ひと、くらし、みらいのために

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重要事例集計結果

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事例番号 具体的な内容 要因 考えられる改善策
368 昼の予薬が残っていることに、夕方気ずいた 内服の一時中止が、再開したとき薬BOXを確認しなかった 与薬のマニュアルの徹底
369 病室の床に転倒した 離床センサーがOFFになっていた センサーの活用　観察や家族の協力を得る
371 1日１本7日分のところ合計1本しか調剤しなかった 勤務が多忙な時間帯に調剤者がよく確認せずに思い込みにより調剤を行ったため。 多忙な時間帯での集中力持続を徹底する。
372 眠剤使用中にトイレにいき、ドアを開けてバランスを崩し転倒した 薬剤使用中の援助が不十分 トイレ誘導と、ベッドから離れないように指導管理の強化
373 術後タオルが２枚不明となり、Dｒに確認し、胸腔内も確認したがなかった タオルを部屋から出す時確認しなかった 創部の閉鎖まで、タオルとガーゼは部屋からださない
374 ３／１０昼から開始予定の、マーロックス・アルロイドG・・トロンビンを３／９朝から開始した 指示（ミニプリント）の変更内容の記載と、患者、受け持ちNSに伝えなかっyタ リーダーの指示変更時の伝達の徹底
375 OR室で検査台に移動した後に疼痛を訴え、左５足指に裂傷があり、脱臼も認め、整形外科医診察して、縫合、脱臼の整復をした 会話が成立しない状態で、理解力の低下があったPTが、どこでどのように受傷したか不明 患者の検査介助のための情報を医師に提供する
376 持続点滴２本のうちNo2を中止の指示だったが、NO1を中止と思い込んだ（口頭指示を受けた） 口頭指示だけで、再確認していなかった 口頭から、記録指示の確認をする
377 口腔内にガムが入ったまま挿管され、抜管時チューブのカフにガムがついていた 入室時の確認ミス 患者への指導強化と、確認
378 術後の吸入指示量が、ビソルボン０．５ｃｃを１．５ｃｃべネトりン０．１ｃｃを０．３ｃｃと記入され、実施した 量のまちがいにきずかなかった 年齢別適正量の確認をして、指示間違いもチェックできるよう教育する
379 トイレ歩行時、廊下で両膝をついていた。 トイレが頻回で、ふらつきが合った．眠剤を服用していた。 離床センサーの設置　歩行は介助
380 手術に使用した器械を洗浄中、針保持部分が破損しているのを発見した。洗浄槽を探したが、破片は発見できなかった。 器械セット係がセットするときと、直接介助が点検するときに点検が不十分であった。 器械点検を十分に行う。
381 口頭で指示を受ける。復唱しながら確認をしたが間違っていた。 必ずカルテで確認する。ダブルチェックをする。 口頭で指示をうけた。忙しかった。思いこみ。
382 CT患者を検査につれて来て、そのまま廊下へ放置、しばらくして技師が気付いた。 当事者が多忙であるが、教育が不十分であった。 教育を十分にする。
383 患者カルテの間違い。検査前に担当技師が気付く。 患者とカルテの確認不十分。 確実に確認する。
384 検査室を間違えて患者さんを案内する。 連絡受けした看護婦の間違いを正した状況、態度に問題があった。 電話を受けた看護婦と患者搬送の看護婦との連絡を確実に行う。
385 CT検査時、患者名の入力ミス。フイルム出力時に気付いた。 業務が多忙であるため、確認が不十分であった。 確実に確認する。
386 病棟へ管理室から送ったフイルムが届いていない。探した結果病棟にあった。受け取って置く定位置になく気が付かなかった。 病棟でまず探すこと。 病棟への送付記録を残すこととした。
387 坐骨神経痛の患者さんのポジショニングで説明もなしに体を持ち上げられた為、腰に激痛が走り検査を中止してもらいたいくらいであった。何の説明もなく対応が悪いと患者さんから苦情がでた。（看護婦さんに訴えた） 検査の説明、身体に触れる場合の了解などコミュニケーションが重要であり、納得してもらい検査への協力を願うのも大事なポイントである。担当者は十分な説明をしていたつもりであったがほとんど理解してもらっていなかった。 十分すぎるぐらいの説明と納得を得ることの重要さ。
388 検査の予約時間どうりに来なかった患者が呼んでもいなかった為後から来た急患の患者を先に検査しようとしたところにどこか行っていたらしく、丁度もどってこられ、順番が違うと苦情を言われた。結局急患の方より先に検査を行った。 患者の検査時間等の理解不十分な点、技師の患者の状態の把握不十分。 検査前の確実な患者への説明と技師の検査を行う患者情報の認識の徹底
389 MR室にて患者搬入時、胸ポッケトに入れていたハサミが飛ぶ。幸い患者やスタッフに当らなかった。 入室前にその医師に対して注意しているが、それでも起こった為、本人の注意不足か認識不足。 MR室には金属(磁性体）を持ち込めないことを再度院内スッタフに啓蒙が必要である。
390 造影CT検査施行時、患者が軽い副作用があった。 造影剤使用の為。 造影剤を使用しない。
391 ストレッチャーの患者さんをMR検査テーブルに移す時、医師の胸ポケットからハサミがガントリー内に飛び込んだ。幸い患者さんはガントリー内から退避していた為、無事であった。 MRの入口に警告文を示しているにもかかわらず、また、MR入室前に医師と看護婦さんにハサミや聴診器などの金属類をはずすように口頭でも指示していたが、起こった。 MR担当者は繰り返し注意を喚起することが必要である。しかし、本人の自覚とうっかりミスを防ぐことが大切である。
392 午後の予約なのに午前に来た。 外来受付から事情を連絡していない。チェックもせず、検査室に案内した。 窓口で予約時間をきちっと確認すること。
393 カルテ用報告書の患者氏名とCTフイルム袋に付いている患者氏名が違う。 氏名の確認を行えば防げたのではないか。 氏名の確認を何度も行うことが大切。
394 MR担当者から病棟の看護婦さんへ患者Aさんをよびだしたら、違う患者Bさんが検査室に来た。本人持参のカルテ、フイルム袋は患者Bさんのものであった。MR担当者が直接患者さんのフルネームを呼称して、人間違いが判った。 MR担当者から病棟の看護婦さん(電話対応した）は、患者Aさんと認識（カルテ、フイルムがAさんのものから）していたと考えられるが、電話対応した看護婦さんから別の看護婦さんに患者さんの検査だしを指示したときに、名前を聞き違えたものと推定される。 検査前には必ず患者さんをフルネームで呼称する。
395 術後の患者さんでCT検査後、MR室へ搬入、検査の寝台へ移し、ポジショニングをしている最中に、輸血パックがMRガントリ内へ引っ張られ、チューブが切れて血液がガントリ内、及び周囲へ飛散した。 MR検査室搬入前に、磁性体のチェックが確実に行われていなっかた為。 室搬入前の磁性体チェックをより確実に行う。
