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記述情報集計結果

	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
901	採血の取り直しを、新しいスピッツで行った際に、スピッツにラベルをはりかえず、ラベルのない検体を提出し、検査科より連絡が入り、判明した。	取り直しを急いだため、ラベルの貼付を後回しにし、その後忘れてしまった。ラベルと患者の確認をしてから採血するという手順が守られていなかった。	手順どおりに行うこと。採血後検体を提出する際にも必ず、指示と検体の照合をする。
902	患者の突然の胸背部痛があり緊急採血を行うことになった。「緑ヘパ」のスピッツを「緑もちなし」のスピッツと間違え提出した。検査室からの報告でスピッツの間違いに気づいた。	・緑色のスピッツが２種あるのは以前同様のインシデントが棟内であったため知っていた。今回あわてており無意識のうちに確認せずスピッツを手にしてしまった。・似たスピッツが２種あり紛らわしい。	もう一度スピッツの違いと何のためにそのスピッツを使用するか確認した。スピッツ保管場所に「間違い注意」のラベルを貼った。
903	検査前の絶食説明時、インシュリン中止の説明をしなかった。軽い、低血糖症状を起こした。患者の言動に、異変を感じて判明した。患者は、点滴を行い帰宅した。	大腸ファイバーの予約もれのため、患者に電話で再来院を願ったが、担当の看護師が不在のため変わって説明した。配置、2ヶ月の看護師で患者を十分把握できていなかった。担当看護師は、患者がいつ来院してもよいように他の看護師にも伝えておくべきであった。カルテに一見して分かる明示をしておく必要があった。	カルテの表に、シールを貼りインシュリン施行を明示する。
904	検査前日の検査説明が漏れてしまったため、当日検体採取ができなかった。	伝票置き場を確認するのを忘れたことによる、説明未実施。	ルールの再確認と周知徹底
905	患者の採血で特別に8mlをシリンジでおいておく指示が出ていた。別の勤務者が採血し、シリンジに直接名前は記入せず、シリンジを入れてある容器に名前を書いてナースステーションに置いていた。指示を出した医師が朝検体をとりに来た際、その検体がどこにあるのかがわからず、たまたま病棟内の別の場所にあった血液の入ったシリンジを見つけ、これが指示した採血分かと看護師に確認した。聞かれた看護師は、自分が採血したわけでもないのに、同じ位の量であったため、採血した看護師に確認しないまま、「それです。」と答えた。日勤者がナースステーションの残っている検体を見つけて勤務者に確認し間違いが発覚。すぐに医師に連絡し検体を交換した。間違えられた検体は前日に出産した方の臍帯血で不必要なものであった。	・自分が担当したことでないのに、確認もせず医師に返答した・シリンジに直接氏名や採取時間が記入されていない・検査終了した、不必要なものが置きっぱなしとなっていた	・自分が関わっていないことは適当に返答せず、誠心誠意確認して、正確なことを伝える・検体には、名前・採取時間などすぐに記入する・不必要なものはすぐに処分し、整理整頓をする
906	準夜帯で緊急帝王切開となり、他業務が忙しかったため、胎盤の計測・保存を他スタッフにまかせていた。IUGRでもあり、胎盤の病理提出が必要と思っていたが、医師への確認・伝票依頼ができていなかった。またその申し送りも確実に行っておらず、3連休でもあったため、胎盤は保冷庫に4日間放置され、結局病理検査には提出できなかった。	・夜勤でスタッフの人数が少ない中、緊急の手術となったため、一つ一つの行為が雑になっていた。・保冷庫に検体を保管していることを、どこにも記載していなかった。	・検体をとった時は、すぐに伝票を依頼し、なるべく早く提出する。・保冷庫に誰の何の検体を保管しているかがわかるように、専用の用紙を作成し、保冷庫のドアに貼る。・休日や夜勤帯ですぐに提出できない場合は、提出日の管理日誌の管理事項に、提出依頼を記入する。
907	検査のため延食の患者に配膳をした。	白版の検査予定・延食予定を確認して配膳するという、病棟の取り決めを実施しなかった。看護助手が配膳を始めていたので、延食分はよけていると思いこんだ。	病棟の取り決めを守る。配膳を始める前に確認をする。
908	全カテの患者に10時から絶飲食の指示があった最終水分の時間は伝えていたが飲んでいいものの内容を伝えていなかったそのため、野菜ジュウースを家族が飲ませてしまった	飲んでいいものといけないものの知識がなかった。また家族にも伝えなかった。麻酔科が発見し１時間遅れての検査となった	看護師は全麻カテについての知識を深める家族にも、十分説明する
909	リーダーから受け持ち患者が、明日ＯＧＴＴがあるので検査説明するように言われた。その際、カルテのグレー欄を確認するが、食後２時間にも採血の指示があったが、ＯＧＴＴの指示はなかった。検体スピッツに０分　１２０分の２種類があったので、指示に記載されていないだけだと思い、トレーランの指示もなかったが、処方忘れと思い込み、病棟においてあったトレーランを使用し、患者に説明、実施した。	指示欄記載、トレーランの処方がない状況であっても、検査のオーダーが有り得るという思い込みが強く、判断を誤ってしまった。病棟にトレーランが残っていたこと。	指示が確実に判断できない行為は、主治医に確認し、確認できるまで実施しないこと。思い込みで判断しない。ストック用としてトレーランを病棟に残しておかないこと。
910	夕食後、ターゲス検査のため訪室し、名前を呼んで確認したため、「はい」と答えられ、採血を行った。その後違う患者から、食後の採血がまだであること知らされ、間違って採血したこと発見される。	相手側の患者であったにもかかわらず、患者の確認を口答で行った。またその際、ベッドネームでの確認やＩＤカードでの確認をしなかった。口答での確認の際、患者は「はい」と返事をしやすい傾向であることを理解できず、「はい」での確認にしてしまったこと。	患者確認の際は、ＩＤバンドで必ず行う。また、ベッドネームでの確認も行う。口答で確認する際は、患者に名前を言ってもらうようにすること。
911	検査で朝延食であったが、内服を声かけするのを忘れ、日勤看護師が内服していないのに気が付いた。昨日より自己管理導入患者であった。	・初回入院で自己管理導入であった・入眠されており確認行為を怠ってしまった	・内服自己導入患者には指導も含めた注意を行う・確認徹底
912	検査で延食となっていたが、検査終了後内服してもらうのを忘れた。	検査、延食に気がいってしまい、内服の事を忘れていた。	個人だけでなくリーダーが声をかけるようにする。処置板の使用。
913	入院時の安静度はギャッジアップ９０度だった。しかし入院後の検査で大動脈解離と診断され、安静度がギャッジアップ３０度自力体交可に制限となった。クリパスの準じて重症記録にも指示されていたが、入院時のカルテを見て９０度可と思いこみ、夕食時にギャッジアップ９０度にしていたのを他の看護師に指摘された。	カルテと重症チャート（クリパス）の安静度が違っていた軒確認をしなかった。カルテの指示が正しいと思い込んだ。重症記録とカルテとの重複記録になっていた。	カルテと重症記録に相違があれば確認する。クリパス?はずれているときには疑問を持つ。
914	腎血流の検査があったため、７５ｇOGTTの検査を中止していたが、検体があがってきていた。検査の板には中止となっていたが、気づかず、採取してしまった。	検体があったため、検査板の修正はあたっがおかしいとおもわず検査をしてしまった。腎血流の検査は6時間前から絶飲食であるという知識はあったが結びついていなかった。	おかしいと感じた点に関してはもう一人の勤務者に確認する
915	挿入していたPIカテーテルを抜針し、培養検査に提出するため、容器に入れて保冷庫にて保存していたが、伝票を記入してもらうのを忘れた。また、週末に入り、保冷庫に検体を保存していることを申し送っていなかったため、気づかれずに検体を提出するのが3日後となった。	・いろいろと処置が重なり、検体と伝票をすぐにそろえて確認できていなかった。・検体を保存する決められた容器の中に保管していなかった。・検体提出日の管理日誌に提出内容を記載することになっていたが、できていなかった。	・常に検体と伝票は一つとして考える。・決められた容器の中に保存する。・手順どおり、提出日の管理日誌に検体名を記入する。・保冷庫の扉に、「伝票まだです」メモを貼り、中に検体が残っていることを表示する。
916	新生児に「喀痰」の培養検査の指示が出ていた。初めての経験だったので、一応先輩看護師に口頭での確認を行った。吸引後、カテーテルの先端をスワブでぬぐい、提出した。検査科からの問い合わせで、事故が発覚した。	・鼻注の前に、必要な処置を済ませようとあせっていた。・新しい処置は、口頭で確認するのではなく、必ず、マニュアルで確認する。	・看護手順を厳守する。・初めての処置等は、特に注意する。
917	２日続けて蓄尿の検査があったが、１日分しかためられていなかった。患者は前日の蓄尿はできていたが、２日目はカテーテル検査前日であり、そのことに気をとられていた。１日目は蓄尿できていたため、２日目の声かけを怠ってしまった。検査は次の日に持ち越された。	・業務手順・チェックを怠った。・患者は他のことに気をとられていた。	・手順を再確認し、実行する。
918	血沈検査の指示があった。通常なら朝は６時に採血を行い、以後検査をはじめ８時には終了するものであったが、その日は時間指定（8：15）の採血があったため、深夜勤務で120分の検査が終了しなかった。しかし、それを日勤の勤務者に申し送りを行うのを忘れたため、１２０分の検査値が測定できなかった。	・業務手順を怠った。・看護師間の連携不足	・深夜勤務で追わなかった検査は必ず申し送る。
919	カテーテル検査のためストレッチャーを準備した。検査時は患者ネームを貼らないが前日に血管内治療のため使用した患者のネームが貼ったままだった。検査室の看護師とはリストバンドで患者確認をしたので帰室時にはじめて気づいた。	ストレッチャーを急いで準備した。検査時はストレッチャーにネームを貼らないので、確認しなかった。	ストレッチャーを準備時、片付けるときに患者ネームの有無を確認する。
