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記述情報集計結果

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　 事例の具体的内容 事例が発生した背景・要因 実施した、もしくは考えられる改善策
751 食前に内服指示のあった血糖降下剤を投与し忘れ、半分ほど食事摂取した時点で他Nsに指摘されて気づいた。急変患者のCPR・緊急入院・緊急カテーテルがあり、朝の検温や採血業務が遅れており、大変多忙であった。 朝に業務やケア（食事介助など）が集中しており、多忙となりやすく、業務が煩雑となりやすい。 忙しい中でも通常の確認作業を怠らない。
752 内服薬の中止の指示を受けたが、与薬表に中止の記載がなかったため、医師に記入を依頼した。いしは記載を忘れており、Nsも記入を確認しなかった。病棟内手順により、中止薬は指示をうけた時点で配薬ボックスから抜き取ることになっているが、行わなかった。与薬表に中止の記載がなかったため、２日後に指示簿を確認したNsにより発見された。患者に変化はなかった。 指示の記入不備。Nsの薬剤管理に関する手順の不履行。 手順の遵守。
753 内服薬の自己管理中の患者の残薬を確認した際に処方量と残薬に誤りがないかを確認しなかった。 内服薬の自己管理患者の管理・確認方法について、病棟内の基準が明確になかった。 内服薬自己管理の患者への確認・管理基準の作成・実施。
754 内服薬変更の指示がわかりにくく、結果的に二剤重複投与された 指示票の記載がまぎらわしく、誤解の原因となった 支持票のわかりやすい記載と口頭でも指示を徹底すること
755 内服薬1日４錠から３錠に変更していたが、次の処方時前の処方を見て、処方箋を記入したため、４錠に増えていた カルテの前の処方内容をみた。新しいページになったら、薬剤名を記載するようになっているが、できていなかった。 ページが変われば必ず新しく薬品名を記載する。
756 前の週に中止になっていたアイトロールに気づかずに、定期薬で翌週患者に渡してしまった。薬剤指導の際気づいた。 ・医師が次の週の与薬指示欄の訂正をしていなかった。・患者に渡すとき、薬を翌週と今週の内容の確認に漏れがあった。・患者のところにはその薬袋はなかったが、作り直すときに気づかなかった。 ・定期処方日に翌週を忘れないように転記してもらう。訂正があるときは翌週も訂正してもらう。・金曜日に週の途中で中止になった薬について漏れないように確認する。・患者に必ず間違いがないか確認する
757 内服薬自己管理中の患者。夕に内服する薬剤（メバロチン）を朝に内服してしまっているのを発見した。 自己管理に対する教育不十分 しばらくの間は、患者による内服セット後に看護婦が確認することとした
758 内服薬自己管理中の患者。朝の内服確認が未実施であることを夜勤看護師は引き継いだが日勤看護師との連携がうまくとれておらず、日勤に入ってからも、薬の空が残ったままになっているのを他の看護師が発見し、チェックを行った。ガスターの空がないことを発見したため、担当看護師に伝えた。患者に尋ねるが、内服したか否か覚えていないとのことであった。 自己管理に関する指導の不十分 内服管理に関する認識づけなどの患者指導を行った
759 朝の内服薬の与薬準備を準夜帯でしていたため、経管栄養後に溶いて20時に注入してしまった。 確認不足であった。２０時の薬はなかった。 カルテを確認する、わかりやすい表示
760 外来通院中の患者である。35日処方が可能な内服薬と、28日まで処方可能な内服薬を投薬されていた。今回、患者の受診の都合から、全て35日処方とし、35日後に外来受診をしたいとの希望があり、全て35日処方とした。処方箋監査の段階で、28日処方の内服薬が35日分処方されていることを、うっかり見落とした。 オーダリング処方システムに「警告機能」が整備される途上であったこと。薬剤ごとの最大処方日数が煩雑化していること。 オーダリング処方システムに「警告機能」を早期整備する。また、患者に対しての説明（教育）も考慮していく。
761 安静のため内服薬の自己管理が出来ないため、詰め所管理とした。深夜勤務で配薬の準備中、詰め所管理していた内服薬のうちノバミンと明記されている袋に酸化マグネシウムがはいっていた。 配薬準備中に、酸化マグネシウムをノバミンの袋に戻したと予想され、そのため、酸化マグネシウムをノバミンとして投与したと考えられる。内服は１日３回服用のものだった。 その後、病棟薬剤師が朝昼夕と１回ずつ分包し、薬の名前を袋に明記している。
762 朝食時の内服薬を準備しているとき、ラシックスが１錠足りないことに気づく、薬袋にはいったままで配薬車のカートにはいっていなかった。 内服準備時カートに入れ忘れていた。事前に確認したため気づくことができた。内服準備時は確実に最後まで行う。 内服薬を準備したら、必ずカートにまで入れる．途中でやめない。
763 水薬を投与し忘れた。 与薬前に水薬を準備し忘れた。与薬後のチェックをすぐにできなかった。 水薬のカード以外に、付箋にもメモをし、患者の所へ薬を持っていく前に確認し、水薬もトレイにのせる。
764 研修のため昼の２時間だけ不在となる看護師から１人の患者の昼の内服薬の投与を頼まれた。食事が終了となる頃、他の患者のケアにはいっており忘れていた。準夜看護師に発見される。 他の患者に気を取られていた。 １１時半から勤務の看護師が昼の内服薬を全員分トレーに出しておく。受け持ち看護師が各患者に配る。リーダー看護師が最終確認を行う。
765 準夜看護師により患者のテーブルから朝の内服薬が発見される。内服薬は看護師管理で有り渡されたが、患者は飲み忘れており深夜看護師は内服の確認をしていなかった。 ・手順の不徹底・患者に合わせた内服確認方法の考慮 ・手順の徹底・患者にあった確認方法の考慮
766 患者のベットから内服薬がでてきた。前日患者が絶安中で自分で口の中に入れた。 ・確実な内服の確認不足 ・確実な内服確認方法の徹底
767 食前の血糖降下薬を渡し忘れ、内服前に食事を摂取してしまった。食後の内服薬を配布するときに気づいた。 食前薬と食後薬を同じトレイにのせて持ち歩いていたため忘れた 食前薬は別にしておく
768 10時に尿道カテーテル抜去後、１６時まで排尿がみられなかった。排尿誘導するが尿意の自覚なし。主治医に報告している間に本人が利尿剤を１錠服用したと家人から報告があった。内服薬は看護師で管理して１回毎に渡していたが一部預かっていない内服薬を持っていた。 持参薬の確認不足。患者への説明不足、確認不足 入院時持参約の確認を行う
769 妊婦で貧血のため、フェロミアを４錠分２で内服、自己管理されていた。追加処方があがってきたので、そのまま患者に渡したが、その日から２錠分２に減量の指示が出ていた。２日後の看護師が残薬確認し、数が合わないので、発覚した。 ・患者自身も医師から減量になる説明を聞いておらず、知らなかった。・与薬注射実施表には、変更のことが記入されていたが、グレーの指示簿には記入されていなかった。・指示を受けた人が、その勤務帯の受け持ちに伝えられていなかった。 ・自己管理の場合でも、必ず薬袋のチェック・残薬のチェックを行う・内服量が変更になるときは、必ず患者様に伝える。・指示を受けた人は、必ず受け持ち看護師に伝える・医師に与薬注射実施表には、必ず「」で開始日と終了日を記入してもらう。
770 夕方に与薬しなければいけない薬を朝に配薬してしまった。 指示簿をきちんと確認しなかった。 指示欄と与薬表ともに確認を行う。
771 一日二回与薬しなければならないのに一回しか与薬しなかった。 内服薬をセットする際に二度確認しなかった。内服後の確認の際に指示と照らし合わせて確認しなかった。 ルールを守る。内服確認を徹底する。（殻をすぐに確認する）
772 低出生体重児で、経管栄養施行中。母乳にHMS-1を添加する指示が出ていたが、見落として無投薬となった。しかし、重症記録など投与後に記録する3箇所の内、2箇所のサインをしていた。別の看護師が残薬のチェックを行い、1袋余るため、無投薬が発覚した。次の添加の時間となっていたため、そのままとする。 ・鼻注チューブをつなげた時に内服薬の欄を確認したが、HMS-1添加はグレーの指示簿では、内服薬の欄とは別のところに記入されていたため、見落としてしまった。・空薬包とともに、内服後の確認を行い、カルテにチェックすべきだったが、最後に重症記録をチェックしていた時に、他患者のHMS-1と混同し、カルテのチェックもれと勘違いして、空薬包を見ずに投与後のチェックをしてしまった。 ・グレーの指示簿は隅々まで確認し、内服以外でも必要時は内服と同じ扱いとして、「HMS-1添加」等重症記録に鉛筆書きしておく。・空薬包とともに、内服後のチェックもダブルチェックをしてから、記録に残す手順を守る。
773 シーツ交換の際、内服薬自己管理中の患者のシーツの中から朝内服指示の利尿剤が出てきた。患者に今朝の内服時取りこぼしたか尋ねるが、不明であった。主治医に報告したが、利尿状況が低下していないため、様子観察となった。 患者の理解度に関する判断不足 ・取りこぼしが少ない内服方法の工夫を患者指導した・その後の患者の内服状況の観察
774 内服薬を術後のため１回１回渡していた方の昼の内服薬を渡し忘れ、患者に指摘された。 内服薬は１日分を渡しているものと思い込んでいた。また、他患者のケア、自身の研修に気をとられていた。 担当患者の内服薬の管理状況を把握する。与薬ボックスに薬が残っていないか数人の目で確認するシステムに変更した。
775 昼の薬を配薬車から取り出し、昼の内服薬をチェックしている際、分2朝夕の指示を朝昼夕分３と思い込み処方欄にチェックをつけてアルサルミンを配薬ケースに入れた。そのまま昼食後に予薬した。準夜看護師がカルテチェックの際に、間違いに気づき指摘を受けた。 アルサルミンは３包分３であるという思い込みがあった。あまり重要な薬ではないという変な認識があった。 薬名→用量→用法を声だし確認する。3つ以上処方欄に薬がある場合は、再度確認しなおす。配薬車の薬は必ずしも正しくセットされているとは認識しない、信じない、疑いながら確認をする。
