ひと、くらし、みらいのために

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 第３回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について > 第３回集計医薬品情報検討結果

第３回集計医薬品情報検討結果

前ページ　 次ページ

第３回集計医薬品情報検討結果

　 薬効分類 検討した要因 間違えそうになった薬剤名 規格単位 本来投与すべき薬剤名 規格単位 事例の内容 意見 投与された場合に患者に及ぼす影響の度合い 発生すると思われる頻度 評価 当面の対策
1 催眠鎮静剤・抗不安剤 勘違い サイレ−ス錠と　セレネ−ス錠 　 サイレ−ス錠１mg 　 　 　 　 　 　 　
2 ヒューマンエラー アモバン錠 7.5mg アモバン錠 7.5mg 処方箋には１日アモバン２錠x１４日で書かれていた．これを１日１錠x２８日で内服するように外来で指導されていたが，家族は処方箋のとおりに内服させていた．入院時に看護婦に内服薬を渡す際にも同様に伝えたため２錠ずつ内服させた 処方箋と実際の投与法方がくいちがいをしないようにする 　 　 　 　
3 解熱鎮痛消炎剤 同一記号 ロプレソールSR 120mg ボルタレンSR 37.5mg 　 　 　 　 　 　
4 勘違い ロキソニン 　 ソランタール 　 喘息患者に禁忌薬剤を処方したが、回収し修正した。 痛み止めとして安易に鎮痛剤が処方されるが、相互作用などの問題点を医療者に提起し、事故を未然に防げるよう努力する。 　 　 　 　
5 抗パーキンソン剤 名称類似 シンレスタール 250mg シンメトレル 50mg 外来調剤にてシンメトレルが処方されていたところ、シンレスタールを調剤してしまい患者に交付した。患者に交付後患者が気づいた。 薬剤の名前が似ていた。 　 　 　 　
6 勘違い アキネトン 　 アーテン 　 外観がいつもと違う薬があるとの訴えがあり、正しい薬を再調剤し交換した。 調剤および鑑査を厳重かつ慎重にすることとした。 　 　 　 　
7 精神神経用剤
　
　
　
　
　
 規格違い トリプタノール 10mg トリプタノール 25mg 薬剤師研修中の当事者が上記薬剤に規格違いがあることを知らず誤調剤 　 　 　 　 　
8 勘違い デパス 0.5mg ドグマチール 50mg 患者のご主人の訴えにより判明した。再調剤をし交換した。 効能および包装形態（２１錠シート）が類似していることが取り違いの原因であると思われる。今後は、効能や包装に惑わされないよう注意する。 　 　 　 　
9 名称類似・同一規格 ハロテスチン ２mg ハロステン ２mg 　 処方された薬の写真を手渡す 　 　 　 　
10 記号違い ベゲタミンA 　 ベゲタミンB 　 　 　 　 　 　 　
11 規格違い ルジオミール錠 10mg１錠 ルジオミール錠 25mg１錠 外来患者において、ルジオミール錠２５ｍｇ処方のところ、ルジオミール錠１０ｍｇ調剤。患者１錠服用してしまってから連絡してきたが、特に異常は見られていない。 　 　 　 　 　
12 ヒューマンエラー リスミー 1錠 レスリン 1/2錠 せん妄状態にて毎眠前に精神科より指示された眠剤(レスリン1/2錠)が処方されていた。先日眠剤を服用したときに拒否したとの情報あり。夕食後家族の方がおられるときに内服してもらおうと考える。眠剤の入った箱から○○患者(女性)様の眠前薬と思っていた薬を服用してもらう。○○患者(男性)様も眠前薬(リスミー1錠)を服用しており○○患者(男性)様から眠前薬のことをきかれ薬の入っていた箱をみたとき○○患者(女性)様に○○患者(男性)様のものを誤薬したことに気が付いた。 1.患者様に何の眠前薬が出ているか把握が不十分であったこと。
2.薬を配るときにフルネームを確認せず名字のみみて渡したことで誤薬がおきたため、渡すときには充分確認すること
3.同姓がいるときには薬箱にはフルネームを記入すると事故防止につながると考える		 　 　 　 　
13 不整脈用剤 規格違い メキシチールカプセル１００ミリ 100 メキシチールカプセル５０ミリ 50 　 　 　 　 　 　
14 利尿剤 不明 　 　 ラシックス 　 　 　 　 　 　 　
