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第７回クロス集計（全事例）
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発生場面×影響度（全事例）
当事者職種×経験年数（全事例）
発生場面・内容×影響度（大・中）
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第７回クロス集計（全事例）
| 発生場面×影響度 | 患者への影響は小さい | 患者への影響は中等度 | 患者への影響は大きい | 間違いが実施されたが、 患者に影響がなかった |
不明 | その他 | 合計 |
| オーダー・指示出し | 60 | 23 | 3 | 56 | 2 | 19 | 163 |
| 情報伝達過程 | 56 | 38 | 1 | 127 | 4 | 16 | 242 |
| 与薬準備 | 135 | 25 | 4 | 130 | 1 | 17 | 312 |
| 処方・与薬 | 321 | 112 | 12 | 2047 | 15 | 189 | 2696 |
| 調剤・製剤管理等 | 308 | 57 | 1 | 142 | 6 | 40 | 554 |
| 輸血 | 19 | 1 | 6 | 63 | 1 | 7 | 97 |
| 手術 | 25 | 10 | 2 | 60 | 0 | 31 | 128 |
| 麻酔 | 2 | 3 | 0 | 9 | 0 | 2 | 16 |
| 出産・人工流産 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 2 | 4 |
| その他の治療 | 10 | 12 | 0 | 54 | 0 | 11 | 87 |
| 処置 | 17 | 7 | 4 | 49 | 3 | 10 | 90 |
| 診察 | 6 | 6 | 0 | 21 | 0 | 2 | 35 |
| 医療機器等の使用・管理 | 51 | 24 | 7 | 200 | 4 | 27 | 313 |
| ドレーン・チューブ類の使用・管理 | 102 | 116 | 15 | 1104 | 11 | 132 | 1480 |
| 検査 | 149 | 40 | 8 | 402 | 2 | 67 | 668 |
| 療養上の世話 | 91 | 67 | 5 | 589 | 4 | 108 | 864 |
| 給食・栄養 | 88 | 15 | 4 | 205 | 3 | 26 | 341 |
| その他の療養生活の場面 | 174 | 92 | 8 | 907 | 1 | 263 | 1445 |
| 物品搬送 | 8 | 1 | 0 | 3 | 0 | 1 | 13 |
| 放射線管理 | 1 | 0 | 0 | 3 | 0 | 1 | 5 |
| 診療情報管理 | 219 | 7 | 1 | 40 | 0 | 5 | 272 |
| 患者・家族への説明 | 11 | 3 | 0 | 37 | 0 | 11 | 62 |
| 施設・設備 | 3 | 1 | 0 | 10 | 1 | 5 | 20 |
| その他 | 77 | 12 | 4 | 471 | 10 | 23 | 597 |
| 合計 | 1933 | 672 | 85 | 6731 | 68 | 1015 | 10504 |
当事者職種×経験年数（全事例）
| データの個数 / J：職種経験年数 | J：職種経験年数 |
| Ｉ《当事者の 職種》 |
0年 | 1年 | 2年 | 3年 | 4年 | 5年 | 6年 | 7年 | 8年 | 9年 | 10年 | 11年 | 12年 | 13年 | 14年 | 15年 | 16年 | 17年 | 18年 | 19年 | 20年 | 21年 | 22年 | 23年 | 24年 | 25年 | 26年 | 27年 | 28年 | 29年 | 30年 | 31年 | 32年 | 33年 | 34年 | 35年 | 36年 | 37年 | 38年 | 39年 | 40年 | 41年 | 42年 | 43年 | 50年 | 71年 | 99年 | 当事者 複数 |
不明 | 総計 |
| 医師 | 86 | 38 | 24 | 29 | 22 | 27 | 18 | 24 | 11 | 9 | 13 | 8 | 7 | 5 | 11 | 14 | 6 | 5 | 11 | 7 | 7 | 3 | 6 | 1 | 3 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 46 | 183 | 631 | ||||||||||||||||
| 歯科医師 | 1 | 1 | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 助産師 | 12 | 4 | 10 | 3 | 5 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | 4 | 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | 70 | |||||||||||||||||||||||||
| 看護師 | 1253 | 819 | 725 | 652 | 548 | 377 | 292 | 241 | 219 | 156 | 160 | 105 | 107 | 73 | 131 | 118 | 65 | 88 | 101 | 84 | 117 | 60 | 67 | 69 | 61 | 63 | 36 | 37 | 43 | 21 | 35 | 12 | 25 | 7 | 7 | 6 | 1 | 2 | 7 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 127 | 780 | 7904 | |||
| 准看護師 | 26 | 13 | 29 | 3 | 2 | 4 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 3 | 3 | 1 | 3 | 4 | 9 | 1 | 4 | 8 | 6 | 13 | 4 | 4 | 24 | 4 | 3 | 3 | 6 | 1 | 1 | 1 | 2 | 6 | 7 | 209 | ||||||||||||
