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医薬品情報（第１２回集計分）

No. 薬効分類 検討要因 取り違えた薬剤 本来使用する薬剤 当事者 事例の具体的内容 事例が発生した背景・要因 改善策 コメント
薬剤名 剤型 規格単位 薬剤名 剤型 規格単位
131 247
卵胞ホルモン及び黄体ホルモン		 規格違い ヒスロンＨ 錠剤 １錠２００ミリグラム ヒスロン錠 錠剤 １錠５ミリグラム 薬剤師 ６月１日午後１時４８分頃、５６歳女性患者に外来処方にてプレマリン０．６２５ミリグラム１錠・ヒスロン錠５ミリグラム１錠の外来処方にて調剤。ヒスロン錠調剤すべきところヒスロンＨを調剤しそのまま患者さんは自宅に持ち帰られた。自宅にて薬確認されいつもの薬と違うのに気が付かれ薬局窓口へこられ判明した。 処方箋との確認が徹底して行われなかった。自己監査が不十分であった。 ヒスロンＨの表示色を変更した。 　
132 名称類似 プロスタール 錠剤 ２５ｍｇ プレタール 錠剤 ５０ｍｇ 薬剤師 プレタール錠４錠分２（粉砕）の処方を調剤する際、プロスタール錠４錠を粉砕した。最終検閲者が使用薬剤のＰＴＰシートを見て、間違いに気付いた。 プレタール錠とプロスタール錠は、類似した品名ではあるが、これまで問題になったことがなかったため、注意喚起するような方策はとられていなかった。粉砕の処方では、多くの場合、鑑査不能であったため、調剤者が最終鑑査を行っていた。そのため、今回のようなエラーが見逃された可能性がある。 錠剤粉砕の処方では調剤に使用した錠剤のＰＴＰシートを最終鑑査まで添付し、鑑査可能とした。 　
133 認識不足 ホンバン 注射 ５００ミリグラム 　 　 　 医師,看護師 薬液調剤時に結晶が析出 薬剤に関する知識不足 院内で伝達 　
134 認識不足 ホンバン 点滴注射 250mg 　 　 　 医師,看護師,薬剤師 前立腺癌で入院中の75歳の男性。ラクテックG５００ｍｌ＋ホンバン(合成エストロゲン剤）の指示あり。注意書きにMg、Caとの混合は避けるようにとの記載があることに気付き、投与前に薬剤師に確認することができた。 医師は注意書きの混合注意の記載は知っており，長時間混合されていなければ良いとされていたので指示を出していたが，看護師が混合注意の記載を見て薬剤師に問い合わせた．医師は看護師の行為が良い事と考え，これに従った． 看護師も投与される薬剤の知識を持つこと。この例のように避けることができるものならば，できるだけ避けるように医師は反省した． 　
135 249
その他の剤（抗ホルモン剤を含む）		 記号違い イノレットＮ 注射剤 ３００Ｕ イノレットＲ 注射剤 ３００Ｕ 薬剤師 イノレットＲを調剤するところにイノレットＮを出してしまった 薬品名の類似 薬品棚の表示の工夫 　
136 規格違い イノレットＲ 注射剤 ３００単位 イノレット３０Ｒ 注射剤 ３００単位 薬剤師 イニレット３０ＲのところにイノレットＲを入れてしまった 確認不足 表示の工夫 　
137 規格違い ノボラピッド３０ミックスフレックスペン ペン型注射器 ３０単位 ノボラピッド３００フレックスペン ペン型注射器 ３００単位 薬剤師 外来にてノボラピッド３００フレックスペンが処方された。誤ってノボラピッド３０ミックスフレックスペンを払い出した。再来時患者本人よりインシュリンが濁っていると医師に訴え有り、確認され、間違いに気づいた。３００単位中約４０単位ほど投薬していたことが明らかとなった ・払い出しシステムの問題点。 システム改善策（特にインシュリン製剤について）立案し実施。 　
138 規格違い ノボラピッド３０ミックスフレックスペン ペン型注射器 ３００単位 ノボラピッド３００フレックスペン ペン型注射器 ３００単位 薬剤師 外来にてノボラピッド３００フレックスペンが処方されたが、誤ってノボラピッド３０ミックススフレックスペンを払い出した。再来時に患者から医師にインスリンが濁っていると訴えがあり、間違いに気づいた。３００単位中４０単位使用していたことが明らかとなった。主治医より誤投薬による患者の容態変化は特に認められていないとのことだった。 ・特殊薬の払い出しシステムの問題点 ・インシュリンにおける払い出しシステムの強化（前回処方とも確認を行う。） 　
139 規格違い ノボリン３０Ｒ バイアル １００単位１０ｍｌ ノボリンＲ バイアル １００単位１０ｍｌ 准看護師 午後より血圧低下にて容態が急変。血糖値400台、体温３８℃台、頻脈、脱水症あり。主治医より頻繁に指示が出たり、変更になったりしている状況にあった。病室にて主治医より口頭で「ノボリンＲ」の指示が出る。指示を受けたＮｓがリーダーＮｓ（その日の業務リーダー：日によって代わる）にその指示を伝えたが、リーダーＮｓが「ノボリン３０Ｒですね」と誤って確認してしまった。指示を受けたＮｓが「ハイ」と答えたため、リーダーＮｓは間違った指示を処置Ｎｓに伝えてしまった。指示を受けたＮｓは「ノボリンＲ」の指示を認識していたが、「ノボリン３０Ｒ」との種類を判別できる知識が不足していた。処置Ｎｓはそのまま薬局にて「ノボリン３０Ｒ」をもらい準備して患者に施行してしまった。夜勤Ｎｓにも間違ったまま申し送られ、思い込みもあり医師記録を確認したが、間違いに気付かず点滴続行してしまった。翌日、午前中転棟となり、転棟先のＮｓが点滴ボトルに書いてあった「ノボリン３０Ｒ」が医師記録に書いてある「ノボリンＲ」と違うことに気付きミスが判明した。 （教育上の問題点）１主治医から指示を受けたＮｓに「ノボリンＲ」と「ノボリン３０Ｒ」の種類を判別できる知識がなかった。同じものと思っていた。そのためリーダーから間違った薬剤を言われた時、指摘できなかった。２処置Ｎｓも知識不足から「ノボリン３０Ｒ」は点滴不可であることに気付かず、そのまま施行してしまった。（情報の伝達の問題点）１リーダーＮｓが指示を受けたＮｓの報告をしっかりと聞かなかった。そのため、誤った薬剤名で念を押してしまった。２主治医からは口頭の指示であったことと、Ｎｓ単独で指示を受けた点。３夜勤ＮｓもリーダーＮｓから受けた申し送りを信じ、医師記録を確認したにもかかわらず間違いに気付かなかった。 １インシュリンの種類、効能、使用方法の勉強会を行い、インシュリン一覧表を書いて見やすいところへ貼り、注意喚起した。２口頭指示時は復唱するか、複数のＮｓで受けるようにした。３医師にはなるべく口頭指示を避け記述するようにした。４リーダーＮｓは医師記録を確認する。５「ノボリンＲ」と「ノボリン３０Ｒ」の名称、バイアル瓶の形、大きさ、ラベル、印刷や色、バイアル瓶が入っている箱の大きさ、印刷や色など非常によく似ていることがわかり、保管方法についても一緒に保管せず、分けて保管することとした。 注射薬に関する指示を受ける場合には、薬品名、規格単位などに関して十分に留意するとともに、原則として、口頭ではなく文書で指示を受けること。特にインスリン製剤は類似した製剤が多く、同製剤によるミスは重大な健康被害を生じる可能性があるので十分に注意すること。
140 同一記号 ノボリン30Rフレックスペン 注射液 3ｍl ペンフィル30R 注射液 1.5ｍｌ 看護師 インスリン自己注射の患者で、本人もちのペンフィル30Ｒが見つからなかった。病棟用のノボリン30Ｒを使用してしまった。朝の申し送りで気づいた。Dｒに報告。指示のとおりBｓチェックを行ったが、特に異常なし。 思い込みと確認不足がおおきな要因と思われるが、新人で確認が身についていないことが問題点。また、病棟でのインスリンの管理状況も問題点。 病棟でのインスリンの管理をわかり易く、かつ安全に行う。確認の徹底。 インスリン製剤は類似した製剤が多いことから、同製剤によるミスは重大な健康被害を生じる可能性があるので、採用インスリン製剤の種類、効能、使用方法、形状などについて周知徹底すること。
141 規格違い ノボリン30Rフレックスペン プレフィルド製剤 100単位（３ml） ノボリンRフレックスペン（300） プレフィルド製剤 100単位（３ml） 医師 インスリン処方において種類を誤って処方したノボリンRフレックスペン（300）をノボリン30Rフレックスペンで処方したカルテの前処方確認時に見間違った。患者さんの家族が接種前に気付いた。もし接種していたら低血糖等の可能性あり 情報の伝達、業務、労働体制上の問題あり インスリン処方経過を通覧できるようまとめて表示した 　
142 記号違い ノボリンNフレックスペン・ノボリンRフレックスペン 注射 ３００単位 ノボリンRフレックスペン 注射 300単位 准看護師 医師がインスリンを間違って処方をしていたのに確認時に前回処方との確認が不十分であった。ノボリンNを処方する所をノボリンRが処方されていた。患者さんが自宅で使用する前に気がついた。インスリンの効果時間に違いがあるため低血糖などの可能性あり 業務手順・ルール、チェックの方法に問題あり 現在使用中のインスリンが時系列で見れるようにカルテファイルにまとめて添付した。また、患者さんの手に渡るときに患者さんに見せて確認を行う「患者参加型確認法」の推奨を行った 　
143 規格違い ノボリンＲ 注射 ４０単位１ｍｌバイアル ノボリン３０Ｒ 注射 ４０単位１ｍｌバイアル 医師,看護師,准看護師 インシュリンの翌日からの指示変更を、Ａ職員は単位数と思いこみ申し送った。申し送りを受けたＢ職員がカルテ確認をせずそのまま注射伝票に誤った内容を記載し、翌朝施行した。伝票を見た主治医が間違いを指摘し発覚。患者には影響がないので良いと主治医の許可が出、その後（昼から）変更された内容で施行した。 スタッフ間の連携不備 スタッフ間の連携強化。必ずカルテの確認。 　
144 記号違い ノボリンRフレックスペン プレフィルド製剤 100単位（３ｍｌ） ノボリンNフレックスペン プレフィルド製剤 100単位（３ｍｌ） 医師 本来処方予定は・ノボリンNフレックスペン1本・ノボリン（30R）フレックスペン1本しかし、今回は・ノボリンRフレックスペン1本・ノボリン（30R)フレックスペン1本が処方された。患者さんが接種前に気付いた。低血糖等の変動が起こる可能性あり 情報の伝達、連携、チェックの問題 インスリン処方薬剤が通覧出来るよう表示した看護師から「〇〇薬希望」と書かれていてもカルテを確認する 　
