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医薬品情報（第６回集計分）

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医薬品情報（第６回集計分）

　 番号 薬効分類 発生要因 取り違えた薬剤 本来使用する薬剤 事例の内容詳細 意見 備考
薬剤名 剤型 規格単位 薬剤 剤型 規格単位
1 34911 112　
催眠鎮静剤、抗不安剤		 薬効類似 コンスタン 錠剤 0.4ミリ コントール 錠剤 5ミリ 　 　 　
2 37754 複数規格 ダイアップ座薬 座薬 １０ｍｇ ダイアップ 座薬 ６ｍｇ 日勤にて看護師が、薬局からの薬を整理し、冷蔵庫に保管した。夜勤にて冷蔵庫に、準備されていた患者の座薬をだしたら、ｍｇのちがうものがあった。 処方箋との確認。薬局からの薬整理時の確認。看護師の、ダイアップのｍｇの違いがあることの、意識強化。専任リスクマネージャ便りにて、情報提供。 　
3 37737 複数規格 　 　 　 ダイアップ座薬 座薬 ６ｍｇ 保管場所よりダイアップ座薬を出す時、薬剤師は、１種類だと思い出した。１０ｍｇの座薬を出した。病棟看護師が、挿入準備時にｍｇのちがいにきづいた。 薬剤室で、おなじ引き出しにあったが、明示がはっきりしていなかったので、明示を大きくはっきりにした。ｍｇの違いのあるものを、たざいの変えてはとの意見がある。 　
4 44425 複数規格・院内製剤 フェノバール散 　 ０．５ｇ フェノバール散 　 ０．２５ｇ フェノバール散の処方で１包０．２５ｇのものを１回１包、１日２回服用するはずであったが、１包０．５ｇのものを調剤してしまった。病棟看護師が気づき薬剤部に連絡があり正しい薬剤と交換した。 １日量だけでなく１回の服用量にも注意して用法なども確認しながら調剤していれば、今回のようなことは防げた。今後、調剤者および監査者のともに確認を怠らないように徹底する。 　
5 42881 伝達ミス レンドルミン 錠剤 ０．２５ｍｇ マイスリー 錠剤 １０ｍｇ 手術前日の麻酔前投薬として、麻酔科医よりマイスリー内服の指示が出ていたが、担当医から「麻酔科医の指示がなければレンドルミン内服」という病棟内での取り決めどおりの指示があり、レンドルミンを準備した。実際は、麻酔科医の指示が出ていたが、それを確認していなかった。 麻酔科の指示書を確認せず、自分のメモに頼って思いこんでいた。前投薬は与薬するときまで必ず指示書と一緒にしておく。　前投薬は２１時頃行うが、与薬直前に再度確認するよう、取り決めを改正する。 　
6 37027 薬効類似・同一規格 セルシン 錠剤 ５ミリ マイスリー 錠剤 ５ミリ 緊急処方で自己監査を行い、間違った。 　 　
7 42803 名称類似 マイスタン錠 錠剤 １０ｍｇ マイスリー錠 錠剤 １０ｍｇ 処方日当日、院外の調剤薬局より電話があり、本日はマイスタンで処方されているが、前回はマイスリーで処方されていたとのことで、処方医に確認したところ、入力誤りが判明した。 名前が似ており、規格も同じなので単純に入力ミスをしてしまったらしい。医師も印字された処方内容を確認していなかったと思われる。 　
8 39967 勘違い メイアクト 　 　 メイラックス 　 　 　 　 　
9 47373 不明 アモバン 　 　 　 　 　 　 　 　
10 39710 113　
抗てんかん剤		 複数規格 テグレトール錠 錠剤 ２００ｍｇ テグレトール錠 錠剤 １００ｍｇ 病棟より電話があり、薬剤１００ｍｇ１錠のところ、２００ｍｇ１錠が入っていたため、今回は病棟にて半錠にして対応することとなった。 Ａ科の定時処方は一包化されるため、前回処方がコンピュータ入力されている。前回２００ｍｇ１錠で入力されており、１００ｍｇ１錠への変更に気づかなかった。 　
11 42789 剤形違い リボトリール細粒 細粒 ０．５％　１日１ｇ（５ｍｇ） リボトリール錠 錠剤 ０．５ｍｇ／１錠　１日１錠 調剤薬局から電話があり、０．５％リボトリール細粒１日１ｇ（５ｍｇ）が処方になっているが、前回はリボトリール錠（０．５ｍｇ）１日１Ｔの処方だった。１０倍量になるが、間違いないかとの問い合わせがあった。 オペレーターの入力ミス。前回手書き処方が今回誤って印字され、それを処方医が見逃してしまった。 　
12 44499 勘違い 　 　 　 　 　 　 デパケンシロップの１回服用量の札に実際量の倍量の指示をしたが、病棟看護師の連絡により修正した。 調剤および監査を慎重かつ正確にするよう徹底する。 　
13 42660 114　
解熱鎮痛消炎剤		 勘違い プルゼニド(pursennid) 錠 　 パラミヂン(paramidin) カプセル 　 パラミヂンがparamidin 2T 2xと誤記載(本来は2C)、処方され、pursennid 2T 2xと誤認、誤読され、プルゼニドが調剤、払い出された。投与前に発見された。 　 　
14 42655 勘違い フェルム カプセル 　 フルカム カプセル 　 フルカム2C、2ｘをフェルム2C、2ｘで調剤、払い出した。 　 　
15 42620 複数規格・管理 ペンタジン 注 30ｍｇ ペンタジン 注 15ｍｇ ペンタジン15ｍｇ筋注するところをペンタジン30ｍｇで筋注した。薬剤の性質上、保管場所は同じであったが、保管箱、定数は異なっていた。 患者には毎晩、ペンタジン15ｍｇが筋注されていたと報告されている。今回、ペンタジンの筋注がなされたあと、深夜勤務への申し送りの際にペンタジンアンプル定数確認で30ｍｇのアンプルが1A不足していることからペンタジン15ｍｇではなく30ｍｇが筋注されたことに気が付かれた。30ｍｇと15ｍｇの保管箱は異なっており、ペンタジンを取り出す際にアンプルやｍｇまでの確認はしていなかったと報告されており、ペンタジンを取り出す時に間違いが生じている。連日筋注が行われており、十分にアンプルでｍｇを確認することなく筋注された可能性が高い。確認するのみ。 　
16 40004 複数規格 ボルタレン 座薬 ５０ｍｇ ボルタレン 座薬 ２５ｍｇ 自己監査を行って交付し、看護師より指摘を受けいる 　 　
17 32522 剤形違い ボルタレン 座薬 ２５ｍｇ ボルタレン 錠剤 ２５ｍｇ 監査時に誤りに気づき再調剤 　 　
18 38854 剤形違い ボルタレン 座薬 ２５ｍｇ ボルタレン 錠 ２５ｍｇ 監査時に誤りが判明 　 　
19 47918 複数規格 ボルタレン 坐剤 ２５ｍｇ ボルタレン 坐剤 ５０ｍｇ 払い出し間違い 確認 　