15 ヒューマンエラー 　 　 ラシックス 　 準備されていた薬に気付かず与薬できなかった指示を見逃していた。 慣れない内服箱の枠外に準備されていることに気付けなかった。尿量が少ないと気にしているのに、相談して対応しようとしていない。相談していれば、ラシックスがあることに気付けたと思われる。 　 　 　 　
16 規格違い ラシックス錠 20mg１錠 ラシックス錠 40mg１錠 外来患者において、ラシックス錠４０ｍｇ２錠 １４日分の処方のところ、ラシックス錠２０ｍｇ２錠 １４日分で調剤。患者は約１０日分服用後、次回から服用予定のラシックス錠を見て薬が違うとの申し出があった。調べた結果本来服用すべきは４０ｍｇの錠剤であり、規格違いの間違いであることが判明した。（当患者は以前から４０ｍｇ錠を服用継続中である） 注意力が足りなかったことと、両剤の配置場所が近かったことも間違いの要因でもあると推測できるので、配置場所を変更した。 　 　 　 　
17 血圧降下剤 規格違い レニベース錠 2.5mg レニベース錠 ５mg 自動錠剤分包機で調剤した薬の中で、レニベース錠５ｍｇのところ、２．５ｍｇとコンピューター入力し、調剤してしまった。 今回、新規で分包した患者さんだった。監査者にも、新規の患者さんの場合は調剤薬にふせん紙等をつけ、注意を喚起する。 　 　 　 　
18 勘違い メバチロン 　 レ二ベース 　 患者本人より調剤過誤の訴えがあり、すぐに正しい薬剤に交換した。 調剤および処方鑑査をより厳重かつ慎重にすることとした。 　 　 　 　
19 名称類似 アレロック 　 アテレック 　 患者より外観がいつもと違うとの指摘を受け、再調剤し交換した。 調剤および鑑査を慎重にするよう徹底した。 　 　 　 　
20 認識不足 カルスロット １０ｍｇ カルスロット １０ｍｇ ２錠1日2回朝、夕の指示を２錠1日1回朝と薬袋に指示する。 処方を良く見る。確認を良くする。 　 　 　 　
21 規格違い カルデナリン錠１mg １mg カルデナリン錠２mg ２mg 当院非採用のカルデナリン錠２mgが処方されたが十分確認せず当院採用のカルデナリン錠１mgで調剤した。 調剤時に規格の再確認を行う。オーダリングにより当院非採用薬の処方ができないようにする。 　 　 　 　
22 規格違い セレクトール錠 100mg１錠 セレクトール錠 200mg１錠 外来患者において、セレクトール錠２００ｍｇ１錠処方のところ、セレクトール錠１００ｍｇ１錠で調剤。患者から連絡があり、規格違いによる間違いであることが判明した。患者は服用していなかった。 多忙な状況ではなかったので、注意力が散漫になっていたものと思われる。 　 　 　 　
23 名称類似 セロクラール 20mg１錠 セロケン錠 20mg１錠 セロケンを調剤するところをセロクラールを調剤 　 　 　 　 　
24 規格違い ブロプレス８ｍｇ ８mg１錠 ブロプレス４ｍｇ ４mg１錠 　 直接薬局から患者様へ説明してほしい。 　 　 　 　
25 血管拡張剤 規格違い アダラートＬ ２０mg アダラートＬ 10mg 薬剤の容器、形態、が似ており複数の規格がある 　 　 　 　 　
26 規格違い アダラート 20mg１錠 アダラート 10mg 調剤されたものの規格を確認していない 　 　 　 　 　
27 記号違い・同一規格・剤形違い アダラートＬ １０ｍｇ アダラート １０ｍｇ アダラートのところ、医師がアダラートＬを処方したが、事前に判明。 処方入力ミスをしないよう注意喚起した 　 　 　 　
28 規格違い コニール錠４ ４ｍｇ コニール錠２ ２ｍｇ 前院で処方されていたコニール錠（２ｍｇ）と同じ錠数で４ｍｇのコニール錠を処方した 他院での採用規格と本院での採用規格が異なった 　 　 　 　
29 規格違い ノルバスク 5mg１錠 ノルバスク 2.5mg１錠 　 　 　 　 　 　
30 気管支拡張剤 名称類似 テオロング 50mg テオドール 50mg 　 　 　 　 　 　
31 規格違い テオドールドライシロップ20% 0.2 テオドールドライシロップ20% 原末 院外薬局の情報提供書に希釈量で表記されていた薬剤を同量の成分量で処方オーダした 全国的な表記方法の統一 　 　 　 　
32 名称類似 アレロック 　 アロテック 　 名前のよく似た薬剤を間違えて調剤した 類似薬品名によるミスである。確認をする。薬品の採用も含めて検討する 　 　 　 　
33 消化性潰瘍用剤 ヒューマンエラー ガスター ２０ｍｇ ガスター ２０ｍｇ １４日分の処方に７日分しか調剤していなかった 他の薬品が７日分だったので、思い込んでいた。処方箋をよく読む。確認をする。 　 　 　 　