776 看護師管理の内服薬のセット間違い 内服の確認がしっかりできていない、投与後の再確認の徹底ができていない。 内服欄の項目をひとつづつ目で追って確認できていない、新人の内服確認漏れが続いている。本人に確認方法をみて、個別に指導する。
777 患者に内服薬を日勤セットしてもらい、看護師が確認する内服管理をおこなっていたが、患者のセット間違いに気づかなかった。翌日の日勤セットの際、前日の鉛筆チェック漏れがあり残薬を確認したところセット漏れに気づいた。患者がミカルディスを入れるところをタケプロンを２個入れていたのには気づいたが、ミカルディスが入っていないことには気づかなかった。 日勤セットの確認が不十分だった。患者が入れ間違っている薬をもう一度確認しようとした際のチェックが不十分だった。 セット漏れのところに印をつけ、確認する。
778 外泊中の内服の自己管理についてカンファレンスを行い、日勤セットが５日間行えていたため、自己管理として、日数分の内服薬を患者に渡し外泊した。２８日の薬は内服していたが、２９、３０の朝昼の薬は内服していなかった。 内服の管理について家族の協力を得ていなかった。外泊時から自己管理にした。 家族の協力を得る。外泊時から自己管理にしない。
779 看護師管理の内服セット時、ラシックス２錠であったのに、１錠しかセットせずに与薬した。翌日の勤務者が残薬数が合わないこと、カルテのチェック欄に２錠と明記していない事からきずいた。 与薬間違い防止のために、セットした後、もう一度確認し、ミスを防止していたが、今回重症患者へ気が向き、焦りから一度しか見ずに、また、集中して内服セットしていなかった。 内服セット時は落ち着いて行う。確実性を高める工夫（２回チェックする・声に出して確認する）を怠らない。空ケースもチェックする。
780 他病棟より転入した患者。日勤担当者から受け継ぎ、内服薬をカルテでチェックする。クレメジンは食間薬であることを確認した。食間に１カプセル服用してもらった。０時頃、翌日の内服薬を準備していたところクレメジンは１回５カプセル服用ということがわかり、患者もおきていたことから４カプセル追加で服用してもらった。 前の勤務者が準備していたため大丈夫という気の緩み。確認不足。業務のあせり 確認は確実に行う
781 １．５ｇ分３の内服薬を朝に１回で投与してしまった。 薬がなかったため他から集めたこと。確認したが見落とした。焦り。 落ち着いて行動を行うこと。カルテのの確認は徹底する。薬は患者本人のものを必ず使用する。
782 ＣＡＧの為に抗生剤が開始の指示があったが、内服薬を患者に渡していなかった。 内服薬を渡したサインがなのに、渡してあると思いこんだ。内服の確認は行っていない。 ルール通り行う。思いこみで仕事をしない。
783 内服薬をセットする際、昼と夕を間違えてセットした。 かくにんが最後まで行えていなかった。 確認の徹底。
784 　バンコマイシンの内服薬を過剰投与してしまったが、バンコマイシンの吸収が悪く、幸いにも患者様には影響がなかった。 ・バンコマイシンは注射薬の取り扱いが多く、バイアルであるため　分３を×３と思い込み内服（胃管カテーテルより）させた。 ダブルチェックの際、内服薬か注射薬かを明確にし、声出しして確認する。
785 中止の指示の出た内服薬を投与した。指示簿には記載があったが与薬表に中止の支持記載がなかった。 指示受けの際に不十分な記載の指示を受けない。 内服に関する手順の遵守。
786 患者内服薬自己管理、残薬個数合わず 毎回の服薬確認不足と自己管理能力のアセスメント不足、 服薬確認の徹底、自己管理患者の見直し体制
787 準夜勤務看護師は術後の患者さんの傷痛のために、医師より「ソセゴン１ＡとアタラックスＰ２５ｍｇ混合筋注」の指示を受けた。実際には看護師は「ソセゴン」ではなく「塩酸モルヒネ」を誤って投与してしまった。この看護師は誤りに気付くことなく、翌朝、看護師長が麻薬金庫を点検し、始めて誤りに気付いた。 院内で決められているルールが守られていなかった。 麻薬等の使用時には基本的な手順（それぞれの金庫に保管、麻薬管理払い出し表記入）を確実に行う。また、申し送り時には双方の責任者が再確認をするように徹底する。
788 薬局からあがってきた内服薬（ヘルベッサーＲ・タガメット）を患者に渡したところ、患者が「昼間先生からの説明がなかったが大丈夫か」という問い合わせあり。カルテ指示簿確認したが、指示簿に記載はなかった。医師に確認すると、同姓の患者に処方を出したものであるとの返事であった。同姓患者のＩＤカードの押し間違いをして、処方を薬局へ提出する。内服薬が薬局から上がってきたものは、処方箋と患者名に間違いがなかったため患者へ渡す。患者が医師から内服説明がされていなかったため、患者が内服確認したところで間違いを発見する。薬局へ提出する前に確認しなかったのは、医師と看護師が話し合って指示を確認をして処方箋を受け取ったことから、確実であると思い込み確認行動をしなかった。また、ＩＤの間違いがあるとは思っていなかったことため、確認せずに処方を薬局へ提出する。患者へ渡す前にカルテと確認しなかったのは、処方箋とカルテでは、薬局へ提出するまえに確認しているので、薬と処方箋だけの確認で良いと思ってしまった。 指示を受けた看護師は処方箋を薬局に提出する前に、カルテ指示簿と処方箋の氏名、内容等を確認することになっているが、実施せず、そのまま薬局へ提出してしまった。また、患者に内服薬を渡すときに、指示簿との確認を行い渡すことになっていたがその確認も実施していなかった。 処方箋を薬局に提出する前、患者に内服薬を渡す前に指示簿・処方箋での確認を徹底する。ＩＤカードを押すときの確認の徹底
789 A氏とB氏は姓が同じで名前も一文字違いだった。昼薬を与薬しているところに、過飲水のA氏が水をのんでおり、そちらに気をとられているところにB氏が与薬にいらした。A氏のくすりをB氏に口に入れてしまい、すぐに間違いに気づきはきだしてもらった。 与薬業務の基本をおこたっていた。ひとつの業務に集中するべきであった。 与薬の基本を周知徹底。ながら業務はしない。
790 12月26日からの処方B663が1回2錠から1錠に減っているのを患者が看護師に確認し発覚。2錠分１の10日分（20錠）必要な内服薬が10錠しか払い出されていなかった。 払い出し時の確認不足、センターでの処方箋との確認不足 必ず処方箋との確認をする、今回は薬局からの処方を確認していなかった。
791 10時から21時までニトロダーム貼用の指示があり、準夜看護師が剥がそうと探したが見つからなかった。自然に剥がれたのかの思い日勤者に確認することはしなかった。翌日、洗濯物のポケットからその患者の名前を書いたニトロダームテープが出てきたとクリーニング室より連絡があり、貼り忘れたことがわかった。患者にはこの日異常はなかった。日勤看護師は、通常はニトロダームテープに名前を書いてバインダーにはさみ患者の側に持っていって貼るが、この時、すぐにバイタル測定に行くので手に持ってポケットに入れてしまった。測定をしているうちに貼ることを忘れてしまった。 ・いつもと違うことをした。・目に見えないところに薬を入れてしまった。さらに実施することをメモに残さなかったので確認ができていない。・与薬は、1患者1トレイでとしているがこのように小さなテープでは実施されていなかった。 １　患者情報で必要なことはメモにする。実施後確認する。２　薬をポケットに入れない。目に付かないところに置かない。
792 昼の内服与薬時、誤って朝のみの内服薬を与薬した。準夜の看護師が与薬準備の際誤りを発見した。 与薬準備の際、２つの薬袋が処方箋に綴じてあったが、袋を間違え薬を取り出してしまった。その後確認せずに与薬した。 袋は一つずつ確認し、錠剤は与薬したらサインをする。また、配薬箱にセットした時、内服させる時は声に出して確認する。
793 指示書の指示あるまで内服させないと記載されているのを見落として処方箋だけを見て与薬した。 ・指示書の確認を怠った。・薬剤科がしまる時間が気になって急いで処方箋を提出したので薬の形態やすぐに与薬しないことの注意ができなかった。 ・処方箋は、必ず、処方内容を確認して薬剤科に提出する。・指示書の確認を行う。
794 主治医より電話で、プレドパ３ガンマの指示を受けたが、３ｍｌ／ｈと勘違いして実施した。翌日主治医より指摘を受け、過少与薬が発覚した。 電話での口頭指示に対し、復唱せずに思い込みで実施してしまった。 口頭指示を受ける際は必ず復唱し確認する。また、口頭指示受けメモを作成し、カルテに指示受け記録を残す。
795 クラリスを朝・夕２回与薬のところ、昼も与薬すると思いこんで、処方箋で確認せず与薬してしまった。夕食後薬を与薬する際、他の看護師によって発見された。 ・処方箋で確認していない・与薬マニュアル通り実施されていない 与薬マニュアル通り実施する
796 職員が外来受診した際、メバロチン処方であったが、レニベースが調剤されていた。職員は看護師であったため与薬せず、翌日薬剤科に申し出て、間違いが発覚した。 配置が隣であった。外観類似していた。確認不足。一人勤務であり、多忙で焦っていた。検薬は実施したが、効果的なかった。 配置を変更した一人勤務でも焦らず落ち着いて実施する。相手が職員と認識あれば、複数確認をする。
797 　看護師が医師のラシックスIV増量と内服ラシックスの中止指示を受け、サインしたが、内服中止のための作業を怠ったため２日間与薬された。　患者を他の病棟に移動することになり、処方録と薬剤の確認をして中止指示されているのに処方箋に中止の記載がないこと、中止薬袋が移動されていなかったことがわかった。　医師に報告し様子観察となった。　しかし、心不全症状が改善されていないため、内服は中止でIVをさらに増量することになった。 ・指示受けした看護師が実施しなければならない作業をしなかった。・この作業を忘れた時の対策、確認作業として指示書の確認があるが、処方箋だけの確認で指示書にまで戻った確認ができていなかった。・指示受け看護師が作業をする前に受けサインをした。 ・指示を受ける際、実施しなければならない作業をしてから（薬の処理をしてから）指示受けサインを行う。・服薬システムの再検討。　（処方箋だけでなく指示書も確認して準備する）
