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記述情報集計結果

	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
1051	準夜の看護師にA様の注入終了時間が早すぎることを指摘された。注入物を確認するとA様とB様の注入物を間違って注入していた。A様にはＬ６、３００ml注入するはずがＣｚーＨｉ２００ｍｌ注入していた。B様にはＣｚーＨｉ２００ｍｌ注入するはずがＬ６を５０ｍｉほど注入していた。	注入前に同室患者様の呼吸器の加湿器が故障し、熱線・回路の交換を行っていた。注入途中で夕食が来てしまい、配膳・セッティングを行った。注入直前の患者確認ができていなかった。	インシデントの発見後、すぐにそれぞれの主治医に報告・指示受けを行った。２名とも注入物の栄養素・エネルギー量については問題ないとのことだった。A様にはＣｚーＨｉ１５０ｍｌ、B様にはＬ６を１００ｍｉ追加し注入した。注入前に、患者氏名、注入物、注入量が合っているかを、声だし指さし確認する。
1052	人工呼吸器使用患者。カフ・ボーカレート付き気管カニューレ使用中。カフ圧２４。ナース２人で洗髪しようとベッドサイドへ行った。側臥位時で、気管カニューレの固定バンドの下の頸部が皮膚障害を起こしているのに気付いた。固定バンドをはずし、清拭し、反対側の頸部の清拭もしようと、背部の枕をはずし、仰臥位にした時、気管カニューレが人工呼吸器の蛇腹に引っ張られて、抜管した。	気管カニューレの固定バンドをはずしているときに、患者のカニューレを固定せずに患者を動かしている。介助中のナース２人の片方がカニューレを押さえておくべきだったが、どちらが行うか声を掛け合っていなかったため、２人とも固定していなかった。カフ付きカニューレであるから簡単には抜けないと安易に考えて、注意が足りなかった。	気管カニューレを扱うときは、抜管のリスクを考えて、注意深くおこなう。
1053	１１月１１日　循環動態が不安定であり　１時４０分頃　プロタノール開始の指示があり、看護師２名にてラインと滴数を確認し開始する。開始後、徐々にＨＲ安定していた。４時頃、シリンジポンプの閉塞アラームが鳴り訪室すると、プロタノールのシリンジポンプが閉塞していた。ラインでの閉塞かと思い圧解除行うもラインでの閉塞ではなく、再度接続ラインをはずし早送りした。すると、再度閉塞アラームが鳴りシリンジポンプを確認するとシリンジポンプの押し子がＡ型ポンプの台の一部と接着していた。	もともと設置していたシリンジポンプにシリンジを設置し、シリンジポンプの設置の間隔確認を注意して行っていなかった。	シリンジポンプや、Ａ型ポンプが多く設置されている場合は、必ず各ポンプの設置場所、間隔を確認する。
1054	他院から転移してきた患者の輸液ポンプ残量が異常に多いと申し送られた。予定時間より６時間も遅れていた。輸液ポンプを調べたら、他院からの点滴ルートのままポンプに使用してあることがわかった。	知識不足輸液ポンプチェックリストを使用していない。ルール違反	チェックリストを使用する。転院患者の輸液ラインには厳重注意
1055	準夜看護師が０：００のＩＶＨ更新時輸液ポンプのスタートボタンを押し忘れた。ナースコールが頻回で発熱している患者でありもう一度体温測定をしなければならないなど他のことに気をとられていた。日中の看護師が１２：００の更新の点滴をつなごうとしてボタンが押されていないことを発見した。しかし深夜看護師はポンプが動いていることを確認したと言っている	勤務当初にポンプが指示通り稼働しているか点検するのを業務ルールとしているため深夜の看護師の確認では動いていたという。しかし準夜の看護師は確実にポンプのボタンを押した覚えがない。すぐにポンプの異常も考えられ、ＣＥにより点検をしたが、異常はみつからなかった。結局のところ、原因不明	チェックリストをポンプに設置新人の再教育
1056	人工呼吸器などを装着するロック式非常用コンセントが当院の構造上、ベッド上部と足元にしかない。人工呼吸器の電源をとるのに延長コードを中に追加し非常用コンセントとつないでいた。患者の気道内アラームが止まらず人工呼吸器のトラブルではないかと機械の交換の準備をしていたら、延長コードと人工呼吸器のコンセントが抜けていた。（当院は病室のコンセントはすべてロック式である）	人工呼吸器の電源にはロック式コンセントを使用するようマニュアルにはあったが徹底されていなかった。足もとに非常用ロック式コンセントがあることが問題	全病棟の個室改造が１２月からあったため、非常用コンセントをベッド上部に増やし足元のコンセントを使用しなくていいようにした注意喚起をした
1057	ケア中体位変換しようとして際、ＣＨＤアラームがなり、患者の体を支えながらアラームを止めようと体を強く押してしまい気管カニューレが抜けてしまった。再挿入はせずマスク管理となった	呼吸器装着中の患者ケアはナース２人以上でおこなうというマニュアルに違反観察が十分行き届かない状態でケアしていた不必要な気管カニューレ挿入？	手順を守る適切な呼吸管理をすすめる
1058	ポンプにつないでいた点滴ルートの三方活栓を閉塞にしてあっっためルートのゴム部分より漏れていた。患者が散歩に出たときポンプをはずしていたがその後の管理がなかった	管理不足確認不足	チェックリストにそって確認する
1059	入浴のため患者をストレッチャーへ移動させる際に呼吸器の加温加湿器に患者の額をぶつけた。	移動時のスペースが狭かった。患者が重たいこともあり、いきよいよく持ち上げたためぶつかった。	移動時は回りの環境整備をしてから、実施する。
1060	検温時シーネ固定が汚染されていたが、滴下の確認のみで、退出した。園が、輸液ポンプがなり確認すると、サーフローの接続部から漏れていて、閉塞していた。	汚染を発見した時点での確認不足。判断の誤り。	シーネ汚染時、漏れ等がないか、確認する。
1061	２０：１０ポンプでする。１０分後訪室すると、接続部が外れ、ボトルが空になっていた。	接続部の確認不足。ポンプが上手くセッティングされていなかったのではないか。患者の手かよく動くので、引っかけたのではないか。	接続後、作動状況を確かめてから、退出する。手の動く患者の場合、チューブが手にかからないよう配慮をする。
1062	PCPS装着中のため、ヘパリンを持続投与していた。ヘパリン５０００単位＋生食４５ｍｌを４．８ｍｌ／ｈで投与していたが、１０時のヘモクロン値が１５０と低値であったため、ヘパリン10000単位＋生食４０ｍｌを３．５ｍｌ／ｈの投与に変更するよう指示書に記載があった。しかし５０００単位のヘパリンの残量が多かったため、昼過ぎに１００００単位へシリンジを交換するように口頭にて指示があった。１４時にシリンジを交換する時、２人で再度指示を確認した。交換後すぐに、他の患者のケアに入った。１５時にヘモクロンの測定の指示があり、値が２０２と亢進していたため、シリンジポンプを再度確認したところ、投与量が多いことに気が付いた。すぐにDrに報告し、１８時にヘモクロンの再測定の指示を受けた。	他の患者のケアに入ることになっていたので急いでおり、シリンジ交換後指示書の再確認やルート確認も行なっていなかった。ヘパリンの濃度が増えたため、減量になっていたことは分かっていたが、実際に量を変更していなかった。	薬の亢進や指示の変更があった場合には、必ず声に出して指示量を言い、再度指示書と確認していく。