34 制酸剤 勘違い 酸化マグネシウムと乳酸カルシウム 　 酸化マグネシウム 　 　 　 　 　 　 　
35 不明 　 　 マグテスト 10mL 　 事前に準備せず、その都度確認すること。 　 　 　 　
36 その他の消化器官用薬 規格違い ルゴール液 　 ルゴール液 　 原液と希釈液を間違って患者に内服指導した 実際の内服量を明確に薬袋に表示すること 　 　 　 　
37 副腎ホルモン剤 規格違い プレドニン錠 ５ｍｇ プレドニゾロン １ｍｇ プレドニゾロン1mg調剤するところ5mg錠を調剤した。 　 　 　 　 　
38 勘違い 水溶性プレドニン 　 ソルメドロール 　 　 　 　 　 　 　
39 名称類似 プルゼニド 　 プレドニン ５mg 病棟看護婦より調剤過誤の連絡があり、再調剤薬と交換をした。 薬剤の確認を充分に行わなかったために起こったミスである。今後は、処方内容・薬剤確認とも充分に行うように注意する。 　 　 　 　
40 ビタミンＢ12剤 勘違い メバロチン 　 メチコバール 500 　 　 　 　 　 　
41 鉄化合物製剤 名称類似 フェロミア 50 フェログラデュメット 105 フェログラデュメットの処方のところフェロミアを入れてしまった 不注意 　 　 　 　
42 無機質製剤 剤形違い グルコンサンK ４ｍｇ グルコンサンK ５mg 土曜日に処方され当直で調剤。グルコンサンKの顆粒が来たが、看護婦２人でカルテの与薬欄と薬袋とを見ながら確認したが錠剤でなかったことに気が付かず１回分を与薬した。 大丈夫と思わず指示との違いがないか確認する。 　 　 　 　
43 血液凝固阻止剤 外観類似 ラシックス ４０ｍｇ ワーファリン １ｍｇ ワーファリンの処方のところに、ラシックスを調剤して、病棟に送り、看護師が間違いに気付いた。 薬剤の包装形態がよく似ていた。ちょうど忙しい時間帯であり、集中力がなくなっていた。 　 　 　 　
44 その他の血液・体液用薬 規格違い バッファリン３３０ 330mg１錠 バッファリン８１ 81mg１錠 　 　 　 　 　 　
45 糖尿病用剤 勘違い ベイスン 　 グルコバイ 　 患者の指摘により判明したが、再調剤をして交換した。 糖尿病治療薬の調剤に関しては慎重の上にも慎重をきさなければならない。 　 　 　 　
46 糖尿病用剤 規格違い ベイスン 0.3mg ベイスン 0.2mg 　 　 　 　 　 　
47 全身麻酔剤 ヒューマンエラー 　 　 ドロレブタン 　 ドロレプタンの使用頻度は多いが1回に使用する量が少量なので、開封時バイアルに日付を記入している。当院では有効期限を開封後1週間としているが有効期限を過ぎた物を使用した 　 　 　 　 　
48 催眠鎮静剤・抗不安剤 不明 生理食塩水100ml
アタラックスＰ50mg		 　 マイスリー 　 　 臨時指示薬を使用する場合、カルテで医師指示を確認する 　 　 　 　
49 精神神経用剤 勘違い 硫酸アトロピン注射液 0.5mg1mL１管 アタラックスＰ２５ｍｇ注射液 25mg1mL１管 不眠時の指示がアタラックスＰ２５mｇだったが、実際に保管薬から取り出す時に、硫酸アトロピン１アンプルを手に持ち、実施してしまった。 薬品名の確認不足。どうしてこの患者さんにこの薬が使用されるのか考える。薬理作用を知っているのか実際に調べてみてから実施する。 　 　 　 　
50 骨格筋弛緩剤 規格違い マスキュラックス 10mg１バイアル マスキュラックス 4mg１アンプル 毒薬金庫に１Ａ４ｍｇのものが使い切っていてなかった為、翌日分の１０ｍｇ１Ｖの方を誤使用 　 　 　 　 　
51 強心剤 ヒューマンエラー 　 　 アカルディカプセル 　 無投与 正しい場所にしまう 　 　 　 　
52 不整脈用剤 ヒューマンエラー ノルアドレナリンとメキシチール 　 メキシチールとノルアドレナリン 　 微量ポンプに交互に取り違えてセットした 　 　 　 　 　
53 利尿剤 数量違い ラシックス１アンプル×１ 　 ラシックス１アンプル×２ 　 指示書の内容と伝票の内容が違っていたがそのまま受けてしまった。 思い込み　転棟し指示の間違いに気がついた。 　 　 　 　
