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重要事例情報集計結果

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ｋｅｙ１ 事例NO. 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
2003-00088517 301 抗生剤の準備をしようと探すもバイヤル無く、無記名の物発見、確認すると、名前の書き忘れと気付く。 準備時の名前の無記入。準備後の確認をおこたった。 注射処方箋を見ながら、数量・名前の記入を実施し、再度確認を行う。
2003-00088524 302 混注の準備をしてボトルに注入する際違うボトルに注入してしまった。手元にあったワッサー500ｍｌに入れてしまった。 周りに違う物品が置いてあった。確認もせず思い込んで混注している。慌てて準備を行っている。 示唆呼称確認をする。周りを片付けてから準備を行う。
2003-00088526 303 定期薬セット中、処方箋と薬を確認していたところ、酸化マグネシウムが0.5ｇのところ1.0ｇ入っているのを発見。 薬局の検薬不足。 処方箋と照らし合わせて検薬する。
2003-00088527 304 薬のセット中、1日３回の定期薬が全て夕食後となっていた。中身は間違いなかった。 印字ミス。払い出す時の監査不足。 処方箋と照合して確認する。
2003-00088532 305 臨時処方の準備忘れのため、１回抜けてしまい、翌日準備時、残っているのを発見する。 臨時薬を確認し忘れた。 準備忘れがないか、再度確認する。
2003-00088533 306 酸化マグネシウムが重複してセットされていた。数日重複のまま内服していた。 セット時の確認不足。薬局の監査ミス。 処方箋と照合しながら、セットを行う。薬局のでの監査業務を確実に行う。
2003-00088534 307 28日デパゲンシロップ処方される。翌月1日不足しているのに気付いた。 液体のため余分になることがある。水面張力等のこともあり、不足したのではないか。 １回ずつシリンジで測定して確実に施行する。
2003-00088535 308 内服準備中、処方箋にはＲｐ５：リオサールとあるが、「５フェノバ」と薬包に印字されていた。薬局に確認すると中身はあっていたが、一応作り替えてもらう。3日間気付かず内服していた。 薬セット時の確認不足。調剤時の印字ミス。印字は別にパソコンで稼働しているので、前のデーターの消し忘れなどで印字された。 薬のセット時処方箋と照らし合わせて確認する。薬局の検薬時に、示唆呼称確認する。
2003-00088536 309 準夜で医師が作ってきた、薬に深夜で名前を書いていて、名前を間違った。同勤務者より指摘を受け気付いた。 名前の記載間違いをした。確認を怠った。 一番最初に処方箋にて声だし確認をする。
2003-00088538 310 担院のため残りの薬を準備していて、同姓の患者と間違いをしないように、気を付けていたが、間違い指摘を受けた。 業務が多忙だった。４日間休日明けの日勤のため患者把握ができていなかった。確認不足。思い込み。 示唆呼称確認。業務分担をする。
2003-00088540 311 ポリグロビンN2.5ｇ準備のため、チャートと本剤2本持っていき。１本でよいところ、２本調剤した。１本破棄した。 必要のない製剤を持っていたため。NCが頻回にあった。 伝票と必要物品を正確に判断する。
2003-00088546 312 ダブルチェックにて夕より追加になったアルタット１Ｔ不足していることを指摘される。 処方箋に追加処方されていて見づらかった。確認不足だった。見たつもりだった。 薬の準備は処方箋と照らし合わせて示唆呼称確認を行う。
2003-00088563 313 別の患者が、トリクロの服用の指示が出ていた。部屋持ち看護師への申し送り板に記載した際、誤ってその患者の名前を記載してしまった。 思い込んで他の患者名を記載してしまった。言葉に出しながら、行わなかった。 慌てず、声だし確認して記載する。
2003-00088570 314 週末デパゲンを受け忘れていた。たまたま、薬剤師がいて調剤して頂いた。加水のため薬剤師もしくは特定の医師しかできないとのこと。 デパゲンに関して週末残量確認して受けるシステムが浸透していない。薬剤の確認不足。 休み中切れないよう、週末残量確認を行う。
2003-00088573 315 患者の定期薬準備時、その患者の薬は隣の薬配車で、出すことができず、後回ししてしまい出し忘れた。 定期薬準備中断した。食札に内服時間が書かれているにもかかわらず、確認されていない。 定期薬セットを中断せず最後まで実施する。食札にセットする時示唆呼称確認を施行する。
2003-00088574 316 患者の定期薬準備時、その患者の薬は隣の薬配車で、出すことができず、後回ししてしまい出し忘れた。 薬の準備を中断・後回しにした。 薬の準備は途中で中断せず、最後まで行う。終了後示唆呼称確認を行う。
2003-00088586 317 内服開始して３日目に薬剤の不足に気付く。 薬の準備時に包数があったか確認していない。 薬の準備時は処方箋と照らし合わせて、セットする。
2003-00088587 318 薬の準備時、前の処方箋が捨てられており、何の薬か確認できないため、捨てて再処方の分の薬を準備した。 処方箋が処分されて無かった。 薬が無くなってから、処方箋を処分する。
2003-00088591 319 夕の内服薬を準備中、一包化された物と単品のセルシンを発見する。一包化にするに当たって整理した。 一包化にするに当たって整理したはずだったが残っていた。セット時の確認不足。 薬の整理する時は不必要な物は薬剤課に返納する。セット時は与薬ケースに不必要な物がないか確認した上で、セットする。
2003-00092164 320 高齢者の配薬に、生理食塩水100mlのキャプを薬杯として使用していた。朝の配薬後、服薬確認が不十分だった為キャップの溝にダイアートが残っていたことに１２：３０に気が付いた。 病棟の慣習として、ガラスの薬杯が老齢者にとって重たいので、抗生物質のキャップなどを利用していた。今回使用したキャップは内側に溝があり、薬剤が挟まった事が、のみ残しの原因となった。 溝のないキャップを使用する。
2003-00085829 321 術後患者の持続点滴更新時、積載量をリセットし流量１００ｍｌ、予定量を４８０ｍｌと再設定し点滴開始した。その約１時間後、患者よりナースコールあり深夜勤務の看護師が訪室すると１００／Ｈで施行予定のポタコールＲ５００ｍｌの点滴が１時間で終了していた。その看護師の指摘により、予定量と流量を誤って逆に設定していたことに気付いた。 輸液ポンプの予定量と流量の表示ランプを十分確認せずに急いで操作した。申し送りの再中で、あせる気持ちが自分の中にあった。 忙しい時でも、焦らず確認を怠らずに行動する。
2003-00085696 322 肺炎にて入院中の患者が緊急のＣＴに出棟する。ストレッチャ―に移動し、呼吸器よりジャクソンバッグにつなぎ変える時、呼吸器をスタンバイにし、加温加湿器の電源をＯＦＦにしていた。ＣＴより帰室し、再び呼吸器につなぎかえたが、電源をＯＮになっているのを最終的に担当の自分が確認しなかった。準夜の申し送りで気付き、再び電源をいれる。約４時間加温加湿されていないままであったが、患者に影響はなく経過した。 最終確認ができていなかった。 人工呼吸器チェックリストを適正に用いる。呼吸器を接続する場合は、加温加湿器のチェックも必ず行う。
