場面別（処方・ドレーン・機器）

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表７：発生場面Ｘ内容（処方・与薬）

発生場面×内容	処 方 量 間 違 い	過 剰 与 薬	過 小 与 薬	与 薬 時 間 ・ 日 付 間 違 い	重 複 与 薬	禁 忌 薬 剤 の 組 合 せ	投 与 速 度 速 す ぎ	投 与 速 度 遅 す ぎ	その他 の投与 速度の エラー	患 者 間 違 い	薬 剤 間 違 い	単 位 間 違 い	投 与 方 法 間 違 い	無 投 薬	処方・ 与薬の その他 の エラー	合 計
与薬準備	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
皮下・筋肉注射	4	21	22	23	7	0	0	1	0	4	22	16	10	88	24	242
静脈注射	8	37	19	21	2	2	38	5	5	22	37	8	17	65	27	313
動脈注射	0	2	1	0	0	0	1	0	0	0	1	1	0	0	1	7
末梢静脈点滴	4	51	44	20	6	1	157	23	2	33	41	5	15	99	56	557
中心静脈注射	0	38	14	9	2	1	89	29	2	7	15	2	6	44	38	296
内服	20	108	82	114	48	1	0	0	1	68	52	9	26	384	91	1004
外用	0	2	2	7	1	0	0	0	0	3	3	0	2	17	3	40
坐剤用	0	6	2	5	1	1	0	0	0	0	5	2	3	8	5	38
吸入	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	1	6	3	14
点鼻・点眼・点耳	0	1	0	1	0	0	0	0	0	1	3	0	8	6	4	24
その他の処方・与薬に関する場面	2	6	3	3	0	0	0	1	1	1	2	0	0	4	44	67
合計	38	273	189	203	67	6	285	59	11	139	184	43	88	721	296	2602

図１５：発見者（処方・与薬）

図１６：当事者の職種経験年数（処方・与薬）

図１７：当事者の部署配属年数（処方・与薬）

図１８：発生要因（処方・与薬）

表８：発生要因・詳細（処方・与薬）

要因	要因詳細	件数
確認	認が不十分であった	2167
	その他	24
心理的条件	慌てていた	163
	イライラしていた	14
	緊張していた	12
	他のことに気を取られていた	92
	思い込んでいた	231
	無意識だった	47
	その他	29
勤務状況	多忙であった	273
	勤務の管理に不備	10
	作業が中断した	30
	当直だった	6
	当直明けだった	6
	夜勤だった	170
	夜勤明けだった	17
	その他	9
連携	医師と看護婦の連携不適切	87
	医師と技術職の連携不適切	1
	医師と事務職の連携不適切	2
	医師間の連携不適切	10
	看護職間の連携不適切	263
	技術職間の連携不適切	2
	多職種間の連携不適切	11
	その他	10
観察	観察が不十分であった	247
	その他	3

図１９：影響度（処方・与薬）

図２０：発生曜日（ドレーン・チューブ類の使用・管理）

図２１：発生時間帯（ドレーン・チューブ類の使用・管理）

図２２：患者・性別（ドレーン・チューブ類の使用・管理）

図２３：患者の心身状態（ドレーン・チューブ類の使用・管理）

図２４：発生要因（ドレーン・チューブ類の使用・管理）

表９：発生要因・詳細（ドレーン・チューブ類の使用・管理）

要因	要因詳細	件数
観察	観察が不十分であった	578
	その他	17
確認	確認が不十分であった	481
	その他	6
判断	判断に誤りがあった	256
	その他	7
勤務状況	多忙であった	101
	勤務の管理に不備	0
	作業が中断した	3
	当直だった	2
	当直明けだった	2
	夜勤だった	104
	夜勤明けだった	3
	その他	7
患者・家族への説明	説明が不十分であった	49
	説明に誤りがあった	1
	患者・家族の理解が不十分であった	104
	その他	7