920	夕食後に投与の指示があるが、投与量の指示がない薬があった。前日までは内服しており、その薬剤は血液検査によって投与量が変更される薬であった。勤務終了前の確認作業時に発見し、指示を確認後、遅れて投与した。	指示の不備。Nsも確認する必要はあった。当該Nsは不備に気づいていない。	内服薬のカルテチェックが確実に行われていたら早期に気づく事例であり、カルテの確認作業の手技について、チェックする。
921	頭部CTの電話による呼び出しが検査室からあった。５名の患者が呼び出されたので、患者名のかかれたホワイトボードに「CT」と書いた。復唱しながら書いたがフルネームで確認しなかったことに、患者を搬送した後気づき、検査室へ連絡した。	看護手順の不履行。	看護手順の遵守。
922	病理検査報告の遅延。	他の業務に気をとられていた。	検討中。
923	BUN検査の結果を誤って報告した。	検査機器の監査システムが充分に機能していなかった。	ロジックシステムの見直しを実施する。
924	100%の酸素が必要な患者の検査出しを行った。出室時にご本人の携帯酸素の残量を確認したが、検査は時間を要するもので酸素が足りなくなってしまった。検査室より連絡があった。	酸素の残量は確認されているが、時間を要する検査であることを考えて準備されていなかった。	酸素流量が多いため本人の携帯酸素ではなく、病院用酸素ボンベを使用するか、もしくは検査室へ中央配管の接続が可能か確認等の配慮が必要であった。
925	検査に出棟する際患者が自身で心電図モニターをはずしていたが気づかなかった。帰棟後もモニターをつけずに経過したが、モニター観察が十分行えておらず、夜勤に入って他の看護師により発見される。モニター未装着時患者に特に自覚症状はなかったとこのとであった	観察の不十分。	モニター観察ができるよう、ナースステーションはなるだけ不在にならないよう協力し、モニター観察を十分行えるよう注意喚起を行った
926	造影検査予定の患者さんに医師も看護師も翌日検査があることを説明せず、また、申し送り等の連絡もなかったため、朝食を患者さんに摂取させてしまい、検査が出来なくなった。検査前日の午後３時以降、主治医が口頭で、造影ＣＴがあることを看護師に伝えた。（午後３時以降のフリー看護師が出棟検査シートを出力した時点では、その検査についてはまだ、記入されていなかった）看護師は口答指示を受けたときケアシートに指示内容が反映されるものと思い口答指示を受けた事も忘れてしまった。＊本病院内で翌日の検査のワークシート出力タイミングは午後３時である。	口答指示を受けないことの原則。	院内ルール（臨時指示は指示だし医師がシートを出力し、看護師に指示をする。）を守る。また、医療従事者は患者さんに検査があることを出力されたパンフレットを使用し、説明する。
927	ＯＰ直後の採血をスピッツに入れ検査科へ提出。スピッツのネームを見て家族の呼び出した。検査科より指摘を受け間違いに気づき、再度採血を行い、違う家族にも謝罪を行った。スピッツは隣のベッドに入るＯＰ患者さんのものを準備してあった。	スピッツのネームの確認を行っていなかった（思い込み）	患者本人の氏名をリストバンドで確認する声に出して確認する
928	深夜帯で、朝の採血をスピッツのネームを確認せず提出し、隣の患者の受け持ちはスピッツがないことに気付き、ラベルの再発行を行い提出する。検査科より隣の患者んの献体が２つあることの指摘を受け、間違いに気付く。	スピッツとネームバンド・血液板での氏名を確認をしていなかった。テーブルの上に置いてある容器をこの患者様のものと思いこんでいた。容器の配布後（看護助手より配布される）、Ｎｓサイドで確認されていない。	容器とネームバンド・採血予定表での確認を行う。配布時にも受け持ちＮｓが確認する。
929	不穏行動のある患者でマットレス使用の部屋を使用していた。座位をとり傾眠中、そのまま壁の方へ倒れ壁で後頭部を打撲。CT検査おこなうが異常所見なし。大きな音があり訪室し発見された。	・通常は座位をとったときに、背もたれを付き添いの家人が準備されていたが今回はなかった。・患者の環境を看護師が観察できなかった。	・家人の情報をふまえた環境整備をする・患者観察の徹底
930	８時４５分の全麻のカテーテルの検査があり、8：40に病棟を出棟したがエレベーターが検査だしで込み合い時間に遅れ９：００の到着となった	エレベーターにスムーズに乗れなかった。全麻カテを優先して検査だしができなかった。	エレベーターが込むことを予測して行動ができなかった検査を優先して、家族の方はエレベーターから降りてもらうように協力を得る全麻カテを優先して病棟から検査だしする
931	全身に刺青の入っている患者に対して、MRI検査の検査指示を出した。	刺青が入っていることを認識していたが、うっかり忘れていた。指示を受けた看護師によって、チェックされ検査実施は未然に中止された。	チェックシステムの徹底を更に図る。（医師指示時の確認、看護師の指示受け確認、放射線科の検査依頼受理時確認、検査実施直前確認）
932	緊急検査採血の検体ラベルを手書きで書いたが、患者の名前をよく確認せず、記憶に頼ったため、名前を間違えて記入した。	確認不足、ルール違反	患者の名前を記入するときは、ＩＤをみて確認、声だし確認
933	深夜で入院した患者に対し、医師より口頭で採血の指示があり、バーコードラベルを発行した。夜間でありシースより採血し提出したが、採血結果がでないことに気づき他の患者（準夜で入院した患者）の結果を見たところ、同検査内容で違った値が出ており、そこでバーコードラベルが他患者のものであったことが発見された。再度各患者に対し採血実施した。	・口頭指示であった時、バーコードラベルの氏名を確認していなかった（復唱確認していない）・採血後、すぐに他の患者との検体と一緒にした・シースからの採血で傾眠しており患者の確認（呼名）を通常通りにしなかった・準夜・深夜での入院であった	・採血実施手順の徹底・口頭指示復唱確認の徹底
934	血管造影の検査前に義歯をされているかの確認を怠った。	検査出棟時間が迫っており、ほかの確認項目は済ませていたのに、義歯の確認だけ忘れていた。	再度、オリエンテーション項目を確認し、今後慌てているときなど、患者のオリエンテーション用紙を見ながら漏れなく確認するよう指導する。
935	主治医の指示による検査の検体ラベルが未発行のものがあったが、他の医師が他の種類の採血と一緒に採血を行うことになっていたため、ラベルは発行しなくても良いものと考えた。しかし、採血を行う予定であった医師が来棟できなくなったため看護師が採血を行う事となった。そのとき採血の検体をもらったが、主治医の指示による採血の検体が入っていないことにきづかず、1本未提出となった。その後検査科から確認の電話があり、提出していないことに気づいた。	業務手順、ルール、チェックの手順をと情報伝達・共有の問題点	未発行のラベルはその場発行する。採血前後の検体の数のチェックを確実に行う。
936	喀痰検査をそれぞれに採取後（２名）提出した。検査科より同じ人の検体が２つあることを指摘され、ラベルのネームが同一者を記入して間違っていた。取り直しを行い再提出する。	・検体の名前と伝票との確認を行わず提出した。	・基本である名前、検体、伝票の確認を行ってから採取及び提出する
937	採取した喀痰の量が少なかったので、より多く採取できたら破棄しようと考え、献体に氏名を記入せず、保管していた。朝の提出時に、看護助手が他の患者のものと思い、氏名を記入して提出した。当該Nsが検体がないことに気づき、助手に確認後、検査室へ確認し正しい患者の検体として提出し直した。	採取したNsが検体に氏名を記入しなかった。看護助手が氏名のない検体に自己判断で氏名を記入した。	検体にはまず、氏名を記入。滅菌容器は採取後になることもあるが、かならず氏名を記入。看護助手への指導。
938	検査指示受け時,検査伝票にに他の患者のIDを押し採血した。採血者が,実施サインを行う際指示がないため気づいた。	カルテの指示と伝の用の氏名の確認。指示者の医師が伝票記載を行う。	医師が伝票記載とIDを押すカルテと伝票のチェック
939	同姓で,類似名（カタカナ２字違い）に心電図検査のため呼び確認後、心電図検査を実施した。患者は難聴であった。患者は循環器科と消化器科の患者であり診察時に間違いに気づいた。	患者確認時,患者に名乗ってもらわなかった。	患者にも名乗ってもらい確認
940	入院時検査の採尿コップの名前を記載間違えし、検査課から連絡をうけた	深夜帯の終わりでつかれとあわてていた。採尿後、再度確認しなかった	採尿前に伝票と名前を確認する。採尿後も再度確認する。
941	4本分の採血が必要な患者の採血を4本実施したがそのうちの血糖検査の容器に氏名ラベルが貼ってない事が検査科からの知らせでわかった。他の検体から検査してもらうことができた。	採血前は、試験管のラベルが患者本人のものであるかどうか確認することになっているのですべて確認しなければならなかった。	1本1本の確認をしっかり行う。
942	入院中女児の甲状腺検査として、核医学技師より、午前９時にヨードカプセルを服用させるように指示があった。ＲＩ検査一覧表で氏名と検査名のみを確認し（数量は確認せず）、処置室の専用容器にヨードカプセルが４錠入っていたため、攝子で４錠取り出し服用させた。その後、次の甲状腺検査２名分のヨードカプセルを準備しようとして、ヨードカプセルが足りないことに気がついた。担当技師に確認すると、最初に入っていた４錠は、１錠／１名分×３名とカプセルの放射線量測定のための１錠であることがわかった。	検査予定一覧表で薬の数量を確認しなかったこと、甲状腺検査時のヨードカプセルの取り扱い方法について熟知していなかったことが原因であった。	服用の手順である検査予定一覧表を用いた患者ＩＤ、氏名、検査名、薬、数量の確認について、関わるスタッフに周知を徹底する。また、ヨードカプセルを入れる容器は一人ずつ分けることが出来ないものであるため、容器に薬剤名と数量（○人分など）がわかるように明示しておくこと。投与時は、他のスタッフの立ち会いのもと、ダブルチェックを行う。
