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医薬品情報（第１２回集計分）

医薬品情報（第１２回集計分）

No. 薬効分類 検討要因 取り違えた薬剤 本来使用する薬剤 当事者 事例の具体的内容 事例が発生した背景・要因 改善策 コメント
薬剤名 剤型 規格単位 薬剤名 剤型 規格単位
1 （631に分類されないワクチン） 名称類似 麻疹生ワクチン 注射 ０．７ｍｌ 風疹生ワクチン 注射 ０．７ｍｌ 医師,助産師 本来風疹の予防接種を施行予定であったが、薬剤を施行前に用意した助産師は誤って麻疹を準備した。医師は風疹の予防接種であることは認識していたが、接種児の周囲で起こっている水痘感染についての疑問に答えながら薬剤を準備した。薬剤はすでに開封されており、ラベルで確認することなく誤った薬剤を接種した。接種後母子手帳その他に薬剤ロット番号のシールを貼る際に気づきすぐに医師に報告、医師は保護者に誤りを知らせ、町の担当者に連絡し今後の方針と副作用情報の収集を依頼した。 １．声を出しの確認が不十分であったこと。２．薬剤が色分けされているが、ピンクとオレンジで似た印象があるのでは。３．トリプルチェックが必要。 薬剤のメーカーを変更し、色、パッケージ等なるべく差があるようにした。薬剤保管の冷蔵庫の中を整理し、薬剤数を減少させた。受付、看護師、医師と３段階で声を出してのチェックを行うこととした。 形状・外観が類似している薬剤に関しては、配置場所、表示方法などについて特に留意すること。
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催眠鎮静剤、抗不安剤		 薬効類似 アモバン 錠剤 ７．５ｍｇ マイスリー 錠剤 １０ｍｇ 看護師 不眠を訴える入院患者さんにマイスリー錠指示のところアモバン錠を投与してしまった。 カルテへの記載ミス 指示書との照合確認 類似薬剤(類似薬効、類似名称) に関しては、配置場所、表示方法などについて特に留意すること。過誤を起こした要因の一つとして医師の指示が不明瞭であったことがあげられる。不明瞭な指示は重大な過誤につながる可能性があるので、指示は明確に行うこと。
3 薬効類似 サイレース アンプル ２ｍｇ　１ｍｌ セレネース アンプル ５ｍｇ　１ｍｌ 看護師 老人性痴呆症の患者に問題行動があり、不穏時指示の鎮静剤投与をしようと、担当看護師が点滴の準備をした。医師の指示は生食１００ｍｌ＋セレネース１／２Ａ投与だが、看護師が指示確認時セレネースと勘違いして、サイレースを投与した。 サイレースとセレネースは、鎮静目的で使用するうえ、薬品名もよく似ている。消灯間際の時間で、看護師の気持ちにあせりがあり、確認が不十分になった。サイレースやセレネースは、本来複数によって確認する薬剤であるが、そのルールが守られず、単独での確認、投与がなされた。その背景に、夜間帯はスタッフが2名しかおらず、うち1名が救急外来におりていたという、勤務体制が上げられる。医師の字が、大変汚く読みにくかった。 医師に対して、読みやすい字で指示を記入するよう申し入れを行った。サイレースとセレネースの保管場所を変更し、混同しないようにした。看護師間の申し送りで、事故があったことを伝え、各自に注意を促した。薬品の確認は、指示箋との照合を規定どおり3回行うことを、看護部で徹底することを申し合わせた。 　
4 勘違い ソラナックス０．４ｍｇ錠 錠 １錠中０．４ｍｇ 　 　 　 准看護師 同年代の同じような安静状態患者が２名おり、患者の思い込みで薬袋から内服薬を出し、患者の元へ行き内服させた。１時間３０分後誤薬に気付き訪室。患者の状態を観察し師長に報告した。患者のバイタルチェック、特に呼吸状態のチェック、要観察とした。 薬袋の名前と患者の名前を確認しなかった点。 手順で決められていることを実施せず薬袋から錠剤を取り出して持参したため起こったことを深く認識し、誤薬を防ぐ手順を再認識するよう徹底した。 　
5 勘違い ドラ―ル 錠剤 20ｍｇ ロキソニン 錠剤 60ｍｇ 准看護師 疼痛時の指示にてロキソニンを投与すべきところドラ―ルを投与した 形状が似ていて思い込みをしてしまった確認不足 ダブルチェックのルールを厳守する 　
6 認識不足 トリクローリル シロップ 50mg/ml インクレミン シロップ 10% 薬剤師 長期外泊時の定時薬の水薬を薬剤師が誤調剤した。病棟看護師が水薬の色が違うのに気づき、薬剤師に確認したところ、変色する場合もあると説明し確認を怠った。後に、薬剤師はやはり間違いと感じ、病棟に連絡、すでに外泊中であった患児の家族に連絡を取り、飲む前に予防できた。 一人職種の確認作業のシステムの不備、他職種からの指摘に確認作業を怠った職務についての認識不足 薬剤の調剤の際のチェック作業を行うこととした。他職種からの指摘の際の確認マニュアルの作成と遵守 他職種からの指摘について確認作業を怠らぬこと。調剤業務の重要性ついての再認識すること。
7 数量違い ドルミカム アンプル ２ｍｌ 　 　 　 看護師 術前注射施行時、ドルミカム１．５ミリグラム（０．３ミリリットル）の指示を間違えて１．５ミリリットル注射してしまった。患者は深く眠った状態となったが呼吸状態は変わりなかった。手術は全身麻酔で予定どおり施行された。 伝票には間違えないようにミリグラムとミリリットル両方の量が記載されていたが、実施者が思い込みで量を間違えてしまった。１アンプルが２ミリリットルの注射薬を０．３ミリリットルのみ使用するため、勘違いしやすかった。 注射時の確認動作の徹底。 　
8 その他（管理の問題） ドルミカム バイアル 2ml 　 　 　 医師 大腸内視鏡を施行時に鎮静剤（ドルミカム）を使用したが、傾眠傾向となり、アネキセートを使用しても覚醒が十分ではなく脳血管障害の発症も考慮して緊急ＭＲＩを施行したが問題なく、高齢であり薬物の影響が遷延したものと考えられた。 高齢者（80歳）であり、より慎重な投与が必要であった可能性がある。 充分な患者の観察と、術前のチェックの徹底 　
9 数量違い ドルミカム アンプル ２ｃｃ、１０ｃｃ　 　 　 　 看護師 準夜勤務で消灯時に患者さん家族より「安定剤」希望あり。不穏時の指示のハルシオンの効果がなくドルミカムに変更になっていた。リーダーNsから「ドルミカムを注射してください」と指示があり１A施注した。その後カルテ記載時に１/２Aとなっているのに気付いた。 情報の伝達、確認方法の問題 指示するNsも実施するNsもカルテ確認を行う。 　
10 その他（管理の問題） ドルミカム２Ａ、生食１００ＭＬ 麻酔薬 １０ＭＧ、１００ＭＬ 　 　 　 看護師 肝床部切除胆管結紮、術術後３日目、準夜帯より創痛不定愁訴多く主治医指示により生食１００ＭＬ＋ドルミカム２Ａ施行。ＥＰＩを自己抜去していた。 観察不足、不可抗力 不穏がある患者様には訪室回数を増やすなどし、観察を十分にする 　
11 その他（管理の問題） ハルシオン 錠剤 ０．２５ｍｇ 　 　 　 看護師 深夜のフリーの看護師がモーニングケアのために部屋廻りをしていると、患者がベッドとテレビの棚の間に仰向けになっているのを発見。四人部屋でカーテンで仕切られていたため、同室者は、患者が仰向けになっていることに気づいていない。患者をすぐにベッドに戻し、ピッチで担当看護師を呼ぶ。一人はバイタル測定し、もう一人はピッチで当直医師に状態報告をする。血圧１６０台、ＳｐＯ２９７％。額と左上肢に擦過傷あり。その患者は、２４時にハルシオンを内服しており、発見時は半覚醒状態で、見当識障害がみられた。当直医師による診察後、消毒処置をし安静を促したが理解できず、洗面に行こうとして起き上がるため、当直医師に車椅子での監視の許可をもらい、患者と共にラウンドに廻っていた。その後、左上肢の挙上保持困難であることに気づく。主治医に状態報告し、頭部ＣＴと脳神経外科受診の指示がでる。脳神経外科の依頼で、頭部ＭＲＩ施行。結果は右前頭葉に新鮮な脳梗塞が確認される。心疾患があることから、心原性塞栓症と考え、抗凝固療法の適応と返事あり。様子観察となる。 ・眠剤の種類と内服時間の問題・患者への眠剤投与が適用かどうかの判断の問題 ・内服時間の考慮・内服後の頻回の観察 　
12 その他（管理の問題） ハルシオン 錠剤 ０．１２５ｍｇ 　 　 　 看護師 ＨＣＣ、ＤＭの患者は隣室して他患者の処置中ドスンという音がして訪室すると布団ごとベッドから床に転落しているのを発見。テレビのリモコンをとろうとして手を伸ばしバランスを崩して落ちたとのこと。打撲痛なし。運動障害なし。日勤帯で師長と主治医へ報告。経過観察の指示あり。 不可抗力 ハルシオン２Ｔ常用しており、転落のおそれがある為以前からベッド柵をするよう指導していたが自分の思うようにしないと気がすまない性格からこの日も柵を片方しかしていなかった。転落によるリスクは大きいので患者に再度ベッド柵をするよう指導していく必要あり。 　
13 その他（管理の問題） ハルシオン 錠剤 ０．２５ｍｇ 　 　 　 看護師 バタンという音がしたため訪室すると、病室の入り口付近にうつぶせに倒れている患者を発見する。トイレに行こうと思ったが、何かにつまづいて転んだとのことである。眉間、鼻を打撲し、鼻出血少量、鼻に浅い裂傷見られた。止血処置をする。眠前にハルシオン１Ｔを初めて内服した。 ・薬剤による副作用で、ふらつきが強くでた可能性がある。・夜間病室内が暗く、足元の確認がしづらい。 ・夜間移動時は、ベッドランプをつけるように説明する。・心配なときはナースコールするように説明する。・眠剤の種類を再検討してもらう。 　
14 薬効類似 ハルシオン 錠剤 ０．２５ｍｇ リスミー 錠剤 ２ｍｇ 看護師 術前の眠剤を与薬するとき、指示とは違う眠剤を与薬した。 指示の再確認を怠った。 与薬の３回確認をしっかり行う。 　
15 その他（管理の問題） マイスリー 錠剤 ５ｍｇ、１０ｍｇ 　 　 　 看護師 ＭＭＫＯＰ後ターミナルの患者は、痴呆による徘徊防止のためマイスリ１錠常用していた。夜間物音がして訪室すると、ポータブルトイレに移動しようとして、ベッドサイドに腰から沈み込むように転倒していた。バイタルサイン異常なく、打撲痕、腰痛もなし。当直師長、当直医師に報告。 不可抗力 ポータブルトイレを頑丈で手すりのしっかりしたものに変更。移動時自信ないときはナースコールを押すよう指導。 　