2003-00085987 323 児は器内酸素２８％で経過中であった。酸素校正をし、酸素を開始したつもりであった。同職種者から酸素開始できていないと指摘あり酸素開始し忘れていることにきがつく。約４０分間酸素中止したままであった。すぐに酸素開始した。 酸素校正後の確認不足。酸素校正後、モニター画面を見て酸素が開始になっているか確認できていなかった。確認のポイントを充分に理解できていなかった。酸素濃度測定器械の校正後、酸素開始のボタンを押したと思いこんでしまった。 きちんと酸素が開始できているか確認する。確認ポイントを充分に理解するモニター画面で酸素濃度を再度確認する声だし・指差し確認をおこなう。思いこみで行動せず、正確な確認を行い行動をする。
2003-00087256 324 午前３時３０分ごろ呼吸器のアラーム音に気付き病室訪問。Ｉ字菅がはずれていた。外れないように接続部を布で固定していた。 蛇間とI字菅の接続部のゆとりがない。 患者が少し動いたために外れた。少し動いたぐらいで簡単に」接続部が外れることがないよう蛇間の長さを調整した。
2003-00087257 325 人工呼吸器の気道内圧のアラーム音で訪室し、点検中に加湿器の破損に気付く。 加湿器のヒビ。 中央管理で払い出されたばかりの加湿器であったため払い出し時のチエックと病棟でセッテング時の確認を強化。
2003-00087259 326 午後人工呼吸器装着のまま屋外で日光浴を実施するため、ベッドに呼吸器を搭載しベッドごと移動外へ出ようとしたら患者が息苦しさ訴えた。 蛇間の破損（筋ジスの患者）アコマ１５００使用。蛇間の破損で気道内圧の低下あり。 蛇間の交換と取り扱い注意。使用頻度の確認。少し引っ張ったぐらいで破損するようなものではいけないため素材を今後検討する。
2003-00088175 327 呼吸器の回路のが患者のファイティングのため外れた。 他の患者のところに行っていた。ＣＣＵ内ではあったが、距離もありアラーム音が聞こえにくかった。また、手術直後の患者の所へ行っていたため気をとられいた。 アラーム音に気をくばる。必要時は音量を最大にし、音が聞こえるようにする。
2003-00088396 328 ウォータートラップがベッドに挟まっていたのを発見する。 呼吸器チェック時蛇管のチェック漏れ。ギャッジベッドを降ろす時確認せず降ろしたため。 呼吸器、ギャッジベッドの上げ下ろしの際は蛇管に注意して施行する。
2003-00088417 329 回路交換時、呼気弁と蛇管の接続場所を間違えているにに気付かず取り付けてしまう。２人で行い、内圧も確認する。翌日接続ミスを指摘される接続し直す。 いつも使用している呼吸器じゃなかった。呼気弁も初めてのものだった。交換後他者の確認がない。接続に関する、表などを使用していない。 回路交換後、表で照合しながら確認を行う。詳細な表を作成する。
2003-00088443 330 アラームが鳴っているので訪室すると、呼気弁チューブが外れていた。 接続がゆるかったのか。点検時の確認不足。 患者ケアー後呼吸器をチェックすることを周知徹底する。
2003-00088457 331 蛇管の接続で加湿器側がひび割れしているのを発見する。リーク・アラームなし。 １週間内に水の補充をしている内に破損したと考える。加湿器は以前より破損しやすくなっている。 各勤務にて呼吸器チェックを行っているが、破損しやすい箇所を周知徹底し点検していく。
2003-00088519 332 患者をウィニングしていて、呼吸困難になる。患者の顔面蒼白、直ちにアンビュー加圧する。 医師・リーダーに連絡相談無く行った。ウィニングのプランニングなし。安易に行った。病状の認識不足。 行う時はプランニングをしてから行う。報告連絡相談を速やかに行う。患者の状態に関してカンファレンスを行う。
2003-00088520 333 回路交換を行い、チェック施行するも異常なし。しかし、気道内圧５０になるもアラームあらず。よく見ると設定が８５になっていた。確認シールが３５の所にあった。 シールの確認して、ダイヤル確認を怠った。 設定をシールを貼る。シールを信じずダイヤル確認をする。
2003-00088530 334 呼吸器の加湿器の設定が、変っていた。 装着時の呼吸器チェエク不足。加湿器と言うことで、見逃しがちになる。 装着時、チェックリストに乗っ取って確認する。
2003-00088531 335 アラームが鳴っていたのでいくと、呼吸器が外れていた。 アームの位置が悪く、重みで外れた。 呼吸器チェック時に回路の緩みなども確認する。
2003-00088576 336 回路交換時、本体の気道内圧チューブと呼気弁チューブが逆に付いているのを発見する。呼吸器的にアラームや患者さんには問題なかった。 本体の気道内圧チューブと呼気弁チューブが逆に付いていた。写真を見て確認しなかった。毎日の点検不足である。 装着時確認して行う。
2003-00088593 337 回路交換時、呼吸器の上に加湿器の水をこぼしてしまった。後で拭くつもりだったが、忘れてしまった。呼吸器が異常作動をし、交換になった。 呼吸器に水をこぼしてしまった。慌てていた。水を拭くのを忘れてしまった。 加湿器は呼吸器本体の下で脱着・水の補給を行う。もしこぼれたら、即拭き要観察を行う。
2003-00088608 338 呼吸器点検をしていて、加湿器の電源の入っていないのを発見する。 日勤帯で回路交換をした時電源を入れ忘れた。交換後の作動チェック不足。 回路交換時加湿器の電源を切らない。回路交換後作動チェエクをしてその場を離れる。
2003-00088609 339 ラックＢが分３で処方されていのに、分２でセットされているのを発見する。 処方箋の確認不足のままセットされている。手順の遵守がされていなかった。 セット時は処方箋を照合して示唆呼称確認のうえおこなう。
2003-00083214 340 「セルシン」の処方なのに「ロキソニン」を払い出した。看護師が確認して気づいた。 休日であり、うっかり取り出したくすりを、他人の目で監査していない。当直時は一人である認識で監査していない。 声だし読み上げをする。
2003-00083974 341 准看護師がプリンペランとブリブラチンを間違えて入力したが、薬局で注射伝票を印刷した際発見され病棟に問い合わせがあり判明した。 プリンペランとブリブラチンが画面上並んでいるのでクリック時に間違えたもの。又入力後画面の確認をしていない。 画面の配列の変更医師のオーダリングシステム。
2003-00084625 342 妊娠４１週の初産婦に、分娩誘発を行っていた。当院では、数年前にアトニンＯとマイリスは過強陣痛を引き起こす可能性があるとして、併用しないことを決めていた。指示をした医師も助産師もそのことを知らず使用してしまった。準夜勤務で引き継いだ助産師に指摘されてわかった。妊婦には異状は起きなかった。 １．他の施設では実施されていることである。２．指示した医師は当院に来て日が浅かった。３．指示を受けた助産師は当日が勤務の初日だった。４．２年ほど前に勤務していた病棟だったので知っているものとして説明なくその勤務に就いた。確かに決められた時に居たが忘れていた。５．約束事が記載された用紙がドアに貼られており、閉めると隠れる状況にあった。 １．経験のある職員であっても勤務の初日には、約束事の確認をして勤務に就く。２．医師は医師間でマニュアルの指導を受けて勤務に就く。３．注意事項の掲示場所については常に目に触れるよう場所を選んで掲示する。
