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記述情報集計結果

	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
601	翌日化学療法施行者の点滴準備をしたが、冷所保存しなければならない抗ガン剤を常温にして準備していた。主治医が当日点滴を混注するために来棟した主治医が発見した。当院では冷所保存薬はブルーの袋に別に入れられるのであったが。知らなかった	ルールが十分周知されていない	確認行動をしっかりとる冷所保存薬払い出し時の注意についてお知らせ配布
602	手術当日のため静脈留置針を挿入後、ヘパリン生食を注入した。次の患者のエルシトニンを筋注しようと注射器を見たらトレイ内にハパリン生食が残っていて、前の患者にエルシトニンを静注したことがわかった	手術搬送前に血管確保がまだとあせっていたヘパリン生食はいつも２３Ｇの針を付けるのに、エルシトニンに２３Ｇ、ヘパリン生食に１８Ｇの針をつけてしまった。病棟で２３Ｇをつける慣例だったが、マニュアルはなかった。二人の患者分をひとつのトレイに入れてしまった。あせった状況で処置したため、ヘパリン生食のイメージのある２３Ｇの針のついた注射器を選びフラッシュした。	患者ごとのトレイの使用の徹底ヘパリン生食は必ず薬剤名を注射器のボデイに記入するように、また使用する注射器、針を決めマニュアルにし院内で統一した
603	初めて受け持つ児に抗生剤の時間注射があった。ベッド上には準夜入院のためベッドネームがなく（平日はベッドネームが作成されて医事課から上がってくるため）、確認のため○○くんですねと聞いたら、付き添っていた祖母がハイと返答があり点滴開始した。次に同室児の点滴を開始しようとネームを確認して、誤認したことがわかった。またまた２人とも同じ抗生剤で濃度で指示以下だったため患者に変化はなかった	夜間緊急入院の患者の受け入れ手順が問題氏名の確認の仕方が問題	ベッドネームを医事課を待たず、入院時すぐ準備する患者確認行動の再教育
604	１８：００ごろ開心術後の患者に使用する予定のＭＡＰ５単位を使用せずＣＣＵに持ち帰ったＣＣＵ内の冷蔵庫に入れ輸血室への返納を忘れたことに気づいたのが２４：００ごろだった	血液の保管方法やその影響を知識としてなかった。マニュアルの中に輸血に関するトラブル時の対応がなかった	ＣＣＵには小型の血液用冷蔵庫を購入した輸血マニュアルは内容の追加をして作成することになった
605	注射伝票と抗生物質がトレイのなかにセットされていたので、夕の分だと思い患者に施行した。その後他患者の点滴に回り１７時ごろナースステーションにかえってきたら、抗生物質を施行した患者が気分が悪くなったことを知った	注射伝票に皮内テスト（　）となっていて、まだ施行されていなかったのを見逃した指示受けしたナースもテストまだにもかかわらず処置台のトレイにセットしてしまった	指示受け手順の見直し、注意喚起
606	２日後にＩＶＨメニューがアミノトリパ２号からアミノフリードにかわる患者の準備中、アミノトリパを準備すべきところ、アミノフリードを誤って準備した	２日後の変更になる薬剤がすぐ近くにおいてありエラーを誘発した。当事者が注射伝票を確認せず胃準備している確認不足であった	呼称確認、注意喚起
607	翌日の注射準備中、本日のエポジン注射が準備されていないことに気づき、準備を始めた。途中、他の用事で呼ばれて処置室から離れることになった。注射伝票とともにエポジンも準備の続きをしようと処置台に置いておいた。かえってきたら誰かが注射伝票と薬剤を処置台の引き出しにしまってしまい、翌日深夜勤務ナースがチェックするまで気づかなかった。	業務の手順とルールがあいまい	透析患者の注射について取り決めた。筋肉注射はその日の担当ナースが責任を持って行う。静脈注射は透析出棟時にもっていってもらう。実施後残りの注射薬や注射伝票を片づける。透析患者用のナーシング用紙を新たに作成し、実施サインを確実なものにする
608	患者Ｏ氏の注射せんをＷ氏のオーバーテーブルに準備し、Ｎ氏がそろそろ透析が終了するため注射器につめ用意した。他ナースがＷ氏透析終了後、注射をしようとした際。Ｏ氏の注射が準備されているのに気づいた。	注射薬、注射せんとも同じく準備したが、患者の氏名を確認していなかった。日付と午前中に透析される患者であることに気をとられた	確認行動の注意喚起
609	イムガードを使用しないといけない患者の輸血に通常の輸血フィルターを付けて払い出した。そのまま患者に輸血され、翌日輸血伝票を片づけようとした看護師に発見された。血液製剤の払い出しは問題なかったが、その際、輸血フィルターはどれを出したか覚えがない。ちょうど業者が来ていて話をしていたところに看護師が輸血を取りに来たように思う	イムガード使用の有無について今まで検査技師の判断に任されていた。血内の患者が多く入院する病棟ではなかったため、放射線照射のみでよいと思っており、イムガードを熟知していなかったそれに対する医師の指示がなかった	輸血予約表にイムガードの使用指示を主治医がかくこと。そのための書式を変更したイムガード使用適応に対する知識を提供
610	手術前、出棟時に、スルペラゾン５００ｍｇ静脈注射の指示を忘れていて、他の職員より指摘され、施行した。	チャートの見落とし。医師によってチャートの記載方法が違う。オペ出しが慣れてきて、気が緩んでいた。	チャートをしっかり確認する。緊張感を持って実施する
611	２３時の内服、デパゲンを注射器で吸い、散剤も一緒に冷蔵庫に準備しておいたが、内服時見つからなかった。その後、冷蔵庫の奥で発見する	点検確認不足	１患者毎トレイに入れて準備する。
612	ユナシンＳ７５０ｍｇ１Ｖの注射箋にたいして２Ｖ払い出した	検薬ミス	注射箋と物品を照らし合わせて、呼称確認を行う。
613	注射箋の払い出しの際、１日３Ａの３日分で合計６Ａになっていて、本来９Ａなのにうっかり出してしまった。	注射箋の合計が違っていた。検薬監査ミス。	きちっと呼称確認のうえ検薬監査を行う。変だと気付いたら確認を行う。
614	点滴施行中の患者を一人は車椅子、もう一人は点滴台を押していて、車椅子と接触した際に、ルートが絡まった	注意散漫	注意深く観察して移動する。
615	タゴシット２バイヤル使用しないといけないのに、１バイヤルを溶解ＤＩＶ実施した	チャート・注射箋の確認不足。思い込み行動。	思い込みをせず、チャート・注射箋の示唆呼称確認行動を行う。
616	イントロンA３００万の記載があり、実施日付のみ5日間が記載されていた。医師に確認せず、イントロンA１V払い出し指摘を受ける	注射箋に本数の記載がなかった。医師への確認不足。思い込み行動	注射箋に必要事項を記載する。思い込みで行動せず、確認行動を取る。
617	インスリン注射の部位間違い。１０：３０は大腿部に行う決まりになったいた。	朝のインスリン注射時左の上腕にしたので、マーキングしなくてはと頭にあったため、実施してしまった。	インスリン注射施行時、何時の誰の何処にを呼称確認してから施行する。
618	チャートの記載漏れ（チャートの輸液量のラインの記載がされていなかった）	休日前で、業務が多忙。チャート枚数が多く全て確認できなかった。	記録室の机の上を整理整頓する。チャートを確認する。
619	１０ｍｌ／ｈでチャートラインがが書かれており、２０ｍｌ／ｈと記載されていた。それに気付いた職員に指摘を受けた	指示受け時チャート確認を怠った。やや早く落ちていることに気付いたスタッフもいたが、それ以上に疑問を持たなかった。	変と感じたら、確認する。ラインの記載確認も必要だが、時間何滴で落とすのかが大切である。
620	注射料金が高額であることを聞いていなかったことで母は怒り納得されていないことの報告が翌日となった。	報告を忘れていた。	報告連絡相談はタイムリーに行う。医師はインフォームドコンセントをしっかり行う。
621	時間２０ｍｌ／ｈの指示が、準夜で急速に速くなり、滴下１００ｍｌ近く速く落ちていた。輸液ポンプ装着する。	点滴が速く落ちた。観察不足。	滴下の不安定な場合は、輸液ポンプを使用する。観察をする。
622	点滴ボトルに患者名を記載している時、ニシキという漢字、錦を綿と記載間違いをした。	点滴ボトルの名前記載間違い。患者氏名確認ミス	患者氏名を呼称確認して記載を行う。
623	インクレミンを６ｍｌのところ４ｍｌ注射器に入れ準備するが、注入時母に不足を指摘され気付く	準備時の確認不足。白板に記載したあるのに気付かず思い込みにて準備をした。	白板を見て示唆呼称確認をして準備する。
624	チャート記載・注射箋・薬剤そのものの内容はＡさんであっていたが、ＩＤすべてＢさんになっていた。それに気付かず指示受けして、他のスタッフに指摘された。	医師のエンボスカードの入力ミス。指示受け時の確認不足。	指示受け後、呼称確認をしてチェックを行う。医師も患者名記載時呼称確認を行う。
625	夕方の患者の点滴を準備した時に朝行くはずであった点滴が残っているのに気付く。朝の点滴当番医師に確認し患者が不在であったため施行していないことが発覚する。主治医に報告し、夕方のみ行く事となる。	医師が患者が不在であったため看護師に報告しないまま施行せずそのままにしていた。日中看護師が注射液が残っている事を確認していたが、点滴漏れのためおいてあると思い込み担当看護師に伝えずそのままにしていた。担当看護師は朝の点滴は終了していると思い込んでいた。	患者は朝ベット不在が多くナースサイドで時間を決めて行う事とした。点滴が終了したかどうかを各勤務で確認を行っていく。医師に患者不在の場合は必ず点滴ができるように看護師に報告してもらうように徹底する。
626	意識レベルは清明と判断していた。時間経過と共に、アラームの音や点滴のことをナースコールで頻回に訴えあり。その都度、現状説明し納得して頂いた。ルート類を触ることはなかった。２４時前より寝息を立て入眠する。チェックと共に２４時に患者確認をするが、問題はなかった。点滴アラームが鳴り訪室すると、末梢ルート接続はずし、約７０ｇの出血あり。バイタルは変動なく、医師に報告。	ＳＰＯ２が低めでありモニターが頻回に鳴っていたが、入眠を促すため外していた。またようやく入眠したものと、安心してしまった。頻回なナースコールの際に、ルート強化をしていなかった	ルート接続部を布判で補強。状況に応じ抑制の施行
627	点滴を準備中に、点滴簿の上で作業を行なっており、不安定な場所であったためアンプルが落ちて割れた。	慌てて作業を行ない、安全な環境を準備しないままに作業に移ってしまった。	処置台の平らなところで、作業に必要なスペースを確保し、作業を行なう。
628	９時３０分に終了すべき抗癌剤の点滴が１０時４０分に終わった	時間毎に観察、滴下調節しており、６時の時点では、終了するように、していたが、９時３０分まで訪室しなかったために、患者様の行動により、滴下不十分であることに気が付かなかった。	頻回なる訪室をして、滴下調節する。
629	７時１５分入眠されているのを確認する。８時に訪室すると起床しており、左手背にあったルートが抜去されている。声をかけると「もうこの店は閉めるのか」とつじつまの合わない言動あり。止血確認。日勤の看護師に申し送り、医師に再度ルートキープしてもらう。	１．入眠されていたこと、又今まで点滴刺入部やルートを触るなどの危険行動は見られなかった為に、きっちりと３０分毎に訪室していなかった。２．点滴刺入部の固定の確認が確実にできていなかった。	１．入眠していても確実に３０分毎に訪室する。２．点滴の刺入部の固定の仕方を工夫する。
