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第７回発生場面×内容

発生場面×内容（処方・与薬）

発生場面× 発生場面内容	処方量間違い	過剰与薬	過小与薬	与薬時間・日付間違い	重複与薬	禁忌薬剤の組合せ	投与速度速すぎ	投与速度遅すぎ	その他の投与速度のエラー	患者間違い	薬剤間違い	単位間違い	投与方法間違い	無投薬	処方・与薬のその他のエラー	合計
与薬準備	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
皮下・筋肉注射	6	27	12	26	3	0	1	0	0	3	24	13	10	83	36	244
静脈注射	13	28	14	18	4	1	30	3	3	22	19	10	7	45	35	252
動脈注射	0	2	0	0	0	0	1	0	0	0	2	0	0	3	0	8
末梢静脈点滴	8	47	40	32	2	1	129	13	17	45	49	8	14	106	54	565
中心静脈注射	2	25	21	7	1	3	57	15	1	6	28	2	15	43	22	248
内服	42	135	79	142	55	1	0	1	0	87	30	5	26	407	132	1142
外用	0	1	2	7	3	0	0	0	0	2	9	2	2	32	9	69
坐剤用	2	6	2	2	0	1	0	0	1	0	4	0	3	16	8	45
吸入	0	2	2	2	0	0	0	0	0	0	0	0	1	9	5	21
点鼻・点眼・点耳	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	4	0	3	5	5	18
その他の処方・与薬に関する場面	2	5	3	3	0	0	0	0	1	4	8	1	3	13	10	53
合計	75	279	175	239	68	7	218	32	23	169	177	41	84	762	316	2665

発生場面×内容（輸血）

発生場面× 発生場面内容	未実施	検体取り違え	クロスマッチ間違い	結果入力・入力間違い	輸血検査のその他エラー	未実施・忘れ	過剰照射	患者取り違え輸血	製剤取り違え輸血	輸血のその他のエラー	合計
輸血検査	3	2	3	8	7	0	0	0	0	3	26
放射線照射	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	3
輸血実施	0	0	0	0	0	0	0	0	2	44	46
その他の輸血	0	0	0	1	1	0	0	1	0	18	21
合計	3	2	3	9	8	3	0	1	2	65	96

発生場面×内容（医療機器の使用・管理）

発生場面×発生場面内容	組立	条件設定間違い	設定忘れ・電源入れ忘れ	機器の誤操作：その他	機器の不適切使用	機器の誤作動	機器の故障	機器の修理ミス	機器の破損	機器の点検管理ミス	その他の使用・管理エラー	合計
人工呼吸器	6	3	4	7	7	2	4	0	8	19	22	82
酸素療法機器	2	6	7	0	4	1	1	0	1	6	7	35
麻酔器	0	0	0	0	0	1	0	0	1	1	0	3
人工心肺	1	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	3
除細動器	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1
IABP	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1
ペースメーカー	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	2	4
輸液・輸注ポンプ	3	16	19	12	10	3	4	0	1	7	5	80
血液浄化用機器	0	5	5	5	3	0	3	0	1	1	2	25
インキュベーター	0	1	1	0	1	0	0	0	0	0	0	3
内視鏡	0	0	1	0	1	0	0	0	1	1	2	6
低圧持続吸引機	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	1	3
心電図・血圧モニター	0	1	1	1	2	0	1	0	0	0	1	7
パルスオキシメーター	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
その他の医療機器等の使用・管理に関する場面	2	3	6	5	4	1	4	0	8	3	18	54
合計	14	37	46	31	32	8	18	0	21	40	61	308

発生場面×内容（ドレーン・チューブ類）

発生場面×発生場面内容	点滴漏れ	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	未接続	閉塞	破損・切断	接続間違い	三方活栓操作間違い	ルートクランプエラー	空気混入	ドレーンチューブ類のその他のエラー	合計
中心静脈ライン	4	108	28	49	2	20	24	5	6	2	1	20	269
末梢静脈ライン	18	161	11	59	1	14	11	5	2	5	1	22	310
動脈ライン	0	29	17	2	0	1	1	0	0	1	0	6	57
気管チューブ	0	56	21	2	1	0	2	0	0	0	0	15	97
気管カニューレ	0	27	22	3	0	2	2	0	0	0	0	13	69
栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)	0	242	32	3	1	12	8	1	1	2	0	9	311
尿道カテーテル	0	40	4	2	0	3	7	0	0	0	0	8	64
胸腔ドレーン	0	6	4	2	0	1	0	1	0	3	0	7	24
腹腔ドレーン	0	4	2	1	0	0	0	0	0	0	0	3	10
脳室・脳槽ドレーン	0	6	3	1	0	0	0	0	0	6	0	3	19
皮下持続吸引ドレーン	0	2	1	5	0	2	0	0	0	2	0	1	13
硬膜外カテーテル	0	8	3	2	0	2	2	0	1	1	0	1	20
血液浄化用カテーテル・回路	0	2	1	6	0	2	1	0	0	1	3	4	20
三方活栓	3	2	0	7	0	0	3	0	6	0	0	0	21
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面	1	84	16	13	0	2	11	3	0	8	2	24	164
合計	26	777	165	157	5	61	72	15	16	31	7	136	1468