2003-00085883 343 外科に通院中の直腸腫瘍術後の患者Ａ氏が、上部内視鏡予定にて来院される。受付け時に患者の持参用紙を確認すると下部内視鏡検査の承諾書があり、ニフレックを飲んで来たとの事により、主科に電話で問い合わせた上で主治医に確認をとると上部内視鏡と間違えてオーダーしたとの返事であった。説明用紙には説明した看護師のサインもなかった。下部内視鏡とオーダー変更してもらい、下部内視鏡を受けられることとなる。オーダー確認すると機種のみＣＦとなっていた。 内視鏡部では、オーダーには上部内視鏡としか出ず、前日にオーダーのコメントなどを確認しているが、特殊な検査や治療内視鏡しか機種をきっちりと確認していなかった。（繁忙とともに、オーダーする医師と施行医が別なため、施行医に確認して行うため変更が多い） 必ずオーダーシールを確認する原則に沿った指示受けを行っていく。指示をうけた看護師の責任の所在を明確にしておく。前日に少しでも不明な点があれば医師に返していく。日常から医師にオーダーの統一を申し入れる。
2003-00088336 344 コントミン(12.5)3T/朝をコントミン(12.5)3T/3X1で一包化。病棟で発見され、主治医に確認したところ、入力ミスが判明。コントミン(12.5)3T/3X1が正しい処方内容であったため、そのまま薬剤を使用。 思いこみによる調剤。 用法用量を思いこみではなく、きちんと確認する。
2003-00088366 345 内服薬の変更があったのに、オーダーミスで以前の内服薬が処方、セットされていた。 医師のオーダーミス。オーダーの確認、セットミス。 医師の指示受け後、呼称確認する。
2003-00088425 346 処方シールが出ているのに、薬が来ていないことに深夜勤務者が気付く。薬剤部へ見に行くと薬はなかった。内服が出たことは申し送りも受けていなかった。 システム的に１７時以降薬剤部は調剤していない。薬剤部に連絡をしなかった。医師の処方が遅かった。 連絡密にをとる。医師に早めに処方するよう話をする。
2003-00088504 347 １５日院外処方にて、mgとｇを間違えて、１０倍の内服薬を処方され内服していた。再受診し再度院外処方で調剤している時に発覚その日の内に再受診される。 ｇとｍｇを間違えた。 薬の最大量等に関してストップのかかるシステムを導入する。
2003-00063047 348 患者の米飯が９名分不足した。 盛りつけ時の確認不足。 盛りつけ時のチェックリスト。
2003-00063049 349 レントゲン整理中に整形手術（ＴＫＡ）をしていない方の名前が写真にあった。 患者の確認と写真の照合ミス。 写真撮影時のマニュアルの徹底。
2003-00063073 350 入浴介助の最初で、洗髪にゆぶねに手を入れようとしたら手が入らないほど熱く温度表示を見たら最高値にて達していた。 お湯の準備時に操作方法を間違えた可能性？会計に報告し、浴槽の異常はなかった。 入浴前のお湯の温度確認（表示と実際の温度）。
2003-00063075 351 イオウカンフルローションがうわずみ液のみ調剤し、病棟の看護師が気づいた。 新人の薬剤師であったため薬液の内容が把握していなかった。 薬の作用、識別のマニュアルの徹底。
2003-00063099 352 手術部コントロールにおいて、本日自分が介助を担当する患者の手術伝票を受け取った。その後手術部搬入口において、病棟から搬送されてきた患者の氏名と、手術伝票に記載してある伝票の氏名が異なっていることに気づいた。しかし、自分の受け取った手術伝票が取り違えているものと思い込み、その患者を搬入口より入室させた。該当する手術室前の患者確認において、別人であることがわかり、正しい手術室に搬入した。 手術部看護師が、患者が別人であると予測せず、自分の持参している手術伝票が取り違えていると思い込んだため。 手術部看護師、病棟看護師は、充分なコミュニケーションを図り、勝手な思い込みをしない。お互いに引継ぎに使用する書類を相互に確認し、異なった記載である場合には、疑問点が解決するまで手術部内への入室手続きを凍結することが求められる。
2003-00063432 353 手術中医師から「何か飛んできた」と言われ、医師のゴム手に白い物を確認した。自分のゴム手が直径０．７cmほど穴が開いていた。 次の器械を医師に渡すことが頭にあり、自分の手には全く気付かなかった。 常にグローブを確認する習慣を身につける。
2003-00070882 354 採血伝票とスピッツを照らし合わせた後、病室毎に並べ検温をしながら採血業務を行った。採血も検温も残り２名で終わりになるところで、トレーの中のスピッツとベッドネームを確認した。しかしＡさんに対してＢさんのスピッツを手に取りそのまま採血を実施した。Ｂさんについては最後の患者でありスピッツも残りが一組であったためそのまま採血を行って、検査科に提出した。 採血の前に患者と声だし確認のダブルチェックをしなかった。一患者一トレイのルールが守られていないこと。深夜勤務帯の業務が立て込んでいる時間であるため、早くおわそうと焦りの気持ちがある。 深夜の朝の時間帯に集中している業務を見直してみる。
2003-00070953 355 採血をしようとしたら、患者に「今日は何も聞いていない」と言われ、採血の一覧表を確認したが、当該患者と思い採血する。高○を高△と間違えた。 思いこみ。フルネームで確認しなかった。 カルテで指示を確認する。フルネームで名前を呼ぶ。ベットネームで確認する。
2003-00071370 356 昼食の準備のため食事用のワゴン車を開けたところ、ファイバードリンクの量を測る薬杯が引き出しの中で散乱していた。整理していたら引き出しの奥の方にハイポライトと青のテプラーで書かれている同じ薬杯が入っているのを発見した。 患者服用の薬杯と消毒液の計量カップが同じ薬杯を使用していた。従来、ハイポライトの計量カップはワゴン車とは違う所に置かれていたたが、この薬杯を見た者が青いテプラーの表示は見ず、同じ容器のファイバードリンクで使用する薬杯のあるワゴン車にいれた。 早急に消毒液の計量カップは別容器とした。全病棟巡回し、統一を図った。
2003-00083371 357 精神科外来において、患者Aさんを呼び入れたところ、患者Bさんが入ってきた。医師は患者BさんをAさんだと思い、診察を行い、その内容をAさんのカルテに記載し、また、内服薬の処方を出した。患者Bさんはそのまま、自分の受診カードで精神科外来窓口で診療終了の手続きを行い、会計に向かった。会計では診療費の請求をするにあたり、処方が何も無いことを不審に思い、精神科外来に問い合わせたところ、患者Aさんで処方が出されていることが判明した。 医師は患者Aさんを呼び入れて、その人が別の人であってもAさんだと思い込んで診察をしている。 診察前に再度患者の氏名を呼ぶ。