| 看護助手 | 3 | 4 | 2 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 2 | 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 1 | 4 | 5 | 46 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 薬剤師 | 91 | 21 | 24 | 26 | 7 | 28 | 7 | 15 | 7 | 24 | 1 | 10 | 4 | 3 | 8 | 18 | 6 | 7 | 5 | 7 | 14 | 4 | 7 | 7 | 11 | 11 | 14 | 5 | 6 | 3 | 4 | 4 | 2 | 1 | 1 | 41 | 29 | 483 | ||||||||||||
| 管理栄養士 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 7 | 1 | 22 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 栄養士 | 1 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 4 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 6 | 1 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 調理師・調理従事者 | 23 | 1 | 7 | 3 | 4 | 2 | 3 | 1 | 1 | 9 | 1 | 1 | 4 | 4 | 1 | 1 | 5 | 2 | 1 | 8 | 3 | 3 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 18 | 12 | 125 | ||||||||||||||||||||
| 診療放射線技師 | 12 | 7 | 6 | 6 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 2 | 4 | 1 | 2 | 3 | 2 | 4 | 6 | 4 | 3 | 3 | 7 | 4 | 4 | 8 | 2 | 6 | 5 | 121 | ||||||||||||||||||||||
| 臨床検査技師 | 10 | 7 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 | 12 | 3 | 5 | 2 | 1 | 4 | 3 | 5 | 6 | 5 | 3 | 6 | 6 | 5 | 4 | 8 | 3 | 3 | 3 | 2 | 6 | 7 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 13 | 5 | 162 | |||||||||||
| 理学療法士（ＰＴ） | 2 | 3 | 3 | 2 | 1 | 1 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | 1 | 1 | 25 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 作業療法士（ＯＴ） | 1 | 2 | 1 | 2 | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 歯科衛生士 | 1 | 1 | 1 | 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 臨床工学技士 | 2 | 1 | 2 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 2 | 14 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 児童指導員・保育士 | 1 | 1 | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事務職員 | 9 | 1 | 1 | 1 | 2 | 5 | 2 | 3 | 1 | 60 | 3 | 1 | 123 | 7 | 6 | 225 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 不明 | 40 | 3 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 52 | 114 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 11 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 30 | 379 | 430 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 総計 | 1582 | 930 | 838 | 731 | 608 | 452 | 343 | 303 | 252 | 228 | 195 | 134 | 131 | 92 | 161 | 232 | 95 | 111 | 139 | 115 | 169 | 208 | 97 | 100 | 89 | 101 | 57 | 54 | 55 | 36 | 85 | 21 | 31 | 12 | 12 | 16 | 2 | 3 | 9 | 1 | 4 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 319 | 1466 | 10629 |
発生場面・内容×影響度（大・中）
| 場面 | 内容 | 影響度中 （件数） |
影響度大 （件数） |
総計 |
| 指示だし・情報伝達 | 指示出し・指示受け・情報伝達忘れ | 13 | 1 | 14 |
| 指示出し・情報伝達遅延 | 2 | 2 | ||
| 指示出し・情報伝達不十分 | 16 | 16 | ||