798 レコグナンの処方であったが、レコグナンＥを交付され、与薬した夜間帯であり、医師と当直師長で交付し、両者で確認したが間違いに気づかなかった 類似名薬品を取り扱っていること保管と薬品名の表示方法類似名薬品が存在することの周知不十分 削除薬品の検討類似薬品の表示保管方法（配置場所）の検討
799 入院時、当院で処方された内服薬を持参された。薬剤預かりセットされていないままであったため、混ぴゅたー画面より処方内容を確認し、セットをした。本来ならばデパケンｒ２００ｍｇ朝・夕２錠とデパケンＲ１００ｍｇ朝・夕１錠ずつセットしなければならないところ、デパケンＲ２００ｍｇを朝・夕１錠でセットしてしまった。セット後デパケンＲ２００ｍｇが残ったがおかしいと思わなかった。３日後手術当日看護師が気付いた。 ・処方内容を理解せず思いこみでセットした。・薬が残った時点で再度処方内容の確認を怠った。 ・持ち込み薬の場合は処方内容を印刷して複数で確認する。・薬剤の種類で重要と思われる薬剤は薬剤科でセットを依頼する。
800 ＩＣＵより転棟　内服薬は中止しているとの引き継ぎであったため、ワークシートにも中止の記載をした。医師へ内服中止であることの確認をしたら、内服が必要であったことが判明。ＩＣＵで絶食中は内服中止し、食事が開始されたら内服を開始という指示をしていた。 ・口頭指示による指示漏れ・指示うけが不充分 ・指示内容は指示簿に必ず記入してもらい、指示受けサインをする。・看護師間の引き継ぎは文章で確実に行う。
801 朝の内服薬の投与忘れに気付くのが遅れた。朝食後の降圧剤の服用忘れにより、日中血圧が高くなり、医師へ報告。アダラート服用の指示あり。本人に内服確認したときは服用したとの返答であったため、確認しなかった。配薬車確認の時曜日の確認をしなかった。 ・配薬車の薬セットの確認が不充分であった。 ・内服薬の確実な与薬と服用確認
802 追加処方の開始日を間違え、二重与薬した 開始時間のみを確認し、開始日を確認しなかった指示受け者と準備する人が違い、準備する人は指示を確認しないままに準備していた前処方が与薬された後、追加処方が届いており、与薬した看護師も違ったため、同じ薬が二重に与薬されたことに気づかなかった 薬を準備する人は指示を確認して準備する。処方箋に開始日を記入する
803 胃カテーテルから注入すべき胃粘膜保護薬を経腸カテーテルから注入する薬と一緒に溶解した 薬に胃用と表示されていたが思いこんでいた内服薬の溶解準備をする看護師は特に決まっていなくて、受け持ちチームでない看護師が溶解した薬の作用、投与方法に対する知識不足があった 内服薬の溶解準備は受け持ちチーム看護師が行う薬の作用、投与方法に対する知識の再確認
804 夕食介助中、他の患者さんの様子が気になり、途中でそばを離れた。その時、近くの椅子の上に内服薬を置いた。再び戻り、与薬したが散剤のみを与薬し、錠剤を与薬しわすれた　 椅子の上に薬を置いてしまった椅子の色と錠剤の文字の色が同色で、薬を見つけられなかった 薬はお盆の上に置くことを徹底する
805 兄弟で同室に入院している患者の夕方の吸入薬をスピッツの名前を確認して混入し、薬箱に入れて病室に持参した。母親が兄弟の吸入を終わったあと名前をみると箱の名前と患者の名前が入れ替わっていた。 ・院内与薬手順が守られていない。・準夜の与薬業務を日勤者が準備しておくことに疑問を感じない慣習がある。 ・院内与薬手順が遵守できるスタッフづくり・病棟の看護業務の見直しと改善
806 術後より与薬する内服薬を直前迄覚えていたが、他の事をしている内に忘れてしまって次ぎの勤務者が実施サインがないので気がついた。 ・実施予定表の記載が不十分なため、確認が漏れた。・患者への説明不足のため患者からの申し出による発生防止が出来ていない。 ・予薬手順の遵守・業務が集中する時間帯の業務計画と計画表の工夫
807 自己管理で内服薬を服用している患者に対して１種類の薬が増量になったが患者の元へ配られていると思い、患者にも確認すると「飲んだ」との返答があったので増量分も服用していると勘違いをした。 ・自己管理薬の確認方法の不徹底・患者の理解度の把握不足 ・自己管理薬のルールの徹底・患者の理解度に合わせた情報収集の方法を検討する。
808 麻薬の内服薬を患者のベットサイドに配薬したが服用の確認をしなかったため、患者が服用を忘れて準夜看護師がベットサイドで気がついた。 ・患者状態の観察不足 ・患者の状態に合わせた予薬方法を考え、工夫する。こうした思考が出来る看護師を育てる
809 ・抗血小板薬が投与されていた患者が術前の麻酔科医の診察により指摘されて手術が１週間延期になった。 ・医師の内服薬に対する危険認識不足と知識不足 ・医師の教育
810 ・がんの疼痛コントロールのため麻薬が開始された患者がトイレにいこうとして廊下でしゃがんでいるところを発見し、その後頻回の観察をしていたがまたトイレで倒れたいるところを発見した。 ・麻薬開始後の観察方法に問題・麻薬の副作用に対する看護援助不足 ・薬剤の影響下にある患者への転倒リスク回避は医師を含めたカンファレンスによる改善策を考える。
811 内視鏡的手術の症例に対して血小板凝集抑制剤の休薬を忘れていたため手術が延期となった。 ・主治医の内服薬の確認不足 ・受け持ち患者の内服薬については主治医が患者の聞き取りや看護師の情報のみだけでなく必ず現物を目で確認する習慣をつける。・手術や検査前に注意すべき内服薬のリストについて薬剤科が情報をまとめて医師個人へ配布する。
812 化学療法実施の３日前より事前投薬する内服薬が当日実施の化学療法薬のかごに入れてあり、専用の処方箋も入れてあったため気がつかずに投薬することができなかった。 ・化学療法実施時の作業マニュアルの不徹底 ・マニュアルの理解と周知徹底・
813 ２３時、患者が不眠時薬を希望する。”今夜は初めて飲むのか”確認すると”そうだ”というため指示簿を確認し与薬する。記録しようと経時記録を見ると、２１時にもう一人の看護師が不眠時を与薬していた。 配置換え時のオリエンテーションでの疾病構成説明が不十分看護師間のコミュニケーションが不充分与薬時の確認が不充分 配置換え時の病棟オリエンテーションの組み立てを再考する看護師間の業務内容、責任範囲の明確化不眠時等頓用薬指示を別紙として分かりやすく表示
814 患者に薬を渡したが”名前が違う”といわれる。他の患者と話をしていた、手に２包の薬を持っていた、渡すとき名前を読み上げなかった観察や食事介助など与薬に集中できなかった 食事時の観察、介助は作業療法士と協力体制が充分機能していない与薬は看護師の業務範疇なので集中できるよう、作業療法士と休憩時間、人員に関して話し合いが必要個人の問題として、与薬の基本的な確認行為等再学習が必要 作業療法士と業務の分担を明確化した看護師は与薬時は他の業務はせず集中する
815 内服は全てまさいであり、薬袋に色分けしているが次の処方に変わった時に処方箋と薬袋の色が合っていなかった。与薬準備の時に気がついた。 種類が多い為に間違えた、再確認していなかった 処方箋と見比べながら、又前回処方と内容が同じ薬はおなじ色を使用する用にする
816 急性胆管炎で入院し、手術後の経過も良く、本日退院予定であった。次回の外来受診日までの内服薬が処方されていないのに、退院手続きを始めていることを主治医から指摘され気がついた。 １、最初に退院指示を受け、退院時チェックリストを記入する時に、退院処方の項目の記入がなかった。２、金曜日の退院だったので、その前日にあたる金曜日に受け持っていた時に点検をしておくべきだった。３、退院当日の深夜で、持ち帰りの内服薬を準備したときに、漫然と準備せずに、残量を見ていたたら不足にきづいたはずである。４、退院日は深夜でカルテをメッセンジャー廻しにするよう決めているため、当日の受け持ち看護師が情報収集時に確認していればもれることはなかった。 退院時チェックリスト活用の遵守
817 ウルソサンを調剤しなければならないところに、謝ってテルリラークが混入されてしまいました。患者さんに与薬される前に病棟の看護師が気付き、薬局に連絡があり混入ミスに気が付き、再調剤しました。 一包化の機械への薬剤の充填ミスと思われます。１錠だけ混入していたことから、錠剤を一包化の機械の中に充填する時に、１錠混入してしまった可能性が高いと思われます。その後の確認も不十分であったために、混入に気が付かないまま交付されてしまいました。 一包化の機械への錠剤の充填時や、監査時には、細心の注意を払う。また返納薬品の再充填は、混入ミスの可能性が高くなるので、できるだけ行わないようにする。
818 ＭＳコンチンの指示が6時・14時・22時であった。朝、指示受けをした時に8時・20時に変更になった。その時、8時・20時ならば14時の与薬はないと思い込んでしまった。しかし、15時30分に今日の指示ではなく、明日からの指示であると気づき、主治医に再確認し、与薬を行なった。与薬が送れたことで、患者様の疼痛の増強はなく、症状や状態に変化はなかった。 朝、指示受けをした段階で思い込みをしてしまった。 朝、指示受けを行なった時点で、いつからの指示か確認し、本日はどうすればよいかも確認しなければならなかった。また、麻薬なので他のメンバーの人にも確認をする。
819 11月28日よりカマグ服用している。12月7日の朝のカマグを与薬し忘れた。12月9日に他スタッフより知らされる。私が与薬するのは初めてで処方されていることを忘れていた。カルテ記載時も「隣にならえ」でサインした。与薬車の上の配薬ケースの存在すら見ていなかった。 カルテサイン時、患者と薬剤との関連ができていない。以前は処方されていないという思い込み。 カルテ・処方箋での確認。状態と与薬の関係を理解する。