2003-00084002 358 入浴介助時、入浴用ストレッチャーの横行ロック解除レバーを操作し浴槽に移動させる。通常「カチャ」という音がするが、この場合、移動時に横ズレが発生し、ロック音が聞かれず解除レバー部品が破損していた。横ズレとロック音がしない事に、看護師が通常と違うことに気づいた。 保守点検が行われていない。使用前に点検をしていない。週2回の入浴であり使用頻度が多い。金属疲労による破損。 ストレッチャーの定期点検。
2003-00084483 359 リーダーの時、チームメンバーから患者の報告を受けた時、名前を聞き間違いをして指示を受けた。 リーダーで他の患者さんの指示を処理中だったので思いこんで（その人だと）いた。看護者間で氏名の復唱しなかった。 リーダー、チームメンバーとも患者さんの名前を復唱する。フローシートに記載し書面で情報伝達を行う。
2003-00084501 360 配膳の盛りつけ時、くず餅を容器から取り出すときホッチキス針が飛び、確認の有無ができないままに配食をした。（再確認時、床に落ちていた） プラスチック容器を止めるホッチキス針が小さく、開けるときに飛び散る。確認がしにくい。 プラスチック容器などにはホッチキス針を使用しないように栄養室に依頼。容器の開け方の工夫（逆をカット）。
2003-00084662 361 常備薬として病棟に保管してある注射薬のイソゾールが期限切れになっていた。病棟の常備薬は各勤務のリーダーが本数の確認のみしている。この点検以外に常備薬管理の担当者を新たに置き管理することになった。（病棟の係りとして）この係りが点検した事で期限切れを発見した。年一回薬局の担当者が各病棟の常備薬の点検は行っている。 一年に一回実施される点検時、期限が切れているものは交換するが点検後の期限切れは各病棟単位の役割とされていた。病棟は本数の確認はするが期限切れを見ることの認識が無かったと考える。あまり使用しない薬品は入れ替えがなく期限切れが発生する。 期限切れしやすい薬品の情報を流した。
2003-00084782 362 夕食の汁椀の上に食札を置き、居室へ配食したが、汁椀の中に食札が入ってしまった。 汁椀の蓋の上に食札を置き、車で運んだ時、振動で蓋が1回転し食札が汁の中に入った。 配膳前に確認をおこなう。食札は蓋の上に置かず食缶にクリップでとめる。
2003-00084789 363 ８日から車椅子でのリハビリを機能訓練室で開始予定の患者を６日に機能訓練室に連れて行きリハビリを開始してしまった。実施後機能訓練依頼書を確認して日付が違うことに気付いた。医師に報告し、骨損傷が大きいので無理をさせないでROM訓練は軽めにするよう指示を受け、６日以降訓練している。 連休前に出ていた指示で連休明けであると理解していた理学療法士は６日に開始した。看護師たちが機能訓練室に連れて行かれることに疑問を感じていなかった。指示の日をカルテでしっかりと確認しなかった。患者がリハビリの予定を知らなかった。 患者にも訓練の予定を説明しておく。実施前に訓練依頼書を確認する。看護師も患者の今日の予定に変更が生じたのかどうか予定外のことには確認をする。
2003-00084815 364 腰椎のX-P撮影を予定していた患者に膝のX-Pの伝票を渡し、膝を撮影してきた。本来、膝のX-P予定の患者に渡す伝票がないことに気付き間違ったことがわかった。再度撮影に行ってもらった。以前に膝も痛かったので患者は不思議に思わないで撮影してもらった。 医師が診察券のIDカードをプリントしないでカルテにはさみ指示をしている。IDは看護師が押してプリントしている。看護師は、２つのカルテを開けて作業をしていたため間違えた。作業台が大変狭い。外来カルテが用紙を挟むだけのシステムなので落ち易い。 指示をした医師がIDをプリントすることが望ましい。できなければ、看護師が受け取ったらすぐにプリントする。複数のカルテを同時に開けないで作業する。作業台は狭い場所なので広くはならない。
2003-00085343 365 術後でコルセットを装着していた患者の透析であった。透析前に体重測定をしコルセット分を引いた実体重を出すところ、コルセット分の体重を引かない体重を記入したため、コルセット分の体重７００ｇ＋誤差範囲分１００ｇの計８００ｇが過除水になってしまった。透析終了後の体重測定の際にコルセット分を体重に入れない事に気づいた。 コルセット分を引くことをすっかり忘れていた注意不足、いつもは体重、除水量を患者に伝え患者と確認していたが今回に限って行わなかった。また透析開始前に技師が体重をもう一度計算するダブルチェック体制をとっていたが、おこなわなかった。 必ず体重、除水量を患者に伝えながら患者と確認する。体重除水計算のダブルチェック体制をマニュアルどうり実行する。
2003-00085358 366 手術で麻酔がかかった後に患者がカツラをつけていることが解った。看護師申し送り書には記載なく、担当医も知らなかった。カツラは患者の髪と紐で結ばれており、金属の留め金がついていたが取り外しが出来なかった。執刀医と確認し、電気メスを使用するため火傷を起こさないよう金属部にガーゼを巻き手術を開始した。 患者さんの髪は医療スタッフ誰もがカツラとは思っていななった。火傷のリスクについて理解していなかった。手術入室チェック項目にはへアピンとあるが、カツラと結びついて理解されていず、チェックされなかった。 手術入室チェック項目にカツラ等のピンと入れる事にした。患者さんにはオリエンテーション資料に付け加え、さらに口頭でチェックする事とした。
2003-00085533 367 採血の指示があったAチームの患者と同姓の患者がBチーム内にもいた。前日準備のため採血の伝票をチームごとに振り分けた看護師がBチームの中に入れてしまった。深夜勤務のBチームの看護師が、振り分けられた伝票を確認して採血の準備を行ったが、自分のチームの患者だと思い込み採血して検査科に提出した。結果を見た医師が肝機能が著しく悪化していることから患者に採血をしたか確認して、採血していない事がわかり、同姓患者の採血をしたことに気付いた。フルネームでの氏名確認を怠っていた。 １．採血の準備をチームごとに分けてあるとそれを信用してしまい、フルネームの確認をしていない。　２．伝票をチームごとに分ける作業をする看護師が指示を受けた看護師ではない。ので思い違いをし易い。　３．最終実施時に採血ラベルの氏名と患者の氏名をフルネームで確認することになっているがフルネームでの実施をしなかった。　４．全般的に姓で確認することが多い。フルネームでの確認が浸透していない。 １．患者の氏名は必ず、フルネームで確認する。　２．チームに振り分けの作業は、指示を受けた看護師がチームごとにファイルに入れることにした。　３．必ず、最終実施者は、採血ラベルと患者本人とを目でベッドネームを見て、声を出して患者に氏名を告げてもらうもしくはフルネームで患者に間違いないかを訊ねるなどして確認し、ラベルを指差して一字一字間違いないことを確認する。
