諸物品情報（第６回集計分）

諸物品情報（第６回集計分）

	発生要因	販売名	業者名	事例の内容	原因、改善点・防止対策に関する意見
1	欠陥品・不良品だった	日本メディコ	ポーテックス社	硬膜外麻酔中フイルターの破損が起こった	フイルターの品質の確認
2	故障していた	バート社、１４Ｆｒ
3	配置が悪かった			術中点滴台が患者の腹部に倒れた
4	数が不足していた	体温計
5	管理が不十分だった	ザウダー空気注入針		接続部の脱落	固定不十分
6	その他			プラスッチクのネームプレートをかじって食べた	ネームプレートが割れそうになっていた部分をかじって食べた
7	その他			手術搬入に際してリストバンドの装着を忘れていた	必要事項の準備確認の徹底
8	その他			補液用の生食ラインのコッヘルにゆるみがあった	新しいコッヘルに交換した。
9	その他			同室患者２名分の注射をトレイにのせて注射に行き、オメプラール混注の生食とヘパ生食とを取違えた。