20 44121 伝達ミス ボルタレンズポ 錠 ５０ｍｇ ボルタレンズポ 錠 ２５ｍｇ 病棟よりボルタレンズポ５０ｍｇから２５ｍｇに薬剤部へ修正メッセージがあったのに気がつかず、個数だけの変更と思い込み修正処理をした。病棟からの指摘があり正しい薬剤を届けた。 　 　
21 44428 複数規格 ボルタレン坐薬 　 ５０ｍｇ ボルタレン坐薬 　 ２５ｍｇ 病棟よりボルタレン坐薬２５ｍｇのところ５０ｍｇで調剤されているとの連絡が薬剤部に入り、再調剤して病棟へ届けて交換する。 ｍｇ数を確認を徹底することとする。 　
22 44105 その他（説明不足） 　 　 　 　 　 　 緊急入院となった患者に微熱・多関節炎に対してナイキサン２CAP朝食後・就寝前内服加療を開始した。薬剤内服により症状改善があったため、患者の自己判断で２日間中止した旨本人より申し出があった。その際、内服薬の使用・中止は医師に確認の上、決定する必要があることを説明し、服薬中止のまま様子をみることとした。ところが、翌日関節痛があり再度自己判断で内服を再開してしまった。 ナイキサン内服の自己中止、自己再開をしてしまった患者に対し、投薬状況の把握が重要であること、薬の変更は医師に確認する必要があることを十分に説明し了承を得た。また、投薬状況・内服状況を医師がベットサイドに行った際に確認するとともに、看護師が薬の残数確認をし、ダブルチェックを徹底する。 　
23 44132 勘違い 　 　 　 　 　 　 病棟看護師よりレペタン坐薬１０個のところ１２個調剤されているとの指摘があり、２個回収した。 注意力の散漫によるチェックミスより生じたため、より一層の注意を払い調剤業務に従事することを徹底した。 　
24 44173 不明 　 　 　 　 　 　 ボルタレン錠（２５ｍｇ）２錠　１×３０日分（自費）からボルタレン錠（２５ｍｇ）２錠　２×２日分（保険）に処方修正されたが用法の変更を見落として調剤してしまった。病棟からの連絡により正しい薬剤に再調剤した。 処方について疑義照会した場合、その事項だけでなく当該処方せん全体について変更の有無を確認することを徹底する。 　
25 44426 数量違い 　 　 　 　 　 　 ボルタレン坐薬（５０ｍｇ）１個、２０Ｄを調剤した際に、２０個を調剤するところ１０個しか調剤しなかった。病棟から数の違いについて連絡を受けた薬剤師が処方を確認して不足分を追加調剤した。 処方せんを注意深く確認して、薬剤名、ＭＧ数、調剤するべき数について、今一度十分に確認する。 　
26 37805 116　
抗パーキンソン剤		 薬効類似 ドパストン カプセル ２５０ｍｇ ネオドパストン 錠剤 １００ｍｇ 監査時に誤りが判明した 　 　
27 38649 117　
精神神経用剤		 複数規格 セロクエル 錠剤 １００ｍｇ セロクエル 錠剤 ２５ｍｇ 監査時に誤りが判明 　 　
28 39591 薬効類似 ソラナックス 錠剤 ０．４ｍｇ デパス 錠剤 ０．５ｍｇ 監査時に判明 　 　
29 30818 複数規格 パキシル 錠剤 ２０ｍｇ パキシル 錠剤 １０ｍｇ 　 　 　
30 30923 複数規格 アタラックスp 注射 ５０ｍｇ アタラックスp 注射 25mg アタラックスｐ２５ｍｇの指示に対して指示の注射薬が薬剤部より上がっていなかったために、常備薬の棚より準備した。その際５０ｍｇを２５ｍｇと思いこんだ。準備した者と実施者が違っていた。 改善策として常備薬より５０ｍｇを削除した。準備者が実施するように徹底した。準備、実施、終了の確認を徹底すること。 　
31 30925 複数規格 アタラックスp 注射 50mg アタラックスp 注射 25mg 　 　 　
32 42954 勘違い 硫酸アトロピン（硫アト） アンプル 　 アタラックスP(アタP） アンプル 　 助産師は、口頭指示のソセゴン・アタPの指示をソセゴン・硫アトで準備した。硫アトを手にした時、アタＰだと思っていた。医師に向かって空アンプルを見ながら「ソセゴン・硫アト打ちます。」と声を出して言ったので、医師が硫アトではなくアタPであることを指摘してくれ、間違いに気付いた。 急いでいても医師の指示を文字で確認してから（注射箋が出てから）準備する。注射薬を吸う前に薬品を医師に見せて確認する。 　
33 41184 複数規格 コントミン 錠剤 50mg コントミン 錠剤 25mg 調剤の際、単位を間違えた 薬品名にマークする 　
34 44391 121　
局所麻酔剤		 外観類似 イノバン アンプル ５ｍｌ （表示のシートが紺色と白の帯状） カルボカイン アンプル １％、１０ｍｌ （表示のシートが薄緑色、紺色、白の帯状） 頸椎手術において、頭部固定のためのピンを患者の頭部に刺入する際、実施する医師が手術室の薬剤カートから、カルボカインを使用しようとして誤ってイノバンを取り出し、自分で注射器に吸い３ｍｌ使用した。使用後３０分間血圧が１００台から１４０台へ、脈拍が７０台から１００台へ上昇した。使用済みアンプルをチェックしていた看護師の指摘により誤投与が判明し、厳重なモニタリングを行なったが、一過性の血圧脈拍上昇以外の問題は起こらなかった。 薬剤の包装が紺色と白が共通であったこと、保管場所も近かったことから混同してしまった。表示方法を変更してほしい。 　
35 46788 122　
骨格筋弛緩剤		 複数規格・管理 マスキュラックス 注射薬 10mg マスキュラックス 注射薬 4mg マスキュラックス(4mg)の入力オーダーを(10mg)で病棟へ払い出した 　 　
36 30919 131　
眼科用剤		 同一剤形 クラビット 点眼液 　 サンコバ 点眼液 　 　 　 　
37 44412 勘違い アトラント 水溶液 10ｍｌ ニフラン 水溶液 5ｍｌ 蓋の色が似ていると思い点眼するが痛みを感じ誤点眼に気づいた。看護師が洗浄・当直医診察・浸潤確認ごヒアレインを２時間毎点眼す。 1.容器に大きく薬名記載し容器整理。2.医師に自己管理困難者には皮膚真菌剤をクリームで処方依頼する。3.医療安全管理情報を病棟・外来に発信。4.不自由者等は患者会に呼びかけ介護員が整理を援助した。 　
38 40152 剤形違い フラビタン 点眼液 　 フラビタン 眼軟膏 　 監査時に判明 手に取った薬品の名称と処方内容の十分な照合 　
39 32805 同一剤形 カタリンｋ 点眼 　 ミドリンｐ 点眼 　 自己監査したために気づかなかった。看護師が間違いに気づいた 　 　
40 39611 剤形違い リンデロンＡ液 点眼液 ０．１％　５ｍｌ リンデロンＡ軟膏 眼軟膏 ５ｇ 眼軟膏の部分が省略記号”〃”で記入されており、その記号に、臨時処方を示す斜線が重なっていて、見落としてしまった。