16 その他（管理の問題） マイスリー錠１０ｍｇ 錠 １錠中５ｍｇ，１０ｍｇ 　 　 　 看護師 ２０：３０定期睡眠誘導剤を与薬。しばらくして大きな音がしたため訪室すると、患者が床に倒れていた。頭部と右腕から出血があり、当直医、師長、主治医に報告。当直医により創処置を行い、家人に状況報告をした。頻回の訪室及び観察を行い。患者には尿器使用の説明とナースコールでの呼び出しを説明した。 睡眠誘導剤与薬後のため、転倒・転落の危険性が予測できたにもかかわらず、頻回の訪室を行わなかった点。 高齢者の入眠剤・安定剤投与後の観察を指導し、頻回巡視を行うよう指示した。 　
17 その他（管理の問題） メイラックス 錠剤 １ｍｇ 　 　 　 看護師 同室患者より隣の患者さんがベッドから落ちたと連絡があり、訪室すると患者さんがベッドの横で倒れていた。左ひざを打撲したが、自制内とのことで本人持ちのシップ貼用して様子を見ることとした。 柵が片側にしかついておらず、柵が無い方から転落した。安定剤の服用もあり、注意が不足していた。 両側への柵の取り付け。 　
18 その他（管理の問題） リスミー 錠剤 １ｍｇ、２ｍｇ 　 　 　 看護師 昨夜リスミー１／２服用し、ベッドサイドに座ろうとしたところベッド柵につかまり損ねてふらつき付き添いベッドで右側胸部を打撲した 不可抗力 眠剤、麻薬服用中であり手指の冷感のため知覚鈍麻あるため、歩行の時は介助、厳重な見守りを行う。妻も付き添い中ではあるが不在となる時は訪室頻度をさらに増やし安全に注意する。 　
19 その他（管理の問題） レンドルミン、ベゲタミンＢ 錠剤 塩酸クロルプロマジン１２．５ｍｇ，塩酸プロメタジン１２．５ｍ 　 　 　 看護師 不穏のためレンドルミンとベゲタミンの処方が出て内服していた。２３時３０分頃訪室したときは入眠していたが、０時１０分頃同室者よりナースコールあり、訪室すると床に仰臥位で寝ていた。意識レベル確認し、ナースステーションへ移送。主治医、当直師長へ報告し様子観察となる。 不可抗力 頻回に訪室し観察を行う。 　
20 その他（情報伝達の問題） レンドルミン錠 錠剤 ０．２５ｍｇ 　 　 　 事務職員 ＭＲＩの検査予約を患者本人に渡したところ、コンピューター入力した日付と検査依頼伝票との日付が違っていた。 依頼箋の記載者の記載と確認ミス 記載したものは、再度確認すること 　
21 その他（情報伝達の問題） レンドルミン錠・ベンザリン錠 錠剤 ０．２５ｍｇ、５ｍｇ 　 　 　 看護師 抜釘の手術予定。医師は入院で入力していたが、看護師は外来手術と思い込み説明してしまった。当日来院前に気づき電話して入院してもらった。 手術内容が外来で行われると思い込んでいたために、説明を間違えた。 予約伝票等の確認を徹底する 　
22 その他（確認不足） ワイパツクス 錠剤 ０．５ミリグラム１錠 　 　 　 看護師 整形外科外科入院中の７１歳男性患者の一回渡しの薬品カート内に薬が入っており処方箋とダブルチエツクをおこなったが、昼の薬ケースの中にワイパツクスが入っていず処方切れと思い残っている薬のみないふくしてもらったが、次勤務の看護師が夜の薬を内服させるため確認を行ったところカートの奥に薬が残っているのを発見。未投与であったことが発覚した。 ・ダブルチェックが確実に出来ていない。・カート内の仕切りがしっかりしていないことも要因になったと考えられる。 ・カート内仕切りの仕方を考え、変更の必要あり。 　
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抗てんかん剤		 その他（確認不足） アレビアチン 粉末 １０％１ｇ 　 　 　 看護師 他患者の内服を思い込みで同室者の薬と間違えてＭＴより注入する。薬疹、ショック等の副作用みられず。Ｖ・Ｓ著変なし。 初歩的な確認ミス。院内事故防止教育について理解しておらず、責任行為が持てていない。 確認行為の徹底。配薬時声を出しての確認。 　
24 名称類似 テグレトール錠100ｍｇ 錠剤 100ｍｇ/錠 テオドール錠100ｍｇ 錠剤 100ｍｇ/錠 薬剤師 外来患者様において、テオドール錠（100ｍｇ）処方のところ、テグレトール錠（100ｍｇ）を調剤。患者様がすぐに気付き連絡をくれ間違いがわかった。患者様は服用はせず。 類似名称、同規格であることやテグレトール錠の処方の多い日であり、テグレトール錠に意識がいってしまったものと思われる。調剤薬監査も実施しているが見過ごしてしまった。 前から間違いやすい薬剤名一覧を各自に配布し、注意を喚起していた。当事者も認識はしていたが、今回間違えを起こしてしまった。さらに注意を促した。良策がなく苦慮している。 調剤に関しては、自己鑑査(必要により、声だし確認)、薬剤部内での鑑査システムを徹底すること。類似名称の薬剤の一覧などを作成し、周知徹底すること。
25 その他（情報伝達の問題） デパケン 錠剤 １００ｍｇ フェニトイン 錠剤 １００ｍｇ 医師 ８０歳の脳梗塞後遺症の患者様てんかん発作を起こし入院し退院されたが、外来処方がデパケンからフェニトインに処方変更されていた。外来カルテはデパケンのままになっており退院時にデパケンが処方されてしまい患者様が２日間デパケンを内服してしまった。てんかん発作は起きず、担当医が在宅訪問の時気がついたのですぐに処方を変えた。 入院中の情報伝達、連携の問題点 退院後は外来カルテをみて外来処方をするのではなく、退院サマリーと入院しているときの処方をみて処方をする。 入院カルテ、外来カルテの区分を明確にし、その取り扱い方法を徹底すること。
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解熱鎮痛消炎剤		 数量違い アスピリン「ヒシヤマ」 顆粒 １ｇ中アスピリン１ｇ 　 　 　 医師,看護師,薬剤師 川崎病で入院中の３ヶ月の乳児。アスピリンを0.21g毎食後内服していた。病状が安定し0.07g朝食後1日１回に減量になるはずだったが、医師がオーダー入力間違いをして0.7g朝の指示を出した、医師指示には減量することが記載されていた。母親から量が多くて３分の１しか飲めませんと言われて間違いに気付いた。看護師は医師の指示確認の後処方の確認をしなかった。薬を患者に渡す際に内容を確認して母親に説明しなかった 医師が指示を入力した後再確認をしなかった看護師は減量の指示を受けたが処方の確認をしなかった看護師は薬を手渡す際に母親と薬を見ながら説明をしなかった薬剤師は３ヶ月の乳児の処方量の監査を通してしまった 医師が指示を入力した後再確認をする看護師は指示を減量の指示を受けた後、処方の確認をし担当に伝える看護師は薬を手渡す際に母親と薬を見ながら説明をする薬剤師は３ヶ月の乳児の処方量をみて疑義照会を必ず行う 小児の場合の用量確認、特殊な疾患に対する薬物療法の用量確認等が必要である。
27 規格違い アンヒバ 座剤 ２００ｍｇ アンヒバ 座剤 １００ｍｇ 准看護師 Ｄｒのアンヒバ１００ｍｇ５個の指示に対し、無意識のうちに２００ｍｇ５個を渡してしまった。翌日、母親が有熱時にいつもの座薬と違い２００ｍｇだったため半分使用し、その後確認のため病院に電話をして間違って処方されていることが発見された。 同時間帯に交通外傷の重症患者と重なり、その患者の応援に行くことに気をとられていた。 ダブルチェックの遵守（時間外投薬に関する取り決めが遵守されていなかった）三度の確認 　
28 名称類似 ペンタジン 注射 １５ｍｇ ペルジピン注 注射 １０ｍｇ 薬剤師 ペルジピンを払い出すところを誤ってペンタジンを払い出したが看護師のチェックにより、患者には投薬されずに済んだ。 ・処方箋が見難い記載であった。・払い出し前の確認不足・頭１文字が同じでどちらも劇薬で配置場所も近かった。 ・ペルジピンは薬名変更予定・ペンタジン棚に注意表示 　
29 規格違い ペンタジン アンプル ３０ｍｇ ペンタジン アンプル １５ｍｇ 看護師 患者様から右踵部の痛みと鎮静剤の希望があり、血圧を測定せずに、ナースセンターに戻り、指示簿で、疼痛時ペンタジン１５ｍｇの指示を確認する。金庫にペンタジン１５ｍｇがなく、３０ｍｇがあったため、１／２Ａを筋肉注射するのかと思い、ペンタジン３０ｍｇを１／２Ａシリンジに用意し、Ｗチェックをお願いする。Ｗチェック時、１５ｍｇのアンプルを使用するのだと指摘を受け、発覚。ペンタジン１５ｍｇを補充してもらい、改めてペンタジン１５ｍｇのアンプルからシリンジに用意し、血圧測定をし、患者様に施行した。 ３０ｍｇのアンプルしかなかったため、先入観を持って行動してしまった。初めての薬なのに、準備の段階で、Ｗチェックをせずに１人で行ってしまった。 自己学習で知識を深める。Ｗチェックの徹底、手順の再確認。 　
30 その他（確認不足） ペンタジン注射液１５ アンプル １アンプル（１ｍｌ．）中１５ｍｇ． 　 　 　 看護師,准看護師 患者の検査準備ＯＫの呼び出しにて、訪室すると既に数人の看護師が移動の用意をしていた為、そのまま患者を連れて検査に行ったが、注射伝票にサインがないことに準夜勤看護師が気付き、スタッフ間で確認したところだれも前投与をせずに出棟していたことが判明。医師に連絡。検査は中止となった。 看護師間の連携が充分でなかった。 検査オーダの指示をひろい、明記し伝達できるよう表示工夫し、必ず申し送りの中にあるよう徹底指導した。 　
31 その他（確認不足） ペンタジン注射液１５ アンプル １アンプル中１５ｍｇ． 　 　 　 看護師 深夜帯で、注射伝票を見て翌日のＥＶＬの注射準備をしたが、前投薬ペンタジン１Ａ・硫酸アトロピン１Ａの指示であったが、生理食塩水１００ｍｌ．の中にペンタジン１Ａ・硫酸アトロピン１Ａを入れて準備してしまい、それを他の看護師がそのまま施行してしまった。内視鏡の看護師が気付いて点滴を中止し、主治医・上司に報告し、ことなきを得た。 カルテ・注射伝票の確認不備 基本的な知識・技術であり、不明瞭であれば他の先輩看護師に確認し、安全な業務を遂行するよう指導した。 　
