085724 114 医師の指示で、生食100ｍｌのボトルから生食50ｍｌを抜き、そこに強ミノ４Ａを注入して点滴を実施するようになっていた。準備の段階で生食を抜き忘れそのままの中に強ミノ４Ａを注入した。注入の途中で生食を抜くことに気が付いた。 注射伝票を見て準備をしているが、カルテでの確認をしていない。確認行為が十分確認になっていない。 当院の原則としている、指差し確認、声だし確認を再認識させた。
2003-00085792 115 術後患者の血圧が低値で経過していたため、医師より「カタボンＬｏｗ　１２ｍｌ／ｈｒ」の指示が出され、カルテで指示を受けた。同勤務者とともに指示を受け、医師に「２ｍｌ／ｈｒ」ですね、と声をかけた。医師からはなにも反応がなかった。そして同勤務者とともに注射を準備し、実施した。その後も血圧が上昇せず、当直医に報告した。医師が何γで投与しているか聞かれ、カルテを確認すると、別の欄に３γで開始と記録されていた。この時２ｍｌ／ｈｒで投与していることを告げた。医師がγ数を確認し、カルテの指示を医師とともに見ると、指示の文字は２ｍｌ／ｈｒではなく、１２ｍｌ／ｈｒであることを指摘された。 指示の文字が見間違いやすい書き方だった。１２の１の数時がスラッシュ（／）に見えた。同勤務者と複数確認したが、２人とも同じ認識をしてしまった。（スラッシュと思い込んだ。）実施前に医師に２ｍｌ／ｈｒですね、と確認したが、有効な確認にはならなかった。相手の反応がなかったことで正しいと思い込んだ。薬剤の用量を十分理解していなかった。（滴数とγ数を理解していれば１２ｍｌを２ｍｌと思わなかった。） 薬剤の用量や用法をきちんと理解して投与する。文字がわかりにくいときは、きちんとその場で確認をする。口頭で確認する時は、相手の反応をきちんと確認する。
2003-00085805 116 Ｙさんの点滴の指示が３日の０時から変更になっていた。それまでは本体が６０ｍｌ／ＨでヒューマリンＲはシリンジにて別に側管から持続で施行されていた。３日の０時より本体の中にヒューマリンＲが４単位入ることになり滴数も６０ｍｌ／Ｈから４０ｍｌ／Ｈに変更の指示になっていた。インスリンのシリンジは中止にする。最終のラウンド時、点滴簿と滴数確認したが、４０ｍｌ／Ｈに変更になっている事も確かめてからＹさんのところへ行き点滴を交換したが、ポンプの滴数を変更することを忘れていたため次の勤務の看護師に発見された。 患者のベッドサイドでの確認不足。 点滴を交換した後、再度の確認を徹底する。最終確認を怠らない。
2003-00085813 117 通常は、１４時頃から夕方の点滴準備を行なうが、月曜日は毎週、業務が忙しくなるため、それを予測し、朝１０時に夕方の皮下注射の準備をする。注射指示箋を確認し、キロサイド１６ｍｇであることを確認しながら、注射ラベルを記入し、薬剤とともに、トレイに置く。注射指示箋は「Ｍ　○△」であったが、間違って「Ｍ田　▲◎、キロサイド１６ｍｇ」と記入した。点滴台の端に朝の分と区別して準備していたが、１０時４０分頃、２人で確認しようとしたところ、準備したはずのキロサイドと注射ラベルがないことに気付いた。点滴係の医師に確認すると、Ｍ田　▲◎さんに皮下注射したことが分かった。 夕方の点滴の準備を早くしすぎたため、医師が朝の注射が残っていると思われた。医師とダブルチェックできていなかった。患者の名前を誤って記入してしまった。 医師と看護師でダブルチェックを行なう。夕方の点滴の準備は午後から行なう。
2003-00085824 118 １０：００から２２：００の投与されるフルカリックの小室のストッパーが、折られないまま患者に投与されていたのを、２２：００の次の点滴を更新するときに、準夜勤務の看護師が気づく。そのため、小室内にあるビタミン剤が投与されなかった。当直医に報告し、そのまま、次の点滴を持続することになった。フルカリック作成時の二重確認、作成時の確認、投与直前の確認、３時間ごとの点滴の残量・積載量・点滴の滴数の確認時も気づかれなかった。 フルカリック作成時、隔壁通過のことを意識していたが、フルカリックの「?折る」と書かれている小室のストッパーを折ることを忘れた。二重確認でも見逃している。時間毎の確認時も見逃している。 フルカリック作成時は加薬を行う前に、小室のストッパーをおり、隔壁通過を行ってから加薬することを習慣づける。小室のストッパーを折ったときにマジックでチェックをする。時間毎の確認時マジックのチェックの有無を確認する。