入院患者さんへの調剤のため、病棟から薬剤が返送されて気づいたとのこと。		 眼軟膏はほとんど処方されないため、液と思いこんでしまった。その他の記載も液と軟膏どちらもとれる記載内容であったため、疑問も生じなかった。省略記号”〃”は院内でルールとしては定まっておらず、習慣化されているようです。現在はオーダリング化されています。 　
41 39713 132　
耳鼻科用剤		 剤形違い リボスチン点眼 液剤 ０．０２５％　４ｍｌ リボスチン点鼻 液剤 ０．０２５％　１５ｍｌ リボスチン点鼻の処方に対して、リボスチン点眼を入れてしまった。 処方の順番と薬袋の順番が一致していなかった。 　
42 47984 211
強心剤		 外観類似 ＫＣＬ アンプル ２０ｍｌ アムコラル アンプル ２０ｍｌ 間違えて払い出しされた ＫＣＬが返納されたとき、遮光袋が外されていたのか、アムコラルの場所に置かれた可能性がある。 　
43 37724 複数規格・同一記号 ハーフジゴキシンKY 錠剤 　 ジゴキシンKY 錠剤 　 監査時に誤りに気づいた 　 　
44 38721 212　
不整脈剤		 勘違い メチコバール 錠剤 500マイクログラム メキシチール カプセル 100ミリグラム 　 通常は別の薬剤師による監査で発見されるが、当日は休日の当直時のため別薬剤師による監査が行われなかった。 　
45 31725 複数規格 メキシチール カプセル １００ｍｇ メキシチール カプセル ５０ｍｇ 　 　 　
46 48153 複数規格 　 　 ピメノール（５０） 　 　 　 　 　 　
47 47989 213　
利尿剤		 外観類似 プリンペラン アンプル １０ｍｇ・２ｍｌ ラシックス アンプル ２０ｍｇ・２ｍｌ アンプルをカットして吸う時に間違いに気付いた 準備する段階で間違えていた。確認の徹底 　
48 40100 勘違い ラシックス（内服）を減量してしまった（投与しなかった） 　 　 ラシックス（点滴）の減量 　 　 ラシックスの内服と点滴の療法を投与していた患者に点滴減量の指示が出た。（１日２回を１回に）その指示を見て内服薬の減量と勘違いし投与しなかった。 指示簿と与薬欄を確認して実施するようになっているが、その手順を省き与薬欄をみて内服の変更と思い込み間違ってしまった。指示を確認するという作業を怠ったためにおこったインシデントである。今後、手順を守ること。また、指示を取る場合２人で行う。（ダブルチェック） 　
49 37810 複数規格 ラッシクス 注 ２０ｍｇ ラッシクス 注 １００ｍｇ 自己監査を行ったが気づかずに、交付。看護師からの連絡で間違いが判明 　 　
50 48158 複数規格 ラシック（２０）　　ラシックス（４０） 　 　 　 　 　 　 　 　
51 43340 214
血圧降下剤		 外観類似 セルシン アンプル 10mg ぺルジピン アンプル 2mg ぺルジピンとまちがえてセルシンを静脈注射した。 ダブルチェック、声出し確認の徹底 　
52 44158 214　
血圧降下剤
217　
血管拡張剤		 分包違い 　 　 　 　 　 　 カルデナリン(１ｍｇ)２錠、ノルバスク(２．５ｍｇ）２錠、計７包のところカルデナリン(１ｍｇ)１錠、ノルバスク(２．５ｍｇ）１錠、計１４包で調剤されていると連絡があり交換した。 調剤者は監査者に対して用法を十分確認して調剤するよう徹底した。 　
53 42630 217　
血管拡張剤		 複数規格 アダラートL 錠 10ｍｇ アダラートL 錠 20ｍｇ アダラートL（20）をアダラートL（10）で調剤、払い出し、患者本人に指摘された。アダラートL(20）とアダラートL（10）の配置場所は離れている。誤読された時の状況は不明であるが、処方箋の記載がわかりにくかったような報告がなされている。 確認のみ 　
54 38843 薬効類似 ミリステープ 　 　 ニトロダームTTS 　 　 監査時に誤りが判明 　 　
55 39603 複数規格 バイミカード 錠 ５ｍｇ バイミカード 錠 １０ｍｇ 監査時に判明 　 　
56 31726 薬効類似 アイトロール 錠剤 　 フランドル 錠剤 　 　 調剤監査時に間違いに気づいた 　
57 42631 複数規格 ペルサンチン 錠 25ｍｇ ペルサンチン 錠 100ｍｇ ペルサンチンL（150）2C、2ｘを処方されたが、当院にない規格のため、ペルサンチン（100）3T、3ｘに変更になったが、聞き間違いにより、ペルサンチン（25）、6ｘで調剤、払い出された。 通常、疑義照会は口頭でされ、処方箋の変更は後ほど病棟で行われる。処方箋の再発行による訂正が可能なときは行っている。 　
58 39703 記号の類似 ベザトールSR 錠剤 　 ヘルベッサーR カプセル 　 監査時に誤りが判明 　 　
59 48154 複数規格 アイトロール（２０）　アイトロール（１０） 　 　 　 　 　 　 　 　
60 42425 218　
高脂血症用剤		 薬効類似 リポバス 錠剤 ５ｍｇ メバロチン 錠剤 ５ｍｇ 　 　 　
61 42476 219　
その他の循環器官用薬		 薬効類似 リプル 　 　 パルクス 　 　 　 　 　
62 41044 223　
去たん剤		 薬効類似 ムコソルバン 錠剤 １５ｍｇ ビソルボン 錠剤 ４ｍｇ 監査時に判明 　 　
63 44999 記載ミス ムコダインシロップ 水薬 　 　 　 　 ムコダインシロップを継続して注入、内服中であり母親が１１月１４日から管理していた。１１月１８日朝から新しい処方分となった。薬剤部より準備された水薬ボトルに１回１ｍｌと赤丸で記入してあったが処方量１日２．４ｍｌ　３×とも列記してあったため、１８日朝の注入量を間違えて１回 　２．４ｍｌ注入してしまった。 　 　
64 38841 勘違い ムコダイン５０％散 　 　 　 　 　 ４ｇに賦形するところを３ｇに賦形した。監査時に誤りに気づいた 　 　
65 47424 225
気管支拡張剤		 同一剤形 サニタール吸入薬 噴霧 　 アルデシン吸入薬 噴霧 　 時間吸入を行うため準備をして噴霧したが不透明の袋に入り確認できなかったことと袋にアルデシンと書いてあったため不十分な確認で他の薬を噴霧した。本来の薬は先の吸入したNsが本来の収納場所に返さなかったことと袋を中止薬と共有していたことで誤りが生じた。 中止薬の保管を他の場所に移す。与薬時必ず本体と確認する。ルールどおりに手順を行う。 　