145 薬効類似 ノボリンＲ注１００ カートリッジ １カートリッジ（３ｍｌ．）中３００単位 ヒューマログ注カート カート １カート（３ｍｌ．）中３００単位 看護師 インスリン注射のある患者に、毎食前、ヒューマログ６ｕの指示があったが、ノボリン６ｕを投与してしまった。指導者が、食前にヒューマログを射ちに行く説明があった時に間違って投与したことに気付く。患者の状態を観察しながら、当直医に連絡。朝食を直に食べていただくよう指示を受け実施。低血糖症状は無く経過した。 薬剤の確認を怠った点。 頻回の確認と違う目での確認の実施。薬剤の用法・用量を再度学習し不明な点は判断を仰ぐよう指導した。 　
146 薬効類似 ヒューマカートＮ注 注射剤 １００単位／ｍL ペンフィルＮ注 注射剤 １００単位／ｍL 薬剤師 外来患者において、ペンフィルＮ注処方のところヒューマカートＮ注を調剤。患者様が気付いて使用はしなかった。調剤薬監査も行っているが通ってしまった。両剤は同成分の薬剤（１００単位／ｍL）で、ペンフィルＮは１．５ｍL／筒、ヒューマカートＮ注は３ｍL／筒であり、ペン型注入器は合わないので使用できない。 インスリン製剤は種類が多く、また、容器及び包装等がにているため間違いやすい。冷蔵庫保存のため配置的にも近い。 間違いやすいものとして常に注意はしている。取り扱いインスリン製剤の一覧表（カラーで剤形も印刷）を表示し注意を喚起している。 　
147 その他（管理の問題） ヒューマリン 注射剤 ５ｍｌ 　 　 　 看護師 呼吸管理で高血糖の患者は、点滴にて側管よりヒューマリン施行中も、ヒューマリン（シリンジ５ｍｌ／ｈ）のルートが緩んでおり、そこから４００ｍｌ／ｈで滴下していた点滴が少量ずつ漏れ、同時にヒューマリンも漏れていた可能性が高く、ヒューマリンが十分に与薬されていない事に気付くのに２時間を要した。 観察不足、 ルートをつなげた後は漏れていないか確認する。定期的にチェックリスト使ってルートのチェックをする。 　
148 薬効類似 ヒューマリンＮ 注射 １００単位／ｍｌ ヒューマログ 注射 １００単位／ｍｌ 看護師 就眠前に血糖測定を行いインシュリン注射を行う時、ヒューマリンＮの指示であったがヒューマログを準備し、Ｗチェックをうけ間違いを指摘された。 知識が不足していた。就眠前にヒューマリンをうつ事の意味を考えていなかった。 指示をしっかり確認する。 　
149 その他（確認不足） ヒューマリンＲ Ｕ?１００注射剤 （１００単位／ｍｌ）１０ｍｌ／バイヤル 　 　 　 看護師 肺炎で人工呼吸管理中の昼前の血糖値３２３ｍｇ／ｄｌでインスリンスライディングスケールにてヒューマリンＲ８単位を皮下注する指示であったがインスリンを施注せずに経管栄養（Ｆ２１Ｐ）を注入した。注入直後に気が付き８単位施注する 不注意、うっかりミス、物忘れ、急いでいた 急いでいても、確認を怠らない患者の状態の把握に努める。 　
150 判定不能 ヒューマリンＲ ・ ・ 　 　 　 看護師 過剰なインシュリン投与による低血糖。 初めて患者様を受け持って十分情報をとらずに行動してしまった。知識のなさ。 正しい情報をつかむ。注射伝票の指示をもらった時にみんながわかるように使用方法、量を確認し記入してもらう。初めてのことは一人ではしない、させない。 　
151 その他（管理の問題） ヒューマリンＲ１００Ｕ、生食５００ＭＬ 注射薬 １００Ｕ　０．５ＭＬ、５００ＭＬ 　 　 　 看護師 高血糖にて点滴ヒューマリン施行中、ヒューマリンのルートが緩んでおりそこから滴下していた点滴が少量ずつ漏れ同時にヒューマリンも漏れていた可能性が高くヒューマリンが充分に与薬されていない事に気づくのに２時間を要した 技術不足観察不足 ルートをつなげた後は漏れていないか確認する定期的にルートのチェックをする 　
152 その他（管理の問題） ヒューマログ インスリンキット ３００単位 ヒューマカート３/７ インスリンキット ３００単位 看護師 《内容》自己にてインスリン注射を行っている患者であった。もともとヒューマログ３回打ちであった。６／1１から朝、昼は、ヒューマログ、夕方はヒューマカート３／７へ変更となっていた。しかし６／１１にヒューマカート３/７は患者へは渡っておらず、そのままヒューマログの投与を続けていた。血糖値に大きな変動はなかったものの、血糖コントロールを図る目的で入院中の患者であり、すぐに注射の変更ができなかったのはいけないことであった。《発見経緯》自己でインスリンを打っている患者から、インスリンこれだけしかないと見せられたものの、夕方に打つ予定のインスリンではない物であった。 カルテ確認時、受け印、実施印の欄に捺印がなかった。患者へインスリンが変更となった時、インスリンが超速効性から中間型のヒューマカート3/7へ変わりましたね。と確認したが、そうなんです。との患者の返事で、実際に物の確認をしなかった。ヒューマログの残が少なくあと、どれぐらいインスリンを打てるのか確認され、その時にインスリン薬が違っていることに気づいた。 《改善策》カルテの実施印・受け印の確認と、保管場所を確認する。また、患者本人への確認を徹底する。《所属リスクマネージャのコメント》指示の受け印がないのはその時点で確認するのが原則。やはり基本や原則は始めにすることが大事。 患者管理の薬剤の問題。
153 その他（確認不足） ヒューマログ注カート バイアル １カート（３ｍｌ．）中３００単位 　 　 　 看護師 夕食前、固定のインスリン投与があり、ヒューマログ６Ｕ（９Ｃ）予定だったが、投与を忘れていた。２１時にカルテ記録中、夕方の血糖測定が記載されていないのに気付き、夕食前のインスリンを打っていない事を思い出した。血糖測定したところＢＺ３４４であり、ヒューマログを投与すると低血糖になる恐れがあったため当直医師に連絡し、中止の指示を受けた。患者に打ち忘れたことを謝罪した。 申し送りを受けていたにもかかわらず、失念していた点。 「うっかり忘れ」が重大事故に繋がるので、すべてにおいて注意を怠らずケアにあたるよう指導する。 　
154 その他（確認不足） ペンフィル ３０Ｒ ３０単位 　 　 　 事務職員 カルテから処方をＣＰに入力する際、ペンフィルの単位数が３０単位→３２単位に変更になっていることに気付かず、前回と同じ３０単位で処方箋を出力してしまった。１ヵ月後来院時、前回を照合した際変更されていないことが発覚した。患者様はＤｒの指示通り３２単位で打っていたいたため問題はなかった。 ・変更になっていたにも関わらず、前回と同じだと思い込み前回を引っ張ってきて入力をし、処方箋を出力する際は再度の確認をということも怠って処方箋を出してしまった。 ・カルテの記載をしっかりと確認し、特に処方箋に関しては再度のチェックを怠らない。・インスリンに関しては特に患者様の様態に深く関わることを認識する。・処方内容が多彩な場合はたとえ前回ｄｏであっても他の者のチェックを受ける。 　
155 規格違い ペンフイル３０Ｒ 注射薬 １５０単位 ペンフイル３０Ｒ 注射薬 ３００単位 薬剤師 ６月４日午後１時４４分頃、糖尿病にて自己注射施行中の患者（６７歳女性）。処方箋にてペンフイルＲ１５０単位１Ｖより５Ｖに変更あり。一旦１５０単位を調剤したが変更があった時点で入れ替え時に３００単位を調剤してしまったが、患者本人の申し出により判明する。 製品のパッケージが似ているため十分な注意が必要である。 置き場所の変更を実施。 　
156 その他（確認不足） ペンフィル３０Ｒ注 カートリッジ １カートリッジ（１．５ｍｌ中１５０単位） 　 　 　 看護師 朝の血糖値は６１ｕｇ／ｄｌであった。本日８：３０の採血であったため、９：００にペンフィル皮下注射実施。朝はペンフィル固定量１２ｕだったが、本日は低血糖のため６ｕの指示となっていた。しかし注射伝票の確認をせず行ったため、固定量１２ｕを実施してしまった。直に担当医師に連絡。注意して観察するよう指示を受けた。１１：３０の血糖値は１６８ｕｇ／ｄｌで、１４：００に再検し１８４ｕｇ／ｄｌであった。低血糖症状をおこすことはなかった。 注射施行前に、カルテ・注射伝票を照合し確認しなかった点。 点滴・注射施行の際は別の看護師にも確認してもらい、実施するよう指導した。 　
157 その他（確認不足） ペンフィルＮ注 注射 １５０単位 　 　 　 看護師 インシュリンの定時投与を行っている患者様。朝、ヒューマリンＲ注を行う。その後、ノボペンと、グルテストと食前薬を持ち、患者様の部屋に行き、血糖測定を行う。血糖測定の結果を確認せずにインスリンを投与する。投与後、血糖測定の値を確認すると、４５。再度、反対側の耳からチェックするも４１の結果。すぐに報告をし、医師へ連絡をする。ブドウ糖注射液５０％２０ｍｌの指示と食前薬の中止を指示され施行。３０分後再検するも血糖３８。再度、医師に報告し、ブドウ糖注射液５０％２０ｍｌを行う。その後、１時間ごとに血糖測定を行う。 血糖の測定値を確認せずにインスリンを投与してしまったこと。血糖測定前に、ノボペンをセットしてしまったこと。落ち着いて業務を行えなかったこと。 血糖測定後に、値をしっかり確認してから、ノボペンのセットを行う。一つ一つの確認をしっかりする。時間配分をしっかりし、余裕を持って業務を行えるようにする。 　
158 その他（確認不足） ペンフィルＲ 注射 ６単位　１５０Ｒ 　 　 　 看護師 定期的に行う予定のインシュリンをし忘れ検温時に気付く。採血上は問題なし。 業務手順で施行する人がはっきりしておらず責任者を決めて行う。（各自の責任不足） 処方箋の活用。施行者の明確化。 　
159 その他（確認不足） ランタス キット ３ｍｌ、300単位 　 　 　 看護師 夕前に施注する予定の「ランタス」を間違って朝前に施注してしまった。他のNsにより朝準備されていたのを時間確認せずに実施してしまった。間違いに気付いたのは翌日の準夜の申し送り時であった。患者さんは低血糖等の危険性がある 情報の伝達、連携と情報共有のあり方 実施前に必ず自分でカルテ、カーデックスを確認する表示の方法を検討 　
160 認識不足 リュープリン 注射用 １．８８ｍｇ、３．７５ｍｇ 　 　 　 看護師 注射再診にて１１時２９分チェックインがあった。１２時前に受付があることを知り、急いでリュープリン１．８８の皮下注射を行った。患者様と話をしている時に粉末の薬剤を混合し忘れている事に気づき、謝罪した。すぐに薬剤を混合し、再度注射をさせて頂いた。 確認不足、業務中断不注意、思い込み 注射を行う前後にバイヤル瓶の中をチェックし、粉末が残っていない事を確認する。他のスタッフにも確認してもらう。マニュアルに沿って注射を行う 　