| 指示出し・情報伝達間違い | 21 | 5 | 26 | |
| 指示出し・情報伝達のその他のエラー | 2 | 2 | ||
| 診療・治療等 | 患者の取り違え | 2 | 2 | |
| 部位の取り違え | 1 | 1 | ||
| 診察・治療等・処置のその他の取り違え | 1 | 1 | ||
| 方法（手技）の誤り | 2 | 5 | 7 | |
| 未実施・忘れ | 2 | 1 | 3 | |
| 中止・延期 | 2 | 2 | ||
| 日程・時間の誤り | 2 | 2 | ||
| 不必要行為の実施 | 7 | 7 | ||
| 消毒・清潔操作の誤り | 5 | 5 | ||
| 患者体位の誤り | 2 | 2 | ||
| 診察・治療等のその他のエラー | 10 | 1 | 11 | |
| 処方・与薬 | 処方量間違い | 10 | 1 | 11 |
| 過剰与薬 | 8 | 1 | 9 | |
| 過小与薬 | 7 | 7 | ||
| 与薬時間・日付間違い | 13 | 13 | ||
| 重複与薬 | 4 | 4 | ||
| 禁忌薬剤の組合せ | 1 | 1 | ||
| 投与速度速すぎ | 3 | 1 | 4 | |
| 投与速度遅すぎ | 3 | 3 | ||
| その他の投与速度のエラー | 1 | 1 | ||
| 患者間違い | 12 | 4 | 16 | |
| 薬剤間違い | 23 | 2 | 25 | |
| 単位間違い | 1 | 1 | ||
| 投与方法間違い | 9 | 9 | ||
| 無投薬 | 24 | 1 | 25 | |
| 処方・与薬のその他のエラー | 33 | 5 | 38 | |
| 調剤 | 処方箋・注射箋監査間違い | 2 | 2 | |
| 秤量 間違い調剤 | 4 | 4 | ||
| 規格 間違い調剤 | 3 | 3 | ||
| 薬剤取り違え調剤 | 32 | 1 | 33 | |
| その他の調剤・製剤間違い | 1 | 1 | ||
| 薬剤・製剤の取り違え交付 | 1 | 1 | ||
| 異物混入 | 1 | 1 | ||
| 破損 | 1 | 1 | ||
| 混合間違い | 2 | 2 | ||
| その他の薬剤・血液製剤管理 | 1 | 1 | ||
| 薬袋入れ間違い | 1 | 1 | ||
| 薬剤紛失 | 1 | 1 | ||
| 調剤・製剤のその他のエラー | 4 | 4 | ||
| 輸血 | 未実施 | 1 | 1 | |
| 輸血検査のその他エラー | 4 | 4 | ||
| 輸血のその他のエラー | 1 | 1 | 2 | |
| 医療機器の使用・管理 | 組立 | 2 | 2 | |
| 条件設定間違い | 1 | 1 | 2 | |
| 設定忘れ・電源入れ忘れ | 6 | 1 | 7 | |
| 機器の不適切使用 | 3 | 3 | ||
| 機器の誤作動 | 3 | 3 | ||
| 機器の故障 | 1 | 1 | 2 | |
| 機器の破損 | 2 | 1 | 3 | |
| 機器の点検管理ミス | 3 | 2 | 5 | |
| その他の使用・管理エラー | 3 | 1 | 4 | |
| ドレーン・チューブ類の使用・管理 | 自己抜去 | 54 | 6 | 60 |
| 自然抜去 | 16 | 3 | 19 | |
| 接続はずれ | 22 | 2 | 24 | |
| 閉塞 | 8 | 8 | ||
| 破損・切断 | 3 | 1 | 4 | |
| 接続間違い | 3 | 3 | ||
| ルートクランプエラー | 2 | 2 | ||
| ドレーンチューブ類のその他のエラー | 8 | 3 | 11 | |
| 検査 | 患者取り違え | 2 | 2 | 4 |
| 検査手技・判定技術の間違い | 6 | 1 | 7 | |
| 検体採取時のミス | 3 | 3 | ||
| 検体取り違え | 7 | 7 | ||
| 検体紛失 | 1 | 1 | ||
| その他の検体管理・取扱い | 4 | 1 | 5 | |
| 検査機器・器具準備 | 2 | 2 | ||
| データ取り違え | 1 | 1 | ||
| データ紛失 | 1 | 1 | ||
| 計算・入力・転記 | 2 | 2 | ||
| 結果報告 | 1 | 1 | 2 | |
| その他の検査のエラー | 8 | 2 | 10 | |
| 療養上の世話等 | 転倒 | 57 | 3 | 60 |
| 転落 | 41 | 2 | 43 | |
| 衝突 | 2 | 2 | ||
| 誤嚥 | 1 | 1 | ||
| 誤飲 | 10 | 1 | 11 | |
| 誤配膳 | 2 | 2 | ||
| 安静指示の不履行 | 4 | 1 | 5 | |
| その他指示の不履行 | 2 | 2 | ||
| 取り違え | 1 | 1 | ||
| 遅延 | 1 | 1 | ||
| その他の自己管理薬のエラー | 1 | 1 | ||
| 無断外出・外泊 | 7 | 7 | ||
| その他の療養上の世話・療養生活のエラー | 27 | 6 | 33 | |
| 内容の間違い | 3 | 3 | 6 | |
| 量の間違い | 1 | 1 | ||
| 中止の忘れ | 2 | 2 | ||
| 異物混入 | 3 | 1 | 4 | |
| その他の給食・栄養のエラー | 10 | 1 | 11 | |
| 物品搬送 | その他の物品搬送のエラー | 1 | 1 | |
| 診療情報管理 | 記録忘れ | 1 | 1 | |
| 誤記録 | 2 | 1 | 3 | |
| 管理ミス | 2 | 2 | ||
| その他の診療情報管理のエラー | 3 | 3 | ||
| 患者・家族への説明 | 説明不十分 | 2 | 2 | |
| 説明間違い | 1 | 1 | ||
| その他の患者・家族への説明のエラー | 1 | 1 | ||
| 施設・設備 | 施設構造物・設備の破損 | 1 | 1 | |
| その他の施設・設備のエラー | 1 | 1 | ||
| その他 | その他 | 8 | 1 | 9 |
| 総計 | 総計 | 672 | 85 | 757 |
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