66 42632 複数規格 テオドール 錠 100ｍｇ テオドール 錠 200ｍｇ テオドール（200）2T、2ｘで処方されたが、テオドール（100）2T、2ｘで調剤、払い出された。[テオドール（200）とテオドール（100）は全く別の棚に配置されている。] 確認のみ 　
67 40137 複数規格 テオドール錠２００ｍｇ 錠剤 ２００ｍｇ テオドール錠１００ｍｇ 錠剤 １００ｍｇ 患者さんから電話があり、今まで１００ｍｇ錠を飲んでいたが、今回２００ｍｇ錠が来ているとのことで、処方医に連絡したところ、間違いであることがわかり、処方医から患者さんへ連絡することになった。 　 　
68 42393 名称類似 テオドール 徐放錠 １００ｍｇ テオロング 徐放錠 １００ｍｇ 監査時に判明 　 　
69 37782 231　
止しゃ剤、整腸剤		 薬効類似 ラックB 微粒 　 ビオフェルミンR 細粒 　 監査時に誤りが見つかり再調剤した。 　 　
70 40002 232　
消化性潰瘍用剤		 複数規格 アシノン カプセル ７５ｍｇ アシノン カプセル １５０ｍｇ アシノンカプセルの含量未記載の処方に対し、当院には一種類しかないと思いこんで調剤した。 　 　
71 38761 剤形違い アルサルミン 液 １００ｍｇ／ｍｌ アルサルミン 細粒 １ｇ／包 監査時に誤りを発見 　 　
72 43527 伝達ミス アルダクトンA錠 錠剤 ２５ｍｇ アルタットカプセル カプセル ７５ｍｇ 診察医がカルテに記載した処方内容を、シュライバーが見間違え、アルタットカプセル（７５ｍｇ）を処方すべきところをアルダクトンA錠（２５ｍｇ）を院外処方箋に記載した。患者様からの処方間違いを電話で連絡を受け、正しい処方箋を作成して患者様へ郵送し、院外薬局へお持ちいただいた間違いの処方箋は本院へ送り返していただいた。 シュライバーと診察医の処方箋確認ミス。対策：シュライバーが記載した処方箋を診察医が確認し患者に渡すというダブルチェックの実施。 　
73 44400 伝達ミス 　 　 　 セルベックス 錠剤 2錠 薬局にセルベックスが無く薬剤師からの電話連絡で医師はマーズレンS1.5ｇに変更。看護師には連絡せず、薬局よりマーズレンSが病棟に届くが処方内容と違うため医師確認時まで服薬保留 1.医師が疑義紹介を受けたら迅速に関係部署に連絡し処方を訂正・再発行する。2.看護師への連絡を医師が行う。3.院内のルールを作成する。3.医薬品集の更新 　
74 44175 数量違い 　 　 　 　 　 　 ガスターＰを１４錠のところ７錠しかないと病棟より連絡があった。処方を確認し不足分７錠を調剤した。 薬剤名・錠数を十分に確認し、調剤後は再度注意深く確認することを徹底する。 　
75 44503 数量違い 　 　 　 　 　 　 タケプロンカプセル（１５ｍｇ）が１４カプセルのところ７カプセルしか調剤されていないことが病棟看護師からの連絡で判明。確認後、不足分の補充を行った。 調剤担当および監査者は薬剤の用法を確認し数量も注意して調剤・監査を行うよう指示した。 　
76 37783 234　
制酸剤		 薬効類似・同一剤形 アルサルミン 液 　 マグテクト 液 　 監査時に誤りに気づいた 　 　
77 31676 勘違い 塩化ナトリウム 　 　 酸化マグネシウム 　 　 秤量する際に誤って取った。 手に取った薬品の名称規格の確認をする 　
78 44153 勘違い ブロバリン 　 ０．３ｇ 酸化マグネシウム 　 ０．３ｇ 患者よりいつもと違う薬剤が入っているとの指摘があり薬剤を交換した。 他の患者と薬袋の一部が入れ替わり気がつかず調剤したため発生した。なお、入れ替わった患者には処方修正があったため正しい薬剤が渡っていることも確認した。今後、このようなことがないよう調剤・監査体制の見直しおよび充実を図る。 　
79 44430 数量違い 　 　 　 　 　 　 アルミゲル２ｇの処方において、２１包で分包のところ１４包で分包してしまったが、病棟看護師より指摘され再調剤したものと交換した。 調剤および監査を厳重かつ慎重に行うことを徹底する。 　
80 38778 235　
下剤、浣腸剤		 名称類似 プレドニン 錠 5ミリグラム プルゼニド 錠 12ミリグラム 　 　 　
81 38653 239　
その他の消化器官用薬		 勘違い ゲンタシン 軟膏 　 ケナログ（口腔用） 　 軟膏 自己監査を行い、看護師より指摘有り 　 　
82 38853 241　
脳下垂体ホルモン剤		 剤形違い デスモプレシン 点鼻薬 　 デスモプレシンスプレー2.5 スプレー缶 　 監査時に誤りに判明 　 　
83 42472 243　
甲状腺、副甲状腺ホルモン剤		 薬効類似 プロパジール 錠剤 50mg メルカゾール 錠剤 5mg 同効薬で思い込みをして間違えた。 原因は思い込みなので、よく確認する 　
84 43334 245　
副腎ホルモン剤		 名称類似 サクシン アンプル

アンプル		 5ml中100mg サクシゾン バイアル 　 サクシゾンの指示を受けた研修医がサクシンを誤って処方した。 オーダーシステムの改善 　
85 34612 勘違い ソル・メドロール溶解液 バイアル（液） ８ｍｌ ソル・メドロール ソル・メドロール ５００ｍｇ 間質性肺炎のパルス療法で、ソルメドロール５００ｍｇのIV時、患者専用の注射薬BOXに用意してあった薬剤を溶解する薬品と知らず、手に取った薬品のソルメドロールの部分だけ確認して溶解液だけＩＶしてしまった。深夜勤務の看護師が翌朝０６：００にソルメドロールのバイアルが残っているのをみて発見された。（２剤のソルメドロールをみたが溶解液とは思わず、溶かしてある薬剤と思って行った。） 「溶解液」の表示が小さくて見にくい 　
86 43328 薬効類似・名称類似 ソルメドロール バイアル ５００ｍｇ ソルコーテフ バイアル ５００ｍｇ ソルコーテフ500ｍｇのところソルメドロール500ｍｇを調剤して病棟に送付した。 ソルコーテフ・ソルメドロール保管場所に類似薬品ありと注意書きをし、保管ケースを色分けして識別した。 　
87 42785 その他 デカドロン錠 錠 ０．５ｍｇ デカドロン錠 錠 ０．５ｍｇ 　午前中に与薬の準備をしていて（昼、夕の分をトレイに各々の名前を書いておく）、Ａさんのデカドロン錠を準備する際、昼の分をビニール袋に入れるべきところを夜の分の袋に入れてしまったのに気づき、昼の分に入れ換えるときに、Ｂさんの昼のビニール袋に入れてしまい、そのままＢさんにビニール袋を渡してしまった。 　まとめて袋に入れる際の確認、取り出して投与する際の確認を行う。　（与薬の際の移しかえは病棟ごとに異なりルール化されていない。） 　