1063	患者はカコージンDを時間17CCで投与されていたが、更新時に血圧変動があるため、シリンジポンプを2台用いて時間量をスライドさせて更新していた。シリンジポンプの片方が更新時期となり、もう一方のシリンジを時間17CCに設定し、更新する方のシリンジが繋がっている三括を止めて新しいものと交換し、血圧が安定するまでおいていた。しばらくして17CCで投与しているシリンジのアラームが過負荷で鳴り、ルートを確認したところ、誤ってこちらの三括を止めていたことに気付いた。この時患者の血圧はAラインで80台まで下がったが、三括の向きを直すとすぐにもとに戻った。	シリンジを交換するとき、2本のルートが交差していたにもかかわらず、手繰らずに指差し確認のみで三括を操作してしまった。また、シリンジを交換した後に、シリンジから患者の身体の刺入部までのルートの確認を怠った。昇圧剤の更新であったのに、更新後の患者の血圧変動の観察ができていなかった。	シリンジを交換する際は、シリンジポンプをオフにしてから交換するルートを手繰って三括の向きを変える。シリンジを交換した後は、シリンジからルートを手繰り、三括の向きを戻し、患者の身体の刺入部まで確認し、もう一度逆方向にシリンジまでの確認を行いシリンジポンプを開始する。シリンジポンプ2台を用いている場合は、更新していない方のシリンジとルートについても同様に確認する。また、昇圧剤を更新した際には、その後の患者の血圧の変動を観察し、変動があった場合にはもう一度ルートの確認を行う。
1064	18時に医師からヘパリン再開の指示があり、シリンジポンプの開始設定はしたが、三方活栓をあけることをしなかったため、18時30分にアラームがなり、準夜勤務者が発見する。	三方活栓の確認を怠った。	薬液から刺入部までのルートの閉塞・ゆるみ・ねじれなどの確認を開始時・訪室時には必ず行なうことを徹底する。
1065	中心静脈栄養、末梢ルート留置中。シリンジポンプ4台作動中であった。その中の一つは、高カロリー輸液開始と共に、糖尿病の既往もあることからヒューマリンＲ100単位にブミネート４９ｍｌをといた物を、０．５ｍｌ／時間で開始していた。2時夜勤最初の巡視時には、ルート類の整理、3方活栓のゆるみや接続状況のチェックを行った。5時シリンジポンプ過負荷のアラームがなっており、ルート類チェックすると、メインルートとの接続の３方活栓部分がオフになっていた。シリンジ作動状況としては、時間分作動しているようであった。また、患者の血糖値に特に変動はなかった。	1度チェックしたことで、大丈夫だと思い込みその後ルート類を一つずつ観察できていなかった。また、最初のチェック時にすでに見落としていたこともかんがえられる。過負荷発見までの間に、ヒューマリンのシリンジルートの横のルートから、鎮痛剤を使用したことからその際に、3方活栓部分をさわったことも考えられる。また、夜間患者はドレーンの固定テープを剥がすなどの行動みられ不穏状態にあった。	訪室時、側管からの輸液開始時などその都度ルート類、3方活栓チェック。
1066	ＩＶＨからノルアドレナリンを４ml/ｈで持続投与している患者様であり、血圧の維持を薬剤に依存している状態であった。　残量(４ml)でシリンジポンプのアラームが鳴ったものの、後１時間程度投与できる量が残っていたので、アラームを切ったのみでその場を離れた。その後、他の仕事に気を取られてしまいシリンジ更新をそのままにしていた。１時間１０分程して、過負荷のアラームが鳴ったため、ベットサイドへ行き過負荷を解除し、薬剤の投与を始めた。この時、血圧がＡライン上１５０から１００程度に低下した。血圧は５分程度で元の値に回復した。	アラームを切ったのみでその場を離れてしまったこと。薬剤の内容から考えても、その場で更新すべきであった。　また、患者様が血圧の維持を薬剤に依存しているという認識が不足していた。	アラームが鳴った時点で、その原因を追求し、原因の解除を行うという行動をとらなければならないと思う。原則としてはアラームを切ってはいけないが、仮に薬剤の残量と滴下速度を考え、まだ十分に投与量があるなら、ストップウォッチ等をアラームの替わりにする、等の工夫をして忘れないようにしなければならないと思った。
1067	患者は経口摂取が不十分であったため持続的に経腸栄養を投与していた。１０時間勤務の申し送りでは夜勤帯に入る頃にボトルの更新があると申し送りを受けた。19時訪室すると、経腸のボトルが空になっていたため更新する。ルート内まで空になっていたため、経腸ポンプを一時ストップし、器械からルートを外し、栄養剤をルートに満たす。その後、ルートを器械に取り付けスタートボタンを押した。その時に持続投与にしなければ行けなかったが間違えて、間欠的投与のボタンを押していた。その後滴下の確認、量が減っている事を確認したが間欠的投与になっている事には気付かなかった。	器械操作に対する充分な知識がなかった。正しく操作しているか不安はあったがカルテをみたり、相手チームのスタッフに聞くという行動をとらなかった。	操作内容を充分に理解していない場合や不安に思った時は使用手順を見直したり相手チームのスタッフに聞いたりして、正しく操作する。
1068	GI療法として入院時よりインシュリンをシリンジポンプで投与していた。血糖値によりインシュリンスライドの指示【BS<150で0、4ml減量　BS<100でTZ静注】があった。眠前(22時)の血糖値が150以下でインシュリン減量の指示にかかっていたのに指示にかかっていないと思い込み、カルテを見直した際も気付かないでいた。申し送りの際に減量の指示にかかっていることを指摘され気付いた。	インシュリンのスライドの指示を理解せず、眠前の血糖値102mg/dlは指示にかから無いものと思い込んでいた。通常低血糖の指示は100以下ででると思い込んでいた。時間に余裕が無くカルテを見る際も思い込みで見ていた。	時間が無くてもカルテを見る時は思い込みで見ないように心掛ける。
1069	患者は卵巣癌の術後で急性腎不全の状態にあった。１１がつ７日の深夜帯より状態が悪化し日勤帯で人工呼吸器を装着することとなった。人工呼吸器は救命より借用した。人工呼吸器使用後救命に返却後ウォータトラップはしようしていないのかと指摘を受け使用した旨を伝えた。もしかするとウォータートラップに蒸留水がいれられていなかったのではないかと気付きスタッフに返却前にウォータートラップの水を捨ててもらったか確認したところ捨てていないとの返答であった。	人工呼吸器装着時医師、看護師ともに数名のスタッフがいたがしよう開始時に誰も回路全体の点検がおこなえていなかったと思われる。	今後人工呼吸器を装着する患者がいた場合には装着後すぐにスタッフ同士で回路の点検を行なうことを意識付け徹底する。