943	大腸ファイバースコープ検査の患者で前日の前処置は不要の患者にマグコロールを内服させた。入院時持参した外来カルテに大腸ファイバー検査予約票を見てマグコロール夕食後に内服と情報収集した。しかし、入院の主治医はその指示ではなく検査当日にラキソベロンとニフレックを指示し、処方箋を記載していた。看護師はマグコロールの指示が出ていないため医師に不足分の処方を依頼した。医師はまだ麻薬の処方をしていなかったのでそのことと理解していた。日勤看護師は、18時に薬剤科が閉まるため後で医師が処方するからと言って薬剤科からマグコロールを先渡ししてもらった。準夜看護師にマグコロールを渡し、処方箋を記載してもらうよう依頼した。23時半過ぎに来棟した医師に準夜看護師が確認してマグコロールは必要なかったことが判明した。	・医師と看護師の間でコミニケーションが悪い。　お互いの伝えたいことを省略して判ったつもりで行動している。・指示をきちんと確認できていない。　専門病棟意外なので約束事がわからない。・薬剤科が、処方箋なしでマグコロールを先渡した。	・医師は専門病棟以外では細かく指示をする。・看護師は、医師の指示が記載されていないことは確認できるまで実施しない。・薬剤師は、処方箋なしで薬剤を先渡ししない。
944	６日間前実施した検査結果が今回実施した検査結果と乖離したため、前回実施の検体を再検査、確認したところ、（＋）で判定すべきところ（?）と判定してしまった。主治医に報告したが、誤った結果報告に対しての治療等は特にしていなかったため、患者に影響はなかった。	測定原理を確認していなかったため、判定を見誤ってしまった。	手技・操作方法の確認を十分に行う事を習慣づける。
945	血糖検査の朝食２時間後を昼食後のみと思い込み実施しなかった。	朝勤務に入る前に患者さまの状況と指示を十分把握していなかった。	業務開始時は必ずカルテ確認を行い、リーダーにも確認する。
946	便潜血検査指示がでていた患者さまのポータブルトイレ内の便を便確認のみ行い捨ててしまった。	検便の張り紙がしてあったにもかかわらず状況を確認せずすててしまった。張り紙をした看護師からの声かけもなかった。	患者さまの状況をリーダーに報告し、確認する。張り紙をしたスタッフも声かける
947	水曜日にクレアチニンクリアランスの検査指示がでていたがで採尿のことだけ考え、採血も同時に必要であることを認識しておらず、蓄尿開始を金曜日６Ｈから設定してしまい、土曜日採尿採血となり結果が遅くなってしまった。	・検査に対する知識不足	・検査に対する指導と教育・わからない検査については調べる、他スタッフに確認する。病棟内の体制を整える。
948	外来診察前に検査のある患者様にお名前をお呼びし「はい」と答えたため基本票を渡した。採血後受付ブロックで間違いに気付いた。検査室でも患者間違いに気付けなかった。検査室ではマニュアル通り患者確認は行われていたが、同姓であり、名前も類似していて、発音によっては聞き取りにくい場合があり、最終的に基本票の名前を再度いい、「はい」と答えられた。	・患者確認の方法の不備	・患者確認方法は患者状態によって方法を組み合わせる。・患者または家族に基本票を自分で見て確認して頂く。
949	前日準夜帯でターゲスの採血を行い、翌日検査課提出のため、冷蔵庫内へ保管し、深夜勤務者にひきついだが、検体提出の依頼をしていなかったため、検査室への提出がされていなかった。	看護師間の情報伝達の不備時間外検査の提出システムの不備	時間外の緊急検査以外の検体受け取りシステムの検討上記無理であれば、引き継ぎの徹底はもちろんであるが、検体提出の必要が誰が見てもわかるように表示等の工夫をする。
950	胃と食道の内視鏡処置後で胃の経過観察のため出されたオーダを食道の経過観察と思い込み、食道のみの検査にて終了した。その後、主治医の指摘でミスに気づき、患者に説明の上、再度内視鏡を挿入の上、胃の検査をして終了した。	思い込み	オーダを声にだして確認する
951	脳神経外科で手術されていた患者の迅速検査の報告について、「術中迅速診断検体提出伝票」に記載されていた手術室番号に病理部から報告したところ、ルーム１０のところルーム３と記載誤りがあったことが判明した。伝票に記載した看護師は、遅出業務で１１時からルーム３の外回り業務についており、１２時からルーム１０の外回りに交代した直後であった。	思い込み手術室内での看護師の配置にゆとりがない状況	手術部の看護師配置人数を考慮
952	検査室より糖尿病の患者さんの心電図　血液ガスの検査呼ばれた。間違って同姓の喘息の患者さんに検査があることを伝えた為　検査が施行された。	フルネームで患者確認しなかった。電話と一覧表が離れた所にあり、確認しずらい状況だった。喘息の患者さんは退院日だったが調子が悪いと言っていたので、検査があると思い込んでいた。	患者さんをフルネームで呼ぶ。電話を移動し隣に予定表を置く。思い込みで行動するのではなく指示簿で確認する。
953	患者から検査に対する相談を電話で受けたが対応した看護師が新人であったため内科看護師に交代した。交代した看護師は患者の問い合わせ内容に返答ができないため、副看護師長が対応したが対応内容に患者が不満を持たれた。	・患者の家族が他施設で医療事故に遭遇された経過があり、検査に対して異常な程、神経質であったため看護師の対応に過敏に反応した。・看護師の電話応対のマナー不足	・事例検討を行い、接遇とコミュニケーション技術を振り返る。・外来の各看護単位に関する知識は担当科のみならず、全般的な業務の把握が出来るように情報交換を行う。・外来看護師が看護業務に専念できるような事務員の配置等を検討する。
954	検査指示書にはＥＲＣＰと記録されていたため検査のみと看護師は患者家族に説明した。検査終了後医師より、結石除去術も行ったと説明されたため家族が「手術をしたのなら、家族が付く必要があったのではないかと立腹された。	・医師の指示内容が不明瞭・医師及び看護師の患者への説明内容不十分・検査の知識不足	・患者へのＩＣに対する意識の向上
955	至急で結果が必要な採血を伝票表示を見落としたため検査科への搬送が遅れた。結果が遅いので指示した医師が検査科に問い合わせたところ発覚した。	・採血手順無視	・採血手順遵守
956	時間外に出た医師の指示で２１時に血糖チェックがあった。指示受けを行った看護師は患者へも受け持ち看護師へも伝達せず、指示が出ているシグナルのみ挟んでいた。受け持ち看護師は業務に追われていたためシグナルをみなかったので未検査となった。	・看護師間の連携不足・医師の時間外指示に対する看護師との連携不足及び患者への説明不足	・時間外指示出しと受けの標準化
957	大腸ポリペクトミー実施患者が検査度に腹部の緊満感を訴えた。検査中にかなりの空気を入れたためと判断したが、翌日になっても症状が軽減しないためレントゲンを撮ると穿孔を疑わせる画像があり、外科医師にコンサルトし開腹手術が決定した。	・技術の未熟と医師間の連携不足・判断遅れ	・速やかに判断と対応が出来るような医師間の連携を作る。・レジデントが行う検査等の指導体制とバックアップ機能の確立
958	土曜日測定した病棟の検査結果をｆａｘ送信したと思い込んで送信できていなかった	送信したと思い込んだため	ＦＡＸの送信確認サインの起動とデータなどの確認の徹底をはかります
959	依頼入力ミスにより採血もれで検査が次回になりました	依頼入力時の確認不足と検査室に検体がきた時の確認不足	依頼入力時の項目・所属・主治医の確認の徹底検査科に検体がきた時の依頼と採血管の確認と項目の確認の徹底をはかります
960	微生物検査のＭＲＳＡ陽性の結果が依頼入力ミスにより病棟に返却されず呼吸器科に返却された	依頼入力時の確認不足	依頼入力時に所属・氏名・主治医の確認の徹底をします。
961	午後、検査後の迎えが遅いと看護師に対し憤慨していた。夕方、同室者に家へ帰ると言い、無断外出	入院生活や治療・検査に対する不満が蓄積していたこと。	常に患者様とのコミュニケーションを図り、憤慨されているときはとくに時間をかけ話しを傾聴し、対応していく。
962	検査項目の入力見落とし外来より指摘され、ただちに測定し報告しました	検査項目の入力時に通常検診では、あまり依頼のない項目のため見落としました。	入力時の項目の確認の徹底と今回検査室でも見落としたのでそちらの確認の徹底もします。
963	外注検査の依頼を複数の会社に分注するのをしなかったために検査が、中止になりました。	外注検査の依頼先の確認不十分のために生じました。	外注検査の依頼先のマニュアルを十分に確認するように指導します
964	腹部ＣＴの予定の為、前日と当日朝６：００に検査説明を行い朝食は食べないよう説明した。しかし配膳時うっかり渡してしまった	集中力を欠いていた	検査説明用のカードを作成し、オーバーベッドテーブルに置く。検査終了時まで
965	貧血があり１０月１５日に胃カメラを予約したが下血があり検査を１０月の９日に実施した。内視鏡室には予約分をキャンセルしたが病棟には連絡してなく検査予定の日の朝食を絶食にしていた	患者の治療経過の把握不足と医師への確認不足医師の指示不足、内視鏡室との連携不足	胃カメラの結果、予約日の検査の必要性がない場合は検査室と病棟双方に中止の指示を出す。
966	看護師よりワキタ　ワタル様の検体の受付が、遅いとの連絡を受け検査科で確認すると遠心機の横にあり、すぐ受付をして検査し報告しました。	検体を遠心機で分離した直後通常は、すぐに測定しますが、他の業務を先にしたために忘れてしまいました。	検体を遠心後すぐに受付をするように徹底し他の技師も十分気をつけます。
967	PTの依頼をトロンボテストで入力し検査結果も報告されたが、検査科で項目間違いに気づきただちに再測定し報告しなおしました。患者様の診察前に報告できたので診療への影響は、ありませんでした。	検査項目入力時の確認不十分のため	検査科に検体到着時できるだけ早く採血管と項目の確認をし間違いは、すぐ訂正するようにしています。
968	患者は、痴呆があり、行動要観察のため、処置室にベッドを置いて臥床していた。検査は１２時過ぎの予定であった。清拭を行っていたが、１１時に呼ばれたためあわてて、処置室からそのまま出棟してしまった。前投薬は自分のワゴンの上に準備していたが、あわてたため忘れてしまった。出棟より、病棟に帰り、無投薬に気づき、検査室の看護師に連絡し、無投薬のまま検査を行った。	１２時の予定が、ケアの最中である１１時に出棟のコールがあったため、あわててしまった。病室ではなく、処置室に患者がおり、環境が変わり、とまどってしまった。	前処置等は、用紙を見て何度も確認を行う。申し送り時も、一つ一つの処置が終わっているか確認しながら行う。
969	腋の撮影で左側を撮らなければいけないところ右側を撮ってしまった。しばらくしてから気がつき第一外科の主治医に連絡したが患者さんは診察が終わり帰ったあとだった。次の来院時に主治医および担当技師が当人に謝罪し再検査した。	指示コメントには左側と記載されていたにもかかわらず、うっかり右側を撮影してしまった。間違いに気がつくのが遅れ連絡が間に合わなかった。	いつも言っているが、部位や指示コメントの確認をよくおこない、患者さんにも再度確認するように注意した。
