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重要事例情報集計結果

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ｋｅｙ１ 事例NO. 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
2003-00088622 151 輸液ポンプのアラームが鳴るので訪室すると、輸液ポンプのクレンメが閉塞したままであった。 クレンメが閉塞していた。退室時の確認不足。 輸液ポンプを作動した後しばらく様子を見て、問題なかったら退室する。
2003-00088623 152 12:00に速度・輸液量を確認して休憩にはいるが、14:00見に行くとボトルは空であった。５時間も早く落ちてしまった。 手の部位、向きによって滴下速度が変化する。確認したと言った安心感があった。 輸液ポンプを使用する。頻回に訪室する。
2003-00088627 153 ノボペンを空打ちしようとしたら作動しなかった。準夜でインスリンカートリッジを交換した時、インスリンのゴムの所が膨れていて少しおかしいなっと思っていた。準夜はインスリを実施できた。 インスリンカートリッジの接続ミス。準夜帯でカートリッジを交換した。おかしいと思ったているが、申し送っていない。 カートリッジ交換をする時は慎重に施行する。夜間帯の交換は控える。ノボペンの予備も準備しておく。
2003-00092160 154 神経根ブロック予定の患者に血管確保をする為、点滴準備をしていた。同一処方箋に、注入とかかれたカルボカインとデカドロンを血管確保用のソルデムに混入し開始してしまった。 処方箋の読み取り不十分通常は、点滴内混入する薬剤は基液と共に一くくりに片括弧カッコで閉じるように決められていた。今回は、注入てカルボカインとデカドロンがくくられており、ソルデム３Ａに括弧はかかっていなかった。 処方箋の見方初めての処置につく時の、新人オリエンテーションの方法について再度確認。
2003-00092180 155 ３５ml/hでいＶＨ実施中。輸液ポンプを使用していたが、予定より早く落ちてしまい、15時更新のものが、8:30に無くなってしまった。 輸液ポンプの誤作動。本体の残量をテェックしていなかった。 器械に頼らない。輸液に目安の時間を書き入れて、残量をチェックする。４時間おきにはチェックするように病棟内で決めた。
2003-00092205 156 ベニロベニロン注（２．５Ｇ／Ｖ　３バイアル）を払い出す所、誤ってベニロン（５Ｇ／Ｖ　３バイアル）を払い出してしまった。全投与量だけ確認し、規格を確認せず、思いこみでベニロン注（５ｇ／Ｖ）の配置の場所から３バイアルを取り出していた。病棟で看護師が準備中のダブルチェックで誤りに気づいた。この日は休日で２人の薬剤師が勤務していた。この時間帯は時間外外来患者の処方、病棟からの電話などの対応で大変忙しく、本来ダブルチェックで払い出すところダブルチェックを行わず払い出した。また払い出した薬剤師は２規格があることを知らなかった。 原因としては、思い込み、２規格あることの知識がない、時間外外来の患者数の増加に伴い、休日の処方量も多くなり、大変忙しいのも要因になったと思われる。また過去にベニロン注を１規格のみの採用にするよう会議を持ったが病棟側の要望が強く、２規格の採用になっている事も要因として上げられる。 改善点・防止策としては、薬剤師の注射薬配置場所に複数規格採用されている物については、その旨表示し、取り扱いに対し注意喚起した。複数規格採用されている注射薬リストを再度作成し（半年前に作成したが、情報が更新されていなかった。）部内に周知した。また複数規格採用薬品のリストを、病棟にも情報提供をした。
2003-00063053 157 朝の与薬時に、夕食と記入されている袋が一緒に綴じられていた。 受け持ちが、薬を切るときの確認不足。 薬を切る時間、環境等の見直し、与薬システムの見直し。
2003-00063065 158 新人看護師の初めての深夜で準備していた水剤を与薬し忘れ、日勤の看護師が冷蔵庫にあるのを発見した。 新人看護師についたプリセプター看護師の指導。準備をいつの時間にしていたのかが明確でない。 新人看護師への夜勤時の指導事項、対応手順の見なおし。与薬システムの見なおし（準備の時間、服用介助の時間、人）。
2003-00063333 159 病棟で薬をきっていたところ、朝と夕の薬の内容が取り違えて入っているのを発見した。 錠剤分包機のミス。分包中の確認不足。 錠剤分包機のメンテナンス。調剤時のマニュアルの徹底。
2003-00063445 160 手術当日の深夜で術前に服用する薬を確認していたら所定の場所になかった。探したところ、いつものように自己管理している病室の患者様の薬箱にはいっていた。 薬の自己管理をしている方でも術前の薬は看護師で管理しており、手術前患者用ボックスにいれることに決まっていたができなかった。 手術前服用システムの見なおし。いつ、誰が薬の準備をし、どこに薬を設置することが有効であるのか全員でもう１度考えてみる。各勤務帯での申し送りの徹底をする。
2003-00071361 161 ＭＲＩ検査のため他病院へ外出（１０時〜１７時まで）際、忘れ物がないかどうか確認し、患者は「ない」と答えたが昼のメチコバール１錠を忘れていることに気づいた。 患者は「昼の薬があることは知っていたが昼の薬くらい飲まなくてもいいと思った」とあとで話す。看護師は忘れ物ないかと確認はしているが＜薬＞という言葉はいっていなかった。看護師は薬の自己管理ができるしっかりした人という認識で患者と関わっていた。 外出時のマニュアルの必要性。看護師は薬の自己管理ができるイコールしっかりした人とイメージしており、患者自身の全体の把握ができていなかった。
2003-00082723 162 下剤（ラキソベロン1/2本,マグコロールP1包）の処方があり準備して患者のところへ持って行ったが、ワークシートに記入がなく、カルテを確認したら検査中止となっていた。 処方された後の中止であった。薬剤中止の処理が速やかに出来ていなかった。 検査中止の指示を受けたら、薬剤の中止（返納）まで忘れないよう処理する。期日指定の薬はカルテを確認してから患者のところへ持って行く。
2003-00082727 163 朝訪室時、あるはずのない薬が配薬されているのを発見し、薬袋を確認したら、29日開始のアレビアチンが26日夕から開始されていた。26夕に１回内服した。 薬袋をきちんと見ないで配薬した。 処方箋に日を書くときは、わかりやすく大きな字で書く。必ず処方箋とあわし、配薬箱にいれる。配薬時も必ず処方箋を確認し行う。
2003-00083265 164 ＭＰＡ800mGの処方に対して、フルツロンカプセルが薬局からあがってきて、看護師はよく分からないがそれでいいのだろうと、患者に手渡したところ、患者が「のんだことのない薬」と言い、薬局に問い合わせて違うことが判明した。 主治医はＭＰＡで通じると思って処方したが、薬剤師はヒスロンＨと思いこんでフルツロンを調剤した。看護師は、ＭＰＡが何かわからなかったが、薬局から調剤されたものであるのでいいだろうと思って、患者に渡した。患者は以前からのんでいるものであったので、違うとわかった。ヒスロンＨのカプセルにもシールにもＭＰＡの記載はない。ＭＰＡの処方を見て、ヒスロンＨの実物を見て比べても、そのものかどうか知識がない限りわからない。 医師は処方箋に、ヒスロンと記載する。