630	ＡＶＲ，ＭＶＲ，ＴＡＰ，上行大動脈パッチ再建術後4日目で、血糖をインスリンスケールでコントロールしていた。術前は自己で血糖測定しており、インスリンも固定で自己注射していたが、術後は看護師が管理していた。ＡＤＬ自立してきたため、血糖測定は自己でできると判断し、担当していた看護学生に血糖測定を自己でしてもらうよう依頼する。自己測定され、インスリンは術前と同様でよいのかとの問いに学生は良いと答え、ヒューマログ１０単位皮下注する。血糖値は１６６であり、本来はスケールに基づくとヒューマＲ４単位であった。主治医は手術中のため、他の心外Ｄｒに報告。低血糖に注意し経過観察となる。3時間後血糖値１４８。その後も低血糖症状見られず。	看護学生にインスリンスケールでのコントロールについて事前に伝えていなかった。全てのことにおいて、必ず看護師に確認するよう徹底できていなかった。患者へも血糖のコントロール方法について、十分な説明がなされていなかった。	患者、看護学生に血糖コントロールの方法について説明する。学生に対し、全ての行為において確認するように指導しておく。
631	ＩＶＨが右そけい部よりダブルで挿入されており、１に、フィジオ３５（点内にＮａＣｌ，ＫＣｌ混注）４０ｍｌ／Ｈ，ドルミカム１ｍｌ／Ｈと２にフィジオ３５を４０ｍｌ／Ｈで投与していた。朝１０時頃に点滴の残量が450ｍｌであることを確認後滴下を４０ｍｌ／Ｈで合わせた。その後訪室の度にドルミカムが１ｍｌ／Ｈであるか確認し、フィジオは滴下をみていた。最終１１時にフィジオの滴下を合わせ、その後は滴下があるかのみ確認をおこない、休憩に入った。休憩後１３：３０すぎに訪室時滴下が止まっており、残量が４００ｍｌであり、指示量が十分投与されていないことに気付いた。フラッシュするがつまっていたため、主治医に確認しドルミカム、フィジオをつまっていない２のルートから投与する指示を得た	毎回訪室の度に残量を確認しておらず、滴下速度の調節も不十分であったため、閉塞に気づくのがおそかったドルミカムが指示通りであるかに注意が向いていたＩＶＨはつまりにくいだろうという思いがあり、つまることでどういう事態がおこるか（ＩＶＨの入れ替え、必要薬剤が投与できないなど患者に大きな負担をかけること）予測ができておらず、管理が不十分であった	毎回訪室の度に残量、滴下を確認し調節を行う時間毎の残量をボトルにチェックしていく
632	高カロリー輸液からアミノトリパに変更になった患者の点滴にインスリンを、混注してしまった。医師の指示はインスリンの記載は、前日までであった。	確認不足。高カロリーからアミノトリパに変更になったじてんでインスリンについてもっと注意するべきであった。血糖値が高かったことから前日と同じという勝手な思い込みがあったと考えられる。	確認をてっていする。インスリン投与量については、輸液変更時特に注意する。
633	AAAに対しY字グラフト術・下腸間膜動脈再建術施行後20日目。点滴下押しトイレ歩行付添いで行っていた。頻尿であり、夜間はベッドサイド尿交していた。３：３０頃Nsコールあり、その後すぐドン！という物音がした。訪室時、ベッドサイドに四つん這いになっているところを他NSが発見。1人でトイレに行こうと思ったがシリンジのコードに引っ張られ壁で頭部をうち、膝折れしたとのこと。Vs著変無し、外傷認めず。主治医報告し、様子観察となる。	・排尿パターンの把握不足・環境整備不足	・不必要な器機を取り外す・環境整備・コール前にNsサイドからの声掛けができていればよかった・
634	勤務を引き継ぐ時に点滴の混中内容を前勤務者と確認したが、その時にヒューマリンの指示があることを確認しなかった。そのためカルテを確認した時に混中内容を思い込んでいたため気付けず２２時の点滴更新時にメインの各点内にヒューマリンを混中するのを忘れた。また点滴ボトルや処方箋にヒューマリン混中の表示がなかった。そのため朝の血糖測定時に患者に高血糖を引き起こしてしまった。	点滴溶解時に前勤務者と確認した内容だけを思い込んでいたためにカルテを確認したときにも指示に気付くことができなかった。また点滴ボトルや処方箋に表示がなかったために点滴更新時などにも気付くことができなかった。また血糖測定している患者であることをアセスメントすると血糖コントロールをどのように行っているかを考え、確認していくことが出来たはずなのに出来ていなかった。そして血糖を測定している患者なのに点滴用意時にヒュ-マリン混中の指示がないかと考えれていなかった。	ヒューマリンなどの指示があるときには各点滴ボトルや処方箋に混中の有無が分かるように必ず明記する。また患者の状態を考え血糖コントロールをどのように行っているかとアセスメントし、情報や指示を確認していく。そして点滴溶解時にカルテも確認しているのだから確認した内容が本当に合っているのかを思い込みを取り除き声出し確認を徹底していく。
635	日勤で受け持ち看護師が皮下注射する予定であったグランが準備されたままで、施注し忘れていた。翌日、深夜勤務の看護師がグランを発見し主治医へ報告。至急採血し、結果みて、グランと投与について考慮することとなった。	指示は確認できていた。しかし、以前は主治医が施注していたたシステムが抜けきれておらず自分が施注する意識が薄く忘れていた。	日勤最後に、トレイの中に投与し忘れてある薬品がないか確認する。
636	日勤で受持ち看護師が皮下注射する予定であったグランが準備されたまま注射し忘れていた。翌日深夜勤務者がグラン発見し主治医へ報告。至急で採血となり結果をみてグラン投与について考慮することになった。	受け持ち看護師がその日患者に投与されるべき薬剤を確認出来ていなかった。また準備されている点滴トレイの中に投与されずに残っているものがないか日勤の他看護師も注意し確認出来ていなかった。	受け持ち看護師は患者に投与される薬剤について点滴投与時間、カルテから指示を確認した上で確実に投与する。また点滴トレイの中に準備されたまま投与し忘れているものがないかかくにんする。
637	化学療法中の骨髄抑制にて清潔隔離中であった。午前中に抗生剤投与開始の指示を受ける。抗生剤テストは終了しているものと思い込み、14時抗生剤溶解し14時10分に輸液ルートに接続する。40分後、児より点滴刺入部痛があると訴えあり。血管に沿った発赤無し、腫脹無し。その時点で抗生剤テストは終了しているのか疑問に思い主治医へ確認する。テストは実施しておらず、医師も忘れていたとの事。既に約80ml体内へ入っている事、アレルギー症状は見られないが、刺入部痛がある事を報告する。その後主治医にて診察異常は見られず。バイタルサインも変動見られず。	抗生剤施行の指示を受けた時点で、抗生剤テストが実施されているか確認せず、また実施されているものと思い込んでいた。以前使用されていたものであるかどうか確認できていなかった。	抗生剤開始時、投与時は抗生剤テストが実施されているか確認する。思い込みで判断しない。
638	本日の採血結果を見て、抗生剤を続行かどうか判断することになっており、午前中にＤｒより口頭でチエナムを続行するという指示をもらった。午後より、チエナムと生食が上がってきたため、１７時に溶解し、点滴を実施した。準夜Ｎｓへの申し送りの際、カルテを見て、Ｄｒ指示がチエナムからセファメジンへ変更になっていることを知った。抗生剤を誤まったことをＤｒへ報告し、次の日より変更となった。Ｄｒは指示簿を立てていたとのことであるが、指示簿は立っていなかった。	?看護師はＤｒの口頭指示を受けた後、カルテでの指示の確認をできていなかった。?Ｄｒの新たな指示がないか、確認する習慣がなかった。?指示簿が立っていなかった。	?Ｄｒの口頭指示で動くのではなく、カルテの指示で動くよう習慣づける。Ｄｒとのコンタクトを密にとる。?指示受けが15:30までということを再認識し、その日の受け持ち患者に新たな指示が出ていないかどうか、カルテの確認をする習慣をつける。?Ｄｒに指示簿を確実に立ててもらう。
639	普段は内服している降圧剤が、術後で血圧低下し昇圧剤使用していたため、休薬の指示が夜勤中に出される。他ナースにて指示受けされ、夜勤ナースがわかるように朝に本人に伝えるように指示のところに鉛筆書きされている。点滴溶解時にカルテをひらいているが、鉛筆書きのメモに気が付かず、朝食後内服されてしまう。	・時間外の指示を他ナースが受け、夜勤ナースに伝えなかったため。・夜勤時、重症患者が多くカルテから十分情報収集できていなかった。	・他ナースは時間外の指示は受けない。また、万が一受けてなら次勤務者に必ず申し送る。・カルテは１つ１つ確実に見ていく。
640	肺癌術後せん妄ありＩＶＨ自己抜去される。	せん妄あり、モニター・酸素類はずされ、ベッド上ごそごそされていたため頻回に訪室していたがIVH固定の強化や、点滴を見えない位置に置くなどの工夫はしていなかった。重症患者多く2人夜勤でコール対応に追われていた。	IVH固定や点滴を見えない位置にするなどの工夫。ベッド柵の隙間のないベッドへの交換。呼吸リハで症状の改善。
641	患者様にＴ様ですね？と確認（名字のみ）するとはいと返事があったためリュープリンＳＲ１１,２５ｍｇを投与した。投与後の説明をしている時にいつもはリュープリン３,７５ｍｇを打っていると話される。おかしいと思い名前を確認すると違う患者様であったことが判明した。担当医に事情を話し、患者様に今回よりＳＲを使用したこと、成分は同じであるため問題はないが、まれに注射部位に腫瘤ができることを説明してもらい納得を得た。	氏名での確認不足。　注射の準備時しか確認しておらず、実施時には確認できていなかった。	氏名での確認をする。患者様に名前を言ってもらう。もしくは診察券を見せてもらう。準備時と実施時の確認。
642	患者は化学療法中であり、本日静注での化学療法予定であった。静脈ラインは左手背から確保されていたが、点滴ルートがもれやすいとの情報あり、本日予定されている点滴はケモ薬とハイドレーションの輸液合計で5000mlと大量であり、ケモ薬だけでも正中ルートにつないだ方がよいと考え、患者に説明の上、右正中にルートを確保、ヘパロックとした。ケモ薬の前にラシックスの静注もあり、ケモ薬から正中ルートにつなぎかえればよいと思っていたが、ケモ薬につなぎかえる前から正中ルートにつないだ方がよいのではないかと指摘を受けた。	化学療法中の患者のルート管理についての認識が薄かった。新たなルートがトラブルがないのか、きちんと滴下するかを確認せずに投与した場合についての予見ができていなかった。	輸液管理について認識を強く持ち、ルートトラブルがあった場合にどのような問題が起こるのかを使用薬剤も考慮に入れて予見し、確実に投与できるようにしていく
643	1:30　準夜NSから申し送りをうけ巡視。サーフロー自己抜去しており、入眠している。本人へ問うと、“いつまでも終わらないので抜いた”とのこと。サーフローは固定強化されておらず、フィクソモルのみの固定であった。当直Drに再挿入依頼し固定強化する。	・ATLにて高Ca血症、高齢、初めての点滴ということもあり抜去すること予測できていたがサーフローの固定が不十分であった。・準夜Nsから最終訪室時間をきいておらず、情報収集かｒ申し送りまでの時間があいていた。	・頻回な訪室・ルート固定の強化・夜間へパロック