2003-00085843 119 準夜帯で翌日から塩化カリウム増量の指示がカルテと注射箋で出ていた。新しく注射箋を出されていたが、同じ点滴内に塩化ナトリウムも混注されており、上下順番に並んでいたこともあって、カリウム３０ｍｌの指示をナトリウム３０ｍｌとして注射箋に記入し指示を受け、その間違いに気づかなかった。その結果カリウムは指示量であったが、ナトリウムは指示量より減量して２日間患者に投与された。 指示を受ける際、十分に注射箋を確認していなかった。 繁忙時には特に、指示を受ける時ミスのないように十分に確認する。ダブルチェックをする際は、自分が指示を遂行するつもりで確認を行う。
2003-00085854 120 私は注射係をしており、本日分の点滴（持続点滴以外の定期の点滴・化学療法中などの側管から静脈注射する点滴）の準備をしようとしていた。抗癌剤を医師につめてもらおうと思い、その患者の本日分の点滴（注射係が担当している分）すべてを一つにまとめて置いておいた。本来は抗癌剤を詰める医師と私とで処方箋で照合確認し、医師がミキシングすることになっているが、他の点滴に気がとられて忘れてしまった。医師は１人で抗癌剤の点滴を詰め終わった。医師に「点滴に周ろう」と声をかけられ、その時も処方箋と照合せずにベッドサイドに持っていってしまった。その後、リーダー看護師が静脈注射しなければならない薬剤が残っているのを発見した。その時初めて側管からワンショットでいく静脈注射が抜けていることを思い出した。生食１００ｍｌとテラビシン注２０ｍｇ点滴中にワンショットでオンコビン１ｍｇ１０：００にＩＶするはずであった。 私も医師もミキシング時及びベッドサイドに行く前に処方箋に基づいて照合確認しなかった。自分が準備（処方箋と照合し、ラベルに印を押したもの）した点滴がすべてワゴンに並んでいるかを最終確認しなかった。医師にワゴンに乗せた分を鵜呑みにしてしまった。 医師がつめる抗癌剤についてもミキシング時、ワゴンにつむときに処方箋に基づいて確認する。
2003-00085864 121 シリンジポンプで持続的に流していたイノバンを８時に更新した。更新の際にシリンジポンプの電源をオフにし、再度設定をし直した。３ｍｌ／ｈの流量でいかなければならなかったが、見間違えて０．３ｍｌ／ｈと設定してしまった。その後、訪室時に何度か確認をしたが、思い込んでしまっていたために間違いに気づかなかった。 当事者である看護師が思い込んでしまったため、確認が不充分になってしまった。 シリンジを更新する際には、電源をオフにせず一時停止をした状態で更新するようにし、流量を変更しないようにする。確認は確実に行なうようにする。シリンジポンプは輸液ポンプとは違い少数点第一の位まで設定できることを頭にいれておく。
2003-00086164 122 朝オメプラールを静脈注射する指示のある患者（Ａとする）の注射薬を準備する時に、違う患者（Ｂとする）の名前が書かれているラベルとオメプラールを準備してしまった。深夜業務開始時に、患者Ｂの指示簿で朝の抗生剤の指示を確認し患者Ｂのラベルを用意したが、その指示簿が前日のものであることに気づき、患者Ｂのラベルを持ったまま、患者Ａの指示簿の確認をした。患者Ａのラベルも手に持っていた。注射薬、注射を施行するラインは指示簿で確認したが、名前の確認をせずサインしてしまった。もう一人の看護師も確認しサインをした。二人で確認したが名前が間違っていることに気づかず注射薬を作成してしまった。そして朝医師が患者Ｂに注射を施行した。 注射薬・注射を施行するラインの確認は行なったが、患者名の確認をしていなかった。 注射薬を作成する時は、まず患者名を確認し、注射薬・注射を施行するルートの確認を行なう。確認時は声を出し確認する。注射施行時には、医師にも指示簿を確認してもらう。
2003-00087028 123 日勤リーダー業務時、患者の点滴内に塩化ナトリウムを追加するよう指示がでた。指示箋も注射箋もあったが、塩化カリウムと思いストック薬品から塩化カリウムを出し患者の担当看護師に混注するよう依頼した。担当看護師とともにダブルチェックを行った。担当看護師が点滴内に混注してすぐ、指示のダブルチエックをしていた相手チームの看護師が、指示は塩化ナトリウムであるが点滴箋に追加記入した文字がＫＣＬと記入していることに気付いた。点滴内に混注したのは塩化カリウムであり、指示は塩化ナトリウムであった。すぐに点滴を中止し、指示のものに変更した。点滴内に混注してすぐであったため、患者には点滴されていなかった。 塩化ナトリウムを塩化カリウムと確認間違いをした。 何故その患者に、点滴内容変更の指示が出たのか、検査データなどをみて確認すれば勘違いはなかった。緊急度は高くなかったため、ストック薬品を使用せず薬剤部から上げてもらってからでも遅くはなかった。