2003-00083267 165 注腸透視の予定であったので、主治医が当日朝、下剤の内服確認をしたら、患者が「内服していない」と返事し、主治医が「あれ？」といった。患者から「どういう事なのか」と看護師に質問してきた。確認したところ前夜内服予定の下剤が、内服されていなかった。 ２日前に注腸検査予定であったのが、延期になって、再度予定にあがった。検査の前日に指示が出され、リーダーが受けてワークシートへ追加記入して申し送った。準夜勤者は検査の認識はしたが、下剤内服に思い至っていない。下剤は病棟にあがっていたが、分かるように準備されていなかった。深夜勤者も下剤の内服について、その効果について意識していない。 検査マニュアルの活用と声かけ。
2003-00083270 166 ２日前から中止になっていたＭＳコンチンを内服させた。 ワークシートから消えてなかった。持続皮下注に切り替わった事の理解不足。 指示受けした者は確実な処理を行う（パソコン入力、麻薬の返納処理）。麻薬の使用方法について教育。
2003-00083306 167 クラビット２錠ずつ２回／日の内服であったが、初回時に１錠内服した。転出先の病棟で、申し送り後に内服薬を確認したら、１錠多かった。 ＩＣＵ担当者がクラビットは１錠ずつ内服と思いこんでいた。処方箋の確認不足。 投与時に処方箋と薬剤を確認して投与する。転出時残数を確認する。
2003-00083307 168 患者が今まで内服していた薬を確認のために、どのようにのむのか聞いた。２Ｔ　２×（１４）Ｍ・Ａと処方箋に書いてあったので、１回に２錠のむと思い、患者に説明し、患者は２錠のんだ。 ２Ｔのところだけ見て反応している。「分からない困った」とも思っていない処方箋の読み方について未教育であった。 基礎教育に入っているはず。との思いが病棟にあった。早いうちに処方について教育する。
2003-00083476 169 夕食後に配薬すべき薬（メバロチン、セパゾン）が、配薬されてなくて内服せず。深夜勤者が次の日の薬を準備していて、残っているのに気づいた。 準夜勤Ｎｓのチェックもれ。 配薬箱に準備しているので、残ってないか確認する。ワークシートにチェックを入れる。
2003-00083484 170 配薬前に、準備してあった配薬箱を確認していて、レスミットが１Ｔ不足していたので、薬袋から取り出して準備した。その際、レスミットが他の薬に比べて残りが２錠多いのに気づいた。１薬袋に２種類の薬（ドグマチール、レスミット）が入っていた。 準備された物を信じて投与した可能性。 投与まえに内服薬がきちんとあるか確認する。
2003-00083490 171 サイレース２Ｔとテトラミド１Ｔを配薬したら、テトラミドが１Ｔ残った。３日前からサイレース１Ｔとテトラミド２Ｔに変更になっていた。 ワークシートを見て配薬し、処方箋を見てなかった。 処方箋を見て配薬する。
2003-00083505 172 Nsが準夜勤で、いつものハルシオンを投与しようとしたら、容量の多い物にかわっていた。以前の薬で眠れなかったのか患者にも確認し、眠れていたという返事であった。変更になる要素がないので、主治医に言い、処方間違いとわかった。 医師が処方時に患者の状態を確認していない。カルテで以前の処方を確認しないで安易に処方した。 患者の状態を知って、カルテで以前の処方を確認して処方する。
2003-00084478 173 朝食介助時、食前薬投与せず朝食介助を行った。朝食１／３程度摂取したところで配薬ケースを見て発見する。 患者さまの疾患および内服している薬についての情報収集不足。配薬ケースの配置、食前薬の印などの工夫がされていない。 服薬介助に入る際は、患者さまの情報を得ておく。配薬ケースの位置の工夫、食前薬の有無がはっきりわかるような印をつける。
2003-00084493 174 指示受け時、禁忌薬の確認をせず処方を受けた。モーラスの貼布部位にカブレをおこした。 指示受け時、薬品の禁忌を確認しなかった。実施者も確認を怠った。 指示受け時は禁忌薬の確認をおこなう。
2003-00084505 175 処方された薬は４週間分だが薬局からは２週間分の払いだしであった。 交付時の確認不足思いこみ。 声だし、指さし確認ダブルチェックを行う。
2003-00084688 176 前日、準夜勤であった際、翌日１０：００内服分ＭＳコンチン１０ｍｇ２Ｔが不足になるため、空の薬袋を見えるとことにおいて置いた。しかし、主治医への連絡、リーダーへの申し送りを忘れてしまった。与薬忘れに気づいたのが１３：３０であった。 申し送り時、ＭＳコンチン内服薬が勤務帯の分があるかを把握していない。申し送りのシステムの問題　自分だけがわかるところに置いてあった。 各勤務帯での麻薬確認時、数だけの確認だけでなく、内服時間も確認する。内服薬が切れた場合は、薬袋を所定の場所に置くようルール化する。申し送りのシステムの見直し。
2003-00084771 177 I様のノイチーム紛砕分包薬品を別名の名前で印字作成しI様の薬袋に入れ交付した。 紛砕待ち薬品が多数ありあせっていた。確認不足。 声だし、指さし確認をする。焦らず集中して行う。間違えていないと考えていても再度確認する。
2003-00084820 178 １７時内服薬準備中、前日の夕までありの処方箋の病棟控えが配薬車にあったので、処方切れだと思い、ストックから出し内服介助を行った。主治医より中止した薬であると指摘され気づいた。 配薬時、処方箋しか見ていない。当日昼内服しているのかどうか薬局に処方箋が流れているのかリーダーまたは同じチームのスタッフに確認していない。定数薬以外の病棟独自の在庫薬が残っていた。 病棟在庫薬を廃止　配薬システムの見直し。
2003-00084824 179 夕方から全粥になったため、ＤＭ薬再開される。ダオニール１錠を投与し忘れた。新しいものと古い処方箋が２枚あり、古い方は夕食後内服なし、新しい方は内服ありになっており見間違ってしまった。 古い処方箋を処分していなかった　看護婦間の指示伝達ができていない。 古い処方箋は、新しい処方箋を入れかえた時点で配薬箱よりはずす。薬を入れかえるときはダブルチェックする。
2003-00084973 180 ２Ｗ間処方された定期薬は、朝・昼・夕・眠前薬を一日分のトレーを日勤のリーダーが１Ｗ間分セットする。この日もセットする日だった。深夜勤務の看護師は外泊する患者の薬を、まだ与薬車にセットされていない薬から取り出し準備した。準備した後に、今日はセットする日なので残った薬を与薬車にセットした。セットした事を日勤のリーダーに報告を忘れていた。リーダーは昼の薬を準備していた時に、その患者の朝のトレーに薬が入っていたので、朝与薬忘れをしたと思い再度与薬した。リスクマネージャーに与薬忘れがあったと報告があり、深夜勤務の看護師に電話で確認してたら、すでにセットした事、朝の薬は与薬している事がわかった。 与薬のマニュアルはあり、与薬時、セット時そのマニュアルに沿って実施されている。本来セットするのは日勤のリーダーが行うものをついでだからと安易に実施している。その後の報告もされていない。日勤のリーダーも与薬忘れなのかも確認せず自分だけの判断で与薬している。 本来のマニュアルに沿って実施する事を再度徹底した。