644	タキソールの前の副作用予防のための点滴溶解において、デカドロンの溶解が抜けた。この患者には、学生がついており、点滴溶解は学生が行っていた。学生は複数実習で、AOD当日の患者とケモ当日の患者を受け持っていて、朝から時間に追われていた。実習指導の自分は、学生と向き合う形でその状況を見ていた。学生がカルテの患者氏名とボトルの氏名を確認し、準備されているアンプルを袋から出して、ひとつずつカルテと指差し、声出し確認していくのを見ていた。ただ、上から順番に確認していくのではなく、手にとった薬剤から確認していたので、それでは抜けることがあると思い、その行動が気にはなったが、最後に薬剤の数を数えている行為をしていたので、大丈夫かなと思った。学生の確認方法がしっかり行えているかを考えており、確認を一緒に十分おこなっていなかった。結局、準備されているものを確認していただけなので、冷所保存であったデカドロンを溶解し忘れる事となった。普段は、溶解したものをボトルに記載しており、投与する前に再度、カルテと確認していくのだが、この時はボトルへの記載はしたものの、溶解した直後に投与する行為が一連されていたので、投与前のボトルとカルテの確認はしていなかった。薬剤が入っていた袋の中には冷所のマークのシールがあったが、気付かなかった。夕方になって、他患者に使用中のデカドロンの残数チェックをしていたスタッフに、この患者のデカドロンが残っている事を告げられて気付いた。医師の報告し、副作用が出ていないことから様子観察となった。	確認している際に、学生の確認行為だけに目をむけていて自分自身が溶解する内容の確認を怠った事。学生が確認している際に、実際カルテに指示されている薬剤の数と違うのに、学生の確認方法だけに目を向けていて、学生では間違うかもという危険認識が不十分だった事。	学生がおこなっている行為・内容が的確であるか、自分自身も指差し、声出し確認を十分にする。確認は、準備されているものを中心にではなく、カルテを中心に確認していくように指導していく。
645	人工弁感染にて入院中。末梢持続点滴中で、朝夕に２回抗生剤投与している。ラシックス４０ｍｇ内服中だが、１１月２５日１３時よりラシックス２０ｍｇ１Ａ側管よりｉｖ開始。本日日勤受け持ちであった当事者看護師がラシックス投与の指示を見落としてしまい、準夜申し送り時に輸液確認され投与忘れがあった事が発覚する。	休み明けで患者の輸液指示追加があった事を知らず、また情報収集の際、指示を見落としていた。また日勤中も輸液指示書を見たが、その時にもメインと抗生剤の指示しか確認しておらず、ラシックスの指示を見ていなかった。	情報収集の際は、必ず指示書をすべて目を通すようにする。わからない場合は聞くようにする。また指示が変更になった場合は、同チーム者や夜勤申し送り者より何が変更になっているのか、輸液や与薬は何がいっているのか聞いて確認するようにする。
646	A氏の点滴（ユニカリックＮに袋にガスター２Ａ、ミネラリン注１Ａ、ＫＣＩ２Ａを入れ、テープでとめてあった）を持ち上げた時、袋の口が下を向いており、ＫＣＬ２Ａが落ち破損してしまった。	点滴を取り出すとき、アンプルに注意できていなかった袋のテープ固定がしっかりできていなかった	アンプルを点滴にとめる時はテープでしっかりとめる袋の口は上にしてテープでとめる点滴を取り出す時は注意する
647	ｖｐシャントのｏｐｅ後１日目であり、左手上腕にルートが挿入されていた。点滴を行っているので、触らないよう繰り返し説明をおこない、本人もその度にうなずかれており特に自己抜去に対しての対策は立てていなかった。朝、朝食摂取するため坐位をとってもらい、８：４５訪室すると点滴の刺入部を触り、自己抜針していた。	意識レベルが１?２であり、シャントのＯｐｅ後でもあるため、自己抜針のリスクがあったが、説明することで本人が理解し大丈夫だと判断し、刺入部が見えないよう包帯で巻くなどの対策がたてられていなかった朝の勤務が忙しい時間帯であり、注意が薄れていた	意識レベルが悪い患者のｓデータを信用しすぎず、リスクを考え、事前に対策を立て、実施する自分が多忙で患者に眼が行き届かない時は他チームナースにも気に掛けてもらうよう依頼する
648	左足末梢からヘパリン・ドルミカム・レペタン・ヒューマリンRの4種類の薬剤を各々シリンジポンプを用いて持続投与していたが、三連三括まで逆血が生じた。逆血が生じた理由としては、投与量が微量だったためと、患者の体動や体交によって三括が緩んでいた可能性が考えられる。医師に相談し、左手末梢から時間80mlで持続投与されていたフィジオ35を時間40mlずつに分けて、左足末梢に接続することになった。左足末梢にフィジオを接続したのち、フィジオの早送りによって逆血を解消しようと考え、そのように行なったのち、指導者に指摘され、間違いに気付いた。患者は昼の経管栄養が終了したところだったが、血糖を測定したところ、147であった。（経管栄養開始直前の血糖は171）このことを医師に報告し、様子観察となった。	深夜から引き継いだときも、逆血でルートが閉塞し、末梢を入れ替えたところだったので、早く逆血を解消しなければいけないという思いが先行し、微量で管理されている薬剤が大量に投与された場合の重大さを考えられていなかった。また、当事者の日々の行動パターンとして、チームメンバーへの報告が遅いことが今までにも指摘されている。	ルートを組み替えるときは、リーダーやペアの看護師に相談・報告し、方法を確認する。常に使用されている薬剤の作用によって優先順位を考慮してルートを管理する。
649	11月22日Ｓ氏の点滴で、12時に更新するビタメジン・ビタシミン混注のアミノフリードを溶解する際、袋から出し、アミノフリードの上室と下室を開通させたつもりで、混注分バイアルを混ぜ、更新してしまった。23日0時に次勤務者が点滴更新しようとしたところ上室に液が残っているところを発見する。	・確認が不十分だった。・アミノフリードは上室と下室を開通させなければならないという認識が不十分だった。・慌てていた。	・使用前、袋から開けたらすぐに上室と下室を開通させる。・点滴更新のとき、再度開通しているか確認する。・点滴を扱う時は慌てない。
650	カルテにクロスエイトＭを１回３Ｖ1日２回の指示に対して１０Ｈ２２Ｈでカルテ整理されており１０Ｈの点滴溶解をする際伝票がなかったが、カルテを見て確認後溶解する。患者の部屋へ訪室時、点滴当番が回ってきたためそこで、同じ物が溶解されていたことに気づく。	点滴整理の際時間設定されているものは受け持ちＮｓが施注していたが、伝票が点滴簿に挟まれていたためフリーＮｓが溶解するものと思い溶解している。また、受け持ちＮｓは溶解するとき伝票が個人用の点滴板に挟まれていないことに気づいたが（点滴簿に挟まれており点滴に回っているため、あとで挟み直そうと思った。）フリーＮｓは溶解していないだろうと自己判断し溶解したため、重複してしまった。	時間設定しているものは、点滴簿には挟まず、個人用の点滴板に挟むことを徹底する。
651	別人の点滴を誤ってルート確保し開始してしまった。	施行医師の確認不十分	確実に確認を行なう
652	完全房室ブロックでＰＭ植え込み目的にて他病棟より転棟、痴呆症状あり、他病棟で三方活栓のふたを自己にて外していたことあり、注意するよう申し送りも受けていた。５時１５分頃訪室、点滴確認、本人傾眠されており退室する。５時３０分頃より他患者のHD迎えに行くため病棟を離れる。その際同勤務者に注意して訪室してほしいことは伝えずに行っている。５時４０分他患者と共に帰室、日勤のNsが訪室した際、自己抜去されていることを発見、報告を受ける。	・点滴の確認をした際に、寝ているからと本人に説明せず、そのまま退室したこと。・痴呆症状があり自己抜去の可能性があったため、固定をもっとしっかりする必要があったこと。・病棟を離れる際に同勤務者に注意してほしいと伝えていなかった。	・本人への説明をしっかりする。・固定をもっとしっかりする。・チュービコットで刺入部を見えないようにするなど工夫する。・自分が病棟を離れる際に注意してほしい患者のことを申し送る
653	意識障害のある患者で、尿路感染症・蜂窩織炎のため点滴で抗生剤投与中であった。意識障害が有り、自己抜去の可能性があるため、日中のみ抗生剤のルートキープとして滴下させ、夜の22時にヘパロックする指示であった。前日勤務者より、点滴刺入部を気にして触っているとカルテ記載されていたため、20分？30分おきに訪室していた。22時の訪室時、左手に点滴が入っている事を確認し、点滴が20mlほど残っていたため退室。22時10分訪室すると自己抜去されていた。抜去部位の出血なし。本日の抗生剤は終了していたため、翌日に再挿入してもらうよう依頼する。患者の目につかないよう、点滴はパジャマの袖から患者の首に通していた。	１．意識障害があり、点滴を自己抜去する可能性があった。	本日分の抗生剤は終了していたため、翌日に点滴を再挿入してもらうよう依頼した。病棟師長に報告し、できるだけ点滴がつながっている時間を短くしてもらえるよう主治医へ依頼するよう指導を受けた。
654	カルテ上では、アピスタンディン注射６Ａを生食２４ｃｃで溶く指示が書いてあったが、外来にカルテが行っており、処方箋の指示を見て、アピスタンディン注３Ａと生食３Ａ溶いて患者にいってしまった。	マニュアル通りカルテと確認して溶解しなかった。処方箋にきちんと指示が書かれていなかった	マニュアル通りカルテを見て確認する。医師に処方箋にも指示を入力するよう促す。
655	患者からの点滴が抜去したというナースコールに、ルート内のエアーの抜ける部分はシリンジで抜き、不潔になったルートは交換し、点滴を再開した。その後、同患者からナースコールがなり、ルート内にエアーが入っているという訴えがあり、患者様の希望により、他勤務者が対応し、抜針、ルートの差し替えとなった。また、このような状況を上司に報告するのか遅くなった。	ルートからエアーを抜き、新しいルートに交換した後、点滴を再開するにあたって、三連三活部分のエアーの有無を確認しなかった。ルートが抜去した際にどこにエアーが入るのかを理解していなかった。点滴管理が身についてないのに、自分ひとりで対処しようとした。	点滴管理を身につける。インシデント発生時には速やかに上司に報告する。また、病棟内でも事実を共有し、患者様に対して十分なケアが出来るように申し送りを行う。
656	持続点滴中でサイドから塩酸モルヒネ注、ドルミカムがシリンジポンプで注入中であった。2時巡視時、もれがあったため、ルートをとりなおし、その後の確認ができておらず、4時巡視時残量が20mlとなっていた。その間、トイレのための車いす移送、起坐位での入眠のため何度か訪室を行っていたが、ポンプ、ルートのチェックのみでボトルの確認が行えていなかった。訪室中ナースコールで他患者のところへ行った後、戻るつもりがそのままになっていた。	基本的な訪室毎の確認を怠った。姿勢により、滴下が変わり易いにもかかわらず、ボトル残量の確認ができていなかった。2時に滴下数を合わせているので、異常に滴下速度が変わっていなければ、次の訪室時に滴下数をあわせようと思い、観察が甘かった。	次のボトルに交換し、その終了時間に滴下数を合わせた。基本的な確認行動をいつも意識し、マニュアルを厳守し、実行していく。投薬管理の重要性、患者に与える影響の重大性を再認識し、行動する。