970	１１月６日の朝に、その患者の咽頭、鼻、便の一般細菌の検体採取があった。咽頭、鼻の検体採取をし、袋についていたラベルを貼った。便は出ていなかったため、でたら採取してもらうよう患者に説明をした。しかし、日勤への申し送りでは便の検体未採取であることを申し送るのを忘れてしまっていた。検体ラベルは定まった場所に置かず、捨ててしまっていた。１１月７日の深夜勤のナースにその患者が便の検体を持ってきた。便の検体ラベルがなく、ドクターにラベルを出しなおしてもらった。そして、中央検体検査部に送ったが、咽頭の検体に便の検体のラベルを貼って送ってしまっていたことが分かった。	・袋についているラベルをちゃんと確認せずに、ラベルを貼ってしまったため、検体ラベルを出し間違った・日勤のナースに便の検体が未採取であることを申し送ることをわすれていた・便の検体ラベルをおいておかず、無意識のうちに捨ててしまっていた	・検体を採取しラベルを貼るさいには、検体とラベルが必ず合っているか確認する・検体が未採取であることを申し送る・未採取のラベルは所定の場所に置いておく
971	検査室より神経伝導速度の検査呼び出しが電話であった。看護師は「○△子さん」と呼ばれたが当病棟にはそんな人いません「○□子さん」ではありませんかと確認したところ、「電話で名前を聞いたので聞き違えしたのかもしれない。伝票がまだ届いていないので確認できない。電話で名前を聞き間違えるのは、よくあること。○□子さん検査入っていませんか」と言った	認識の低さ	検査室への指導と注意喚起
972	朝、緊急入院の頸椎損傷の患者のＭＲＩ検査のために非磁気性のストレッチャーに乗り換えずそのまま検査室に入った。突然酸素ボンベが飛び出し、室内を往復しガントリに当たって止まった。けが人はいなかった。外来から看護師一人でＭＲＩ室に搬送し、ＭＲＩ室の技師と２人のみだった。室内に入る際、非磁気性だからと丁寧に金属類がないか点検したが、患者が枕代わりに使用していた肌布団が覆って、ボンベを見えなくしていた。	非磁気ストレチャーにのせるルール違反、状況によって技師の判断で日頃から行われていたこと頸椎損傷の急性期の患者搬送に１人で当たっていたこと	ルールの厳守患者搬送時の対応のマニュアルを決めた
973	採血時スッピツに過剰に血液が入ってしまい、他の検査スピッツを少な目にして凝固用回しにし検査へ提出した。過剰に取ったスピッツを処置台に置き忘れた。	処置台が煩雑だった。誰一人気付かず放置されていた。処置待ちの患者が大勢いた。処置台が、狭い	検査に提出する際、あるスピッツの名前のみでなく、本数・検査内容も確認のうえ提出する。
974	喀痰の検査で、検体量が不足していたので、再度検体採取を行う。	検体の喀痰が少なかった。喀痰検査に対する、説明不足。喀痰採取後の確認不足。	検査内容をパンフレット使用にて、説明する。喀痰採取後最終確認をする。
975	MRI造影検査が入っていたが、医師は手術で不在だった	医師が行う造影に関して、担当医師が手術時間と重なっていた。検査予約を入れる時の確認不足	医師は自分の予定を考慮して予約を入れるように促す。受けた検査伝票を確認する。
976	検査、蓄尿に関して、患者に話をしてあったが、同姓の患者にがホワイトボード・検査伝票のデーターとして記載されていた。検査方から、年齢に対して、身長・体重の問い合わせが２回あり。気付く	カーデックス・ホワイトボードには違う患者の名前が記載されていた。検査伝票記載時に、２名の患者データーが入り交じっていた。	同じ名字の際、病名も考慮して検査伝票確認を行う。
977	胃内視鏡検査日に、ＮＧチューブ抜いてと言われ抜いたが、外科医師はＮＧチューブに沿わせて入れるつもりだった。	抜いてと言われた。自分も抜いた方が手技的にやりやすいと思った。抜いての意味が本日交換なので抜いてと言うことで、検査の準備としての抜いてではなかった。医師からの指示はなし	医師の指示に従って準備を行う。変に感じた場合確認する。
978	大腸癌精査のためCF予定で入院するが、小児用バファリン内服中であることが分かり、小児用バファリンの内服を中止し、1週間後、CF目的で再入院となった患者であった。再入院患者であり、患者についての情報を前回カルテより情報収集しておくよう助言をもらい、患者訪室前に前回カルテに目を通した。その際、アナムネ用紙・経過記録・看護計画には目を通したが、医師の指示欄は見ていなかった。再入院カルテには指示は記載されていなかった。配膳後、配茶し忘れていたことを思い出し患者の元を訪室すると、「明日は、検査があるので食事は出来ないですね」と聞かれた。再入院カルテには指示が記載されていなかったためコンピュータにて確認すると、入院当日の午後よりCTのオーダーが入っていた。患者は食事を開始しておりCTを施行できなかった。直ちに主治医にその旨を報告し、CTは翌週に延期となった。前回カルテの10/30の指示欄には、CTのため、昼食および内服を遅らせる旨の指示が記載されていた。	前回入院時、内服薬のためCF施行できず、1週間後の再入院となった患者の指示の扱い方（指示は前回入院時のまま継続されていること）を理解できていなかったため、入院中の経過や看護計画にのみ目を通しただけで、医師の指示欄に目を通していなかったこと。大腸癌精査目的にて入院することは認識していたが、入院当日に検査が行われるという意識は低かった。患者の入院目的および前回入院時、退院になってしまった理由等についての意識が低く、入院当日にも検査があることを予測し、事前にコンピュータや主治医に確認できていなかったこと。	再入院患者の前回カルテに目を通す際には、アナムネ用紙や経過記録だけでなく、医師の指示欄にも目を通す。患者が一度退院した理由や今回の入院の目的についても認識し、どのような検査が行われるか考え、早めに主治医にコンタクトを取ったり、コンピュータで確認する。
979	午後からＣＴ（腎・副腎）造影ありの患者様に検査説明が事前に行なわれていなかった。他の看護師からＣＴの呼び出しがあり、ＣＴ室に行ってもらったことを聞く。その時にＣＴがあったことにオーダー画面を確認し気付く。患者様はＣＴ室に行ったが、昼食を摂取されたので３時間後に再度呼出すといわれ、一旦帰室され再度ＣＴ室へ行ってもらうっことになった。患者様から「検査があること、禁食が必要なことを伝えてもらわないと困る。」と言われ、事前に説明していなかったを謝罪した。	ＣＴ室の医師が病棟が、前日の１７時前ぐらいに翌日検査の最終チェックをしているというシステムを知らなかった。そのため、前日１６時４６分にワークシートをチェックしたが検査をひろうことが出来なかった。そのため、管理日誌にも記載されず、当日の朝にも受持ちが気付くことが出来なかった。	ＣＴ室の医師に病棟のシステムを説明し、翌日の検査は、前日の１６時３０分までに入力してもらう。または、それより遅くなった場合は、病棟に電話連絡もらえるように今後は行なっていく事で、統一した。病棟も１６時３０分以降にワークシートを確認するようにする。受持ち患者以外の検査の呼び出しを受けた場合は、管理日誌や受持ち看護師に確認する。
980	脳血流ＳＰＥＣＴ検査施行時患者さまを撮影台上の撮影位置に寝ていただいて、所定の高さに台を昇降さたとき、患者さまの前腕部を機械の間隙部に挟みその部分が少し赤くなつた。	患者さまは、前腕部が不随運動により挙上するため、体幹部に添えた前腕部が機械の間隙部にきた、また、同時に血圧を測定するため、加圧、ラインをとるための注射がなされて、挟まれた痛みとすぐに理解できなかっつた。	台の昇降を行うときは患者さまの最側近の位置で機械を動作させ、血圧測定時および注射等の処置がなされているときは、機械の動作を、行わない。
981	深夜勤務で、当日の検査に使用する点滴のチェックを施行していた。点滴（検査）の中にA氏の点滴を見つけた。10月6日にラパロを施行しており、それ以外の検査予定はなかった。カルテで確認。ラパロ以前にエコ肝の指示が出ておりその時に使用する予定だった点滴と判明。	指示の変更時に、確認が出来ていなかった。また、指示が変更されてから十分な時間が経過しており、点滴のチェックをする、深夜勤のスタッフの注意も不足していた	受け持ち看護師が返納の処理をした
982	外来で医師より、患者様に明日のＭＲＩが１５時からの予約になっているため、間に合うよう早めに来るように連絡するようにと依頼を受けた。外来カルテより自宅の電話番号を調べ、17時から19時の間に３度電話をしたが留守番電話だった。そそまま帰宅し、21時半ごろ再度電話するも留守番電話であったため、留守番電話に伝言を残した。しかし、患者様は検査日に来院されず、確認をとったところ「病院から電話があったのは分かったが留守番電話には入ってなかった。病院に電話をしたら取り次いで」もらえなかた」といわれた。	留守番電話に残しただけであり、その後の確認が出来ていない。患者様に直接伝えれていないことを申し送りをしていなかった。	必ず患者様と直接連絡がとれるようにする。自分の勤務外になる場合は、申し送る。連絡がとれなかった場合は、医師に指示をあおぐ。
983	10/9前立腺肥大で経尿道的前立腺切除術を受けられた患者のオペ迎えをし、16:30帰室した。患者を病室のベッドに移送しバイタルサインを測定したあと一度スタッフルームに戻った。フィルム袋に入っていた検体、外来カルテなどは他の看護師が整理してくれていたので片付いていた。10時間勤務者に申し送りをし帰宅した。翌日夜勤者に検体に名前が書いてなかったため主治医に確認をして下さいと申し送りを受けた。検体に名前は書いてなかった。来棟した主治医に確認をし12:30のバーチカルで検査科に送った。	手術室での申し送り時に検体に名前があるか確認しなかったこと。検体置き場に直した看護師が検体の名前の確認をしなかったこと。その日の受持ちが最終で名前の確認をしなかったこと。	手術室で検体を受け取る時は名前の記入があるか確認を徹底する。検体置き場に置く時は名前があるか確認する。
984	10/14の遅出業務で、翌日の検査・他科受診の準備を行った。その際、Ｓ氏のMRIの準備を忘れていた。当日に深夜NSが準備ができていない事に気付く。	他の事に気をとられ、うっかり忘れてしまった。また、準夜でも確認できていなかった。	最終確認を行い、抜けが無いようにする。