88 32513 複数規格 プレドニン 錠剤 ５ｍｇ プレドニゾロン 錠剤 １ｍｇ 調剤時に誤った。監査時に判明、再調剤 　 　
89 39583 複数規格 プレドニン 錠剤 ５ｍｇ プレドニゾロン 錠剤 １ｍｇ 監査時に判明 　 　
90 44112 複数規格 プレドニゾロン 錠 １mg プレドニゾロン 錠 ５mg １４錠のところ７錠しか薬袋に入ってなく、また、５mgのところ１mgが入っていたと病棟看護師より調剤室に連絡があり再調剤し届けた。 調剤時の薬剤の確認を徹底する。 　
91 47215 名称類似 プレドニン 錠剤 5mg プレドニゾロン 錠剤 1mg プレドニン1mg錠をプレドニン5mgで調剤した 　 　
92 39585 薬効類似 プレドニン 錠剤 ５ｍｇ リンデロン 錠剤 ０．５ｍｇ 監査時に判明 処方箋の内容調剤薬及び数量の確認 　
93 48157 247　
卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤
339　
その他の血液・体液用薬		 勘違い プロスタール　　プレタール 　 　 　 　 　 　 　 　
94 45644 259　
その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬		 名称類似 メテナリン 　 　 ウテメリン 　 　 薬剤師による誤認 いずれかを他の薬品名の物に変更する 　
95 47213 名称類似 エピビル 錠剤 　 エビプロスタット 錠剤 　 オーダリング入力時、エピで索引し選択を誤り誤処方入力オーダーしたが、薬剤師が疑問を持ち医師に確認した 　 　
96 39606 261　
外皮用殺菌消毒剤		 勘違い 消毒用エタプレス 　 　 消毒用イソプロB液 　 　 　 　 　
97 37785 264　
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤		 剤形違い アンテベート クリーム 0.05% アンテベート 軟膏 0.05% 監査時に誤りが判明した 　 　
98 42878 勘違い エンペシド 外用薬 １％１０ｇ エキザルベ 外用薬 ５ｇ 褥創の処置に必要な軟膏をＡからＢに口頭指示があり、Ｂは担当医師に処方を依頼したが、処方された軟膏が間違っていた。 疑問に思っていたが、日勤から準夜勤への申し送りで「効果があるから」とのことで、納得していた。今後、きちんとカルテに指示を書いてもらい、疑問に思ったら、必ず確認し、声に出す。 　
99 40167 剤形違い ヒルドイド ローション 　 ヒルドイド 軟膏 　 監査時に誤りを発見 　 　
100 37806 剤形違い モーラス 貼付薬 袋 モーラステープ 貼付薬 袋 監査時に判明した 　 　
101 30924 剤形違い モーラス 　 　 モーラステープ 　 　 　 　 　
102 44433 266　
皮ふ軟化剤		 数量違い 　 　 　 　 　 　 ウレパールローション２本のところ１本しか処方されていないことが病棟看護師からの連絡で判明した。確認し不足分１本を調剤した。 厳重かつ正確に調剤することを徹底する。 　
103 41049 269　
その他の外皮用薬		 外観類似 ゲンタシン 軟膏 10g オキサロール 軟膏 10g 監査時に判明 監査時にあやまりが判明したが、思いこみで類似する大きさの軟膏を調剤した 　
104 44161 313　
ビタミンＢ剤		 数量違い 　 　 　 　 　 　 メチコバール１４錠のところ２１錠入っているとの連絡が病棟看護師よりあり、処方確認するため病棟に行き再調剤した。 処方せんを再度確認し、薬名・錠数を十分に注意して調剤する。 　
105 47399 322　
無機質製剤		 管理（冷所） ラクツロース 水薬 　 インクレミンシロップ 水薬 　 冷蔵庫より取り出す時確認しないで配薬。色や容器が似ていたため隣り合わせものをとった。 確認行為の徹底。ダブルチェック。似た薬を冷蔵庫に収納するとき区別できるように収納する。 　
106 45062 同一薬効 フェロミア錠 錠剤 ５０ｍｇ フェロ・グラデュメット フェロ・グラデュメット 　 同じ鉄剤で、名称が類似しているため 頭三文字で判断した 　 　
107 39898 323　
糖質類325　
たん白アミノ酸製剤		 外観類似 生食１００ｍｌ プラスチックボトル１００ｍｌ製剤 １００ｍｌ ５％ブドウ糖液１００ｍｌ プラスチックボトル１００ｍｌ製剤 １００ｍｌ 　ハンプ３バイアル＋５％ブドウ糖液１００ｍｌで作るべきところ、ハンプ３バイアル＋生食１００ｍｌで作ってしまい、別の看護師によって間違いが発見された。 　カルテと薬剤を声出しして確認しながら調剤を行う。 　
108 31723 同一記号 ピーエヌツイン３号 注 １２００ｍｌ ハイカリック３号 注 ７００ｍｌ 臨時注射を一括で発行し、集計表で集めたとき、集めた薬剤と処方をつきあわせた際に間違えた。３号に気を取られ薬剤名の確認がおろそかになった。 　 　
109 43032 複数規格 ブドウ糖注射液 ボトル ５％ ５００ｍｌ ブドウ糖注射液 ボトル ５０％ ５００ｍｌ 看護師が処方の点滴ボトルや薬剤を準備し、その場にいる医師にミキシングと点滴更新を依頼した。本来、５０％TZ500ｍｌのところ、５％TZ５００mlを準備したため、そのままミキシングされ患者に投与された。 看護師の処方箋の確認が不十分であったこと、更に医師は確認せずに渡されたものをミキシングして投与したのが原因。準備する看護師、実施する医師それぞれの徹底した照合・確認が必要。 　
110 41177 複数規格 ブドウ糖注射液５０％ 液体 20ml ブドウ糖注射液２０％ 液体 20ml 処方箋に記載された２０％と５０％を見間違えた。 処方箋の記載を「ブドウ糖５０％」から「５０％ブドウ糖」に変更する。 　
111 47807 複数規格 　 　 ５％ブドウ糖２０ 　 　 ５０％ブドウ糖２０ 転記ミス 転記をなくす方向で検討 　
112 47858 その他 　 　 　 　 　 　 ピーエヌツイン２号の隔壁未開通実施 隔壁の開通が視覚的にわかりにくい　容器の改善が必要 　
113 44429 数量違い 　 　 　 　 　 　 クリニミールを１４包のところ２４包を調剤し病棟に渡してしまい、病棟からの連絡を受け１０包を回収した。 調剤および処方監査を厳重かつ慎重に行うことを徹底する。 　
114 42981 329
その他の滋養強壮薬		 名称類似 イントラリポス、イントラリピット 　 イントラリポス250ｍｌ、イントラリピット100ｍｌ イントラリピッド 　 　 　 　 　
115 44219 331　