657	朝の情報収集時にＩＣＣＵセットとエンボスは揃っているだろうと思って確認を後回しにした。情報収集後、同チームの看護師に眼科患者の点眼9人を依頼され、手術の準備物品が気になりながらも点眼に廻った。点眼が終了すると医師にルートキープの介助を依頼され介助についた。点滴が入りにくかったため終了すると出室5分前であった。慌てて残っていた物品を確認するとエンボスが見当たらなかった。必要物品を袋から出して確認したが見当たらなかったため、エンボス棚を探すと同姓のものがあった。そのエンボスが患者様のエンボスと思い込み、そのエンボスを持ってＯＰ出しを行い、手術室の看護師に手渡す。その後１２：４５に手術室より電話連絡がありエンボスが同姓の他患者のものであることを知らされた。	朝の情報収集の時間内に手術の必要物品を点検する時間的な余裕がなかった、またＩＣＣＵセットやエンボスはあるものと思いこんでいたことや重要性を認識していなかったため後回しにしてしまった。時間的余裕がないため精神的にも余裕がなくエンボスがないと思いこんでミスにつながった。情報収集後、同チームの看護師に仕事を依頼され手術の準備が気になりながらもその仕事を行い、仕事の調整を怠った。	時間的余裕を持つ、そのためには自分にできる仕事量を知り、他の人に依頼するなど判断力をつける。依頼できる自分になる。スタッフとのコミュニケーションを深め、連絡、報告、相談を怠らない、自分で抱え込まない。思いこみで仕事をしない
658	昨日の深夜で9時にデカドロンを側管から行くことになっていました。7時20分頃にカルテを確認し、冷所からデカドロンを１Ａだし、カルテで確認した後溶解しました。そして処置台の上の点滴を架けるところにかけておきました。今日の深夜からデカドロンは２Ａいくはずなのに残数を確認したところ１Ａ残っておりおかしいと報告を受けました。そのときデカドロンは２Ａいかなくてはいけないことを知りました。	3回カルテを確認していたが２Ａであることを見落としていたのは、きちんと声出し、指差し確認が出来ていなかった。デカドロンの作用をきちんと理解しておらず。この人に使用される目的や徐々に減量になっていることも把握していなかった。	点滴溶解時に知識があやふやな薬剤はきちんと調べて理解してから溶解する。声出し、指差し確認をきちんとする。カルテを下まできちんと見る。
659	持続点滴中の患者であった。サイドから塩酸モルヒネ注、ドルミカムがシリンジポンプで注入されたいた。2時の訪室時漏れていた為ルートを取り直しし、その後ボトル残量を確認しておらず、4時巡視時残量が20mlになっていることに気づいた。	ｋｋ	ｐｐ
660	5日間持続点滴で抗癌剤投与の患者に対し、1日予定量が確実に与薬されず、3時間遅れで点滴更新していた。5日目点滴終了日に口頭で「現ボトル終了後、抜針」と申し送られ、カルテとの照合をせず、抜針した。4時間後、他患者の点滴準備の段階で抗癌剤が1日分残っているのを発見する。朝、主治医に報告し、患者に対し残り１日分の点滴治療を行なう事を説明され、治療継続となった。	口頭の申し送りを他看護師2名に確認したが、カルテ経過一覧表での確認を怠った。溶解後の点滴が残っていないかは確認したが、溶解していない点滴の残数の確認を行なわなかった。	口頭の申し送りではなく、カルテ記載の指示で常に確認を行なう。与薬時間をカルテ記載し、確実に指示量が与薬されているか確認を行なう。
661	患者様は、サブイレウス状態にあり絶食、持続輸液による保存療法を施行中であった。腹満感が強く腹水貯留していたため、９時・22時にソルダクトンとブドウ糖注射液を側管からｄiｖしていた。１０月２４日9時深夜帯から患者さんの輸液がもれて抜針したとの報告を受けた。情報収集時に9時にソルダクトン施注の指示があることを確認していたため、施注をどうするかＤｒに確認しようと思ったが、輸液の準備、食事介助などの業務がかさなっていたため後回しにしてしまった。その後外科のＤｒに連絡し再度輸液を開始したのが14時であった。その後１６時に準夜帯ナースに報告した際、9時に行くべきソルダクトンが残っていることを指摘を受け、施行していなかったことに気が付いた。外科のＤｒに報告し9時のソルダクトンは本日のみ中止となった。その後Ｈｒ流出に変化みられなかった。	深夜帯で輸液が漏れたことを報告された際、9時に行くべきソルダクトンについての確認を後回しにしてしまい、その後忘れてしまった。	確認すべきことは後回しにせずすぐに実行する。急用などすぐに確認できないことは、メモをとり後で確認できるようバインダーなどにはさみ忘却を防止していく。
662	糖尿病の既往があり、１１月1日よりヒューマカートRを朝6単位昼3単位、ヒューマカート３／７を夕６単位注射する指示あり。血糖値150から250代で経過。11月４日内科の再診後、５日よりインスリンの変更指示あり。ヒューマカートRを朝8単位昼4単位夕2単位と記載あり。11月6日ヒューマカートRを夕食前に2単位注射する。翌日、同職者が内科の返信をみて、夕食前はヒューマカート３／７を2単位注射しなければならないことに気付き、指摘をうける。11月7日朝の血糖値は１５４。通常、患者の朝の血糖値は、１２０代から１６０代で経過していた。医師に報告する。	１．主治医が夕のヒューマカートの指示を３／７と明示していなかった。２．前日に内科の診察があったが、返信内容を把握していなかった。３．11月１日からの指示内容と11月６日の変更の指示内容を十分把握しなかった。	１．指示は、主治医に確認し記載してもらう。２．他科受診がある時は、返信内容を確認し患者の状態を把握していく。３．指示受けをする際、指示内容が適切であるか確認したうえで受けるようにする。
663	10/17翌日の点滴メニューの指示を得る。指示には１日トータルの点滴メニューセットの指示シールが貼られていた。１日３本ペースで、どの点滴にどの薬剤を混注するかの確認をすると、どのように混注してもいいので、１日にこの内容の薬剤が入れば良いと返答あり。カルテの薬剤欄には書けなかったので、点滴伝票に何時に何のメニューを投与するかを手書きで記載した。その際、転記間違いをし、１日１回投与する分を１日２回投与するように記載してしまった。１０／１８勤務者が点滴版のみを見て点滴の混注をした為、予定量より多く薬剤を混注した。	カルテの薬剤の欄に１日トータルの点滴量を記載していたため、１回量の点滴メニューがカルテ上では分からない状態であった。点滴版に記載したが、記載間違えをした。記載の後にもう一度確認をしたり、次勤務者にもカルテを見せて申し送りをしていなかったので、間違いにも気付かない状態であった。実施した看護師も、カルテで１日トータルの点滴量と点滴版とを照合していなかった。	今後は１回点滴メニューを、カルテを見てすぐに分かるように、医師に記載してもらう。勤務交代の際は、カルテと点滴版を見て、確認するようなシステムにした。
664	１７時訪室すると点滴を触っており、本人に点滴の必要性説明するも触り続けた為包帯で保護する。１０分後訪室すると再度触っているので、衣服の袖口の上からブレスネットをつける。その後フリーの人に協力してもらい、１０分ごとに訪室し確認するも点滴を触ることはなかった。22時20分訪室すると点滴自己抜去しており、薬剤で衣服を汚染していた。なぜ抜去に至ったか確認するが明確な返答を得られなかった。	衣服の袖口をブレスネットで固定したため、その圧迫により苦痛を感じたと考える。患者さんの全身状態の悪化からレベルもクリアではなく、高齢であり、せん妄状態であった。	ブレスネットの圧迫を除去する為包帯のみの固定をするとともに紐でルートと点滴本体が抜けないように固定、またルートをパジャマの中に通して目に触れないようにし一部を衣服に固定した。また入眠中は１０分ごと、覚醒後は５分ごとに訪室した。
665	短期ケモ治療をしている患者であった。５ＦＵを3.3Ａ、ブドウ糖５％５０ml×２本を２２時間で滴下する指示であった。B日勤看護師が計算間違いをし22.7ml／時間と記入した。A看護師が19時３０分に更新時同じく500mlで計算を行いC夜勤看護師に申し送った。C夜勤看護師も間違いに気づかず、一時間ごとの巡視時も22.7/時ずつ滴下しているのを確認する。その後D日勤看護師に申し送りし、夕方17時３０分点滴が終了していないと患者より指摘を受け発見する。主治医に報告し残りを三時間で滴下する指示もらう。また患者に点滴が遅れていることを伝え謝罪し、退院を11/2から11/3に延期となる。	1、時間量を計算時B看護師は他看護師とダブルチェックをせず、一人で計算した。2、A看護師は更新時計算間違いに気づかなかった。3、C,D看護師は巡視時に残量確認ができていなかった。又、申し送り時互いに指示確認・残量確認をしていなかった。	1．計算は二人で確認する。 2、申し送り時、互いに指示確認・残量確認を徹底する。
666	術中に使用した輸血（ＰＣ）の依頼伝票のうち、病棟報告用控えの伝票のみを紛失してしまった。	ＯＰとの申し送りでは使用後の伝票の確認を行ったが、ＩＣＣＵ入室直後で慌てていたため、輸血依頼伝票と一緒に病棟報告控えも破棄してしまったと思われる。	ＯＰ・ＩＣＣＵ間の申し送り後も輸血伝票と血液の数が合っているか、また、伝票もそろっているかの確認を徹底して行う。自分で行えない場合は依頼する。
667	イレウスの為禁食中であり、点滴をしている。MSコンチンを6時間おきに内服中。歩行時ふらつきあるためベットサイド尿交中。一人では歩かないよう説明中も日中一人でトイレに行かれることあり注意の記事あり。23時10分、他患者より患者が廊下で倒れていると報告あり。廊下で横向きに倒れているのを発見する。左肘部を打撲したと。発赤ありやや擦過傷認める。便をしに行こうと思ったとのこと。車椅子に移乗し、トイレまで介助する	１．患者と接したのがはじめてであり、患者を十分把握できていなかった。２．用事があればナースコールするよう指導していた。また、排尿はベットサイドでされており、一人で動かれている姿は見かけなかった為、危険を予知できていなかった。	１．再度トイレに行く時には必ず看護師を呼んで頂くよう説明した。２．巡視時、または巡視以外の時も患者の動きを気を付けてみていく。
668	食前血糖測定インシュリン注射施行している患者様であった。昼食前血糖測定を行なった後、食前のインシュリンを準備していたところ、他の患者の心電図波形が気になり、モニターを観たり、バイタルを測定している間に食事時間になってしまった。インシュリンを持って部屋にいくと、食事をほぼ食べ終わるところであり、食後に施行することとなった。その後低血糖症状はおこらず、夕食前の血糖は300台であった。	食事が来ていなかったので気になる患者のバイタル測定のあとでも間に合うだろうと、考えてしまった。インシュリンを決められた時間に施行することの重要性への認識が甘かったと思う。また、インシュリンを注射するまで食事を待ってもらうよう説明が足りなかった。	注射するのに、それほど時間がかかるわけではないので、注射を済ませるか、他のメンバーに依頼をするべきであった。また患者様にも、注射まで食事を待ってもらうように、きちんと説明をすべきであった。患者様の状態に関わるという意識を強くもっておこなう。
669	夕方にバンコマイシンと強ミノファーゲンの2種類の点滴を咳こうしないといけなかったが、点滴終了のナースコールがあり、そのまま抜針した。ナースステーションに戻った際にワゴンにI氏の点滴が残っており、間違いに気付いた。	上方収集の際、強ミノがあるのは、見ていたが、強ミノは、IVと思い込んでいて、２本つながないといけないという意識が欠けていた。	・情報収集を正確に行う。・２本続けて注射を施行する時は誰が見てもわかるように横に吊るしておく。