2003-00084975 181 隔日投与のプレドニンの薬袋の日付を見て２６日だから与薬しない日だと１度しまったが、今日が２６日なら明朝は２７日になるんだと思い込み与薬してしまった。 日付を管理日誌やカルテ、カレンダーなど確実な日付がわかるもので確認していない。 隔日に投与する薬については、客観的に判断できるもので確認する。申し送り字時に内服かどうかを確認しあう。
2003-00085248 182 ３９．２度の発熱があったため、患者と相談し解熱剤を内服してもらう。手術直後発熱があり、その時はボルタレン５０ｍｇ坐薬を使用した。その後、患者が体のしびれを訴え、坐薬から内服へ変更したことを申し送りで聞いていた。カルテから指示を確認したときにロキソプロフェンorソレトンと書かれていたもののorを見落とし、２つ内服させて良いと思い込み内服させてしまった。深夜の看護師に申し送り時指摘される。 ナースコールが多く、精神的なあせりがあった。指示の確認が不確かなまま実施。 指示のダブルチェック。声だし指差し確認の徹底。業務整理。
2003-00085484 183 患者がイライラするので頓服薬のセルシンを希望してきた。その時受け持ちの看護師は処置中でスタッフステーションにいなかった。訴えを聞いた看護師はいつも希望してくるのでカルテの指示欄だけ見て頓服薬を与薬した。この患者の頓服薬の指示は、1番目セルシン、セルシンを服用しても効かないときは2番目にセレネースを与薬するようになっていた。このときすでに1番目のセルシンは服用していた。最初に与薬した受け持ち看護師は後で記録を書こうと思い、与薬した時に記載をしていなかった。与薬後に受け持ちに報告した時、すでに1番目の薬は与薬していた事がわかった。 頓服薬の与薬時の特別な手順は無い。与薬した時にすぐカルテ記載をする事が習慣化されていなく、全ての業務が済んでから記録をしている事がひとつ要因と考えられる。又、受け持ち患者以外の関わりをするときには、チームの患者であればわかっているからと言う安易な思いがあり、ちょっとした事は関わる事が多い。 受け持ち以外の処置などの看護行為を実施するときには、必ず受け持ち看護師に確認、ワークシートも確認するなどを再度徹底する。看護行為をしたらその都度記録する。時間的に余裕が無ければワークシートにメモ的に記載する。
2003-00085489 184 当院では、眠前薬を患者が２１時にホールに出て服用している。Ａ患者が与薬車に向かって歩いてくるのを見た看護師が、与薬車からＡ患者の薬を出して待っていた。しかし、Ａ患者は通り過ぎてしまい、その直後にＢ患者が来られ、持っていたＡ患者の薬を確認せずＢ患者に渡した。患者はそのまま服用してしまった。 眠前薬の与薬時間には、一度に多くに患者が薬を飲みに集まってくる。看護師は早く患者に渡そうとする。患者も早くもらおうとする。自分が渡そうとした患者の薬を無意識に渡している。 薬の取り扱い時の原則が、自分の行動として身についていない事に気づいてもらい、今後患者に薬を渡すときには声を出して名前を読み上げる。渡す患者にも確認してもらう事。この２点を各部署に情報提供した。今後患者に薬を飲みに来てもらうのではなく、病室に与薬車を移動させて個別に対応するよう変更していく予定。
2003-00085491 185 いつも家族がいる時には薬を飲ませてくれる患者の家族に「帰るので薬が欲しい」と廊下で言われ、ナースコールや排泄介助で忙しくしていたが、家族も急ぐのだろうと思い、業務開始前にセットした夕食後薬を再確認しないで渡した。ラシックス2錠2×(朝・昼)に変更されていたことに気付かず、夕食後薬にもこれまでのようにラシックスを入れていたため過剰投与になってしまった。患者には異状はなかった。 １．準備時に処方箋を確認したが赤い字で「２Ｔ２×」と訂正されていたが気が付かなかった。　２．これまで「３Ｔ３×」だったので、同じ薬袋の中に他の3×の薬と2×になったラシックスが入っていた。薬袋の表には、毎食後30分に丸がしてあった。薬袋の裏のチェック表には夕の部分が斜線になって消されていた。　３．自分に余裕がないのに慌てて家族に薬を渡し、渡す直前の処方箋との確認をしなかった。 １．必ず、準備時・与薬直前の処方箋との確認を実施して内服してもらう。　２．確認ができない時は、後で看護師が確認して内服させるのでご家族には帰ってもらって良い事を伝え、ゆっくり確認して与薬する。　３．数種類の薬剤が同じ処方箋の中で1種類中止にする時、医師は、処方箋をすべて書きかえ、薬剤科で服薬方法を記載した間違いのない薬袋に入った薬剤を配薬する。
2003-00085514 186 白内障の患者の手術前に与薬するダイアモックスを、通常1錠だが、この患者は2錠の指示が出ており、処方箋が１錠ずつの２枚あった。従って２袋の薬袋があった。術前に１袋しか確認せず服用させ手術しに入室した。その後にもう１袋あることに気付いたが手術終了後だった。手術室に申し送る術前看護記録用紙には１錠→２錠と書き換えられていた。しかし、確認されていなかった。 (1)通常と違う指示であった。(2)クリパスで実施する疾患のため、入院時には通常の１錠が指示されて、さらに追加の指示で２枚の処方箋が出た。さらに、両眼手術の患者だったので２回分をまとめて追加の指示が出された。初回は、間違いなく与薬されたが、２回目が与薬されなかった。(3)指示を受けた看護師がその２つをまとめてわかりやすくするような作業指示をしなかった。(4)最終実施者である受持ち看護師が、指示書や処方箋・術前看護記録との照合をしなかった。 (1)医師は、処方箋を１回分として書き直す。(2)入院時指示書(クリパス用紙)を記載する医師が決まっており、診察医や主治医では　ない事があるので指示の追加が必要になってくる。本来は、クリパス用紙を診察医や主治医が記載すると煩雑な指示受けがなくなる。(3)看護師は通常でないことが他のスタッフにも伝わるようにわかり易い方法で伝達していく。例えば、クリップで２つの薬を留めておく。追加の薬が別の袋にあることを、それぞれの薬袋に記載しておくなど・・・。(4)最終実施者は必ず、医師の指示書・処方箋を確認する。
2003-00085617 187 ベイスンを内服している患者で知的障害があり、服薬自己管理ができないため看護師が与薬を行っていた。他のナースコールや処置をしているうちに看護助手が配膳をし、食前薬を服用しないで食事をしてしまった。食事前の検査や薬がある患者にはベッドサイドにその旨の貼り紙をしておくことにしていたが、貼り紙がされていなかったので看護助手は配膳した。 決めたことを看護師がしていなかった。看護助手への声かけもできていなかった。 オーバーテーブルに貼り紙をすることにした。再度全員で話し合って決めた。配薬車にも食前薬ありの表示をして注意できるようにした。
2003-00085804 188 Ａ患者とＢ患者にメチコバール５００μｇ３錠分３の指示がでていた。Ｂ患者の薬にＡ患者の投薬シールが貼られていた。Ａ患者の他の薬も届いており、一緒に配薬した。患者に名前の確認を行い、残薬を確認し説明をおこなった。他の処方は前からの続きの薬で、メチコバールだけ本日夕からの処方であったためその旨を説明し渡した。この時、投薬シールと薬を確認したが、薬袋の一つ一つの名前を確認するのを怠った。準夜に入り、Ａ患者のメチコバールが届き配薬された時にＢ患者のメチコバールを渡していたことが発見された。 薬袋と患者の名前を確認しなかった。薬袋と違う患者の投薬シールが貼られていた。 薬袋と患者名に間違いがないか患者と相互確認をする。