2003-00085694 368 救急ＭＲで頚部の血管描出依頼があった。撮影には造影剤の使用が必要であったと思われたので主治医に連絡し了解をえた。この撮影にはダイナミック法が必要であったが担当医師、担当看護師への連絡をおこたった為、通常の造影剤の注入が医師によってなされた。その結果、依頼に対する情報が提供されないため検査が中止となり担当技師が患者さんに謝罪したが、中止となった経緯の説明不足により患者さんが立腹された。その後、病棟主治医より患者さんにたいしての謝罪依頼があり技師長が謝罪し納得された。 四月の異動まで熟練の医師、看護師がおり造影剤使用時のノウハウがあった。しかし、異動により担当者が変わったのに、技師は検査におけるノウハウを、関係職種の人達が理解していると思い込み、伝達しなかった事が要因であった。 血管撮影やＴＶ検査等でおこなわれている検査内容の声かけを全撮影部門でおこなうように通達した。思いこみの打破に努める。チーム医療の適正化を図るために、有機的連携に努める。
2003-00085697 369 医師の指示で尿回数、水分摂取量のチェックをするようになっていた。医師に水分摂取量を報告その結果一日量が多いために水分制限の指示が出された。しかし、カルテの再確認をすると昨日の水分が集計されておらずそのまま２日間の水分摂取量が報告された。 尿量、水分量などをチェックする場合、２４時間での何時に集計するのかはっきりわかっていなかった。 病院の取り決めにあるマニュアルを活用するよう徹底した。
2003-00085703 370 転勤３ヶ月目、外来の診察を不在の医師の変わりに代診をしていた。インターホンで患者の名前を呼び、入ってきた患者の問診を始めた。カルテに書かれている以前の記録の内容と、患者の話す内容が違う為にもう一度名前を確認したら、一字違いの患者である事がわかった。 他の医師の患者でまったく面識が無く、医師もまさか間違って入ってきたとは考えなかった。面識のある看護師が診察室に入る場面では関わっていない。初めての診察をする医師も再確認をしていない。 代診をする場合診察室に入ってから、氏名（外来カルテの表紙に書かれている名前を直接患者に見てもらう）、年齢を確認する事を徹底した。
2003-00085878 371 完全房室ブロックに対して、永久ペースメーカーの植え込み手術を施行した。　同日２３時頃、病棟看護師が、同患者の心電図モニターの記録を確認したところ、ペーシング不全があったため、当直医に報告した。当直医は看護師に提示された心電図（コンピューター画面で）でペーシング不全を確認し、胸部レントゲン、心エコーを施行後、ペースメーカーの出力の設定を行なった。　翌日、主治医が心電図モニターの記録を確認したところ、ペーシング不全があったのは、同患者ではなく、同病棟に入院していた他の一時ペースメーカー挿入中の患者であった（名は同一、性も類似している）。なお、ペーシング不全に対してはこの事例が発生する前に適切な対処がなされていた。 １．看護師が患者を取り違えて心電図モニターを確認したこと。２．当直医が、看護師から提示されたモニター心電図を本人のものであることを再確認しなかったこと。 緊急の事態においても、常に確認を怠らない等の地道な方法しかない。
2003-00086419 372 その日手術が２件あった。私は２件手術があることを確認できていなかった。手術室から迎えの電話があった時患者の名前を再度確認せず手術患者を担当している看護師に手術が終わったので手術場まで迎えに行って欲しい事を伝える。手術室へ迎えに行った看護師はそこで自分が担当する患者ではないことに気付いた。そこでもう一人の手術患者のベッドを持ってきて欲しいと連絡があり取り違いに気づいた。 手術が２件あったことを確認できていなかった。迎えを呼ばれたとき患者の名前を再度確認できていなかった。業務分担表を確認し担当の看護師に迎えを直接連絡できていなかった。担当看護師も「〇〇さんのお迎えですね」という復唱確認ができていなかった。 迎えの呼び出しがあった時は再度名前を確認し、メモにし、担当の看護師に直接連絡する。担当看護師は「〇〇さんの手術のお迎えですね」という氏名と用件を復唱確認する。
2003-00087263 373 私は冠動脈バイパス術の器械出しを行っていた。閉創前、閉創後のガーゼカウントはＯＫであった。患者の体を清拭するため、二枚折りガーゼを２枚Ｄｒに渡した。「あとで返して下さい。」と声をかけるが、一枚しか返ってこなかった。しかし、私は医師は感染バケツの中に捨てたものと思い込んだため、声をかけなかった。患者退室後、感染バケツやランドリー袋を全て探すが発見されなかった。ＩＣＵの患者サイドへ訪問して、医師と共に探すが見つからなかった。 返却されたガーゼ不足に気がつきながらも、その場で医師に確認できていなかった（思い込み）術中使用する医療材料と清拭に使う材料を区別しなかった（同じガーゼを使用した）。 最終カウントを確実なものにした後、退室させることを徹底づける使用目的に応じた、衛生材料を使用する。
2003-00088358 374 部屋持ちになっているのに気付かず、１４時まで訪室しなかった。さいわい、児の全身状態に特変なかった。 自己の業務分担の確認していなかった。 朝出勤した時点で、確認して行動する。
2003-00088365 375 抗生剤の皮内テストの判定結果を受けたが、準夜で、側注がなかったことと、チャート記載をしなかったため、申し送りから漏れ確認の連絡はいる。 申し送るだけでなく、即誰が記載するが曖昧になっていたため。 確実に記載するよう、マニュアルかして、周知徹底していく。
2003-00088370 376 検査表が準備されていなかったので、ちく尿パックが準備されて無く、患者から指摘を受ける。 指示受けリーダーの表への記載漏れ内科の指示受けが慣れていない。 指示受け看護師が決められた通り、表に記載する。医師が、オーダー後検査伝票に記載する。
2003-00088371 377 採尿をスピッツに移す際、毎回２本取っていると思い込んでいて、もう１本のスピッツの名前も見ず他患のスピッツに入れてしまった。幸い他の患者さんの採尿を入れるスピッツがということで、発見される。 伝票確認不足。思い込み行動。忙しい時間帯であった。 伝票と照合して行う。
2003-00088374 378 虫垂炎後の患児の食事が、３分粥３分菜の指示で開始になるが、３分粥常菜で盛りつけられていた。 指示の確認不足。 確認していく。
2003-00088378 379 時間外で虫垂炎の緊急手術施行。直接介助者より、ガーゼ２０枚と報告あったが、何度カウントしても１９枚しか無かった。レントゲン撮影し安全確認し手術終了する。ガーゼ１枚不足したままである。 ２度準備段階でガーゼカウントをしなかった。示唆呼称の手順ができていなかった。時間外で、急遽呼び出され、慌てていた。 手順のマニュアルの作成をする。示唆呼称を周知徹底する。
2003-00088381 380 口腔内吸引施行。多量の分泌物認め、少量出血認める。口腔内観察しようとした時、歯が１本無いのに気付く。１時間後カーペットのうえで、発見される。 吸飲前後の患者観察が抜けていた。歯が抜けやすい時期でもあった。 処置前後の観察を確実に行う。歯１本の危険性とうに関した、話し合いをした。先にそういった情報等も確認していく。
2003-00088382 381 昼の配膳時、母親から、サラダにマヨネーズが入っているが、卵除去のものか聞かれる。栄養に確認すると、卵入りのため交換する。栄養士より説明・謝罪していただく。 調理ミス。点検確認不足。 マヨネーズ等に関しては、配膳時確認していく。