670	禁食ルートキープ中の患者であり、点滴指示がフィジオとビタメジン１Ｖ混注分が1日2回、フィジオとガスター1アンプル混注分が1日一回、フィジオのみが1日1回の指示であった。ビタメジンを1日２Ｖ投与するというのはあまり経験がなく、指示受けの際医師に確認し調べるとビタメジンは1日１Ｖ投与が適当と記載されていたため、指示変更となった。	薬剤に対する知識不足	不明な指示や疑問に思う指示は医師に返して確認する。
671	右手末梢のルートからレミナロンを混注した生食を輸液し、左手末梢のルートからソリタT3を輸液している患者である。夜間不隠行動を繰り返していたため、頻回に訪室しルートの管理をしていた。7：40ナースコールがなり訪室すると両方の末梢のルートの三活が外れていたと他の看護師より報告をうける。対応しようとした時、他の患者のナースコールがあったため一度退室し再度病室に戻った。ルートを消毒し接続したところ滴下良好と報告を受けた為そのまま滴下を合わせ様子観察としていた。9：20ごろ日勤の看護師が血小板の輸血を開始した時に左右のルートの入れ違いに気付き指摘を受けた。消毒後左右反対に接続していたことに気付く。医師に報告しそまま持続してもよいと指示をうけ点滴を続行した。	不隠がある患者であったためもっと頻回に訪室しなければならなかった。ルート接続後に点滴から患者の体までルートの確認をしなかったこと。	ルートにどちらが右、左のルートかわかるようにビニールテープを貼った。ルートの確認をする時は手で持ちながら行なうようにする
672	11時半頃患者がBS50であり冷汗あった為、訪室中の同疾患患者が砂糖８ｇ与薬したとフリーナースより報告あった。患者にブドウ糖10ｇ2袋渡し今後低血糖時はブドウ糖内服するよう伝え、症状消失するまでは床上で安静にするよう促した。12時頃より当事者はメンバーナースの休憩によりチームを1人で看ていた。ナースコール対応と排泄援助の合間に患者よりBS125となった為インスリンを指示量注射したと報告受けたが、多忙であったこととそれでよいと思い込んでいたことからカルテを確認しなかった。13時、患者が外出する際にも低血糖時対応とブドウ糖の携帯を確認するのみであった。19:40頃、夜勤ナースより低血糖後にインスリンの全体の指示量変更するよう指示欄に記載ある旨指摘された。19時50分頃患者が帰院した為、夕方の血糖とインスリン量確認するとBS121であり指示量注射したと。主治医にその旨報告すると、１、眠前にBS再測定し報告すること、２、明朝より指示欄記載通りのインスリン量に変更すること口頭にて指示受ける。患者にその旨伝え、新しいインスリン指示表手渡し、古いものを破棄した。与薬指示欄にインスリン与薬の記載がなくインスリン指示表も規定の位置に挟まれていなかった為、鉛筆で与薬指示欄に記載し、インスリン指示表も規定の位置に挟み直した。	患者がインスリンを打っているという認識が甘く、低血糖時指示の有無を情報収集の時点で確認できていなかった。低血糖出現時、カルテを確認しなかった。知識不足。多忙であり他のことに気を取られていた。	知識の補充。カルテ指示確認の徹底。処方記載漏れの確認。カルテ内で挟む場所が決まっているものは規定位置へ挟む。続いている指示は指示欄の記載の場所を赤で囲みインデックスを貼るか熱表に指示ある旨記載しアピールする。血糖によりインスリン量や対処法に変更ある場合はインスリン指示表にその旨記載し、患者本人にも説明する。
673	高カロリー輸液で、薬剤科から混注されていたものが、上がってきていた。点滴の内容をカルテと確認したつもりであったが、準夜で点滴更新のため他NSが確認したところ、ガスターが混注されていなかった	薬剤科から、混注されてきていたので、点滴内容が合っているだろうと思い込んでいた。カルテ確認の際、指差し確認ができていなかった	点滴内容確認時は、必ず指差し・声出し確認をする。
674	１８時検温時、点滴挿入部包帯にて固定されていなかったため包帯にて固定する。２０時頃まで家人付添っており本人落ち着いている。家人帰宅後、３０分毎に訪室。21時30分来室時入眠している。22時本人よりコールあり訪室すると点滴抜去している。本人へ問うもつじつまの合わない事を訴えられる。	食への欲求高い患者であったが本日より禁食となっており、ストレスが増強していたと思われる。自己抜去の危険性が高いことを予測しており頻回に訪室していたが他の患者の対応に追われており限界であった。	更に頻回の訪室相手チームの看護師へ応援を頼む必要時、家人の承諾を得て抑制を行う出来る限り、夜間ヘパロックにしてもらうようにＤｒへコンタクト
675	輸液指示シートの輸液内容の欄にメインヴィーンＦと記載してあった。しかし、2本終了後、ヴィーンＤに変更と、１８日の欄に変更の指示があり、それを見落として、ヴィーンＦをつないでしまった。２３８ミリリットル滴下したところで日勤勤務の担当看護師が気づき、誤薬であることが発覚できた。その際、本人さん用の点滴だなにはヴィーンＤしかなかったのでおかしいなと思い、２，３度指示簿を再確認した。また、定数から借用する際に記入する用紙の欄の何段か前に患者の名前でヴューンＦが借りられており、物がきてないのかなと思い込んでしまった。	・指示簿の見落とし。・指示簿の見にくさ・以前まで、終了した指示は斜線で消していたため、それに慣れて隅々まで確認できてなかった。	・おかしいとおもった時の確認方法が適切ではなかった。・見にくい指示簿は早めに書き直してもらう様にする。・指示簿の書き方について検討、統一。
676	心不全の治療のため、１２／１９入院。左前腕の末梢静脈にルートを確保し、ハンプが開始となる。高齢のため、危険行動がないか注意していた。夜間、熟睡されていた。１２／２０の４時頃、覚醒し、看護師を呼んでいるため、ベッドサイドに行くと、点滴が抜去されていた。	入院し初めての夜で、環境になれていなかった。夜間、周囲が暗く、状況が把握できていなかった。「起き上がろうとして、邪魔になるものがあったのでとった、点滴だったんですね、すいません。」と発言がある。82歳の高齢である。	点滴について説明し、必要時、援助をもとめることやその方法を繰り返し説明する。夜間、患者に説明して、周囲がわかる程度に点灯しておく。点滴のラインを動きが制限されないよう位置に整理する。
677	患者は年内退院予定であり、ＩＶＨポート植え込みをして高カロリー輸液を行っている患者であった。19時30分ごろ患者は入眠していた。そのときＩＶＨの残量が200ｍｌであることを確認し、滴下を約７０ml／時にあわせた。ＧＢＫによる下腹部疼痛があり、コントロールのためのオキシコンチンを20時に与薬した。そのときは30分前に確認をしたため大丈夫だろうという思い込みがあり、残量確認はせず、70ml／時で滴下しているかだけ確認した。21時15分、患者が血液がルート内に逆流しているのを発見、報告を受けた。IVHは空になっており、三方活栓部分まで血液の逆流があった。更新分のIVHをつなぐが滴下せず、シリンジで引くが逆血はなかった。病棟内にいたＤｒにポートを換えてもらった。	大丈夫だろうという思い込みがあり、訪室ごとに残量確認ができていなかった。点滴をしている患者は１時間ごとに残量確認と滴下数を合わせるという基本行動ができていなかった。	点滴をしている患者は１時間ごとに残量確認と滴下数を合わせるという基本行動を徹底する。
678	４時の巡視に行くと点滴の落ちが悪かった。刺入部確認すると刺入したサーフロー針が血管ごと浮いているような状態になっていた為、針先をテープで抑え込むように留めた。すると滴下良好となった為、クレンメを調節して滴下を合わせ、退室した。５時の巡視時に点滴を見ると残３０mlほどしかなく、勢いよく滴下していた。クレンメは動いていなかった（中間くらいの位置）。点滴漏れもなかった。５時に12時？24時のボトルをつなぎ、朝、主治医に報告し、続行してよいと指示受ける。VS変化なし。	刺入部の傾きにより滴下が不安定であったにもかかわらず滴下良好になった後、滴下を合わせてすぐに退室した点。	滴下を合わせた後しばらくしても変化がないか確認してから退室する。
679	日中に行った患者の採血データの結果、汎血球減少が認められたため、輸血（ＦＦＰ2単位×２ＭＡＰ2単位×２）を交互に行うという指示をＤｒより得る。準備のため、他NSがFFPを湯で融解するのを目にする。その後FFPが融解したのを確認する。輸血を取扱った経験がなく、自信がないことを先輩NSに伝え、FFPの準備から実施までを確認してもらいながら行った。数時間後FFPが終了しそうになっている事に気がつき、慌ててMAPを冷蔵庫から取り出し、取扱いをたNSに聞くと「通常は1時間前に取り出して適温に戻す」と教えてもらった。だが、FFPの残量から1時間も持たないと感じ、FFPと同様の方法で温めればいいと思った。容器にMAPを入れ、湯の蛇口をひねって間もなくたNSに発見され、すぐに湯からMAPを取り出した。その後他NSに確認してもらいながらMAP開始する。副作用症状出現ない事を確認する。	・輸血の取扱いが初めてであり、突然の輸血指示で気持ちが焦った・気持ちが焦ってしまい、その場で「マニュアルを確認しよう」という考えが思い付かなかった・比較的輸血の少ない病棟であるという認識から、事前学習ができておらず、知識不足であった・輸血の種類、適温、保存方法、使用方法の知識が身についておらず、MAP使用前に冷蔵庫から取り出して準備しておく事ができなかった。また、MAPを湯で融解する事で血球がつぶれてしまうということにきづけなかった。	・輸血の取扱いは機会が少ないからこそ、実際に行う時にはしっかり対応できるように、事前学習が最も重要であると再認識する・輸血の取扱いチェックリストを確認、活用する・院内のマニュアルを見直す・焦った気持ちのまま自分1人で準備をするのではなく、準備前に先輩NSに相談する・滴下を合わせる時にFFPがいつ終了するかを計算し、事前に次の準備を行う・初めての事を実施する時は、最初から最後まで先輩NSに確認してもらう習慣をつける・ＦＦＰ、ＭＡＰ、ＰＣの取扱い方法の違いについて再度学習し直す
680	患者は入院時意識レベルがＧＣＳにて２４５であった。ＩＣＵ入室後動脈ラインをとり、左上肢は動き見られなかったが、右上肢の動きがあったためシーネ固定を行なった。その後レベルの変化は７時前の時点では認めなかった。しかし酸素マスクを触ったりという行動はみられた。7時過ぎ離れた所から患者が静脈ラインを触っているのを発見し、急いで患者の元へ駆けつけるが静脈ラインではなく、動脈ラインを自己抜去しているのを発見する。	意識レベルの急速な変化を予測した自己抜去の可能性を考えての予防が出来ていなかった。	意識レベル低下のみられる患者の場合、ルートなどを触る行動や、体動が少しでもあったり、増強が見られるときは自己抜去の可能性を常に考え、抑制帯を使用する
681	持続点滴中の患者に対し、600mlを2時間かけて投与中であり、終了予定時刻1時間半前と1時間前に残量チェックを行った（検温・会話中）。患者へは最低１時間毎の輸液管理を申し出たが、「終わったら呼ぶから来んでもいい」との反応。30分の滴下状況から予定通り終了することを予測して退室した。予定終了時刻10分前に患者本人より「寝ている間に点滴が終わって、管の中に血が逆流している。きちんと点滴の管理をすると言っておいて出来ていない。」との指摘を受けた。	患者の希望を考慮した反面、輸液管理が徹底されなかった。	患者と相談のうえ、30分おきに訪室し、残量確認させて頂くことを承諾された。