985	11:00に動脈採血の指示を受け患者名・時間・内容・ラベルを見て採血する。指示書の上に検査ラベルがあり、当患者と続けて他の患者の動脈採血のラベルがあった。採血後他の患者のラベルを検体に貼り提出する。10分後残ったラベルを見て、ラベルの貼り間違えに気づき検査科に連絡。ラベルを張り替え、他の患者のラベルはキャンセルとなる。	採取の際検体と患者のチェックをしたが、採取後ラベルのチェックをしなかった。	動脈採血は採血後ラベルを貼らないとどこまで採血したかの量が分からないので、採血後ラベルを貼る。採血後の患者の取り違いがないかを必ず確認する。忙しいのを理由にせず、忙しい時にこそ確認を怠らないようにする。
986	体交中に、医師が血液ガスのラベルと検体容器を患者の重患の上に置き、23時に採血するよう口頭で指示を出したので、返事をして体交を続けた。23時に採血し、ラベルを貼って検査科へ提出した。同時刻に他の患者に対しても血液ガス採血の指示が出ており、（当事者ではない）看護師が採血し、ラベルを貼る際に、患者名が違っていることに気付き、（当事者である）看護師に確認したことで、ラベルが入れ替わって置かれていたことが判明した。検査科に連絡し、検査データの差し替えを依頼したので、検体と患者は一致した。	医師がラベルと検体容器を置いてくれていたので、それが患者のものと思い込んでいた。朝の採血の容器もあったので、間違いのないようにと採取時間はしっかり確認したが、患者名の確認を怠った。	採血する前と、提出する時、ラベルの患者名および採取時間を確認する。
987	平成15年10月7日当日の他科受診の手続きを確認時、Ｔさんの7日検査予定が整形外科受診とＭＲＩの2つが入っていたため、呼出し時にカルテ・フィルムを持っていく形を取ったほうが良いと考え、メッセンジャー依頼する場所に置いていたカルテ等を移動させた。この時入院別綴じカルテには対診表が入っていることを忘れれており、カルテ等を移動させ、呼出し時に持っていって頂くように病棟のカルテに記載した。12時を過ぎてその日の日勤勤務者が対診表が提出できていない事に気付き整形外科と連絡を取り受診しすることができた。対診表を提出しなければ他科受診できないこと、また受診時は12時までに提出しなければならないことを知っていたが、この時対診表のことを忘れていた。	・対診表の手続きの確認を怠っていた。・受診の順番を考えられていなかった（ＭＲＩが午前中でそのフィルムを持って整形外科を受診すること）。・他科受診の手続きの仕方の理解が不十分であった（他科受診の手続きを正しくできていない）。	・他科受診の手続きの仕方についてまとめる。・他科受診時は、対診表の提出ができているかの確認をとる。
988	８日準夜勤務情報収集の際９日蓄尿提出の指示をみる。この時８日２４時より蓄尿開始すると思い込み、確認もせずフリー勤務者にその旨を申し送り、尿を棄ててもらう。その後次勤務者に提出の有無を確認され、インシデント発生に気付く。９日日勤時に提出できなかったことを報告し翌週に延期してもらう。その旨を受け持ち看護師のみに報告する。指導頂いた後師長さんに報告する。	蓄尿提出日の前日より蓄尿していたものを提出することを取り違え、思い込んでいた。また、毎日同じ曜日に提出されていることの把握もできていなかった。尿検査により、患児の経過観察を行い、その後の薬量・治療方針を決定しているという検査の重要性への認識に欠けていた。また、自分で対処しようとし、直ぐに報告せず看護師としての責任感・自覚に欠けていた。	情報収集の際蓄尿提出日を確認したら、検温表に記載し、前日よりの蓄尿を提出することを再確認する。また、提出者を業務板に記載することで再確認する。また、インシデントを直ぐに報告し、看護師としての責任を再認識する。
989	８日準夜勤務情報収集の際９日蓄尿提出の指示をみる。この時８日２４時より蓄尿開始すると思い込み、確認もせずフリー勤務者にその旨を申し送り、尿を棄ててもらう。その後次勤務者に提出の有無を確認され、インシデント発生に気付く。９日日勤時に提出できなかったことを報告し翌日に延期してもらう。その旨を受け持ち看護師のみに報告する。指導頂いた後師長さんに報告する。	蓄尿提出日の前日より蓄尿していたものを提出することを取り違え、思い込んでいた。また、毎日同じ曜日に提出されていることの把握もできていなかった。尿検査により、患児の経過観察を行い、その後の薬量・治療方針を決定しているという検査の重要性への認識に欠けていた。また、自分で対処しようとし、直ぐに報告せず看護師としての責任感・自覚に欠けていた。	情報収集の際蓄尿提出日を確認したら、検温表に記載し、前日よりの蓄尿を提出することを再確認する。また、提出者を業務板に記載することで再確認する。また、インシデントを直ぐに報告し、看護師としての責任を再認識する。
990	24時間蓄尿検査検体提出を行わなければならなかったが、カルテの指示を見落としており、バルンカテーテルより、尿を排液したが、そのまま捨ててしまった。24時間蓄尿の検査ができず、主治医に報告して検査が翌日に延びた。	カルテの指示欄が2枚にわたっており、指示を見落としていた。ウロバックに明示がなかった。勤務途中でプロジェクトで病棟を離れなければならず、焦っていた。	指示の確認をカルテできちんと行い、指示受け漏れを防ぐ。各勤務毎に申し送りをすると共に、蓄尿の準備、ウロバックへの明示など、指示再確認できるようにする。
991	患者は化学療法を受けており、腎機能評価の為に10月8日10時？10月9日10時まで24時間蓄尿を行なうクレアチニンクレアランスの検査を受けていた。蓄尿器には10時より蓄尿するよう設定されていたが、実際に尿を溜める蓄尿カセットに以前の尿が入ったままになっており、今回の検体尿と混ざってしまった。他看護師が他患者の検体採取時に気づいた。患者に謝罪し、検査の時間をずらして蓄尿袋に蓄尿するように説明した。	検査開始前に、蓄尿カセットに以前から蓄尿されている尿がないか、確認が行えていなかった。	検査開始日の深夜の蓄尿設定時、日勤の蓄尿設定確認時に蓄尿カセットに以前の尿が残っていないか、必ず確認する。また、日勤の尿捨て係が16時にクレアチニンが蓄尿できているか、不必要な尿が残っていないか確認する。
992	患者は子宮頚癌であり、今後の治療に向けて腎機能評価のために、10月5日10時から10月7日の10時までの2日間、24時間蓄尿の成分を見るクレアチニンクレアランスの検査を受けられていた。10月6に提出分の検体採取を行なったが、10月7日の検査に関しては、患者の蓄尿行動と提出用スピッツの有無を確認しただけで、蓄尿器の蓄尿設定の確認は行なえていなかった。10月7日10時に検体採取に行った看護師が、蓄尿器の蓄尿設定がされていず、尿が溜まっていないことを発見した。主治医に報告し、検査は翌日へ延期となった。	蓄尿開始日の深夜で蓄尿測定器の蓄尿設定を行ない、蓄尿開始時の日勤で蓄尿設定の確認をするというマニュアルで決められている行動がとれていなかった。	情報収集時に検温板にチェック欄を設け、マニュアルが遵守できるよう自己の行動を管理していく。
993	当日、CF予定の患者であり、前日から下剤を内服していた。「検査前日の夕・当日の朝は内服OK」「朝6時までは水分摂取OK」と前日の日勤Nsの字でカルテに記載されていた。深夜勤務の情報収集時、「内服OK」「水分摂取OK」の指示は目にしていたが、2つの指示を関連させて考えることができておらず、6時に内服の確認に行かなければならないという認識は無かった。日勤Nsに指摘され患者に確認すると、朝の内服はしておらず主治医に報告し、すぐに内服してもらった。前日の日勤NsはCFについてのOR時、内服と禁食・水分摂取について説明し理解は得られていたとのこと。	「朝6時まで水分摂取OK」「朝の内服OK」という指示を見た際に、必要な内服であるため、検査に差し支えない時間で内服できるよう内服や食事の指示が出ていると2つの指示を関連させて考えることができていなかったこと。検査のための追加の薬ではなく、普段は自己管理で内服されている薬のため、本日のみ検査に合わせて時間を変更して内服する必要があるという認識が無かった。	検査・食事・点滴・内服などの指示を見る際は、なぜこの指示が出されているのかを考え、アセスメントができるようにしていく。
994	当日、１２時頃に腹部エコーと、午後からＣＴがあったため、患者は朝・昼とも禁食であった。情報収集では、禁食である情報はとっていた。配膳時、相手チームのＮｓに配膳しても良いか聞かれたが、禁食である事を忘れていたため配膳してもらった。この時、カルテで確認はしなかった。配膳終了後、記録を書くためにカルテをひろげた際、食事摂取量記入欄の所に鉛筆がきで「禁」と書かれてある事に気付き、間違えて配膳してしまった事に気付いた。Ｄｒに報告し、検査前２時間以上経っていれば検査できること確認した。	禁食札が貼っていなかった。相手チームに聞かれた際、確認しなかった。	禁食札をつくる。禁食の情報を得た時は、その患者さんの所に禁食札が貼ってあるか確認する。配膳前に、禁食の患者の最終チェックをする。
995	注腸前処置のため、前日より下剤をかけ、夜間排便続いていた。当日7:00バタンと音がし、訪室するとポータブルトイレが壊れ、本人はその上に仰向けで倒れている。聞くと、排便をしようと移る際にすべってこけ、ポータブルトイレの上にこけたと。前頭部右腕打撲あり。バイタルサイン著変なし。Dr診察してもらい、検査オーダー出る。	注腸前処置のため、夜間眠れておらず、疲労があった。高齢である。朝多忙のため、訪室が頻回に出来ていなかった。家人よりスローだが、大丈夫だという話で安心していた思いもあった。手すり付きポータブルを設置しておくべきだった。	高齢の移動は付き添う注腸前処置に伴う疲労を予測し、移動時自身が無いときは付き添うむね説明し、コールを押すなどの指導が必要であった。
996	ポリペク施行日、オピスタン処方あり、受領済み。深夜帯にて、外回り板にオピスタン内視鏡へ持っていくと記載。板で記入してあること日勤帯で確認していたが、実際におろしているか外回り看護師に確認していなかった。患者検査終了後、内視鏡へ迎えにいく。内視鏡看護師よりオピスタンがおりていないこと指摘され、気付く。	外回り看護師が依頼内容をみおとしていた。検査内容を確認せず、手元にある分のみをおろしていた。日勤受け持ち看護師が、オピスタンをおろしたことを外回り看護師に確認できていなかった。麻薬の依頼であるが、意識がうすれており確認が不十分であった。外回り板で朝一番でと記入していなかった。	麻薬等を外回り看護師に依頼する時は、その日の受けもちと十分な申し送りを行う。麻薬依頼時は赤字などで記入する。