54 消化性潰瘍用剤 ヒューマンエラー 　 　 ガスター 　 １本目の点滴にガスターを混注する予定で準備中に患者さまに声をかけられ作業を中断した。２本目を準備する際忘れたことに気付き、医師に報告の結果２本目に混注することになった。 作業の中断が原因になっている。可能であれば、その作業が終わるまで待っていただくか、他の看護師に代わって対応してもらう。作成後・点滴を患者さまの所に下げるときの確認ができていない。 　 　 　 　
55 鎮吐剤 外観類似 ラシックス 20mg2mL プリンペラン 10mg2mL ＩＶＨの次のボトルを混注していたとき、医師の指示を確認して行っていたら、他病棟から来ていた薬品が違っているのに気付いた。 当日分の薬品類を受け取るとき、確認が不十分であった。 　 　 　 　
56 膵臓ホルモン剤 記号違い ヒューマリンＮ 　 ヒューマリンＲ 　 　 　 　 　 　 　
57 記号違い ペンフィル３０Ｒ注３００ 300単位　３mL ペンフィルＲ注３００ 300単位　３mL 　 　 　 　 　 　
58 糖類剤 規格違い ５０％ブドウ糖注 100 ５％ブドウ糖注 100 　 　 　 　 　 　
59 　 数量違い リハビックスＫ 　 リハビクスＫ ５００ｍL りハビクスK１０００mlのところ５００ml１本を１０００mlと誤る 袋に混合した最終の内容量を印刷されていた。この薬アミノ製剤を混合、１０００mlとして使うためらしいが紛らわしい。製造会社へ薬剤部から相談必要。袋の表示が紛らわしい。 　 　 　 　
60 蛋白アミノ酸製剤 名称類似・同一規格・外観類似 アミノレバン 200mL アミパレン 200mL ハイカリック1号に混注するアミパレンをアミノレバンと誤処方オーダーに薬剤師,看護師共気付かず 　 　 　 　 　
61 ヒューマンエラー 　 　 ピー・エヌ・ツイン 　 ３人の看護師がかかわって点滴を施工しているが、３人ともに確認ができず、終了間際になって隔壁が開通していないことに気付いている。 作成時に開通させないでいた。バッグを接続させた看護師は開通させていないことに気付かず交換してしまった。その後を引き継いだ深夜看護師は予定通りに点滴残量がないため調節しながら滴下させていたところ朝方になって開通させていないことに気付いた。毎回バッグ全体を確認していれば気付いていた。 　 　 　 　
62 記号違い ＰＮツイン2号 　 ＰＮツイン1号 　 指示箋と違った薬剤が来ていた 確認不足 　 　 　 　
63 認識不足 ＰＮツイン１号 1,000mL ＰＮツイン１号 1,000mL 薬剤の上下を開通せず、投与 外袋から出した時点ですぐに混入する習慣を付ける 　 　 　 　
64 記号違い アミノトリパノ１号とアミノトリパノ２号 　 アミノトリパノ１号とアミノトリパノ２号 　 準備時すでに取り間違えて患者名を書いた．接続する人も確認せずつないでしまった。 ３回確認の励行 　 　 　 　
65 血液代用剤 外観類似 ソルデム3A 　 生食 　 　 　 　 　 　 　
66 規格違い 生食ＴＮ １００mL 生食TN ５０mL 　 　 　 　 　 　
67 外観類似 ブドウ糖
大塚糖液5%TN		 100mL 生食注 TN 100mL 容器がにておりセファメジンアルファ1gを溶解時間違えた 　 　 　 　 　
68 外観類似 蒸留水 100mL 生食 100mL 　 　 　 　 　 　
69 外観類似 ５％糖液 　 生食水 　 循環器用剤(ドブトレックス）を希釈する製剤の取り違え 　 　 　 　 　
70 外観類似 フィジオゾール 　 ヴィーンＦ 　 ボトルの容器が似ており、思い込みで投与しそうになった 　 　 　 　 　
71 規格違い 輸液フィジオ３５ 　 輸液フィジオ１４０ 　 　 　 　 　 　 　
72 記号違い ソリタＴ3 　 ソリタＴ1 　 　 　 　 　 　 　
73 記号違い ラクテック 500mL ラクテック G 500mL 　 　 　 　 　 　
74 止血剤 記号違い トランサミンS 10mL トランサミン 5mL 　 　 　 　 　 　
75 記号違い トランサミンS 　 トランサミン 　 　 　 　 　 　 　
76 肝臓疾患用剤 数量違い 強力ネオミノファーゲンＣ 40mL 強力ネオミノファーゲンＣ 20mL ２０ｍｌ静注の指示で４０ｍｌを静注してしまった ４０ｍｌの指示が多くあるのでつい思い込んでしまった 　 　 　 　
77 解毒剤 勘違い 強力ミノファーゲンC 　 メイロン 　 　 　 　 　 　 　
78 記号違い・同一規格 メイロンＰ７％２０ｍL ７％20mL メイロン７％
250mL		 ７％