682	人工弁感染症で、3日後に再僧帽弁置換術予定の患者。胸水貯留あり。ラシックスを6時と12時の2回施行中だが、情報収集の際、見落としてしまい、他の看護師に12時のラシックスが施行されていない事を指摘され、気付き、2時間後の14時に指示確認し、静脈注射を行う。患者に著変はない。	注射指示票(術後指示票)を確認していたつもりが、思い込みにより、見えていない部分があった。	注射指示票が不慣れなため、わかりにくいと感じているので、指示について、他のスタッフに確認するようにしていく。指示の隅々まで、確認する。患者の病状を理解するよう努力する。
683	２２時・１０時更新の持続点滴で、ソリタのＴ１とＴ３を交互にいっていたが、間違えて同じ物を連続していってしまった（Ｔ１を続けた）。前勤務者の準備の間違えと、夜勤帯での物の確認が正しく出来ていなかった。気付いたのは更新してから３時間が経過していた。	２２時過ぎてソリタＴ１から同じ物に更新したが、消灯の時間であったことや、他患者からのコールがなっていたことなどで慌てていたため点滴の確認が不十分であった上に、更新時にも同じ物が続いていたのもかかわらず気付かなかった。巡視の時にもルートトラブルがないことの確認に意識が集中し、今行っている物が確かな物かの確認が出来ていなかった。	マニュアル通り指を差して物が正しくあっているか確認する。今行っている物が正しいか、前に行っている物が正しいか、何を行っていったか確認する。
684	３時２０分に疼痛の為鎮痛剤注射。再度８時３０分に疼痛訴えた為、エピ刺入部確認すると、抜けていた。	勤務交代時に確認しなかった為いつから抜けていたかわからなかった。痛みを訴えた時に刺入部を観察しなかった。	刺入部の点検確認。おかしいと、思ったらすぐに、確認
685	ポートから抗がん剤投与中患者の点滴更新時、点滴架につっていたボトルにつなぎ変えた所、患者より「その前に薬があるはず」旨指摘される。側においてあるその患者用のカート内にフラッシュ用のシリンジが二本あったが指示が不明確な為、他の看護婦に確認。更新時に生食にてフラッシュする指示があることがわかった。	１,指示の確認不足。伝達不足。２、思い込み　１）つっている点滴が次である。　２）カート内には終了時のフラッシュ用薬しか入っていない。３、知識不足	１、指示を誰がみてもわかりやすいようにする。２、看護師間の指示伝達の徹底３、抗がん剤メニューについて知識を得る。
686	喘息の患者で昨日入院され１５時の点滴更新の予定であった。点滴準備をコーデネーターとすべき所を患者への影響が余りない薬なので1人で出来ると思い実施した。ソルコーテフ１００mg２瓶１日２回の指示を２瓶分２の投与と見間違え１瓶のみ溶解し更新する。１７時点滴の整理をしていた看護師が１A余っていたことから指摘され分かった。輸液残４００mlのところへソルコーテフ１瓶を追加する。	１．点滴準備はダブルチェックのルールであったが、1人で出来ると思い確認してもらわなかった。２．指示を確実に確認しなかった	１．必ずダブルチェックをしてから薬剤を患者に投与する。２．カルテの指示を確実に受ける
687	6時５０分訪室の際に点滴ルート抜去され右のベット柵にはりつけてあった。挿入部の左上肢はコアグラ付着にて止血状態。床に５０ｃｃ程の輸液こぼれていた。本人に問うも知りませんとの返答。	レベルが１で見当識障害はある。両上肢はかなり活発に動いていた。無意識にルート抜去したと考える。	抜去の7時間前に、三方活センのロックがかかっていた。その時は体動によるものと考えたが、自己にて体温測定したりと活発になっており、ルートの挿入部に包帯で保護する必要を考える。
688	Ｈ１５年１２月３日ＡＭ６：４５、Ｉ氏の部屋に訪室した際に、点滴ルートの接続が外れているところを発見する。血液が逆流及び凝固していた。６：３０に排尿誘導を行った際にはきちんと接続していることを確認していた。	Ｈ１５年１２月２日の夜勤帯に点滴自己抜去、夕方にルートを引っ張っているところを発見されており、点滴管理に関する安全対策が立案されていた。点滴はＩ氏の右手前腕に留置されており、袖から襟元にルートを通し、Ｉ氏から見えないよう足元に点滴架台が配置されていた。しかし、ルート・接続部・刺入部が見える状態であり、夜間に不穏傾向となるＩ氏にとって、適した安全対策では無かったと考えられる。	左手前腕に点滴ルート留置施行。?ルートを腕に沿ってフィクソムルで固定する。?刺入部から腋窩部まで伸縮包帯で巻き、襟元へルートを通す。?ルートの接続部は、外れないよう、透明テープで固定する。?三方活栓は、視線に入らないよう、Ｉ氏より離れた側へ付ける。?点滴本体とルートは外れないよう、伸縮包帯で結ぶ。?点滴架台は視線に入らないよう、左頭部側へ配置する。
689	11月28日に輸血の指示を日勤最終で受け、6単位中2単位確認をし、実施した。ＩＣＵでは重症看護記録に貼付するが、ＨＣＵでのロッド番号のシールを貼付するのは始めてであったため、他のスタッフに確認し、経過一覧表に貼付した。12月1日、他のスタッフがシールの貼付を確認したところなく、他の患者のカルテに貼付されているのを発見する。	カルテを2人同時に記載しており、シールを貼付する際本人のカルテであることをしっかり確認できていなかった。他の患者のカルテに貼付するという間違いを起こすことで、新たな事故が発生していたかも、という危機意識が薄かった。	ロッド番号のシールを貼付する際も輸血を実施する時と同様、氏名の確認をしっかり行う今回の事故が大きなものにつながるという事を認識し、輸血の実施前、後の確認方法について再度見直す
690	日勤がＭＡＰ６単位投与の指示を受け、２単位のみ患者の点滴ルートに接続した。残り４単位は冷内に保管していた。２単位投与し終わった時点で、輸血ルートを外し、残りの４単位を投与しなかった。	異動前の病棟では、輸血の管理は主治医が行なっており、看護師が投与、更新する事はなかった。残りの４単位が冷内保存されている事も理解しておらず、接続されている輸血が終了した時点で、短絡的に「終了」と考え、思い込みで業務を行なった。そのため、終了後も、疑問を抱かずに伝票も処理した。	自分の習慣で看護業務を行なう傾向にある事を理解し、思い込んでいないかを、指示、患者の観察、自分への確認等の、あらゆる視点から評価する事を再認識する。また、１つ１つの行為を、確認と共に行なっていく。
691	タキソールの前投薬の溶解において、デカドロンの溶解が抜けた。この患者には学生がついており、点滴溶解は学生が行っていた。学生は複数実習で、AOG当日の患者とケモ当日の患者を受け持っていて、朝から時間に追われていた。実習指導の自分は、学生と向き合う形で点滴溶解を見ていた。学生がカルテの患者氏名とボトルの氏名を確認し、準備されているアンプルを袋から出して、一つずつカルテと指差し、声出し確認していくのを見ていた。ただ、指示書の上から順番に確認していくのではなく、手にとった薬剤から確認していたので、それでは、抜ける可能性があると思い、その行動が気になったが、最後に薬剤の数を数えている行為をしていたので、大丈夫かなと思った。学生の確認法法がしっかりできているかと、その行動を直すべきかどうかを考えており、自分自身が内容の確認を十分にできてなかった。また、学生がデカドロンの作用を理解できているかまだ確認できておらず、点滴手技だけを見ていた。結局準備されているものを確認していただけなので、冷所保存であったデカドロンの溶解をし忘れる事となった。普段は溶解した内容をボトルに記載し、投与直前にカルテと照合してから投与しにいくが、今回はボトルへの記載はしたものの、溶解から投与までの動作が一連となっていたので、ボトルとカルテの確認ができてなかった。薬剤の入った袋の中には、冷所マークのシールが入っていたはずであるが（前日準備したスタッフは、入れたとは思うがはっきり覚えておらずとのこと）学生、指導者ともに気付かなかった。夕方になって、他患者に使用中のデカドロンの残数チェックをしていたスタッフにこの患者のデカドロンが残っている事を告げられ、インシデントに気付いた。医師に報告し、副作用が出てない事から様子観察となった。	確認している時に、学生の確認行為だけに目を向けていて、自分自身が溶解する内容の確認を怠った事。学生では視点が不十分で、間違うかもといった危険認識がうすくなっていたこと。	学生がおこなっている行為・内容が的確であるが、自分自身も指差し・声出し確認を十分にしていくこと。確認は準備されているもの中心ではなく、カルテ中心に行うよう指導徹底していくこと。前投薬なしでのタキソール投与では死亡例が報告されているほどの患者の命に関わる大事な薬剤なので、今後学生が直接溶解する事にないようにすること。スタッフが溶解する時にも二人で、ダブルチェックしていく。
692	塩酸モルヒネを生塩１００ｍｌに溶解実施のはずが、患者本人の点滴のほかのボトルに溶かしてしまった	持続での実施の塩酸モルヒネにあわて確認を怠った	必ずダブルチェックして、準備、確認をする
693	アルダクトンAを処方しようとしてアルダクトンA細粒1ミリグラムを処方してしまった。与薬時ナースが気づき、患者には正しい処方にしなおし、正しい処方が投与された。	コンピューター入力時選択番号を間違えたため	アルダクトンA1ミリグラムは成人投与量の1/50?1/100であり、コンピューターで通常量外の入力をした場合、警告メッセージを表示させるシステムを検討させる。
694	当直医からハルシオン投与の指示があり病棟保管薬をリーダー看護師と確認し準備し一旦その場を離れた。その後、ジフルカン内服中の患者であったため当直医からリーダー看護師へ他剤へ変更の指示があった。リーダー看護師が指示内容を伝える前に受け持ち看護師が投与していた。胃洗浄を実施し、効果の遷延はなかった。	併用禁忌薬について知識不足であった。指示を受けた看護師がすぐに受け持ち看護師に伝えなかった。与薬の一連の動作を中断した。	病棟保管薬の見直し。受け持ち患者の指示は受け持ち看護師が受ける。受け持ち以外の看護師が指示を受けたときは直ちに受け持ち看護師に伝える。併用禁忌薬の知識を持つ。
695	自己管理中の患者。内服薬増量の指示が出て新たな指示量の薬を渡したが、それまでの量の薬剤を引き上げるのを忘れてしまった。翌日の朝薬の空を確認した際、間違っていることに他の看護師が気づいた。	指示の不履行、確認不足	指示変更時の２重確認。
696	３８℃以上で静脈血培の指示があった患者の血培を実施しせず、解熱剤の投与のみの対処しかなかった。準夜看護師がモニター係の申し送り後気づいた（先週指示を受けた看護師であった）	指示は前週の指示で今週初めの熱表処置欄に鉛筆で転記されていた。解熱剤投与はカルテで内服前にダブルチェックしたが、気がつかなかった。血培の伝票の事前準備はなかった。発熱時の内服薬の指示は前勤務者の申し送りはあったが、血培の申し送りはなかった。	・ポストイットに指示を記入しカルテに貼付した・発熱時の緊急指示欄への依頼・予薬欄にも記入した・血液培養の依頼用紙をカルテ裏に準備した。