血液代用剤		 記号違い ＫＮ１Ｂ ソフトバック ５００ｍｌ ＫＮ１Ａ ソフトバック ５００ｍｌ ＫＮ１ＢとＫＮ１Ａを取り違えた 形体が同類であることから、気づかないことがあることから、色の変更等の工夫が必要 　
116 44388 管理 KN補液３B パック ５００ｍｌ KN補液３B パック ５００ｍｌ 手術終了後、患者がリカバリールームへ移動する前に末梢ルートのビーンＦがなくなり、麻酔科医がキャスターの上からＫＮ３Ｂをとり繋ぎ変えた。１０分後、主治医がＫＮ３Ｂの輸液に他の患者の名前が記載されていることに気がついた。 他の患者のルートからはずした残量があるKN3Bが廃棄されず、輸液を置く場所に保管してあった為、それを使用してしまった。用務員がキャスターの整備を担当しているが、ＫＮ３Ｂがパックの為、横にした状態で積み重ねていた為、残薬剤が紛れ込んでいることに気がつかなかった。マニュアルは手順や、注意事項が事細かに記載したものではなかった。当面、輸液パックの口の部分にシールがついているかどうか確認させるようにした。 　
117 42957 記号違い ヴィーンＦ 輸液ボトル 500ml ヴィーンＤ 輸液ボトル 500ml 前日、次の日の注射薬準備をする際間違って準備したため、輸液が予定より早く入り次のボトルに交換するのにあせった看護師が、患者のものとして準備されていた注射薬の中から薬品名の十分な確認をしないで取り出したため間違った輸液を繋いでしまった。その後注射箋を確認して間違いに気付いた。 薬品名を最後まで確認して準備し、実施の際も同様に確認する。 　
118 46809 記号違い ソリタT3号 輸液 500ml ソリタT1号 輸液 500ml ソリタT1号500mlのところ、ソリタT3号を病棟に払い出しNsが発見 　 　
119 43318 記号違い ソリタＴ１ 液剤 ５００ｍｌ／Ｖ ソリタＴ３ 液剤 ５００ｍｌ／Ｖ 患者さんにソリタＴ３の点滴予定であったが、ソリタＴ１をセットしてしまった。 思い込みで行ってしまった。複数本のボトル処方の際には、ボトル作成時に次のボトルに伝票をはさんでおく。 　
120 40001 複数規格 ソリタＴ３　 ボトル ５００ｍｌ ソリタＴ３　 ボトル ２００ｍｌ ソリタＴ３　２００ｍｌの指示のところへ、５００ｍｌの製剤を届けてしまった。 思い込みで、違うものを取ってしまった。 　
121 40257 勘違い ヴィーンＦ注 液剤 ５００ｍｌボトル ソリタックスＨ注 液剤 ５００ｍｌボトル ＡさんとＢさんのボトルがテーブルの上に並んで立っていて、Ｂさんの補液をＡさんにつないだところ、Ｂさんの補液がないことがわかり、間違いに気づいた。 ＡさんとＢさんの氏名一文字が同漢字であり、それを逆さまに見てしまった。ラベルの文字はパソコン文字で読みやすいが、小さな文字だった。点滴ボトルにラベルを貼ると氏名が逆さまになった。本人の目前で氏名を声に出し、ベッドネームを見ることになっているが、このときは慌てていた。決められたとおり、氏名を確認する。 　
122 37753 記号違い ソルデム３ＡＧ 点滴 ５００ｍｌ ソルデム３Ａ 点滴 ５００ｍｌ 日勤にて薬局からの点滴を、看護師が準備した。夜勤にて施行準備にて、３Ａと３ＡＧの違いに気づいた。 看護師の伝票と物の確認を正確にする。薬局にもその事を伝えた。 　
123 32809 複数規格 生理食塩液ＴＮ 　 １００ｍｌ 生理食塩液ＴＮ 注 ５０ｍｌ 当日分の臨時注射をまとめて調剤し、監査の終わったものから順次発行していったが、生理食塩液５０ｍｌがあまり、ＴＮ１００ｍｌが足りなくなった。病棟看護師より間違いの連絡有り。 　 　
124 30610 複数規格 塩化ナトリウム 注/A １０％２０ｍｌ 補正用塩化ナトリウム 注／A ２０ｍｌ 　 ２枚の注射処方箋があり、それぞれ同じ輸液と処方されていたため 　
125 38823 勘違い 　 　 　 　 　 　 フラッシュ用生食と接続分ヘパリンを同じトレーにいれ、フラッシュ用生食には薬品名を書いていなかった為に、フラッシュにヘパリンを使用した。 　 　
126 46047 332　
止血剤		 記号違い トランサミンＳ 注射薬 １ｇ １０ml トランサミン 注射薬 ２５０mg ５ml 　 　 　
127 30949 記号違い トランサミン アンプル 1000ミリグラム トランサミンS アンプル 1000ミリグラム トランサミンを投与すべきところ、指示簿の確認を誤り、トランサミンSを投与した。 指示簿の明瞭な記載と、保管場所の明確な区分 　
128 46810 記号違い トランサミン 注射薬 250 トランサミンS 注射薬 1000mg トランサミン(S)1Aを払い出すべきところ、トランサミン(250)1Aを払い出してしまった 　 　
129 30926 333　
血液凝固阻止剤		 複数規格 ヘパリンフラッシュ 注射 １０００u ヘパリンフラッシュ 注射 １００u 　 　 　
130 41183 複数規格 ワーファリン錠 錠剤 １mg ワーファリン錠 錠剤 5mg 調剤の単位を間違えた 処方箋の薬品名の前に「注意５ｍｇ」の表示をする 　
131 40140 339　
その他の血液・体液用薬		 その他 ニチステート 　 　 パナルジン 　 　 医師からは続行指示があった他院からの持参薬の中にニチステートが入っていた。記載されていた医師の与薬指示欄にはパナルジンがあったが看護師が薬を調べるとパナルジンが入っていなかったため医師に処方依頼をした。翌日パナルジンとニチステートが与薬され薬剤名の異なる抗血小板凝固剤が過剰投与になった。主治医が見て指示欄に書いた紹介状にはニチステートの記載はなくパナルジンと書かれていた。 　 　
132 44507 薬効類似 バイアスピリン 錠 　 バファリン 錠 ８１ｍｇ 上記薬剤が間違って調剤されていることが病棟看護師の指摘により判明。再調剤し交換した。 注意力の散漫によるチェックミスにより生じたため、より一層の注意を払い調剤業務に従事することを徹底する。 　
133 44170 数量違い 　 　 　 　 　 　 ネオーラル（２５ｍｇ）を９８カプセルのところ８４カプセルしか入っていないとの連絡を看護師より受け不足分を再調剤した。 計算ミスである。再確認することで再発を防止する。 　
134 44496 数量違い 　 　 　 　 　 　 バファリン（８１ｍｇ）３Ｔ×７日分で２１錠必要なところ７錠しか調剤していなかったことが病棟からの連絡で判明し不足分１４錠を再調剤した。 通常、バファリン（８１ｍｇ）錠は１日１錠で処方されることが多く、思い込みで調剤してしまった。普段よくでる薬でも用量・用法に注意することを徹底する。 　