250mL		 臨時の注射請求で、「メイロン７％２５０ｍｌ」を４ヶ請求されたが、「メイロンＰ７％２０ｍｌ」４ヶを払い出してしまった。病棟看護師が間違いに気付いた。 メイロン７％注は２種類あり、頻繁に払い出される「２０ｍｌ」を思い込みで出してしまった。 　 　 　 　
79 その他の代謝性医薬品 勘違い スミフェロン 300万ＩＵ エポジンＳ 3,000ＩＵ 上記薬剤を取り違え病棟に払い出した 　 　 　 　 　
80 抗腫瘍性植物成分製剤 名称類似 タキソール 30mg タキソテール 20mg１錠 上記薬剤を取り違えてピッキングし、病棟に払い出した 　 　 　 　 　
81 その他の腫瘍用剤 規格違い パラプラチン50mg 50mg／本 パラプラチン150mg 150mg／本 診療科外来の注射薬請求で、パラプラチン１５０ｍｇ２本請求されていたが、パラプラチン５０ｍｇ２本を払いだしてしまった。外来の看護師が気付き、連絡してきた。 複数の規格があり、読み間違えてしまった。慌てないで確認する。 　 　 　 　
82 抗生物質製剤 略号 ＣＴＸ
（セフォタキシムナトリウム）		 　 ＣＴＭ
（塩酸セフォチアム）		 　 ＣＴＭの指示だったがＣＴＸと勘違いしてしまい皮内テストを準備してしまった。 ＣＴＭの使用頻度が少なかった。略語ではなく薬品名をフルネームで指示するように依頼した。 　 　 　 　
83 名称類似 セファメジン １ｇ セフメタゾン １ｇ 　 　 　 　 　 　
84 外観類似 ビクシリン １ｇ パンスポリン １ｇ 　 　 　 　 　 　
85 外観類似 パンスポリン静注用 １ｇキット フルマリン静注用 １ｇキット 容器や色形が似ていて上記薬剤を取り違えた 　 　 　 　 　
86 血液製剤類 規格違い ＭＡＰ １単位 ＭＡＰ ２単位 ２単位の指示を１パック２単位と思い込んで１単位しか実施しなかった。 普段２単位の輸血を使用することが多かったため思い込んでしまっている。マニュアル通りにきちんと確認をすること。 　 　 　 　
87 規格違い・名称類似 献血アルブミンWｆ
25％50mL		 25％
50mL		 赤十字アルブミン
20％50mL		 20％
50mL		 赤十字アルブミン２０％５０ｍｌの処方に献血アルブミンｗｆ２５％５０ｍｌを出してしまった。 　他の事に気をとられていた。 　 　 　 　
88 溶解剤 外観類似 生食 20 注射用蒸留水 20 薬剤をとりまとめた際に間違い、それを監査する者も見落とした 　 　 　 　 　
89 規格違い 注射用蒸留水 20mL 注射用蒸留水 100mL 　 　 　 　 　 　
90 機能検査用試薬 記号違い グルカゴンG 1IU/V グルカゴン「イトウ」 1USP単位/V 薬剤名が似ており思い込みで調剤した 　 　 　 　 　
91 合成麻薬 認識不足 モルヒネ 10mg1mL フェンタネスト 0.1mg2mL フェンタネスト１Ａを静注しようと思ってフェンタネストのケースを開けたところ、中にモルヒネが入っており、モルヒネ１Ａを静注しようとした。 モルヒネがフェンタネストのケースに入っていた。 　 　 　 　
92 解熱鎮痛消炎剤 規格違い ボルタレン坐薬50mg 50mg ボルタレン坐薬25mg 　 　 　 　 　 　 　
93 眼科用剤 剤形違い フラビタン点眼液 ５mL フラビタン眼軟膏 ５ｇ フラビタン眼軟膏にフラビタン点眼液を調剤する 処方では点眼液が主流であるので思い込んでいた。処方をよく読む。確認する。 　 　 　 　
94 ヒューマンエラー 二フラン点眼液、チモプトール点眼液とソフトサンティア、二フラン点眼液 ５mL ソフトサンティア、二フラン点眼液と二フラン点眼液、チモプトール点眼液 ５mL 同姓の患者の点眼液が続き、両者の薬袋が入れ代わった 処方箋の確認が不十分。薬袋の確認不十分。 　 　 　 　
95 勘違い フルメトロン点眼液 0.001 ヒアレイン点眼液 0.001 患者本人より点眼液が違うとの連絡があり、再調剤し交換した。 十分に注意をし、調剤および鑑査をするよう心がける。 　 　 　 　
96 　 認識不足 エタノール 0.5 グリセロール 0.5 グリセロールテストに用いる薬品が違っていたが、検査技師が間違いに気が付き投与を中止した。 調剤および処方鑑査をより厳重かつ慎重にすることとした。 　 　 　 　