820 排便がない場合、２日目の眠前にラキソセリンを服用し、3日目の朝にテレミン坐薬使用している。私は勤務始めにチームの患者全ての排泄を確認し、与薬するラキソ・テレミンを準備し与薬した。排泄回数を最終のオムツ交換後カルテに記載する時、日勤のチェックがついていないことに気づいた。日勤で排便があった。 排泄チェック表を確実に見ていない。（日勤のチェックが抜けていることに気づいていない）日勤者が学校用のチェック表から病棟のチェック表に書き写すシステムだが徹底できていない。 日勤者は病棟の排泄チェック表に書き写すことを徹底する。準夜の薬剤準備時の確認を十分に行なう
821 11/2でネオフィリンの点滴が中止となり、ユニフィルの内服に変更になった。同一処方箋に記載された他の処方が二重になっていたため受領したユニフィルと共に整理棚にしまわれ11/6まで与薬されなかった。その間５名の看護師が関わっていたが気づかなかった。与薬実施のサインは行われていた。 受け持ち看護師が前回２週間処方されていたにもかかわらず、１週間分しかカルテの線を引いていない。後でカルテ整理をしようと思っていたがそのままになっていた。医師は注射薬から内服薬への変更を処方実施欄のみで一般指示欄に記載しなかった。与薬に関わった看護師は無意識に実施欄へのサインをしている。 処方指示受け、与薬の手順を遵守する。医師には薬剤の変更時は処方実施欄だけでなく、一般指示欄での記入を行うように促す。
822 グラマリールが朝昼夕から昼夕眠前に変更になっていたが、思いこみで眠前はないものと思っていたため眠前の薬を与薬しなかった。夜中に気がつきその時に与薬した。 服薬変更があったが確認せずに与薬してしまった。 カルテ、処方箋をよく確認する。
823 同じ病室で隣同士の２人の患者に眠前薬を与薬する時に２人の薬ケースを１つのトレーに入れてオーバーテーブルに置いていた。直前に処方箋と照らし合わせて確認しながらコップに薬を入れた。その後無意識に隣に置いていたもう１人の薬を一緒のコップに入れてしまった。入れていた時に違う事に気づいた。 １つのトレーに２人の薬を準備していた慌てていて確認が不十分だった。 １人１人別々にトレーに準備する
824 状態悪化で意識レベル低下し反対チームの個室に収容となっていた。ＮＰＯで、持続点滴をしていた。他の担当部屋は４人部屋５部屋で、全員経管栄養だった。深夜で、順に朝の薬を注入していったが、この患者だけ、薬（Nacl・ユベラ・プレタール）の注入を忘れた。 何度も訪しバイタルチェックをしていたが、ＮＰＯ・持続点滴で、他の患者のように経管栄養・薬の注入という流れで動くのでなく、うっかり注入する内服薬があることを忘れていた。訪室時、薬箱がいつもと違うところに置いてあり、与薬忘れに気が付きにくい状態だった。カルテの与薬欄は見ていたが、実施時には忘れていた。業務終了、申し送り前に、他の部屋は与薬が全て終了しているか巡回して確認したが、この部屋だけ確認を忘れた。 与薬終了後の確認
825 摂食動作をスムーズにするため、食前にリボトリールを服用している患者。１６：３０の夕食後のリボトリールの与薬を忘れた。食前薬は与薬車の上に置いてあり、１６時の全員の体位変換後に、他のメンバーに声をかけて与薬することになっている。体位変換中にナースコールがあり対応していて、その後の経管栄養開始や申し送りなどがあり、与薬を忘れた。夕食前にも、与薬が終了しているか確認していなかった。 作業の中断による注意力の低下業務分担表のチェック忘れ与薬終了の確認不足 与薬忘れがないか、再度確認する
826 中止になっている睡眠剤と下剤を、思いこみで内服させてしまった。 薬袋が与薬の籠に一緒にはいっていた。指示欄の確認不足 中止薬は、別の場所に置くようにする。カルテの確認の徹底。与薬前のカルテ確認。
827 手順では、受け持ち患者様の昼食後薬の準備を行い、他の看護師にダブルチェックを依頼するべきだったが、昼食後薬の準備を忘れていた。夜勤者が夕食後薬の準備をする際に昼の薬が残っている事に気付いた。発見後Ｄｒに報告し、昼食後薬の内服は飲まなくてもいいとの指示あり。 受け持ち患者様の内服準備を忘れていた。午後から昼食後薬が残っていないか、与薬できているかの確認ができていなかった。 手順を守る。内服準備をきちんと行う。準備ができなければ、他の看護師に依頼するようにするべきだった。
828 記録されている指示と口頭で聞いた指示が違っていることに気づかずに、口頭で聞いた指示で内服薬を再開してしまった。 看護師の確認不足 記録に残っている指示をスタッフ全員が確認する。
829 準夜で与薬する内服薬を夜勤リーダーが準備し夜勤フリーAがダブルチェックを行なった。その後、いつも食後薬を置く病室の棚に16時20分ごろ置いたため、日勤B（他チーム）が夕食介助時、準夜で与薬する内服を取り与薬してしまった。食事介助中、その患者の夕食後薬が残っていると他看護師から指摘され、与薬したのは準夜での内服薬と判明する。夕食後薬はいつも置いている棚とは違う場所に置かれていた。 A：夜勤で与薬する内服薬を日勤時間内に病室（棚）に置いた。（直前準備の約束が守られていない）B：処方箋は夕食後薬についているため、夜勤で与薬する内服薬には処方箋はついていない。しかし、内服薬と処方箋の確認という手順をせずに薬袋の氏名のみ確認し、与薬している。 直前準備の手順の徹底処方箋と現物との確認作業の徹底他チームから援助応援の場合は特にこれらの確認を徹底する。
830 与薬箱に整理しようと思ったが、薬がなくなっていた。薬が上がってきた時には２８日分あるのを確認した。１０月１５日に整理した時点では、残薬確認した。定期処方は箱に入れ管理しているが、定期処方以外は臨時処方として与薬車の上のカゴに入れている。そこに入れたが、どこを探してもなかった。 薬袋ごと捨てた可能性がある。他の物と混ざって捨てた可能性がある。 定期処方以外でも、常時の内服薬は、定期処方入れに入れる。次の処方が来るまでは空の薬袋は捨てない。
831 10/27医師より、INH,EB、ピドキサール再開の指示があった。詰め所内で、カルテを間に医師の横で指示受けを行う。10/27夕後より再開だと思いこみ、配薬車に整理を行い、準夜看護師に申し送り、夕後に与薬。その後、カルテ指示欄には“明日より”と書かれてあることを準夜看護師が気付き指摘された。 指示受け時にカルテ記載内容を再確認していなかった。申し送り時にも確認を怠った。 ・医師指示記載内容の確認・申し送り時には必ず医師指示欄を開き、準夜看護師と二人で確認する。
832 Ａは、申し送り前に9時の注入食の準備をしていた。その患者には注入食に混入する薬剤があり、注入食を作る台に置いている。準備の時その薬剤を混入するのを忘れそのまま注入した。Ｂは12時の注入準備の時、9時の注入食に混入する薬剤が残っていることに気づく。9時の準備の時、内服薬が入っていると思い込み注入を接続した。 注入に混入する薬剤のダブルチェックができていなかった。 手順の再確認と準備時・与薬時の確認の徹底。「パンクレアチン済み」の札を作成し、注入食をつくり薬剤を混入した時点でその札とイルリガートルを一緒にかけておく。
833 看護師以外が食事介助を行なう場合、看護師が処方を確認後、介助者に手渡ししている。その患者には指導室が介助を行なっていたが内服薬を渡すのを忘れていた。配薬ケースが入っているトレイを引き上げる時も薬が残っていることに気づかなかった。12時に休憩後の看護師が配薬ケースに内服が残っていることに気づき、その時点に与薬した。 トレイを引き上げる際の残薬の確認が不十分。看護師以外が介助するとき、内服が患者のもとにあるかの確認が不十分。 トレイ・配薬ケース内の残薬の確認徹底。看護師以外が介助に行く時は内服薬が患者のもとにあるように確認する。
834 術後抗生剤の内服を確認不足で与薬忘れた 最終の確認不足 最終的に患者のところで処方箋と薬を１つずつ確認する
835 ペルマックス朝食前薬を食後に与薬していた。他の食前薬カルコーパは食前薬として配薬車の内箱にテープで貼り付けていたが、ペルマックスは貼り付けてなかったため食前薬としての認識が無かった。 処方箋との照合不十分。　分かりにくい字であった。食前薬の薬の整理の方法が違う。 食前薬を内箱に貼り付けるのは有効か、他の薬剤への注意が欠けることにならないかカンファレンスで検討する。処方箋の字が読みにくい時は医師に確認、書き換えを依頼する。
836 患者、家族の希望により急に退院が決まり、退院の準備をチエックリストにより行った。退院処方もあり、与薬車の中の確認はしたが、当日夕に配薬する薬が箱に残っていた。家族に確認してもらい渡したが夕の分があることに気が付かなかった。 確認不足 どのようにして与薬しているか確認する。与薬車、箱まで確認する。
837 定期薬の薬が中止になり与薬車に入っていたものは処分したが、残りの１週間分の薬は処理していなかった。１週間ずつ薬を与薬車にセットする。２週間処方のため残りは袋のまま別の場所に保管しておき、１週目が終わると２週目の薬を与薬車にセットする。この時に中止したはずの薬が残っている事に気付いた。処方箋と確認し与薬車にセットする事で中止薬がわかったが、見落としていたら与薬してしまっていた。 定期薬の中止時には保管してある薬も、指示を受けた者がすることになっている。ルールが守られていない。 業務手順の再確認をスタッフ全員に行なう
838 患者の外出時頓服薬を希望したので２回分を渡した。患者は２回分を一度に服用した。医師の指示には１日に頓服薬を２回服用する指示は出されていなかった。患者が希望したので看護師は医師に確認せず２回分渡している。本人への十分な説明もしていない。外出中に重複した薬を服用する事で眠気が強くなったり、足がもつれ転倒する可能性も考えられる。 頓服薬の与薬時はカルテを確認する事が決められているが、確認をしていない。本人に渡すスタッフも準備されていた物を、そのまま患者に渡している。カルテの確認がされていない 与薬の原則が守られていない事で発生したインシデントを伝え、再度与薬の原則を守るようにスタッフと話し合った。