396 腔内照射をしている患者さんの会計が毎回違う 放射線治療室と医事課と伝票上の申し合わせの不備 医事課との確認を十分する
397 検査衣入れをMR室内に持ち込んだところ、ガントリー内に引き込まれてしまった。 室内を通らずに廊下側から更衣室に持っていけばこのようなことはなかった。 磁性体か否か分からない物は、室内へは持ち込まない。
398 フイルムを渡すと言われ待っていた患者さんから、待っている時間が長いと苦情を言われた。 フイルムを渡す担当者が忘れていた。 待っている患者さんが長いようであれば、時々声をかけたり、あるいは、確認の電話をいれたり、代わりにフイルムを渡してあげたりしてお互いに協力する
399 放射線部受付にて腹部単純撮影の受け付けをした後、伝票をカウンターに置いたまま撮影に来なかった。１時間半待たされた患者さんの苦情で判明した 受付時に何処で待って頂くか等はっきりと説明をする。 撮影をする前に他の検査へ行く場合があり、確認する。
400 ＣＴフイルムにIDと氏名がないためレポートと同一なのか確認がとれない。 担当技師の入力ミス 医師と技師サイドで再確認をする
401 読影レポート付きの患者さんから１時間近く待っていますが、まだですかとの問い合わせがあった。 なかなか読影をしてくれる医者がつかまらない。 どのようにしたら待ち時間を短縮できるか、現在のシステムをもう１度見直す。
402 ＣＴフイルムにIDと氏名がないため、レポートとフイルムが同一なのか確認がとれない 担当技師の確認ミス 技師と医師のチェック体制の強化
403 放射線診断報告書の患者氏名が違う。 レポート作成時も確認ミス 再度確認するチェック体制の強化
404 MR室用のストレッチャーへ患者が移されていたので、そのまま室内へ入ろうとしたところ、ストレッチャーの下に酸素ボンベが置いてあるのを気づきガントリーへ近づく一歩手前で離れることができ、事なきを得た。 担当者のチェック不足と職員の認識不足 MR入室前のチェックをより入念にすることと、職員の教育
405 内視鏡（胃）施行中、生検をしようとして先生が伝票の抗凝固剤使用の有無の欄を見てほしいといわれた。無のチェックがあったため、その旨伝え生検された。しかし、出血があったためカルテを見ると、ASOでワーファリン２T内服中の患者だった。 依頼医の伝票記載ミス 伝票の記載内容だけでなく、疑問に思ったらカルテも確認する
406 放射線診断報告書の氏名とフイルムの氏名が異なる 名前の確認ミス チェック体制の強化
407 大腸ファイバー生検終了後に止血剤を打つのを忘れ患者さんを帰してしまった。すぐに気づき窓口に電話したが離院された後だった。 検査が立てこんでおり、慌てて片付けや準備に気をとられ忘れた。 検査終了時に、止血剤の注射があることをつげる。一人一人の検査を確実に終了してから次の検査に取り掛かる。
408 胃カメラ検査患者が感染症（＋）と知り、検査後に感染症（＋）用バケツに代えなければと思いながらも忘れてしまい、ドクターがそのまま水通しをしてしまいバケツを汚染させてしまった。 ドクターから別の用を頼まれ忘れてしまった。 忙しい時は、自分ひとりで行おうとせず、他者にお願いすることも必要。
409 感染症（＋）と知らずに吸引水と洗浄機が汚染させた 検査開始前、洗浄前に伝票を確認しなかった。 検査前後に感染症チェックを確実にする。看護婦間で検査開始前に情報の共有と確認をする。
410 読影フイルム待ちの患者さんからの頻繁な督促の苦情 検査数が多く、フイルム処理が遅くなったのと、読影に要する時間が長くなった。 患者さんに対する十分な説明とフイルム処理を優先的に処理する。
411 CTレポートの氏名が間違っていた レポート作成時の記載ミス 十分に確認しながら記載し再確認する。
412 実際は胃カメラの検査だったが、伝票にはCFとなっており伝票内容の記載に不信な点もあり、主治医に確認した。検査施行前に判明し事故には至らなかった。 依頼医の記載ミス 伝票内容に少しでもおかしいと感じたら、とことん確認する。
413 撮影フイルムの名前が違う 急患時のCR用ID入力ミス 入力時の確認
414 外来で撮影したフイルムがフイルム管理室へ返却されたか不明 不明 フイルム袋から取り出したフイルムは必ず入れなおすこと。また、個人情報であるフイルム管理の重大性の認識を教育する。
415 感染症用の洗浄タライに胃カメラが浸けてあったので、てっきり防水キャップが取り付けてあると思い、中を洗浄するため洗浄液を通したところ、接続部を水濡れさせた。 思い込みで防水キャップの有無を確認しなかった。 カメラを使用した医師には、洗浄水に浸けるときには、必ず防水キャップを付けるよう申し入れをする。思い込みで確認を怠らない。
416 AC電源で充電不足のアトムシリンジポンプ使用中→接続不完全→注入ストップ→再スタートのボタンを押した→ストップ前の表示スピード（１ｍｌ/ｈ）と異なる設定（４ｍｌ/ｈ）で注入 １．スタート時at randomな流量設定で注入される　　２．再スタート時流量確認をしなかった １．At randomな流量設定でなくテルモ製のように０設　　定とする　２．再スタート時の確認
418 ベッド柵の隙間からずり落ちかけた 夜間ポータブルトイレで排尿使用としたが、方向感覚がわからなくなり、ポータブルトイレの反対側に降りようとした ベッドランプを薄明るくする。ベッド柵の数を日中と夜間帯は数を変更する
419 ポータブルトイレの高さ不十分 傾いているポータブルトイレを発見 患者様のベッドサイドにポータブルトイレを設置するときは使用背着ることを確認すること。使用方法・高さ調整に対してはスタッフ全員にオリエンテーションを行う
420 生食の混点するべくアドナ（止血剤）をボトル（ヴィーンＤに混点 術後輸液準備にてあわてていた。混点の時に声に出して確認していない すべての行為に対して声に出して確認することの徹底
421 夜間睡眠中に寝返り打ってベッドより転落 入院前はあまり眠れていなかった。入院により安心したことと睡眠導入剤内服により熟睡されていた。ベッド柵は片方しか設置していなかった 家での入眠状況の早期把握。ベッド柵の設置に対しては本人と夜間帯を含めて位置と個数を相談していく必要がある
446 薬局より夢真ミ散が処方より１包多く出されていた 不明 夢真ミ散を薬局に１包返納した　処方された内服薬は再度確認する必要がある
447 夕薬与薬中突然、他の患者がかけ寄りお茶を奪い取ろうとしてトレイの中の二人分の薬を散乱させた 二人分の夕薬をトレイに入れて持っていた 新しい夕薬を内服した　内服薬は、１人ずつ与薬する　また、常に、注意して与薬する
448 午後気管支鏡予定で点滴の指示がでていた。抗生剤の時間指示がなく朝，夕とだけあったので時間が分からずしなかった。 時間の指示がなかった 医師に時間を指示するよう依頼した。気付いた時点をする必要がある。
449 同じ薬が2科から処方されており二重にはいやくされていたかも知れない。 薬の整理がされていなかった。 はいやくボックスを整理した。