161 その他（管理の問題） リュープリン 注射用キット 11.25 リュープリン 注射用キット 3.75 准看護師,薬剤師 病院の運営上で薬は使用数を１週間まとめて購入している。当日は施行者数が多かったので、前日に泌尿器外来にある控えのノートから看護師Aが、注射伝票に転記していた。当日もう一人の看護師が伝票を持ち薬局から薬を受けたが、事前に予約購入された単位と伝票の単位が違うことに気づいたが、予約の単位の法で払い出された。看護師Ｂが後で確認しようとおもいながら忘れてしまい、そのまま置いてあったのを、診察を終えたあとに指示とちがう、間違った単位で施行された。 外来泌尿器科の注射業務の問題転記業務の問題薬局の払い出しの問題 外来泌尿器では注射を施行せず、外来処置室で施行する。業務分業した。薬の払い出しも、指示箋が出されたあとに処置室看護師が薬局で払いだしを受ける。様に変更された。 　
162 255
痔疾用剤		 剤型違い ネリプロクト 軟膏 ネリプロクト軟膏 ネリプロクト 坐薬 ネリプロクト坐薬 薬剤師 ネリプロクト坐薬の処方に対しネリプロクト軟膏を調剤し患者が１ケ使用した。 土曜日の当直中であったが、通常の定期の切り忘れと思われる処方・注射が非常に多数処方され、当直者一人の状態で十分な確認を行う余裕がなかった。 当直時間帯の定期的処方の禁止 　
163 259
その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬		 その他（情報伝達の問題） ルテオニン バイアル 2A28/h ルテオニン バイアル 2A14/h 看護師 ルテオニン1A入りの点滴を、28/hで持続点滴をしていた患者様に、午前3時45分に交換するときに、2A入りにかわっていたことに、気が付かず、そのまま2A:28/hに交換していた。午前8時頃、主治医が気付き、2A:20/hに下げたが、患者様自身には、動悸等の変化はみられなかった。 医師の指示では、2Aに変わることを書いてあったが、詳しい記載はなく、指示を受けた看護師が、見落として申し送られていなかった。深夜でも、2Aにかわったことに気がつかず、そのままの流量で交換した。 指示を、受けた人が、確実に見落とさないように指示をひろうようにする。疑問があれば、医師に尋ねる。実施者は、よく確認して交換する。 　
164 261
外皮用殺菌消毒剤		 その他（管理の問題） ネグミン液 溶液 １０％ポピドンヨード液 　 　 　 医師,看護師 １０％ポピドンヨード液（ネグミン液）を術野に塗布時、過剰の液が背部に流れ落ち、温水マットで温められた液が１時間半にわたり背部皮膚に接触しつずけたため接触性皮膚炎を起こし、皮膚変色と掻痒を生じた １看護師が準備した消毒液量が多すぎた２医師が過剰の消毒液を使用した３背部に流れ落ちた液を医師も看護師も拭き取らなかった４温水マットで温められたポピドンヨード液が短時間で接触皮膚炎を生ぜしめることを知らなかった５チオ硫酸ナトリウム液で沃素を還元させれば皮膚炎の予防になることも知らなかった 手術室の手順書に消毒液に関する注意として追加記載して周知徹底した１消毒液の塗布（適量使用と拭き取り）２、温水マット使用上の注意など 　
165 その他（管理の問題） ヒビスコール 液体 ０．２％原液 　 　 　 不明 付き添っていた母親が病室の洗面台で洗顔をしていたとき、患児が病室から廊下に出てしまった。洗顔を終了した母が患児を見ると、「目、目」と言っており、顔が濡れていることに気がついた。病室で入り口の手すりに設置してあるヒビスコールで遊んでしまったことが考えられ、ヒビスコールが患児の目に入ったと考えられた。流涙や眼充血は見られなかった。生理食塩液で洗眼し、その後患児の状態に変化はなかった。 ・患児の手の届く高さにヒビスコールが設置されていた。・噴霧口が丁度患児の目の高さだった。・ポンプ式で、ポンプを押すと薬液が容易に出てくる。 ・設置場所の検討する・業者と相談し、ポンプ式以外の容器について検討する 　
166 264
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤		 勘違い リンデロンＶＧクリーム クリーム １０ｇ ラミシールクリーム クリーム １０ｇ 薬剤師 ラミシールを調剤するべき所をリンデロンＶＧクリームを調剤した 調剤棚の配置の問題 調剤棚の表示の工夫 　
167 その他（管理の問題） リンデロンVGローション 外用液剤 0.12％、10ml シンラック液 内容液剤 10ml 不明 夕食時に調乳室内の冷蔵庫にシンラック液を取りに行ったところ、患者個々のシンラック液を入れてあるケースの中にリンデロンVGローションが1本混じっているのを見つけた。キャップの色が異なるため気がついた。 シンラックは1日1回夕のみの与薬で、普段は開封したものを調乳室内の冷蔵庫で保管している。夕食時にケースごと取り出し、各患者の膳にのせている。ケースは食器などを置くワゴンの上に置いておき、与薬後ケースにもどすようにしている。前日の夕食後に病室のカウンターの上にあったリンデロンVGローションをよく確認せずにシンラック液と思い込んで片付けたか、シンラック液の近くにリンデロンVGローションが置いてあって一緒に片付けてしまったか、等が考えられる。シンラック液とリンデロンVGローションはキャップの色が白とオレンジで異なるが、本体が白で形状や大きさは似ている。 誤ってリンデロンVGローションを内服させたことはないと思うが、日頃から病棟内の整理整頓、環境整備を心がけたい。 薬剤の保管に際しては、内用剤（口からはいるもの）と外用剤（口にはいらないもの）を明確に区分するとともに、常に整理整頓を心がけること。
168 269
その他の外皮用薬		 規格違い プロトピック軟膏０．０３％小児用 軟膏剤 0.03% プロトピック軟膏０．１％ 軟膏剤 0.10% 薬剤師 プロトピック軟膏０．０３％小児用処方のところプロトピック軟膏０．１％の小児用でないものを調剤。監査も見過ごしてしまった。患者家族が今までのものと違うことに気付き使用はしなかった。 オーダリング処方であり「プロトピック軟膏０．０３％小児用（５ｇ／本）」と表示されるため、「小児用」の見落としと濃度規格確認を怠ったものと思われる。また、小児用は使用頻度が少ないため、意識が他の規格の方にいってしまったものと思われる。 表示名称を「小児用プロトピック軟膏０．０３％」と改善することを検討することとした。 　
169 271
歯科用局所麻酔剤		 その他 オーラ注 アンプル 1.8ｍｌ 　 　 　 歯科医師 齲蝕治療のために表面麻酔ののち浸潤麻酔（局所麻酔）を行ったが，痙攣様症状が発現。３０秒ほどで消失した。その後しばらく安静にし徒歩にて帰宅させた。 ショック症状が起きた時の対応について，マニュアルの徹底化の周知化が不十分である。 ショック症状が起きたときの対応マニュアルの周知徹底化。 　
170 313
ビタミンB剤（ビタミンB１剤を除く）		 勘違い メチコバール 錠剤 ０．５ｍｇ カチーフN 錠剤 ５ｍｇ 看護師,薬剤師 朝７時に主治医が入院患者にカチーフNの処方をした。薬剤師が調剤する際にメチコバールを調剤した。シートの色が似ており取り違えた。病棟で患者に渡す際に看護師は患者と共に薬の確認をしなかった。患者は２回分内服した後シートの裏に薬剤名があるのを見て違うことに気付いた。 メチコバールとカチーフNはシートの色が同じで、薬効もビタミン類であるため保管の場所も近くにある。夜間の薬剤師は１人だが、緊急以外の処方も受け付けており薬剤師が多忙である。夜間の調剤は監査が出来ていないことから、病棟で薬剤の確認をすることになっているが朝の業務が繁多でしていなかった。遮光の薬剤は赤のシートで印象が強烈で先入観を持ちやすい薬剤の指示切れは看護師も毎日確認し夜間帯帯に指示が出ないように早めに報告する 薬剤の保管場所を誤認が起きないように変更する。夜間の調剤で緊急以外のものがどの程度あるか、夜間調剤が必要かどうかの調査をする。 　
171 314
ビタミンＣ剤		 その他（管理の問題） 　 　 　 ビタミンＣ「フソー」500ｍｇ 注射 500ｍｇ/1Ａ 看護師 アスコルビン酸冷所保存にて５月２７日付けで１Ａ余っていたため、ボトルに入っていないのかと思い込んでしまった。日勤者が５月２８日付けの方より取り出して更新していたため。 夜勤帯で更新するところ、早めに点滴が終わってしまい（１８時更新）日勤帯で交換して、２２時頃にいってしまったので、翌日報告し、その時は特になにもしなかった。 冷蔵庫より取り出した際にチェックなどを行っていく。施行者を明確にしていく。日付けの確認を行っていく。 　
172 317
混合ビタミン剤（ビタミンA・D混合製剤を除く）		 勘違い ネオラミンスリービー アンプル １０ミリリットル アドナ アンプル １０ミリリットル 薬剤師 薬剤アドナとネオラミンスリービーを取りまちがえて払い出した。病棟看護師も気づかず調整した。調整された点滴の色がちがうと担当医師が指摘して、間違いに気づいた。 薬剤の配置の問題病棟での調整時の確認の問題 薬剤の配置を変えた 　
173 321
カルシウム剤		 勘違い カルチコール ポリアンプル 10ml アスパラＫ ポリアンプル 10ml 看護師 点滴にアスパラＫを昆注すべきところ、カルチコールを昆注してしまった。点滴を始めて2時間後に気付いた。注射薬定数確認にて発見。患者さんへの影響はほとんどないと考えられた。 剤形が類似している。確認不足 それまでは近かった保管場所を、このことがあってから距離を置いて保管することとした。 　
174 322
無機質製剤		 剤型違い グルコンサンK細粒4Meq/g(1g/包) 細粒 4Meq/g(1g/包) グルコンサンK錠5Meq 錠剤 5Meq 薬剤師 グルコンサンK錠5Meqを調剤するところ、グルコンサンK細粒4Meq/g(1g/包)を調剤した。 確認不足および思い込み 調剤者および監査者の確認の徹底 　
175 認識不足 フェジン アンプル 40 　 　 　 医師,看護師 造血剤の溶解に生食塩水が処方されていた医師に変更してもらった。 薬剤の適応に関する オーダーリングでの禁忌情報を出す 　
176 薬効類似 フェロミア 錠剤 １００ｍｇ フェロ・グラデュメット 錠剤 １００ｍｇ 薬剤師 フェロ・グラデュメット処方のところ、フェロミアで調剤し、病棟へ払出された。監査者も処方箋の名称を読み間違え、間違いに気付かず払出された。病棟から連絡があり判明、再調剤した。 業務手順・ルール、チェックの仕組み薬剤の採用の問題 処方箋をよく確認し調剤する。 　
177 323