1070	右内頸静脈のIVHより輸液ポンプを使用して、輸液が施行されていた。患者様は体動が激しい方であった。　準夜師長(ラウンド中の)より、ベット周囲が濡れていると指摘を受け、ルート類を調べると、頚部が屈曲していたため、メインの輸液セットのゴムの接続部がはずれ、輸液が体内に入っていない状態であった。輸液が滴下しなくなったので、ルートの逆血確認するも、逆血認めず、すぐに主治医に報告し、主治医にてフラッシュが施行された。その後、滴下可能となったので、ルートを新しい物に替え、輸液を再開した。	体動のある方であり、ルートの接続や刺入部には特に注意する必要があったのに、それを怠ったこと。　患者様自身にも、大事な管が体内に入ってるということをもっと説明し、協力を仰ぐべきであった。	このインシデントの後より、患者様に「ここに管がはいっている」ということを伝え、動く時には看護者に伝えて頂くよう説明した。　患者様の体動が多くなってくると、ルート類のトラブルが起りやすくなると思うので、患者様の状態・ルートの刺入部・接続部の観察を注意深く行ってていこうと思う。
1071	シリンジポンプにて塩酸モルヒネ10mg　1ml　5A、生食7ml計12ml、時間0.5mlで施行されていたものを、更新時に上から押さえるためのストッパーをし忘れ、開始ボタンを押した。そのまま夜勤者に確認される1時間の間患者にモルヒネが注入されておらず、患者は痛みを訴えた。その間ブザーは鳴らなかった。患者の状態は血圧の低下が見られており、呼吸状態、意識状態が不安定であった。主治医に報告し、ショットはしないで経過観察を行う指示となった。	マニュアルに沿って指差し確認を最後まで行えておらず、確認の手順も間違えていた。確認も最後まで行えておらず、微量で施行されていたため残量の確認が難しかった。間違えが施行されていたがシリンジポンプのアラームは鳴らなかった。	時間をかけて確認を最後まで行うようにする。残量が減っていなくても正しくセットされているのか確認を行う。
1072	患者は外傷性クモ膜下出血後であり、血圧異常がみられるためボスミンにてコントロールしていた。現在時間３ｍｌでシリンジポンプで持続投与していた。本日ＩＶＨの入れ替えがあり、右鎖骨下から左鎖骨下へ入れ直す。入れ替え後レントゲンにてカテ先を確認し、その後輸液、シリンジ類を右から左へ移動させる。全て移動した後、ＩＶＨのルートから投与している薬品の確認を行なった。ボスミンだけは短時間でも投与を中止すると血圧低下がみられるため、２台で左右のIVHルートから投与していた。２台でスタート後、血圧が１３０台まで上昇してきたため、入れ替え前のルート側のボスミンの三活を止め、シリンジポンプの電源を切った。しかし自分が休憩中血圧が６０台まで低下したため原因を探ったところ、三方活栓開側のボスミンをｏｆｆにし、三方活栓閉鎖側のボスミンの電源がｏｎのままであった事を、他のスタッフが発見する。そのため約１５分間ボスミンは投与されていなかった。	ＩＶＨルートの接続部からシリンジまでしっかりルートをたどり、どのルートがどのシリンジポンプにつながって入るかの確認の仕方が不十分であった	勤務交替時と同様に基本に戻り、ルートの接続部からシリンジの接続まで手でしっかり触りながら追い、シリンジが作動しているかの確認をする。
1073	１時の呼吸器チェック時は異常がなかった。１時１０分「ピーピー」というアラーム音が鳴るが何でなっているかわからず、他の看護師に聞く。バッテリー切れのアラーム音とわかり、機械側のコンセントが抜けかけていることがわかる。その瞬間呼吸器のバッテリーが切れ呼吸器が止まり、そばにいた看護師と医師でアンビューで呼吸確保をおこなう。すぐに電源をいれ呼吸器が立ち上がり、呼吸器に装着をする。患者は呼吸困難なく全身状態変化無し。	呼吸器回路は手でついているか確認をするが、バッテリーの機械側のコンセントは手でたぐっていなかった。	呼吸器回路だけでなく、バッテリーの電源のコードも確認をしていく。
1074	ＮＳステーションで記録中、アラーム音がなったので、訪室すると、シリンジポンプのバッテリーのアラームが鳴っていた。シリンジポンプとコードが接続が緩んでいた。	シリンジポンプの確認をする時、接続部を点検していなかった	シリンジポンプの電源コードを接続した。今後シリンジポンプ等の医療機器の点検をする場合、電源の根元まで接続できているか、確認を徹底する。
1075	手術前の禁食指示の説明を受けていたが、患者自身我慢できずに食事を摂取した。	手術前の禁食の必要性の充分な説明不足	手術前の禁食の必要性の充分な説明
1076	食事の提供時刻が遅れた。	院内配膳室より栄養部事務所への連絡を忘れた。	連絡の徹底を図る。
1077	PCI後の患者でアンギオシールで止血を行っており、ギャッジアップ４５度で安静中の患者が家族付き添いの元で食事を摂取中端座位となり、カテ創部より出血再圧迫した。家族・本人の了承を得て下肢に固定具を使用していたがはずしていた。	・家族は食事中は付き添いはなかった（帰宅されていた）・安静度や食事介助について説明はしたが、理解されていなかった・高齢者であった	・家族の付き添いの確認・心電図モニターの観察・頻回な訪室・観察
1078	水分制限があり食事も水分量に含まれるため重さを量り水分量を出さなければならなかったが、重さを量らずに食べさせてしまった。	情報伝達が不十分だった。	特殊な食事は情報を共有できるように記載する。
1079	食事介助をしようと児をバギーに座らせた。テーブルの上に食事を置きガーゼを取ろうとして児の側を離れた。児が手を伸ばし粥を大腿部にこぼしてしまった。軽度の発赤があり、すぐに冷却し医師の診察をあおいだ。	環境を整備せず児の側を離れた。	児の側を離れない。常に危険を予測する。
1080	隣室の患者の食事を配膳したところを部屋にいた受け持ち看護婦に発見される。	2名の患者が配膳されておらずそれぞれの受け持ち看護師に確認しようと思い看護師を捜していた。隣室の食事を持ったまま受け持ち看護婦が部屋に居るのが見え、そのまま患者にこえかけせず看護師に声かけし渡した。　患者の食札・ネームプレートの確認する手順を省いた。	通常の確認行為を省かない。受け持ち以外の配膳とくに注意する。
1081	インスリンスケールの患者さんに他患者のところに入っていたためインスリンを打つ前に食事が配膳されてしまった。	時間を考慮して仕事をしていなかった。	自分でできない場合他看護師に依頼する。
1082	食前に血糖測定の指示のある患者に、血糖の測定をする前に、経管栄養を注入した。	自分の担当ではない患者の準備をし、担当者との確認が不十分のまま、注入開始した。	担当者との連絡、確認を十分行う。経管栄養一覧表に、備考として血糖測定など記載する。
1083	外泊から１８時に帰院された患者が、夕食を病院で食べる予定であったが、食事が出ていなかった	外泊届けを受け取ったときに食事の有無の確認を十分せず、医師にコンピューター入力の依頼をした。	必ず食事の有無の確認を行う。夕食が必要なときは１７時帰院としてもらう。
1084	経管栄養中の児のミルク量が24mlから27mlに増量になったが、25mlの注入器で準備していて入らなかったたため、後で2mlを追加しようと思い、2.5mlの注入器にミルクを入れて加温器に入れた。申し送りの時間となり、その後記録をしたりしているうちに、追加注入のことは忘れてしまい、次の勤務者が加温器に残っている注入器を見つけて発見された。次の経管栄養の時間がきていたため（3時間後）、追加注入はせず、次回より27mlとなった。	・指示量が変わった時点ですぐに、ミルク準備用のボードを書き換えなかったため、準備者が量の変更を知らなかった。・そのため、注入器のサイズがあっておらず、2本を準備することになった。・自分で追加注入すればいいと思い、次の勤務者やその他の勤務者には、追加注入分を温めている事を伝えていなかった	・自分で実施しようと思っていても、次の勤務者にも申し送る。・他スタッフにもわかるよう、指示受けをしたら、すぐに必要事項は　書き換える・適切な物品を使用する