97 　 ヒューマンエラー 薬品を間違えたのではなく実施する患者のものでない方を点滴してしまった。 不明 ビタミン剤 不明 ビタミン剤の内容の違う同じ点滴ボトルを同世代・同病の患者さまに点滴で、３時間３０分程滴下させてしまった。 中身の確認が確実でなかった。十分確認して本人のものであるサインをしベッドネームと照合する。CVPラインのため詰まってしまうとあせってしまった。 　 　 　 　
98 　 不明 MVI 　 　 　 　 　 　 　 　 　
99 　 不明 　 　 　 　 与薬忘れとなり、後から服薬となってしまった。 与薬の内容・方法が周知されなかった。薬の配置場所が統一されていなかった。 　 　 　 　
100 　 不明 ダオニール 　 　 　 　 　 　 　 　 　
101 　 不明 　 　 　 　 メーターを書き換えていなかった 　 　 　 　 　
102 　 ヒューマンエラー PNツイン２号 　 　 　 本来の設定時間より４時間早く落下させた 点滴調節に関する注意の徹底 　 　 　 　
103 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 夕食後薬と昼食後薬を間違えて準備 　 　 　 　 　
104 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 1包化のものと単独のものの2種類があり単独のものを忘れていた 　 　 　 　 　
105 　 不明 テグレトール、マイソリン 　 　 　 　 　 　 　 　 　
106 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 早朝、吸入準備中に吸入薬が無い事に気付いたが、予備も保管していず、実施できなかった。 準備の段階で必ず次に備えて準備しておく 　 　 　 　
107 　 ヒューマンエラー コントミン 12.5 　 　 分包の間違い 　 　 　 　 　
108 　 不明 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
109 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 床に落ちているのを発見 内服介助後は確認する。 　 　 　 　
110 　 不明 　 　 　 　 　 服薬の確認徹底 　 　 　 　
111 　 不明 　 　 　 　 　 介助等手順の徹底 　 　 　 　
112 　 認識不足 生食 セフメタゾン 100cc 1g 　 　 生食キット１００ｃｃ中にセフメタゾン１ｇを溶解して投与すべきところを、生食キットだけで投与してしまった 内容を確認せずに、他の看護婦からの指示で生食だけのキットを投与した指示内容が的確でなかった 　 　 　 　
113 　 認識不足 　 　 　 　 エアーの混入 　 　 　 　 　
114 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 オペ患者に対し、術後感染予防の抗生剤を同薬効のセファメジンα注とメイセイリン注が処方された。担当看護婦は同薬効であることを知らなかったが、薬剤師が気が付き修正した。 注射オーダーシステムにより薬剤師が気付き、防止することができた。 　 　 　 　
115 　 ヒューマンエラー レンドルミン 　 　 　 就寝前にレンドルミン３錠が他の薬と一緒に処方されていたが、医師が指示簿の指示変更にレンドルミンの削除を指示していなかった。 指示が出た際は、指示内容を薬袋と照合して確認する。 　 　 　 　
116 　 ヒューマンエラー メチコパール 　 　 　 患者に与薬に行く際、最終確認をしていてメチコパールが入っていないことに気づく 準備は落ち着いて行い、最終確認を怠らない。 　 　 　 　
117 　 ヒューマンエラー マーズレンＳ、カマ、アシノン、プレドニン、ＰＺＡ、オイドキサール 　 　 　 他の患者と間違えて与薬してしまった。 思い込み。患者に薬包紙の名前を見せ、患者と看護師で声を出して確認する。 　 　 　 　
118 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 ２人の朝食後の薬を配薬車から取り出すのを忘れた。１人は昼の薬があったため日勤者が気付いて服用できたが、もう１人は昼がなかったため、夕食後薬の準備で気付いた。 深夜勤務者が準備を怠った。引継ぎが終わったらあさの薬の準備をして分かるところに置く。次の勤務者が内服をしたか確認できるシステムになっていない。内服したかチェックする。 　 　 　 　