997	検体が未検査のまま放置された。	外来採血室終業時に、未処理検体の存在に気づかず、放置したもの。	退室時に、目視による最終確認とチェックリストの活用により、再発防止に努める。
998	土曜日深夜勤務で、受持ちであったA様とB様の採血をした。その後、そのまま検体を無意識のうちにバーヂカルにいれてしまい、月曜日に検査科からの問い合わせがあるまで、気付かなかった。その為、A様とB様には、産褥3日目に再度採血を受けてもらう事となってしまった。	無意識であった。	医師に報告し、再度採血を行った。検体を取り扱う時は、誰の検体でどのように取り扱うべきかを確認しながら、取り扱う。
999	ＩＴ後タガメットとガストロ?ムを内服している患者様であった。朝の検温に回った際、朝の分の内服を確認し昼もきちんと内服してもらうことを伝えたが、薬剤の名前までは確認しなかった。午後の検温を回った時に「お昼はタガメットとガストロ?ムは飲んでませんよね？」と確認すると「１日に３回飲む薬（セルニルトン）といっしょに飲んでしまいました。」という返答があった。残数を確認すると１回分の内服が足りなくなっていた。今までは朝、晩の１日２回内服しており、本日だけ勘違いをして昼に内服してしまったとのことであった。主治医に報告し本日のみタのタガメットとガストロ?ムをＯＦにすることとなった。	朝の内服を確認したときに、昼の内服を促しただけで薬剤名まで確認しなかった。検査後、毎日朝晩できちんと内服が行えていた為、本日もきちんと内服できているだろうという思い込みがあった。	朝の検温を回り内服の確認を行うときに昼の内服分を確認し、朝晩のみの内服薬について昼食後に飲まないようにということを伝える。
1000	１１月６日、放射線科連絡会にて細木部長より、以前まで看護師が検査介助についていた上部消化管造影は、看護師はつかず、治療の診療介助につくとの連絡があった。この為、１１月７日、上部消化管造影の検査が入っていたが、検査にはつかず診療介助についていた。９時に放射線科技師より電話が入り、看護師が検査介助につかなくてよいとは聞いていなかったようで、検査介助はどうなっているのか、との連絡が入った。前日の放射線科連絡会で、看護師は診療介助につくと聞いていた為、私自身、訳が分からなくなり、診療介助を中断し、慌てて検査室に向かう。介助にはつかないでよいと聞いていたが、患者様が待っており、待たせては申し訳ないと思い、急いで検査の準備にとりかかった。ＤＩＣの検査であり、患者様本人であるか、またＤＩＣの検査内容を確認した上で、検査着に着替えて頂いた。１５分後、検査室に入って頂くが、その時点で、医師・放射線科技師・私自身、患者様の氏名・検査内容を再確認せず、もう１人の患者の胃・十二指腸造影検査であると思い込み、私自身は患者様に発砲剤を飲んで頂き、医師は患者様にバリウムを１口飲んで頂いた。撮影しようとしていた時、私自身、再確認の為、検査指示書に目を通した。この際、この患者様は、胃・十二指腸検査ではなくＤＩＣの検査であることに気付き、医師・放射線科技師に伝え、検査を中断した。	・急遽、上部消化管造影の検査介助についた為、冷静さに欠けていた。・検査直前の、患者氏名、検査内容の再確認を、医師・放射線科技師・看護師３人が行わなかった。・注意力に欠けていた。	・常に平常心を保つ。・検査前、検査直前、検査後に、患者氏名、検査項目を確認する。
1001	禁食にて末梢静脈にて補液とインスリン施注中の患者様が夜間寝ておられず、巡視時5時に自己抜去しているのを発見、再挿入し、血糖200であった。主治医の指示にてインスリンスライドスケールに沿い1.5mL／ｈにアップし、再度検査予定時間の7時に206当直医の指示にてそのまま続行となった。	・患者の説明不足・自己抜去のリスクの予測不足	患者様に説明した。チュービコット施行問題立案
1002	人工呼吸器の抜管直後の血液ガスの検体提出を忘れてしまう。抜管を行なうのに医師３人、看護師１人で行なっていた。抜管時体動が激しく他のＮｓに応援を頼んだが、抜管後に１人で介助できると思い退室してもらった。その後Ａラインより血ガスを採取し医師より受け取る。検体を救急カートの上に置き、処置の介助についているうちに忘れてしまった。抜管後呼吸状態が安定するまでやや時間がかかり処置の介助につくことに必死になっていた。	血ガスの必要性は十分分かっていたが、処置の介助に意識が集中し忘れてしまった。	検体を受け取った時点で他のスタッフに依頼すべきだった。
1003	12月19日0時までCCrのために袋蓄尿していたが準夜勤での情報収集の際に20日0時と思い込んでしまい破棄してしまい検査ができなかった。	情報収集が不十分であり、思い込んでいた。蓄尿袋の蓋に検査中の日付、時間の明記されていなかった。	情報集收の徹底。蓄尿袋に検査の日付、時間を明記する
1004	採血容器の氏名と本数を確認し、採血を開始した。採血前の容器と、採血済みの容器を同じテーブルに置いたが、区別を明らかにしていなかった。採血最終時、全部採血終了しているか確認しだが、本数までの確認はせず採血を終えた。検査技師より、採血漏れを指摘され、採血採集漏れに気が付いた。患者様に連絡し、再度採血を行なった。	１．採血前の容器と、採血済みの容器を同じテーブルに置いた。２．採血最終時、全部採集できているか検体の中身と、本数の確認が確実に出来ていなかった。３．本数の多さに圧倒され、腕のしびれ時の対策を考えていた為、正確な本数と量を採血するのに、集中でき無かった。	１．採血前、后の容器はケースを利用し、区別して置く２．抜針前に、本数と1つ1つの容器の確認をする。３．採血時の起りうるトラブル発生時の、対応を理解しておく。
1005	初めてMRIを受ける患者さまで、問診票は特に問題はなく閉所恐怖症の項目も「無し」になっていたので、検査を始めた。その際、落下防止の為寝台へバンド固定し、緊急の為の「呼び鈴」を渡し使い方を説明してから始めた。T2Wの画像ではブレていなかったので、T1Wを続けた。撮像が終わり画像確認するとブレていたので異常に気づき、検査室内に様子を確認しに行ったところ、ガントリーから自ら這い出て寝台から落ちていた。	検査中に気分が悪くなりパニック状態に陥ったのか、「呼び鈴」が鳴ることなく寝台固定を逃れ落下。	検査前に再度「呼び鈴」を使う事を呼びかける。また寝台がガントリーに入る高さまで上がっている事に気づいていない可能性が有るので、高い位置まで上がる事を伝える。
1006	検査等がある場合、基本的には前日の日勤帯に患者に説明しているが、前日までにはカルテに腹部エコーの指示が書かれていなかった。当日の看護ワークシートには腹部エコーのオーダーが出ていたが夜勤看護師は見落としており、患者は朝食を摂取していた。日勤看護師が朝の情報収集時にカルテを見た時には、カルテに腹部エコーの指示が書かれていたが指示受けされておらず、夜勤看護師に確認していなかった。朝の患者への挨拶の際に患者に検査の説明はしておらず、食事のことも患者に確認していなかった。	１、夜勤看護師が看護ワークシートのオーダーを見落としていた。２、日勤看護師は腹部エコーがあることに気付いてが、指示受けされていないにも関わらず、夜勤看護師に確認できていなかった。３、日勤看護師が朝に患者を訪室した時に患者に検査の説明、食事の確認ができていなかった。	１、情報をとる時、カルテまたは看護ワークシートから漏れのないように確実に収集する。２、カルテに検査等の指示がある場合、指示受けができているか確認し、夜勤看護師にも食事のことも含めて確認をする。３、検査等がある時は朝の訪室時に患者に説明し、食事の確認をする。
1007	尿閉でバルーン留置となり帰宅される時に「採血を受けるように言われたがいつ受ければいいか？」と聞かれた。担当医は手術に入っていたため、コンピューター画面で確認したが採血の指示が見当たらなかったため「今日は受けなくていい。」と返答した。翌日ＩＶＰの検査時に担当医から採血を受けられてないことを指摘され、気づいた。この時画面上には採血の指示が入っていた。	電話対応で忙しくカルテで確認する余裕がなかった。また十分に画面での確認を行わなかった。尿閉であれば腎機能に影響が出ている可能性があるのにそれに気づかなかった。勉強不足であった。	十分に確認をする。電話対応が終わるまで待っていてもらう。症状に対して予測されるここは何か考えたり、勉強する。
1008	当日、内視鏡検査がコンピューター上予約されており、患者は朝禁食していた。外来の予約は、前日までに入院されたことを看護師が内視鏡室に連絡することになっていたが、忘れており、当日の勤務者が９時３０分に連絡した。しかし、予約されていないとの返答あり。内視鏡室の看護師より、消化器の主治医に確認したところ、必要がないのに間違って入力されていたことが１１時にわかった。患者に謝罪し、納得された。患者は朝食を摂取できなかった。内視鏡の予約は、コンピューターにオーダーした上で、患者が内視鏡の伝票を内視鏡室に持参して（入院中は外回りが持参する）手続きをし初めて予約が完了する。前日の日勤者と夜勤者に確認したところ、このシステムを把握しておらず、その為伝票の確認も出来ていなかった。	前日の日勤者と夜勤者は１年目であり、システムを把握していないという知識不足があった。病棟で決まったことが行えていなかった。コンピューターでオーダーしただけで、予約が入っていなくても、コンピューター上予約済みになってしまうシステムに問題がある。	入院した時に、検査予定を確認するが、内視鏡やエコーなど、伝票での手続きが済んでいて初めて予約済みの検査は、特に注意し、伝票を確認し、予約がとれているかどうかも前日までに確認しておく。（延食など患者に負担かけなくてすむだろう）
1009	12月3日にガリウム注射の注射予定であったが、手術のためにはやまった。12月1日にＲＩよりガリウムシンチの注射の連絡があり、ＲＩ室に患者を移送した。患者には4日に撮影があることを説明したが、翌日の食事を注腸食に変更・下剤の処方を依頼することを忘れてしまった。連絡表は受領されてカルテの前ポケットに入れられていたが、食事などの変更はされていなかった。	ガリウムシンチの注射に移送し、また検査前処置の必要性を理解していたにも関わらず検査前処置を忘れてしまっていたことが今回インシデントが発生した原因である。しかし、ＲＩの検査があることは記載されておらず、また注射を施行したことを記載しておくことも忘れてしまっていた。またＲＩからの連絡表もカルテの前ポケットに入れられていたが、検査等の用紙で隠れてしまっており、いつこの用紙を受領したかは不明である。	前日の21時半頃に検査前処置がされていないことに気付き、Ｄｒに下剤の処方依頼をし患者に内服してもらった。注射をしたことを記載しておけば前日の勤務者が気付き対応できていたかもしれない。今回のインシデントは忘れてしまっていたことが大きな原因であるが、連絡表を前ポケットにいれず、検査のある週の熱表の間にはさんでおくなどする必要がある。また連絡表を受理した日の担当が食事変更をし、注射をした日の担当が最終確認をするなど決める必要がある。カルテの前ポケットの整理もしていかなければならない。