450 循環器の内服薬をひるに時間変更があるに気付かず内服させなかった。 内服指示表の確認不足 指示表の確認を受け持ちはしっかり行う。
451 ミオナール3T／3のーダーが2T／2×で服していた 指示の確認不足 入院時くすりの内容をしっかり確認する。
452 午後にする点滴を忘れた。指示のあった点滴は請求中であった。 指示の確認不足 メモに書くかアラームをかける。
453 老年かの患者にチラージンが処方されていた。内服指示表がなかったため医師を呼んだが応答なしそのため投与してしまった。 医師が患者を間違えて処方したため 指示表がない時はくすりは投与しない。新しく始まりくすりは必ず医師に確認する。
454 ボルタレン錠が冷蔵庫のボルタレン座薬の場所から発見された。 指示の確認不足。看護婦間の伝達不足。 声出し確認をする。内服薬が確実に行って言えるかを確認する。
455 ８時、２０時に配薬する薬を，２０時のものを配り忘れた。 指示の確認不足 時間指定の薬に関しては，箱を作るか紙に書くなど忘れない工夫をする。患者にも時間指定の薬があることを伝えておき協力してもらう。
456 麻薬のカディアンが増量になっていたが気付かずそのまま投与した。 内服指示表が書き換えられていたが夜間のことだったので気付かなかった。 指示表の確認。医師にも夜間指示錠を変更した場合は看護婦に声をかけてもらうように依頼した。
457 術後インファントウォーマーへDｒが抱いて移すとき、バルンカテーテルを抜いてしまった カテーテルのゆとりがなかったので、尿量計の重みで抜けた スタッフが機器、用具のカバーをする
458 カルベニン０．２５ｇ　Ｐｓ４０ｍｌを切り替えるつもりがヘパ生食に切り替えてしまった 確認をしなかった 切り替え後に方向の間違いがないか再確認する
459 ５％ブドウ糖20ml３アンプルの中に，カルチコール850mg１アンプルが混ざって，病棟に上がった。 調剤者の確認不足。仕事中に他のこと（仕事）に注意がいっていた。カルチコールの包装変更により，注射剤自動払出し機のエラーがおこった。 自動払出し機のエラーについては，メーカーに直ちに調査を依頼。
460 トイレから帰る途中自分の部屋がわからなくなり、戸惑っているうち転倒した 倦怠感が強く、ナースコールをするよう説明が弱かった 活動時は、ナースコールで介助のもとに対応することを教育
461 注射薬調剤での追加薬品の見落とし 仕事の途中に他の仕事が入り注意力不足となり，十分に確認をしないで，病棟に払いだした。 担当部門責任者に手順書の徹底を指示。
462 ニトロール100mlの請求に対して，ニトロール10mlを払い出した。 仕事の途中に電話が入り，確認が不十分だった。 薬品の払出し時に，規格も必ず確認する。
463 薬袋への処方薬の投与量の記載ミス。 １Rp8剤を越える処方では，薬袋に薬品名，投与量が印字されないため。 直ちに１Rp8剤以上印字できるように，システムを変更した。
464 点滴ルートが正確にセットされておないため、指示量がいかなかった ルート確認をしなかった 点滴管理のマニュアル、薬剤、ルート、もチェックする
465 ガスター，ソラナックスを７日分調剤するところ１４日分調剤した。 他のことに気をとられ，錠数の確認を怠った。 過剰投与による副作用を再認識させ以後より注意する。
466 ブランドールテープを１枚貼る指示だが１枚しか貼ってなかった CAG中にはいだことが、伝わっていなかった 検査室との申し送りを徹底する
467 針とルートの接続が弱く、出血をみとめた 接続部がゆるくなっていた ＪＭＳのルートを使用禁止にする。Ｘ?１のフリーロック式を使用する
468 １３時からのミルクを１5時からと間違えた 新人に１人で業務をさせた 指導者の管理を再教育
469 アロプリノール含嗽液の調剤時，同一薬を処方されている別の患者の薬札をつけて調剤した。 搬送の時間が迫っていたため気があせり，薬品名は確認したが，患者名は確認しなかったため。 薬袋，薬札の患者名確認手順を再度徹底させると共に，手順書記載方法を明確にした。
470 3/18朝の予薬・服薬を確認していなかった。食堂のテーブルの上に置かれたまま昼まで気づかなかった。 確認不足 確認の徹底
471 注射を間違えた 同時に製剤した 他の薬剤師の点検を行う
472 手術に使用した器械を消毒後セット組み直しを行っていたところ一部が破損しているのを発見した。 器械点検が不十分であった。 点検を十分に行う。
473 挿管チューブが自己抜去した。 確認不足 医師に確認し、再挿管せず。体動の激しい児には粘着力の強いテープを使用する。
474 駐車場で窓ガラスを割られた。 不可抗力 警察へ通報
475 毛髪が入っていた 気がつかなかった。 交換した。
476 洗面しようとした際転倒した。 患者の状態把握不足 様子観察、ふらつきがあるため自室内でも看護師付き添いとする。
477 CVラインから靜注なのにPTCDラインから注入した。 確認不足 ライン洗浄実施PTCDのマーク変更
478 トイレへ急いで行こうした際に転倒した。 患者の状態把握不足 様子観察、下剤を使用したときはポータブルトイレの使用を検討する。
479 トイレに行こうとした際にふらつき転倒した。 患者の状態把握不足 様子観察、状況によっては歩行に同伴することを検討する。
480 インフェーザーが自然抜去した。 確認不足 病棟番の医師に処置してもらう。カテーテル固定はどうなっているか確認する。
481 治療方法を毎日交互に行う所を前日と同じ方向から照射してしまった。 コンピュータの誤入力 翌日別方向から実施。照射前に再確認実施
482 夕食から開始なのに昼食が出た 不明 病棟で対応
483 リヒカを外そうとした際にドレーンが１０センチ抜けた 確認不足 SBドレーンを抜去し、ペンローズドレーンを挿入した
484 皮下ドレーンを挿入していたが膝たてした際に抜けてしまった。 患者の状態把握不足 ペンローズドレーンを創の両端より挿入しそれぞれ１針ずつナートされる。患者の状態を考え危険がないか充分観察する。
485 食止めの指示が出ていたのに食事が配膳され摂食してしまった。 コンピュータの誤入力 様子観察。コンピュータ上問題がないか栄養部と電算室で調査する。
486 医師より中止の指示が出ていたが患者が服薬した。 確認不足 看護師とのやり取りを明確にする。
487 散剤の誤差が大きいのに気づかず払い出した。 確認不足 正しいものと交換。機械の整備
488 グレープフルーツ禁なのにつけた 確認不足 別のものを届けた
489 バルーンに入れる固定液の量を間違えた。 確認不足 ただちに固定水を指示通りに直した。いつも同じだと思い込まない。
490 麺禁でつけた 確認不足 ご飯を届けた。
491 お粥のひとにご飯をつけた。 確認不足 お粥を届けた。
492 無断で病棟からいなくなった。 患者の状態把握不足 本人自宅にいるとの連絡あり、一旦帰院するが話し合いの上、退院となる。