697	夕食の内服薬を日勤看護師から申し送りされた。夕食の食事介助を行っていたが他の仕事が入り食事介助を他の看護師に引き継ぐこととなった。他の仕事が終わり帰ってくると食事介助は終了していた。そのため、内服も終わっていると思い込んでいた。２日後家族が発見される	食事介助を行った看護師に申し送りを行わなかった。内服があることをわかる様にしていなかった。誰かがやってくれるという思いがあった。	自分の受け持ちは、自分が責任を持って行う。薬は、水分出納板にはさむ。必ず、自分が内服させる
698	昼食後の内服薬を患者に配薬するのを忘れた。準夜勤務の看護師が、配薬ケースに患者の薬が残っているのを発見した。	配薬時間の前に病棟を離れ、緊急外来看護師の休憩のため応援に行った。病棟を離れる前に、今すべき仕事がないか確認しなかった。	病棟を離れるときは特に、すべき仕事の有無を確認をする。必要なことは他のスタッフへ依頼する。
699	緊急入院で絶食患者に、内服薬続行の指示だった。内服薬の処方の中に血糖降下剤も含まれていたのを気づかず、内服させてしまった。次の勤務者がカルテ確認しているときに発見し医師に報告し、すぐに血糖測定をしたが低血糖は起こしていなかった。	薬剤効果を理解して配薬する。	薬の効果を理解する。絶食患者の場合、すべての処方薬を内服して良いか医師に確認をする。
700	ラシックス60mg分２（朝・昼）の指示の経管栄養中の患者に夕食後にもラシックス30mgを余分に投与していまった。　１回配薬でその都度準備して与薬を行う患者であった。　与薬車を確認すると夕のボックスにラシックスが入っており、その場で投与するものと思いこんだ。カルテの確認で、先にラシックスがあると思いこんで十分に確認しないまま、夕のところにＶをつけて、投与した。	・作業を中心に行動しており、指示を確認してから行動するという訓練が身についていないといえる。・常に問題があるかもしれないという意識の中で原則をふまえて行動することの必要性が認識できていなかった。・昼に投与した者も、夕のボックスに薬が行っていることに疑問を抱けなかった。	・薬剤投与、診療の実施については、必ず医師の指示を確認した上で行うことを徹底することを再指導した。・指示確認の順序について行動を再確認し、その順序の意味を意識させた。
701	一日一回の内服薬を二回内服させてしまった。	配薬ＢＯＸの中に入っていたため思いこみでカルテにチェックしてした。	一つ一つ指さし確認を行う。カルテが見にくい場合は医師に記載し直してもらうよう依頼する。
702	看護師管理の昼の内服薬を渡し忘れた。看護師管理という認識がなかった。	・慌てていて、情報収集が確実に行えていなかった。	・確実に情報収集をおこなう・リーダーが配薬車の中を確認し渡し忘れがないかダブルチェックを行う
703	自己管理で内服薬を飲んでいた患者。ワソランの眠前薬を内服せずに入眠してしまった。朝、看護師に報告して無投薬が発見した。自己管理の患者でも看護師が内服後の確認をするルールになっていたが、消灯時に眠前薬の確認をしなかった。	眠前薬（分４）があることの情報収集もれ。	情報収集を確実に行う
704	昼食後の看護師が管理している内服薬を渡し忘れた。食前薬は渡したが、他の薬を渡し忘れた。配薬後は配薬箱をみてきちんと全員に配薬したかを確認しなければならないが、それも忘れてしまっていた。また、情報収集時にも食前薬のことばかりが頭に入っており、カルテの内服欄をしっかりみていなかった。次の勤務の看護師が発見し、昼の分は投薬しなくても良いという指示をうけた。	情報収集の仕方の問題点（思い込みによる見落とし）	・本来行っている配薬箱の確認の徹底・カルテチェック字に再度内服欄を確認する
705	看護師管理の内服薬をセット時にカルテの内容を見落とし、ひとつ薬をセッティングできず、無投薬となった。	カルテがみにくい状況であった。内服を確認するときに繰り返し、みていなかった。	セット時に自信のないとき、繰り返し確認するか、ダブルチェックを行う。
706	処方欄のグリセオールのカルテの記載から３、６、１４、２２時の一日４回と思った。深夜勤にて３、６時の２回時間薬を与薬した。二日後の深夜看護師に指摘され当直医へ報告した。翌朝、主治医の診察の結果、経過観察となった。	間隔投与のアンバランスさに気づかなかった。カルテチェックの際に思い込みがあり、丁寧に見れていない。また、深夜の必要な時間の数字にしか目がいかず、患者に行われている治療全体を把握しようとしていなかった。	処方欄を上から順番に確実に読む。患者に処方されれている薬剤の一日量を把握する。
707	患者自己管理薬の食膳薬（効糖尿薬）を内服せず食事を食べてしまった。内服服用後の空テェック時発見した。患者本人は食膳薬が切れることを看護師に言っていたが、処方が遅く、患者は服用せず食事を食べてしまった。看護師も食膳薬の本人への確認をしなかった。	患者は日勤看護師に内服薬が切れることを言っていたが、準夜看護師、医師への報告、連絡の連携ができていなかった	自己管理の患者であっても内服確認の声賭けをする。看護師、医師との連携を蜜の行い、処方をしてもらう
708	一日分の内服薬を配薬ボックスに入れ深夜で確認，セットして渡していた．準夜帯で他の看護師が服薬前に薬を確認したところ一錠のはずの薬が二錠入っていた。	深夜帯でボックスに配薬するときにカルテを見て薬袋から配薬した。その後ボックスから薬を取り出しもう１度カルテを見てカルテに鉛筆で印をつけながらボックスに入れ直した。そのときに入れ間違えた。服薬の確認はしたが残包の確認はしなかった。	二度チェックを行ったが一度で出来ているという甘い思いこみ。
709	一日分の内服薬をボックスに入れて渡している患者が昼食後の薬を飲むとき昼食と夕食後の物を合わせて一度に飲んでしまっていた。患者は昼の分しか飲んでいないといったが覚えていないとも言った。	内服前に服薬内容を確認すべきだった。術後に部屋がわからなくなることがあったので患者の認知レベルを把握し、服薬するまで確認すべきであった。	内服前に薬の内容を確認する。薬の管理方法を変更する。
710	胃ろうチューブから内服薬を注入するとチューブが閉塞してしまった。白湯で押し、閉塞を解除しようとしたが出来ず、内服薬，経管栄養共に注入出来なくなりチューブのこうかんを翌日行った。	内服薬が溶けていないまま注入した。これくらいで大丈夫だろうという思いこみ。	内服薬が確実に溶けてから注入する。
711	水薬を投与し忘れた。水薬のボトルの印と減り具合が合わないため次の勤務者が気づいた。	水薬があることを自分のメモに記載しているのみで、忙しく、与薬時にメモの見直しができていなかった。	水薬のカードを作成し、配薬ボックスに入れるようにした。
712	低出生体重児で３Frの栄養チューブ挿入中、経管栄養で母乳6.6mlに経口薬でアルダクトンＡ細粒0.4mg、ラシックス細粒0.4mgを混入し鼻注を開始した。30分たっても母乳が全く入ってないことに気づき、シリンジの内筒を用いて注入を試みるが、抵抗があり、入らなかった。押したり引いたりと約10回繰り返していたところ、栄養チューブとシリンジの接続部がはずれ、母乳3.3mlがこぼれた。主治医に確認したら薬がどれだけ投与されたかもわからないので、今回は特に追加注入せず様子観察となった。	・栄養チューブが３Frと細く、母乳だけでも注入に約2時間かかっていた。・注入量に比べて混入する薬の量が多く、十分に溶けていなかった。・当科での経験が浅く、シリンジにかける適当な圧力がわかっていなかった。	・内服薬は、念入りに撹拌し溶かす・内服投与中は、チューブの閉塞が起こりやすい状況であることを念頭において、観察する・軽い圧でも注入が再開されない時には閉塞を疑い、早めにチューブを入れ替えする・閉塞が疑われ、シリンジを用いて圧をかけてみる時は、なるべく小さなシリンジを使用する
713	内服薬の配薬の際、同じ薬を重複して配薬した。次の勤務者に発見されたため、患者へは過剰投与されなかった。	配薬の作業に途中から２名の看護師が関わり、情報の伝達が不十分、不正確であった。	配薬時は１名のNsが責任を持って行い、確認は２名で行う、ことの徹底。内服薬の管理方法の見直し。
714	内服薬の配薬の際に中止になっている薬をセットした。投与前の確認の際に気づき、患者への投与はされなかった。	配薬の作業が途中で引き継ぎされた。引き継いだ看護師は、手渡されたまま配薬しカルテとの照合が不十分だった。依頼した看護師は、十分に依頼内容を伝えなかった。	配薬の方法の再検討。
715	内服薬を自己管理している患者が入院後、薬をのみ忘れていることを入院４日目に発見。看護師の管理とし、服薬指導の導入などの対応をした。入院時に自己管理可能と判断し一週間分のセットをNsと行っていた。患者は検査目的の入院であり、自宅では自己管理していた。	自己管理の判断基準とその後の確認の基準がなかった。	内服薬の自己管理に関する判断基準の作成。と内服確認方法の基準作成。
716	昼の内服薬を投与し忘れた。	内服薬があることは確認していたが同時刻に他の患者の検査が急に決まり、そのことに気をとられた。	作業の中断をさけ、業務分担を適切に行う。
717	内服薬の追加指示が出ていたが、確認が遅れたため、本来朝食後の薬の投与が２時間遅れた。	深夜勤務者から新しい指示が出ていることを申し送られたが内容の確認はその時点で行わなかった。他の業務に就いたため、他Nsの確認作業によって発見されまで気がつかなかった。	伝達は確実に行う。
718	眠前の内服薬を投与し忘れた。	カルテによる確認の不足。当該Nsはいつもは内服薬の準備を忘れないように決まった場所に出していたが、当日は多忙のため、出していなかった。	カルテによる確認の徹底。
719	内服薬の投与を胃管から行った。内服薬の中に粒状の内服薬が含まれており、注入途中で閉塞を来した。そのまま胃管を抜去したが、薬剤が完全に注入されていないことを意識しなかった。結果的に胃チューブ内に残留した薬剤の投与がされていないことになった。	同種の薬剤が胃管からの投与指示がでたときは胃管のサイズを変更するなどの対応をしていたが、考慮されなかった。	薬剤の性状にあわせた胃管の選択。薬剤投与の知識・技術の習得。
720	夕食後の内服薬を投与し忘れた。	検査前の患者の不安の訴えを傾聴しているうちに思い込みが生じた。	カルテの確実な確認。
721	夕食後の内服薬の投与を忘れた。次勤務者が気づき、様子観察の指示を受けた。降圧剤が含まれていたが、患者の血行動態に変化は認められなかった。	内服薬をカルテと照合して準備した後、内服までに、不穏を来した他患者の対応などにきをとられた。	作業の中断をさける。薬の投与確認を確実に行う。
722	夕の内服薬が内服されないまま、オーバーテーブルの上に残っているところを深夜看護師が発見。直ちに内服してもらった。　夕食後内服途中で下膳を行い後で確認すると患者は内服した返答。患者本人は一緒にあった緩下剤を残したつもりであった。	・確実に内服できるであろうという思いこみがあった。・内服後の確認不足・患者の環境整備観察不足	・確実な内服ができるまで見守る・内服後の確認の徹底（殻の確認）
723	内服処方欄に「ハルナール（0.2）2T2×」と記入されていた。実際の処方は「ハルナール（0.1）２錠　分２」であった。医師の記入間違いであることに入院翌日の準夜看護師の内服チエックにて発見される。	・内服薬確認時思いこみで確認してしまった・ハルナールは１種類であると思いｍｇまで確認しなかった・処方シールが貼付されていなかった・ダブルチエックもれ	・内服確認手順の徹底・確実なダブルチエック・処方シール貼付の徹底