1085	朝の検温時に症状の悪化を認めた脳梗塞の患者が緊急CTにいった。帰室後、電解質輸液剤の投与を再開し忘れ、２時間後の引き継ぎの際に指摘される。患者の状態に変化はなかった。	朝の処置（検温・採血・洗面・食事準備など）に気をとられ、帰室後の輸液に関する確認作業を怠った。	基本的な確認作業の確実な実施。
1086	患者の食事を間違えた。２名に配膳する際に２人目の患者の確認をしている際に気づいた。食事内容に違いはなかったため、患者への影響はなかった。	１人目の患者への配膳時、声だし確認をおこたり、確認したつもりになっていた。	声だし確認の徹底。
1087	食事の重さを測定すべき患者の食事を、測定せずに配膳してしまった。	看護師間の連携不足	担当看護婦以外にも配膳上の注意事項がわかるように、明示しておくよう徹底する
1088	医師からの指示の食事とは別の食事を提供した。	緊急入院時オーダリング上の入力時間制限外で変更指示を受けての入力間違い。	緊急入院時は再確認する。
1089	昼の経管栄養はメディエフ400mlと白湯200mlの指示だった。昼休憩の交代看護師はメディエフのパックに直接白湯を入れて注入した。しかし、白湯が入っていたことを知らずに休憩後にメディエフのパックが終了後に別のパックで白湯を注入した。交代看護師に確認し50ml程入った時点で重複に気づいた。	メディエフのパックに直接に湯を入れられることを知らなかったメディエフのパックに湯200ml入れたことの記入がなされていなかった	メディエフに白湯などを合わせる場合はパックに記入するメディエフを使用する患者は少なくパッケージの認識も乏しいため病棟内での意識統一を図る
1090	食事の中に輪ゴムが入っていた。	盛付け時の確認不足	調理後、盛付け時の複数での確認。
1091	１２時間かけて経管栄養注入している患者に対して、体位変換後にイルリガートルのクレンメを調節した。その後９０分後に訪質すると栄養が終了していた。約５時間で終了した。	クレンメを調節した後に再度、注入速度を確認しなかった。	注入開始後も定期的に注入速度の確認を行う。
1092	経口ブドウ糖負荷試験が朝7時半に終了し、患者に食事を渡した。8時半に造影CTの検査が予定されていることを忘れていた。検査室より延食していないことを指摘されそこで初めて気づいた。	患者の一日の検査予定が把握されていない。ブドウ糖負荷試験が終わるのが遅かったためあらかじめ食事は預かっていたが、そこから患者に渡す前に延食の確認ができていない。	配膳前の延食の確認
1093	夕食の配膳をしていたところ一人(A）の患者の食事がなかった。探していると同職種者が配膳したはずの患者(B）の食事が残っていることに気づいた。B氏の所にその食事を持って行くとA氏のしょくじが配膳してあった。配膳する時に米飯食であったのは見て「昨日は全粥食だったのに早いな」と思ったが確認せずに渡した。名前はちらりと見ただけであった。B氏は摂取しておらず謝罪して。交換した	A,B氏共に漢字名も読みもまったく違う名前であったが確認できていなかった。おや？と思った時点で名前をもう一度見るべきであった。	食札を見る無意識に行動しない
1094	胃チューブで栄養注入の患者。栄養剤とは別に微温湯の注入を行ったが、微温湯だけは、数日前から中止の指示となっていた。カルテの確認時に気づかず、注入した。患者に変化はなかった。	カルテの確認ミス。	カルテの正しい確認について、手技を確認する。
1095	外泊されて帰室された患者さんの、食事を配っていなかった。	残ったものは冷蔵庫に入っていたが確認していなかった。外泊後の食事の準備不足	残があるときは必ず確認をする。
1096	一人で食事中椅子が回転し滑り落ちた	高齢であり、観察が必要であったが、椅子とテーブルの間隔の設定などしていなかった、途中観察に訪室していなかった。	不安定な患者には確認にいく（食事中・食後）
1097	ａｆに対して除細動治療の予定の患者があり、当日治療されるかどうか確認できていないまま、食事の絶食ができていなかった。	治療前日に準夜看護師が除細動の指示を口頭で受けていたが、当日の看護師が再度確認してくれるだろうと思い、患者に絶食の説明をしなかった。後で患者には医師より治療の説明も受けられていたことがわかり、医師とのコミュニケーションもはかれていなかった。当日の看護師が最終確認を怠ったこと。	指示欄に治療の予定、前処置の指示を記入してもらう。当日の予定は朝一番に確認し、最終の責任は当日の日勤看護師にあり、確認の徹底をはかった。
1098	経管栄養量が昼より変更になっていたが、朝から変更と思い込み処方欄に記載されている昼の栄養量を朝に注入した。次勤務者から指摘され気がついた。主治医へ報告し、朝の量を昼に注入するように指示を得た。	経管栄養量の変更、止めの（　」）指示に注意しており、朝昼夕の記入を確実に見ていなかった。また、自分のメモに情報を取った際に、再度情報とカルテを照合し確認しなかった。	カルテチェック時は、処方欄を上から順番にみる。朝・昼・夕の注入量を確認する。情報をとったあとも必ずカルテ照合し確認する。注入前にカルテをみて確認する
1099	当直で翌日の朝の薬を食事のバットに乗せて準備するが、忘れていたため服用できなかった。翌日、準備中,当日の日付の薬が残っていて気づいた。	配薬者の一覧を再確認できていない。	必ず確認する。一覧表を作成し、数を数える。
1100	昼の食事介助の時にベッドサイドにすわりベッド上で食事介助を行った。シーツ上ですべりそのままベッド柵と食事介助者の間に落ちてしまった。	じっとしていない状態をわかっていたが十分に観察ができなかった	バギーに座るなど、体を固定して介助するいつも、危険を認識して行動する
1101	柵つきべっドですごしていたが、柵ごしから他患者から左足をかまれていた患者は、激しく泣いたがかむことはやめなかった。足には歯型が残った	朝の食事介助をしており忙しくて十分に観察ができなった他患者の部屋には入らないように説明はしたが、充分な援助ができなった	ベッドから自由に降りられる患者に対して他の患者の部屋には入らないように説明を行う患者の精神的状態を察知し援助を行う
1102	食前薬のベイスンを渡し忘れたことに気づきもっていったが食事が終了した直後であった	勤務に入る前から内服準備をしなければと思っていたが勤務が忙しく、忘れてしまった。	勤務開始時に看護師側で内服管理している方全員の内服薬を所定位置にセットしておく食前薬があることを目立つように表示しておく
1103	蓄尿ＶＭＡのとき食べてはいけない果物を食べてしまった。下膳のとき気づいた。	・自分で果物禁食であることは確認していたが、あせってしまい。果物禁の表示を確認せず食事を渡してしまった。	・休日でも確実に検査食でないか確認する・あせっているときほど間違いがないか確認する
1104	検査から帰室したので、配膳をした。延食コーナーの冷蔵庫上に置いてあったお膳の食札を確認せずに配膳した。下膳時に患者から食札の患者名が違うことを指摘された。患者は全粥・きざみ食だが、誤配膳した食事は米飯だったので患者は「固かった」と言っていた。	食札を確認しなかった。患者は延食ではないのに、延食用の冷蔵庫の中にお膳が入っていた。	食札を確認する配膳時に患者氏名を呼んで患者確認をする