2003-00087280 124 ５%ブドウ糖にインターフェロンを混注するところ、医師が５%ブドウ糖のみの点滴を開始した。 インターフェロンをまだ混注していないのに、５%ブドウ糖のボトルに記載した。 マニュアルを厳守し、混注してから、ボトルに記載することを徹底する。
2003-00088172 125 カルテでの指示確認が不十分であったため、抗生剤の投与を実施しなかった。他のスタッフが気づいた。医師に確認した。 確認が不十分であった。 情報収集をしっかり行う。術後の患者だったので、病状とあわせ把握しておく。
2003-00088179 126 本管が間違っていると気づいていたが、生食であったため交換しなかった。 深夜帯で変更することに躊躇した。生食内のナトリウム量など知識が不足していた。 間違いを発見したら、すぐに指示どおりに変更することが必要。
2003-00088377 127 １４時からＫＮ３Ｂ５００ｍｌ更新して、管理していた。１時間に２回確認したが、８時に予定より６時間も早く終了してしまった。 体動・上腕の向き等で滴下が変化することを忘れていた。 体動の激しい児の点滴確認はこまめに行う。
2003-00088379 128 点滴準備中、ＫＮ３Ｂにメイロン２Ａ混注させている患者が日勤にいた。更新時にも、メイロン混注と思い込み、シリンジに吸ってしまう。チャートで再確認で、気付き事なきを得た。 注射箋の確認を怠った。自己の思い込みで準備には行ってしまった。 実施前に注射箋で示唆呼称にて確認をする。
2003-00088380 129 チャート上４回使用の抗生剤を３回で廃棄してしまった。３回で破棄すると思い込んでいた。 注射箋で確認していなかった。 注射箋で確認のうえ示唆呼称のうえ準備する。
2003-00088400 130 ＮＣで訪室すると、ボトルが無く、ルート内まで落ちていた。ＫＮ３Ｂに５０％ＴＺ混注しなければならないが、とりあえずつなぎ他の患者さんのＮＣ対応を行った。いざ混注の準備をしようと開封すると５０％ＴＺではなく生食２０ｍｌと気付いた。 チーム看護しているたため、反対チームの情報を知らなかった。ボトルが無くなる前に準備して申し送るはずが、申し送りもなかった。忙しく確認せず開封した。お昼の休憩中だった。 申し送りを確実に行った業務する。注射箋と照らし合わせて示唆呼称のうえ準備する。
2003-00088402 131 ６時に行くものを８時に準備して詰めてしまい、気付かずに行ってしまった。 伝票確認が不十分だった。行く前にほかの看護師の確認手順が抜けていた。思い込みで業務をおこなってしまった。 伝票を示唆呼称確認する。マニュアル通り他の看護師に確認してもらう。
2003-00088434 132 １９：３０抗生剤の前に排尿誘導しようとした時、今日のはしてもらっていない、だからもうないと思っていた言われる。終了の医師指示なし、薬品棚には今朝の分もあり、まだ明日までの抗生剤あり。 チャート確認が抜けていた。申し送りの時の確認不足。在庫確認不足。 チャート確認実施する。申し送り時、一緒に在庫確認を施行する。
2003-00088450 133 注入をし、他の患者の注入へ行き、その後滴下チェックに行くとすでに注入終了していた。全量３００ml・１２０ml/ｈだったが１時間も経過していなかった。 他の注入に時間がかかり、チェックに遅れてしまった。注入の数が多い。滴下を合わせたが・・・。ポンプ等を使用していない。体動により早く落ちた。 ポンプを使用する。特に確実に指示がある児に対しては。
2003-00088451 134 麻酔導入後、DIVの接続部より漏れを発見し、刺入部の張り替えをしようとして誤って抜いてしまった。 DIVの管理不足。技術不足。慌てていた。テープの粘着性が高く、はがれにくかった。 慌てずに手順通り行う。