2003-00085836 189 Ｔ氏は下痢をしており、同室者のＢ氏は便秘であった。Ｂ氏は、本日から酸化マグネシウムを内服することになっており、薬が薬剤部からあがってくるのを待っている状態であった。また、本日担当している患者に四名便秘がちな患者がおり自分の中でややこしい状況でもあった。薬が上がってきたため、患者の部屋に行き、Ｂさんと声をかけると、Ｔ氏が返事し、Ｔ氏に便の薬について薬効を説明し、コントロールするように声をかけた。Ｔ氏は、話しを聞き薬を内服した。すぐにＴ氏が下痢であったことと補聴器を使用していたことに気がつき、本人に説明し謝罪。 Ｔ氏とＢ氏についての認識が不足していた。Ｔ氏にきちっと名前の確認をしていなかったことが発生の要因と考える。 名前を呼び返事で確認するだけでなく、きちっと名前を言ってもらうという基本的行動ができていなかった。
2003-00085986 190 本来なら、翌日の朝と昼に内服する予定のメドロール錠を前日の朝と昼に内服してしまった。配薬時、患者には医師より説明されていると思っていた。また、患者は薬の自己管理できていた。そのために患者不在であったが薬剤を置きそのまま退室した。 朝の情報収集時、個人看護シートに２２日内服という投薬シールが貼られていたが、私は２１日内服だと思い込んでしまった。そのために、内服日の間違いに気が付かなかった。２０日の担当看護師がこの薬剤を配薬した時、患者不在であったため患者本人に内服の説明を行わないで薬のみをベットサイドに置き退室した。その後も内服の説明はできていない。患者は翌日の２１日内服と思った。 情報収集を確実に行なう。薬剤を患者に配薬する時は、その薬剤についてや内服日時、内服方法などを患者に十分説明し、患者の理解度を確認する。
2003-00086966 191 １４日から内服開始のガスコンを１３日に「明日の朝から内服してください。」と説明し渡した。１４日に服用しているか、確認はしなかった。１６日の朝ガスコンをきちんと内服していたか確認すると、全く内服せず「すっかり忘れていた。」と言ったためその日の朝から内服するよう説明した。すぐに病棟医に報告した。 自己管理していたので大丈夫と過信していた。術前からの内服薬であったが、その認識が薄く確認することを怠っていた。なぜ服用するのか説明しなかった。 内服薬の必要性を認識しきちんと確認をするべきであった。自己管理しているが性格を把握し必要であれば内服確認をおこなうべきであった。
2003-00088171 192 看護師管理の内服薬を患者が内服しなかった。 看護師の内服薬の渡しわすれ。 内服確認を徹底する。
2003-00088173 193 術前内服薬の無投薬。 確認不足。 きちんと指示を確認する。情報収集を十分行う。
2003-00088176 194 譫妄の患者さんが、内服をしなかった。 看護師の内服確認不足。患者のセルフケア能力のアセスメント不足。 内服確認の徹底。アセスメントを適切におこない、患者に合った介助方法を考える。
2003-00088368 195 １１時の注入時にいかなくてはならない薬を、１６時の注入時に与薬していないのを発見する。 初めての与薬係。１１時の分は少ないので、忘れてしまった。他の業務が忙しかった。 セットケースを１１時、１６時離しておく。チェックシート作成。
2003-00088369 196 朝の内服薬がないので、確認する。薬は確かに出したとのことで、よく探すと、他の患者の食札に重なって付けられているのを発見する。配ったのは別の看護師だった。 薬包が重なっていたため、気付かず食札に挟んでしまった。 声を出しながら、確実にセットする。
2003-00088373 197 便秘４日目のため、プルセニド１T処方される。抜けないようにと、記載などして眠前の与薬車にいれ申し送るが、患者に確認すると内服していなかった。与薬車に入ったままだった。 申し送りが上手く伝わらなかった。眠前のボックスは見過ごしやすい。 申し送りで送るだけでなく、処方箋入れに赤字でメモを入れる。
2003-00088376 198 １３日の注入係が薬の準備していると、１６：００の薬箱に薬が残っているのを発見。１２日の注入係が忘れたのではと考える。 確認ミスをしてしまった。多くに注入に携わっていたため。配置換えになったばかりで、業務に不慣れである。 チェックリスト作成し「レ」点を付けてチェックしていく。
2003-00088383 199 定期薬準備中、４／８の２０時の内服薬が残っていた。１週間前の物である。 ４月にチーム変更したばかりであった。眠前に内服する患者が少なく抜けてしまった。 内服準備に関して確実に準備を行う。声だし確認をする。
2003-00088389 200 夕の薬を配りに行った時、昼の薬が残っていた。母親聞くと昼寝をしていたので、飲ませなかったと答える。 家族状況に合わせて、指導・観察の不足。昼の薬を内服したか確認のシステムがない。 今後は内服したか、確実に確認していく。
2003-00088401 201 17日DIV中のため、パセトシン中止となる。18日昼パセトシンがセットされており、処方箋確認し、17日夕・18日朝、パセトシン中止と誤判断して内服してしまった。 処方箋の確認不足。思い込みによる業務。中止薬の保管場所がよくない。 処方箋を呼称確認する。中止薬の保管場所の変更。
2003-00088403 202 眠前、フルタイド吸入する際、日誌を確認すると、当日の朝・前日の夜と外泊中が記入されていなかった。本人に確認するとフルタイド吸入のディスクヘラーが入っていなかったのでしなかったとのこと。外泊前、確かに確認して入れたとのこと。 患者に、吸入の必要性がしっかり指導されていない。実施されたかの確認が抜けている。日誌に記載されていなかった。 患者の特性に注意して抜けないようにプランニングする。
2003-00088405 203 カーデックス通り１９時吸入えお実施しようとする前に、カーデックスとカルテ指示の確認をした。カルテには本日より３回となっていた。本日まだ、１回しかしていないとのこと。時間をずらして準夜帯２回行う。 カーデックスへの転記ミス。指示受け時の勘違い・確認不足。 指示受け時は再度医師に確認を行う。
2003-00088406 204 内服薬を準備してあったが、確認必要な患者であり、朝食後まで待っていた。他の患者の介助をしている間に、患者は食事を終えて登校してしまった。朝食の内服をしなかった。 患者に内服必要性の指導不足。薬を渡していなかった。 内服指導を行う。食事中、先に内服を行う。
2003-00088407 205 カーデックスに貼付してある処方シールに分３となっていたため、昼の内服薬を配薬車より出そうとすると、分２でセットされていた。分３でセットしたと言いつつ、分２でセットしていた。 指示の確認を怠った。 処方箋と照らし合わせながら、示唆呼称しながら、セットする。
2003-00088414 206 おむつ交換時ダントリウム１錠発見する。１日１回内服する薬で、毎日更衣しているので、本日朝の与薬時のものであると考える。 患者の体動が激しい患者である。口中の食物を吐き出すこともある。内服介助が困難な患者である。介助者が不慣れであった。深夜で忙しかった。 内服時落ち着いて、確認し実施する。食後周囲を確認する。