839 定期薬を与薬車にセットする時に、一種類の薬だけセットを忘れていた。薬をセットしていた時に患者の処置が入り業務が中断した。その後全患者の薬のセットが終了した時に再度確認することもしなかった。血圧コントロールの薬の為与薬忘れにより血圧の上昇が発生する。朝１回の服用でセットした次の朝から服用するシステムになっていた為に、朝与薬する看護師が処方箋と確認して準備する時にセットしていないことに気付いた。 業務環境の問題と与薬の原則が守られていない事も問題と考えられる。 与薬準備を行なう時には、環境を整える。集中できるような環境を作っていく。業務を中断させない環境にする為の協力をスタッフ全員で行なう事を再度申し合わせる。
840 ２０時に訪室した時、患者に、今朝から新たに水薬を開始すると聴いているがもらっていないと指摘をうけたのですぐに確認した。投薬簿を見ると、配薬シートにカナマイシンシロップのシールは見当たらず、外用薬と同じ所にシールが貼られていた。夕食後の配薬は、配薬シートだけを見て確認したので、カナマイシンシロップを配薬することには気付かなかった。本日朝から内服開始となっていたカナマイシンシロップは朝、昼、夕共に配薬できていなかった。 カナマイシンシロップが、朝から内服開始になっていたことが情報伝達されていなかった。内服薬の処方シールが、配薬シートに貼られていなかった。カルテから、患者の状態について情報収集ができていなかった。 新たに処方された薬については、情報を伝える。配薬をしている患者は、内服処方シールを、必ず配薬シートに貼る。患者の状態について、カルテから情報を得る。
841 不穏患者に１３年の医師の指示欄を見てヒルナミン50ｍｇ１Ｔ与薬。次の勤務者が看護記録を読み指示を確認したら15年の指示が変更されていることに気付く。長期入院患者は毎年1月に頓服薬の指示や定期の検査の指示を主治医が指示簿に記載する。カルテには13年、14年、15年と指示簿が綴じられていた。与薬した看護師は13年の指示簿で確認していた。 カルテ整理のルールとしてはっきりした約束事がない為に、病棟により長期入院患者のカルテを整理している。 カルテ整理の統一した約束事を文章化して統一していく指示確認時何時の指示なのかも確認知る事を徹底した。
842 入院時の不眠時の指示がロヒプノール2/1Ｔが、入院後レンドルミン１Ｔに変更になっていた。看護師は入院時の指示を見患者に与薬した。与薬後再度カルテを確認して間違いに気付いた。 変更された基の指示には中止などの表示がされていない為、入院して間がない患者は入院時の指示を見る事が多い。中止した指示なのかわからない。 中止した指示欄に表示する取りきめが必要である。医師と連携してルール作りを検討中
843 頓服薬を指示簿を見ずに患者本人に受けていた袋から取り出し与薬した。前日に指示が変更されていた。主治医から指摘を受けて間違いに気付いた。 指示の変更時に、指示受けした看護師が中止になった頓服薬は処分する事になっていたが処分していなかった。誤薬した看護師は直接頓服薬の袋に「不安時薬」と書かれたものを見て与薬している。業務手順が指示受けした看護師、与薬した看護師共守られていない。 業務の手順を再確認し、手順を抜かす事がないように徹底した。
844 入院時に患者が持参してきた内服薬と医師がカルテに指示した内服薬が違っており、パナルジンが１週間与薬されなかった。医師が昨年の紹介状を見てカルテに記入したが、現在服用中の内容と異なっていた。前主治医に確認したところ中止となっていたとの情報であったが主治医は与薬してあるものと思い込んでいた。 カルテの記載が不十分であり情報が共有化されないために、怒った事例である。日頃から医師の自覚と責任不足がある。処方の記入もれであった 薬剤管理は、コンピューター導入する（１０月に決定）カルテ記載への注意喚起
845 ＴＵＥＶ術後１日目、当日朝より飲水可、昼より食事・内服開始の指示がでていた。前日術前オリエンテーションで上述の内容を伝えていたが、朝から内服薬エブランチンとバナンを飲んだと本人から申告あり。術後パンスポリンが点滴されていて、２重投与になった 患者が管理している内服薬の把握ができていなかった。術前の指導が不適切だった。口頭でなく書面でも確認できるようにすべきだった。 指導はなからず書面で患者の手元に残す
846 朝食後の内服薬を患者に依頼され、土曜日分を渡した。登校後再度配薬車を確認すると、本日金曜の朝の分を発見。本日金曜には隔日のプレドニンがあり飲み忘れとなった。 呼称確認せず、出し忘れた。配薬車の確認が４０分経ってからである。 隔日のプレドニンの記載を大きく分かり易く記載する。薬を出す時は呼称確認する
847 昼食後薬のセレブシロップが残っているのを夕食時遅出看護師が発見する 薬配車の最終確認不足。途中で与薬係が変更した 係りが変更したら、確認を一からやり直して確認のを行う。
848 眠前薬の日付を間違い、来週分を与薬した。時間帯・中身は同様の物である。 薬のセット時の確認不足。日にちの確認を怠った。 薬の準備・介助時は名前・時間帯・日付を確認する。
849 眠前薬の日付を間違い、来週分を与薬した。 時間帯・中身は同様の物である。薬のセット時の確認不足。 日にちの確認を怠った。薬の準備・介助時は名前・時間帯・日付を確認する
850 １１／７出勤後眠前薬を準備し与薬したつもりだったが、眠前薬が与薬車の中に残っているのを１１／１１報告受ける（プルセニド・ペルマックス） セット時最終確認で引き出しを確認しなかった。 与薬車から薬を出し終わったら、再度与薬車の引き出しに残っていないか、示唆呼称確認を行う。
851 昼食事与薬介助依頼あり実施する。夕食時昼のエクセラーゼが残っているのを発見。指摘を受ける 与薬介助時の確認不足 内服介助時最後に確認をしてその場を去る。
852 外泊の内服を患者と確認して送り出したが、与薬車に今日の昼の内服が残っていた 昼食後の外泊のため、外泊準備に入っていなかった。 早くなった場合は、その日の薬の考慮して確認する。
853 内服薬の用法が、薬袋は処方通りで食前だったが、薬品情報提供用紙が食後になっていたため、連絡あり。 薬袋と薬品情報提供用紙の内服用法記載が違っていた。処方箋の確認不足。医師の指示が本来の内服用法と違っていたため。薬剤師が思い込みで実施してしまった。 処方箋をよく確認して実施する。思い込みで実施しない。
854 １２／１処方で３日間と言うことで、飲みきりで、本日昼はもう無いと自己判断する。準夜勤務者に薬が残っていると指摘される。 思い込み内服確認を怠った。与薬車を確認しなかった。 確実に確認して業務を行う。
855 「朝の体重が60.5kg以上時、フルイトラン1錠内服」の指示が熱表の一番上の所に書いてあったのを見落としたため、与薬しなかった。 確認不足であった。 指示を見落とさないよう、カルテの隅々まで確認する。
856 エマベリンLカプセル、ガスター、ワソラン、ワーファリンを朝・夕分２でマーゲンチューブより与薬の指示であった。夕の与薬分を、昼の経管栄養終了後に与薬した。 経管栄養が終了したあとは与薬と思い込んでいた。配薬ケースから薬を取り出すさい、昼・夕の枠を確認せずに取り出してしまった。確認を怠った。 Drに報告し、多大な影響がみられていないと言う事で、経過観察となる。ワソランを昼・夜の分２での処方。夜の分を昼に投与した事で、ワソランの血中濃度が上がり、頻脈が出現する可能性がある。また、夜間は血中濃度が下がり、頻脈を起こす可能性考えられる。循環器系の薬剤は特に血中濃度によっての身体的影響大きいため、確実な投薬管理が必要である。
857 １回配薬の患者様であったため、深夜で配薬の準備をしていた。本人のボックスには、１３日の分のラシックスが入ってあったが、カルテの指示にラシックスの与薬は１２日のみで１３日にラシックスを与薬するという指示はなかった。 緊急入院の患者様であったため、指示をとった看護士に確認をした。すると、入院時に指示を出した医師より口頭で「週明けまでラシックスを内服して様子を見る」という指示があったと言われたため医師に確認しラシックスを与薬した。 気付かなかった場合は、患者様に必要な薬が与薬されず症状コントロールがうまく行えない。口頭で指示を受けた場合は、医師に必ずカルテに記載してもらうように伝える。すぐにカルテに記載してもらえない場合は鉛筆で指示を書いておき、後できちんと指示が記載されているか確認する。
858 17日19：00？外泊予定であった。U．Tさんは外来時にも内服を中断する事があったという情報から、入院時より内服は看護師管理としていた。外泊前に日勤で外泊分の内服をまとめておく必要があったが忘れていた。外泊の準備を日勤でする必要があるという意識はあったが、内服薬の準備を忘れていた。(トロッカーカテーテルのナートをする事に気が取られていた。)準夜では患者様に内服を持ったかと聞いたが「はい、はい。」という返事だけであった。翌日の深夜で配薬ケースの整理をしている際に、無いはずの薬がケース内に残っており気付けた。 外泊前の準備不足。他患者のケアなどで忙しく、準備はトロッカーカテーテルにナートをする事だけだと思い込んでいた。内服を看護師管理にしている必要性を認識できていなかった。 翌朝患者へ電話連絡。日中に取りに帰ってきて頂く。
859 手術前に与薬するベンザリンを前日の就寝時に服薬するようせつめいして渡してしまった。22時に看護師が訪室して、服薬したことに気ずいた。 パス表で手術前日21時に安定剤服用の指示あるためベンザリンを21時の安定剤と思い込み本人に手渡し説明する。指示欄には術当日の術前服用と書いてあったがその指示の確認不足があった。 主治医に報告。カルテのタックシール・指示欄を確認する。
860 会議に行く際まだ食事中であることは申し送ったが内服がまだとは申し送り忘れ、会議から戻った際確認する。薬が残っていると思い与薬したが、夕の内服分であることに再度確認した際気付いた。医師に報告し、そのまま様子観察で良いとのことで患者様に説明し、承諾して頂き患者さまも納得された。 思い込み確認不足 与薬時必ず基本にそって3回確認する。申し送り内容ができているか依頼したものに確認する。