2003-00088384 382 患者さんの歯ブラシがタオルに紛れて洗濯に出てしまい、洗濯から連絡があった。 タオルと歯ブラシを一緒に回収するため。 歯ブラシとタオルを別々に回収するか、タオルを出す時に払ってから出す手順にする。
2003-00088385 383 マットレス交換により、サイズが合わず左右７ｃｍの隙間があった。挟まる危険があるため交換する。１５日に上肢すでに挟まったとのこと。 判断・点検ミス。 サイズの合うマットレスに交換した。
2003-00088386 384 食事箋が完全卵除去か不完全卵除去かの確認あり。完全卵除去なのに、アレルギー食で食事箋が出ていないことに気付く。 口頭指示による情報伝達のミス。 基本的な手順の確認。
2003-00088391 385 手術前の食事準備は看護師がすることを知らず、他の看護師・看護助手より教えてもらう。 業務申し送りの不足。マニュアルの不備。 マニュアルを整備していく（業務マニュアルの見直し）。
2003-00088392 386 洗浄用生食の温度調整をして準備したはずの生食が、熱いと医師から指摘を受けた。 手袋をしていたため、気付きにくかった。これくらいでいいだろうと、目分量で調節していた。 暖め方、分量などを調査し、マニュアル化していく。
2003-00088395 387 入院して１０日程になるが、清拭１回のみとのこと。入浴すすめられても、風邪ぎみ・・・記録にも特に表示なし。 看護行為が記録されていない。申し送り、確認業務不足。 患者の体調を把握して清潔援助につとめる。入浴等の看護業務の申し送りを確実に行う。
2003-00088404 388 乳児卵アレルギー食と乳児軟飯食を間違えて配膳して、二人共食べてしまった。 食札を確認せず配膳してしまった。 配膳を示唆呼称にて行う。
2003-00088410 389 外来受診にて患者の受診記録がなく探すが見つからず。医師の勘違いで以前に入院していてそこに記入してあった。 依然入院していたことを、忘れていた。手術前に入院することはあまりない。 外来カルテ・入院カルテの整理整頓をする。
2003-00088411 390 採血時Ｎｓ．２人で固定し実施する際、左手の固定をしていなかったため、左手で針をつかみかけた。 左手の固定を忘れていた。患者観察を怠った。 患者の特性に応じた固定を行う。
2003-00088431 391 外来受信時、入院カルテを依頼されるも、病棟、医事にもなく所在が不明だった。後日確認病棟にあり。 サマリー記載のため、病棟に再度持ち出され、所在が不明による管理不足。同じ患者の入退院が多く、サマリーが間に合わない。 貸し出し簿作成にて管理する。
2003-00088435 392 医事の転記ミスで、カルテ等全て患者の年齢が違っていた。また訂正してもらうが、性別が違っていた。 入力による間違い。確認不足。 入力後、確認作業を行う。
2003-00088436 393 患者年齢の入力間違いをし、看護師に指摘され訂正するが、次は性別を間違っていた。 新患が多かった。 入力後確認する。
2003-00088437 394 カルテを作成するが、他の患者のものと一緒に耳鼻科の方に重なって出てしまい、外来師長より連絡ありわかる。 他の患者のものに紛れていることに気付かなかった。出す時に確認を怠った。 呼称確認をする。
2003-00088444 395 カルテの後ろポケットに採血指示が入っているのに気付かず計測後、他の看護師が気付き採血する。結果が遅くなり、待たせてしまった。 後ろポケットに入っていた。点検ミス。検査指示の漏れ、連携ミス。 医師に最後検査等の指示確認をする。
2003-00088446 396 ラップでふたをしてあったのが、角の切れ端がラーメンの中に入っていた。 確認せずに、配膳されてしまった。 配膳時、食器類も一緒に不手際がないか確認する。
2003-00088448 397 麻酔導入後、リヒカ固定時、リヒカが溝にきちっとセットされていなかった。 手術準備後の確認不足。 準備後、示唆呼称確認を施行。
2003-00088452 398 手術準備にメス刀を金コップに入れず、ガーゼの上に準備していまい、直接介助者に伝えるががわからず、ガーゼを取った時落ちた。 金コップにメス刀に入れなかった。 手順通り確実に準備を行う。
2003-00088453 399 CT造影時造影剤注入のためのルート確保時に痛みによるショックにて検査中止。 足背よりのルート確保と言うことで、痛かったのではないか。 実施時には、ショックが起こるとの前提に、準備をした上行う。
2003-00088458 400 11時注腸予定で準備をしてあったが、忘れてしまい、１３時に施行した。 多忙のため忘れてしまった。 アラーム等を持って業務する。
2003-00088465 401 術後確認した時針は３本あっり、金コップに入れたつもりだったが、廃棄する時に２本しか見あたらず探した。ハザードボックス付近で発見。 ガーゼにくっついて落ちた。 医療廃棄する時は、確実に行う。廃棄物を運ぶ時は、カートなどに乗せて運ぶ。
2003-00088466 402 ２人の主食の盛りつけを５０ｇと９０ｇ間違い、配膳してしまった。９０ｇは多いと患者から訴えがあった。 盛りつけ時、違うところに置いてしまった。配膳時確認できなかった。 盛りつけ時要注意する。示唆呼称をする。
2003-00088467 403 深夜の看護師が抗生剤に患者名、日付、容量が記載されていないのを発見指摘する。 抗生剤に患者名、日付、容量が記載されていなかった。マニュアルが守られていなかった。 マニュアル通り確実に準備するよう確認した。
2003-00088477 404 昼食の温泉卵が生卵や硬くなったゆで卵が殆どだった。 機械の故障。温泉卵を割って盛りつけてないため、確認がなされていなかった。 今後卵に関して、割って盛りつけることとなった。
2003-00088479 405 指示棒が立っておらず、指示が無いと思っていたが、別の看護師に指摘されカルテを見ると、指示があり指示漏れになるところだった。 指示棒が立っていなかった。指示がないと思い込んでいた。 指示に関する手順を再確認する。
2003-00088482 406 爪切りをしていて、白癬があり、爪が肥厚しており、深爪をしてしまい、出血させてしまった。 爪が肥厚していたこともあり、境目が分かりにくかった。 境目を確認しながら爪切りをする。
2003-00088490 407 数日前から、リハビリの時間が変更になり、早くなったことを知らず、遅れてしまった。カーデックに記載があった。 伝達の不備。 申し送りを確実に行う。
2003-00088494 408 患者の抑制がしていなかった。 点検確認不足。 患者の特殊性を顧慮して点検・観察をする。
2003-00088495 409 Ngチューブの自己抜去する患者のミトンがされていなかった。 ミトン装着を怠った。 必ずミトンをする。
2003-00088507 410 腸瘻チューブ交換のため注入を遅らせる予定だったが、忘れて入れてしまい、１００ｍｌ入った所で指摘を受ける。 焦っていた。 実施前は注入プランなどを再度確認できる、ホワイトボードを設置する。
2003-00088514 411 ラベルの確認が不十分で、違うスピッツで採血してしまい、検査で、私的される。後日再度採血となる。 ラベルの確認不足。スピッツ間違え。 何の採血を何ｍｌ採血する確認をした上で施行する。