119 　 ヒューマンエラー ワファリン 　 　 　 定期処方であがってきたため、休薬のところ、１日分配薬し内服させた 医師への注意喚起と指示簿の再確認を注意喚起させた 　 　 　 　
120 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 ネルボンの錠剤が大きいために２分割して飲もうとしてアルミシールも一緒に飲んでしまった 飲みやすい小さめな錠剤に形体を変えることが望ましい 　 　 　 　
121 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 点滴準備の際、ボトルに書いた名前が２組入れ替わっていた。ガスターの不足があったのに補充せずに忘れて帰ってしまった。 不慣れなことが多く、量も多いためあせっていた。 　 　 　 　
122 　 不明 　 　 　 　 　 医薬品の管理の徹底　コンピューター管理で日切れが即座に分かるようにする 　 　 　 　
123 　 不明 　 　 　 　 　 確認事項の徹底 　 　 　 　
124 　 数量違い 　 　 　 　 デパケンRが総量1４錠であるところ１８錠入っていたと連絡があり、過量分を回収した。 十分な確認を行いながら調剤を行うよう心がける。 　 　 　 　
125 　 数量違い 　 　 　 　 毎食後４日分において、ワンドースパケージが８包しか入っていないと看護婦より連絡が入った。再調剤をした薬剤と差し替えた。 処方の見間違えであり、今後注意を払い調剤を行う。 　 　 　 　
126 　 数量違い 　 　 　 　 マーズレンSを５日分調剤すべきところ７日分調剤してしまい、、看護婦が気付き正しい量に修正した。 調剤の環境が変わり集中力が欠けていたことが原因の一つにあげられる。環境が変わったときは、特に注意をすることが必要であることを認識した。 　 　 　 　
127 　 勘違い 　 　 　 　 毎食後７日分、２１包のところ１４包しか調剤されていないことに看護婦が気付き、不足分を再調剤した。 より一層注意を払い調剤するよう心がける。 　 　 　 　
128 　 勘違い 　 　 　 　 経管オーダーなのに錠剤調剤で処方されていたが、看護婦が気が付き回収した。 記載の込み入っている処方には、特に確認の時間と注意をかけるよう対策する。 　 　 　 　
129 　 勘違い 　 　 　 　 患者の家族より、食前でリルテック錠を飲むように指示されているが、薬袋には食後となっているとの訴えがあり、医師に確認し食前で服用するよう指示した。 リルテック錠は、デフォルトで入力出来ることになっており、薬剤を選択するだけで食前になるようになっている。しかし、入力の仕方によってはデフォルトが機能しないので調剤鑑査時に十分注意する必要がある。 　 　 　 　
130 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 前回の診察時、風邪のために処方されたムコソルバン錠が今回も処方されているとの訴えがあり、医師に削除を依頼し、薬を回収して返金手続きをとった。 処方医は、機械的に処方するのではなく確認を十分に行って欲しい。 　 　 　 　
131 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 処方時における選択ミスにより口腔用と鼻腔用の指示が入れ替わっていることが患者からの問合せで判明した。 医師の処方入力時に選択ミスをしたために起こったことであるが、処方鑑査・調剤時に冷静に処方するようにする。 　 　 　 　
132 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 担当看護婦が点滴伝票上の投与日の日付確認を怠り投与した。 投看護婦同士でダブルチェックすることを徹底する。 　 　 　 　
133 　 数量違い 　 　 　 　 熱傷患者包交前の鎮痛剤の指示について看護婦より指示を受けたにもかかわらず、誤量を投与した。 熱傷包交時の鎮痛剤投与は、包交直前、全員が揃ったところで実施する。 　 　 　 　
134 　 数量違い 　 　 　 　 ピドキサールの一日量６錠を３錠で調剤していることが判明し、再調剤をして交換した。 処方確認を充分に行うこととした。 　 　 　 　
