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第７回発生場面×内容-２

第７回発生場面×内容

発生場面×内容（診察・治療等）

発生場面× 発生場面内容	患者の取り違え	部位の取り違え	医療材料の取り違え	診察・治療等・処置のその他の取り違え	方法（手技）の誤り	未実施・忘れ	中止・延期	日程・時間の誤り	順番の誤り	不必要行為の実施	消毒・清潔操作の誤り	患者体位の誤り	診察・治療等のその他のエラー	合計
開頭	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	2
開胸	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	1	3
開心	0	0	2	0	1	1	0	0	0	0	0	0	2	6
開腹	0	0	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	1	3
四肢	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	2	0	2	6
鏡視下手術	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	1	3
その他の手術	0	0	0	0	3	0	1	0	0	1	1	0	5	11
術前準備	1	0	1	1	4	4	1	4	1	2	2	1	15	37
術前処置	0	0	0	1	2	2	2	0	0	1	2	0	10	20
術後処置	0	0	0	0	2	1	0	1	2	1	2	0	10	19
その他の手術に関する場面	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	0	12	14
局所麻酔	0	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	2	4
脊椎・硬膜外麻酔	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	1	3
吸入麻酔	0	0	0	0	2	1	0	0	0	0	0	0	0	3
静脈麻酔	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
吸入麻酔＋静脈麻酔	0	0	0	0	2	0	1	0	0	0	0	0	0	3
その他の麻酔	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2	3
経膣分娩	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	1	0	2	4
帝王切開	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
医学的人工流産	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
その他の出産・人口流産	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
血液浄化療法	0	0	0	2	8	2	0	1	0	0	0	0	10	23
IVR	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	3
放射線治療	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	5	7
ペインクリニック	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
リハビリテーション	0	2	0	0	1	0	0	0	0	2	0	0	12	17
その他の治療	2	1	0	0	0	2	2	2	0	2	0	1	7	19
診察	4	0	0	1	2	5	0	4	1	2	1	0	14	34
xxxx処置（詳細は別集計）	1	1	0	1	30	15	1	3	0	8	2	0	18	80
合計	8	5	3	7	64	39	8	15	4	20	15	3	136	327

発生場面×内容（処置）

発生場面× 発生場面内容	患者の取り違え	部位の取り違え	医療材料の取り違え	診察・治療等・処置のその他の取り違え	方法（手技）の誤り	未実施・忘れ	中止・延期	日程・時間の誤り	順番の誤り	不必要行為の実施	消毒・清潔操作の誤り	患者体位の誤り	診察・治療等のその他のエラー	合計
中心静脈ライン	0	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	2	4
末梢静脈ライン	0	0	0	0	2	1	0	0	0	3	0	0	2	8
動脈ライン	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2	3
血液浄化用カテーテル	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1
栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)	0	0	0	0	2	1	0	0	0	0	0	0	0	3
尿道カテーテル	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	2	5
その他のチューブ類の挿入	0	0	0	0	2	0	0	3	0	2	0	0	0	7
ドレーンに関する処置	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	1	0	2	4
創傷処置	0	0	0	0	4	2	0	0	0	0	0	0	2	8
気管挿管	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	3	4
気管切開	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
心臓マッサージ	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
その他の処置に関する場面	1	1	0	1	15	10	0	0	0	1	1	0	3	33
合計	1	1	0	1	30	15	1	3	0	8	2	0	18	80

発生場面×内容（検査）

発生場面× 発生場面内容	患者取り違え	検査手技・判定技術の間違い	検体採取時のミス	検体取り違え	検体紛失	検体破損	検体のコンタミネーション	その他の検体管理・取扱い	試薬管理	分析機器・器具管理	検査機器・器具準備	データ取り違え	データ紛失	その他のデータ管理のエラー	計算・入力・転記	結果報告	その他の検査のエラー	合計
採血	21	5	35	33	3	1	0	29	0	0	2	1	1	0	1	6	44	182
採尿	3	1	14	3	0	7	1	5	0	0	1	0	0	0	0	0	12	47
採便	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	4
採痰	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
穿刺液	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	2
その他の検体採取	1	1	1	4	0	1	0	4	0	0	0	0	0	0	0	3	6	21
超音波検査	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	4	6
心電図検査	2	3	0	0	0	0	0	1	0	2	0	1	0	0	0	0	5	14
トレッドミル検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2
マスター負荷心電図	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
脳波検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
筋電図検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
肺機能検査	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	1	5
その他の生理検査	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2	2	4	10
一般撮影	7	7	1	2	0	0	1	1	0	0	0	1	0	0	1	3	19	43
ポータブル撮影	12	1	0	0	0	0	0	2	0	0	0	1	0	1	0	1	5	23
ＣＴ	7	4	0	0	0	0	0	1	1	0	0	5	0	0	0	1	7	26
ＭＲＩ	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	1	0	0	1	1	9	15
血管カテーテル撮影	1	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	4	7
上部消化管撮影	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	2
下部消化管撮影	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
その他の画像検査	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	7	8
上部消化管	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	14	18
下部消化管	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
気管支鏡	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
その他の内視鏡検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	2	3
耳鼻科検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
眼科検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
その他の機能検査	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
検体検査	0	3	0	2	3	1	0	8	1	4	0	1	2	2	6	24	11	68
血糖検査 (病棟での)	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	68	69
病理検査	0	0	0	5	0	1	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	9
核医学検査	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	3	5
その他の検査に関する場面	2	2	2	1	1	0	0	3	0	0	1	0	1	0	0	6	13	32
合計	61	33	53	53	7	12	2	59	4	6	9	11	5	4	12	49	247	627

発生場面×内容（診療情報管理・説明等）

発生場面× 発生場面内容	遅延	忘れ	搬送先間違い	搬送中の破損	その他の物品搬送のエラー	放射性物質の紛失	放射線漏れ	その他の放射線管理のエラー	記録忘れ	誤記録	管理ミス	その他の診療情報管理のエラー	説明不十分	説明間違い	その他の患者・家族への説明のエラー	施設構造物・設備の破損	施設・設備の管理ミス	その他の施設・設備のエラー	合計
物品搬送	2	1	4	0	6	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	13
放射線管理	0	0	0	0	0	0	0	5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5
医師記録	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	5	0	0	0	0	0	0	0	7
看護記録	0	0	0	0	0	0	0	0	3	4	18	0	0	0	0	0	0	0	25
その他の診療記録	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	12	3	0	0	0	0	0	0	16
画像データ管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	5	3	0	0	0	0	0	0	9
検査データ管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	62	5	0	0	0	0	0	2	71
検診データ管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
検査・処置・与薬指示表	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	93	1	0	0	0	0	0	0	95
その他の診療情報管理に関する場面	0	0	0	0	0	0	0	0	3	4	18	21	0	0	0	0	0	0	46
患者・家族への説明	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	41	13	5	0	0	0	59
施設・設備	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	11	5	18
合計	2	1	4	0	6	0	0	5	6	15	213	33	41	13	5	2	11	7	364

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