糖類剤		 勘違い ２０％ブドウ糖 アンプル ２０％２０ｍｌ メイロン アンプル ７％２０ｍｌ 看護師 常備薬点検中、メイロン(20)のところに20%ＴＺ（20)が間違って入っていた。 薬剤管理。どちらも透明アンプルで青色の文字である。 薬局へ連絡。スタッフにも間違えやすい注射として認識してもらう。 充填ミスはその後の重大な事故につながることを認識し、注射剤の充填時あるいは返納時にも表示ラベルをよく確認する必要がある。ガラスアンプル製剤は形状表示が酷似することから、必要により、プラスチックアンプルや形状やラベル表示の異なる他社製品への切り替えも考慮すること。
178 規格違い ５％ブドウ糖注射液 アンプル 5% ５０％ブドウ糖注射液 アンプル 50% 看護師 ５％ブドウ糖のところを５０％ブドウ糖を実施した。 指示記載は「ＴＺ」だったが、「ＴＺ」略語が分からず、このことに注意が向いてしまった。不明点を聞きたっかたが聞きにくかった。ワンショットに５０％ブドウ糖を用いることが不思議に思わなかった 外来部門に注射オーダーを採用する。現在は手書きであり、薬品名と指示薬剤品名の不一致がある。 　
179 規格違い 50%ブドウ糖 アンプル 20ml　 5%ブドウ糖 アンプル 20ml 看護師 持続点滴されている患者様の点滴内容を間違えた。５％ブドウ糖20ml を50%ブドウ糖20ml加注した。 処方箋の確認不足。 必ず処方箋は３回チェックすること。 　
180 325
たん白アミノ酸製剤		 その他（未開通） アミノトリパ 上下隔壁タイプのソフトパック 1700ml 　 　 　 看護師 アミノトリパの上下隔壁未開通のまま投与した。 確認不足 注意の喚起メーカーにも改善策を要望 　
181 記号違い アミノトリパ１号 キット ８５０ｍｌ アミノトリパ２号 キット ９００ｍｌ 医師 アミノトリパ２号１７００ｍｌと記載された処方箋に対し、アミノトリパ１号１７００ｍｌを準備していた。直前の薬剤師とのチェックで間違いが判明した。本来は医師がアミノトリパ２号１８００ｍｌをしたかったようである。 アミノトリパは１号が１キット８５０ｍｌ、２号が１キット９００ｍｌの為、２号の１７００ｍｌは存在しないはずである。医師の薬剤に対する知識不足と同時に、薬局から払い出しの際に薬剤師がチェックできなかったことが問題である。 医師、看護師に対し薬剤の知識を深める努力。薬剤師のチェック強化。 　
182 その他（未開通） アミノフリード ツインバック ５００ｍｌ 　 　 　 看護師 ２層に分かれている電解質・栄養輸液を投与する際，層を開放して混合してしようすることを知らず，下側の電解質のみ滴下してしまった。残液が少なくなったところで抜針しようとしたときに同職種者より指摘され気付いた。とくに影響はなかった。 当事者本人がこの手の薬剤がどういうものだが知らなかった。取り扱ったことがなかった。知識不足であった。 取り扱ったことのないものは，注意書きをよく読んで実行するようにする。本人が注意するように教育をし直す必要がある。 　
183 その他（確認不足） アミノフリード 点滴バッグ ５００ｍｌ 　 　 　 准看護師 ＤＩＶキープ中、１３時から２１時まで滴下予定分（アミノフリード５００ｍｌ＋ビタミンセット）が１４時の時点で、残り２５０ｍｌとなっていた、患者様吐き気ありと訴えられるが嘔吐なし。 １．受け持ち看護師が休憩中の為、他のスタッフがＤＩＶ交換をした。２．１本目の点滴、５時から１３時分が遅れていたので、滴下速度調整中で、滴下を早めてあった、その調節がうまくなされていなかった。３．滴下調整中であることの明記等は、特にしていなかった。 １．ＤＩＶ交換時の滴下調節及び滴下確認を確実に行うことを徹底する。２．受け持ち看護師が実施（交換）できない場合には、他の看護師にもしっかり分かるように、注射伝票と点滴セットを一緒においておき、実施者は必ず伝票に捺印及び薬剤のボトルに確認チェック印をいれる。３．他者によって実施された場合には、受け持ち看護師が、あらためて確認を行う。 　
184 その他（未開通） アミノフリード バッグ製剤 １０００ｍｌ 　 　 　 看護師 ＣＶルートからアミノフリード1000mlの指示が出されていた。準備する際に隔壁の開通を行わずに他の薬剤をミキシングし、開通をしたものと思いこみ「開通確認」のシールを外して患者に投与開始した。翌日に勤務者が気付いた。 アミノフリードは外袋から出したときに開通をするルールであるがしなかった。開通確認のシールを外す際の確認をしなかった。点滴中の確認の際に点滴量の確認をしていない１２時は休憩の時間と重なりスタッフが減り忙しい 外袋から出したときに開通をする。開通確認のシールを外す際に確認する。巡回時には点滴の残量も必ず確認する 　
185 その他（未開通） アミノフリード 隔壁がある点滴パック ５００ミリリットル 　 　 　 看護師 点滴交換時に、アミノフリードの隔壁を開通させることを忘れて接続した。翌日の日勤の勤務者が点滴パックの上部の液が残っていることを発見した。 ・製剤についている注意喚起の赤テープを隔壁開通前にはがした。・慣れがあった。 ・製剤についている注意喚起の赤テープは、隔壁開通後ははがすという手順を守る。・日常行う業務を、一つ一つ慎重に行う。 　
186 その他（確認不足） アミノフリード 輸液剤 ５００ｍｌ 　 　 　 看護師 癌性疼痛コントロールのため、塩酸モルヒネ２Ａ＋セレネース１／２Ａ＋生食３．５ｍｌの組成で持続皮下注射を行っていた。（０．２ｍｌ／ｈ）なかなか疼痛コントロールがつかず、フラッシュやベース量の増量を繰り返していた。最終的に０．３５ｍｌ／ｈまでベース量を増量したが、指示を確認すると上限が０．２５ｍｌ／ｈであることに気がついた。その時点でベースを指示量に下げ経過を見るが、患者の疼痛の程度は変わらなかった。 ・指示の確認が不十分であった。・疼痛コントロールがまだ十分に図れず、試行錯誤の状態であった。 ・疼痛コントロールについて、再検討していく。・指示の確認を確実に行う。指示に制限があるときなどは、カーデックスに赤ラインを引くなどして注意を促す。 　
187 薬効類似 エレンタール 散 １袋８０Ｇ・３００カロリー エンテルード 末 １袋１００Ｇ・４００カロリー 薬剤師 ６月３日午後４時頃、外来処方にてエンテルードの処方あり。エレンタールを払い出す。持ち帰られたが、付き添いの方よりいつもと薬がちがうとの事で薬局にこられ判明する。 当事者の思い込みがあり、渡薬口にセットされ、その後の確認も無く患者さんに渡ってしまった。 渡薬口セット後のダブルチエツクの体制確立 　
188 その他（確認不足） エンシユアリキツド １缶 １缶２５０カロリー 　 　 　 薬剤師 オキシコンチン・イレツサ・レンドルミン・オメプラールボルタレン座薬・とともにエンシユアリキツド１４日分の外来処方オーダーあり。調剤時エンシユアリキツドありの連絡を忘れ薬渡し窓口に搬送。薬渡し時に処方と照合し判明。 ・調剤時処方オーダーと確実に照合する・改善策が提唱されていたが、効果が反映されていない。 ・決め事の遵守をしっかりと。 　
189 規格違い ピーエヌツイン1号 注射薬 ピーエヌツイン1号１000ml ピーエヌツイン1号 注射薬 ピーエヌツイン1号２000ml 薬剤師 ピーエヌツイン1号2000mlを払い出すべきところをピーエヌツイン1号1000mlを払い出してしまった。 規格が2種類あり注意しなければならない 十分に注意をする。あるいは可能であれば規格の統一。 　
190 その他（未開通） フルカリック バック １０００ｍｌ 　 　 　 看護師 廃棄分の点滴を処理しているときに、フルカリックのバッグの混注がされていないことに気づく。患者さんはアミノ酸の入っていない点滴を施行された。患者さんの全身状態に異常はなかった。 フルカリックのチャンバーを圧迫、してアミノ酸と輸液を混合する方法、理由を理解していない。 フルカリックの使用方法について再確認した。 　
191 薬効類似 フルカリック２号 輸液 700ｍｌ アミノトリパ２号 輸液 850ｍｌ 薬剤師 アミノトリパ２号をフルカリック２号で間違って調剤し、病棟へ払い出ししてしまった。与薬前の点検で看護師が気づいて薬局へ連絡、正しい輸液と交換した。 集中力の欠如（日勤帯の通常勤務後の当直帯であり疲労も考えられる)に加えて、結果として自己監査が行えていなかった。 当直帯は一人になるため自己監査を徹底する（調剤後しばらく時間をあけることで思い込みによる固定概念をはずすなどの工夫も必要かと思われる)。 　
192 記号違い フルカリック３号 輸液剤 １００３ｍｌ フルカリック１号 輸液剤 ９０３ｍｌ 看護師 準備されているのに安心し再確認しないで実施する。 再確認の怠り 指示簿に沿って確認する。 　
193 記号違い フルカリック３号 Ｂ 大室（糖電解質水溶性ビタミン）７００ｍｌ．中ブドウ糖２５０ｇ フルカリック２号 Ｂ 大室（糖電解質水溶性ビタミン）７００ｍｌ中ブドウ糖１７５ｇ 看護師 準夜勤務で、点滴の準備をした。注射伝票と照らし合わせ同勤務の別の看護師に確認してもらったが、日勤帯にてラウンド中、残量・滴下確認時に、フルカリック２号が３号になっていることが判明。師長に報告し、医師よりカロリーだけの問題であるため、そのまま続行の指示であった。 慣れも含め、確認を怠った点。 準備の三原則を必ず行い、各勤務帯での確認の徹底を指導した。 　
194 その他（未開通） フルカリック液２号 袋 １．４Ｌ 　 　 　 看護師 ＩＶＨ挿入高カロリー滴下時、小室部分を折らず混入液を混入させず実施してしまった。 施行者の薬剤に対する知識がかけていた。 小室の薬剤は直前の加入が望ましいため、加入者ではなく施行者がするというルールを徹底教育する。 　
195 その他（未開通） フルカリック点滴液 上下隔壁タイプのソフトパック 1000ml 　 　 　 看護師 フルカリック点滴液の上下隔壁未開通 確認不足 注意の喚起メーカーにも改善策を要望 　
196 326
臓器製剤		 勘違い アデラビン９号 アンプル １ｍｌ プリンペラン注 アンプル ２ｍｌ 薬剤師 点滴処方の内、プリンペランをアデラビン９号で調剤して払い出ししてしまった。病棟にて看護師が誤りに気づき交換した。 両製剤とも繁用される薬品であり、ラベルやアンプルの色調も類似点があるため、思い込みによる取り違いが起こったと考えられる。 監査時には再度処方箋と薬品を見比べて思い込みによる取り違えをしないよう注意喚起する。 　
197 331
