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第7回単純集計(処方・与薬)

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第7回単純集計
(処方・与薬)

発生月(処方・与薬)

発生月 件数
1月 899
2月 911
3月 873
4月 0
5月 0
6月 0
7月 0
8月 0
9月 0
10月 0
11月 0
12月 0
月不明 13
合計 2696
 発生月(処方・与薬)のグラフ


発生曜日(処方・与薬)

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 369 19 0
火曜日 322 30 0
水曜日 409 14 0
木曜日 450 9 0
金曜日 401 24 0
土曜日 240 108 0
日曜日 5 281 0
不明 1 0 14
合計 2197 485 14
 発生曜日(処方・与薬)のグラフ


発生時間帯(処方・与薬)

発生時間帯 件数
0〜1時台 123
2〜3時台 31
4〜5時台 46
6〜7時台 237
8〜9時台 377
10〜11時台 359
12〜13時台 284
14〜15時台 214
16〜17時台 265
18〜19時台 342
20〜21時台 242
22〜23時台 103
時間帯不明 73
合計 2696
 発生時間帯(処方・与薬)のグラフ


発生場所(処方・与薬)

発生場所 件数
外来診察室 44
外来待合室 0
外来その他の場所 14
救急処置室 8
ナースステーション 513
病室 1725
処置室 73
浴室 0
その他病棟内 33
手術室 17
分娩室 1
ICU 85
CCU 34
NICU 51
その他の集中治療室 49
検査室 2
機能訓練室 0
IVR治療室 0
放射線撮影室・検査室 7
核医学検査室 1
放射線治療室 0
透析室 5
薬局・輸血部 30
栄養管理室・調理室 0
トイレ 0
廊下 2
階段 0
不明 0
その他の場所・院内 1
その他の場所・院外 1
合計 2696
 発生場所(処方・与薬)のグラフ


患者性別(処方・与薬)

性別 件数
男性 1259
女性 1039
患者複数 2
特定できない 396
合計 2696
 患者性別(処方・与薬)のグラフ


患者年齢(処方・与薬)

年齢 件数
0〜10歳 202
11〜20歳 83
21〜30歳 110
31〜40歳 149
41〜50歳 179
51〜60歳 331
61〜70歳 467
71〜80歳 473
81〜90歳 194
91〜100歳 25
101〜110歳 0
111〜120歳 0
121〜130歳 0
131〜140歳 0
141〜150歳 0
患者複数 3
特定できない・不明 480
合計 2696
 患者年齢(処方・与薬)のグラフ


患者の心身状態(処方・与薬)

患者の心身状態 件数
意識障害 216
視覚障害 54
聴覚障害 47
構音障害 38
精神障害 120
痴呆・健忘 109
上肢障害 188
下肢障害 265
歩行障害 255
床上安静 474
睡眠中 46
せん妄状態 25
薬剤の影響下 82
麻酔中・麻酔前後 43
障害なし 985
不明 328
その他 297
合計 3572
 患者の心身状態(処方・与薬)のグラフ


発見者(処方・与薬)

発見者 件数
当事者本人 1082
同職種者 1223
他職種者 158
患者本人 73
家族・付き添い 39
他患者 2
不明 2
その他 117
合計 2696
 発見者(処方・与薬)のグラフ


当事者の職種(処方・与薬)

当事者の職種 件数
医師 143
歯科医師 2
助産師 21
看護師 2324
准看護師 61
看護助手 7
薬剤師 41
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 0
臨床検査技師 0
衛生検査技師 0
理学療法士 0
作業療法士 0
言語聴覚士 0
歯科衛生士 1
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 0
児童指導員・保育士 1
事務職員 0
不明 23
その他 99
合計 2723
 当事者の職種(処方・与薬)のグラフ


当事者の職種経験年数(処方・与薬)