32 その他（管理の問題） ボルタレン 坐薬 ５０ｍｇ 　 　 　 看護師 末梢静脈ラインを自己抜去しごみ箱に捨ててあった。ラインは途中で切断されていた。寝間着、寝具も血液汚染あり自分で交換してあった。 観察不足 鋏などの危険なものは患者様の傍に置いてないか点検する。家族に協力してもらい鋏などは持ってこないように協力依頼する。 　
33 その他（確認不足） ボルタレンサポ 坐薬 １個　５０mg 　 　 　 看護師 熱発時の医師からの指示が血圧低下のためボルタレン坐薬中止の指示があったのに確認せずに使用してしまった。以前の記憶で実施してしまった。血圧低下が考えられる 情報の伝達、連携に問題確認方法に問題 実施前の確認方法検討 　
34 剤型違い レペタン 注射薬 ０．２ｍｇ レペタン 坐薬 ０．２ｍｇ 看護師 疼痛指示が変更になりボルタレン坐薬からレペタン坐薬になり、レペタン注と思い込み準備、実施前に確認し間違えに気がついた 実施前に確認せず思いこみで準備したため 基本通り三回確認を行う 　
35 その他（情報伝達の問題） ロキソニン 錠剤 ６０ｍｇ 　 　 　 看護師 日勤において患者様から、疼痛自制不可能の訴えがあり日勤リーダーが指示を確認してロキソニン１／２錠投薬する。投薬後報告を受けて、部屋持ち看護者が記録する際、ロキソニン１／２錠投薬しました。」と報告を受けたのに記載には、ロキソニン１錠内服と記載しました。準夜にて回診中の主治医に指摘を受けて翌朝、記載が間違っており、ロキソニン投与量は指示どうりであったことを報告した。 確認不足 受け持ち患者の把握不足のため、指示間違いを記載している事に気付かなかった。報告受けの時の復唱、確認が不充分であった。今後は指示、報告など復唱と確認を実施し事故の防止に努めます。 　
36 勘違い ロキソニン 錠剤 ６０ミリグラム 　 　 　 薬剤師 臨時処方のロキソニン２錠分２朝夕のところを、３錠分３で調剤した。監査で気がついた。分包機の入力が３錠になっていてそのまま調剤した。 内服調剤の問題 監査の強化 　
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抗パーキンソン剤		 その他（確認不足） エフピー 錠剤 ２．５ミリグラム 　 　 　 看護師 昼食後に内服予定の薬を忘れてしまい、夕方に与薬した。金庫管理薬なので後で取り出そうとおもい忘れた。 薬品管理の問題電子カルテ上での内服確認方法の問題 内服確認の徹底指導 　
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精神神経用剤		 その他（管理の問題） アタラックスＰ 注射用 ２．５％１ｍｌ， 　 　 　 看護師 慢性硬膜下血腫の患者は、３時に付き添われた娘さんよりナースコールあり、訪室すると血腫腔ドレーン抜去されていた。出血は、小量のみであり、頭痛もなし。ＳＰＯ２＝９５ー９６％と良好であったが、ＢＰ＝１７０台と高値。主治医に報告し、来棟にてステイプラーにて一箇所留めた。消毒後、ガーゼ保護しその後出血なく経過。朝元々オーダーがあったＣＴを施行。経過観察となる。 観察不足、患者や家族の要因不注意 意識レベルがクリアであってもその２時間前にアタラックスＰを筋注していることを頭に置き、注意深く観察をすべきであった。夜間の目が行き届かないときは、抑制するべきであった。 薬剤投与の際の注意事項の問題。
39 その他（管理の問題） コントミン、メバロチン コントミン糖衣錠（２５）、メバロチン錠　１０ コンントミン１Ｔ、メバロチン１Ｔ 　 　 　 准看護師 患者は内服薬１週間を自己管理しており、５月１３日の１９時頃、本来服用すべきはずの夕薬を間違えて５月１６日分の朝薬を服用してしまったと患者本人から報告あり。患者は服薬を間違えたという思いから落ち込んでいる様子。 前日の５月１２日に弟の面会があり、外出を行う。その際、車酔いにて体調不良をきたす。又、弟から小遣い金の使いすぎを指摘され、不安そうにしていたと後になり、同室者から情報を得る。そのような状況下で、１週間分の内服薬を整理したため、今回のような事が起こったと思われる。 １、外出中の車酔いの件は把握していたが、弟との会話のやりとりについては把握できず、患者の心理状態の変化を見落とす結果となり、外出中の様子、家族との会話など患者との関わりを通し、普段と異なる状況がないか察する力も必要である。２、薬の受け渡しは現物を看護師と患者で確認し渡している。その後、患者自身が管理しやすいようにセットする場合もある。自己管理の患者であっても看護師サイドでの再確認は必要であると思われる。 自己管理薬の問題。
40 その他（確認不足） セレネース 注射剤 ５ｍｌ、１ｍｌ 　 　 　 看護師 脳梗塞の患者で胃瘻より注入しているハーモニックからＦ２に明朝より変更予定が他看護助手より聞いていたが当日転入してきた患者様も注入食の人でその患者様の変更であると勘違いし５日夕食にＦ２を準備し持って行った。看護師が注入時前気づき注入しなかった。 確認不足不注意 変更のあった場合は患者様を把握する。注入食の準備は２人で行い確認をする。 　
41 その他（確認不足） セレネース アンプル ５ｍｇ／１ｍｌ 　 　 　 看護師 ＣＶルートからハンプ（α型ヒト心房性ナトリウム利尿ポリペプチド製剤）開始の指示が出た。他にも多数の薬剤が投与されているため、最初にルートを整理をはじめた。その際、エアの混入や薬剤の急速投与を防止するために、ルート内の三方活栓をＯＦＦにして行った。その途中、他のスタッフより別の患者の薬剤を準備するように依頼され、作業を中断して依頼された業務に移ってしまった。準夜勤務の看護師が患者のルートを確認したところ、三方活栓がＯＦＦになっていることに気がついた。また、ハンプの投与もされていないことも判明した。 ・割り込み業務が入ってしまった。・優先度を考えて行動していなかった。・現在行っていること、依頼された業務がすぐにできないことを表出できなかった。 ・優先度を考えて行動する。・できないことはできないと表出する。・依頼者も、何をやっているか確認してから依頼する。 　
42 規格違い セレネース 錠 ０．７５ｍｇ セレネース 錠 ０．５ｍｇ 薬剤師 セレネース錠０．７５ｍｇを調剤するところに０．５ｍｇを入れてしまった 確認不足 表示の工夫 　
43 名称類似 セレネース 錠剤 １ｍｇ サイレース 錠剤 １ｍｇ 看護師 不眠時サイレース１／２錠の指示があり、患者個人の頓用薬として処方されていた。しかし、頓用薬があることに気がつかず、病棟常備薬から投与した。翌日常備薬のセレネースのところに「５／１サイレース１／２錠」というメモがあり、サイレースをセレネースと間違えて投与したことが判明した。患者の状態に変化はなかった。 ・セレネースをサイレースと見間違えた。⇒カタカナ表記では一見見間違えやすい。・サイレースは常備薬にしていなかったが、常備薬にあると思いこんでいた。⇒常備薬に何があるのか把握していなかった。・本人用の頓用薬があるかどうかの確認をしていなかった。 ・最初に、指示の薬が本人用に処方されているかを確認する。・常備薬品一覧を作る。・確認を慎重に行う。 自己鑑査(必要により、声だし確認)を徹底し、特に類似名称に薬剤に関しては、十分に注意すること。本事例では、抗精神病薬であるセレネースを病棟常備薬としていることにも大きな問題である。病棟常備薬の種類と数量を再検討し、必要最小限にとどめること。
44 その他（情報伝達の問題） デパス 錠剤 0.5 　 　 　 看護師 深夜の看護師が朝の朝食後の内服までさせることになっており、夜間２：００頃、朝の内服分を準備していた。デパスの薬袋には眠前に印がついていたが、安定剤・睡眠導入剤記載ノートには、２錠２×と記載があり、そのほうが目にとまり朝食後に内服させてしまった。（安定剤・睡眠導入剤を与薬時は患者別に記載ノートがあり、記載するようになっている）以前、デパスを２錠２×で内服させていたが昼も傾眠傾向となり眠前のみへ変更になっており、記載ノートのほうを書き直していなかった。（看護計画用紙には変更の記載があったが内服薬の看護師管理の方が多く覚えていなかったとの事）翌日の準夜看護師が眠前にデパスを与薬するとき記載ノートに深夜配薬のサインがあることに気付き間違いが発見された。 薬袋以外にも与薬方法を記載しており看護師が間違いやすくなっていた内服変更後、数日たっており申し送りはもうされていなかった深夜の内服薬は２０名ほどいるため、２人でそれぞれの患者様へ薬を入れているがダブルチェックはしていない（時間がかかる）又、以前は２錠２×で内服していた為、抵抗なく配薬した記載ノートの活用が上手く出来ていない。 薬袋以外に与薬方法の記載をしない（変更時にあちこち書き直さなければならない為、もれが出てくる。）記載ノートには日付け、時間、残薬を記入していくようにした。 　
45 その他（管理の問題） デパス 錠剤 0.5ｍｇ 　 　 　 准看護師 デイルームで向きを変えようとした際、足がもつれて転倒した。頭部を打撲していたため、医師へ報告し頭部ＣＴ撮影し脳外医師の診察を受け異常なしと診断された。 前夜より朝夕でデパス開始になっていたため、薬の副作用が原因であると思われるが、患者への説明が徹底されていたか不明である。 安定剤等の服用者、もしくは眠くなる恐れ薬の服用者へは注意を喚起する。観察を充分に行う。 薬剤投与の際の注意事項の問題。
46 規格違い ヒルナミン錠５ｍｇ 錠剤 ５ｍｇ ヒルナミン錠２５ｍｇ ヒルナミン錠２５ｍｇ ２５ｍｇ 薬剤師 ５月５日昼より服用開始の臨時処方で、ヒルナミン錠（２５ｍｇ）１日１錠１日１回寝る前７日分（他５種類）の処方に対して、誤ってヒルナミン錠５ｍｇを７錠調剤し、監査も見過ごして、精神科病棟へ払い出した。 連休前で、処方せん枚数が通常の２倍以上と多かった。／確認が不十分であった。複数の規格が存在する薬品の混同。多忙であった。 規格が複数ある薬剤については、確認を十分行うように再度徹底する。. 　