2003-00088521 412 CTの検査の日付を他の検査の日付と同じと間違い、その日のリーダーにおくり、気付かずＣＴの準備をしていて、放射線に連絡をしたら、本日でないことが分かった。 思い違いでの、伝達間違い。医師の指示簿で確認していなかった。受けた方も数日前に済んでいるのに、再検と判断して確認しなかった。 指示簿を見ながら、申し送りを施行する。
2003-00088525 413 泌尿器科受診者の検尿伝票の中に、他の患者の検尿伝票があり、この患者も受診と勘違いをして申し送った。 検尿伝票が混じっていることで、この患者も受診と勘違いをした。指示簿を確認していない。 指示簿を確認する。
2003-00088528 414 発作時の指示が出ていたのに、処方のみ指示をとり、後の指示を取り忘れた。深夜で、医師の指示の時発見される。 指示簿の確認不足。指示が出ていたと思い込んでいた。 処方が出ているのだから、指示簿を確認して、抜けないようにする。
2003-00088529 415 ドアを閉めようとして、右手をドアに挟んでしまった。右第１指MP関節とPIP関節の間１cmの裂傷し、出血する。 足元しか見ていず、手の位置を確認していなかった。 ドアの開閉をする際は、患者の状態を確認した上行う。
2003-00088539 416 胃瘻の手術後３時間毎の指示がでていたが、指示をとり違い、腸瘻の吸飲をしていた。医師の指示で気付き実施する。 指示受け間違い。指示簿を確認していなかった。 指示簿確認のうえ実施する。
2003-00088541 417 癒着防止剤指示あるも、１枚しかなく、もう１枚届くまで、手術が中断した。 準備物品不足。事前の必要物品、数量の確認不足。 術前に使用物品、数量の確認を行う。
2003-00088542 418 採血時ラベルの張り間違いで、違うスッピツに採血をしてしまった。 違うスピッツにラベルを張って渡してしまった。採血者も伝票スピッツの確認をせず、信じ切って入れてしまった。 自分で、伝票とスピッツを示唆呼称確認する。
2003-00088543 419 採血時ラベルの張り間違いで、違うスッピツに採血をしてしまっい取り直しをした。 伝票、スピッツ、ラベルを確認せず採血して提出してしまった。採血者と準備者が違っていたため。 実施前に伝票、スピッツ、ラベルを示唆呼称確認する。
2003-00088544 420 口腔内吸引時舌のか皮に白い虫が付いているのを発見した。 開口障害があり、口腔ケアが不十分だった。含嗽等も、誤飲の恐れがあり実施していなかった。いつも口腔が開いている。 口腔ケア時舌や磨きにくい所も念入りに行う。
2003-00088547 421 胃瘻の注入速度を４時間でと思い込み１００ml/ｈで落としていたが、確認すると６時間だったので、７０ml/ｈに変更する。 思い込みで注入を実施してしまった。 疑問を持ったら、指示簿にて確認をし、示唆呼称確認をする。
2003-00088550 422 発達検査予約が入っているのに気付かず、診察前に医師に指摘を受け、検査を受ける。 心理検査用紙が出ていなかった。何人もの他職者が関わっていることによる情報伝脱不足。確認不足。 心理検査用紙を提出する。他職者との情報伝達を密にする。
2003-00088551 423 フィルムに患者氏名が入っていなかった。 フィルム準備時に名前の確認を怠った。 準備時示唆呼称をして、確認する。
2003-00088556 424 処置室で患者の名前を呼ぶが、返事がない、よく確認するとカルテが違っていた。 カルテかごによく似た名前の患者カルテが入っていた。示唆呼称確認をしなかった。 患者を案内する場合、カルテの示唆呼称確認をする。
2003-00088564 425 家族に夕食入らない時いていたが、食事箋には夕後に、◎を付けてしまった。他のスタッフより指摘を受けた。 思い込んでいた。示唆呼称を怠った。 示唆呼称を確実に行う。
2003-00088565 426 28日眼科受診し処置伝記載をしてあったが、医事課に提出して無くて、翌月4日再来時医師が発見する。 伝票提出を忘れた。 処置伝票は月をまたがないように提出する。
2003-00088566 427 軟飯刻み重心３号食に、魚の小骨が入っているのを発見した。 ミキサーにかけたが、残っていた。 食事介助に当たられた人が、介助時に確認しながら慎重に行う。
2003-00088568 428 パルス療法２クール３日目なのに、三測表に記載されていなかった。 ２クール目と言うことで、忘れていて、申し送りがあまりされたい。パルス療法に関する経過観察の意識が薄い。実施したことに関して記載が抜けている。確認不足。 マニュアルに沿って実施したことは記載する。
2003-00088569 429 眠前のＢＳチェック忘れ。深夜の申し送り時に気付く。 準夜帯は、多忙でうっかり忘れていた。 タイマーをセットして、忘れないようにする。
2003-00088572 430 採血スッピツが違っているのに気付かず採血し、再度取り直しとなる。 採血する人と、採血スピッツを準備する人が違っていていた。採血時確認せず実施した。 採血前伝票・スッピツを確認してから行う。
2003-00088577 431 玄関外来脇に酸素ボンベ（５００）が放置してあるのを発見した。 玄関外来脇に酸素ボンベが、置きっぱなしになっていた。 持ってきたものが、確実に片付ける。酸素ボンベに何処の配置場所のものか分かるように番号をつける。
2003-00088581 432 自分の受け持ちの情報指示が他の受け持ち患者の指示と入れ替わっていた。 同じ主治医で隣同士の個室のためため、割り振りを間違った。 患者名・部屋番号を示唆呼称確認のうえ割り振りをする。
2003-00088582 433 創部へのソフラチュール貼用部位の観察不足で、何処に使用したか分からず、引継時返答に困った。 手術時見過ごしてしまった。終わったと思い気が緩んだ。 終わってからでも、記録時必要な点をまとめる意味で、医師に確認をする。
2003-00088583 434 術中記録を行っていたが、創部へのソフラチュール貼用部位の観察不足で、何処に使用したか分からず、引継時返答に困った。 術野より目を離した隙に行われていて、見ていなかった。確認不足。後で口頭にて使用が分かった。 見ていなかったことに関して医師に確認する。
2003-00088584 435 16時の経管栄養準備時に11時の経管栄養の準備間違いに気付いた。エンシュアリキッド２５０mlを入れず白湯３００mlのみだった。 沢山の経管準備をしていたため。示唆呼称確認をしていなかった。後からエンシュアをいてようとして、白湯しか入れなかった。 最終確認として、示唆呼称確認のを行う。
2003-00088598 436 ルート確保後のサーフロの内筒を医師が床に置いたのを発見破棄する。 片手は患者の固定をしていて、手が離せなかった。ハザードボックスに入れなかった。 処置後は速やかに片付ける。ハザードボックスを前もって手前にだしておく。
2003-00088599 437 オペ前食が伝票変更がして無かったので、前日夕に来ていなかった。 急にオペになり、食事変更を忘れていた。 手術が決まったら、食事箋をだすルールに沿って実施する。