861 一日配薬の患者の配薬ボックスに同じ薬が10錠入っていた為、何の薬か問うと、眼科（他院）で処方されている薬（エルモナーゼ）を自己管理で飲んでいるとの返答あり。薬効を調べると、当院で処方され内服中のエラスチームと薬品名は異なるが同じ薬であった。Ｄｒへ報告し、眼科で処方されているエルモナーゼは内服中止となった。 入院時に持参の内服薬を確認する際に、確認が不十分であった。 入院受け入れをした際に全ての薬を確認、把握を徹底していく。
862 1日配薬の患者で反対側チームのNSが配薬準備をし、自らで最終確認をして患者に配薬ボックスを手渡した。最終確認の際に昼食後の薬に胃薬しかないことに疑問を感じ、カルテで再度見直ししたが欄外にあった血圧降下剤の指示に気付かず、そのまま与薬してしまった。 Ｗチェックにて与薬ミスを防止していたが、ＮＳ２人共指示を見落としてしまった。指示が欄外にあり、見落としてしまった要因もあり。 次の勤務のＮＳが気付いた時点から血圧変動に注意をするように計画してくれた。また指示は欄外に書かないようにしてもらう。引き続きＷチェックにて与薬防止に努める。
863 当事者１：輸液のＷチェックを次勤務者と行った。日勤で与薬する薬について申し送った。その後で医師から、輸液変更（1:ST3の中止、2:与薬ルートの変更、3：ガスターの中止）の指示があった。1・2は行い、次勤務者へその旨を申し送るが、ガスターについて申し送るのを忘れてしまった。当事者２：前勤務者から与薬内容・時間の申し送りを受け、薬剤を用意した。投与時に指示シートの最終確認を怠り、そのまま投与した。 当事者１：申し送りが不十分。当事者２：与薬時の指示シートの確認不足。 当事者１：申し送りの徹底。勤務交代時の輸液のＷチェック後の指示であるため、もう一度、次勤務者と輸液をチェックするべきであった。当事者２：薬剤を用意する時、薬剤を溶解する時、薬剤を投与する時の３回、指示シートとの確認を徹底する。用意する時はｗチェックを行なっているが、投与する時もまた、指示シートを声に出して確認し、メンバーに聞いてもらう。
864 準夜勤務で夕の内服確認の為A様の配薬ボックスを見ると、眠前のところにリスミーの粉砕が入ってあった。A様は一日配薬であったが、安定剤はハルシオンを内服しており、看護師管理ということは情報をとっていた為、変だと感じた。本人に確認すると、特に知らないということであった。同じ一日配薬で粉砕を内服しているのはB様であった為、本人のボックスを確認すると眠前の内服薬が入っておらず、本人も内服していなかった。当日の深夜に確認すると、ダブルチェックは行っていたが、B様の眠前に配薬されていたのかの記憶は定かではなかった。 看護師管理の内服薬であり、準備を行い確認しているが、不十分であった。 配薬ボックスが隣り合わない様に、患者別に内服の確認を行う。
865 内服薬（利尿剤）の処方が上がってきたので、カルテと照合し患者のところへ持っていこうと思い、カルテを確認してる際、昨日までと指示量が違っていた。指示とりはされているが採血で腎機能が良くなったとか尿量が減った等の変化がないのに増量になっている事、また、以前の与薬量であったもののタッグシールが貼られていたのでおかしいと思った。指示とりしたナースに増量でよいのか確認。医師は「そのままでいい」と言ったとの事。医師へ確認すると、増量でなく今まで通りでとの事で、指示が間違っていた事がわかった。 医師が以前の処方をコピーし、そのまま貼ってしまったこと。指示とりしたナースが、増量となっていることで確認しているものの、確認の仕方が不十分だったこと。 指示とりをする時、実際に処方を患者に渡す時、それが変更であったりするものであれば、その理由を意識してから行動する。医師に確認する時も「そのまま」というのが、指示通りなのか、昨日までと同じなのかあいまいにならないように確認する
866 昼食後のセルベックスカプセルを与薬し忘れていた。遅出のNsにより、配薬ケースに残されていたままの薬があることを指摘される。（夕食時）毎食後、セルベックスカプセル50mgを1カプセルずつ内服中の患者で、疾患による軽度の麻痺があり、Ns管理としていた。当事者は、11:30〜12:30に休憩をとり、引き継ぎを受ける。その時は、まだ食事摂取の途中であることを申し送りを受けた。他Nsが下膳を行っていた。業務計画版にも記し、昼に内服があることは情報収集した時点でも把握していたことであったが、配薬ケース内に薬が残っていないかの確認は行えていなかった。 ・与薬の観察・確認不足。・当事者の意識の中でどこかで、下膳したNsが配薬したと　勝手に確認もせず思い込んでいた。 ・発見時刻が夕刻であり、患者へは著変見られなかったため、翌日主治医へ報告としていく。・今までにも繰り返されているインシデントレポート内容で、対策として根本的な、ケース内に薬が残っていないかの確認は行えておらず、必ず、受け持ちであるNsにて確認は行っていくべきである。
867 視神経炎で入院されており、点滴治療終了後22日よりリンデロン（6−4−0）内服開始していた。25日より（3−2−0）へ減量予定の所、25日朝薬がオーダーされた所で本人に行く前に、入院前に外来でもらっていたリンデロン錠を6錠内服された。本人は前日と同じ様に継続と思い込んでいた。主治医に連絡し26日より（3−2−0）開始することとなった。 １．入院後初回にリンデロンを自己管理で渡した時に、無くなれば減量していくという説明が不足していた２．外来でリンデロンが与薬されていた事を把握していなかった３．25日朝の時点で、本日朝から薬が減量になりあがって来る事の説明がなされていなかった １．治療のスケジュールを医師から十分説明してもらう２．外来で処方されていないか、確認を行なう３．毎日内服の確認と無くなった時点で、どうなるか再度説明を行なう
868 深夜勤勤務でAさんの内服薬の準備をしているところ、他ナースが与薬を代わってくれると言ってくれた。その時、手に持っていた内服薬はAさんの薬を伝えたつもりだったが、他ナースはBさんの薬だと聞いている。内服薬を他ナースに手渡すと薬の数が少ないのではと言われ、すぐにAさんのカルテを取り、薬表を広げ確認する。この時薬は二重確認したが二人で患者名を確認せず。確認後、他ナースがAさんに与薬したと思っていた。しかし、Bさんに与薬しようとした時、さっき薬をもらってのんだと聞き、与薬間違いに気付く。 ・内服薬をカルテと照合した時に二人で患者名を確認しなかった。 ・与薬は患者氏名・薬の種類・投与時間・投与量を必ず確認する。
869 11月20日に幽門側胃切除された糖尿病を既往にもつ患者の輸液を更新する際、22時から翌日10時までのソリタT３500×２にヒューマリンRを各ボトルに3単位づつ計6単位を混点しなければならないのに、1つのボトルにしかヒューマリンR3単位を混点していなかった。22時30分に更新し、11月21日1時30分に深夜の看護師に指摘され発見された。血糖値は20時128、0時は196であった。 ボトル内の残量が多かったため、1時半もう一つのT３に3単位混点した。準夜が始まった時点ではカルテ上にヒューマリンRの指示は無く、ヒューマリンRを3単位混点すると口頭指示があったと日勤の看護師から申し送られ、医師が病棟にあがり次第カルテ記載することになっていた。 医師によりインシュリンの指示が記載された後、リーダーに指示確認してもらっていなかった。しなければと思っていたが、その場にリーダーがおらず、後で確認してもらおうとおもっていたら確認してもらうことを忘れていた。日勤に申し送られていた3単位という数字が頭に残っており、22時から10時で計3単位、10時から22時で計3単位だと思い込んでしまった。2つのボトルを連結していたため、片方のボトル内にインシュリンが混点されずに与薬されていることへの違和感を感じなかった。 リーダーへの報告、確認を徹底する。今回、２つのボトルを連結していたため片方のボトルにインシュリンが含まれないことの間違いに気付かなかった。連結せずに6時間更新で与薬した場合のことを考えるべきだった。
870 ８時にＭＳコンチン３０ｍｇを与薬する指示があった。８時４０分になっても与薬されていなかったため、患者さんから、他の看護師に薬を希望する訴えがあった。他の看護師に指摘され、与薬を忘れている事に気付いた。薬は他の看護師によって与薬された。痛みや、呼吸困難が増強する事はなかった。患者さんに遅れた事を謝罪した。「いいよ。」との反応であった。 ８時に与薬しなければ行けない事を、朝の検温時には覚えていたが、８時の時点では、他の業務と重なっていたこともあり、すっかり忘れてしまっていた。自分の検温板には、８時と書いていたが見落としていた。 １．わかりやすく自分の板に明記する。２．可能な時間なら、覚えていた時点でタイマーをかける。３．処置台にわかりやすく明記しておく。
871 入院時、他医院の内服薬持参されるが薬袋が無く薬剤の数もバラバラであった。自宅では本人が管理しており、医師より「内服方法は患者確認でよい」との指示ある。入院３日目不足薬品ある為家人に持参してもらう。その時薬袋がありそれを見ると、本人が朝・夕２錠と言っていた降圧剤は、朝のみ１錠であることがわかった。血圧１７０台（入院時２２０台）であった。医師に報告し様子観察となる。 １．薬剤がバラバラである事から、患者自身で正確な内服が出来てないというアセスメントをすべきだったが、今回は入院時にそ れが出来ていなかった。２．内服確認を薬袋やかかりつけ医師に確認しなかった。 １．持参薬は、内服一覧、又は、薬袋を確認する。２．確認する物がなければ、その旨をＤｒに報告し、電話、ファックスで他医院の情報を得て、確認した後、内服を開始する。
872 ＯＰ，ＣＴと続きカルテに眼を通すのがおくれた。他患者が不穏状態にありカルテに眼を通すのが遅れた。気がついた時食後の薬を与薬していない事に気が付き主治医に報告し２時間遅れて内服していただいた。 ＯＰが８時３０分出しであり、その後の検査もありカルテの情報収集が遅くなった。他患者の対応で終われゆとりがなかった。 ＯＰ前日カルテをコピーしておく。