47 121
局所麻酔剤		 規格違い １０％キシロカイン アンプル 10% ２％キシロカイン アンプル 2% 医師 緊急時、２％キシロカインを静脈注射するために準備しようと、救急カートから薬剤を取り出す際１０％キシロカインを手にとった。それを見ていた看護師がその場で指摘。 救急室にある救急カートには、２％・１０％キシロカインを混同させていたことが誘因となる。 病院内より１０％キシロカインを削除した。救急カート内の２％キシロカインはリドクイックに変更した。 　
48 その他（確認不足） アナペイン 注射薬 ０．２％　１０ｍｌ 　 　 　 看護師 胃癌、ＯＰ室より帰室直後シリンジポンプで０．２％アナペイン注入する予定であったが、ポンプのセット方法が悪く注入出来ていなかった。 知識不足、技術不足、不適切な判断、観察不足、不注意、思い込み 再確認が必要、機械器具の操作方法を確実に行う事が出来るようにする。 　
49 123
自律神経剤		 その他（確認不足） オビソート アンプル １００ｍｇ 　 　 　 看護師 ６／４、オビソート１００ｍｇ筋注の指示があり施行する際、伝票の注射方法の欄には筋注に丸がしてあったが、静注だと思い込んでおり、ＩＶＨの側管より施行してしまう。注射施行時間は９：５０であったが、この時点ではまちがいに気付いておらず、１１：５０他の看護師が訪室し、患者と話をしている際に患者より点滴の横から注射してもらったと言われ、おかしいことに気付き、確認、投与方法がちがうことが分かる。 注射を施行する際、伝票での注射方法の確認がきちんとできていなかった。今までに聞いたことのない薬剤であり、施行前に本で薬の作用は調べたが、静注だと思い込んでおり、投与方法の確認を行っていなかった。 注射施行前、注射伝票での５Ｒの確認を徹底する。伝票確認時の自己のパターン（氏名→薬剤→日付け→投与方法）を認識し、意識して確認する。今までに使用したことのない薬剤は、本で薬効、投与方法をきちんと調べ把握しておく。 　
50 124
鎮けい剤		 その他（情報伝達の問題） アロフト 錠剤 アロフロ２０ｍｇ 　 　 　 看護師 ４月１日でなくなる薬を、４月１日に指示を受ける担当者が指示を受け忘れ、そのまま日勤業務を終えてしまった。その日の夜勤者の確認で指示の受け忘れに気付く。患者の状態に変化は見られなかった。 当病棟では、夕薬のダブルチェックは日勤の与薬係りが最終チェックする。チェック表での確認が正しくされず、発見が翌朝になったことも問題である。その日の指示もれを防ぐ目的で日勤帯での夕薬のチェックが機能しなかった。 １、不足した１日分の指示受けをし、患者に与薬した。２、当日の受け忘れにも問題はあるが、誤与薬防止のダブルチェックが形だけの物になっている事の方が大きな問題である。個々のスタッフの指導はもとより、チーム全体の中で、誤与薬防止のダブルチェックの意義を確認する必要があり、スタッフミーティングでも喚起をはかる。 　
51 131
眼科用剤		 その他（確認不足） ミドリンＰ Ｂ トロピカミド０．５塩酸フェニレフリン０．５ 　 　 　 看護師 右白内障ＯＰのため、ＯＰ前の散瞳点眼を実施した。ＯＰ室へ移送したが、医師より左目も散瞳しているとの連絡があった。 ただ点眼すれば良いとの考えがあったため、患者の点眼時の注意を怠ったため。 両眼を散瞳することで、どのような影響が生じるか考え、基本を忠実に実行していくこと、手技を取得していくことが大事であると指導。 　
52 211
強心剤		 その他（確認不足） ジゴキシン 内服薬 ０，１２５ｍｇ ジゴキシン 内服薬 ０ｍｇ 看護師 内服薬の投与日のまちがえ 指示の確認不足 指示の投与日の確認をするために赤枠をつけるなどの対策をした。 　
53 薬効類似 ドブトレックス 液体 100ｍｇ イノバン 液体 100ｍｇ 看護師 指示された薬剤をポンプにセット時、誤って違う薬剤をセット、新しく更新する際に発見 指示の注射薬品を注射箋と照合し、取り出すとき、吸うとき、アンプルを捨てるときの３回、声だし確認するというルールをすべて怠っていた。 特殊薬剤に関しては、準備時、空容器と共に他者によるダブルチェックを行う。 　
54 数量違い ネオフィリン アンプル ２５０ｍｇ 　 　 　 看護師 百日咳で入院中の５ヶ月の乳児。ネオフィリン０．５ｍｌ点滴内にミキシングの指示。看護師が２人で確認し実施したがネオフィリン５ｍｌ点滴内にミキシングした。１５分後にリーダー看護師が量の確認をした際に間違いに気づいた。患者の体内にはまだ入っていなかった。 ネオフィリンは２５０ｍｇ１０ｍｌである。小児には使用しにくい看護師は配属されて３ヶ月であり、小児科の治療には不慣れである点滴の確認を１人が読み上げ１人が指示を確認しており２人確認のルールが踏襲されていない ネオフィリンは小児用に１ｍｌを作る。２歳以下の小児には１ｍｌ以外の処方が出来ないようにする。２人確認の方法について再度ルールを徹底する 　
55 勘違い ラニラピッド 錠剤 （０．１）１／４Ｔ チラーヂンＳ 錠剤 ５０μｇ 薬剤師 指示ののあった薬と違う薬を調剤し、５日間その薬を内服されていた。心電図等の変化みられず。 初歩的なミス。思い込みによるもので確認不足。 確認行為の徹底。 　
56 その他（確認不足） 　 　 　 ハーフジゴキシンＫＹ錠 錠剤 ハーフジゴキシンＫＹ錠 看護師 日勤者が清拭介助のため訪室すると、非定型抗酸菌症で時々頻脈のみられる患者様のベッドサイドの床にいつも朝に服用するはずのハーフジゴキシン錠が落ちていた。患者様は他の朝の薬をまだ服用していた。 チームのナース間で、薬の飲み忘れがあるので、Nrsサイドで確認するよう申し送っていたが、当日、食後に薬を手渡した後、しばらくして訪室し、服用したときき、患者さまのところをみたが、確認不足であった。前日夜にＤｒから、患者様が両目がみにくいと訴えたので当日に眼科受診をと、指示があったことを、その時に忘れていた。 内服薬は、毎回患者様の口腔内へ直接入れる。落としていないか十分確認する。 　
57 212
不整脈用剤		 その他（確認不足） アルマール錠１０ 錠 １錠中５ｍｇ．１０ｍｇ． グリミクロン錠 錠 １錠中４０ｍｇ． 医師,看護師 本来抗糖尿剤が与薬されるはずであったが、医師から抗血圧剤のオーダー処方があり、それを血糖降下剤であると思い込み与薬。そのまま内服開始となった。看護師間の申し送りも「血糖降下剤処方開始」と伝達。その後血糖値の低下がみられず、確認のためカルテ参照すると血糖降下剤だと思っていた薬は、抗血圧剤であった。当直医師へ連絡し、再オーダーをしてもらい投与開始。血圧管理を観察し続け状態安定を確認した。 医師のオーダーミスならびに受けた側の確認ミス。 薬に関する知識の再確認と、処方の内容について投与された理由を考えて実施するよう指導した。 糖尿病薬については、十分に注意すること。
58 規格違い メキシチール カプセル剤 100mg メキシチール カプセル剤 50mg 薬剤師 メキシチール50mgのところ100mgを調剤した。ワーファリン1.25錠で粉砕の指示コメントがあり錠剤すべて粉砕したところ、実際は0.25錠分を粉砕し、1mg分は錠剤のままとの指示であった。 確認不足。錠剤粉砕のコメントで錠剤すべて粉砕と思い込んでいた。 声だし確認。思い込みをせず、処方箋をしっかり読んで調剤する。 　
59 213
利尿剤		 数量違い ラシックス 錠 ４０ｍｇ 　 　 　 看護師,薬剤師 利尿剤ラシックス１錠朝後指示の所、間違って２錠分２で調剤された。病棟でも検出されず６日間内服された。患者は状態変化無かった。 内服確認の問題調剤間違いも問題 病棟確認を徹底する 　
60 数量違い ラシックス 内服薬 ８０ｍ ラシックス 内服薬 ４０ｍｇ 事務職員 内服薬の単位を挿入間違え 処方についての転記の問題 処方についての転記時確認をする。 　
61 その他（確認不足） ラシックス 内服薬 ４０ｍｇ ラシックス 内服薬 ０ｍｇ 薬剤師 利尿剤の開始日まちがい。 指示の表示に問題 医師にその場での確認する。 　
62 勘違い ラシックス 液体 ２０ｍｇ ビソルボン 液体 ４ｍｇ 薬剤師 ビソルボン４ｍｇ注３Ａ払い出した中に、ラシックス２０ｍｇ注が１Ａ混入していた。監査者も気付かず病棟に払出された。病棟看護師が気付き交換した。とても忙しく、慌てていた。ビソルボンのケースから取り出したので、返品された薬品を戻す際に間違えたものと考えられる。 業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題 アンプルの外形が類似しているので、払い出しの際は確認をしっかり行う。 外観が類似している薬剤の調剤、及び返却処理は特に慎重に行うよう教育すること。返却処理については手順を決め、周知徹底することが大切である。外観が類似している薬剤に関しては、保管場所を明確に区分するとともに、その表示に関しても明確にすること。
63 勘違い ラシックス細粒 散剤 4% ラシックス細粒 散剤 4% 薬剤師 ラシックス細粒４０ｍｇ分２、７日分の処方において、用法を間違えて分１で調剤（全７包を供給）。監査でも見過ごしてしまった。病棟の看護師から包数が足りないとの連絡があり、調べたところ間違いがわかった。１包量が２０ｍｇのところ４０ｍｇ入っていたことになる。 本剤の処方の前に錠剤の分１の処方があり、用法を見間違えたものと思われる。また、用法確認が不十分。 処方を読む時指差しを行うよう指導。分包後の用法と包数を確認するよう注意喚起。 　
64 その他（情報伝達の問題） ラシックス注２０ｍｇ アンプル １アンプル（２ｍｌ１０ｍｌ）１ｍｌ中１０ｍｇ 　 　 　 看護師 日勤から準夜勤で患者の尿量の申し送りを受けたが、５６０ｍｌ．を１６０ｍｌ．と聞き違えた。その後、尿量も増量少なく２００ｍｌ．／１２Ｈのため、医師に報告し、指示のラシックス静注施行し、深夜勤へ申し送った。翌日、深夜勤から日勤への申し送り時点で、尿量の申し送りの誤りが判明。医師に報告し、定期投与のラシックスをその日のみで中止した。 口頭申し送りのみのチェックミスの問題 人を介すると情報は誤って伝達されることが多いので、カルテへの記載とカルテと照合しながら申し送りを実施するよう徹底した。 　
65 その他（情報伝達の問題） ルプラック 白／片面割線入り裸錠 ４ｍｇ１錠 　 　 　 看護師 前院からの退院時処方の内容を主治医に確認して処方してもらったが、転記ミスに気付かず、用量が多く患者様に予薬されてしまった。四日目に症状がみられたときに、用量が間違っていることに気付いた。 ・転院サマリーや薬の記録などが別紙数枚に記入されているものであった。・高齢の痴呆の患者様で、訴えが曖昧で症状が把握しにくく、変調に気付くのに遅れた。 ・他院から当院の処方へ変更するときは、当院にない薬であったり、単位が違っていたりすることがあるので注意する。・転院サマリーや医師の情報提供書などを十分確認したうえで、処方してもらうよう注意する。・高齢者、特に地方の患者様は訴えが曖昧で、症状が把握しにくく変調に気付くのが遅れることがあるので注意深く観察していく。・薬に対する知識を深め、間違いに気付く。 持参薬の問題。