493 検体の伝票が届いたが検体が届かなかった。 確認不足 主治医と看護師で連絡を蜜にする。
494 ベコタイドなのにフルタイドを調剤した。 確認不足 正しいものと交換。処方箋の確認
495 ナースラウンジで盗難 不可抗力 警察へ届け出た。
496 牛乳禁に牛乳をつけた 確認不足 ジュースを配膳、注意する
497 トイレに行こうとした際にふらつき転倒した。 患者の状態把握不足 様子観察、看護計画について変更を行う。
498 定時のインスリン注射の指示を見落としてしまい実施しなかった。 確認不足、見落とした 様子観察、指示書は一部分だけでなく全体を見るようにする。業務の優先順位を考える。
499 薬剤部でミキシング済と思い使用したら混注されていなかった。 マニュアルの理解・解釈の不良。 様子観察、指示簿とボトルに添付される注射せんを一緒に確認することとした。
500 処方量が多い事に気づかずに払い出した。 確認不足 混雑時も冷静に対応。
501 午前０時に血糖値測定の指示が出ていたが実施しなかった。 確認不足 当直医に報告し、そのままでよいと指示有り。指示簿は１つにまとめて徹底する。
502 違う患者の薬品を入れてしまった。 確認不足 再調剤し届けた。薬袋の確認。
503 主治医がくる前に麻酔を開始した。 確認不足 主治医には患者と一緒にきてもらう。
504 診察端末にウイルスがいた 不明 他のパソコンで使用したFDを使わない。
505 皮下ドレーンが抜けていた。 確認不足 医師が確認の上、ドレーンは外したままとする。必要なことは後回しにしないですぐに行う。
506 バンコマイシンの投与開始を確認しないまま投与してしまった。 マニュアルの不遵守、確認不足 経過観察、与薬時は、投与量、開始時間、名前を必ず確認する事。
507 同姓同名の患者のIDを作った。 思い込み 差し替えし、データ変更
508 砂のう除去の時間が遅れた 知識不足、口頭指示、気がつかなかった。 ただちに砂のう除去実施、医師の指示に疑問を持ったら確認する。
509 早く点滴を落としてしまった。指示簿と点滴ボトルに記載されていた時間が異なっていた。 確認不足 様子観察。点滴内容の確認。２重転記の危険性について病棟で話し合う。
510 ラシックスの投与の指示が出ていたが投与し忘れた。 確認不足 尿量の状況を見てから判断する。報告板を見て自分でメモする。
511 腹部エコーの検査が予定されていて食止めの指示が出ていたがバナナを食べてしまった。 患者の状態把握不足 時間をずらして検査実施した。今後は、メモを書いてオリエンテーションを実施する。
512 肉・魚禁に魚をつけた。 確認不足 目玉焼きを届けた
513 ECGモニターを鋏で切断した。 確認不足 モニターを外した。鋏を預かる
514 鼻をさわっていたらチューブが抜けてしまった。 確認不足 当直医に報告し、様子観察。勤務の前後で固定確認
515 精神科と婦人科の処方指示書が１枚ずつ重ねてファイルしてあり精神科の指示のみ服薬してしまった。 見落とした 婦人科医師に報告し、経過観察。処方指示書を取り出し１枚ずつ照合する。
516 ベッドの上を転がっていたら転落した。 患者の状態把握不足 様子観察。患者に柵をいじったりベッド上で激しく動かないように注意した。
517 患者をたらいまわしにした。 不適切な説明・対応 医事課職員に注意してもらうように依頼
518 酸化マグネシウムをアローゼンを調剤した。 確認不足 病棟へ正しい薬品を届けた。処方箋の確認
519 申込用紙と検体ラベルの氏名が違った。 確認不足 正しく申込書に記載、受付時の確認注意
520 インスリン注射のタイミングがうまくいかなかった。 確認不足 状態は全く変化なし。朝の指示取りの段階で患者の１日の行動計画と自分の行動計画を考える。
521 転棟してきた患者の指示簿が届かず１１：３０の血糖測定が実施できなかった。 指示の伝達不備 食後に測定実施、転入時間の調整、患者教育、病棟事務員への協力等を行う。
522 別の病棟に食事を届けた 確認不足 正しい病棟に届けた。
523 体位変換時静脈内留置針が抜けた。 確認不足 再度ルート確保。体位変換時に抜去に注意する。
524 点滴を２日間延長の指示を出していたが伝わっていなかった。 確認不足 時間をずらして点滴実施。こまめに連絡を取る。
525 点滴を早く落としすぎた 確認不足 流量を減らし調整した。落ち着いて行動する。
526 インクレミンシロップが足りなくなるので処方するように医師に依頼したが、不足した原因を明確にしてから処方すると伝えた。看護師は、他の看護師にその旨を伝えぬまま他の医師に処方してもらった。 深く考えていなかった。指示の伝達不備 カンファレンスで水薬の取扱方法を考え検討する。
528 過去のID間違いの連絡が無かったため記録が残っていた。 確認不足 関係部署に連絡しデータ削除、同姓同名の取り違い防止の徹底
529 経管栄養中にチューブを自己抜去した。 患者の状態把握不足 すぐに吸引実施。経管栄誉中だけでも抑制の必要を検討する。
530 採血実施し、検査室へ提出後、？の検体が凝固していたため取り直しの指示があり再採血を実施したが再採血が必要だったのは？ではなく？であった。 思い込み、口頭指示 ？については、実施せず。メモをつける。
531 蓄尿コップを洗い汚物槽を流す際、レバーに左第５指をはさんだ。 不可抗力 止血し、消毒を実施。注意喚起の掲示実施
532 カテーテルの刺入部が切断されていた 大丈夫だと思った。 ルートの必要性について理解できるように説明する。
533 牛乳禁に牛乳をつけた 確認不足 ジュースを届けた。
534 全粥食の人にご飯を出した。 見間違えた お粥を届けた
535 体動によりHDルートの針が抜けた 患者の状態把握不足 検査中止、HDルート管理の徹底
536 点滴を早く落としすぎてしまった。 確認不足 様子観察。翌朝までヘパロックした。滴下数だけでなく残量も注意する。
537 ポタコールを早く落としてしまった。 気がつかなかった 次の点滴を実施。滴下調整した後も１時間毎に確認する。
538 体中をかきむしっている内にエラスター２本自己抜去した。 不可抗力 点滴中止
539 トイレに行こうとした際に転倒した。 患者の状態把握不足 病棟内は、サンダルではなく靴を使用するように話し、転倒は大きな事故につながる恐れがあることを説明した。
540 牛乳禁に牛乳をつけた 確認不足 ジュースを届けた。
541 エビ禁の患者にエビつけた。 確認不足 食事を交換した
542 検体がなくなった 確認不足 未提出分は、再度採血実施、病棟、中継センターでの管理徹底
543 患者のスリッパを破棄してしまった。 確認不足 病棟のスリッパを渡した。預かり品の管理の徹底
544 腓骨神経麻痺予防のための低周波処置をし忘れた。 確認不足、忙しかった 様子観察、指示簿をこまめに確認する。
545 変更後の指示簿の確認を怠り食塩注の混注を見落としてしまった。 確認不足 点滴実施、主治医に指示内容の確認をする。