1105	水分バランスがマイナス500ml以上でポタコールＲ1本を負荷する指示であった。16時に水分バランスが500ml以上となったため負荷したが、経管栄養分の100mlを含めず水分計算をしており実際はマイナス430mlだった。しかし、18時にはマイナス500ml以上となったため負荷は続行した。	チャートを十分に見ていなかった。負荷のダブルチェック時に16時にだした水分バランスしか確認しなかった。	計算しなおし間違いのないようにする。ダブルチェック時にもバランス計算してもらう。
1106	当日朝から自己管理が開始となった患者に、食事配膳時看護師が薬を開封しようかと声賭けを行ったところ、「できる」という反応だった。下膳時、本人より一日分全て内服してしまったと報告があった。当直医へ報告し、輸液投与と胃洗浄を行った。バイタルサインの異常なく経過観察となった。	前日のセット確認で自信のないことを訴えていたので、本人が自信を持って行えるように確認する必要があった。	自己管理導入の初日は患者自身も理解が不足していることがあるため、十分確認を行い確実に内服できるようにする。
1107	朝食前の定時の飲み薬を準備するのを忘れていた。食事がきて配膳にきを盗られていた。	うっかりしていた、朝食前の内服は赤字で記入しわかりやすくしていたが、準備で忘れていた。	チェックリストの作成
1108	料理に髪の毛が混入しているのを患者様の家族が発見し食事終了後髪の毛も処分した後に申し出があり、謝罪に伺った。	調理室入室時の粘着テープ使用不十分。	粘着テープ使用方法の再確認と盛りつけ時の観察強化。
1109	経管栄養注入後起坐位をとっていたが、徐々にバランスを崩してベッド柵の間に首が挟まったような格好でうなり声をあげていた。	・長時間の起坐位。・ベッド柵の間の隙間まで予見していなかった。・患者の体力低下の認識不足。・使用している２つの柵の高さが違っていた。	・経管栄養注入後30分したら臥床させる。・柵は同じ高さの物を使用する。・柵の間の隙間をスポンジ等でガードした。
1110	徑髄症患者でＡＤＬが拡大中の患者に日中から歩行器歩行をフリーにした。食堂で初めて食事をした後、患者が床に座り込んでいるのをナースコールで呼ばれて発見した。患者にはＸ?Ｐ上も異常はなかった。	・初めてのことをしている時にそばに介助者がいなかった。・手のしびれがあり、椅子を引くなどの介助が必要だった。・患者にナースコールをするよう説明していたが看護師が行く前に行動してしまった。	・患者の状況を十分把握して一人で可能かを判断し、見守りの時期を設けて安全を確認してひとり立ちさせる。
1111	食事開始になった患者がいることに気付かず、入院してきた患者と名字が似ていたので入院患者に配膳した。	・入院したばかりでまだベッドネームの付いていない患者に名字だけで確認したため間違いに気付かなかった。・看護師から食事が開始される患者についての情報が伝わっていなかった。	・患者名はフルネームで確認する。・食事開始などの伝言が配膳をするスタッフに確実に伝わるようにする。
1112	一歳の幼児に出された離乳食Ａに盛られていた魚のムースの中に、長いもので２ｃｍ、計１１本の骨が混入しているのを母親が発見した。以前の入院の際にも同様のエピソードがあり、母親が毎日食前にこれらを確認するようにしていたため、児に与える前に気付くことができた。母親からの報告を受け、看護師は栄養管理へ連絡。チェック担当栄養士と調理員は病棟で内容の説明を受け、お詫びをし、現物（骨）を回収した。	通常、特別食を調理している担当者が、産休に入っていたため、普通食を調理している担当者が、代わりに入って調理した。	調理作業のみならず、盛りつけ・配膳時において細心の注意を図り、離乳食についての認識を徹底するための研修会を開催することとした。また、新たに「離乳食の確認表」を作成し内部チェック体制を整備した。
1113	翌日腹腔鏡下で手術予定の患者に常食が出ているのに夕食配膳時気付いた。EL食のはずが朝・昼ともに常食が提供され、摂取されていた。栄養管理室への連絡ができていなかった。	・指示の伝達が滞っていた。・患者に提供されている食事の確認ができていなかった。・患者にも術前の食事に関する説明がされていなかった。	・検査や手術に関連した食事の変更が考えられる患者の配膳時にはその内容が適しているものか確認する。・指示を受けた看護師は食事に関する漏れのないよう関連部署に連絡する。・患者に術前の必要事項を説明する際、食事についてもどのような内容の食事になるのか説明をしておき、違うものが来たら教えてもらえるようにしておく。
1114	配膳車の扉の名札とお盆の名札が違っていることに気付かず、扉の名札の氏名の患者に配膳した。お盆の食札を確認しなかった。家族から、食後に食札の氏名が違っていたこと、食事内容にあまり違いがなかったことが報告され間違いに気付いた。間違って提供していた食事は、外泊に出た患者の同じ離乳食だった。	・栄養管理室でお膳をセットする時に食札を入れ間違った。・病棟では、入れ間違っているとは思わず、お膳の食札名を確認しないで患者に配膳した。	・配膳時の氏名確認は、配膳車扉の名札氏名・お盆の食札氏名・患者の氏名の3点を確認する。
1115	他の患者の中身の違う経管栄養を注入した。次の患者に実施しようとしたら、実施したはずの患者のイルリガートルが残っていたので間違いに気づいた。約３０ｍｌ注入した。	ルリガートルを手に取る前、確認したが実施時には確認しなかった。ルリガートルの中身の色は似ており、ルリガートルには名前が書かれていなかったので、実施後の確認がしにくかった。	イルリガートルを手に取ったとき、声を出して確認する。イルリガートルに個人名を入れる。
1116	患者より、サトイモが煮えていなくて食べれないと苦情がある。栄養管理室へ連絡。調理師より事情を聞くと、冷凍サトイモを使用、調理中なべの外側のサトイモを調べたら煮えていた、真ん中を調べなかったので充分火が通っていなかったのかもしれない。	・業務手順で決められていることが守られていない。調理時、盛り付け時などのチェック体制が不十分	業務手順を守るため再教育、複数によるチェック体制を行う
1117	食事を違う病棟の配膳車に載せたため違う病棟に運搬した誤配膳	確認間違い	確認徹底
1118	糖尿病食の副食の中に使い捨て手袋の先端部が混入していた。　以前にも他の異物の混入があり、副調理師長、栄養管理室長が謝罪に行き経緯を報告。	調理中は手袋を着用し作業をしているが、下処理時に先端部を包丁等で裁断した物が混入したと思われる。	調理中は調理マニュアルに基づく作業が基本であり、裁断等の事態が発生したらその場で処理する。そのまま作業を続けない
1119	胃ろうより経管栄養を行なっている患者。11時にCZHI200mlを注入しなければならないのに、L６400mlを準備していることに気づいた。量が多いなと思い再確認すると間違っていることが分かった。	流動食200mlは2本だという思い込みがあった。流動食を温めている容器の一番上にL6があり、慌てていた為それを取った。	注入食の準備と他患者の食事介助など自分自身にゆとりをもつ。イルリガ―トルに入れる前に再度流動食の容器を確認する。