66 214
血圧降下剤		 勘違い アーチスト 錠剤 ２．５ｍｇ 　 　 　 薬剤師 ６月１８日午前１１時頃、サンリズム・ワソラン・アムロジンとともにアーチスト１錠分２の処方オーダーあり。アーチスト２，５ミリグラム分２の錠剤分包監査の際に、夕食後の分を薬袋に入れ忘れ、朝食後の分のみ渡してしまい、３０分後夕食後の分が残っているのを発見する。 処方箋・薬袋・薬の照合がしっかり出来ていない。 処方件数の薬袋を１から順に並べ確認する。 　
67 名称類似 アテレック錠 錠剤 ５mg アレロック錠 錠剤 ５mg 薬剤師 薬剤師が、処方アレロック（５）２T、２×２日分のところアテレックで調剤してしまった。鑑査者、配薬者も気づかず、病棟に払い出した。病棟からの連絡で患者への服用前に気づいた。 アテレックとアレロックという名前の類似によるミスである。 類似名称薬一覧を作製し、注意を呼びかける。 　
68 勘違い プレラン錠 錠剤 1mg ルプラック錠 錠剤 8mg 薬剤師 利尿剤「ルプラック錠（8mg）」1/2錠の処方を降圧剤「プレラン錠（1mg）1/2錠で調剤した。患者様が転院した先の病院より問い合わせがあり、調剤ミスに気づいた。服薬前に問い合わせがあり、電話にて正しい薬に交換してもらうよう依頼し、間違った薬の服用には至らなかった。 調剤から交付まで一人で行わなければならなかった。 一人で調剤し、渡す場合でも声に出して再度チェックを行う。 　
69 その他（管理の問題） プロプレス 円型 ２ｍｇ 　 　 　 看護師 血圧が高く降圧剤を朝１錠内服中の患者様。２１時３０分血圧２１７／８０．頭が痛い、ドキドキするとの症状あり。頭部を挙上しもう一度測定しに来ることを伝え安静を促す。２３時血圧を再検したところ１５６／７５であったが内服チェック用の容器入れをみると降圧剤の空袋が入っていた。患者様は２１時４５分頃朝の降圧剤を飲めば下がると思い内服したとの事。その後も血圧測定していったが１５０台より血圧は下がることなく経過し、患者様に、害はなかった 自覚症状があったが、何時に再検すると伝えず看護師は側をはなれた。又血圧が１８０以上の約束指示（ミリステープ貼与）があったが再検後の血圧で判断しようと思いすぐに実行していない。患者様に内服薬について自己判断で飲まないように説明が不十分であった。 血圧の再検時は３０分以上あけない。又患者様に症状がある場合速やかに医師の指示を行う。患者様に内服薬については自己にて調整できるものと出来ないものがある事を再度説明し薬剤師からも薬の作用及び内服指導をしてもらった 　
70 規格違い ペルジピン注10ｍｇ アンプル注射液 １０ｍｇ１０ｍｌ ペルジピン注２ｍｇ アンプル注射液 ２ｍｇ２ｍｌ 医師,看護師 血圧高値の患者に対し、主治医に電話報告し口頭にて指示を受けた（ペルジピン１Ａを生食20ｍｌで溶解し半分をショット＝側注で施行するようにとの指示)。指示を受けた看護師はペルジピンは１０ｍｇ（10ｍｌ）と思っており、計30ｍｌでは量も多いし、側注はおかしいと思い、シリンジでするのか何分で滴下するのか確認していたところ、看護師主任が２ｍｇのペルジピンを医師は指しているのではと気づき、指示受けNsに指摘、未然に訂正できた。 当該病棟にはペルジピンは１０ｍｇのみ保管しており（循環器科Drは10ｍｇのみ使用するため）、事故防止のため２ｍｇは置いていない。今回は内科医師による指示であったために勘違いが起こり、指示を受けた看護師自身も２種類あるのを知らなかった。 主治医が口頭で指示を出す場合は、必ず２ｍｇであるか１０ｍｇであるかなどｍｇを指定してもらうよう看護師長より医師に依頼した。アンプル数のみの指示ではミスが起こり易い。看護師側も同名の薬剤でｍｇ数が複数存在することを認識し、慎重に確認するよう指示した。 医師の口頭指示の問題。
71 その他（情報伝達の問題） ミカルディス カプセル ４０ｍｇ ミグリスティン 錠剤 ２０ｍｇ 医師,看護師 医師から口頭で「ミカルディス」と指示を受け、看護師が処方箋に代書した。「ミグリスティン」が正しい薬剤だったが、双方とも気づかなかった。 口頭での指示であった。よく似た薬があるのに、確認しなかった。 口頭指示は、３度の確認を行う。 本事例の問題点は、医師の口頭指示により看護師が処方せんを代筆した行為にあると考えられる。改善策に口頭指示は3度の確認を行うと書かれているが、そうではなく、処方せんの代筆は行わないことがより重要。
72 規格違い ミカルディスカプセル（２０ｍｇ） カプセル　　２０ｍｇ ２０ｍｇ ミカルディスカプセル（４０ｍｇ） カプセル　　４０ｍｇ ４０ｍｇ 薬剤師 耳下腺ガン術後患者。当直時ＰＭ７時過ぎ、処方オーダー出された。ミカルディス２０ｍｇ１Ｃ１×２ＴＤのところ、ミカルディス４０ｍｇ２Ｃを調剤。病棟看護師が患者に与薬しようとしたところ誤りを発見。（患者服用には至らず） ・薬剤の複数規格採用には、注意を払うため、目印がアンプルケースや引き出しに付いているにもかかわらず見落し、別規格のものを調剤。・当院薬剤採用品を充分理解・把握していなかった。 ・当直時は、１人調剤であることを十分認識する。・当院薬剤採用品を充分把握する。 　
73 勘違い ロプレソール 錠 ２０ｍｇ ローコール 錠 ２０ｍｇ 薬剤師 ローコール錠２０ｍｇを調剤するところ、誤ってロプレソール錠２０ｍｇを調剤した。未投与 採用になって1月で、まだ慣れていなかった。 確認の徹底 　
74 216
血管収縮剤		 数量違い メトリジン 錠剤 １錠２ミリグラム 　 　 　 看護師 脳神経外科入院中の患者（７７歳）の内服薬、詰め所にて看護師二人でダブルチエツクをしたあと患者のところへ持っていく際１回量を間違え１錠のところ２錠服薬させてしまいその後カートに分けているときに１回量が多かったことを発見。主治医に報告するも患者の血圧も異常なく症状も著変ない為そのまま様子観察となる。 内容が合っていたため数は確認できていたが処方箋内容が十分に確認できていなかった。 看護師一人一人がもう一度マニユアルを熟読し理解する。 　
75 217
血管拡張剤		 同一規格 アムロジン 錠剤／フイルムコーテイング錠 ５ｍｇ プレドニン 錠剤／素錠 ５ｍｇ 看護師 近医よりプレドニン錠５mgで処方されていたが、錠剤をアムロジンと誤って認識してしまい配薬してしまった。アムロジンの変わりに処方されていたノルバスクを中止にしてしまった。 薬に対して誤って認識をしてしまった。 処方箋を再度確認する。与薬の際、ダブルチェックをする。 　
76 同一規格 シグマート 錠剤 ５ｍｇ サアミオン 錠剤 ５ｍｇ 薬剤師 ６／１８にサアミオンが処方されていたところ間違えてシグマートを調剤してしまった。６／２４に患者が神経内科を訪れ発覚。患者は１錠服用していたが患者への影響はなかった。 サアミオンとシグマートが似ていて、また焦って調剤していたら間違えてしまった。 ・メーカーのほうで、サアミオンのシートが変更になったため区別がつきやすくなった。・薬品を取る前と取った後の２回処方せんを確認することを再度徹底する。 調剤に当たっては処方せんを「見る」のではなく「読む」ことを教育すること。調剤時の自己鑑査を徹底するとともに、薬剤部内の監査システムを構築すること。
77 同一規格 シグマート錠５ｍｇ 錠剤 ５ｍｇ サアミオン錠 錠剤 ５ｍｇ 薬剤師 サアミオン錠（５ｍｇ）処方のところ、シグマート錠（５ｍｇ）を調剤。監査でも見過ごしてしまった。患者家族が気付き服用はしなかった。 当日はシグマート錠（５ｍｇ）の処方が多く、かつ、規格が「５ｍｇ」と同一であったため、シグマート錠に意識がいってしまったようである。時間的にもピーク時であり、迅速に調剤しなければならないため、確認が不足していた。監査者も電話の応対等をしながらであり注意力が行き届かなかったようである。 現在、注意を喚起した程度であり、良策が思いつかない。 　
78 規格違い ノルバスク 錠剤 2.5ｍｇ ノルバスク 錠剤 5ｍｇ 医師 前回処方と同じ処方をする予定だったが、誤ってもっと過去の処方をしてしまった。数日後患者さんが薬の間違いに気づき、電話をしていただき、誤りが明らかになった。薬はまだ服用されておらず、患者への影響はない。 電子カルテを使用しており、過去処方をコピーアンドペーストして処方したのだが、その過程で何回か過去のカルテからコピーするという誤りが生じた。 コピー時の日付のチェックを確実にする。患者さんに手渡す際に薬情を含めて説明する(これは以前から行っていたが、薬の違いは2.5ｍｇ錠と５ｍｇ錠の違いだけだったので、患者さんもその場では気づかなかったものと思われる） 　
79 同一規格 ノルバスク錠２．５ｍｇ 錠剤 ２．５ｍｇ レニベース錠２．５ 錠剤 ２．５ｍｇ 薬剤師 外来患者において、レニベース錠（２．５ｍｇ）処方のところ、ノルバスク錠（２．５ｍｇ）を調剤。調剤薬監査でも見過ごしてしまった。患者様が気付き服用はしなかった。 ノルバスク錠（２．５ｍｇ）の調剤が続いていたところにレニベース錠（２．５ｍｇ）が入ったため思い込みをしてしまったようである。また、同規格であったことも思い込みをさせる要因になったものと思われる。 本事例のように誘導されてしまうケースは他剤でもみられるので注意しているところであるが、良策がなく苦慮している。 　
80 その他（確認不足） ハンプ バイアル １０００μｇ 　 　 　 医師,看護師,薬剤師 生食５００ｍｌとハンプ４Ｖの処方箋が発行された。投与量、速度、溶解液を確認したところ、溶解液は注射用水と書かれていたが、生食で希釈と書いてあったので、注射用水を渡さず、生食とハンプのみ渡す。後で添付文書の調剤時の注意を読むと、生食の直接溶解では塩析が確認されているので、直接溶解しないと書いてあった。投与前であったため、主治医と看護師に連絡、調剤をしなおす。 添付文書の確認を十分おこなっていなかった。多忙であった。 添付文書は裏もよく読むようにする。 　
81 規格違い ヘルベッサー錠 錠剤 ３０ｍｇ ヘルベッサー錠６０ 錠剤 ６０ｍｇ 薬剤師 外来患者において、ヘルベッサー錠（６０ｍｇ）処方のところ、規格を間違えて同錠（３０ｍｇ）を調剤。調剤薬監査でも見過ごしてしまった。患者様が気付いて服用はしなかった。 ヘルベッサーは３０ｍｇ錠の方が使用頻度が高く、６０ｍｇ錠は非常に少ない。そのため３０ｍｇ錠に気がいってしまったものと思われる。 ６０ｍｇ錠使用の患者様の処方せんの備考欄に「６０ｍｇ使用患者」というコメントが毎回でるようにして注意を促すこととした。（オーダリング、調剤支援システム導入済） 　