2003-00088454 135 まだ２ｍｌシリンジポンプに残っていたので、静注の準備のみをして、他のことをしていた。アラームが鳴ったため、同チームの看護師が別に準備をしてセッティングした。重複与薬には至らなかった。シリンジポンプによる、イノバン静注。 看護職員との連携が上手くいっていなかった。伝票でのチェエクがなされていない。 伝票でチェックして実施するよう、変更する。
2003-00088475 136 アルブミン注射を忘れてしまい、翌日指摘された。 他の業務にて忘れてしまった。チャート確認をしなかった。 チャートで確認をする。
2003-00088491 137 本体から抗生剤へ、輸液ポンプのルートを交換した。本体のクレンメが止まっておらず、見に行くと12時更新予定なのに残５０ｍｌで大量に入ってしまった。 ルート交換時クレンメを閉め忘れた。退室時点検確認を怠った。 ルート交換の手順通り行う。退室時示唆確認にて点検をする。
2003-00088492 138 時間２０ｍｌのところ４０ｍｌだった。２１時確認時、指示通りだった。 輸液ポンプの位置が患者側を向いていたこともあり、触れたのではないか。 輸液ポンプを患者側に向けないよう環境整備をしていく。
2003-00088496 139 抗生剤を溶解して、名前がないと、連絡あり、忘れたことに気付く。 名前記載忘れ。準備した人と施行者が違っていた。 準備した人が行く。手順通り行う。
2003-00088498 140 深夜でボトル更新した。観察した時、ボトル更新時から３０ml/Hにしなければ行けないのに、４０ml/Hのままであるのを発見し、直した。 滴数設定に関した指示を忘れていた。指示確認不足。深夜あけで披露していた。 輸液指示をチャートを持ち歩きその場で確認する。
2003-00088509 141 KN3Bにネオフィリンを混注が輸液ポンプの使用もなく、自然滴下されていた。 ネオフィリンの混注に関した不手際に気付いていなかった。 輸液ポンプを使用する。
2003-00088554 142 チャンバー内が空だったのでを満たし、いつもなら輸液ポンプをつなぐのに、他の介助をし戻ると、40ｃｃ注入されていた。 輸液準備を中断した。輸液ポンプを付けていなかった。輸液ルートのクレンメを開いたままだった。うっかりしていた。 離れる場合は、確認をした上次に行くか、点滴を終了してから、次の行動に移るようにする。
2003-00088559 143 手術室で麻酔導入時点滴刺入部が濡れていることに気付く。 患者受け渡し時の観察不足。接続部の緩み。 手術前にルート等の確認を行う。
2003-00088562 144 カルベニン175mgを250mgの1/２と思い込み施行した。実際には125mgであった。 思い込んでいた。計算機にて確認しなかった。 思い込まず、いつも通り計算機で計算のうえ実施する。
2003-00088578 145 母よりＮＣあり訪室すると、抗生剤が予定時間に終わらなかったのか、クレンメが全開になっていて逆血していた。 患者観察不足。点滴管理不足。 実施後は、タイマーを持ち確認にいく。
2003-00088579 146 抗生剤終了したことに気付くのが遅く、逆血しているのを発見する。 患者観察不足。勤務変わり目のため。 輸液ポンプを使用して行う。
2003-00088588 147 前日、指示の取り忘れがあり、注入濃度がUPとなっていたが、実施されていなかった。翌日指摘を受けた。 指示の確認を怠った。 指示簿を確認のうえ施行する。
2003-00088589 148 何気なく指示簿を見ると、注入濃度がUPとなっていたが、実施されていなかった。指示受けもされていなかった。 指示漏れがあった。濃度も変更無く実施されていた。 指示変更があった場合、病棟の決まりの棒を指しておく。指示簿変更ページを開いておく。指示が出たら、看護師に麻植をかけてもらうようにする。
2003-00088590 149 注入開始後母より、三方活栓が開いていないと指摘あり、直ぐに開きチューブトラブルなし。 三方活栓の開き忘れ。退室時の点検不足。 退室時示唆呼称確認を行う。
2003-00088604 150 伝票確認でヒューマリンＲ＋ヒューマリンＮが処方されており、ノボリンＲ＋ノボリンＮではなかった。 処方間違い。確認不足。処方監査不足。 伝票と薬剤を示唆呼称確認をする。

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