血液代用剤		 その他（確認不足） ＫＮＭＧ３号５００ｍｌ 点滴バッグ ５００ｍｌ ５％ブドウ糖５００ｍｌ 点滴バッグ ５００ｍｌ 看護師 ２１時Ａ患者のＤＩＶを３本目へ交換しようとしたところ、もう１人２１時交換であるＢ患者のＤＩＶをつなげてしまった。その１０分後２１時交換のＢ患者のＤＩＶをつなごうとしたところ、Ａ患者のＤＩＶが残っているところを、他の看護師が発見し発覚した。 １．同時刻に点滴が集中していて慌ただしかった。２．ボトルが同様量であったためＡ患者のボトルであると思いこみ、名前を確認しないで施行した。３．ベッドサイドでの名前の確認を怠った。 １．点滴交換時は習慣的に無意識のうちにしないよう、指でさし、声を出して確認を行う。２．ボトルの名前、ベッドネームを見て、患者様に名前を確認し「○○さん点滴交換します」などの声かけをする。３．点滴交換後、患者の状態を観察する。４．院内マニュアルの周知徹底を行う。５．全職員に対してリスクマネージメントの教育を行う。 　
198 規格違い アクチット 点滴 500ｍｌ アクチット 点滴 200ml 看護師 注射指示箋の記載ミスによりアクチット500mlを施行しようとした。 カルテとのチェックミス 確認の徹底を行う 　
199 その他（確認不足） ヴィーンＦ注 バイアル ｐＨ：６．５〜７．５浸透圧比：約１ ラクテック注 バイアル ｐＨ：６．０〜７．５浸透圧比：０．８〜１．０ 看護師 手術前の点滴を、医師がルート確保し固定。１時間程度経過後、点滴の名前が違うことに他の看護師が気付き交換した。医師に報告。患者に謝罪した。 外科の患者の点滴であり、同じ部屋番号で名前をしっかり確認しなかった…。施行後も点滴の名前を再確認しなかったこと。 慣れからくる確認ミスであり、声を出して確認。３回確認を徹底させた。 　
200 記号違い ソリタＴ１ 輸液 ５００ml ソリタＴ３ 輸液 ５００ｍｌ 医師 本来、「ソリタＴ３」の処方のところ間違って「ソリタＴ１」を処方した。病棟Ｎｓが確認時に発見した必要な電解質が補えられない可能性あり 業務手順・ルール、チェックの問題点 輸液払い出し時の監査を確実に行う（保管には大きく表示もしたいたが処方箋を見た時から見間違っていたので別の薬剤師に確認してもらう） 　
201 記号違い ソリタT３ 点滴 ５００ml、NaCl　0.090　カロリー172 ソリタT1 点滴 ５００ml　Nacl　0.141　カロリー104 看護師 本来ソリタT３が行く予定の患者さんにソリタT１が行ってしまった。薬剤が変更になった時に注射箋（Ns用）を変更する事を忘れていた。また、薬剤部も医師からの処方箋が変更になっている事を確認しておらずソリタT３を処方していた。 業務手順、ルール、チェックの問題 カルテからNsチェック用の注射箋へ転記する際に間違っているため転記をせずコピーをして使用することにした 　
202 記号違い ソリタＴ３ 点滴薬 500 ソリタＴ３Ｇ 点滴薬 500 看護師 薬品名を間違えて点滴した。 緊急入院患者のため指示箋を見て常備薬より調剤したが、指示箋の見誤りにより別の薬品を入れてしまった。そのときには気がつかなかった。 管理者からの指導教育等の看護業務の確認の徹底 　
203 記号違い ソリタＴ3号 輸液 500ｍｌ ソリタＴ3Ｇ号 輸液 500ｍｌ 看護師 外来処置室において点滴準備をしていた際、ソリタＴ3ＧとソリタＴ3とを間違え中身を溶解し準備をしていたところ、指示書と違うことを他の看護師に指摘されすぐ作り直した。 類似した品名の薬剤があり、時々間違いが発生する。薬剤部へ薬品導入時検討願えないか申し出るも無理だとのこと。 薬剤部でセットされていない点滴があるので、看護師がセットする際には指示書をよく見て呼称確認をし、ダブルチェックを必ず行うようにする。 　
204 勘違い ソルデム3Ａ 袋 200ＭＬ アミノレバン 袋 200ＭＬ 看護師 点滴処方箋にアミノレバン200mlを誤ってソルデム200mlを施注してしまった、抜針時に患者さんより指摘され気づく、医師に報告、患者さんに説明しアミノレバン200mlを追加で施注する。 昼からのゆっくりした時間帯で、心理状態としてホットして油断があった、処方箋の確認不足であった。 確認不足の改善、意識と思い込み、患者さんの疾患者がもっと明確に意識づけられる。 　
205 その他（確認不足） ソルデム３Ａ 注射用 ５００ｍｌ／２０ｍｌ／ｈ 　 　 　 看護師 準夜勤務者が０時２８分にソルデム３Ａ５００ｍｌ／２０ｍｌ／ｈ更新しており、深夜勤務の２時訪室時には気づかなかったが４時４０分に訪室すると点滴終了していることに気づく。本人は睡眠しており状態変わらず、主治医報告後様子観察となる。 観察不足、確認不足 夜間訪室時は点滴速度の確認と残量をよく確認する。点滴更新時は更新時間を輸液ボトルに記入する。 　
206 記号違い ソルデム３Ａ 袋 ２００ｍｌ ソルデム１ 袋 ２００ｍｌ 看護師 リーダー業務で指示受け中、伝票に転記するとき、注射内容を確認しながら記入しているつもりだったが、ソルデム？を３Ａと転記ミスしていた。伝票をフリー業務に渡し、その通り施行された。（１５時１５分）１７時前、翌日の伝票を書くときに転記ミスに気付き、指示通りの注射と交換した。主治医に報告。患者に影響は見られなかった。 電話対応が多く、指示受けの途中にもあった。 転記ミスがないか、フリー業務とのダブルチェック（指示簿と） 　
207 規格違い ソルデム３Ａ 袋 ５００ｍｌ ソルデム３Ａ 袋 ２００ｍｌ 看護師 前日に準備した注射ボトルを取り出して、注射箋と患者名の書かれたボトルと薬品名、量を確認、薬剤を混入し、患者のもとへ準備する。施行前、主治医の訪室あり、２００ｍｌの指示に対し５００ｍｌ準備されているのに気付き指摘された。 注射箋と確認照合するとき、目視のみで行っていた。 声を出して確認。指差し３回の確認 　
208 記号違い ソルデム３AG ソフトバッグ ５００ｍｌ ソルデム３A ソフトバッグ ５００ｍｌ 看護師 ソルデム３Ａにビタメジンを混注する指示をソルデム３ＡＧにビタメジン１Ｖを混注した。患者に実施する直前の確認で間違いに気付き、破棄して作成し直した。 輸液バッグの表示（薬品名・デザイン）が酷似している。看護師が輸液の表示と注射処方箋の薬剤名を照合しないで作成した。 間違え易い薬品なので何度も確認していく。作成時の確認で声だし、指さし確認ができていればコストのリスクも回避できた。 　
209 勘違い ソルトニン 管 １０％２０ｍｌ 蒸留水〔注射用〕 管 ２０ｍｌ 薬剤師 深夜、ＩＣＵより薬剤部に注射点滴のオーダーがある。当直薬剤師はオーダー内容の『ホスミシンＳバック１ｇ＋蒸留水２０ｍｌ』」を準備し払い出すべきところ、誤って『ホスミシンＳバック１ｇ＋ソルトニン』を払い出してしまった。 蒸留水とソルトニンのラベルが白色、プラスチック容器で似ていたことから、薬剤取り違えが生じた。 院内で確認必須薬剤として、周知徹底する 一覧表作成や薬品棚や救急カート内の表示、配置場所などの改善が必要と考えられる。必要により、同一成分の他社製剤への変更も考慮すること。
210 記号違い ソルラクトD ソフトボトル 500mｌ ソルラクト ソフトボトル 500mｌ 看護師 注射指示書ではソルラクト500mｌだったが、常備薬からソルラクトD500mｌを開始した。薬剤科より無菌調整された薬剤が届き照合したものを確認している時に気がついた。 同じソフトボトルであるソルラクト500mｌをソルラクトD500mｌと間違えて実施した。 カルテ、注射指示書、薬品を3度確認する。 　
211 名称類似 ソルラクトTMR 輸液 500ml フルクトラクト 輸液 500ml 准看護師 医師からフルクトラクト500mlの点滴指示が出ていたが、ソルラクトTMRを点滴してしまった。 薬剤名が似ているために、思いこんでしまった。 多忙時においても3度のチェックを必ずするように徹底する。 　
212 その他（確認不足） フィジオ３５ バイアル 電解質輸液 ヴィーンＤ注 バイアル 体液用剤 看護師 患者に点滴を接続する際、ワゴンにあった患者の点滴ヴィーンと別の患者の点滴フィジオを誤って接続。患者本人に指摘され、直に点滴し直した。患者には謝罪した。 確認を怠り、思い込みのみで実施したことが原因。 思い込みの実施は危険であり、必ずカルテで確認。声を出して患者様の名前を呼び、照合してから実施することを指導した。 　
213 勘違い フィシザルツPL生理食塩水 注射 100mL 大塚糖液5％100 注射 100ｍｌ 薬剤師 調剤時、監査時の注意不足。金曜日の１６時の業務多忙も原因。 すぐに生食100ｍLを病棟に払出し、ブドウ糖液を回収。 調剤、監査の集中。途中中断しないように周りの人のフォローも大切。また、処方箋の早い時間の提出を病棟に促す。 　
214 記号違い ラクテック 注射薬 ５００ｍｌ ラクテックＤ 注射薬 ５００ｍｌ 看護師 緊急入院患者の輸液準備の際、急遽、検査が入り、ルートが必要になったため備品よりラクテックＤを準備したつもりだったが、実際に準備したのはラクテックであった。 薬剤名が酷似していた確認が不十分であった業務上の問題 確認を十分におこなう。急ぐときは必ず医師に確認する。 　
215 その他（確認不足） ラクテックＧ・ネオラミン・ソルコ・シチコリン 点滴輸液 ５００ｍｌ（混合） アミノフリード 点滴輸液 ５００ｍｌ 看護師 ２４時間持続輸液中の患者様に輸液交換をいたしました。この時、２名分の輸液をもっており、）患者様の名前を確認し、輸液交換を行いましたが、実際には別の患者の輸液と取り間違えて与薬しておりました。発見は患者様のご家族でした。幸いにも患者様へ影響はなかったのですが、主治医よりご家族に状況の説明をいたしまして謝罪をいたしました。 いつもは輸液は台車に乗せて患者様の所へ持って行くのですが、この日の朝は２本とも手に持ち交換いたしました。（いつもと手順が違う）台車に乗せることにより、輸液に記載している名前をみる時間が長くなり、確認できたかも知れません。勤務が多忙であるが故にいつもと違う手順で行動してしまいました。 （緊急の場合はその限りではないですが、）どんなに多忙であっても確認に関する要因である手順は省かないようにする。最終確認を徹底することを、全ナースに通達。 　
216 その他（確認不足） 生理食塩水、ノイトロジン
 注射 100 　 　 　 看護師 点滴を作成していたが、ルートをつけておらず誤って点滴量を減らしてしまった。 業務手順・ルート、チェックの仕組みの問題。 点滴を作った場合は、必ずルートをつける。確認を行う。 　