546 点滴を差し違えた 思い込み ただちに点滴しなおした。確認徹底
547 点滴を違う患者に施行した。 思い込み、確認不足 直ちに中止、患者に謝罪。当日分の指示書をもとに指示をうけ点滴準備する。
548 卵禁の患者に卵入りの主食を２日分摂取させてしまった。 指示の伝達不備 アレルギー反応がないため様子観察。禁食がある場合は、食事介助依頼時食事箋と食事を確認し、禁食があることを伝える。
549 塩酸モルヒネを注射器のさきからこぼした。 知識不足 必要分を新たに用意　扱い注意
550 膀胱鏡の前処置の際ペニスの先をペニスクランチではさんだ。自動内診台が動いている間にペニスクランチが座面の下にはさまれた。 確認不足 内診台作動中は、目を離さない。
551 蓄尿の検体提出の指示があったが尿を破棄し、採取し忘れた。 見落とした 医師に報告し、現在までの蓄尿分から提出する。蓄尿破棄前に検体提出の指示がないか確認する。
553 輸液の落とす速度を間違えた 確認不足 残り分は、訂正して落とす。
554 血糖値がスケール打ちにかかっていて他の看護師に依頼したが打たれていなかった。 指示の伝達不備 経過観察、他の看護師に依頼する際には内容確認をしながら行う。
555 食堂でテレビを見ていたらルートが外れた。 確認不足 点滴中止、ナースコールマット設置
556 採血を検査室へ出し忘れた。 確認不足 翌朝提出。指差し確認の励行
557 胃管チューブを自己抜去した。 患者の状態把握不足 再挿入実施。家族が離れる際にはナースコールしてもらうようにする。
558 指示とおりの治療をしなかった マニュアルの不遵守 再度治療計画検討、指示内容の吟味
559 朝・昼・夕のうち朝・昼の分を忘れた 確認不足 監査時に注意
560 汁物に睫毛が入っていた。 気がつかなかった 別な物と交換、
561 肉禁なのにつけた 確認不足 別なものを配膳
562 手術申込書の患者名に誤字があった。 確認不足 誤字訂正実施。
563 欄外の薬品について与薬する必要がないと思い投与しなかった。 思い込み、指示の伝達不備 緊急で処方し、夜分より再開。手書き指示は、記載者に確認する。
564 点滴を予定より早く落としてしまった。 確認不足 次の点滴で流量調整実施、マニュアルの徹底、
565 血液と尿の測定位置が逆のまま報告された。 確認不足 再検実施、データの確認
566 違う薬を混注させた。 確認不足 病棟へ新しいものと交換、注意徹底
567 チーズバーガーを乗せ忘れた 見落とした 病棟へ届けた。
568 ベッドから起きようとした際に転倒した。 患者の状態把握不足 様子観察、ベッドの位置を考慮
569 トイレに行こうとした際に転倒した。 大丈夫だと思った。 経過観察、夜間トイレに行く際はナースコールをして欲しいと説明する。
570 輸液ポンプの電源を入れ忘れた。 患者の教育不十分 患者にポンプを触っていけないと説明
571 点滴台につまずき転倒した。 大丈夫だと思った。 様子観察、児の年齢、活動性、理解力を考えゴザで遊ばせる事とする。
572 インスリンを過剰投与してしまった。 コンピュータの誤入力、見落とした。 主治医に報告し、様子観察。スケール打ちは単位があっているか確認する。
573 ペントシリン滴下の指示が出ていたが手術日だったので手術後でよいと思い実施しなかった。 思い込み、確認不足 点滴実施せず。指示簿の再確認、抗生剤は手術後という思い込みをなくす。
574 胃管チューブと末梢ラインを自己抜去した。 確認不足　思い込み 再挿入実施。なぜ外したか患者に聞きそれをもとに対策を考える。
575 出入口に点滴棒が引っ掛かってしまった。 不可抗力 対策を検討
576 固定強化していたがエラスターを自己抜去した。 大丈夫だと思った 再挿入、ルートを長くし、患者が気にならないようにする。
577 指示と間違って設定した。 確認不足 流量調節し様子観察。過信してはいけない。
578 プレメディを滴下するのを忘れてしまった。 確認不足・指示の伝達不備 様子観察。申し送りの徹底
579 咳をした際にボーカレードが外れてすしまった。 経験不足 再挿入実施、各勤務帯で結ぶ目の確認。
580 カロリアンなのにアイソカルをつけた 確認不足 病棟へ届けた。
581 点滴の針を自己抜去した。 患者の状態把握不足 眠剤の使用に頼らず転室についても検討する。
582 点滴を自己抜去した。 患者の状態把握不足 再挿入、情報収集の強化
583 胃管チューブを自己抜去した。 患者の状態把握不足 当直医に報告し、様子観察。気にしているルートはやくはずすようにする。
584 血小板輸血の速度を間違えた 確認不足 様子観察。滴下速度注意
585 患者が脱走した 設備・環境の整備不良 当日退院、今後は外来でフォロー、病棟戸締りの徹底
586 点滴が１０倍の速度で落ちていた 不明 患者が調節できないような設定を考える。
587 エラスターを自己抜去した。 患者の教育不足 再挿入実施、エラスターを包帯で保護する。
588 夕食後服薬したのに飲ませてしまった。 不適切な説明 様子観察、マニュアルの見直し
589 １人でトイレに行ったが動けなくなり転倒した。 患者への教育不足 車椅子に乗せて病室へ戻る。歩行する際はナースコールを押す事
590 胃管チューブを自己抜去した。 患者の状態把握不足 抜去の可能性がある場合は、大きなテープで固定する。
591 内服自己管理の患者が翌朝分を飲んでしまった。 患者の状態把握不足 当日分を翌朝服用することとした。服薬管理を正しく査定する。
592 １人で着替えようとした際に転倒した。 患者の状態把握不足 様子観察、着替えの際は、看護師をよんで欲しいと説明する。
593 ベッドから転落した 予想と違っていた。 様子観察。１時間ごとにトイレ誘導を行う。
594 ３T１包化のうち１包のみ２Tになっていた 確認不足 病棟で修正し患者に服薬
595 ９０mlから６０mlに変更になっていたがそのまま処方した 確認不足 変更処方時はラベル、薬袋の再確認
596 ミルクの注入量を間違えた 確認不足 様子観察、ダブルチェックの徹底
597 禁飲食なのにお茶を飲んだ 不適切な説明 手術を１時間遅らせた。禁食について分かるように説明する。
598 朝分の薬を渡し忘れた 確認不足 昼に朝分のを服薬した
599 目を離した隙に検査台から転落した。 確認不足 患者の理解度を確認する。
600 腎孟カテーテルが自然抜去した。 大丈夫だと思った。 再挿入実施、固定の確認
601 胃管チューブを自己抜去した。 患者の状態把握不足 様子観察、抑制の強化
602 胃管チューブを自己抜去した。 大丈夫だと思った。 再挿入実施、情報収集に努める。
603 半錠６個なのに５個しか出さなかった。 確認不足 不足分を病棟へ届けた。復唱し、確認の徹底
604 インテバンの坐薬の量を確認せずに実施。 確認不足 経過観察、口頭指示はしない
605 インテバンの使用量を確認しないまま実施した。 口頭指示 使用量の確認、口頭指示は受けない。