724	14時に3日ごとに張り替えている麻薬の交換を忘れ、翌日の朝体温測定のためパジャマのボタンをはずしたら交換日が過ぎていることを発見し直ちに張り替えた。患者の痛みの訴えはなかった。	3日ごとに張り替えることを理解していない。業務の確認手順があいまいになっている。重要薬のチェックが確認されていない。患者に情報が一つに集約できていない。	毎日実施しない与薬や処置は目立つようにカーデックスにマークし日付けをいれる。詳細は指示書、処方を確認する。
725	直腸低位前方切除８日目の術後患者で、体温３７．８℃で、使用禁止である座薬を与薬した。	指示の確認を使用とした時、他の患者様からのコールがありそれに先に対応して、その後患者のことを思いだし、思いこみで座薬を挿入した。	病状に対しその都度指示事項を指差し声だし確認する。
726	重症記録からカルテ記載に変更になっていた患者の輸液量が０時から減量になっていたが、１０時からと思い込んでおり、減量しなかった。	カルテチェックが十分できていなかった。与薬指示欄のみ記載してあり、指示簿への記載がなかった。	指示簿へも記載してもらい、時間等わかりやすく書いてもらう。カルテチェックは慎重に特に記載の変更があったときには確実に行う。
727	抗生剤内服中の患者に与薬をしなかった。	処方不足に気づかなかった。	一つ一つ確認を徹底すること。流れ作業にしない。
728	内服薬（胃薬）の変更の指示が出て、開始の薬は渡したが、中止の薬を引き下げるのを忘れたため二重に内服してしまった。	一つのことだけにのみ頭がいってしまい、引き下げるのを忘れてしまった。	一つ一つの確認を徹底していく。
729	１日１回、朝の内服薬を夕方にも内服させてしまった。	確認不足。	与薬前には必ずカルテでチェックを行う。
730	看護師配薬の内服薬を渡すのを忘れた。	内服確認の手順を怠った。	手順通り確認を行っていく。
731	朝、昼に投与しなければいけない薬を朝、夕に投与していたことを発見した。	前週の内服薬と今週の内服薬の確認ミス。内服薬の必要性を理解していない。	声を出して指さし確認を行う。
732	患者にわたした1日分の内服薬の昼と夕を患者が間違えて、昼に夕の薬を内服してしまった。	患者の理解度の判断ミス	その患者の理解度や、退院後の服薬管理についてカンファレンスをした。
733	昼の内服薬を渡し忘れた。準夜の看護師が気づいた。	朝の情報収集時、内服が看護師管理という情報を取り忘れた。	情報収集時、薬管理についての情報収集記載欄を設け、情報の取り漏れがないように勤める。
734	本日夕よりアーチスト10mg分２としますと指示を受ける。与薬指示欄への記載はなかった。もともと10mg内服するところを、朝に5mg内服していることに気づかず15mg内服してしまった。深夜で薬をセットするときに気づいた。	医師の指示が開始か増量か明確でなかった。与薬欄に記載がなかった。看護師が内服していないと思い込んでいた。	薬の指示は開始か、増量か明確にして指示を受ける一包化薬は使わないようにする
735	グルコバイ開始の指示を受けた。グレー欄には書いてあったが、与薬欄には指示がなかったため看護師が記載した。あがってきた処方箋の外袋は100mgで薬は50ｍｇで違っていたが確認した看護師は気づかなかった。看護師のダブルチェックをしているにもかかわらず5回100mgを内服するところ50mgしか内服していなかった。	グルコバイは2種類の薬がある知識はあったが、明確に指示をとらなかった。上がってきた薬と中身の確認ができていなかった。薬剤部から処方箋と違う内容の薬を入れてあげてきた。	グレー欄と与薬指示欄の両方に記載するように医師に依頼する指示はmgまで必ず書いてもらい、書いてなかったら必ず確認するできる限り処方シールを貼ってもらうように依頼する。薬と中身の確認を徹底する
736	経管栄養中の児に残乳確認した。ミルクに内服薬を混入しているため、指示では残乳を胃内に戻し、差し引き注入することになっていたが、間違えて破棄してしまい、新たに予定の注入量を注入した。次の勤務者が記録を見て、指示と異なることに気がついた。	・普段、あまり残乳の少ない児だったので、残乳の指示について意識できていなかった。・前回のミルクの一部が少し遅れていた為、残乳があってもおかしいと思わなかった。	・基本に忠実に、指示簿を見て、確認しながら行動する。・指示受けを確実に行い、なぜ、その指示がでたかを把握する。
737	発熱時の指示が緊急指示欄でボルタレン座薬25ｍｇから12.5ｍｇに変更になっていたが、与薬指示欄への記載がなく、以前の指示のまま25ｍｇ投与した。	カルテの記載が緊急指示欄のみ変更になっており、よやく指示欄の書き換えがされていなかった。使用時にダブルチャックをしなかった。本人もちの薬は25mgしかなかった。	与薬指示欄の記入を徹底する。緊急指示欄の見直しは毎回行う。不要な薬は処分する。
738	内服薬は今まで自己管理で問題なかったが、ジゴキシンを朝だけなのに夕食後も内服してしまった。内服後の空シートによる確認で、誤薬が発覚した。	・その日は、内服薬の変更が多く、バラバラに計3回指示が出て、その度に看護師が説明はしていた。しかし、患者は最終的に結局どの薬をどう飲めばよいのか、きっちりと把握できていなかった。・当日は、ＣＶＰの検査等で結果が思わしくなかったので、本人は少し動揺されていた。	・患者の精神状態を考慮して、不安定な時には、看護師とする。・薬の変更があった時には、自己管理の場合でも、翌日の準備分を確認する
739	与薬箱に１日分の薬をセットして患者に手渡した。朝の分の箱に本来１錠であるはずのロキソニンが２錠はいっていることを患者自身もおかしいと思っていたがそのまま内服した。その後患者の報告でわかった。（本来は朝、夕各一錠）	ロキソニンを一番最後に箱に入れ、朝、夕と確認したが間違えていた。また再度カルテと薬を確認したがその時も間違いに気づかなかった。	薬を確認するときは声を出してひとつひとつ入れていく。少しでもぼんやりしているときにセットはしない。薬の作用を理解する。
740	抗血糖薬服用中の患者で腹部エコーのため朝食を絶食し、内服薬は検査後服用するよう深夜の看護師に指示があった。深夜ナースから検査後の内服薬は準備してあるが、再度確認してほしいと申し送りを受けた。深夜看護師の準備したものを再度確認せずそのまま、与薬した。抗血糖薬だけ、なく未投与となった。深夜の看護師は抗血糖薬だけ、準備していないことを伝えていなかった。	看護師管理の患者で、与薬前の確認作業を怠り、ルール違反していた。また、抗血糖薬の指示が口頭で、検査後に服用してもらうようにと、深夜のナースが聞いており伝えていなかった。また、指示としての記入がなかった。	内服の与薬三原則を復習してもらった。確認作業の重要性について説明した。また、引継ぎの時に、お互いの確認作業をしっかりし、事故の予測性をもって、声をかけること、指示は必ずカルテに記入されたものの指示に従うこと。
741	カテーテル挿入のため、準夜になってバイアスピリンの中止の指示があり、床灯後であったため本人に伝えられていなかった。準夜のナースから深夜ナースに申し送られた。しかし、患者本人に伝えられず、内服されたあとだった。	夜勤帯の指示で、消灯後であり、事前の準備ができづらい状況である。また、深夜ナースが点滴管理終われ、多忙であった背景がある。	基本的に急な指示でないときは、日勤帯まで指示を出してもらいたかった。夜勤は看護師が少ないため、間違いう可能性がある。
742	アルダクトン２錠分２のところを、一回２錠与薬してしまった。	重症記録用紙で医師の手書きのため、字が読みにくく朝２錠に見えた。（追加記載されており、矢印等があった）	そうだろうと思い込みの部分もあった。疑問に思ったときに指示の確認をするべきであった。投与後すぐに内服を再度確認すれば発見が早かった。
743	右上下肢の不全麻痺がある患者。患者自身でニトロダームテープを張ることができなかったのに確認しなかったため貼付されなかった。	前日より内服薬が自己管理になりテープも本人に渡していたため自立していると思い込んでいた。	内服薬が自己管理になっても外用薬のような特殊な薬は確認すべき。この患者のように自己で貼付できなければその旨カルテに記載しておく。
744	内服薬の１日分を患者に渡していたが夕食後の分を飲み忘れており翌朝発見された。服薬確認をしていなかった。血圧の変動はなかった。	多忙で内服確認がおろそかになっていた１日分の薬を渡しているという認識がなかった。カルテに記載もなかった。	基本の確認をおろそかにしない。カルテの表示を明確にする。内服確認の欄を設け、注意喚起する
745	患者が入院時に持参してた内服がなくり、胃薬を新たに処方してもらった。処方された薬は20ｍｇであったが、今までは10ｍｇを内服していた。患者に渡す際、気ずかなかったため、過剰与薬してしまった。	カルテで薬と照合する際、10ｍｇの内服があることを知らず、思い込んでいた。また今までは持参薬が一包化であり、外観がかわっていることに気ずかなかった。	持参薬から入院薬に変更の時は、特に名前と量に変更がないか注意する。内服の確認は、ダブルチェックの前に自分で再度確認を行う。
746	緊急患者の処方薬が薬袋から２錠紛失。夕方内服開始の処方薬を内服させた後、内服薬薬袋の残薬を確認したところ２錠不足しているのを発見。患者の内服後の空き殻は過不足なかった。	・内服薬手順のルール違反	手順の徹底。ダブルチエックの徹底。
747	内服薬のセットをしているときにガスターを［朝・夕］でセットするべきところ、［朝・昼］にセットしていた。投与前の確認時に別のNsによって発見されたため、誤薬には至らなかった。	手順や作業内容に誤りはなかったが、忙しい中での作業に確認が不十分となった。	病棟内の手順に配薬後の確認作業を別のNsが行うことを加えた。
748	昼食後の内服薬を投与し忘れた。確認作業の際に患者家族への対応が入り、別の患者の状態に気をとられた。次勤務者に発見された。患者に変化はなかった。	薬剤の投与忘れに関するチェック機構の確立。引き継ぎ時にNs２名で投与薬を含めた処置のダブルチェックは行っている。実際に投与されたかのチェックは投与時間が様々なため、行いにくく、勤務終了前にリーダーが確認することになっている。	リーダーによる確認の徹底。方法の検討。
749	夕食後に内服指示の薬を朝食後に与薬した。薬のセットは別のNsによりまとめて行うシステムであり、そのセットが誤っていたが、投与前のカルテチェックの際に気づかなかった。患者に変化はなかった。	与薬前のカルテチェックが確実に行われていない。	確実なカルテチェックの手技について、再確認を行う。
750	内服薬のセットを誤って、夕食後にセットすべき薬を朝食後にセットした。夕食後の薬を与薬使用としたNsが気づいたが、朝食後にセットされていた薬が１回分すでに投与されていた。	内服薬の管理において、処方されている期間のセットをするNsと与薬するNsが違うことにより、ダブルチェックがされているが、セット時点での誤りをなくす必要がある。	セット薬に誤りがないことを確認する。セットした時点でのダブルチェックの手順導入。

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