2003-00088416 207 退院時、残薬があったのに、渡し忘れており、患児の母親から連絡あり、確認にて発見される。 残薬の確認せず。 退院時チェックリスト作成。残薬の確認。
2003-00088426 208 夕よりの内服薬の配薬がして無く、内服していないことに深夜の看護師より指摘を受ける。情報収集した時薬はなく、新たに内服開始になったことの申し送りもなかった。 情報伝達忘れ。確認不足。内服が無かった。 申し送りを確実に行う。
2003-00088427 209 外泊当日内服の準備をしていないのに気付いた。外泊中の薬を準備して持たしたはずだが、薬配車に１包残っていた。 受け持ち看護師がセットを忘れていた。入浴で忙しかった。受け持ちが変わったばかりだった。 マニュアル通り受け持ちが行うよう再確認した。
2003-00088428 210 ベコタイドを２プッシュのところ３プッシュした。 吸入に対する認識、知識不足。新人で教育不足。 吸入に関して教育指導を行う。プリセプターと話し合う。
2003-00088449 211 与薬しようとした時、お盆においたザンタックのみ無く、本人「いいの」のいってんばいり。２日後、服から１錠出てくる。 薬を置く場所がよくなかった。 置く場所を変え、食事後介助にて与薬する。
2003-00088471 212 術後ボルタレンサポ使用記載を忘れていた。 処置と一緒に行うため慌てていた。確認せず渡してしまった。 行った処置は確実に記載する。
2003-00088476 213 内服を頼まれ実施したが、思い込んでいて、違う患者に与薬してしまった。 確認不足。内服を溶かした後、別の人に変っている。責任の所在がはっきりしない。思い込みで行動している。 準備をしたら、した人が責任もって行う。確実に確認してから実施する。
2003-00088478 214 抗痙攣薬減量と内服減量の指示受け漏れを発見。翌日別包してもらう。 指示受けミス。医師が指示受けサインされていないのにカルテが片づけられていた。 指示受け時のマニュアルの確認する。
2003-00088483 215 フォサマック起床後内服薬を渡し忘れ朝食を摂取してしまった。 内服の渡し忘れ。起床時薬。 起床と同時に内服介助を行う。
2003-00088484 216 食後の内服薬を配薬しようとした時、食前の薬がケースにあり内服していないのを発見した。食後内服する。 内服介助の必要な患者だったが、介助を怠っていた。 食事前に食前薬が内服されているのか、チェックする。
2003-00088486 217 車椅子乗車時、溶けかけた錠剤を発見する。 与薬後の内服確認不足。 内服はスプーンの先に乗せ、数回に分けて内服する。
2003-00088488 218 ケース内に２包内服薬があり、１包は本日分、もう１包が記載されていなかった。他の職員に聞くと、内服セット時まだ13日の薬が出されていなかったとのこと。よって１３日は内服していない。 内服準備ミス。内服介助者の点検不足。 与薬をセット・内服介助する時は示唆呼称をする。
2003-00088489 219 母親から内服に関して確認があったが、確認しますと言って別の業務をしていて、返答をしていなかったので内服が１回抜けてしまった。 情報確認・伝達の不備。 確認事項は速やかに行う。またメモを使用する。
2003-00088493 220 薬を溶かす時、使った容器を使用して準備してしまった。 沢山の溶解する薬・容器が全て同じところにある。準備した後の容器を片付けずに次の溶解を行った。 使用した容器を片付けて、次の溶解に入る。
2003-00088500 221 てんかんの入院でテグレトールしか指示簿に記載されていなかったので、飲ませていなかった。母が以前の薬を持ってくると行った内容の申し送り、指示がなかった。 医師と看護師間のコミュニケーション不足。思い込みで確認をしていない。 確認行為をしていく。
2003-00088502 222 夕食後のセレネース・アキネトンが、朝食後にも１週間分セットされていた。 多忙であった。セット時に、処方箋の確認不足。分１なのに不足に気付かなかった。 薬のセットをする人はその他のことをせず、セットに集中するよう業務見直しを行う。セット後に再度確認する。
2003-00088503 223 点滴が開始になった。医師の指示が出て、チャートの指示と思い込み、指示簿確認しなかった。経口の抗生剤を行こうして、確認すると経口薬は中止となっていた。 指示の確認不足。チャートに記載してあると思い込んでしまった。忙しくゆっくり指示を拾う時間がなかった。中止薬を片付けてなかった。 指示で中止なったら、中止薬を片付ける。指示簿・チャート両方を確認して、実施する。
2003-00088505 224 てんかんの患者でテグレトールのみ内服し、以前より内服している分を内服させていなかった。変だと持ったが、指示等には記載されていなかった。 指示簿記再なし。確認行為の不足。 患者の特殊性を考慮して、指示等を確認して行う。
2003-00088511 225 朝食後の内服をせず、登校してしまう。担任に依頼して内服させてもらう。 食べた後の確認ができなかった。 食後速やかに下膳し、確認していく。
2003-00088523 226 前日の眠前薬が配薬カートに残っているのを発見した。 配薬カートより眠前薬を出し忘れた。確認不足。 準備時処方箋を確認のうえ示唆呼称にて実施する。
2003-00088545 227 夕食後の内服を準備中、昼の薬が残っていて、朝の薬が無いのを発見した。 朝食を夕食に内服させたと思われる。内服時の確認不足。内服セット時の確認不足。 内服にセットは示唆呼称確認する。
2003-00088548 228 違う患者さんにトリクロを間違って飲ませてしまった。たまたまその間者にもABRが必要で実施指示が出た。 患者確認不足。思い込んでいた。患者の風貌、年齢がにていた。名前とＡＢＲの確認をしたが。 伝票で確認のうえ患者誘導をする。
2003-00088552 229 車椅子乗車時錠剤１錠発見する。テグレトールと思われる。分３なので、昼食ではないか。 内服介助後の点検を怠った。体をよく動かす患者である。車椅子降車時の点検を怠った。 内服介助の確認を確実に行う。車椅子乗降時点検する。
2003-00088560 230 某病院受診のため内服薬が変更となり返納した。しかし、必要分まで返納してあった。 返納の日数計算間違い。４日から変更と記載されていた。実際４日の夕から変更であった。 変更記載は、何月何日の何時からと記載する。
2003-00088567 231 内服確認が終わったら、引き出しを閉めるルールだったが、内服確認が終了していないのに引き出しが閉っていた。患者が薬を要求したため見るとケースに入っていた。 引き出しはちょっとしたことで、閉ってしまう。 引き出しに頼らず、今使用しているチェックリストをもっと活用した方がよい。
2003-00088585 232 医師の指示を拾い忘れ、アンヒバの間隔が８時間なのに、６時間で使用してしまった。 指示の記載忘れ。医師の指示簿を確認せず、実施した。 医師の指示を確認のうえ施行する。
2003-00088600 233 ダントリウム12.5mg分３が11・16・21・でなく5・11・16にセットされていた。19日からの分なので内服はされていない。 ５・１１・１６時のパターが多くこれでいいと思い込んでいた。確認不足。 処方箋で示唆呼称確認をする。
