単純集計（全事例）

前ページ　 次ページ

---

図１：発生月（全事例）

図２：発生曜日（全事例）

図３：発生時間帯（全事例）

図４：発生場所（全事例）

図５：患者・性別（全事例）

図６：患者・年齢（全事例）

図７：患者の心身状態（全事例）

図８：発見者（全事例）

図９：当事者の職種（全事例）

図１０：当事者の職種経験年数（全事例）

図１１：当事者の部署配属年数（全事例）

図１２：発生場面（全事例）

図１３：発生要因（全事例）

表１：発生要因・詳細（全事例）

要因	要因詳細	件数
確認	確認が不十分であった	5268
	その他	101
観察	観察が不十分であった	1826
	その他	131
心理的条件	慌てていた	356
	イライラしていた	36
	緊張していた	33
	他のことに気を取られていた	233
	思い込んでいた	483
	無意識だった	104
	その他	145
勤務状況	多忙であった	696
	勤務の管理に不備	13
	作業が中断した	59
	当直だった	28
	当直明けだった	21
	夜勤だった	480
	夜勤明けだった	35
	その他	43
判断	判断に誤りがあった	1101
	その他	35

図１４：影響度（全事例）

---

前ページ　 次ページ