2003-00088605 438 皮内テストの１５分後の判定のタイマーを回さず退室してしまった。部屋係が判定を見ていてくれた。 タイマーセット忘れ。誰もが１５分後の確認を意識していない、責任者がいない。 実施したものが、最後まで責任を持って行う。
2003-00088606 439 いつからあるのか不明なタッパ発見。見ると腐敗臭がした。 持ち込み食品管理不足。家族指導の不備。環境整備・点検不備。 毎日患者の環境整備を施行し整理整頓をする。
2003-00088616 440 手術開始時に同意遺書確認するが、見あたらなかった。しばらくして、病棟より届けられる。 カルテに同意書が挟み込まれていなかった。挟む場所を間違えていた。 同意書を決まったところに挟む。
2003-00088825 441 食前の血糖チェックがあったが忘れており違う業務を行っていた。12:30に患者から血糖チェックのコールがあり血糖チェックを行った。 血糖チェックをおこなうことを情報で持ってはいたが、他の処置を行っており忘れていた。 時間処置が重なるときは、タイマーをかけて工夫して動く。また、処置板をこまめに見直す。
2003-00089665 442 自律哺乳児の授乳を忘れて５時間あいてしまった。 十分に確認できていなかった。 最終哺乳時間を確認できるように書き出しておく。
2003-00092117 443 入浴を嫌がっているのに、無理矢理入浴を進めた。 掛け湯の時、いきなり頭からお湯をかけ、驚いて脱衣場に逃げ出した。そのため床が濡れた。 精神疾患で入浴の必要性を説明しても了解がえられにくい為、声がけと配慮のある援助を心がける。
2003-00092147 444 呼吸器のリザーバーバックに空気が流れていなかったことを発見する。発見時スポントスィッチがＯＦＦになっていた。 回路交換時にスポントスイッチをＯＦＦにして入れ忘れたと考えられる。 各勤務帯の確実な点検。日勤中は使用していないため準夜勤務者の確実な始業点検がなされる必要がある。回路交換後の確実な始業チェック。
2003-00092149 445 検査項目入力時に項目を見落としたが、検体到着時にチェックしたので追加して測定しました。 入力時の確認不十分ただし一人では解消は難しい。 検体到着時直ちに項目のチェックをして対応する。
2003-00092152 446 血糖チェックが朝昼夕に3回実施されており昼の血糖測定を配膳していて忘れてしまった。 優先順位が考慮できていない業務計画には挙げられていたが、時間になったら忘れていた。 リーダーが業務計画に祖って実施できたかどうか確認する自分でも、11時になったら、業務計画を見直す。
2003-00092153 447 同室患者で、検痰の患者と採血の患者があった。記録室で検痰容器と検査伝票、採血容器と検査伝票を確認した。この時点では検痰患者と採血患者は別だという認識はあった。病室で検痰採取後、他患者の採血であるのに、この患者が採血だと思いこみ、採血したが、上手く採血できなかった。他のスタッフに、いつもどの部位で採血しているかたずねた時に、患者間違いに気付く。 検査伝票・容器と患者を声に出して確認していない。 検査伝票・検査容器と、患者を声を出して確認する。
2003-00092154 448 退院日、お預かりしているものを全てお渡ししたが、診察券と予約券を持参されなかった。 迎えにこられた患者の夫も高齢であった。 退院の際は、バッドサイド似立合い忘れ物がないかどうか確認する。
2003-00092156 449 食事箋をコンピュータ入力していたが、調理場への連絡忘れによる配食遅れ。 調理場への連絡が不十分であった。 連絡を十分行う。
2003-00092157 450 ペースト食に７分菜を配膳。 食事箋記載内容の確認し、病棟と相互連絡が不十分であった。 相互連絡を十分におこなう。
2003-00092158 451 重心食に魚の骨（３ｃｍ）の異物の混入あり、病棟で見つけてくれた。 魚の納入業者が、完全に魚の骨抜きをしていなかった。 調理中の内容確認不足が考えられる。
2003-00092159 452 ミキサー食調理中に「緑の小輪ゴム」を見つけた。 下処理時に、みつばを束ねていた「輪ゴム」が混入したと思われる。 下処理時に注意すること。調理中は細心の注意を払い作業をする。
2003-00092161 453 新しく患者登録をしないで撮影したので、前の患者さんの名前のまま撮影を実施した。 思いこみと慣れにより確認を怠った。 確認しかないので、事の重要性をもっと認識して自覚してもらう。
2003-00092162 454 入院患者さんの胸腹部撮影をしたが、胸部のフィルムを職員検診のフィルムの中に入れてしまった。 最初に整理した時によく確認しなかったのと、職員検診のフィルムの確認も十分ではなかった。 撮影したフィルム枚数、部位を照射録から通い袋に記載し出てきたフィルムと照合し確認する。（実施しています）
2003-00092165 455 某病棟の高脂血症食の主菜の積み忘れ。 配膳車に積み込み時の確認不足とチェツク不足。 複数人によるチエツク強化。
2003-00092167 456 南◆病棟のＢ様の食事を東◆病棟に積み間違いによる誤配膳。 食札を配膳車にセットする時に確認不足による。 食札セツト時の病棟の確認とチエツク体制の強化。
2003-00092168 457 ○田和義様の外泊で食事中止の処理に対して、○田義美様の食事を外泊処理してしまった。 食札の名前の確認が不十分であった。 内容確認の徹底。
2003-00092169 458 西○病棟へ配膳するのを東△病棟へ配膳し、そのまま（２０〜３０分程度）放置状態であり、西○病棟へ配膳が遅くなった。 思い過ごしによるミス。東△病棟に配膳車が無かったので、西○病棟の配膳車をそこに置いておいた。 配膳車名と病棟の確認の徹底。相互連絡の大切さ。
2003-00092170 459 ３分菜にナイロン片の異物混入。 肉じゃがの中にナイロン片が混入していた。肉を処理していた時に混入したか、料理中に混入。 調理時、盛り付け時の内容確認の徹底を図る。業者に肉を処理時の確認について連絡をした。
2003-00092171 460 食事変更指示が昼食だったが、朝食で処理をしていた。 コンピュータ入力ミス。 入力時に内容確認を徹底し処理をする。
2003-00092175 461 深夜で採取された痰が、夕方まで提出されていなかった。 日勤担当者は午後のメッセンジャー業務の中に検体の運搬が入っていない事を知らなかった。日勤看護師は検体が未提出である事に気が付かなかった。確認不十分であった。準夜看護師が患者の指摘を受けて気付いた。 検体は、朝以外は看護師もしくは看護助手が検査室へ運搬する必要が事を職員に周知徹底する。
2003-00092177 462 延食の食事指示が昼食であったが、朝食で入力。 食事箋の内容確認不足。 記載内容を寿亜分把握する。
2003-00092178 463 スパデッテイの味付けが薄く、具の量も少なかった（スープ）ので、患者様から苦情あり。 味付けの確認不足とチェック対応の不備。 味付け等については、チエック体制の強化。
2003-00092179 464 配膳車と壁に身体を挟まれ、腰をうった。 配膳車の操作ミス。 配膳車の操作手順の遵守。

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