873 TAE後の患者であった。朝食後にラシックスとレニベース、昼食後にラシックスを自己管理で内服中であり、加えてTAE後よりフロモックスを内服していた。検温時、「お薬飲まれましたか」と内服確認し、患者から「はい飲みました」と返答があった。内服薬の名称や残数は確認していなかった。「はい飲みました」という返答があったため、必要な全ての薬を内服しているものと思い込んでいたが、準夜Nsが確認すると、「フロモックスは翌日夕から内服すればよいと思っていた」とのことで、TAE翌日の朝食後・昼食後は内服されていなかった。準夜Nsより、毎食後に内服しなければならない旨、説明された。 内服確認をする際、内服したかの確認をしただけで、何を何錠飲んだかまで確認できていなかったこと。初回AOG患者であるため特に、TAEのORやその確認・安静解除の際に、TAE後3日間は、毎食後に抗生剤の内服があるということの再確認が不十分だったこと。 追加の内服やAOG後の抗生剤のように一定期間だけ内服する薬を内服したか確認する際は、「薬」を飲んだかとまとめて聞かずに、1つ1つ確認する。特に抗生剤であれば、抗生剤を内服したかということを具体的に確認する。初回AOG目的の患者であれば特に、検査後の抗生剤の内服や副作用症状出現時の対処方法などは、OR時・安静解除時など、その都度、確認し適宜アドバイスを行う。
874 患者はリンデロン内服中であり、12／2より、リンデロンを1錠から2錠に増量予定であった。日勤で患者を受け持っており、10時に訪室し、リンデロンを2錠内服したか確認すると、「1錠しか飲んでいない。喫煙から帰ってくると床頭台の上に1週間分の薬が一通り置いてあったけど・・・。でも何も聞いていない。置いてあっただけ」と返答される。患者は2錠に増量になることは知らなかったとの事。床頭台の上に置いてあったリンデロンの薬袋には「1回2錠」と記載はされていたが、深夜看護師は12／2開始分の7日分の薬を床頭台に置いたのみで、本人には説明していなかった。 薬剤の内服量が変更になる時、また薬剤が変更になる時は必ず本人に説明して与薬し、内服確認を徹底して行う必要があるにも関わらず、それが行えていなかった。 薬剤の内服量が変更になる時や、薬剤が変更になった場合は必ず本人にその旨、必要性を説明して与薬する。また、変更になった薬剤については、何錠内服したかまで、徹底して内服確認を行っていく。
875 塩酸モルヒネ注50mgと10mgを使用していたが、施用票には両方とも施用量2mlと記載していた。その日の担当Nsに指摘するとNsが訂正印を押した。返納時薬局で医師の訂正印でなければならないことを指摘を受けた。別の患者では、施用票には、麻薬を使用する度に施用量を記載しなければならないが、1回の処方量が1日分ではなく何日分かをまとめて処方されていたにもかかわらず、指示受けがされていたため、施用票に記載する欄がなくなっており記載が徹底されていなかった。 マニュアルを周知できていない事によるインシデントの発生の可能性 マニュアルをスタッフ全員で再確認
876 8時にオキシコンチン錠５ミリグラムの与薬指示があった。ナースコールが多く、その対応などに追われていて、8：30ごろに与薬が出来ていないことに気付く。与薬時間が過ぎており、慌てて与薬をする。2日後、返納の数がおかしいことに、薬剤師が気付き、自分のミスに気付いた。 与薬の時に、カルテと照合できていなかった。与薬時間がすぎており、慌てていたため、基本に戻れていなかった。 必ず与薬時は、カルテと照合し、経験に基づいた記憶で行動しない
877 患者は1日配薬の患者であったが、当日朝エコーがあり、その後9：30に外出予定であった。朝のエコーのため内服は検査後の指示があり、配薬BOXは患者に渡されていなかった。1日配薬の患者であったことは認識していたが、8:30エコーだったため、9:00過ぎには食事や薬を持っていかなければならないという認識がなく、申し合わせが終わってからシーツ交換に入っていた。９:30患者が外出するがそのときは他NSが対応した。そのため、外出までの時間に患者と顔を合わせなかった。12時帰院予定であったため、昼の薬は帰院後ですね、と確認をし、朝の内服は確認していなかった。患者は12時に帰院した。その後内服確認をしたところ配薬BOXはもらっておらず、食欲がなかったためそのまま外出した、とのこと。患者は心房細動、高血圧があり、ブロプレス、サンリズムカプセルを内服していた。Ｄｒ報告し、昼の内服と同時にブロプレス、サンリズムカプセル内服の指示を受け、与薬した。 1日配薬でありブロプレスやサンリズムカプセルなどの重要な薬を内服中であったため、外出前の9時に訪室し、エコーの検査が終了したか、また食事や内服について確認する必要があった。 朝のエコーや内視鏡検査などの患者は、検査が終了したか、朝一番に確認する。また、朝早く外出する患者には、食事の摂取状況や内服の確認をしてゆく。深夜？9:00前後でのエコーや内視鏡検査に出室した患者は必ずその日の担当に声をかける。1日、1回配薬患者は出室時間を考え、具体的に配薬時間を考え与薬する。外出泊時は、朝食後必ず内服確認を行う。
878 2週にまたがって、胃瘻よりフロモックス注入の指示あるが、月曜日、指示欄に記載されていないのに、薬袋のみ確認し、与薬してしまった。 １．指示が医師により記載されていなかった。２．受け持ちＮｓの指示受け漏れ。３．1週目のカルテに翌週に持ち越されるように記載があり、翌週も与薬するものと思い、与薬したが、カルテに記載が無かった。 １．翌週にまたがる時は、指示が記載されているか、確認をする。２．指示が無い場合は、医師に確認してから与薬する。
879 治験ケモ中で、12月10日よりユーエフティ内服が開始されており、7日目の12月16のみジェムザール投与日でユーエフティは中止となっていた。訪室時夕の内服薬を床頭台に準備していた。その中にユーエフティもあり、おかしいと思いカルテを確認しようと退室した。患者は嘔気がありすぐには内服できないと言われた為ナースコールに対応した後カルテを確認し、再度訪室するとすでに内服してしまっていた。患者に確認すると、”飲んでない。今日は飲まないのよね。”と返答あったが、残数確認すると一包ふそくしており、ごみ箱に内服済のユーエフティがあった。再度患者に尋ねると、”どうだったかしら”との反応だった。 理解力があり、ユーエフティ開始時よりジェムザール投与日は内服中止することを理解していたので大丈夫と思っていた。ユーエフティを準備していたのを発見した時に患者に内服を待つよう伝えるべきだったが嘔気がありすぐには内服しないと言っていたので大丈夫と思っていた。患者自身内服中止を理解していたが嘔気で注意を払えない状態でいつも通り準備し、そのまま内服してしまった。 患者に化学療法薬で確実な投与が必要であることを説明し、1日配薬とした。主治医に報告した。(治験は続行できるとのことだった。）おかしいと思った時は確認するまで患者に内服を待ってもらう。中止や一時止め、増減の指示のあった時は誤薬のないよう開始日に薬を渡したり、薬を引き上げるようにする。理解力があっても嘔気等の症状により注意を払えなくなることを考慮し、内服確認を徹底する。必要時配薬介助する。
880 経口用バンコマイシン５００ｍｇを生食４０ccで溶解後、１日４回１０ccずつ与薬する指示だった。０時作成のため、指示シートを確認し、生食５０ccで溶解。溶解後、再度確認、間違いに気付く。新しく作成し、患者に与薬する。 思い込みと確認不足。決められていることを実践できていない。 ３度の確認をしっかり行う。
881 化学療法施行中の患者の与薬順番を誤った。アイソボリンを先に与薬するところを、５ＦＵ入りの５％Ｔｚを与薬してしまった。 受け持ち看護師が与薬しなかった。一度輸液更新に受け持ち看護師が訪室したが、残量があったためすぐ更新しなかった。この時カルテと照合しサインはしていた。その後他の患者の処置につくことになり、作業が中断した。他の看護師に輸液更新依頼したが、更新ボトルをワゴンの上においていることは伝えていなかったため、次更新分の輸液ボトルを更新してしまった。 化学療法はなるべく受け持ち看護師が更新にあたる。この場合も処置の方を変わってもらうべきであった。どうしても他の看護師が与薬にあたらなければならないときには、看護師間で現物を確認しあうことが必要。化学療法施行中の患者にも与薬スケジュールを渡しておき、ベッドサイドで患者とも与薬内容確認できるようにしていく。
882 昼食後の内服薬を配薬の際、配薬ボックスの中に本日から中止のはずのクラビットが準備されていた。指示表にはクラビット中止とは書かれてないが、経過記録には中止と書かれており、本日の指示欄にはクラビットの指示はなかった。残数チェックしたところ、朝は内服してしまっている事が分かった。主治医に本日から中止でよいか確認するが、中止との事で、昼は与薬せず、配薬ボックスの夕の分に準備されているクラビットを抜いておいた。 深夜で、準備した人と確認した人、与薬直前の確認が、不十分だった。 中止のものは、指示欄に中止と書いてもらう。夜勤のダブルチェック、与薬前の確認において、声出し確認しているか日頃からお互いの行動をチェックし、できてなければ声かけていく与薬のダブルチェックの仕方を、与薬直前にするか、与薬者でない方が読み上げて確認するなど方法を検討していく。
883 患者は術後痙攣発作を起こしており、そのためにグリセオールの静注が行われていた。投与時間は６時、18時の2回／日。また時間薬として抗生剤6時、18時の2回／日とデパケン（抗痙攣薬）2時、10時、18時の3回／日が指示されていた。前勤務者から指示書と照らし合わせて投与時間と投与薬剤、施注速度を申し送りされたが、6時に施注すべきグリセオールを施注し忘れ、次の勤務者からの指摘があった。施注は14時と遅れてのものとなった。 6時に施注しなければいけない薬剤があることは覚えており指示書を見て抗生剤は施行したが、もう一種類の抗痙攣薬は10時にもデパケンの鼻注の指示があり、「抗痙攣薬は10時」という誤った思い込みをしており、無投与となった。1種類の薬剤を施注したことで安心してしまい、投与後の指示書の確認を怠っていた。また、次勤務者への申し送りの際に、グリセオールの指示だけ申し送りをしなかったことが、無投与である事実の発見が遅れた原因となった。 投与前はもちろん、投与後も指示書をすべて確認し、自分の管理している薬剤を再認識する。勝手な思い込みをしないためにも有効であると思われる。次勤務者への申し送りの際には、自分の時間内に施行する処置や投薬は、申し送りを受けた看護師が復唱し前勤務者に確認する。