606 点滴を落とすスピードを間違えた。 確認不足 マニュアル遵守、様子観察
607 ベッドから起き上がろうとした際に転倒した。 患者の状態把握不足 様子観察、患者自身の状態を把握すること。
608 朝分の服薬をし忘れた。 確認不足 夕方より内服開始
609 鋏で切断した。 大丈夫だと思った。 末梢にルート変更
610 エラスターを自己抜去した。 機器・器材の管理不十分 翌朝再挿入。事前に危険があると思われる時に対応しておく。
611 輸液の設定を間違えた 確認不足 修正して再開、流量確認時指示簿を指で確認する。
612 別の患者のカーデックスを用意した。 確認不足 書き直した。忙しい時は職務を分担しきちんと対応する。
613 肉禁の患者に肉をつけた 確認不足 見落としに注意
614 内筒を引きすげてしまい内服薬をこぼしてしまった 大丈夫だと思った。 別途注入した。冷静に対応
615 ベッドから転落した 大丈夫だと思った。 起きるとナースコールマット設置
616 薬液が漏れてシリンジポンプのコンセントに付着し焼ける音がした 確認不足 様子観察。流量チェックを行う
617 トイレで転倒した 設備・環境の整備不良 様子観察。ゴミをこまめに捨てる。
618 JVACチューブを自己抜去した。 確認不足 様子観察、勤務交替時に刺入部確認
619 チューブを自己抜去した。 機器・器材の管理不十分 翌朝再挿入、
620 フェログラデュメット１４Tなのに１０Tで調剤 確認不足 不足分を病棟へ届けた。シート変更時は朝礼で伝える。
621 トイレに行こうとした際にしりもちをついた。 患者の状態把握不足 移動時はナースコールするように説明する。
622 １人で着替えようとした際に転倒した 患者家族教育不足 転倒の危険性について説明をする。様子観察
623 自己判断で眠前薬を使用しなかった。 思い込み 内服方法の確認
624 混注すべき輸液を混注し忘れた。 確認不足 初めて行う事には十分に注意する。
625 点滴チューブを自己抜去した。 患者の状態把握不足 再挿入実施、針の固定実施
626 検体を出す際にラベルを貼り間違えた。 確認不足 再度採血施行
627 排便があったのにないと申し送り下剤を投与してしまった。 確認不足 様子観察、メモはきちんとバインダーに閉じる。
628 PRL測定漏れにより測定結果報告できなかった。 確認不足 確認の見直しを部署で検討
629 自己抜去した。 患者の状態把握不足 再挿入、抑制についての検討
630 ポンプを閉塞したまま開始した。 機器・器材の管理不十分 様子観察、指差し確認の励行
631 エラスターを自己抜去した。 大丈夫だと思った。 再度挿入。他の看護師と連携し様子を見る
632 ベッドから転落した 思い込み 様子観察。１度あった情報を聞き逃さないようにする。
633 点滴のクレンメを閉じたまま輸液を開始した。 確認不足 様子観察、チェックは１つずつ行う事。
634 眠剤服用中廊下で転倒した。 マニュアル不遵守 経過観察、眠剤は、寝る準備をしてから内服するように説明する。
635 患者の搬送先を間違えた 思い込み 本来の搬送先へ転送。確認の徹底
636 小児用と成人用を間違えて使用した。 思い込み 他のことに気を取られていた。
637 タチオン８４錠調剤のところ半分しか調剤しなかった。 確認不足 病棟へ届けた。忙しいときこそ処方に注意。
638 注射薬のラベルが逆だった。 確認不足 病棟に新しい薬剤を届けた。鑑査の徹底
639 エラスターを自己抜去した。 患者の状態把握不足 再挿入実施、夜間は処置室で観察
640 点滴速度のネジを調整し予定より早く落としてしまった。 指示の伝達不備 患者がネジを調整できないようにする。
641 ガストロボタンを自己抜去した。 予想と違っていた すぐに再挿入、患者の様子を見ながら注入する。
642 エラスターを自己抜去した。 患者の状態把握不足 再挿入、点滴中は看護室で様子観察
643 トイレで転倒した. 不可抗力 既往ではないがてんかんの可能性があるため原因が分かるまでは看護師同伴とする。
644 病棟で停電 不可抗力 ただちに自家発電に切替２０分後復旧、該当ケーブルの取替、高圧コンデンサーの更新
645 髪の毛が入っていた。 気づかなかった 新しい物と交換した。厨房に入る前に確認
646 グレープフルーツ禁なのにつけてしまった。 確認不足 確認不足
647 トイレに行こうと立ち上がった際に転倒した。 不可抗力 様子観察、スリッパの使用を控えてもらう。
648 ザルコーンではなくチオタルで消毒した。 思い込み、確認不足 尿口洗浄し、様子観察。声だし確認を行う。
649 トマトジュース禁なのにトマトジュースをつけた。 確認不足 別のものを届けた
650 テープが水に濡れてチューブが剥がれた。 確認不足 再挿管した。洗髪、歯みがき時注意するように説明する。
651 ポンプ交換時点滴速度を変えてしまった。 確認不足 一部検査中止。操作ミスに注意
652 ４８？点滴の指示に５０？溶かして点滴した 確認不足 そのまま続行。思い込みで作業しない。
653 チューブを自己抜去した。 思い込み 再挿入実施、患者から離れる際には他の看護師に声をかけることとする。
654 一部の薬の服薬を忘れた 確認不足 昼食後服薬。薬箱より１回分ずつ取り出す。
655 返血針を抜針した。 患者の状態把握不足 再挿入、ベッドサイドから離れないようにする。
656 散歩しようとベッドから起きる際に転倒した。 不適切な説明 経過観察、長いナースコールマットを準備
657 朝と昼の内服する薬を間違えた。 マニュアルの不遵守 内服セットをし直し予定分内服する。
658 地震感知装置が誤作動し、ガス供給が停止した。 不可抗力 ガス会社に連絡し、１時間後復旧。
659 ハンバーグに髪の毛がついていた 気づかなかった。 交換した
660 点滴を２倍の速度で実施した。 確認不足 一時ヘパロックし、翌日から指示箋に沿っての指示となる。
661 ベッドの柵を上げたまま柵を乗り越えて降りようとして転落した。 深く考えなかった。 様子観察。眠剤服用方法を考える。
662 胃管チューブを自己抜去した。 大丈夫だと思った。 経過観察、抑制方法の検討
663 静脈血採血後駆血帯を除去し忘れた。 確認不足 確認徹底
664 排尿し様とした際にナースコールマットにしりもちをついた。 予想と違っていた。 経過観察、夜間は、２時間毎に排尿誘導する。
665 車椅子で移動中転倒した。 大丈夫だと思った。 様子観察、病状、安静度を考える。
666 安全尿器で排泄中に転倒した。（眠剤服用中） 予想と違っていた。 様子観察、眠剤の投与に注意
667 レントゲン撮影後行方不明になった。 患者の状態把握不足 職員で探した結果、駅で発見し保護した。
668 服薬忘れした。 確認不足 様子観察。ワークシート、指示簿の確認
669 ベッドサイドで床に足がついた際に転倒した。 患者の状態把握不足 様子観察、座位を変える際にはナースコールして欲しいと説明した。