1120	血糖測定を忘れて食事をしてしまった。	指示の確認漏れ	テーブルに血糖測定が必要であることが助手さん等にもわかるように板をおいた。
1121	患者がベッドに仰臥位で臥床しているのを確認する。２分後、同室患者よりコールあり。訪室すると、ベッドの右横の床に左側臥位で横になってなっているところを発見する。打撲・外傷なし。	ユーロジンを服用しているが夜間入眠できず、絶えず廊下に出てきており、昼夜逆転傾向であった。食事の時間であり、配膳時に端座位への声かけ移動の確認をするべきだった。	昼間の活動を促し、睡眠パターンを整える。眠剤の使用は最小限にする。ベッドを低くする。
1122	ＣＴ造影の為に延食が、食事介助する看護助手に伝達されていなかった為に食事を食べさせてしまった。本来延食がある時には、配膳車に延食の札を立てることになっていたが、その日の担当者がしていなかった。看護助手にも伝達していなかった。嚥下障害のある患者で造影剤を使用する事で嘔吐が予想される。嘔吐により嚥下性肺炎や窒息の危険性が考えられる。食事をした事で検査が中止となり、確定診断が遅れ、治療開始が遅れる。	スタッフにより業務ルールが守られていない。	ルールを守らない事により発生したインシデントを伝達、業務の再確認をスタッフ全員が行った。
1123	１２月２日から食事開始で内服も開始となった。冷蔵庫保存のアルロイドＧは配薬していたが、パリエット、トロンビンは自己管理であると思いこみ配薬を忘れてしまった。深夜業務時に配薬になっていること気付く	配薬ボックスはＡとＢチームに左右分かれているがＢチームの配薬が多くＡチーム側にあり、確認が不十分で気づくことができなかった。個人看護シートに内服開始と書いていた。しかし、確認時点で私は自己管理であるという思いこみで確認した。	配薬ボックスの確認を確実に行う。患者自身に内服確認をする。
1124	２０時に前傾姿勢で食事を食べていた。ギャッチアップ６０度、食事はオーバーテーブルに載せてあった。姿勢を直し１５分後再び訪室すると、柵と柵の間に首が挟まっていた。その距離２８．１ｃｍだった	リスクとして認識していかった	お知らせで前看護師に連絡隙間は布を巻きなくした
1125	注入準備をして、看護師が居なくなってから、Ｂ患者のエンシュアを同室のＡ患者がイリゲーターのフタを外し飲用した。	Ａ患者の観察が不十分だった。そんなことにはならないと、安易に考えていた。Ａ患者は病気で食事制限されていて、空腹だった。	Ａ患者に指導をする。注入中は頻回に訪室して、Ａ患者が飲用しないよう観察していく
1126	食事介助中、お茶を飲水している時コップを強くかみ、割ってしまった。口腔内裂傷なし。かけらは確認して全て取り除いた。	薄目のプラスティックコップだった。コップを割る可能性があることを意識して介助していなかった。	患者の特殊性も考慮して、介助を行う。割れにくい素材ののもを使用する。
1127	朝食に軟菜粥食が上がってきていた。TUR-BT後の患者であり配膳した。通常は食事開始になるがこの患者は心疾患もあり、全身麻酔でおこなったため、食事はまだ禁食中だった。朝の内服については昨晩と朝確認していた。配膳した食事を摂取される。日勤ナースがきずく。禁食札はロッカーにあり、１0月20日禁食となっていた。	指示の変更時禁食の入力」がされていなかった。指示受けがされていなかったため入力の確認もされていない。TUR-BTは腰椎麻酔であり朝から食事が始まるという思い込みがあった	指示受けがされているか必ず把握する。変更指示のある時は変更されているか確認をする。禁食札には期限がわかっていればいつまでなのかも記入する
1128	肝臓A食（鶏肉禁）を摂取していた患者に「朝ご飯に牛乳がつかないときがある。」と苦情を受けた。給食室に問い合わせたところ、食事入力がコメント１で「牛乳朝」の欄に「鶏肉禁」と上書きしており、「牛乳朝」がコメントから消えているため、牛乳が毎朝つかなかったとのこと。患者にその旨を説明し、謝罪をした。	食事入力時、コメント１に「鶏肉禁」と入力した際に、上書きすると、元々のコメント「牛乳朝」が消されてしまう事が理解できていなかった。食事入力後、元々あったコメントが消えている事に気づかなかった。	食事入力時、コメント欄（牛乳やヨーグルトに関する事以外）を追加するときは、コメント２に入れ、コメント１の牛乳の欄には入れないよう注意する。食事入力後、元の食事と比べ誤りがないか確認する。
1129	AベビーとBベビーは姓が一文字違いであった。10月11日日勤でベビー室係をし、Aベビーを受け持った。Aベビーは搾乳を注入でのんでおりベビー室の冷蔵庫にはAベビーの搾乳瓶が入っており、１２時の栄養の際に冷蔵庫から３０ｍｌ搾乳の入ったAベビーの哺乳瓶ほ取り出した。合計４０mｌの栄養にしたかったので冷蔵庫を再度覗くと１０ml入ったAベビーの搾乳瓶があり追加した。１３時過ぎに義岡助産師に「Bさんの搾乳知らない？」と聞かれAベビーとBベビーを間違えていたことが発覚した。	一字違いの名前の確認不足。特に似た名前の患者様がいる場合は細心の注意を払う必要があるにもかかわらず確認がきちんとできていない。	似た名前の患者様をしっかりと意識して注意を払うことが必要である。
1130	10/1に全身麻酔にて右歯肉癌摘出術を受けられる患者がいた。前日に主治医より夜から食事が始まると聞いていた。カルテに指示の記載は無かったが10/2の処方欄にマーゲンチューブからの内服の指示があったため食事は2日の夜からと思っていた。1日の夕方主治医に食事を行って下さいと言われオーダーの確認をすると10/1の夜から流動食が出されていた。カルテにはどこにも食事の指示はなかった。患者に食事が今日から始まると説明し10時間勤務者に状況を話し流動食を始めてもらった。	全身麻酔で手術をした日から食事が始まるとは思わなかった事。歯科の事例に慣れてなかった事。食事が始まると聞いた時にオーダーの確認をしなかった事。2日の欄に内服の指示があったため2日から始まると思い込んだ事。カルテに主治医が食事の指示を記載しなかった事。	口頭指示を受けた時はオーダーを確認する。また、必ずカルテに指示の記載をしてもらうよう主治医に話す。思い込む前に確認するように行動する。歯科の場合手術当日からの食事がある事を覚えておく。
1131	昨日、主治医より夜から食事が始まると聞いていた。カルテに指示の記載は無かったが10/2の処方欄にマーゲンチューブからの内服の指示があったため食事は2日の夜からと思っていた。本日主治医に食事をいって下さいと言われオーダーを確認すると10/1の夜から流動食が出されていた。カルテにはどこにも食事の指示はなかった。患者に食事が今日から始まると説明に行き、10時間勤務者に状況を話し流動食を始めてもらった。	食事が始まると聞いた時にオーダーの確認をしなかった事2日の欄に内服の指示があったため2日から始まると思い込んだ事カルテのどの欄にも食事に関する指示が無かった事	口頭指示を受けた時はオーダーを確認する、また必ずカルテに指示を記載してもらうように主治医に話す。思い込む前に確認するようにする。