82 その他（情報伝達の問題） ヘルベッサー注射用５０ アンプル ５０ｍｇ 　 　 　 准看護師 中止になった薬剤を、他の薬剤とカクテルして投与してしまった。また、本来なら微量点滴とするところを短時間で投与してしまった。 日勤者がワークシートにて中止を確認していたが、準夜勤者に伝わっていなかったため、ワークシートの指示どおりに滴下してしまった。ボトルにヘルベッサーの記載がなかった。中止したもの削除ワークシートとともに別の場所へ置くことになっているが、実行されていなかった。 非常に重大な事柄としてとらえ、再発防止策を考えていくが、基本行動の正確な実行を周知した。 　
83 数量違い ワソラン 錠剤 120ｍｇ3錠 ワソラン 錠剤 40ｍｇ1錠 看護師 朝内服の薬で、Ｏ様に配薬するワソランを1回に1錠内服を3錠と間違えて配薬して内服してもらっていた。自宅に戻りその日の日勤勤務者から電話をもらい配薬間違いに気付いた。日勤者が主治医に連絡し診察していただき、その日1日は病棟内安静とし、何か症状あればすぐ伝えるよう声かけした。 薬を準備する時控えの用紙をきちんと見て準備できていなかった。 控え用紙をきちんと見て準備する。ただ見ているだけでなくなく、ひとつひとつ確実に声を出して準備するなどの工夫をする。 　
84 219
その他の循環器官用薬		 その他（確認不足） アコミック 錠剤 10ｍｇ 　 　 　 看護師 本来、朝薬と夕薬に与薬しなければいけない内服薬を昼薬と夕薬に与薬してしまった。当日の夜勤者が夜勤帯に入り気がついた。患者は心身ともに変調見られず。 １、内服薬の整理については、２名でチェック、整理する事になっているが、今回その手順が守られず、１名の者がチェックからセッティングまで実施してしまった。その為、当日の担当者が気づかなかった。又、マニュアルを遵守しなかった要因として、一人でも大丈夫という当事者の判断ミスがあった。２、日々の与薬、ダブルチェックが確実に行われておらず発見が遅れた。 １、翌日分より残りの内服薬のセッティングを直す。２、ルールやマニュアルは安全な医療の提供にある。安全は受け手側だけでなく自身にも結びついている。その事を理解し、マニュアルの遵守を説明、理解させる。３、日々のチェック表によるダブルチェックが機能していない。今回は用法まで正しく確認いなかった。正確なチェックが実施されるようスタッフに対し、指導し注意を促す。 　
85 その他（確認不足） グリセオール 点滴製剤 ２００ml 　 　 　 看護師 《内容》透析開始後に使用する薬剤を、開始前に準備しベッドサイドへ配る際、二人の点滴を逆に配った。一人はグリセオールのみ、もう一人はグリセオールの中にエホチールを混注していた。他のスタッフが開始に入り、点滴を開始した直後、チケットから他の患者様の薬剤であると気付いた。中に入るべきエホチールが入っていなかったため、すぐに混注した。もうひとりの患者様はまだ、透析開始していなかったためグリセオールのみの点滴に交換した。《発見経緯》点滴投与後、チケット、薬剤の確認を行っていないことに気付いたため。 薬剤をベッドサイドへ配る際は、ベッドネームとチケットの確認を行うこととなっているが、確認を怠り、思い込みで行った。 《改善策》注射薬の確認の際は、確実にベッドネームとチケットを確認する。《所属リスクマネージャのコメント》準備の段階で思い込みがあるとその確認は確認にならない。初心に返って慎重におこなってほしい。 　
86 その他（確認不足） グリセオール 点滴 ２００ｍｌ 　 　 　 看護師 《内容》透析を開始した後、患者様が自主的に自分の名前と、点滴があり、時間６０ｍｌであることを告げた。私は透析カードとカーデックスにてグリセオールとエホチールの点滴があることと投与速度が時間６０ｍｌであることを確認した。点滴はリーダーが輸液ポンプにセットして、ベッドサイドに置かれていた。その点滴を透析回路に接続した。次に輸液ポンプの電源を入れ、輸液量をセットしようとして、改めて注射チケットと点滴を確認した。注射チケットに書かれた患者様の名前と注射薬名が違い、６０ｍｌとも明記してなかった。またグリセオールのボトルにエホチールと記載されていなかった。そこで患者を間違っていることに気付いた。すぐにリーダーに報告して、回路に接続したグリセオールにエホチールを追加して、点滴を開始した。《発見経緯》輸液ポンプのセットをしようとして、注射チケットと点滴本体の確認をして、患者間違いを発見した。 ベッドサイドに配布された注射はその患者様のものであるという思い込みがあり、注射薬本体の確認が不十分であった。 《改善策》患者様に名前を言っていただくときは必ず、注射チケットを見ながら、薬本体を確認する。また自分もチケットを見ながら、患者様の名前と薬の名前を復唱する。《所属リスクマネージャのコメント》患者様の誤認防止のために名前を言っていただいたのに薬の本体の名前が違うのに気がつかなかったのは思い込み以外にない。薬剤が入ってしまう前に気がついて対処したことは良かったと思う。しかし、薬剤を回路に接続していたため交換はできず、他の患者様はその薬剤は不要だったために結局追加で使った薬剤は破損になってしまった。思い込みは誤認及び薬剤の破損等を招き経済的にもマイナスになる。確認の重大さを認識してもらいたい。 　
87 名称類似 セロクラール 錠剤 ２０ｍｇ セロクエル 錠剤 １００ｍｇ 医師 入院患者の処方「セロクエル」を「セロクラール」で処方依頼した。リーダーがカルテが「セロクエル」となっていることに気づき、薬局に問合せ確認。処方前の段階であり、問題は発生しなかった。 Ｄｒが「セロクエル」を「セロクラール」と読違える文字で担当医がカルテに記入したため、Ｎｓが「セロクラール」で処方依頼。情報伝達・連携のあり方の問題点。 カルテ記載文字の明確化。不明確な情報について再確認の徹底。 　
88 勘違い リズミツク 錠剤 １錠１０ミリグラム アダラート 錠剤 １錠１０ミリグラム 看護師 経験３年目の看護師、６月１６日午前７時頃、胃ろうより内服薬を注入する際アダラートを注入するところ間違えてリズミツクを注入した。本来リズミツクは透析日に注入予定であったが当日透析日と思い込み注入してそまった。 透析申し送り用紙の確認漏れ。 透析申し送り用紙の十分な確認を行う。 　
89 数量違い 注射用プロスタンディン 液体 ２０ｍｇ／Ａ 　 　 　 看護師 対象者に夕方の指示の点滴ボトルを用意した。指示内容はソリタＴ３１本にプロスタンディン２０ｍｇ３Ａ、メイロン１Ａ、ノイロトロピン１Ａを混注し、静脈内点滴注射で投与することであった。ソリタＴ３に混注する時、薬品名、単位を口にして指をさしながら確認したが、１回の使用量を確認せず、プロスタンディンを３Ａ混注するところを、１Ａのみの混注となってしまった。そのまま患者に投与した。（静脈内点滴注射）患者の状態の変化はなく経過された。 注射箋の指示の呼称確認が不十分だった。 ・薬剤を準備するとき、薬品名、単位、１回の使用量、患者名を指を示しながら大きな声で確認する。・患者のところでも同じように確認する。 　
90 222
鎮咳薬		 名称類似 アストミン 錠 １０ｍｇ アストフィリン 錠 配合剤 薬剤師 アストフィリン錠を調剤するところ、アストミン錠を調剤した。 当直時間帯で慌てていた。 確認の徹底 　
91 223
去たん剤		 名称類似 ムコサール ドライシロップ 1.50% ムコダイン ドライシロップ 33.30% 医師 ムコダインとムコサールを間違えて処方した。薬剤師から指摘されて気がついた。 商品名が類似していたため。 カルテおよび処方箋を、最後にもう一度点検する。 　
92 名称類似 ムコダイン 錠剤 1錠 ムコスタ 錠剤 1錠 准看護師 本来鎮痛剤とともにムコスタを処方されるべき所を医師が間違ってムコダインを処方していた。カルテの前回処方等の確認が不十分であった。また、他の看護師に患者さんから「前の胃薬と違う」という事を聞かれたが「変わってますから・・」と答えている鎮痛剤内服に伴って胃への影響が出たかも知れない 情報の伝達、業務手順の問題 患者さん参加型の確認方法 　
93 名称類似 ムコダイン 錠剤 ２５０ｍｇ ムコスタ 錠剤 １００mg 医師 ロキソニン、ムコスタの処方をすべきであったが実際はロキソニン、ムコダインを処方してしまった前回の処方確認を怠り看護師からの伝達で処方してしまった次の処方時に気付いた消化器への影響が出る可能性あり 情報の伝達、ルール、チェックの仕組みに問題 処方時の確認、看護師のチェック、患者参加型の確認方法 　
94 剤型違い 静注用ビソルボン アンプル ４?２ｍｌ 吸入用ビソルボン ビン ０．２％４５ｍｌ 看護師 吸入（アロテック0.2CC、アレベール1CC、ビソルボン１CC）施行するとき、静注用のビソルボンを使用した。 ビソルボンの静注用と吸入用の薬効は同じと思っていた。知識不足。 薬効の表示をきちんと確認する。始めての処置をするときは、先輩NSに相談する。 注射薬を吸入に用いるといった適用外使用を安易に行わない様に教育すること。
95 224
鎮咳去たん剤		 数量違い フスタギン末５％ 散剤 5% 　 　 　 薬剤師 フスタギン１００ｍｇ／３×の処方をフスタギンが５％散である事に気が付かずに倍散せずに調剤をしてしまった。 ・５％散であることを知らなかった。・量り取った量が少なかった事に疑問を持たなかった。（一応調べたが用量７５ｍｇから１５０ｍｇであっていると思った。） ・瓶に５％散である事を記載する。・他の散剤についても倍散が必要なものが無いか再防止に努める。 　
96 225
気管支拡張剤		 名称類似 テオドール 錠剤 ２００ｍｇ テグレトール 錠剤 ２００ｍｇ 医師 クモ膜下出血後遺症、慢性気管支炎の患者さん８９歳が入院した際に入院時の処方を指示した。その時外来カルテにテグレトール２００ｍｇ１錠１回／１日とあったのを入院指示簿にテオドール２００ｍｇ１錠１回／１日と勘違いして誤記入した。その結果患者様にテオドールが２週間の間投与されていた。幸いその間痙攣発作なく気がついたあとはテグレトールの処方に切り替えた。看護師、薬剤部のチェックも通過し誤処方されたケースなので報告します。 転科，転院、転棟時の処方確認の徹底をはかる間違えやすい薬剤処方の例を一覧表にしていたが更に再度事故防止の点で教育が必要 間違えやすい薬剤処方の例を一覧表にして再度各部署に配布し注意を喚起入院の際に外来カルテの処方内容をコピーして入院カルテに貼っておく。当院は電子カルテはまだ導入準備段階でまだ導入はされていません 　
97 その他（管理の問題） テオドール 顆粒 20% 　 　 　 看護師 小児喘息にて入院中の９歳の男児。１日２回の内服（朝・夕）を家人に説明し、家人管理にて内服してもらっていた。６月９日午後２時頃家人付き添いが代わっていたため、残薬確認したところ減っているため付き添い者に確認したところ昼食後服薬させたとのことで発見となる。 ・本人・家族ともに外国人であり、十分な理解が得られていなかった。・内服管理を家人管理としていた。 小児用内服自己管理のアセスメントシートを作成する必要あり。 　