2003-00088602 234 内服薬の内服忘れを発見する。 ６回／日のため食後の薬は別にセットされていた。抜けやすい。４日間発見されていない。 ６回薬の場合は、部屋持ちにも情報伝達をしてダブルチェック体制をとる。
2003-00088603 235 眠前薬の散薬は内服しているが、錠剤はケースに残っているのを発見した。 ケースの中にあり分かりにくかった。処方箋と照らし合わせての確認不足。 薬のセット時は処方箋と照らし合わせ、ケース内にのこっていないか確認をする。
2003-00088610 236 1回/日のベナンバックス吸入の時間が１５時だったが、処方箋をまだだして無く、きしだいの予定が忘れて17:30施行。 指示が遅かった。物品が来次第行うつもりだったが、忘れた。 自分で無理な場合は、スタッフに依頼をして抱え込まないように業務調整を行う。
2003-00088614 237 １６時から１８時に内服が変更になったが、ついセットしてしまい、指摘される。確認しに行くとすでに内服後だった。 指示変更の確認不足。内服準備不足。時間記載に気付かず内服させてしまった。 内服の時間変更が出た場合速やかに、セット変更をする。介助者も時間を確認して内服させる。
2003-00088618 238 薬の準備中、夕に付いている重質酸化マグネシウムが朝にセットされていた。 ２４日に、２６日からの１週間準備する時にセット間違いをした。夕の分を朝にセットした。セット後の確認不足。 セット後間違いがないか、他のスタッフに確認してもらう。
2003-00088621 239 吸入実施するもインタール水とベネトリン２種類の指示だったが、準備をしたがベネトリン混合を忘れていた。 トレイの中で準備せず、台の上で行った。気持ちが焦っていた。１２：００の吸入時間がよくない。準備後片づけを後回しにした。 トレイで準備をして、トレイで運んでいく。後片づけをしてから実施する。
2003-00088624 240 昼食後与薬車にザンタック１錠残っているのを発見する。 内服準備時、内服介助時の確認不足。 内服準備時示唆呼称確認を確実に行う。
2003-00088625 241 朝のエフピー錠１錠残っているのを昼食事発見する。 与薬準備不足。業務が重なり焦りがあった。 準備時は処方箋と照らし合わせ、示唆呼称確認を行う。
2003-00088626 242 朝のプレドニンが内服されていないのをその日の午後になって発見した。 前日にセットされているはずなのにされていなかった。準備忘れ。 処方箋を準備にはよく見て行う。
2003-00088628 243 27日内服処方ありシロップの指示がドライシロップが届き思い込みで29日まで内服していた。 検薬を思い込みで実施してしまった。薬局の調剤・検薬ミス・内服セット時の確認不足。 処方箋と照らし合わせて、示唆呼称確認で確実に行う。
2003-00088629 244 27日内服処方ありシロップの指示がドライシロップが届き思い込みで29日まで内服していた。 処方箋確認不足。 処方箋と照らし合わせて示唆呼称確認をする。
2003-00088631 245 患者の内服薬の準備をしていて、ラキソベロンを入れる事に気付いた。しかし何を勘違いしたのか、準備前の薬に入れればいいのだと思い込み、違う患者の内服薬にラキソを混合した。その後あれと気付く。 業務を中断して、違う業務をしようとしたため。準備中の確認行動が抜けている。 業務は途中で中断しない。示唆呼称確認の行動をとる。
2003-00092148 246 処方はカマグ１．５ｇ分３のところ、０．３３ｇのカマグが払い出されているのを発見した。 処方量の確認ミスと考えられる。ダブルチェック時にも見逃されたと考えられる。 処方内容の確認を確実にして頂く。
2003-00092150 247 ニトロダーム朝・夕の処方で１日２枚で２週間処方が出ているにもかかわらず、１４枚のニトロダームが薬局から払い出されている事を薬整理中に発見する。 病棟で薬を点検中に不足している事を発見した。薬局での処方箋の用量確認ミス。ダブルチェツクはどのようになされたのか疑問。 用量を必ず確認する。ダブルチェックも曖昧なためと考えられる。
2003-00092151 248 19日にバクタ処方された。開始日は23日朝からであった。受持ちナースが不在のため、申し送りは行っていたが、実際に処方箋とともにバクタはストック薬の所に片付けられていた。深夜の看護師は、申し送りは聞いており、与薬サインは行っていたものの、与薬していなかった。 確認不足。内服を溶かした後、別の人に変っている。責任の所在がはっきりしない。思い込みで行動している。 確認の徹底。
2003-00092163 249 ベッドの下の床に薬が落ちていた。 服薬確認が不十分。 患者に事実を知らせる了承を得て、服薬を目前確認する。
2003-00092166 250 錠剤マサイの指示があったが、マサイせずに調剤した。 確認不足。 確認の徹底。
2003-00092176 251 食前与薬のベイスン（昼）のみを昼食前に服用させなかった。 ベイスンの服用を食後と思いこみ処方箋での用法確認が不十分だった。 処方箋と照らし合わせ、きちんと確認すれば防止できたたと考える。
2003-00092181 252 ポステリザン軟膏を実施しなかった。肛門痛、脱肛のため６月１２日にポステリザン軟膏１日１回の指示がでた。処方欄の記載、看護計画の立案がされていたが気付かなかった。翌日準夜ナースの指摘により気付いた。 カルテ確認不足。 カルテ確認。指示棒が立っているときは、内容を確認する。処方欄は上から下まで見落とす事の無いよう確認する。
2003-00063068 253 記録室の監視モニターの異常を発見し、操作盤のスイッチに触れて作動していないことを気づいた。 監視モニターが本当にこの患者に必要であるのかの判断は？ 監視モニターの本来の意味を明確にする。モニターをつけていることに安心していなかったか？
2003-00070811 254 集中治療室において、心房粗動の患者に対して、除細動器を同期スイッチを「入」にして50W/SECで放電を実施した。心電図リズムが改善しないため、再度100W/SECで実施するためチャージし、実施しようとしたところ、同期スイッチが「切」に切り替わっていることに気づいた。 集中治療室の除細動器は機器更新されており、新機種（フクダ電子FC-2030）では、同期スイッチ「入」で放電後は、同期スイッチ「切」にリセットされるシステムであった。このことが周知されていなかった。 新医療機器が導入された際の、使用説明等、周知方法の徹底を図るためのシステムの構築が必要と思われる。
2003-00084756 255 病棟から手術室へ患者移送時、２台の輸液ポンプをを取り付けた１本のスタンドが段差の床上で支えきれず倒れてしまった。 移送時の付属品が多かった。入り口のマットレス除去により段差があった。搬入３０分前まで他の業務をして余裕がなかった。 搬送時マニュアルの見直し。段差をなくす。