135 38347 396　
糖尿病用剤		 複数規格 　 　 　 　 　 グルコバイ１００ｍｇ 患者の持参薬がグルコバイ１００ｍであったが、医師が５０ｍｇを処方しそれに気づかず内服させた 　 　
136 44129 422　
代謝拮抗剤
114　
解熱鎮痛消炎剤		 勘違い ティーエスワンカプセル

ボルタレン坐薬		 　 ２５ｍｇ　１ＣＡＰ　１×７日分

２５ｍｇ　２個　７Ｄ		 ティーエスワンカプセル

ボルタレン坐薬		 　 ２５ｍｇ　３ＣＡＰ　２×３日分

５０ｍｇ　１個　７Ｄ		 修正前、ティーエスワンカプセル（２５ｍｇ）１回１カプセルは１回量の下限以下であったため病棟に連絡して確認したが、この際確認に気を取られ間違って調剤してしまった。病棟看護師が投与前に気がつき、正しい薬剤に交換した。 この薬剤数は１１剤と多く、修正箇所も４ヶ所あり、また１日量の下限を下回っていたりしていたため気を取られミスを犯したものと思われる。今後、修正箇所を十分注意して取り扱うように注意するとともに、薬剤数の多い処方せんに対しては処方せんの再出を行うなどの対応が必要であることを再認識した。 　
137 30452 429　
その他の腫瘍用薬		 複数規格 ランダ 注 ５０ｍｇ／１００ｍｌ ランダ 注 ２５ｍｇ／５０ｍｌ 　 　 　
138 39612 複数規格 ランダ１０ｍｇ 注射薬 １０ｍｇ／２０ｍｌ ランダ５０ｍｇ 注射薬 ５０ｍｇ／１００ｍｌ ランダ５０ｍｇが請求されていたが、１０ｍｇを払い出してしまった。病棟の看護師から電話があり、誤りに気づいた。 個人分けのものであったが、すでに取ってあつたランダが請求のものだと思いこんでしまった。※「個人分け」とは、患者さんごとに翌日使用予定分を供給することで、1)病棟毎に翌日必要な注射薬の品名と数量を集計する。2)集計表に基づき、ワゴンに必要な薬品を準備する。3)注射処方箋により処方箋ごと、患者さんごとに取り揃えてセットする。1)と2)と3)は別の人が担当する。一病棟分のセット終了時、過不足がなければ完了としている。1)と2)のミスは3)で発見されるし、3)のミスも最終的にセット不可能となるのでその時点で再確認し、訂正することになっている。 　
139 38821 441　
抗ヒスタミン剤		 同一剤形 インクレミン シロップ 50ミリグラム ペリアクチン シロップ 0.4ミリグラム 　 　 　
140 42365 612　
主としてグラム陰性菌に作用する物		 複数規格 硫酸ポリミキシンB 　 ２５万単位 硫酸ポリミキシンB 　 １００万単位 監査時に誤りが判明 　 　
141 42626 613　
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの		 複数規格 セフメタゾン 　 　 セフメタゾン 　 　 セフメタゾン1ｇの指示を、セフメタゾン2ｇで点滴静注した。セフメタゾンの規格は1ｇのみしかない。 　 　
142 38647 複数規格 トミロン 錠剤 ５０ｍｇ トミロン 錠剤 １００ｍｇ 監査時に誤りが判明 　 　
143 40163 薬効類似 フロモックス 錠剤 １００ｍｇ ファロム 錠剤 ２００ｍｇ 監査時に判明 　 　
144 39863 その他 フサン 液剤 １０ｍｇ フルマリン 液剤 １ｇ ＡさんにＢさんの分のフサンをつなぎ、次にＢさんに訪室する時、Ａさんのフルマリンが残っていたため、すぐＡさんのところに戻り、外した。三方活栓が閉じたままであり、薬剤は注入されていなかった。 患者さんのラベルが貼布してあり、薬剤名はボトル部分にマジックで書かれていたため、見づらかった。ラベルに薬剤名を書くとよい。(追記）患者ラベルに薬品名・量を記載しておらず、ボトル上にマジックで書かれてあった。薬剤作成後、ボトルに点滴ラインをつけ、普段は巻きつけて準備しておくが、実施時、巻きつけたラインをはずすとき、こすれて薬品名が消えかかって見づらかった。ボトルへの記載、実施時の呼びかけ等のルールはあったが、抜けてしまった。オーダリング移行期でラベルは手書きであった。 　
145 39521 知識不足 　 　 　 　 　 　 チエナムを生食10ｍｌで溶解の医師の指示があり実施したが、十分溶解できずに混濁したまま投薬した。看護師は溶解しにくさを感じたが、DI情報など正しい溶解方法については確認しなかった。 ５０ｍｌ以上の溶解液で溶解する必要があるので、その旨をバイヤルに明記してあると良 　
146 44142 その他 　 　 　 　 　 　 術後、便秘治療のため、酸化マグネシウムを投与中の患者にセフゾンの処方依頼があった。薬剤師が気づきセフゾンからセファム系抗生剤に処方変更するよう医師に提案した。 薬物相互作用についての医療者への啓蒙の必要性を痛感した。 　
147 42362 614　
主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの		 同一剤形、名称類似 クラッビト ドライシロップ 10% クラリシッド ドライシロップ 10% 　 監査時に判明 　
148 42939 複数規格 クラリシッド 　 ５０mg クラリシッド 　 ２００mg 薬剤師が、クラリシット（５０）６tab　２×MA　７日分　の処方に２００mg錠２錠を払い出し、与薬した看護師が１錠渡した時に規格が違うことに気付いた。 １人で調剤・検薬しているので確認がおろそかになる。しかし、休日勤務なので仕方ない。１つ１つ確認をしていくしかない。休日の処方を少しでも減らしてもらえるよう医師に協力を求める。なるべく平日に処方できるものは平日に処方してもらえるように。 　
149 37803 615　
主としてグラム陽性・陰性菌、リケッチア、クラミジアに作用するもの		 複数規格 ミノマイシン 錠剤 １００mg ミノマイシン 錠剤 ５０mg 監査時に誤りが判明した 　 　
150 45064 624
合成抗菌剤		 複数規格 シプロキサン注 注射剤 300mg/V シプロキサン注 シプロキサン注 200mg/V 複数規格があったため、取り間違えた 　 　
151 44108 625　
抗ウイルス剤		 分包違い 　 　 　 　 　 　 エピビル錠２錠２×４日分の処方で１回１錠で分包するところ１回２錠で分包・調剤を行ったことが病棟看護師からの連絡で判明。再調剤し病棟に届けた。 時間に余裕がなくても十分に確認するべきであり、今後はさらに注意をして調剤・監査を行うことを徹底する。 　
152 43336 複数規格 ゾビラックス 錠剤 400mg ゾビラックス 錠剤 200mg 錠剤の監査間違い 声出し確認 　