884 IVHよりケイツーエヌを静注していたが10日にIVHを抜去しケイツーエヌが内服に切り替わった。夕食後配薬したが、その時に1回2錠内服しなければならないところを1錠のみ配薬してしまった。配薬時、指示表を見て配薬ボックスの中身と照らし合わせ声出し確認をしたが、指差し確認を怠った。深夜看護師が翌日の配薬準備をした時に残数が一致しなかった為、指摘された。 既に配薬が準備されており、そのときに二人で確認しているので、自分がチェックするときには大丈夫という思い込みがあり、与薬者の責任が欠けていた。 1回内服量を青枠でかこった。必ず声出し確認、指差し確認を行う。
885 薬の整理が正確にされておらず、カルテの記載もわかりにくかった。薬は水曜日開始で、ケースに入っていた。カルテの記載も水曜日のところにかいてあった。与薬後確認した時赤字で土曜日から開始と追加記入されていることにきがついた。患者様は内服された後であった。即主治医に報告した。 カルテの記載が正確でなかった。薬の整理がマニュアル通りされていなかった。与薬前のカルテの確認があいまいであった。 薬の整理およびカルテの整理はマニュアル通りとする。与薬前のカルテの確認は原則通り声を出し、指で指し確認。
886 あさのラウンド時患者より、「風邪ひいたみたいなので風邪薬を欲しい」「なるべく早く下さい」という訴えがある。鼻閉、咳、症状があり、その他の症状はなかった。当番医へ報告し、口頭で指示をうけ、その場で即内服薬を処方してもらう。しかし、カルテの指示欄にはタックシールは貼られておらず。自己で鉛筆書きしておき、後でDrに転記してもらうつもりであった。夕方１７時ころ薬があがってきたため患者へ与薬する。寝るまでに夕食後と眠前の２回内服するように説明した。訪室時患者より昼頃主治医に病棟であったため、風邪気味のことを伝えたといわれる。主治医より麻酔の影響によるものといわれたため、トローチを処方するといわれたと話される。トローチも一緒にあがってきていたため患者へ与薬した。 患者がアレルギーがあることの情報が不足していた。アレルギーも風邪薬とデーターベースに記載されていたが情報収集時、見逃していた。 データーベースのアレルギーの有無を確認し検温表の欄に記載しておくことが必要。患者の訴え時は必ず医師に診察を依頼することが必要。口頭指示はうけないようにすることがまだ徹底できていおないため、今後繰り返さないことが必要。
887 本日、朝の情報収集の際に内服薬が12/4からへんこうになっていることを確認する。しかし、用量やいつ内服するかの確認を怠り、以前の内服薬同様の朝食後・夕食後の分２であると思い込む。実際は、毎食後内服の分３であり、本日昼食後に与薬し忘れる。本日、夕方より外泊される予定であり、外泊中の内服薬を準備する際にも分２であると思い込み準備する。内服薬をカルテと確認するも薬品名のみ行い、いつ内服するかの確認を怠る。その後、記録を記載している時に内服薬が分３であったことに気付く。主治医に報告し、患者の自宅に電話し謝罪する。翌日の夕食後分で渡している内服薬を昼食後に内服して頂き、帰院してから夕食後薬を与薬すること話し、了解して頂く。 内服薬が変更になっているにも関わらず、薬品名のみしか確認せず、内服時間・用量・用法まで確認することを怠った。以前の内服薬の同様の時間に内服するものと思い込んでいた。 内服薬が変更となった時は、薬品名・用量・用法・与薬時間を確認する。内服薬をカルテで確認する時も、薬品名・用量・用法・与薬時間を確認する。
888 ターミナルの患者で倦怠感が強いことからリンデロンが処方された。前日に15時に与薬されていたため、夜勤帯で与薬しなくてもいいのだろうと思い、与薬しなかった。 リンデロン2mg１Aと５％TZ50mgをいつ与薬するのか誰にも確認せず（または書いてあったのかもしれない）勝手な思い込みで与薬しなかったもではないか。リンデロンは朝に与薬したほうがよいとの判断等できていれば自然に朝いくべきものだと思えたのではないか。 情報収集する際にはもう一度きちんと見直し、その薬が何時いくべきものなのか考えるようにする。また、わからない場合には先輩に積極的に聞くようにする。リンデロンが一日与薬されていなかったということで、その患者さんにしんどい思いをさせてしまったと反省する。
889 毎週土曜日にメソトレキセートを外泊中に内服していた。金曜日の外泊時に内服準備の際、毎日飲んでいる内服薬は準備したがメソトレキセートが内服されておらず指示も無かったため主治医に確認せずにそのまま渡した。外泊から帰院後メソトレキセートが入っていなかったから内服しなかったことを伝えられる。主治医に翌日報告する。 指示簿に処方シールがなく内服指示がなかった。当日主治医が休みであり代診の医師であったため、把握ができていなかった。メソトレキセートが無いことに疑問をもたず確認不足であった。 内服しているものが多いので解りやすく一覧表を作るなど明示する。フローシートに内服処方されているかのチェック欄をもうける。
890 夜間より呼吸苦訴えられ経鼻カニューレで酸素投与中の患者本人より7時30分ごろ感冒症状の訴えがあった。その症状として鼻汁が大量に出るという事で内服薬に感冒薬を処方してほしい、といわれそのことを主治医に伝え、その後内服薬を配薬するつもりであったが配薬し忘れた。 呼吸苦と感冒症状に意識がいってしまい最終カルテの確認をしなかった。 カルテの確認記録後も最終確認を再度していく。
891 与薬すべき薬を床頭台に置いていたが、その床頭台を機器操作のため動かした。その拍子に薬が床頭台の背面に落ちたのを気づかず与薬した。１５時頃薬が見つかり、与薬していないことに気づいた。 物にぶつかった拍子に薬が落ちてしまった。 与薬後空袋を指示表と確認する。
892 MRI検査実施中の患者の容態変化 検査中のテレビモニターのみでの観察の限界 検査時間の短縮と、事前の充分な観察
893 心電図担当中、心電計の感度設定を１／２に設定したまま、記録した。担当医から電話にて指摘を受けて気づく。再度検査を実施して対応。 感度設定スイッチが心電計上部にあるため、物を置くなどするとスイッチが入る可能性があので注意していたが、受診ケースをスイッチの上に無意識にのせてしまったと思われる。 心電計の上に物を置かないようにするなどの配慮が必要心電図の校正波を確認して間違いが無いか再度確認する。
894 採取時間の異なる同患者の検体と間違えて採血実施した。 何度も再検査を行なっては検体を保管しているラックに戻しているうちに、過去に連鎖を行なった同じ患者検体を間違って測定してしまった。 患者名、検体番号の確認を重ねて行なう。検体保管用ラックを検査終了分と、要再検分とに分ける。
895 コンピュータ処理している検査結果が他の患者データに上書きされた。 通常の操作をおこなっていたが、他の患者データが上書きされた。 メンテナンス業者に原因を調査依頼中
896 薬物血中濃度の採血時間を間違って１時間３０分早く採血してしまった 検査時間の確認不足 伝票に採血時間が書いてあるので、確実に確認するよう注意、喚起行った
897 診察室に小児患者が２名いた。医師が行った採血の検体ラベルを確認して検査科に提出した。その後、検体追加の指示があったので、検体を提出したところ、氏名が別の患児の検査ラベルであったことが分かった。検体容器の確認はしたが、検体ラベルの患者氏名を確認をしなかった。 医師が発行した検査ラベルを正しいと思いう思いこみ。採血手順のルールを守らなかった。 手順を守る。声に出して確認する。
898 CSTの検査後、緊急帝王切開となった。術後胎盤計測をしなければならなかったが、術後の受け持ち看護師を交替したことや、他患の検査についたことで忘れてしまい、胎盤がそのまま約1日放置されていた。、胎盤は保存状態が悪かったが、IUGRだったため、すぐに生食に浸して病理検査に提出した。 ・多忙であったのと、途中で受け持ちを交替したことで、すっかり忘れていた。・どちらがどこまでの責任を持つのかという認識がなかった。 ・手術出しをした人が、最後まで責任を持って、胎盤計測・母子手帳の記入・検体の管理を行う。・自分の手が回らない時には、看護師同士で申し送りをして連携をはかる。
899 AMIのリハビリ期6日目の患者の入浴負荷テストで方法を熟知しておらず、誤った方法で検査を行っていた。入浴前後で12誘導の波形が違っており、判定できず、検査は再度翌日に行われることになった。 ・入浴負荷テストの重要性・危険性がわかっていない・心電図の基本が理解できていない・初めての検査で方法等わかっていないにもかかわらず、先輩看護師にも相談せず、行ってしまった。・リーダーもメンバーがどの程度理解できているか、患者にかかわれているかを把握できていなかった。・チームがお互いにフォローしあうという体制が整っていない ・初めての検査や処置につくときは、必ず本で確認し、先輩看護師と一緒に行う・リーダーが、メンバーの動きや患者全体の動きを把握しやすいように、業務改善を行う・病態や検査の意義について、日頃から学習を行う
900 脳内科の患者が緊急搬入したので心電図をとり、医師に渡した。ＣＴなどの検査結果で、異常なしとのことで帰宅することになった。他の医師が、診察室にＳＴが上昇した心電図があるのを発見したが、患者氏名が記入されていなかった。診察室ナンバー・時間から帰宅となった脳内科の患者心電図の可能性が高かった。会計を待っている患者に説明し、再度診察・検査をしたところ、心筋梗塞と診断され緊急入院となった。 とった心電図にすぐに患者氏名を記入しなかった。心電図をとったとき、リズムは見たが、ＳＴ変化など波形を見なかった。 患者データーには、氏名をすぐに記入する。緊急処置室の心電図をＩＤで患者氏名がプリントできるものに変更した。患者のデータや書類が散乱しないように、診察室にトレイを設置した。

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