670 ペースメーカーのソード線が抜けていた。 確認不足 再固定実施、各勤務帯において固定の確認
671 採血指示が出ていたがし忘れた 確認不足 朝の情報収集時にワークシートを確認する。
672 胃ろう消毒時にバルーンが抜けてしまった。 不可抗力 バルーン再挿入、抜けないか確認する。
673 点滴のつまみをいじり予定より早く滴下してしまった。 不適切な説明 点滴は決められた時間で落とす必要があることを患者に認識させる。
674 ふたの裏側に虫がついていた。 気づかなかった。 謝罪し、新しいものと交換。
675 検体を常温で包交車に置きっ放しにしていた。 確認不足 翌日提出、採取した検体をきちんと管理する。
676 定時打ちしかせずスケール打ちをし忘れた。 思い込み 経過観察、指示の再確認
677 検査のため食止めになっていたが食事を出してしまった。 確認不足 後日実施、申込方法の再確認
678 内視鏡検査のため食止めになっていたが食事を出してしまった。 忘れていた。 後日再予約、申込方法の確認
679 IPを読み込む時に患者を間違えた 確認不足 名前を出してすぐに書き換えた。
680 レントゲンの名前が入れ替わっていた。 コンピュータの誤入力 取り違い注意
681 患者が床に毛布を敷き座っていた。 患者の状態把握不足 様子観察、他の看護師と協調し、現実認識できるように援助する。
682 三方活栓を自己抜去した。 患者の状態把握不足 末梢ラインより点滴実施、現在の理解力について再検討する。
683 散歩中に転倒した。 患者の状態把握不足 診察実施し、低ナトリウム状態のため点滴を施行し、様子観察。症状によりふらつきの恐れがあることを伝える。
684 女性なのに男性で登録した コンピュータの入力ミス 変更入力、申込用紙の確認徹底
685 就寝中ベッドから転落した。 患者の状態把握不足 様子観察、ベッド柵４点挙上の確認
686 エラスター自己抜去 患者の状態把握不足 再挿入実施、高齢者は、無意識に外すことがあるので注意する。
687 輸液ポンプの設定が上下逆になっていた。 確認不足 セットし直し。マニュアルの遵守
688 用紙交換した際に出力すべきデータが出力されなかった。 確認不足 点滴のオーダーに気づき予定通り点滴実施。
689 ミルキング施行時にドレーンがちぎれた ちぎれた部分を再接続 ミルキングを強く行わない。
690 独歩で移動した際に転倒した。 患者の教育不足 様子観察、てんかんがある場合転倒の恐れがあることを患者に説明する。
691 他院より紹介入院の小児の患者へテオドールドライシロップ20%（商品名）を処方しようとした。
前医処方による院外調剤薬局の薬剤情報提供書には「テオドールドライシロップ20% 0.4g×2回/日」と表示されており、主治医はそのまま成分量と思い処方した。薬剤師からの疑義照会があったが、照会の意味が理解されず、そのまま調剤され配薬に至った。家族が１包の量が多いと指摘し、薬剤師、医師が確認したところ、本来1日量として160mgのところ800mg処方されていたことが判明した。家族へ説明謝罪の上、処方修正後、与薬された。		 １．処方時には正しい投与量を医薬品集等にて確認すること、特に秤量散剤、小児へのオーダ時。
２．薬剤師と医師の疑義照会時に確認会話を徹底すること。
３．処方オーダ画面で秤量散剤には「成分量で入力のこと」の情報を表示。
．処方オーダのシステム上で、秤量散剤に対して年齢による基準値を設定し、基準値を超えた値が入力された場合には警告を出す。
５．今後、厚生労働省レベルで
１）秤量散剤の表記を成分量に統一。（医療機関、薬局を問わず全国的に）
レセの表示を優先ではなく、臨床優先にする。
２）用量の表記をどちらかに統一。（1日量or1回量）		 １．当院では秤量散剤は成分量でオーダ入力し、その後の薬袋等の表示もすべて成分量で統一されている。院外薬局の表示が希釈量であることの知識がなく、気が付かなかった。商品名もテオドールドライシロップ20% であった。
２．当院では内服薬の用量は1日量でオーダしているが、院外薬局の表示は１回量の表示であり、換算時の混乱があった。
３．薬剤師の疑義照会での照会内容が適切でなかった。成分量800mgは小児では過量投与になると、具体的な照会でなかった。
692 医師がNICUにて保育器に取り付ける為の一酸化窒素ガスボンベを病棟倉庫より持ち出して取り付けた。その時、看護師が「窒素ガス」という標示であること、標示ラベルがピンクであること（N2Oガスは黄色）に気付き、間違っていることが判明し、一酸化窒素ガスボンベに交換した。 ？一酸化窒素ガスボンベの収納場所が窒素ガスボンベと同じ場所になっていた。？普段は窒素ガスボンベは7,000?で納入されていたが、この時期予備的に1,500?の小ボンベが納入されていた。 ？一酸化窒素ガスボンベの収納場所を独自の場所に変えた。？ボンベのバルブが同じ規格である為、間違っていても接続が可能な為、業者に安全面での対策を確認する。医療用と工業用の区別ができないのか業者に確認（※笑気・炭酸ガスボンベについてはバルブが特化されるとのこと、その他は予定になっていない。）
693 薬剤非吸着タイプ:PVCフリーの点滴セット＋三方活栓＋延長チューブを使用してペプシド注の点滴を行っていた。点滴が終了する前に三方活栓より液漏れがあるのに気付いた。セット＋三方活栓を交換して点滴を終了した。使用していた三方活栓にヒビが入っており業者に原因調査を依頼したところ、使用していた三方活栓はPVCフリー製品ではない、ということであった。 ？三方活栓がヒビ割れたのは、PVCフリー製品でないため薬品への耐性がなかったこと。？初期の納入時点でPVCフリー製品と説明されて使用していた。 ？PVCフリーセットを使用する薬品の一覧を再配布した。？PVCフリーのセットを使用しなければならない薬品が増え、現場では使い分けることが煩雑になっている。全ての点滴セットがPVCフリー製品になることがよい。？現在は、材料コストが高い為、PVCフリーセットと普通セットの使い分けが必要。輸液ポンプ用との区別が必要なため、現状では全てをPVCフリーにすることができない。
695 トレドミン４錠2×を2錠2×で投与。 確認不十分 分包時の確認の徹底
696 術後のIVHにアミノレバンでなくアミパレンを調合した。 確認不十分 声だし・指さしの徹底
698 看護婦が，あやまってインスリンを重複して注射した。 コミュニケーションエラー 看護師間でのコミュニケーション。業務分担の明確化。
709 外来で採血した検体が行方不明。次回の来院時判明。 点検不備？詳細不明 外来終了時の点検強化
710 バンコマイシン1ｇのところ0.5ｇのみ点滴した。 確認忘れ 指示票の確認強化、使用製剤キャップによる確認の徹底
711 ６時間で投与する点滴を2時間で投与すること２度。 滴下確認不十分 滴下中の確認強化