1010	当日、CF予定の患者であり、前日から下剤を内服していた。「検査前日の夕・当日の朝は内服OK」「朝6時までは水分摂取OK」と前日の日勤Nsの字でカルテに記載されていた。深夜勤務の情報収集時、「内服OK」「水分摂取OK」の指示は目にしていたが、2つの指示を関連させて考えることができておらず、6時に内服の確認に行かなければならないという認識は無かった。朝の内服確認も日勤で行えば良いと思い込んでおり、検温時は観便の必要性しか確認できていなかった。日勤Nsに指摘され患者に確認すると、朝の内服をしておらず主治医に報告し、すぐに内服してもらった。前日の日勤NsはCFについてのOR時、内服と禁食・水分摂取について説明し理解は得られていたとのこと。	検査のため内服時間が変更になっている旨の指導・確認を怠ったこと。普段は自己管理で内服されている薬のため、朝の内服は日勤で行えば良いと思い込んでおり、検温時、観便の必要性しか確認できていなかったこと。検査のための追加の薬ではなく、普段は自己管理で内服されている薬のため、本日のみ検査に合わせて時間を変更して内服する必要があるという認識が無かった。	検査・食事・点滴・内服などの指示を見る際は、なぜこの指示が出されているのかを考え、アセスメントができるようにしていく。
1011	不必要な検査を指示して採血なり検査が実施された	確認不足	確認の徹底
1012	呼吸器離脱中上肢の動き活発で、両手を固定し隣患対応中自己抜去される。	上肢の固定が弛み口元に手を持っていける距離ができた。　説明に頷かれるなど、挿管中の意識レベルの判断を誤った。	側を離れるときは、他Ｎｓに声掛けをする。　動きを予測して固定をする。
1013	シリンジポンプで薬時速投与中閉塞アラームが鳴り、アラーム解除を行い投薬再会するが、三方活栓の操作間違いで再度閉塞アラームがなり、他Ｎｓに発見される。	点滴開始後ラインをたどって確認していない。	点滴開始後１０分以内に再度確認していく。
1014	DOBを更新後患者からトイレに行きたいので酸素ボンベの酸素の補充を依頼され、酸素を入れることに気をとられシリンジポンプの開始電源のスイッチを入れ忘れた。すぐに患者自身からナースコールがあり発見される。患者には異常はなかった	指差し確認のルールが守られていなかった	点滴更新時、後の確認手順を徹底する。重要な薬剤注入時はすぐにその場を離れない
1015	勤務交代時、呼吸器設定が指示と違っていた。	処置などの際に設定の確認を行ったいなかった。	勤務交代時のみではなく、処置などの後は必ず設定の確認を行う。
1016	一？一五滴の輸液セットを一？一九滴で輸液ポンプに設定して輸液を行った。	滴下数を確認していなかった。一シーシー一五滴と思いこんでいた。	時間、流量、滴下数のすべてを指さし、声だし確認を行う。
1017	人工呼吸器の分時換気量の設定値が違っていた。	呼吸器の上に置いていたテープレコーダーを落としたときに分時換気量のレバーにあたり設定値が変わったと考えられた。	呼吸器の上にものは一切置かない。
1018	ポータブルトイレに移動した際に、輸液ポンプのアラームがなったため、一旦電源を切り、再開したときに輸液量の設定を間違えた。主治医が訪室した際に気づいた。	点滴再開時にカルテや、ボトルに記載してある量を確認せずに、自分の思い込みで設定した。	ポンプのアラームが鳴ったとき、電源は切らない。再設定する際は必ずカルテで確認する。
1019	児に使用中の人工呼吸器を、1時間毎の定期点検を行ったところ、回路内に水がたまっていたため、チューブ途中にあるストレートコネクターの蓋をはずして水を抜いた。その後蓋を閉じる際に、蓋の根元が折れた。・	・回路は、何回も消毒・滅菌を繰り返しており、プラスチック部分は脆くなっていたと考えられる。	・毎時間の呼吸器作動チェック時に、細部まで破損や亀裂の有無を確認し、異常があればすぐに交換する。・購入後1年ごとに回路も細部まで点検し、プラスチックの透明度が悪くなっている部品は、交換する
1020	緊急入院患者でサーボ900C使用中。設定が「CPAP　PS10」の指示で実際PEEP４・PS10とダイアル設定されているのを申し送り時日勤看護師が発見。夜間は設定記入が誤っていることに気づかずPSのダイアルのみ確認していた。準夜からの申し送りはPEEP１０の設定。ダブルチエックはされていなかった。設定がどのような形で変わったかは不明。当直医師の確認はなかった。患者の血行動態の変化はなかった（呼吸器の影響と思われる）	・医師の指示の記入間違い・申し送り時のダブルチエックの徹底不足、ルール逸脱・知識不足・スタッフ教育	・チエックリストの確実な使用の徹底・看護手順の徹底・教育システムの見直し・医師への協力依頼
1021	術後呼吸器の離脱中、体動激しいため鎮静を行い体動少なくなったのを確認し隣患へ訪室中、自己抜管される。	胎動の激しい患者様に対しての固定方法が適切でなかった。	可動性のある固定を行う時は、気管チューブに届かない範囲の固定を行う。
1022	CAG後の患者のルートがカテ室よりサンプルが使用され、１ｍｌ＝１９滴ではなく１ｍｌ＝１５滴であることに、他の看護師がメールで確認し発見。３時間後に気が付いた。ポンプのアラームはならなかった。	・申し送りがCAG室よりもなくリスク管理に認識が乏しい・外観上違うルートではあったが思いこんでいた。リスクへの意識不足・周知徹底不足	・申し送りの徹底・メールの活用と周知徹底のこえかけ不足
1023	受け持ちではない患者の輸液ポンプの設置をしなおしたときに、流量設定をボトルに書いてある量に設定し、カルテの見直しをしなかった。指示量が変更になっていたがボトルが書き換えられていなかったために、過剰投与となった。	輸液量の設定をカルテで確認していなかった。受け持ち看護師が最終的に確認をしていなかった。指示変更の時点で、ボトルの記載をしなおさなかった。	輸液の設定はカルテで行う。指示量の変更は速やかに書き換える。受け持ちは責任を持って設定の確認を行う。
1024	不穏状態にあった患者が頭元の柵をおろし、そこからひとりで降りて跪いていたのを発見した。その患者は、ベット上安静で呼吸器装着していた。	不穏状態にあるのを把握していたにもかかわらず、頻回の訪室のみに終わっていた。不穏が出現した際に看護計画の見直しをすぐに行っていなかった。	環境の調整。（ベット柵を一方からのみ使用するよう壁際にベットを寄せた）
1025	呼吸器が急に誤作動した	・呼吸器の保守・管理の問題点	・定期的にメンテナンスする・管理方法の徹底を図る・故障時の連絡体制を確実にする
1026	引継ぎの際カルテでの引き継ぎは受けたが、患者の部屋に行って血液ポンプの確認をするのを忘れてしまった。	引継ぎをする看護師と受ける看護師の連携不足	勤務終了時の再確認と、引き継ぎを受ける際の最終確認を徹底する
1027	看護師が輸液ポンプの充電アラームが鳴ったため、ポンプを変更した。その際、コンクライトマグネシウム１０Ａ入りの点滴スピードを１０ｍｌ/Ｈのところ１００ｍｌ/Ｈに設定、実施した。設定した人は、ポンプ流量表示に小数点が付いているものと思い込み、「１０．０」と設定したつもりが、「１００」と設定していた。５分後、患者さんより頭痛の訴えがあり、同職種者が発見した。	他部署（小児分野）から当部署配属された直後	ポンプ設定確認は複数で行う。また、現在使用しているポンプは多様な使用・操作法が混在することから、各メーカーのポンプ使用時の注意を機種毎に添付することとされた。
1028	微量ポンプの設定間違い、終了時に次の輸液更新時時間設定を間違える。2.4 を1.2ｈと設定	夜間でカルテを見ずに設定した。見直しをしなかった	電源を切らない、設定確認をする。
1029	ソルデム３Aが４０ｍｌ/Hで滴下されていいたが、０時より２０ｍｌ/Hへ減量の準夜看護師が４０ｍｌ/Hで滴下していた。変更の指示の情報収集は行っていたが、引き継いでからラウンド時に変更の滴下数と輸液ポンプの滴下数との確認を行わなかった。朝の申し送り時にたの看護師に指摘され気がついた。主治医へ報告し様子観察の指示を得た。	カルテ指示流量と実際の輸液ポンプ流量との確認不足。	カルテと照合し滴下流量を確認する。医師から指示を受ける場合は、指示欄の記入だけでなく、処方欄に流量変更や中止の記入をしてもらう。
1030	１cc１９滴の輸液セットで輸液ポンプを使用し、点滴中の患者の点滴支柱台が不安定であったため廊下においてあった同種の輸液ポンプがついた支柱台に交換した。そのとき流量、予定量の設定確認のみで１cc１５滴で設定したことに気づかなかった。後で他の看護師に指摘される。	確認ミス。マニュアルに沿った１０分後の確認ができていない	ポンプ使用時の確実な確認マニュアルの厳守
1031	ＮＯ吸入で人工呼吸器患者の呼気吸出口につけていた。ＮＯを吸引する吸引圧がかかっていなかった	吸引圧の確認をするという認識がなかった	チェックリストに吸引圧の確認の項目を作るみんなが、ＮＯの管理について深める
1032	22:20主治医から吸引するように指示を受け、指示通り「吸引の前後Fio2を100％にあげる」事をした。吸引後、指示設定のFiO2を50％へ戻した。21:45主治医が「プレッシャーサポートをOFF西田」と口頭で聞いた。22:15カルテを確認すると、「２０時FiO250→40％へ」と記載されていた。準夜看護師は誰もFio2の設定変更は知らされていなかったので、Fio240％のところ50％で投与されていた。	訪室ごとに、呼吸器の設定を確認していなかった設定変更を聞いたとき、主治医と一緒に確認しなかった医師が設定変更内容を正確に看護師に伝えなかった医師の設定変更も曖昧（「ダイヤルを一目盛り下げた」と言う認識で、設定値を見ていなかった）	指示の変更は医師とともに確認する