217 認識不足 生理食塩水２０ｃｃ アンプル ２０ｃｃ ５％ＴＺ２０ｃｃ アンプル ２０ｃｃ 看護師 ６月１５日１０時３０分手術後患者さんのＨＤのためプライミング施行、持続注入のためフサン（手術後）使用となっていた。準備していたところフサンの２０ｃｃの注射器に溶解するところ生食で溶解したのに気づく。再度正しく溶解しＨＤとなる。患者は入室前であった。 側にある生食（５００ｃｃから２００ｃｃ取り出し）で溶解してしまった。患者変更でヘパリンでプライミングしていたものを、さらに生食で洗浄し、フサンでプライミングしなおしたため、勘違いしたのかもしれない。プライミング中のことで患者は入室前であった。 声を出して他の相手にも正しい液で溶解したことを確認する。注射準備時の複数確認の実施を検討してもらう。慣れによりうっかりミス防止のため基本的なる度、確認の基本を守って実施すること。 　
218 名称類似 大塚　食塩水１０％ プラスチックアンプル 10%塩化ナトリウム20ｍｌ 大塚　生食注 プラスチックアンプル 0.9%塩化ナトリウム20ｍｌ 薬剤師 当直時間帯に生食２０ｍｌのところ食塩水２０ｍｌで払い出してしまい、病棟の看護師が間違いに気づき交換し未然に防ぐことができた。命にかかわるかもしれないミスだった。 経験や知識面の不足ではないため、当直帯での気の緩み（集中力の欠如）と自己監査ができていなかったことが重なったと考えられる。 調剤時にはその処方内容をよく把握すること。当直帯での自己監査を徹底させる。 　
219 332
止血剤		 規格違い アドナ 錠剤 30mg アドナ 錠剤 10mg 薬剤師 アドナ（10mg）3T 分３の処方箋を、アドナ（30mg）3T 分３で調剤し、予約してしまった。処方医に確認したところ、問題ないとの事であった。 院内採用薬は、アドナ30mgのみであるので、アドナ30mgであると思い込んでしまった。 先入観にとらわれずに、mg数のチェック・監査を慎重に行うようにする。 院内で１規格しか採用していない場合においても、十分注意が必要である。
220 その他（確認不足） トロンビン 細粒 １０，０００単位 　 　 　 看護師 ５／１９トロンビン内服の昼分を患者様に持っていくときに１Ｖ残っていた。５／１６夕より３日分処方のだったので、５／１８〜１９朝までの間に１回服用していないときがあったことになる。リーダー・師長に報告した。 温度板および与薬カードに記入があったのにもかかわらず１回分あっていなかった。与薬カードのトロンビンの記載が少し小さかった。 温度板へ記入し服用したかしないかチェック欄を作りチェックしていく。見やすく、大きな字で記入する。 　
221 333
血液凝固阻止剤		 その他（確認不足） ノボ・へパリン 注射 ＫＮ３Ｂ５００・へパリン５０００ 　 　 　 看護師 点滴を誤って、他患者へ接続（特に変化なし） 患者の名前を確認せず思い込みで点滴を接続した。（初歩的なミス） 最低3度の確認を確実に行う。 　
222 その他（確認不足） ワーファリン 錠剤 １ｍｇ 　 　 　 看護師 ワーファリン錠を１ｍｇ、夕食後に経口するのを実施しなかった。 夕食後の循内薬が５種類あり、与薬ケースから本人に渡した。その後、与薬ケースを残がないか確認したが、残っていることには気づかなかった。 本人に渡した時と、与薬後に残がないかをしっかりと確認すること。 　
223 その他（確認不足） ワーファリン 錠剤 1 　 　 　 看護師 夕食後の投薬が配薬されていなかった。 薬剤の採用や保管の問題。 配薬があることを周知徹底する。 　
224 その他（確認不足） ワーファリン 錠剤 １錠１ミリグラム 　 　 　 看護師 入院中の女性患者（７８歳）の内服薬に関し、準夜より深夜の看護師の申し送り時内服薬ワーフアリンの再開を６月５日朝よりと口頭申し送りをうけ、そのまま思い込み処方箋の開始日、医師の指示簿は６月６日からとなっているのを確認せず５日朝に与薬してしまった。患者状態変化なくそのまま様子観察となる。 ・口頭申し送りだけで判断してしまった。・カートに入れる時にダブルチェックを行ったが、二人とも開始日を確認していなかった。・カートを持って行き本人確認を行うが処方開始日の確認ができていなかった。 ダブルチェックの基本、与薬の基本を必ず守るよう徹底する。 　
225 勘違い ワーファリン錠 錠剤 ５ｍｇ レニベース錠 錠剤 ２．５ｍｇ 薬剤師 レニベース錠の粉末調剤をするところ、ワーファリン錠の粉末調剤をした。 人事異動に伴い少ない人員であわてていた。 確認の徹底 　
226 339
その他の血液・体液用剤		 その他（確認不足） ノイトロジン 注射 100 　 　 　 看護師 点滴を４時間掛けるところを３時間で終わらせた。 業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題 確認を十分行う 　
227 その他（確認不足） バイアスピリン 錠 １００ミリグラム 　 　 　 医師,看護師 １歳の患者入院後検査にて川崎病と診断。担当医が夕方に内服を指示入力した。指示が出ていることに気づいた夜勤看護師は、画面上で指示受けサインをした。薬を１度見に詰め所に戻ったが、詰め所内に無く、そのときに小児なので誰かが母親に渡したんだと、思い込んで確認しなかった。２日間薬は放置され、退院まできづか無かった。患者の状態に変化はなかった。 小児の薬管理の問題・情報収集の問題・情報共有化の問題医師の指示だしの問題 医師に指示だし時、看護師に声賭けしてもらうように依頼した。ワークシートでの薬の確認方法 　
228 その他（管理の問題） バイアスピリン 錠剤 １００ｍｇ 　 　 　 医師,看護師 体外循環を使用する心臓手術では、手術７日前よりアスピリン製剤を中止し、術後出血増加に対処しているが、脳梗塞の既住のある患者に、神経内科よりバイアスピリが投与されていたことを把握しておらず、手術前日看護師からの指摘により気付いた。 入院中の患者が他科（多くは複数）より投与されている薬剤情報に十分気をつけなかったことが問題だが、コンピューターシステム上に、現在内服している薬の一覧が出ると、このような事故はもっと減らせる。 ・入院患者の持参薬の項目に必ず目を通す。・看護師も術前休薬すべき薬（バイアスピリン、パナルジン、ワーファリン等）にこれまで以上に注意する。・新システム上に、現在内服している薬の一覧が出るようにしてもらう。 システムの問題。
229 その他（管理の問題） バイアスピリン 錠剤 100ｍｇ 　 　 　 看護師 入院の翌日にOP予定の患者様の内服薬を確認すると、バイアスピリンが休薬されていないことがわかった。 本人が服用している薬の情報不足。OP前に休薬すべき薬の知識不足。 入院時に気がついても、遅いので、外来でOP決定した時点で薬のチェックをして、休薬すべき薬を確認する。OP前チェックリストを外来から使用し、入院の迎え時に薬の確認を取る。 　
230 その他(管理の問題) バイアスピリン 錠剤 １００ｍｇ 　 　 　 看護師 脳梗塞の既往あり、バイアスピリン内服していた患者さんが大腿骨頸部骨折にて手術するため手術１週間前よりバイアスピリン内服中止になっていた。手術数日後再開の指示があったが３週間気がつかずバイアスピリン内服していなかった。患者さんの家族からの指摘にて内服再開していない事に気がついた。休薬中脳梗塞などは幸いにも起きなかった。 手術のため休薬しなければならない薬の知識について理解を深める。教育、勉強会の機会を作る。 術のため休薬しなければならない薬の一覧表をカルテに貼り中止日、再開日を記入するようにする。 　
231 その他（管理の問題） バイアスピリン 錠剤 １００ｍｇ 　 　 　 医師,看護師 ９１歳褥創のデブリード手術予定患者。バイアスピリン内服中であり５月２０日手術予定であったが、バイアスピリン手術１週間前に中止するのを忘れ手術延期となる。 抗凝固剤内服患者が手術予定された場合の対応ができていない。教育、申し送りの不備 手術の際休薬すべき薬剤一覧表を作成し中止日、再開日の欄を設け記入をする 　
232 数量違い バイアスピリン 腸溶錠 １００ミリブラム 　 　 　 薬剤師 バイアルピリン２錠朝後のところ、１錠朝後で調剤した。監査も通過した。患者さんが気がついた。 薬剤調剤に関する問題 薬剤調剤に関する件数を調査し、実態を把握する 　
233 勘違い パナピジン錠 錠剤 100ｍｇ セーブテンス錠 錠剤 50ｍｇ 薬剤師 調剤室の錠剤棚の、パナピジン錠のスペースにセーブテンス錠が４錠混入していた。(棚の位置は離してある）調剤時は気が付かず調剤され、調剤監査でパナピジン錠が７錠あるべきところ、４錠がセーブテンス錠であることを発見。棚に戻って確認したが、他の混入はなかった。 名前は違うが、見た目が似ており、両者とも、神経内科領域や循環器領域で処方が多い。棚の位置は離しておいてあり、まとめて補充するときなど注意しているが、今回の場合は、調剤時あるいは患者さまの残薬の端数を戻すときに、確認を怠り間違った棚に戻したものと推測される。錠剤の棚周辺が全体として雑然としており作業環境が悪いことも原因として考えらる。 棚周辺の整理整頓、戻すときにも集中して業務を。他の薬も含めて、類似のことがおきるようであれば、業務手順を変えて、いったん棚から出した薬は単独で戻さずにまとめておき、あとでダブルチェックで戻すなどの対策を立てる。 注射剤及び散剤を含む薬剤の棚への充填時には、充填者以外の薬剤師がダブルチェックするかそれに相当するチェック体制を構築すること。
234 その他（確認不足） プロレナール 錠剤 ５μｇ 　 　 　 看護師 他患者の内服薬を与薬してしまった 内服前に患者氏名の確認を怠った 確認を徹底させる 　
235 391
肝臓疾患用剤		 名称類似 グリチロン 糖衣錠 錠 グリミクロン 素錠 錠 医師 近似名称薬剤の処方誤り。本来、グリチロンを処方すべきところ、誤ってグリミクロンと処方箋に記入した。薬局の処方監査で発覚し、患者に渡す前に訂正した。直前の診察でグリミクロンを処方しており、グリチロンのつもりでグリミクロンと処方箋に記入した。 近似名称薬剤 近似名称薬剤の情報提供及び、使用に対する注意喚起。 重篤な健康被害を起こす可能性のある薬剤（糖尿病用剤）の調剤時には薬歴を確認するとともに、投薬時に患者とともに調剤された薬剤を確認すること。
236 392
解毒剤		 その他（確認不足） アイソボリン アンプル ２５ｍｇ 　 　 　 看護師 外来で抗癌剤点滴を２時間で滴下指示された、しかし滴下の計算を間違え早く滴下した。３０分でほとんど滴下された。患者状態は変化無かった。 抗癌剤点滴管理の問題 薬局に依頼。抗癌剤対策委員会を作った 　