2003-00084932 256 ナースステーションのモニターに表示されていた心拍数、血圧、酸素飽和度の数値が患者さまのベッドサイドで測定した数値とちがうことに気がついた。間違って表示されていたモニターの値が誰のものか調べた結果、他病棟に入院している患者のものであることが判明。貸し出しのモニターの番号を電源を入れてたために起きたものである。 貸し出したモニター機の番号に貸し出しの表示をしていなかった。他病棟でモニター機を使用した場合、番号が同じであればナースステーションのモニター機に反映されるということを知らなかった。 モニター機を貸し出した場合は、ナースステーションのモニター機に「貸し出中」の表示をする。
2003-00087258 257 中央管理としている輸液ポンプが使用中スタンドより落下した。スタンドを患者がおして歩行中であった。 スタンドに固定する台とポンプ側のネジ部部が外れていた。外部から操作するネジではなく輸液ポンプの固定そのもののトラブル。 メーカーに原因を追究する。
2003-00088362 258 鈍針と書かれている箱から針を持っていってもらうが、鋭針が沢山混じっていた。誤ってルンバールを鋭針で実施してしまった。 箱に鈍針・鋭針が混在していた。箱の明示のみで物品の確認をおこたった。 入れ物だけでなく、物品を確認して使用する。示唆呼称を行う。物品の整理整頓を行う。
2003-00088397 259 点滴滴下が遅いので、調整し自然滴下を確認して部屋を出たが、再開ポンプボタンを押し忘れ、アラームが鳴り他の職員から指摘を受けた。 滴下・輸液量ばかりに気をとられ、最終確認を怠った。マニュアルを遵守しなかった。声だし示唆確認を怠った。 退室前には声だし示唆確認する。
2003-00088398 260 チエナム側注のため輸液ポンプを本体ボトルと交換してセットするも、クレンメをゆるめ忘れ、アラームが鳴り他の職員から指摘を受けた。 一連の最終確認を怠った。夜勤明けで、集中力に欠けていた。 マニュアルに沿って示唆呼称を確実に行っていく。
2003-00088399 261 NCで訪室すると、輸液ポンプがねじれていた。ねじれを改善するも、すでに閉塞していた。母親から時々アラームが鳴るので、停止ボタン・運転ボタンを押していたとのこと。 患者観察の不足。付き添いに頼って観察がおろそかになったいた。付き添い者に対しての指導不足。 もっと病室へ訪室して、患者観察する。輸液ポンプに関して指導をする。
2003-00088415 262 母より、逆血しているとの連絡あり。訪室すると、側管のビクロックのクレンメが少し開いていた。１０：００本体更新時滴下良好だった。 訪室、観察不足。ビクロックのクレンメが開いていた。 ビクロックのクレンメを確実に締める。確認行動を行う。
2003-00088421 263 準夜帯吸入後し管の回収を忘れてしまい行わなかった。母親が朝洗濯機を回したら、洗濯物に混じって入っていたのか、し管が粉々になった。 し管の数を把握してなかった。使用後使用物品の回収を怠った。 し管の本数確認を行う。吸入後物品の回収をマニュアル化する。
2003-00088422 264 吸入のし管が洗濯物に紛れて、洗濯機内で粉々になった。 吸入のし管を回収してなかったから。 確実に回収し、し管の本数、を点検する。
2003-00088423 265 洗濯物に紛れ得て、吸入のし管が粉々になってしまった。 吸入後、し管を回収しなかった。洗濯物に紛れた。本数を点検していなかった。 し管の点検確認を行う。終了後物品を片づける。
2003-00088429 266 吸入用ガラスしかんを衣類と一緒に洗濯してしまい破損した。 衣類に紛れ込んでいた。吸入後物品の後片づけを忘れていた。 吸入後物品の後片づけを確実に行う。
2003-00088430 267 吸入用ガラスしかんを衣類と一緒に回してしまい破損した。 し管の後片づけを忘れた。 吸入後確実に後片づけを行う。
2003-00088472 268 ノボペンにてインシュリン注射施行するが、１．５単位残っているのに気付かず終了してしまい、深夜勤務者に指摘された。 ノボペンの使用方法をミスした。１．５単位残っているのに気付かず終了し確認を怠った。 最後まで実施したか最終確認をする。
2003-00088473 269 指示のインシュリンを準備しようとした時、１．５単位残っているのを発見する。ノボペン使用。 施行後の残量などの確認不足。 施行手順通り実施する。施行後の確認をして片付ける。
2003-00088481 270 パルスオキシメーターを付け替えようとした時、赤紫の血腫と水疱を発見する。 プローブの観察、付け替えを怠った。 今後プローブの付けかけを２回／日で行うようにした。
2003-00088561 271 雷ガードが横のプラグに引っかかっていたために、コンセントが浮いた状態になり、外部バッテリーランプがついていた。 各勤での点検の不備。コンセントをはめる時に注意する。 雷ガードに関して、邪魔にならないよう使用していく。点検時、コンセント部分も確認する。
2003-00088571 272 エアーマットのコンセントが切れているのを発見する。 引っかけて破損したのだろうか。 ベッド移動などの時にコードを踏まないように注意する。
2003-00088595 273 血圧測定時、血圧計が患者にぶつかり、血圧計のフタが患者の顔に当たってしまった。 患者の急に動いたことも重なった。 測定時、フタが当たらないように注意して行う。
2003-00050033 274 インスリン持続投与の患者に対し、ヒューマリンR40単位を40mlに希釈との指示に対し、ヒューマリンR400単位を40mlに希釈した。 ヒューマリンRは、1ml当たり40単位であるが、これを1バイアル当たり40単位であると、誤認識したため。インスリン製剤を、国際単位目盛を表示した専用注射器ではなく、通常の注射器で吸引したため。 インスリン投与時は、インスリン専用注射器を使用するよう徹底を図る。インスリン製剤に対する知識について、教育を検討する。
2003-00083308 275 生食39ｍＬ＋ヒューマリンＲインスリン４０単位を吸い上げるために準備していて生食２０ｍＬのアンプルを４アンプルカットした。 １処置１袋になっていなかった。１日分１袋に入っていた。39ｍＬは２アンプルと思いながらそこにあるアンプルをカットしてしまった。 １回分ずつ袋に入れておくか、輪ゴムで止めるなど別にする。先に必要量を分けて確認してから始める。
2003-00083310 276 食直前に注射するヒューマログを配食の前に注射した。 ヒューマログインスリンについての知識不足。 インスリンの薬効・作用時間を知る。
2003-00083386 277 血糖のスケールに沿ってインスリンの注射をするように指示が出ていた。血糖が158mg/dLであり、指示ではヒューマリンＲインスリン３単位注射するようになっていたところを、思いこみで注射しなかった。 この病棟ではだいたいの指示が、血糖200mg/dL以上で指示がでるので、そのように思っていた。勤務終了時にカルテをみて、150mg/dL以上でヒューマリンＲインスリン３単位の指示であるのに気づいた。 指示は個別であることの認識をする。勤務はじめに指示を確認しておく。
2003-00083390 278 夕食前の血糖値が255mg/dLであったので、スケールを見て、ヒューマリンＲインスリンを10単位した。21:00は血糖131mg/dLであり、指示であったヒューマリンＮは、医師の指示で注射しなかった。深夜勤者への申し送り時に、夕食前のインスリンが６単位いけばよかったとわかった。 ワークシートを一度見て、スケールを見間違えた。 採用２ヶ月目の新人が夜勤に入るときは、指導者がチェックする体制がまだまだ必要。声に出す。カルテを確認する。患者の状態を知る努力くをする。