135 　 数量違い 　 　 　 　 ラスチノン錠３０錠のところ１５錠しか入ってないとの連絡があり、不足分を郵送することとした。 調剤および処方鑑査を厳重かつ慎重にすることとした。 　 　 　 　
136 　 不明 　 　 　 　 病棟看護婦より用量違いを指摘され、再調剤をした。 十分な確認を行いながら調剤するよう心がける。 　 　 　 　
137 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 外来通院時の処方用量の間違いに気付かず、入院後も処方入力をしてしまった。 外来での処方が実際と違っていることがあり、入院時は十分な確認を要する。 　 　 　 　
138 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 化学療法の点滴が開始された後、救済療法の予定であったがオーダーが出されておらず投与されなかった。 主治医交代の翌日からの化学療法で、前主治医がオーダーしているものと思い込み、指導医および看護婦からも確認されなかったことが原因であると思われる。主治医交代後は経過報告をしっかりと受ける必要があると同時に、看護サイドも注意喚起をする姿勢を持つべきである。 　 　 　 　
139 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 処方番号１と２の薬が交差して調剤されているとの指摘が看護師よりあり、再調剤し交換した。 入院患者用薬袋には、薬名が印字されるため再度確認をして調剤する必要がある。 　 　 　 　
140 　 数量違い 　 　 　 　 薬剤の本数が違うことを主治医に指摘され、不足分を再調剤した。 注意力が欠けていたため、今後注意し調剤するよう徹底した。 　 　 　 　
141 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 看護師より服用量の違いを指摘され、確認をして訂正した。 処方箋内容をより一層慎重に確認をして行うように厳重に注意した。 　 　 　 　
142 　 数量違い 　 　 　 　 患者服用前に看護師より過剰に処方されていると指摘を受け、過剰分を引き取った。 包数の確認不足であった。 　 　 　 　
143 　 数量違い 　 　 　 　 レスリン１錠が２錠にて処方されており、再調剤して交換した。 注意力の散漫によるチェックミスにより生じたため、より一層注意を払う必要がある。 　 　 　 　
144 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 アドゾルビンを１２包に分包すべきところ１４包に分包した。再調剤し交換した。 分包数を確認して調剤を行う。 　 　 　 　
145 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 クラリスD.Sを２８包に分包するところ１４包に分包したが、再調剤をして交換した。 散薬分包機に分割包数を入力する際に、処方せんおよび薬袋の確認を徹底する。 　 　 　 　
146 　 勘違い 　 　 　 　 メスチノン処方の薬袋に糖尿病薬の印を押したが、看護師が気が付き新しい薬袋を作成し交換した。 今後、印を押すときに十分注意をして行う。 　 　 　 　
147 　 ヒューマンエラー 　 　 　 　 21:30　眠前薬ハルシオン2錠内服され、ベッド上で安静にされていた。
22:10　喫煙所に行こうと両松葉で廊下に出たところ、転倒された。転倒の音に気付き駆け付けると長座位の形で廊下に座っていた。廊下に出るまではちゃんとできていたが、廊下に出たとたん、ふと義足をしている気になった。患側で踏ん張ろうとし転倒した。と言われた。		 青年期の男性であり、リハビリでも松葉杖でうまく歩行できていたため安心していたが、眠剤の服用後であること、夜間で暗かったことが考えられ、夜間は車椅子の使用、また、眠剤の内服後は喫煙しないことを本人と話した。 　 　 　 　
148 　 不明・管理が悪い 　 　 　 　 処方された薬が１包多く薬袋に入り病棟に渡された 　 　 　 　 　

前ページ　 次ページ

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 第３回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について > 第３回集計医薬品情報検討結果

ページの先頭へ戻る