237 名称類似 メイロン 注射液 ２０ｍｌ メチロン 注射液 ２００ｍｇ、２ｍｌ 看護師,薬剤師 「メチロン」をオーダーしていたのに、「メイロン」が薬局からナースステーションに届いた。 薬剤名が似ていたので間違えた。 ３度の確認を怠らない。 　
238 規格違い メイロン 注射 ７％２０ｍｌ メイロン 注射 ７％２５０ｍｌ 看護師 注射指示があり、Ｗチェックは行ったが、点滴を静注と勘違いし静注を行った。実施終了後、患者様より、「今日は点滴はないのですか」といわれ確認し、誤りがわかり報告した。医師より点滴指示を受け実施する。 Ｗチェックがきちんと出来ていなかった。伝票を隅々まで確認していなかった。確認したつもりになっていた。 「指差し・声出し確認」の徹底。Ｗチェックのとき隅々まで確認する。見慣れない薬品は、何度もチェックし、相手に人にも確認を良くしてもらう。 　
239 396
糖尿病用剤		 名称類似 アクトス 錠 15mg アクトネル 錠 2.5mg 薬剤師 アクトネル処方されたが薬剤部コンピューターにアクトスと入力ミス、薬袋及び薬剤情報に「アクトス」と記載された、患者はアクトネルが処方どおり交付され服用、後に薬剤情報にアクトスと記載されていたためミスが発覚。 薬剤部コンピューターの薬剤コードは、アクトスが「アクト100」アクトネルが「アクト101」であり頭三文字が同一であった、そのため入力時にミスが発生し薬袋と薬剤情報に反映されてしまった。 医師と協議の上アクトネルを当院採用品目から削除した。名称が類似する薬剤については薬剤コードが重複しないように変更する又は、必要があれば採用中止等も検討すべきである。 薬剤部内での薬剤コードの管理の問題。
240 規格違い オイグルコン 錠 1.25mg オイグルコン 錠 2.5mg 薬剤師 2004年4月20日11時00分、薬剤師Aが「オイグルコン(2.5mg) 4T/2×M,T 7TD」の処方を「オイグルコン12.5mg 4T/2×M,T」と誤読。在庫不足のためオイグルコン(1.25mg)を2日分のみ調剤した。薬剤師Bが検薬し、病棟に払い出し、5日分不足の旨メモを掲示しておいた。4月21日15時00分、オイグルコン(1.25mg)錠が入荷し、薬剤師Cが不足分の調剤をしようとし、間違いに気付く。未服用の分を処方箋どおりの内容で払い出した。患者様に謝罪、処方医に報告（前回処方が「オイグルコン(2.5mg) 2T/1×M」であり、投与量は同じであったため問題ないでしょうとのこと）。 ・「（＝カッコ開く」が数字の「１」に見えた。・オイグルコン(1.25mg)をいつも「12.5mg」と記載する医師がおり、同様の書き間違いと判断してしまい、疑義照会しなかった。・前回処方と比較しての処方監査が不十分だった。 必ず薬歴で前回処方と比較した処方監査を行う。少しでもおかしい点は勝手に判断せず疑義照会する。処方医に読みやすい記述をお願いする。 重篤な健康被害を起こす可能性のある薬剤（糖尿病用剤）の調剤時には薬歴を確認すること。
241 その他（確認不足） オイグルコン １．２５ｍｇ 錠剤 　 　 　 看護師 朝食前に血糖薬を服用してもらうことを忘れ、昼食前の血糖チェックが高値で気づく。 早出看護師が血糖測定を行うが、内服に気がつかず、夜勤看護師も内服の確認が出来なかった。 血糖測定時に内服も判るようなチェックカードにする。受け持ち変更時に申し送りをきちんとする。 　
242 その他（確認不足） オイグルコン・ベイスン 錠剤 2.5 　 　 　 看護師 糖尿病の既往歴があり、内服投与を行っているが、肺生検実施日の朝の投薬を中止した。医師指示は、投薬続行の指示があった。 情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題。看護師の申し送りのみの確認になり、指示簿の確認が取れなかった。 カルテの指示簿の確認を行う。 　
243 その他（管理の問題） オイグルコン、アクトス 錠剤 １.２５ｍｇ 　 　 　 看護師 《内容》食前のグルコバイを夕方に１日分の３錠内服しようとしており、内服前に発見できた。食後薬は食事前に、机の上に出してもらったが、訪室した時には朝分のオイグルコン、アクトス、クラビットを内服した後であった。その後低血糖症状の出現なく経過したものの、血糖日内変動採血検査を行っていたため、正しい検査結果が出ない場合がある。《発見経緯》痴呆のある患者で、退院後独居となるため、１日分の薬を配薬ケースに入れ渡した。誤薬の可能性は容易に考えられた患者であった。そのため、注意はしていたが結局は誤薬してしまったが、すぐに発見につながった。 痴呆のある患者であり、痴呆患者の特徴をもっと考慮すべきであった。 《改善策》退院後独居となるため、退院後の状態を考えた対応としては良かったが、１日分の薬を配るのは患者には難しく、状態を考えるべきであった。１回分の薬を前もって配薬することにした。《所属リスクマネージャのコメント》上記のように指導しました。及び患者の注意を引くように字も大きく書いて表示した。それ以後このことに関しては患者さんは理解したようである。 　
244 その他（確認不足） オペアミン 錠剤 2.5 　 　 　 薬剤師 臨時処方の内服を調剤したあと、袋に朝食後の所を、毎食後の記載をされている袋に入れた。監査で発見された。 内服調剤の問題 監査の強化 　
245 その他（管理の問題） グリミクロン 錠剤 ４０ｍｇ 　 　 　 看護師 DM,急性膵炎、急性胆のう炎で絶食中の患者様。食事開始の許可が出たと同時に、内服薬を処方されたため、NS配薬で管理していた。（グリミクロン1錠朝前、リパンチル1錠朝後、ウルソ３錠分３後）食事開始から、３日目の朝、食前の薬を配薬したところ、同じものがすでにオーバーテーブルの上においてあった。尋ねると”家から持ってきていたものを食事開始のときから飲んでいた”と言われ、薬が二重になっていたことが分かった。２日間グリミクロンを一回２錠飲まれていたが，低血糖はなかった。 入院時、家からの持参薬はないか、チェック不足。 絶飲食時は、持参の薬をあずかる。処方された薬の薬効を説明する。 持参薬の問題。
246 その他（管理の問題） グリミクロン 錠剤 ４０ｍｇ 　 　 　 看護師 《内容》配薬ケースにて内服管理している患者の食前薬オイグルコンが夕食時より中止となる。それに代わり食後にグリミクロンが開始となる。配薬ケースには、薬剤師にてそのようにセットされていた。夕食前血糖測定の際、患者へ薬変更になった旨告げる。その後、夕食の配膳を終え、食前薬のグルコバイの内服確認のため訪室する。患者は内服を終え、食事を始めていたが、グルコバイの空のヒートシールとともに食後に服用開始となったグリミクロンの空を発見。患者に確認すると、オイグルコンだと思い内服してしまったとのこと。医師へ報告し経過観察となる。《発見経緯》食前薬の内服確認のため訪室した際、発見。 軽度痴呆の疑われる患者であり、入院以前より薬の管理はできていた。念のため配薬ケースにセットしておき、本人のところに置いておく方法をとっていた。薬の変更により服用方法を間違える可能性は予測できたはずであったが、声かけのみにとどまっており、十分な予防策がとれていなかった。 《改善策》食前薬のケースと食後薬のケースを分別し管理できるようにした。《所属リスクマネージャのコメント》家に帰ってから誰かが管理してくれるなら入院中だけこちらで管理していればよいが帰宅後も一人暮らしの患者は自己管理をどのようにするか試行錯誤の状況である。このような患者は増えているし糖尿病薬は副作用が多い。実際どうしたらよいのかいい案があれば教えて頂きたい。配薬ケースを分けてみるように提案しさらにその表示も大きくすることにより患者は間違いないように服用した。 　
247 その他（情報伝達の問題） グルコパイ 錠剤 ５０ｍｇ 　 　 　 医師,看護師,准看護師,薬剤師 ４／１６看護師がＢＳチェックに行ったところ、患者様が４／８に中止になっていた毎食前のグルコバイを飲もうとしていた。患者様に確認すると、４／８にアマリールのみ朝、夕１錠から朝１錠に変更になる説明はあったが、それ以外の説明は受けておらず、その後も説明はなかったので、そのまま飲んでいたとのこと。医師に報告をすると、アマリール朝１錠内服で説明していただければいいです。今後、外来でフォーローします。とのことであった。４／８時間外、内科診後、グルコバイ中止の指示あり、看護師は残量２錠を患者様のところに行き引き上げを行う。内科医師は処方内容へグルコバイ中止を記入。看護師に伝達。薬剤科への連絡が行き届いていなかった。 医師→薬局、看護師→薬局間の確認不十分。 時間外に医師が内服変更を行う場合は、薬局・看護師に変更の報告をしてもらう。看護師は、処方箋、指示箋で処方薬の確認をする。 　
248 その他（確認不足） グルゴバイ錠 錠剤 ５０ｍｇ 　 　 　 看護師,薬剤師 ４／８アマリール２Ｔ２×のオーダー処方がでる。調剤して患者様に配薬。その後、血糖下降傾向有。４／１２アマリール１Ｔ１×へ減量。４／１３グルコバイを継続服用していることに看護師が気がつき回収。医師に報告。原票に４／８よりアマリール内服開始、グルコバイ服用中止の記載があった。また、温度板にもグルゴバイ内服中止の記載有。オーダーには特に指示なし。 原票、温度板のチェックをせずに患者様に配薬してしまった。 患者様への配薬の際は、原票・温度板、カルテを参照し、不明な点は医師に確認をする。オーダーのフリーコメントに一言注意書きを入れてもらう。 　
249 その他（確認不足） ベイスン錠０．２ 錠 １錠中０．２ｍｇ，０．３ｍｇ 　 　 　 看護師 １４：００からＤＳＡの検査がある患者で、昼は絶食であったがベイスン１錠を飲ませてしまった。飲ませてしまったあとに、絶食であったことに気付いた。主治医に連絡し、ベイスンを服用されたこととＢＳ値を報告。検査後にもう一度ＢＳ測定を実施し問題なかった。 受け持ち以外の患者のケアに入る場合に、受け持ち看護師への確認を怠ったため。 受け持ち以外であってもなくても、患者ケアを行う場合は伝達システムを確立しておくことが大事であり、内服薬の確認について伝達方法を見直した。 　
250 399