発生場面×内容（療養上の世話等）

発生場面× 発生場面内容	転倒	転落	衝突	誤嚥	誤飲	誤配膳	安静指示の不履行	禁食指示の不履行	その他指示の不履行	取り違え	遅延	忘れ	搬送先間違い	その他搬送・移送のエラー	飲み忘れ・注射忘れ	摂取・注入量間違い	取り違い摂取	その他の自己管理薬のエラー	無断外出・外泊	その他の療養上の世話・療養生活のエラー	内容の間違い	量の間違い	中止の忘れ	延食の忘れ	異物混入	その他の給食・栄養のエラー	合計
気管内・口腔内吸引	1	0	0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	4
体位交換	1	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3
清拭	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	4
更衣介助	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
食事介助	4	3	0	7	1	3	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	8	0	0	0	0	0	0	28
入浴介助	17	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	0	0	0	0	0	0	24
排泄介助	90	15	1	0	2	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	7	0	0	0	0	0	0	116
ストーマケア	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1
移動介助	68	10	6	0	0	0	1	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	89
搬送・移送	4	5	0	0	0	0	0	0	0	5	2	0	2	3	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	22
体温管理	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	4
患者周辺物品管理	10	3	1	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	21	0	0	0	0	0	0	39
配膳	1	1	0	0	0	20	1	5	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	0	0	0	1	0	0	35
患者観察	119	58	0	1	2	0	7	3	5	0	1	1	0	0	1	1	2	0	20	17	0	0	0	0	0	0	238
その他の療養上の世話に関する場面	95	56	1	2	11	0	6	2	2	0	0	0	0	0	9	1	5	6	5	38	0	0	0	0	0	0	239
経口摂取	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
経管栄養	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
その他の給食・栄養に関する場面	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
散歩中	9	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	6	2	0	0	0	0	0	0	17
外出・外泊中	1	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	5	3	0	0	0	0	0	0	12
着替え中	11	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	12
移動中	349	26	1	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	11	0	0	0	0	0	0	390
その他の療養生活に関する場面	564	228	9	4	13	1	22	3	5	0	0	0	0	0	5	3	3	1	34	102	0	0	0	0	0	0	997
合計	1345	409	21	15	31	24	40	14	18	6	3	1	2	4	17	5	10	8	71	230	0	0	0	1	0	0	2275

発生場面×内容（指示だし・情報伝達等）

発生場面× 発生場面内容	指示出し・指示受け・情報伝達忘れ	指示出し・情報伝達遅延	指示出し・情報伝達不十分	指示出し・情報伝達間違い	指示出し・情報伝達のその他のエラー	合計
オーダー・指示出し	25	3	28	86	13	155
文章による指示受け	39	1	18	28	5	91
口頭による指示受け	2	1	9	5	4	21
その他の指示受け	1	0	0	0	1	2
文書による申し送り	5	2	5	7	0	19
口頭による申し送り	7	3	10	6	3	29
その他の申し送り	0	0	6	2	3	11
その他の情報伝達課程に関する場面	10	3	5	11	13	42
合計	89	13	81	145	42	370

発生場面×内容（調剤）

発生場面× 発生場面内容	処方箋・注射箋監査間違い	秤量間違い調剤	数量間違い調剤	分包間違い調剤	規格間違い調剤	単位間違い調剤	薬剤取り違え調剤	その他の調剤・製剤間違い	説明文書の取り違え	交付患者間違い	薬剤・製剤の取り違え交付	期限切れ製剤の交付	ＡＢＯ型不適合製剤の交付	その他の不適合製剤の交付	薬剤・血液製剤のその他の交付エラー	異物混入	細菌汚染	破損	混合間違い	その他の薬剤・血液製剤管理	薬袋・ボトルの記載間違い	薬袋入れ間違い	薬剤紛失	調剤・製剤のその他のエラー	合計
内服薬調剤・管理	5	13	64	9	39	4	124	14	3	1	6	0	0	1	4	2	0	0	0	0	7	3	3	16	318
注射薬調剤・管理	5	11	14	0	11	5	56	7	2	0	7	1	0	0	1	1	0	16	8	4	1	1	0	7	158
血液製剤管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	6	0	0	2	0	5	0	0	0	1	14
その他の調剤・製剤管理等	1	1	2	0	3	0	21	2	0	0	0	1	0	0	1	0	0	2	1	1	1	1	0	12	50
合計	11	25	80	9	53	9	201	23	5	1	13	2	0	1	12	3	0	20	9	10	9	5	3	36	540

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