98 その他（管理の問題） テオドール 顆粒 20% 　 　 　 看護師 ６月３０日、当日入院となった男児（９歳）。持続点滴になり内服中止となったが夕の薬を内服したのを午後８時頃発覚。入院時内服薬は持参していなかったが、付き添いが取りに帰りそのまま服薬させてしまったのを発見した。本人は片言の日本語しか通じなかった。通訳の方に十分話しが伝わっていなく服薬となってしまった。主治医に報告するも本人の状態に変化は認められなかった。 ・内服中止は伝わっていたが、十分理解できていなかった。 本人、家族と通訳の方の連絡を密にする。 　
99 規格違い テオドール（200） 錠剤 100？ テオドール（100） 錠剤 200？ 薬剤師 テオドール（100）2錠2×の処方の指示であったがテオドール（200）2錠2×で調剤してしまい監査時にも気付かなかった。翌日、医事がチェック時した時に医事より問い合わせがあり確認し発見副作用の出現の可能性あり 薬剤の採用や保管の問題点業務手順、チェックの問題点（監査方法）業務、労働体制の問題 人員不足から集中監査が難しい状態であったが一件に集中できるよう体制検討 　
100 名称類似 テオドール錠１００ 錠剤 １００ｍｇ テオロング錠１００ｍｇ 錠剤 １００ｍｇ 薬剤師 外来患者において、テオロング錠（１００ｍｇ）処方のところ、テオドール錠（１００ｍｇ）を調剤。患者様が気付いて服用はしなかった。両剤は同一成分薬で銘柄違いである。 類似名称、同規格で、テオドール錠の方が処方が多いため、意識がいってしまったものと思われる。また、ピーク時間帯で慌てていたようである。 以前より、間違いやすい薬剤の一覧表を作成し注意を喚起しているところである。どちらかの製品に絞ることも検討したい。 　
101 231
止しゃ剤、整腸剤		 数量違い ガスコンドロップ 液剤 ２０ｍｇ／ｍL ガスコンドロップ 液剤 ２０ｍｇ／ｍL 薬剤師 夜間当直時、頓用でガスコンドロップ２０ｍL、１０回分が処方されそのまま調剤。翌朝、入院調剤担当薬剤師が処方チェックした際、１回量が多いので医師に確認したところ、４ｍLに変更となった。１回分は服用してしまったが患者への影響は見られなかった。 本剤の１回常用量は２〜４ｍLである。当直時であり、危険性のすくない薬剤であったため、チェックも甘く安易に調剤してしまったようだ。監査も行っていたが見過ごしてしまった。また、医師側にも知識の誤りがあったようだ。（当直は２人体制） 当直時の処方については、翌朝他のベテラン薬剤師が再チェックをしている。危険性の少ない薬剤だからという甘い考えを持たないよう意識づけたい。当直は日勤からの継続になり注意力も低下してくるので、当直体制も検討したいが、人員の関係もありままならないのが現状。ただ、２人体制であるので適宜休憩はとれる。 調剤に際しては薬用量の確認は重要な処方鑑査のポイントであることを薬剤師に再度教育するとともに、不明であれば調べるという習慣を身に付けさせること。
102 その他（情報伝達の問題） ビオフエルミンＲ 錠剤 １錠１グラム 　 　 　 看護師 眼科病棟勤務の看護師、６月１３日１日勤務より半日勤務に変更になり、他看護師に午後からの受け持ちの申し送り後配薬に行き７６歳女性患者の昼の薬を内服確認、午後担当の看護師に服薬報告を行うと午後担当の看護師も服薬させたといわれ重複服薬を発見。患者に異常なく経過観察となる。 看護師間の連絡不足 ・業務計画実施表を確認し申し送りを確実に行う。・終了したものはチエツクを入れていく。 　
103 薬効類似 ラックビー微粒 微粒 １ｇ中ビフィズス菌１０ｍｇ レベニン 散 １ｇ中６ｍｇ，１８ｍｇ 薬剤師 定期処方を前日に調剤し、当日病棟にお渡しした。病棟看護師が「レベニン」のところ「ラックビー」が調剤されているのに気付き、薬局に連絡。判明した。服用前に発見されたため、正しい「レベニン」を調剤し直し、お渡しした。 薬効の似た薬品を思い込みで調剤し、監査もすり抜けてしまった点。 監査について、充分時間を置き、ダブルチェックをするよう指導。 　
104 232
消化性潰瘍用剤		 数量違い ガスター散 粉末 2% 　 　 　 薬剤師 《内容》散薬を「寝る前に１包で２日分」のところ「朝・夕１包ずつ２日分」で分包してしまった。その後患者様はその散薬を１包服用された。《発見経緯》病棟看護師が患者様に与薬後、薬剤を確認中に調剤の間違いに気付き薬局に連絡したことによる。 １．誤調剤をしてしまった時間帯は、複数の病棟から至急の薬の請求があったこともあり慌てていた。２．分包の基本的手技のミス(秤量した薬剤と分包時に読ませるバーコードの不一致）１、２の要因は確認作業をしっかり行っていれば防ぐことができたと考えられる。 《改善策》今回は,調剤から監査まで自分で行って過ちを犯した。１．秤量した薬剤とバーコードを一つにかためて上記の２のミスをしないようにする。２．散薬の監査時には、分包紙の印字が患者様と一致しているか、用法が処方箋と一致しているか、分包数は正しいか、散薬にゴミ等の混入がないか、以上を確認し調剤にあたるようにする。《所属リスクマネージャのコメント》基本的な確認事項がおろそかになっている。注意を喚起したい。 　
105 数量違い ガストローム 顆粒 ６６、７％１Ｇ・１包１．５Ｇ 　 　 　 薬剤師 入院中の４４歳男性患者の処方箋にて調剤。消化性潰瘍用剤である、ガストローム顆粒３グラム分２の処方であったが、１包のグラム数を思い違い分３に勘違い３包で払い出しをおこなったが、病棟看護師が間違いを発見、服薬前であり投与にはいたらなかった。 指示箋が十分確認できていず、本人の思い込みもあった。 自己勉強にて知識を深める事。 　
106 その他（確認不足） ドグマチール錠５０ｍｇ 錠剤 ５０ｍｇ／錠 ドグマチール錠５０ｍｇ 錠剤 ５０ｍｇ／錠 薬剤師 ドグマチール錠（５０ｍｇ）６錠と他剤３錠の処方において、自動錠剤包装機で１包化調剤をした際、本剤１錠が本来入るべきところから１包ずれて入ってしまった。そのため、本剤が１錠少ない包と１錠多い包が生じてしまった。１包づつ監査も行っているが気付かず通ってしまった。患者が気付き服用はしなかった。 本剤は静電気等で機械にひっかかり易く、ずれて分包されてしまったものと思われる。 本剤は静電気等で分包機にひっかかり易いことは十分認識していたが、物の間違いに重点がおかれ、かつ、外来患者の処方で迅速に調剤しなければならないため確認が不十分だったものと思われる。さらに注意を喚起するとともに、業者にも点検を依頼した。 　
107 薬効類似 ノイエル細粒 細粒 40% セルベックス細粒 細粒 10% 薬剤師 《内容》セルベックス細粒を調剤するべきところをノイエル細粒を調剤してしまった。《発見経緯》患者様からの電話にて発見。 泌尿器の処方ではカソデックス錠とノイエル細粒または、カソデックス錠とセルベックス細粒がほぼパターンで処方される。今回の場合、カソデックス錠とノイエル細粒の処方が数回続いた後、今回誤調剤したカソデックス錠とセルベックス細粒の処方を行った。ここでセルベックス細粒をノイエル細粒と思い込み調剤してしまった。 《改善策》泌尿器における上記の組み合わせで処方されたとき、処方箋のセルベックス細粒あるいはノイエル細粒のところに○印をつけて調剤者自身で注意を喚起する方法が考えられた。これを実行したい。《所属リスクマネージャのコメント》思い込み。処方を読む努力がなされていない。基本の再確認をしたい。 　
108 名称類似 プロテカジン 錠 １０ｍｇ プロスタール 錠 ２５ｍｇ 薬剤師 プロスタールと間違えてプロテカジンを調剤した ヒートシールの類似 調剤棚の表示を工夫する 　
109 その他（管理の問題） ムコスタ 錠剤 １００ｍｇ 　 　 　 看護師 十二指腸潰瘍、腹膜炎にて禁食中の患者様。４／２０、タケプロンとムコスタが処方される。タケプロンは、４／２１より開始の内服管理用の箱の中。ムコスタは食事開始より内服で、カルテに挟んであったが、ムコスタも禁食中の４／２１朝に飲ませてしまった。 内服開始にならない薬が処方してあった。内服させる薬の確認が甘かった。袋に書いてあったコメントを見逃してしまった。 「食事開始より内服」の薬は、食事開始日にオーダーしてもらう。 　
110 勘違い ムコスタ錠100ｍｇ 錠剤 100mg メチコバール 錠剤 500マイクロg 薬剤師 《内容》ユベラＮソフトカプセル２００ｍｇ３Ｃａｐ、ムコスタ錠１００ｍｇ３錠分３３０日分の処方オーダーに対してユベラＮソフトカプセル９０カプセルとメチコバール錠９０錠を調剤した。患者様が気づかれ服用前に交換に至った。《発見経緯》患者様がムコスタのかわりにメチコバールが入っているのを不審に思われ、電話にて連絡があり服用前に交換に至った。 同日午前中の数時間の間に、ユベラＮソフトカプセル９０カプセルとメチコバール錠９０錠を調剤する頻度が高かった。 《改善策》頻度が高い処方については自己監査しているつもりでも思い込みによる調剤を行っている可能性が高いため、よくある処方について調剤するときは、通常どおりの自己監査を行ったあと、呼唱確認をし、品名・規格・錠数・服用方法を確認します。《所属リスクマネージャのコメント》チェックの省略部分が問題となる。チェックポイントを再度確認させたい。また、「薬情」の錠剤写真も項目として生かしたい。 　
111 その他（確認不足） 　 　 　 ゲファニール カプセル １００ｍｇ 薬剤師 検薬時に大きさ、色調が似ているカプセルの混入を見落としてしまった。患者さんは３日分服用していたが、間違った薬を服用したかは判明できない。 検薬時の注意不足 一包化した時点での検薬 　
112 233
健胃消化剤		 その他（確認不足） つくしＡＭ散 散 1.3 　 　 　 薬剤師 定期内服処方の薬を調剤し忘れた。 内服処方の問題 監査の強化 　
113 234
制酸剤		 勘違い アルミゲル 細粒 １ｇ 炭酸カルシュウム 粉末 １ｇ 薬剤師 本来、薬包に「炭酸カルシュウム」と印字すべき所を「アルミゲル」と印字してしまった。患者さんが自宅で確認時に「いつもと違う」と感じ問い合わせがあり発見確認後、中身（薬自体）は炭酸カルシュウムであることが分かった薬に対する不信感のでる可能性あり 業務手順、チェックの仕組みに問題 処方箋との監査時に集中できる体制見直し 　
114 234
制酸剤		 勘違い マグラックス錠３３０ｍｇ 錠剤 ３３０ｍｇ カルタン錠５００ｍｇ 錠剤 ５００ｍｇ 薬剤師 カルタン錠の処方にマグラックス錠を調剤し払い出した。３〜４日服用後、服薬指導担当者がエラーに気付き、医師に報告。マグラックス錠の服用を中止し、経過観察するも変化なし。 外観の類似した薬剤を採用していた 両剤とも１０錠シートで外観が類似していたので、マグラックス錠を２１錠シートに剤型変更した。 　