153 38652 勘違い レミカップ カプセル ２ｍｇ レベトール カプセル ２００ｍｇ 監査時に誤りが判明 　 　
154 44102 629
その他の化学療法剤		 分包違い 　 　 　 　 　 　 病棟看護師よりバクタ顆粒４ｇ　２×７日分の処方において１４包のところ２８包薬袋に入っている旨の連絡が調剤室にあり、再調剤して病棟に届けた。 慎重かつ正確に分包し、最終確認の際は処方せんおよび薬袋と両方で分包数を確認することを徹底する。 　
155 45280 631
生物学的製剤		 量違い インフルエンザ１ｍｌ 　 １Ｖ インフルエンザ０．５ｍｌ 　 　 インフルエンザ1人分０．５ｍｌ指示を（１／２バイアル）を１ｍｌ吸い上げた １人分１バイアル規格の注射の規格を 　
156 44432 634
血液製剤類		 同一薬効 グロベニンＩ 　 ２．５ｇ ベニロンＩ 　 ２．５ｇ 上記薬剤を間違えて払い出したが、病棟看護師からの連絡にて判明し正しいものに交換した。 免疫グロブリン製剤は、他剤以上に緊張して確認をするがそれがかえって最も単純な間違いをおこしてしまった結果と思われる。薬品名を一字一句を確認することを徹底する。 　
157 32801 複数規格 献血アルブミン 注 １２．５ｇ／５０ｍｌ 献血アルブミン 注 ４ｇ／２０ｍｌ 一括発行の臨時注射を総計表で取りそろえ注射せんに従って並べ監査時に間違いを見つけた 　 　
158 46906 管理・名称類似 献血ヴェノグロブリンIH 点滴 2V 献血グロベニン 点滴 2V 思い込みで献血グロベニン2Vのところ献血ヴェノ・グロプリンIHを2V投与してしまった。 　 　
159 40153 721
Ｘ線造影剤		 複数規格 プロスコープ３００　シリンジ 筒 ６２．３４％１００ｍｌ／筒 プロスコープ３７０ バイアル ７６．８９％１００ｍｌバイアル プロスコープ３００　シリンジに、プロスコープ３７０のロットラベルが添付されていた。在庫の確認、照射録を調べたが、該当ロットはなかった。このラベルはメーカーが作成し、卸に依頼して手書きさせていた。 必要であれば、メーカーは製品に添付するような手続きを行うべきである。 　
160 40142 811　
あへんアルカロイド系麻薬		 複数規格、管理 ＭＳコンチン錠 錠剤 ６０ｍｇ ＭＳコンチン錠 錠剤 ３０ｍｇ ２３日に患者さんが来られて、昨日もらった薬剤は６０ｍｇだったが、今までは３０ｍｇだったとのことで、３０ｍｇ錠を出してほしいとのことであった。 　 　
161 31716 　 不明 　 　 　 　 　 　 痙攣発作を起こしていた 薬剤の検討がなされた 　
162 47404 　 その他 　 　 　 　 　 　 輸液製剤のダブルパックの開通忘れ 確認行為が正しく行われるように警告等の印刷や誤りが起こらないようなパックの開発。 　
163 38343 　 不明 　 　 　 　 　 　 　 　 　
164 44117 　 その他（調剤機器整備不良） 　 　 　 　 　 　 院内で分包した薬剤の中身が入っていないとの連絡を受け再調剤した。 分包機は「マス」の中の薬剤を分包紙におとして分包する方法をとっている。重量は１４包の総重量で調べている。「マス」は、大気の温度や湿度により付着する場合がある。総重量を調べるため１包０.５ｇあたり０.０５ｇの誤差があっても１４包では０.７ｇとなるため１包入っていなくても検知できない。実際には５％程度の誤差範囲にしているが今回の様な例が生じる可能性がある。 　
165 44138 　 伝達ミス 　 　 　 　 　 　 臨時処方の薬剤が病棟に届いていない旨、看護師より連絡があった。病棟へ再度確認をして当該薬剤がないため再調剤を行った。後、薬剤は外来調剤室の入院用ボックスにあることが発見された。 日直時のオーダリーの運び忘れではあるが、夜勤者がボックスに薬が残されていることに気がつかなかったこと、また翌日日直時の臨時処方薬を入院調剤室へ持って行く者が同ボックスに薬がないかどうか確認を怠ったことが原因である。夜勤者および翌日の勤務者はボックスに残置薬がないかどうか確認を行うことを徹底する。 　
166 44179 　 その他（調剤機器整備不良） 　 　 　 　 　 　 ワンドーズパッケージが１包のみ接着面の一部がはがれており錠剤が落ちたとの連絡が看護師よりあった。確認後、再調剤した薬剤１包を差し替えた。 原因は、分包紙をシールした時の不具合と思われる。自動分包機でワンドーズパッケージしたとき、接着面の確認を十分していなかった。今後、注意を払い調剤を行う。 　
167 44423 　 勘違い 　 　 　 　 　 　 朝食後の薬と就寝前の薬の薬と薬袋が入れ違っているとの連絡を病棟より受けた。連絡を受けた薬剤師が病棟に出向き看護師立会いのもと確認を行い、正しい薬袋に入れた。 調剤時、分包機から連続して出てきた薬剤をよく確認せずに薬袋に入れ、また、監査時も薬袋と薬の確認を怠ったことが原因であるため、今後は調剤者・監査者ともに確認を怠らないようにすることを徹底する。 　
168 44424 　 勘違い 　 　 　 　 　 　 薬剤と薬袋が入れ違っているとの連絡を看護師より受け、病棟に出向いて確認後、正しい薬袋に入れなおした。 1包づつの処方であったため調剤時に２つの処方を同時に混包し、その後、薬袋に入れる際の確認を怠ったことが原因である。今後は少ない包数であっても処方毎に別に調剤を行う。また、監査時の袋と薬剤の確認を厳重に行うことを徹底する。 　
169 44494 　 伝達エラー 　 　 　 　 　 　 退院処方において、修正されずに病棟に上がっているとの連絡が病棟看護師より入り、処方せんの内容と画面および修正メッセージを確認したところ修正が未処理であったことが判明し、正しい薬剤と交換した。 他の業務と重なり未処理となってしまったが、今後、処方修正時にはより注意を払い業務を行うことを徹底する。 　
170 44500 　 勘違い 　 　 　 　 　 　 外来の処方入力間違いで、違う薬剤を処方したが、患者入院先に電話連絡し内服中止を伝えた。 コンピュータ上での入力間違いであり更に注意深く慎重に入力するよう心がけることを徹底する。 　
171 44505 　 伝達ミス 　 　 　 　 　 　 処方修正があった薬剤の修正を見落として調剤したものが病棟に渡り、病棟からの連絡で判明。確認後、正しい薬剤と交換した。 処方修正時は、その内容を十分に確認をして確認もれのないように留意したい。 　

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