当事者の職種経験年数 件数
0年 491
1年 276
2年 235
3年 207
4年 138
5年 120
6年 81
7年 84
8年 55
9年 49
10年 52
11〜20年 297
21〜30年 165
30年超 30
当事者複数 41
年数不明 375
合計 2696
 当事者の職種経験年数(処方・与薬)のグラフ


当事者の部署配属年数(処方・与薬)

当事者の部署配属年数 件数
0年 877
1年 440
2年 281
3年 210
4年 154
5年 74
6年 62
7年 39
8年 28
9年 11
10年 12
11〜20年 42
21〜30年 15
30年超 2
当事者複数 41
年数不明 408
合計 2696
 当事者の部署配属年数(処方・与薬)のグラフ


発生場面(処方・与薬)

発生事例 件数
オーダー・指示出し 0
情報伝達過程 0
与薬準備 0
処方・与薬 2696
調剤・製剤管理等 0
輸血 0
手術 0
麻酔 0
出産・人工流産 0
その他の治療 0
処置 0
診察 0
医療機器等の使用・管理 0
ドレーン・チューブ類の使用・管理 0
検査 0
療養上の世話 0
給食・栄養 0
その他の療養生活の場面 0
物品搬送 0
放射線管理 0
診療情報管理 0
患者・家族への説明 0
施設・設備 0
その他 0
合計 2696
 発生場面(処方・与薬)のグラフ


発生要因(処方・与薬)

発生要因 件数
確認 2118
観察 305
判断 214
知識 117
技術(手技) 92
報告等 55
身体的条件 57
心理的条件 597
システム 111
連携 376
記録等の記載 85
患者の外見(容姿・年齢)・姓名の類似 22
勤務状況 487
環境 23
医療機器・器具・医療材料 12
薬剤 138
諸物品 12
施設・設備 2
教育・訓練 119
患者・家族への説明 109
その他 97
合計 5148
 発生要因(処方・与薬)のグラフ


要因ワースト5(処方・与薬)

用件 内容 件数
確認 確認が不十分であった 2094
その他 24
心理的条件 慌てていた 140
イライラしていた 10
緊張していた 13
他のことに気を取られていた  113
思い込んでいた 234
無意識だった 48
その他 39
勤務状況 多忙であった 249
勤務の管理に不備 10
作業が中断した 18
当直だった 8
当直明けだった 1
夜勤だった 165
夜勤明けだった 20
その他 16
連携 医師と看護婦の連携不適切 97
医師と技術職の連携不適切 3
医師と事務職の連携不適切 0
医師間の連携不適切 13
看護職間の連携不適切 244
技術職間の連携不適切 1
多職種間の連携不適切 5
その他 13
観察 観察が不十分であった 304
その他 1


影響度(処方・与薬)

重要度 件数
実施前発見・患者への影響は小さい 321
実施前発見・患者への影響は中等度 112
実施前発見・患者への影響は大きい 12
間違いが実施 2047
不明 15
その他 189
合計 2696
 影響度(処方・与薬)のグラフ


指示出し・指示受け・情報伝達忘れ 4
指示出し・情報伝達不十分 2
指示出し・情報伝達のその他のエラー 2
処方量間違い 75
過剰与薬 279
過少与薬 175
与薬時間・日付間違い 239
重複与薬 68
禁忌薬剤の組合せ 7
投与速度速すぎ 218
投与速度遅すぎ 32
その他の投与速度のエラー 23
患者間違い 169
薬剤間違い 177
単位間違い 41
投与方法間違い 84
無投薬 762
処方・与薬のその他のエラー 316
薬剤・血液製剤のその他の交付エラー 1
機器の不適切使用 2
機器の誤作動 1
接続はずれ 1
未接続 2
ドレーン・チューブ類のその他のエラー 1
その他の検査のエラー 1
飲み忘れ・注射忘れ 8
摂取・注入量間違い 3
その他の自己管理薬のエラー 2
説明不十分 1
合計 2696
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