1132	急性膵炎にて、アミラ?ゼの値が上昇した為、11/17夕食より再び、禁食となっていた。11/19の採血結果をみてIVH抜去、食事再開の予定であった。情報収集時、禁食となっている事実についていつまでなのかを十分に把握していなかった。カルテ上食事入力が11/25まで済と書かれていたこともあり、自分の中で曖昧な認識となっていた。11/19、朝食が配膳車に上がっており、禁食表上には「禁食」とは記載されていなかった。当事者も禁食であることの認識が欠けており、禁食表の確認をしておらず、早出の看護師への申し送りも禁食であることなどは伝えられていなかった。結局、患者自身は食事を摂取され、（主食10割、副食6割）後に禁食中であったが食事を摂取された事実が分かる。すぐに主治医へ報告する。	・患者の情報収集について正確に把握できていなかった。　曖昧な認識となっていた。・食事入力がきちんと処理されていなかった。・禁食表の整理ができていなかった。	・主治医へ報告する。・食事指示・食事入力のかくにんを怠らない。
1133	ナースコールに気付けず、ベッド柵をたたいて知らせようとされている所をＤｒに発見してもらう。端座位になり、ベッドの頭側を９０度まで上げもたれながら食事摂取されていた。食事のセッティング時、ナースコールを手の届く位置のベッド柵にくくり直したが、患者に詳しく説明していなかった。貧血・脱水等により倦怠感が強く端座位保持できずベッドにもたれかかっていたことでナースコールが見えなかった様子。他患者の手術迎えに行っていたため、食事摂取状況を確認してもらうよう他スタッフに依頼はしていた。	患者への配慮・声掛けが不足していた。ナースコールをつける場所をもっと工夫すべきだった。	ナースコールは患者の手の届く場所、また、患者が認識できる場所に必ず設置する。
1134	11:30頃臨時で診察に来られ、患者は再来手続きして外来受付へきた。診察前採血をいつものように行い採血場が混んでおり、担当医も予約患者が数人居たので時間的に採血結果出るまで食事に行くことになり、ゆっくり行っていただくためポケベルを渡す。それをもう一人の看護師（責任係）へ伝える。12:15頃採血結果が届きカルテへ挿みに診察室へいくがカルテはなく責任係に聞くとカルテ庫からまだ届いてない。と。患者が手続きしてカルテが届くのはたいてい10分位でありその時点で45分経過していた。カルテ庫にはまだ確認していないとのこと。すぐ確認させ、カルテは他科の病名つけでカルテが出ておりその科より送っていただく。担当医の外来も他患者は終了しその患者待ちであった。カルテが届くまでに先にポケベルを鳴らしたと責任係は言ったが、カルテが届いてしばらくしても患者は戻らない。もう一度ポケベルを鳴らすと、しばらくし患者は戻る。13時過ぎ診察できた。患者に聞くとポケベルは一度しか鳴らなかったとのこと。患者は呼ばれすぐ診察だったので怒られてなかった。しかし12:15に採血結果が届きその時点で順番であったので、45分不必要な時間を患者（医師も）待ったことになる。	再診手続きした後カルテが来ないことにおかしいという意識がなかった。（患者は席を外し不在だし、まだですか？という訴えがなかったから他の業務に気を取られていた）またカルテ庫から病名つけの科へ心臓外科へカルテを送るように連絡していてくれれば、もれを防げた。ポケベルで1回目呼んだと言うが適切に呼べていなかった。	手順の徹底カルテ待ち診察への意識をもっと高める。訴えがあってからの行動でなく自分から把握するよう努める。
1135	11月4日にS状結腸切除術を実施するための術前検査として大腸内視鏡検査が午後より予定されていた。検査当日は、検査終了まで禁食の指示があり、朝食は、配膳しないようAチームの看護師より申し送りがあった。食事版の禁食・延食表にも明示されていたのにもかかわらず、配膳時に確認を怠り、配膳をしてしまった。医師に報告。検査は予定通り実施された。	１．申し送りで検査のため禁食患者がいることをAチームの看護師より伝えられていたが、朝食の配膳時に忘れていた。２．配膳時に食事版の確認を怠った。	１．配膳前に、食事指示がある申し送り患者の確認を行い、再度食事版で禁食・延食患者の確認を行なう。２．禁食・延食患者を確認後、名札を倒すようにする。
1136	患者は、食事摂取量低下のため輸液療法が実施されていた。ビタミン補給のため、１日１回ビタシミン500mg１Aを輸液内に混注して投与されていた。11月４日、０時からの輸液に混注する予定であったビタシミンを混注せずに施行してしまった。11月４日、準夜看護婦が11月５日分の輸液を準備する際に11月4日の分が残っていることに気づき、主治医報告し、11月4日16時からの輸液に混注することとなった。輸液を準備した後のダブルチェックは行っていた。	カルテからの情報収集時、ビタシミンがある事は認識していたが、準備する際の確認が不十分であった。ビタシミンが冷所に保管されているという意識が十分でなかった。投与前のチェックをきちんと実施できていなかった。冷所保存の「冷」は赤丸で囲まれていたにも関わらず、その印も見落としてしまった。	薬剤の準備の際、また薬剤投与前には必ず指差し確認を行う。冷所保存の薬剤には、「冷」の字に赤丸をつけてあるため、見落とさないように意識する。
1137	4月に教育入院しているが、血清K値が６．２と高く、今回再教育目的にて入院された患者様であった。12月15日入院時は循９（米）（K制限）で食事入力されていた。12月16日、本人の希望で（粥）へ変更する際に、（K制限）付けずに入力してしまったため、9日間（K制限）なしの食事をとっていた。	食事入力を変更する際に、何の食事であるかの確認が十分でなかった。	12月２５日から循９（粥）（K制限）に入力した。
1138	当日深夜であり、ナースルームでカルテの記載を行っていた。患者は19日にガリウムシンチがあり、当日は注腸食であった。当日の朝に胃カメラがある為、朝は延食になっていたが、看護助手が持ってくる注腸食を他看護師が配膳しようとしていた。本日は延食ということをつたえ、誤配膳を防いだ。	食事表での確認不足	注腸食の場合、間食分は看護助手が持ってくるが、患者に配膳する場合、必ず食事表で確認していく。
1139	12月13日からオメプラール20mg1錠、朝服用が開始になった。12月15日11時朝の内服確認をした所、「16日までって書いてあるけどもう薬がない。」と訴えがあった。朝1錠で服用しているか確認すると、「あさ、昼、晩で飲んでしまった。」とのことだった。なぜ、朝、昼、夕で飲んでしまったか聞くと「つい食事の後に毎回飲んでしまった。別にどうもないでしょ。」と訴えた。薬袋には、12月13日朝？12月16日と書かれていた。過剰服用したことを主治医、副師長に報告した。患者には特に症状が無いか確認すると腹部症状など訴えはなかった。服用方法は説明を受けたか聞くと説明は受けたとのことだった。12月13,14日の日勤看護師にどのように説明したか聞くと、「朝の薬は服用しましたか。」と聞いたが昼、夕は確認しなかった。	・食後に薬を飲むものという患者の思い込みがあった。・新しく始まった薬について確認するようになっていたが、昼、夕は確認をしなかったため、過剰服用に気付かなかった。	・新しい薬が始まった場合の取り決めどおり、朝だけの薬で、何錠飲むかまでを確認する。昼夕はくすりが無いことを確認する。・体温表に新しく始まった薬をチェックできるように項目をあげる。看護計画に服用の確認の計画立案をした。