115 数量違い 酸化マグネシウム 散剤 原末 酸化マグネシウム 散剤 原末 薬剤師 酸化マグネシウム１．５ｇ分２の処方において、用法を間違えて分３で調剤。１包量が０．７５ｇのところ０．５ｇとなってしまった。薬袋の指示は分２で正しかった。病棟で気付き服用はしなかった。 本剤１．５ｇの場合分３の処方が多いため、分３に意識がいってしまったようだ。用法の確認を怠ってしまった。 用量や処方の傾向で思い込みをしないよう注意を喚起した。 　
116 勘違い 炭酸カルシウム 粉末 １ｇ ビオフェルミン 細粒 ２ｇ 薬剤師 本来「ビオフェルミン」が投薬されるはずであったが「炭酸カルシュウム」を投薬してしまった。後日、患者さんから訴えあり分かった数回内服していた。期待する効果整腸作用がない為症状が改善しない可能性あり透析患者であるため高カルシュウム値に関する副作用が出る可能性あり 業務手順、ルール、チェックの問題あり薬剤の保管の問題点 監査の充実保管場所が１段違いであることが誘因になっていないか調査 　
117 235
下剤、浣腸剤		 その他（確認不足） プルゼニド 錠剤 １２ミリグラム 　 　 　 薬剤師 臨時処方でプルゼニド２錠朝後のところを寝る前で調剤して監査も見落とした。病棟看護師が気づいた。当日夕からの開始であったので内服していなかった。 内服調剤の問題 監査の強化 　
118 その他（確認不足） プルゼニド 錠 １錠中センノシドＡ・Ｂとして７．２ｍｇ．，１２ｍｇ 　 　 　 薬剤師 薬剤が３種類処方されていたが、そのうちのプルゼニド錠を付け忘れてしまった。看護師からの連絡により判明した。直ちに病棟へ付け忘れた薬品を搬送し謝罪した。 処方監査の不備。 処方監査の運用を再検討した。 　
119 外観類似 ラキソベロン 水剤（定量滴下型遮光気密容器入り） １０ｍｌ 　 　 　 看護師 水薬の下剤を与薬した後、ベッドサイドに置いたままにしてしまったところ、患者が点眼薬と間違え、面会に来た家族も気づかずに点眼してしまった。点眼した後で家族がナースセンターに確認に訪れ、間違いに気づいた。眼科受診したが特に問題はなかった。 薬の容器が点眼薬と似ていた。間違いやすいものをベッドサイドに置いたままにしてしまった。 せん妄状態にある患者の環境調整に気を配る。看護師管理の薬の取り扱いについて、再確認する。 ラキソベロン液については、十分に気を付けること。
120 外観類似 ラキソベロン 内服薬 １０ＭＬ アイケア 外用薬 ５ＭＬ 看護師 患者さんより点眼の希望があった。廊下に出ていたワゴンに置いてあった患者さんの薬ケースから点眼薬を出したと思い込み誤ってラキソベロンを点眼ししてしまった。医師に報告後、注射用蒸留水にて両眼を洗浄した。左眼がやや充血していたが痛みの訴えはなかった。 準夜勤帯に入ってすぐの時間であり夕食までに病室ラウンドを終了させようと焦っていた。与薬準備の段階で確認することを怠った点眼薬とラキソベロンの容器形状が似ていた 点眼薬はワゴンに載せて他の薬と一緒に運ぶことはせず、先に持っていき点眼を済ませて冷蔵庫にしまうこととした ラキソベロン液については、十分に気を付けること。
121 名称類似 硫酸マグネシウム 末 原末 酸化マグネシウム 末 原末 医師 酸化マグネシウムと間違えて、硫酸マグネシウムをオーダーした 名称の類似 硫酸マグネシウムを念頭に置かないと検索できない。本人の勘違いであるとするとどうしようもない。 　
122 236
利胆剤		 その他（確認不足） ウルソ１００ 錠 １錠中５０ｍｇ，１００ｍｇ ラシックス錠４０ｍｇ 錠 １錠中２０ｍｇ，４０ｍｇ 薬剤師 錠剤自動分包機より包装された中身が、ラシックスとワーファリンであるべきところ、ウルソとワーファリンであったことに気づかずそのまま調剤した。患者様の転棟の際、看護師が気付いてミスが発覚。正しい薬剤を調剤し、患者様に渡した。 薬剤処方監査の運用が問題 錠剤自動分包機より調剤された薬剤に対し、刻印コード等確認し、監査するよう徹底指導した。 錠剤自動分包機による調剤では、人為的、機械的ミスなどが起こる可能性を想定し、必ず鑑査を実施すること。
123 239
その他の消化器用剤		 勘違い ガナトン 錠剤 50ｍｇ カルデナリン 錠剤 1錠 薬剤師 カルデナリンの定期処方準備中に容器内にガナトンが混入していた。実際に患者の処方薬を確認したところガナトンが処方されていた。服用されたと考えられるが薬効的に患者への影響はなかった。 薬剤の梱包が似ていることと、保管容器にも問題があった。 容器の変更を行った。 　
124 勘違い プリンペラン 注 ０．５％　２ｍｌ／Ａ ラシックス 注 ２０？／２ｍｌ／Ａ 看護師 ＡＭＬで事故当日、臍帯血移植を受けたＰｔｏ８時と２０時に体重・ｉｎ〜ｏｕｔチェックをしていた。２０時のチェックの時に尿量と体重で指示量に当てはまり、ラシックス１Ａをｉｖすることとなった。しかし、本人の屯用の薬物ケースの中からラシックスではなく、プリンペランを取り出し与薬してしまった。夜勤帯で、屯用の物の不足と、プリンペランの空アンプルがあり、誤注射に気付く。Ｐｔのメインボトルにもプリンペランが入っており、本人への影響はなし。 ・勤務時間が中勤帯で、Ｎｓの人数も少なく、周囲に薬物を確認する者がいなかった。・ナースコールが多く、多忙であった。・ラシックスとプリンペランのアンプルの様式（色・大きさなど）が似ていた。 特にＮｓの人数が少ない時は、投与する薬物について、しっかり確認していく。 　
125 241
脳下垂体ホルモン剤		 その他（情報伝達の問題） デスモプレシン点鼻液　協和 液 酢酸デスモプレシン　２５０マイクログラム　２・５ミリリットル 　 　 　 看護師 当患者に対し当日の係が点鼻後、他のスタッフが重複して点鼻してしまう。 ・点鼻後のチェック表に当日の係が、チェックをし忘れていた。・他のスタッフが、当日の係に点鼻をしたかしないか確認せずに与薬した。 ・点鼻後はすみやかにチェック表にチェックする。・点鼻は原則として、当日の係のみが点鼻すること。点鼻時間に都合が悪く、与薬できない状況であれば、係のものが他のスタッフにお願いすること。 　
126 245
副腎ホルモン剤		 その他（確認不足） サクシゾン３００ 薬剤の入ったバイアルと溶解液の入ったアンプル ３００ｍｇ 　 　 　 看護師 本日朝点滴のある患者様がいたので、処方箋を確認後点滴の準備を行った。まず、薬剤を処方箋を見て取り出し、本来なら、サクシゾン300１Ｂと溶解液１A、サクシゾン100２Ｂと溶解液2Aを取り出す必要があった。しかし、サクシゾン300溶解液１Aとサクシゾン100２Ｂを取り出してしまい、それらを溶解し指示どおりの新しい点滴に混注してしまった。患者様は転棟されるため点滴を転棟先の病棟で行ってもらうこととなり、点滴は施行しなかった。同病棟の看護師が転棟の準備をし、薬剤の確認をしていたところ、サクシゾン300１Ｂとサクシゾン100２Aが残っていることを同病棟の看護師が発見し指摘された。 確認不足。知識不足。先輩看護師に点滴の準備を見てもらいたいことを依頼しなかった点。残りの薬剤はなぜ残っているのか確認しなかった点。またそれをおかしいと思わなかった点。添付文書を読まなかった点。 初めての薬を扱うときは先輩看護師に見てもらう。残りの薬はなぜ残っているのか考え、残っているときはなにかおかしいと念頭におくこと。添付文書を読み、前日に分かっている薬剤は調べ、作用や副作用を見ておく。またその薬が正しい量で投与されなかったら、患者様にどんな影響があるか考える。単位の確認、ラベルの文字の確認。 　
127 その他（情報伝達の問題） デカドロン バイアル ８ｍｇ 　 　 　 ,看護師,薬剤師 医師が注射伝票に当院では採用されていない規格の薬剤（デカドロン８ｍｇ）を記入した。指示を受けた看護師は、その規格がないことに気付かずに伝票を薬剤科に提出。薬剤科から病棟に規格がない旨の電話を入れ、当院の採用規格の２ｍｇで必要本数が払い出されたが、払い出しの伝票は８ｍｇのままで本数も修正はされていなかった。実施した看護師は規格が違うことに気付かず、伝票に書かれた本数を注射したため、本来の指示量よりも少ない量になってしまった。翌日残数を確認した別の看護師が量の間違いに気付き、医師に報告した。患者には特に変化は認めなかった。 ・複数規格のある薬と当院採用薬に対する知識不足・薬剤科で払い出しの際、実際に払い出す規格や本数が指示と異なる場合に、伝票修正されていないこと・薬局から規格が違う旨の電話を受けた看護師が、他の看護師に伝えていなかった・受領した看護師が、規格や本数の違いを伝票に書き込んでいなかった・実施した看護師が、実際の注射薬の規格を確認していなかった ・薬剤科から払い出しの際、伝票の規格や本数が異なる場合は、必ず伝票にその旨を記載する・薬剤の知識を深める・注射実施時には伝票とカルテを確認し、規格や数量を間違えないようにする 　
128 数量違い プレドニン 錠剤 ５ｍｇ　１４錠 プレドニン 錠剤 ５ｍｇ　２８錠 薬剤師 本来、プレドニン５ｍｇ１錠１日２回朝・夕１４日分の投与だが、誤ってプレドニン５ｍｇを１４錠投与してしまった 監査での再チェックの徹底を行う 直ちに病棟へ連絡し、病棟へ正しい薬を届け、交換した 　
129 その他（情報伝達の問題） プレドニン１０ＭＧ＋生食１００ＭＬ 注射薬 １０ＭＧ＋１００ＭＬ 　 　 　 医師 右側頭部痛（耳痛）の患者さんが本日救急外来受診後、当科受診。疼痛強く、鎮痛薬の投与後ベッドで休んでもらうよう指示したが看護師さんが施行済みの点滴指示を新しく出た指示と勘違いし、点滴（プレドニン１０ミリグラム＋生食１００ミリリットル）を施行した。 点滴をしよう、と医師が診察しながら言ったので、看護師はするものと思い込んでしまった。実は救急外来ですでにしていた。外来では処方オーダーを印刷してから施行するという基本ルールを守らなかった。コミュニケーション不足、スタッフ間の連絡 ルールを守る。コミュニケーション不足（スタッフ間の連絡）を密にする。 　
130 その他（情報伝達の問題） 水溶性プレドニン２０ｍｇ アンプル １アンプル中プレドニゾロン１０ｍｇ．２０ｍｇ．５０ｍｇ．相当 　 　 　 看護師 準夜勤帯でナースコールが多い時間帯に、透析室より入院患者を迎えに来るよう連絡があった。透析室にて申し送りを受けた際、１時間毎のＶＳチェックを伝えられなかった。多くの伝票を外来カルテに挟んで渡された。病棟に戻った際、入院患者のナースコール対応に追われ、カルテを見たのが４時間程度経過した後になってしまった。また注射伝票の施行サインが見づらく、未施行のものを施行してあると勘違いした。透析室へ状況確認し、医師へ指示の注射（プレドニン）が実施できていなかったことを報告。指示をもらった。 ＶＳ指示等、看護師の口頭伝達だけでなく、必ずカルテで確認する必要があった。 病棟間の申し送りのチェック、注射のサインの書き方、読み取り方について厳重に注意し、指導した。 　

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