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第7回単純集計(医療機器の使用・管理)

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第7回単純集計
(医療機器の使用・管理)

発生月(医療機器の使用・管理)

発生月 件数
1月 102
2月 98
3月 112
4月 0
5月 0
6月 0
7月 0
8月 0
9月 0
10月 0
11月 0
12月 0
月不明 1
合計 313
 発生月(医療機器の使用・管理)のグラフ


発生曜日(医療機器の使用・管理)

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 41 4 0
火曜日 51 2 0
水曜日 47 4 0
木曜日 43 1 0
金曜日 47 1 0
土曜日 25 13 0
日曜日 0 33 0
不明 0 0 1
合計 254 58 1
 発生曜日(医療機器の使用・管理)のグラフ


発生時間帯(医療機器の使用・管理)

発生時間帯 件数
0〜1時台 22
2〜3時台 9
4〜5時台 11
6〜7時台 10
8〜9時台 30
10〜11時台 57
12〜13時台 33
14〜15時台 34
16〜17時台 41
18〜19時台 29
20〜21時台 20
22〜23時台 9
時間帯不明 8
合計 313
 発生時間帯(医療機器の使用・管理)のグラフ


発生場所(医療機器の使用・管理)

発生場所 件数
外来診察室 4
外来待合室 1
外来その他の場所 1
救急処置室 0
ナースステーション 5
病室 193
処置室 3
浴室 1
その他病棟内 3
手術室 19
分娩室 2
ICU 18
CCU 4
NICU 13
その他の集中治療室 6
検査室 6
機能訓練室 0
IVR治療室 0
放射線撮影室・検査室 5
核医学検査室 1
放射線治療室 1
透析室 24
薬局・輸血部 0
栄養管理室・調理室 0
トイレ 0
廊下 0
階段 0
不明 0
その他の場所・院内 3
その他の場所・院外 0
合計 313
 発生場所(医療機器の使用・管理)のグラフ


患者性別(医療機器の使用・管理)

性別 件数
男性 141
女性 107
患者複数 3
特定できない 62
合計 313
 患者性別(医療機器の使用・管理)のグラフ


患者年齢(医療機器の使用・管理)

年齢 件数
0〜10歳 40
11〜20歳 12
21〜30歳 21
31〜40歳 16
41〜50歳 16
51〜60歳 31
61〜70歳 37
71〜80歳 51
81〜90歳 13
91〜100歳 2
101〜110歳 1
111〜120歳 0
121〜130歳 0
131〜140歳 0
141〜150歳 0
患者複数 3
特定できない・不明 70
合計 313
 患者年齢(医療機器の使用・管理)のグラフ


患者の心身状態(医療機器の使用・管理)

患者の心身状態 件数
意識障害 40
視覚障害 7
聴覚障害 3
構音障害 2
精神障害 6
痴呆・健忘 10
上肢障害 34
下肢障害 37
歩行障害 42
床上安静 77
睡眠中 11
せん妄状態 4
薬剤の影響下 13
麻酔中・麻酔前後 17
障害なし 60
不明 52
その他 32
合計 447
 患者の心身状態(医療機器の使用・管理)のグラフ


発見者(医療機器の使用・管理)

発見者 件数
当事者本人 152
同職種者 108
他職種者 26
患者本人 6
家族・付き添い 6
他患者 2
不明 0
その他 13
合計 313
 発見者(医療機器の使用・管理)のグラフ


当事者の職種(医療機器の使用・管理)

当事者の職種 件数
医師 16
歯科医師 0
助産師 9
看護師 255
准看護師 8
看護助手 5
薬剤師 0
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 3
臨床検査技師 2
衛生検査技師 0
理学療法士 0
作業療法士 0
言語聴覚士 0
歯科衛生士 1
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 10
児童指導員・保育士 0
事務職員 1
不明 2
その他 7
合計 319
 当事者の職種(医療機器の使用・管理)のグラフ


当事者の職種経験年数(医療機器の使用・管理)

当事者の職種経験年数 件数
0年 44
1年 27
2年 23
3年 15
4年 30
5年 14
6年 6
7年 5
8年 14
9年 7
10年 8
11〜20年 43
21〜30年 31
30年超 7
当事者複数 11
年数不明 28
合計 313
 当事者の職種経験年数(医療機器の使用・管理)のグラフ


当事者の部署配属年数(医療機器の使用・管理)

当事者の部署配属年数 件数
0年 115
1年 56
2年 27
3年 20
4年 28
5年 10
6年 10
7年 3
8年 1
9年 5
10年 0
11〜20年 11
21〜30年 2
30年超 1
当事者複数 11
年数不明 13
合計 313
 当事者の部署配属年数(医療機器の使用・管理)のグラフ


発生場面(医療機器の使用・管理)

発生事例 件数
オーダー・指示出し 0
情報伝達過程 0
与薬準備 0
処方・与薬 0
調剤・製剤管理等 0
輸血 0
手術 0
麻酔 0
出産・人工流産 0
その他の治療 0
処置 0
診察 0
医療機器等の使用・管理 313
ドレーン・チューブ類の使用・管理 0
検査 0
療養上の世話 0
給食・栄養 0
その他の療養生活の場面 0
物品搬送 0
放射線管理 0
診療情報管理 0
患者・家族への説明 0
施設・設備 0
その他 0
合計 313
 発生場面(医療機器の使用・管理)のグラフ


発生要因(医療機器の使用・管理)

発生要因 件数
確認 230
観察 76
判断 25
知識 17
技術(手技) 17
報告等 6
身体的条件 1
心理的条件 37
システム 12
連携 15
記録等の記載 1
患者の外見(容姿・年齢)・姓名の類似 0
勤務状況 37
環境 3
医療機器・器具・医療材料 53
薬剤 0
諸物品 4
施設・設備 1
教育・訓練 21
患者・家族への説明 5
その他 5
合計 566
 発生要因(医療機器の使用・管理)のグラフ


要因ワースト5(医療機器の使用・管理)

要因 内容 件数
確認 確認が不十分であった 222
その他 8
医療機器・器具・医療材料 欠陥品・不良品だった 4
故障していた 6
複数の規格が存在した 3
扱いにくかった 2
配置が悪かった 2
数が不足していた 0
管理が不十分だった 20
機器誤作動 4
その他 12
心理的条件 慌てていた 12
イライラしていた 1
緊張していた 3
他のことに気を取られていた 6
思い込んでいた 9
無意識だった 3
その他 3
勤務状況 多忙であった 18
勤務の管理に不備 0
作業が中断した 1
当直だった 0
当直明けだった 0
夜勤だった 16
夜勤明けだった 1
その他 1
観察 観察が不十分であった 74
その他 2


影響度(医療機器の使用・管理)

重要度 件数
実施前発見・患者への影響は小さい 51
実施前発見・患者への影響は中等度 24
実施前発見・患者への影響は大きい 7
間違いが実施 200
不明 4
その他 27
合計 313
 影響度(医療機器の使用・管理)のグラフ


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