表１０：発生場面Ｘ内容（ドレーン・チューブ類の使用・管理）

発生場面×発生場面内容	点 滴 漏 れ	自 己 抜 去	自 然 抜 去	接 続 は ず れ	未 接 続	閉 塞	破 損 ・ 切 断	接 続 間 違 い	三 方 活 栓 操 作 間 違 い	ルート クラ ンプ エラー	空 気 混 入	ドレー ンチュ ーブ類 の その他 の エラー	合 計
中心静脈ライン	2	92	33	36	1	30	22	10	8	5	4	13	256
末梢静脈ライン	17	105	13	44	1	12	11	1	5	3	1	23	236
動脈ライン	0	17	6	4	0	0	0	0	1	0	0	3	31
気管チューブ	1	60	20	1	0	1	3	0	0	0	0	9	95
気管カニューレ	0	17	15	1	0	0	2	1	0	0	0	5	41
栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)	2	189	23	7	1	6	4	0	0	2	0	10	244
尿道カテーテル	0	30	5	2	0	2	3	0	0	3	0	10	55
胸腔ドレーン	0	3	5	7	1	0	1	1	0	4	0	8	30
腹腔ドレーン	0	3	6	2	0	0	1	1	0	1	0	2	16
脳室・脳槽ドレーン	0	1	1	1	0	4	2	0	0	3	0	3	15
皮下持続吸引ドレーン	0	2	1	2	0	0	0	0	0	4	0	1	10
硬膜外カテーテル	0	7	6	6	0	1	3	0	0	0	0	2	25
血液浄化用カテーテル・回路	0	6	2	0	0	0	0	1	0	2	1	11	23
三方活栓	0	0	0	11	1	4	3	0	18	0	0	1	38
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面	0	43	14	10	1	6	6	1	0	3	0	14	98
合計	22	575	150	134	6	66	61	16	32	30	6	115	1213

表１１：発生場面Ｘ内容（医療機器の使用・管理）

発生場面×内容	組 立	条 件 設 定 間 違 い	設 定 忘 れ ・ 電 源 入 れ 忘 れ	機器の 誤操 作： その他	機 器 の 不 適 切 使 用	機 器 の 誤 作 動	機 器 の 故 障	機 器 の 修 理 ミ ス	機 器 の 破 損	機 器 の 点 検 管 理 ミ ス	その他 の使用 ・管理 エラー	合 計
人工呼吸器	5	6	11	5	5	2	3	0	8	11	20	76
酸素療法機器	2	6	4	1	5	0	0	0	0	5	4	27
麻酔器	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2	1	4
人工心肺	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
除細動器	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	2
IABP	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
ペースメーカー	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2
輸液・輸注ポンプ	0	12	22	6	4	3	0	0	1	2	11	61
血液浄化用機器	1	3	1	2	2	1	2	1	0	1	6	20
インキュベーター	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
内視鏡	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	2
低圧持続吸引機	0	3	1	0	1	0	0	0	1	0	1	7
心電図・血圧モニター	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	1	3
パルスオキシメーター	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1
その他の医療機器等の使用・管理に関する場面	2	1	2	4	2	0	4	0	5	6	20	46
合計	10	32	43	18	19	6	10	1	16	30	66	251

図２５：発生要因（医療機器の使用・管理）

表１２：発生要因・詳細（医療機器の使用・管理）

要因	要因詳細	件数
確認	認が不十分であった	180
	その他	6
医療機器・器具・医療材料	欠陥品・不良品だった	4
	故障していた	6
	複数の規格が存在した	2
	扱いにくかった	3
	配置が悪かった	5
	数が不足していた	1
	管理が不十分だった	26
	機器誤作動	5
	その他	12
心理的条件	慌てていた	12
	イライラしていた	1
	緊張していた	2
	他のことに気を取られていた	5
	思い込んでいた	17
	無意識だった	3
	その他	3
観察	確認が不十分であった	180
	その他	6
勤務状況	多忙であった	14
	勤務の管理に不備	0
	作業が中断した	1
	当直だった	1
	当直明けだった	0
	夜勤だった	9
	夜勤明けだった	1
	その他	0

図２６：影響度（医療機器の使用・管理）

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