1033	脳梗塞の後遺症で意識レベルの低下あり、寝たきりの状態であった、BSデータによってヒューマリンR40単位/ml１mlと生食１9mlを0.5/ｈ?1/ｈで施行予定であった、微量ポンプ使用して施行していた。ポンプは稼動していたが,BSデータが高いままなので確認したところ実際に量が減っていなかった。器械のチェックのみで、内容の量チェックができていなかった。微量ポンプに問題があるのかと業者に点検依頼したが異常なしで帰ってきた。	器械の作動確認チェックシートで各勤務帯で実施していた、量が減ったかどうかの確認が出来ていなかった。エラーも出ていなかった。	チェック時は注射器の中身が減っているかも確認する。
1034	ヒューマリンR40単位/1mlと生食39mlを0.5/ｈで10時から4時間輸液中であったが、BS値が上がりつづけるためポンプの確認をすると、シリンジがきちんと設置できていなくてヒューマリンが開始できていなかった。器械のアラームが鳴らなかった。	他の人が設置してくれていたので機械の作動やルートばかりしか見ていなかった。マニュアルはあり時間ごとのチェック表はつけられていた。機種が古く押し子アラーム機能のないものを使用していた。機種が多い（TOP・テルモ・ATOM）ため手順の統一ができない。	シリンジの確認チェック表で何を見るのか意識の統一。マニュアルの再検討シリンジポンプの点検と機種の統一を「図る。
1035	人工呼吸器の加湿器の電源は接続されているが、作動していなかった。17：30の呼吸器チェック時は、デジタル表示がされていたが、21：30表示なく加温されていなかった。	呼吸器本体のメンテナンスは１年1回実施しているが、加湿器のメンテナンスは実施していない。保守点検に問題があった。	・夜間故障時の対応として、器械の交換はせず人工鼻で対応する。（暗闇での作業・人員不足等リスク高い）・今後加湿器のメンテナンスをどのようにしていくか会計と検討していく。・中央管理として予備台数確保する。
1036	輸液ポンプ使用時、すていたあ、をセツと忘れしたため早く落ちてしまつた。	ポンプ使用時はマニアルにもとずき、実施する。	上記実施
1037	１００ｍｌ／ｈで点滴するところ、誤って２００ｍｌ／ｈで実施した。終了後輸液ポンプのアラームが鳴り、主治医が早いのではないかと言ったので確認したら、２００ｍｌ／ｈでセットされていた。主治医から影響はないとのことで、患者の状態も変化はなかった。	１００ｍｌ／ｈにセットしたつもりでいたが、実際は２００ｍｌ／ｈであった。他の患者の処置等に気を取られ、集中しておらず、無意識で行ってしまった。他の患者の処置後、状態観察に行ったが滴数の確認を怠った。	声出し確認をし、確実に行ったという認識を持てるよう行動する。また、状態観察の際は、点下ライン、刺入部等の観察、確認を実施する。
1038	点滴を輸液ポンプで開始したが、６０滴で設定しなければならないところ、１５滴で開始した。（もともとの設定のまま）数分後アラームが鳴り設定間違いを発見し、設定し直した。	輸液ポンプを使用して点滴を開始する際に、確認不足であった。	ラインと滴下数があっているか、実施の際に声を出して確認する。
1039	経管栄養の注入時、ポンプ使用するも、すていたあが、しっかりとセットされていず急速に注入されてしまつた。	ポンプ使用時には、２０秒間その場で確認してから離れる。（マニアルに追加）	上記実施する。
1040	中心静脈栄養で輸液ポンプ使用している患者の滴下が不良であった。フィンガー部分が狭く閉塞気味になっていた。チューブの位置をずらさず使用していたため、滴下不良となった。	チューブの位置をずらして使用するという認識がなかった。常に残量・滴下状態を把握していない。（ポンプ任せで確認・観察が不足していた）	・「輸液ポンプ使用時の留意点」のパンフレットを作成し、スタッフ一人一人が熟読し、活用することとした。・輸液残量の観察をする。
1041	巡視時メインルートの流量設定が６３ｍｌ／Ｈから３６３ｍｌ／Ｈに変更になっており、ポンプの開始が停止になっていた。患者はアラームが鳴ったため、看護師を呼ぶのが申し訳ないと思ったので呼ばなかったとのこと。	・ポンプ使用時の患者への説明不足・ポンプ操作位置の不備	・アラームは異常を知らせるためのものであるので患者に使用時の説明を行う。・異常時にはすぐに知らせることを説明する。・高齢で医療機器を使用している患者はナースステーション近くの病室にする。
1042	ウイニングを終了しベッドへ戻った際、呼吸器を装着し忘れた	患者に自発呼吸があり、経皮酸素飽和度モニターと心電図モニターを先に装着した。モニター値を確認し、以上が無かったので呼吸器をつけたと思い込んでいた。患者の装着部位の確認をしなかった。再装着時の手順が統一されていない	ベッドへ戻ったら、最初に呼吸器を装着することを徹底する患者から離れるとき、呼吸器やモニター類が装着されているか声に出して確認する再装着時の手順を統一する
1043	耳鼻科受診した患者に点耳薬処方の依頼があったが　処方されなかったため　２週間点耳されなかった	他科受診後リーダ看護師は主治医に報告するが主治医が來棟された際　人工呼吸器の回路交換を優先し依頼をしわすれてしまった　主治医はリーダの報告内容を忘れ耳鼻科受診日だと気付かなかった	他科受診が決定した日にリーダ看護師は、カーデックス内の情報欄に「○○のため○○科受診」と記載する。受診当日カルテに「○○受診」と記入した紙を貼付　処方計画立案後受身落ち看護師が外す　主治医は外来から配布される　他科受診日一覧表を見る習慣をつける　医師の机の前の掲示板に貼ることにした
1044	日勤者が１５時の輸液交換時間がちかづいた１４時に輸液残量の確認を行った所、残量が異常に多いことに気付いた　輸液ポンプのフィンガー部のルートが曲がっていた	前日の輸液交換者が輸液ポンプのフィンガー部のルートをきちっと固定したと思っていた夜勤者も滴下数・輸液総量のみを確認していた輸液ポンプのアラーム」が作動しなければ正常に作動していると思った夜間睡眠を妨げないように遮光袋を開けての残量確認は行っていなかった	輸液の定時交換時に輸液パックにラインを入れ次回残量チェック時の目安とする定時交換１時間後に輸液ポンプのフィンガー部のルートを目視確認する消灯前・起床時に輸液パックに残量のラインを入れる勤務開始時には滴下数の確認と共に残量の確認も行う
1045	人工呼吸器使用患者の入浴時に　使用するナフィールドの　パイピングが圧縮空気に接続されていると思い込み　患者へ装着した。患者から患者から空気が入ってこないという合図があり　確認すると　酸素のパイピングに接続されていた。	ナフィールドの作動確認方法が統一されていなかった。ナフィールドの圧縮空気は緑色　パイピングの圧縮空気は黄色　酸素が緑と間違いやすい。　ナフィールドの使用患者の入浴介助をはじめて行う時の指導体制　指導内容　連携不足があった。	ナフィールドの使用手順を作製し活用する。使用直前に入浴介助者と受け持ち看護師で作動確認を行い　患者に装着する。色に頼らず　表示で確認〈浴室　パイピング横に接続部写真を貼る）　入浴介助を初めて行う時は　業務割作成時に　指導日　指導者を決め　手順を使用し計画的に指導を行う。
1046	電動車椅子に呼吸器を搭載し、マウスピースを口にくわえ病院内を移動している患者様。車椅子にのって、３０分ほど経過したとき、突然全てのアラーム（低圧・高圧・電源関連）が鳴り、呼吸器が停止した。指導員が消音ボタンをおすと呼吸器は復帰し、通常の作動を開始した。換気停止時間２分間ぐらい。	・機器の保守点検は定期的に行っている。・機種はコンパニオン２８０１で使用時間２９，３７４時間・業者点検し、１回営業所で同様な事が再現された・インターフェイスボード等部品交換	・業者で部品交換スミ
1047	患者より人工呼吸器（オニキス）で呼気弁が詰まっている感じがするとの訴え。呼気が出にくいとのこと。呼吸器の設定を確認したところ、ＰＥＥＰが５？Ｈ２Ｏになっていた（通常ＰＥＥＰは０）。患者より設定は誰もさわっていない。そのままであると、患者の呼吸は苦しくなる（しにくい）。呼吸器が誤認識し、自動にその設定にしたと思われる。	呼吸器（オニキス）の保守・管理　オニキス内部にあるサーキットボードといわれる部分が劣化し、設定ダイヤルを動かしていないのに実際はＰＥＥＰが勝手にかかっていた。約３年ぐらい経過すると、サーキットボードが劣化してくる。この呼吸器はレンタル中で、トラブルがおこって初めて業者から聞いた。	レンタル先の業者に通達当院で使用中のオニキス呼吸器は、定期点検にだし、サーキットボードを全部交換した
1048	１４時のネブライザー吸入時、呼吸器のネブライザースイッチを入れて退室する。１０分程度で帰室する予定であったが、記録をしている間に失念する。その後は、ネブライザースイッチを消したと思い込み経過し、次の勤務者が発見するまでの約５時間ネブライザースイッチが入ったままであった。ネブライザー吸入後、喀痰は増加はなく、いつもの間隔で吸引し、性状も変化はなかった。	平時は、ネブライザー吸入中は、他の処置をしながら病室にいたが、今回は、一度退室し他の作業をしている間にネブライザー吸入をしていることを忘れた。吸入後の患者の状態把握の不足、呼吸器の点検の不十分さが、発見を遅らせた。	いつも通りの行動をとる。タイマーを利用し、処置を完了する。勤務交替前、再度呼吸器点検確認する。
1049	プレドパ3.6ml/ｈでシリンジポンプで施行中。２１時に残量6.5ccを確認。次回更新は23時頃だと予測する。相手チームに病状のみの報告で休憩に入る。23：05休憩より戻ると22：30頃に残量アラームがなったので消音にしましたと申し送りを受ける。このとき残量は2ml入っていた。休憩後患者様の部屋へ行くと、シリンジポンプの残量は0で残量の文字が赤で点滅していた。注入中を知らせるライトは黄色で回っていたため、プレドパは3.6ml/ｈで注入できていた。	知識不足。相手看護師への申し送り不十分。	休憩に入る前につなぎ換えておくか、つなぎ換えてから休憩に入るべきであった。状態だけの報告ではなく、全体の報告をすべきであった。
1050	シリンジポンプで3.6ml/ｈで施行中であったが、3ml/ｈに変更になるため輸液ポンプにつなぎ換えた。プレドパ本体から小児セットの輸液ルート確認。三括をＯＮの状態にした。滴下確認退室する。当直婦長来棟。ポンプのアラームなっていること指摘受ける。再度点検すると、点滴灯のセンサーの付け忘れであることに気付く。	点滴本体から刺入部まで確認したつもりであった。	相手の看護婦にも確認してもらう。輸液ポンプに付いている説明図を見る。

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