他に分類されない代謝性医薬品		 その他（確認不足） ＦＯＹ バイアル １００ｍｇ 　 　 　 看護師 《内容》５／２９朝（６時頃）施行すべき、側管点滴（ＦＯＹ)を、詰所内処置台の上に出すのを忘れたため施行するのを忘れてしまった（昼に他のスタッフにより発見され、本来施行予定時刻より約６時間遅れで施行された）《発見経緯》遅番業務のスタッフが、夕の点滴の確認時、朝のFOYが施行されず棚に残っているのを発見したため ・朝の側管点滴のチームごとの分類を、別チームの看護師に施行してもらったため、ＦＯＹがあることが認識されず、また処置台の上に置かれていなかった。（点滴の棚に置かれたままになってしまった）・処置台での注射指示票と注射薬確認時、抗生剤の確認のみをし、ＦＯＹがあることを確認をしなかった。・側管点滴混入作業時、注射処方箋を処置台に持参せず混入作業を施行してしまった。・抗生剤施行後、注射指示票と注射処方箋を照合・施行印を押す時、誤ってＦＯＹの欄にも施行印を押してしまった。（思い込み） 《改善策》・物と注射処方箋の確認は必ず受け持ち看護師が行う。・注射を処置台の上で詰める作業時、必ず注射指示票を持参し、指示票を見ながら混入作業を行う。・注射の施行印はマニュアルに従い必ず施行後に行う。また、確実に施行したのか自己チェックしながら施行印を押す。《所属リスクマネージャのコメント》夜勤帯では特に注意力が低下するので発生しやすいことと思う。しかし、それを防止するために印を押すようにしているのに、過信して印を押すという作業をしている。この機会に自分の確認の状況を反省した。 　
251 その他（確認不足） ＦＯＹ 点滴 １００ｍｇ 　 　 　 看護師 ７：２０、ＮＳ５００ml＋ＦＯＹ３００の輸液を開始。８：２０、輸液ポンプの終了アラームがなり、１時間で終了してしまったことに気づく。身体的変化はなく、刺入部の異常なし。 それまでの点滴が５００ｍｌ／ｈで落ちていたいため、思い込みで設定してしまった。名前確認だけで、点滴の内容を確認していなかった。劇薬を取り扱っていることの認識が浅かった。 忙しい中でも劇薬を取り扱っていることの認識を持って落ち着いて作業を行う。名前だけの確認ではなく、点滴ボトルに書かれている内容をきちんと確認する。 　
252 その他（管理の問題） ＦＯＹ 注射 １００ｍｇ×２瓶 　 　 　 看護師 総胆管結石の患者にＦＯＹ入りの点滴施行時は、刺入部の発赤・腫脹見られず、スムーズに点滴開始するも、しばらくして患者よりＦＯＹ入りの点滴挿入部の掻痒感訴えあり、点滴洩れしていることに気づく。発赤・腫脹のみ。硬結なし。リバ湿布対応。休日であるが、主治医在院の為報告し患部所見後、リバ湿布対応にて様子観察となる。 観察不足 点滴挿入部を頻回に観察する。本人の訴えに注意する。（経過により後日皮膚症状出現することもあるので本人にも説明し、納得を得る。） 　
253 その他（確認不足） エスポ−６０００ シリンジ 6000 　 　 　 臨床工学技師 今まで経験した透析患者のエスポ注入は全て回路内注入だったので、その思い込みから皮下注入指示の薬剤を回路内に注入した。 静注の薬剤と皮下注の薬剤の区別がはっきりとなされていなかった。 透析記録を確認する。注入指示の違う薬剤はラベルを付け、置き場所を変える。 　
254 薬効類似 エスポー 注射 １５００ＩＵ エポジン 注射 １５００ＩＵ 看護師 注射を配ろうとしたら本来「エポジン」のはずが「エスポー」が間違って数名に配られていたのを発見。すぐに回収した。同じ薬効なので患者さんに大きな影響は出ないが不信感を与える可能性あり 業務手順、ルール、チェックの問題 注射を準備する時の確認方法を見直す事になった（エポに関しては同一薬品に揃える事が1番よいが問題あり難しい）しかし本来「薬品間違い」は確認不足であるため注意を促した 　
255 その他（確認不足） エポジンＳ 注射 ３０００単位 　 　 　 看護師 ６月１８日午後１０時５分頃、透析終了時エポジンＳ３０００の回路からの注入を確認、本人にも伝えサインをおこなった。その後患者と話をしてしまい注入を忘れ終了してしまった。 患者と話し込んでしまい注射器の確認ができていなかった。 注入注射器は目の前におき再度確認をする。 　
256 その他（確認不足） エルシトニン 注射薬 40エルカトニン1ml 　 　 　 准看護師 毎週一回実施するべき注射を水曜日と金曜日に実施してしまった。毎週金曜日に実施していたが，その週は金曜日に来院出来ないかも知れないからとの理由で水曜日に来院し注射，その後やはり金曜日にも来院したために他の准看護師がまた注射を実施してしまった。水曜日に実施した看護師の指摘によって発覚 確認不足。カルテ確認ないまま患者のことを良く知っていた為に実施してしまった。慣れ，患者の顔と処置を知っていたことがむしろあだとなった。 十分わかっていることでも確認をする。 　
257 名称類似 プロビトール 瓶 ５００ｍｇ プリドール 瓶 ５００ｍｇ 看護師 プリドールの点滴指示であったが点滴をつめる際に、プロビトールが薬局から誤って払い出しされていることに気づく。 名称が似通った薬剤が採用されている。薬局においても以前よりダブルチェックを行っているが、そのチェック方法は適正なものか。 薬局でのチェック方法について再検討を行う。 　
258 その他（確認不足） ラクツロースシロップ シロップ 60% 　 　 　 看護師 肝臓癌ターミナルの患者に昼の内服ラクツロースシロップ１０ｍｌを配薬し忘れていたが気がつかず、夕内服配薬の際付き添いの妻より、昼はもらわなかったとコメントがあり配薬忘れが発覚。主治医ヘ報告。夕からは指示どおりの内服続行指示あり。患者様、家族へ謝罪した。 確認不足、不注意、うっかりミス、物忘れ 名前入りの配薬ケースに”水薬あり”と明示してあったが、洗浄中であった為別の容器を使用して配薬した。配薬ミス防止用に決められた容器を使用し配薬する。ワークシートに配薬確認のサインをする時にもう一度すべての薬を与薬できたか再確認する。 　
259 その他（管理の問題） 　 　 　 エスポー皮下用６０００単位 エスポー皮下用６０００単位 エスポー皮下用６０００単位 看護師 翌日の注射薬のセットをするときにエスポー皮下用6000単位を他の注射薬と一緒に常温で保存した。翌日他のスタッフが発見し指摘され、保存法が間違っていたことに気がついた。薬剤部に確認したところ、約17時間経過しているので当薬品はもう使えないので薬剤部の指示で破損処理をした。 他の薬剤と一緒に置いてあった。セット時に保存法の確認不足があった。薬剤について知識不足であった。 保存法の表記の有無・内容の確認。初めて扱う薬品は添付事項をよく読んで理解した上で取り扱う。添付事項のない場合は他のスタッフに聞くか、直接薬剤部に問い合わせる。薬局から病棟に薬品を上げる時は、保存法の異なる薬品を一緒に置かない。小さい保冷庫を用いたり、目立つ色の箱（冷所保存と明記しているもの）に入れる。 冷所保存薬の取扱いの問題
260 422
代謝拮抗剤		 その他（管理の問題） ５ＦＵ 注射用 ５〜１５ｍｇ／Ｋｇ 　 　 　 看護師 食道Ｃａにて放射線療法、抗癌剤投与中にて右手末梢ラインより生食５００ＭＬ＋５ＦＵ６００ｍｇ持続投与中であった。１２時４０分頃５ＦＵ終了したが薬局での混注が出来ていなかったため一旦終了し側管よりソルデム３Ａ＋プリンペラン１Ａのみ滴下していたがこの時点での穿刺部の異常はなかった。その後数分して本人より穿刺部のだるさがあるため刺しかえして欲しいとナースコールあり、準備の後訪室し留置針抜針の際穿刺部の腫脹に気づいた。その後左手にルート再確保し滴下確認の後５ＦＵ再開した。本人自覚症状は濾出時の痛みのみで外見上皮膚に異常はなかった。主治医報告し様子観察のみの指示あり。 観察不足 穿刺部の観察を度々行う。血管痛等の聴取を十分に行う。 　
261 424
抗腫瘍性植物成分製剤		 規格違い トポテシン注 液剤 １００ｍｇ・５ｍｌ トポテシン注 液剤 ４０ｍｇ・２ｍｌ 薬剤師 抗癌剤トポテシン 40mg 2本に対して100 mg 2本を払い出された。看護師も準備の際にそのことに気づかず、医師がシリンジに注入中にその間違いに気づいた。薬剤払い出しの際の確認不足と準備の際の確認不足が原因である。 同一薬の規格の違いに応じ、薬品外箱の識別しやすい表示を変える等の対応も必要。（規格以外は箱の色調が似ている。） 予定注射薬の払い出しについては、薬剤部内で患者毎にセットし、薬品名・規格・数量の二重監査実施。また、製薬会社に規格の違いに応じ、薬品外箱の色を変える等の対応も依頼する。 　
262 名称類似 ラステット注
 注射薬 100ｍｇ ラシックス注 注射薬 20ｍｇ/2ｍＬ 医師 注射薬のオーダリング入力の際、先頭文字の同じ他の薬剤を選択してしまった。事前の入力であり、実際のオーダーは指示された時間（２日後）にプリントアウトされるため当日は気がつかず、オーダーがでて看護師が準備する段階で気がついた。主治医に確認し、正しい内容で準備され、患者様には影響なかった。間違って入力された薬は、事前にプロトコールを要する特殊な薬抗ガン剤）であったため、病棟在庫はあるはずなく、薬剤に関する知識があれば、患者様の病態等からも極めて間違いに気づきやすい薬であったため未然に防ぐことができた。 薬剤のオーダリング入力画面で、名称として間違えをおこしやすい薬や、経口糖尿病薬のような間違って処方された場合の危険度が高いものについては入力時にワンクッション必要だったり、警告画面がでたりの対策をとっていたが、抗ガン剤については、投与に至るまでの段階でのチェック機能はあるものの、医師のオーダリングにおいては、特別の対策はとってこなかった。今回は、他の薬剤をオーダーしようとして別の薬剤を選択したもので、抗ガン剤でも何の意識もなくクリックしてしまう危険を予測していなかった。 医師のオーダリング画面で、抗ガン剤を選択した場合は、警告の画面がでるようにシステム上の変更を行なった。これにより、抗ガン剤処方の再確認ができ、今回のように万が一間違って選択してしまうという場面も防げると思う。 オーダーリングシステムにおける抗がん剤の取扱いの問題。
263 その他（管理の問題） 硫酸ビンデシン（フィルデシン） 静注 １ｍｇ 　 　 　 看護師 クモ膜下出血の患者、午前６時のラウンド時左足をベッド柵とマットの間に挟み、仰向けで尻もちをついた状態の当事者を発見ベッド柵を越えて転落したと思われる。自力で歩けると思い込んでいる患者様であり以前にも転倒の経験があった。また２０時３０分にＶＤＳを服薬しており、薬効の切れる時間帯であった。 知識不足業務、労働体制上の問題点 自力で歩けると思い込んでいるため、観察が十分に出来そうにない場合は、覚醒前に抑制を試みる。他のスタッフにも状況を説明し、情報を共有し、観察を密に出来るようにし、転落を防ぐ。 　

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