712 疼痛制御のための硬膜外チューブを留置した患者のMRI検査開始時、持続注入器（テルモ社リニアフューザー）がMRIのガントリーに吸いついた。 説明書に金属使用と書いていなかった。 業者からの注意喚起、マニュアルの改善
713 昼の薬が投与されず看護室に放置 与薬確認伝達ミス 伝達の徹底
715 セルベックスの処方に対しアルサルミンが薬剤部から払いだされ、そのまま与薬していた。 薬剤部のミスを訂正できなかった 内服薬の確認
778 造影ＣＴ検査後、使用した造影剤のバイアル内にガラス片をみとめ、破損していたことがわかった。 バイアル破損の確認不十分 保管場所の変更・破損の確認徹底
811 看護師（１５年目）は深夜勤で、寝たきりの患者Ａ（８５歳）の末梢点滴（ソルデム３Ａ）を８０ｍｌ／ｈで調節しながら巡回時確認していたが、患者がクレンメを勝手にいじり、１２時に終了予定の点滴が５時半に終了していることにきづいた。医師に報告し、点滴のスピードを４０ｍｌ／ｈにして様子を見ることとなった。その後バイタル等異常出現はなかった。 ？患者が高齢であることによる安全に関するアセスメント（理解力、老人性痴呆度、環境変化による痴呆度等）が不十分だった。？患者が時折クレンメをいじっている傾向があったにも関わらず、点滴に関する危険性を予知できず、対策につなげることができなかった。看護計画に反映されてなかった。？患者が時折クレンメをいじっているといった情報を看護職間での共有が不十分であったため、危険行動を予知出来ないスタッフが存在しており、インシデントにつながった。？患者の視野に点滴があり、クレンメが手に届く位置にあった。 ？安全基本アセスメント用紙に沿ってチェックを行い、看護計画を立案し、看護師間の情報交換を密にする。？行動に危険性のある患者はカーデックスなどにチームの誰もが一目でわかるよう印をつける。？ルート類をいじる傾向にある患者の場合、患者の視野に入らないような場所に点滴棒やクレンメを位置づける。？定量筒（１００ｍｌ）を付け、最悪でも多量に滴下するのを予防する。
812 看護師（１年目）が夜勤帯午前３時、休憩に入る前に気胸で胸腔ドレーン挿入中の患者の接続状況やバックの位置等確認した。４時５０分、採血のため訪室したところ、ドレーンと接続チューブが外れているのを発見。直ちに消毒し、接続後レントゲン撮影し確認するが、症状に変化はなかった。 ？チューブの長さに対し、ベッドが高く、チューブに余裕がなかった。　？ドレナージバックを床に置いた箱の中に砂嚢で固定し設置していた為、体動時に接続部に圧がかかりやすくなっていた。　？細いドレーンだったため、接続チューブの間にコネクターが必要だった為、接続が複雑で直接つなぐ場合より外れやすかった。　？意識障害のある患者で体動が激しく、接続部に負担がかかりやすかった。 ？ベッド位置を有効なドレナージが図れる範囲で低くする。　？ドレーンと接続チューブを繋ぐ場合、適切なコネクターを選択し、手順書に従いマーキングして２ヶ所の固定を行う。　？排液バックは専用の台にセットする。　？観察はプロトコールに従い継続的に行う。　？逆流防止弁付きのバックの採用
813 看護師（経験５年）がモニター上ＳＰＯ２低下に気付き方室すると、気道内圧が５？１０ｃｍＨ２Ｏと低下しており、回路蛇管部分の接続はずれを発見した。人工呼吸器の低圧アラームは３ｃｍＨ２Ｏに設定されていたため鳴らなかった。直ちにバッグ加圧し、ＳＰＯ２改善し、状態に変化は見られなかった。 ？低圧アラームを設定してなかった（人工呼吸器を組み立てる前の設定のままだった）　？受持ち看護師は経験１年未満で、人工呼吸器の機能・設定について知識が不足していた。　？人工呼吸器の機種ごとのチェックポイントが整理されていなかった。　？院内で使用している人工呼吸器の機種が多種にわたっており、機種ごとの機能・操作方法を拾得するのが困難であった。 ？人工呼吸器設定条件は、医師が指示を出し自ら設定する。　？看護師はシフト開始時およびベッドサイドへ行くごとに指示通りの設定か、回路異常がないかを確認する。　？医師・看護師に人工呼吸器の機能・操作方法の教育を徹底する。　？確認チェックポイントを人工呼吸器の目に付く位置に貼っておく。　？機器購入計画により、機種を出来るだけ限定する。
814 形成外科医師（経験１０年）が手術患者の禁食指示を文書のみ出し、コンピュータ入力を忘れた為、当日の朝食の調理にストップがかからず配膳され、患者（１０歳）が食事を摂取してしまっているところを夜勤の受持ち看護師が発見した。麻酔科に連絡したところ、手術の加刀時間を遅らせる事になった。 ？医師は入力したと思い込んでいた。　？リーダー看護師のコンピュータ確認業務不履行　？受持ち看護師はカーデックスとカルテを確認しなかった上、患者が手術予定で禁食であると把握していたか明確でない。？医師、看護師、看護助手間の連携不十分。看護師は看護助手に禁食の声掛けをせず、看護助手も禁食患者確認をせず配膳した。　？通常は表示している禁食札表示が配膳車にされてなかった。　？１０歳児の入院が成人病棟であったため、術前オリエンテーションが年代に適して行われたか疑問である。また、理解出来たか否か確認しておらず、実際には母親に向かって説明していた。　？手術当日の前日入院だった。 ？禁食表示を誰が見てもわかるように表示する。（カーデックス、配膳車、禁食一覧表、禁食札を下げる等）　？小児に対する適切なオリエンテーションの工夫（小児病棟における小児向け禁食カードを多病等でも適用する）　？指示受け時の声掛けを徹底させる。　？シフト引き継ぎごとに手術患者の準備状況を徹底する。　？看護助手に対して禁食情報を必ず提供する。　？受持看護師は配膳前に必ず確認する。
815 看護師（経験０年１１ヶ月）は、２２時２０分（深夜勤）に患者Ａの気管内挿管チューブの固定が不十分であった為、担当看護師と共にテープ貼り替えを行った。テープは既に切ってあるものを使用したが、固定終了後テープが長すぎた為切ろうとし、誤ってカフチューブまで切断した。直ちにアンビューバックで加圧し、医師により再挿管することでバイタル、ＳＰＯ２には影響なかった。 ？チューブ誤切断等を防止する為、事前にテープを準備していたが、患者が小柄なこともあり準備したテープが長すぎた。？テープを切る際、カフチューブの位置をよく確認しなかった。？ハサミの使用方法の基本を知らなかった。教育を受けてなかった。？経験年数は１１ヶ月であったが、日常的に行っている行為であった為、一緒にいた担当看護師も注意を払っていなかった。 ？スタッフに事例を紹介し、チューブ類切断の可能性について再認識を図る。？テープはあらかじめ患者に合わせた長さを準備する。？ハサミの選択・使用方法について指導する。（ハサミは先端が丸いものを選ぶ。ハサミを使用する際、自分の手のひら上で操作することにより患者の皮膚損傷やチューブ類の切断を予防する。指導したことが実践出来ているか確認する）？ハサミを使用する際は、チューブ類の有無を確認し、チューブを避けて使用する。

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