2003-00084450 279 ７時の血糖が６７ｍｇ/ｄｌだったが低血糖症状がなく意識清明であったので、朝の決めうちのペンフィル３０Ｒ１０単位を７時３０分皮下注し、本人に朝食を摂るよう話すが、１週間前より食欲低下があり不穏な言動があった。１０時１５分日勤看護師が訪室すると呼名反応なく血糖が３３ｍｇ/ｄｌと低血糖症状を起こした。 患者の状態変化を考慮したルーチンの指示の判断ができていない。状態変化を早めに医師への報告がされておらず、医師も看護師へ状態変化の確認伝達、指示変更を行っていない。患者は日本語が十分に理解できず、看護師は、患者とのコミュニケーションが十分に図れていなかった。 食事量、患者の一般状態の変化時、ルーチンで行っている指示の確認を再度医師に行う。コミュニケーションが十分に取れない患者さまについては、危険な状態、大事な処置などについて理解できる言葉で書いておくと共に、家族にも説明しておく。血糖がどれくらいであれば様子を見るのかを医師にあらかじめ指示をもらっておく。
2003-00084495 280 昼食前の血糖値測定とインスリン注射を忘れた。 マニュアルの不備・チェック表がなかった。係が決まっていない。実施したと思いこんでいた。 マニュアルの整備とチェック表の作成係の決定。
2003-00088462 281 インシュリン変更指示あり、口頭にて伝えるが中止薬の回収をしなかったためいってしまった。 インシュリン変更後中止薬の回収をしなかった。 指示変更後中止薬を回収する。
2003-00088464 282 昨日ペンフィル３０Rに指示変更となり、ノボペンがペンフィル３０Rに入れ替えてあると思い込みペンフィルR３００をいってしまった。 ノボペン中身を確認しなかった。思い込みで行ってしまった。 施行前に必ず呼称確認を実施する。
2003-00088468 283 術前訪問時BS６６mg/ｄｌの患者にヒューマリンを施行したとの情報あり。 医師の指示確認不足。 指示を確認のうえ施行するよう主知徹底する。
2003-00088469 284 7:30BS66mg/dlだった。8:15インシュリンを忘れていたことに気付き、食後だったが施行した。 医師の指示を確認していなかった。食後なのにBS測定もせず施行している。 指示、患者の状態を判断して行うことを指導する。
2003-00088513 285 ノボペンを清拭車に乗せてしまい、暖めてしまった。 ノボペンを清拭車の上に置いた。準備後即実施しなかった。 準備をしたら、速やかに実施する。暖かいものの上に置かない。
2003-00088558 286 朝食が遅れ、食事中と申し送り、朝食後のインスリンをせずに帰宅した。 インスリンに関して申し送り不足。実施者が曖昧である。インスリンの実施を依頼していないし、自分でも忘れている。 業務分担を考え、できないのなら依頼する。
2003-00052013 287 退院する患者の退院時内服薬と入院中残薬の氏名、用法、容量を確認し、患者に渡した。その日の午後患者から他患の内服（ワーファリン）が入っているとの連絡があった。こちらの間違いを謝罪し、他患の内服（ワーファリン）を破棄してもらうように伝えた。 前日に退院患者の内服はひとつの袋にまとめられていたため、そのなかのものはすべてその患者のものという思い込みがあった。ひとつひとつ袋からだして確認したつもりであったが、確認もれがあった。また。確認時はテーブルの上が散らかった状態であり、片付けてから確認を行うべきであった。 患者に内服を渡すときは先入観を持たず確認を行う。また、確認時はテーブルの上を片付けるか、ワゴンの上など、他のものと混ざらないところで確認を行う。
2003-00083269 288 ６時の内服介助をしようとしたら、溶けかけた薬が顔の横に転がっていた。 前回内服して頂いた物が、嚥下されずに口からこぼれた物と思われる。嚥下するまで見届けていない。 口に入れるだけでなく、飲み込みまで確認する。
2003-00088177 289 指示どおり薬剤を準備したが記載内容を間違えてしまった。 忙しかったため確認が不十分であった。 確認をしっかり行う。
2003-00088333 290 ３日、Ａ患者のポララミン(2)1T1回分処方をポララミン腹腔錠(6)で調剤。２１日、他の患者で同様の処方があり、医師に問い合わせたところ３日の調剤ミスが判明。医師に○月○日の内容について報告し了解される。 院内採用薬品が一規格のため、規格の確認を怠ったためと思われる。 院内採用薬品が一規格の場合、規格のチェックを怠りがちになる。規格の確認まで十分に行う。また、今後オーダリングの導入により、院内採用薬品以外は処方できなくなるので解消されると思われる。
2003-00088334 291 アンテベートクリーム５０ｇのところアンテベート軟膏２５ｇで調剤。 多忙であり、確認が不十分となった。 調剤時、再確認する。
2003-00088335 292 カマ3.0g/3X1の処方のところ、1.5/3X1（ヒート）で調剤。 思いこみによる調剤。 思いこみをなくし、確認しながら調剤する。
2003-00088337 293 咳水の投薬瓶に別の患者のラベルを貼付。 確認不十分。 印字されたラベルと処方箋をしっかり確認する。
2003-00088390 294 朝食時の薬の確認をする。内服処方されているが、与薬車になく処方箋も確認するも処方されている。与薬車をよく確認すると１日ずれてセットされていた。 継続内服が必要でない薬であったため、チェックをくぐり抜けていた。朝のみの薬だった。 与薬車を確実に確認して、抜けてないことを示唆呼称していく。
2003-00088408 295 ＡＢジュンキのところＡＢジュンと記載されていた.。家族より訴えあり、確認する。間違いということだったが、断言できないとのことで、内服見合わせる。翌日調剤し直す。 印字が８文字以上打てない。名前の確認を怠った。 確認のうえ転記する。
2003-00088438 296 患者の処方箋内容と違う薬が入っていた。 確認不足。 出す時に示唆呼称をする。
2003-00088441 297 内服薬を処方箋と照合しながら出していた。薬包に錠剤が留まっていないのを発見。ホッチキスの痕跡あり。薬配車探すが見つからず。再度１錠処方してもらう。 錠剤を留めセット後の確認を怠った。 薬の準備管理に関して、示唆呼称行動で確実に行う。
2003-00088485 298 分包紙に印字された医薬品名が異なっていた。 赴任間もないため、機械の操作が不慣れであった。 教育をしっかりして、操作をマスターさせる。
2003-00088487 299 1.8tab-14日分なのに１５包あり。薬局確認すると調剤は指示通りだったが、調剤上１５包作りそのまま出してしまった。1.8tab-14日分するには２５．２tabで端数であるため、２７tabで１５方を作製するとのこと。このため、１包抜くのを忘れていた。 調剤上の包数間違い。多職種との連絡不足。 多職種との連携を図る。
2003-00088516 300 分３のアレビアチン、そのセットだけに入っていなかった。 セット後、包数確認に不足。 セット前後で、包数確認をする。

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