1140	鼻中隔湾曲症で12月12日に矯正術を施行された。パスでは翌日の朝食は三分粥から開始となっているが、主治医は局麻で侵襲が少ないので食事入力を軟菜食としていた。しかし、パスの変更はされておらず、深夜看護師はパスとオーダーの内容が違う事に気付かず軟菜食を提供した。日勤看護師が食事摂取量を確認時、間違いに気付き主治医に確認し医師の指示不足が分かった。	１．医師が食事内容の変更の指示をしなかった２．深夜看護師がパスと食事内容の確認をしていなかった	１．食事内容の変更があれば、指示として記載してもらう２．食事を提供する看護師はパスと食事内容を把握し正しく配膳する
1141	18時に帰院予定であり、夕食は病院で摂取するように外泊用紙に患者は記入していた。食事表も夕食から開始するようになっていたが、配膳していて食事が無いことに気付いた。オーダリングで確認すると食事は翌日の朝より開始になっていた。帰院予定時間であったが、まだ帰院していなかったため、自宅に電話した。電話には妻が出て「患者は、病院で食事する予定で帰ったが連絡してみる」といわれた。患者は、妻からの連絡で外で食事を済ませ、当初の予定より遅れて帰院された。	外泊用紙に記載していた欠食期間をよく確認せずに外泊入力をした。オーダリングのシステムが、外泊、帰院時間により自動的に食事の欠食・開始が指定されるため、食事時間帯の帰院にすると患者の食事の希望と異なる場合、自動的に入力された時間を変更しなければならないため、欠食期間を確認しておかなければ間違えやすい。	外泊入力時の欠食期間の確認をきっちり行う
1142	注入を開始しようとしたが、他の看護師に応援を依頼され手助けに行った。その後注入調節していたことを忘れてしまった。５００ｍｌを２時間の指示を４００ｍｌ　１時間で栄養剤が入った。患者には嘔吐等の影響はなかった。	応援に行く際、調節困難な場合は一時中止するとかの処置を執れなかった。また他のスタッフへの声がけもなかった。先の行動に気を取られ、今の確認がされていない。注入開始後３０分毎の巡視が守られていない。	注入開始後３０分毎に観察する事のマニュアルを周知した
1143	手術のための「禁食」の指示があったが、がまんできずに喫食してしまった。	小児における禁食指示実施中の観察体制。禁食に関する説明。	禁食指示実施中の観察体制と禁食の苦痛の緩和をはかるための方策の検討。
1144	高カロリー輸液は輸液セットの途中にフィルターを使用することになっているが、うっかりして忘れた。	輸液によって、輸液セットの種類が違う。看護師は大人数の患者の準備をしなければならず、患者によって治療内容が違うため、エラーが起こりやすい。	確認の徹底
1145	薬袋のラベル作成の際、吸入薬の用量を一日量で記載し、払い出した。	ダブルチェックしたにもかかわらず記載ミスを見落とした。	ダブルチェックの内容の再確認と声だし指さし確認の徹底
1146	25Gで採血を終了、ガーゼを貼ってもらったじてんで看護師に任せてその場を離れた。針を抜き忘れたことに気づかなかった。	当日の採血当番がおらず、他の作業中に採血を看護師から依頼され、実施した。もとの仕事に早く戻ろうという意識が強かった。	針は自分の手で捨てる。
1147	患者２名の撮影フイルムを取り違えてフイルム袋にいれた。	ＣＲの故障と重なり名前の確認がおろそかになった。	故障等の異常事態の後はその間に処理した事に関し再確認をする。
1148	内服中止の指示を受けた糖尿病薬を翌日投与した。一般指示欄には記入されサインしたが、内服処方欄には中止の印がなかった。日勤帯の受け持ち看護婦が気づいた。患者には説明がなかった。	・指示受けシステムの不徹底・看護師間の連携不足・患者への説明不足・新人看護師の教育不足	・指示受け確認手順の徹底・作業中断カードなどの使用（指示を最後まで確認・実施するための）・医師の指示出し方法の徹底・看護師間の連携の徹底
1149	クラルシットシロップをセッティングするところハイセン細粒をセッティングしてしまい、過剰投与してしまった。カルテと薬を確認したが、確認が十分でなかった。	薬のセッティングをしている途中に他の患者から話かけられ、作業が中断した。又他の処置をする患者が何人もおり、病室に早く訪問しなければならなく気が焦った。	薬のセッティング時は集中して行い、又中断したら最初から確認しなおす。
1150	高カロリ-輸液作成時、指示通りビタミン剤を混注させたが、ボトルに混注した旨の記載を忘れていた	薬剤作成時の手順が守れていなかった	手順の徹底
1151	患者の動脈圧測定のための圧バック用生理食塩水を準備すべきところを、包装が類似しているソルデムで準備してしまった。つなげる前に他の看護師が気づいた。	安全推進委員より、類似包装であり注意する旨の喚起はなされていたが、そのことを忘れていた。	病棟定数水の配置場所は、類似包装のため離しておいていたが、注意を促す張り紙を張った。
1152	病棟の取り決めで、自己管理中の患者であってもワ-ファリンだけは看護師配薬にしていたが、配薬はしなくていいものと思い込んでいて配薬をしなかった。内服の時間になって患者からの申し出によって気づいた。	病棟取り決めの周知・徹底	病棟取り決め事項の再確認
1153	前日に発声リハビリは一時中止する指示が出ていたが、情報収集がもれており実施してしまった。	情報収集不足記録がわかりにくかった	個人の情報収集方法の見直し看護計画記載方法の明確化
1154	23時投与の指示の抗生剤を投与することを忘れてしまい、３時に気づいた。気づいた時点で投与した。	自己の業務メモの振り返り未実施	自己セーフチェックの強化。
1155	退院する際にヘパリンクランプしてある留置針を抜針せずに帰宅してしまい、自宅にて留置されたままであることに気づいた。再び来院いただき抜針した。	退院時のオリエンテーション不足	退院時オリエンテーションの充実退院時に全ての指示が適確に終了しているかどうかを確認するシステムの構築
1156	同一時刻に２種類の時間薬投与指示があり、医師に確認し続いて１時間毎投与となる。他の作業を行っている間に忘れてしまい、翌日受け持ったとき薬のバイアル数が合わないことに気づき、２種類目の時間役投与をしていないことに気付いた。	指示簿のチェックを先にしてしまっている。　作業を中断した。	作業中断時は、メモをしておく。　時間薬投与後、指示簿に終了チェックをする。
1157	術後抗生剤投与時、抗生剤テストの有無を確認せず投与した。抗生剤テストは行われていなかった。	抗生剤変更の指示後、抗生剤投与前のテスト確認ができていない。	指示変更時、医師に確認する、投与前に確実に確認するなどの基本的確認を怠らない。
1158	三方活栓より薬液の漏れがあり、接続を再度接続し直しその後２回漏れの有無を確認して問題のないことを確認する。次の勤務者へ申し送り時、接続部の漏れおよび破損を発見される。	再度接続し直したのみで、三方活栓・ルートを詳細に確認していない。	接続時、部品そのものを見る。　漏れの原因が不明の時は、ルートを交換する。
1159	血液培養採取後、検体を保温庫に保存しなければならないところ、保冷庫に保存し再度患者様から採取することになった。	「献体は採取したら冷所に」の思い込みをしていた。	行動を起こす前に、立ち止まって考える、または他のＮｓに確認をして行動を起こす。
1160	前勤務者から朝食後２時間に血糖測定するように申し送られていたが忘れていた。	忘れないためにカルテにチェックを記載するなど工夫ができていなかった	忘れないようにカルテにチェックするなど工夫する
1161	開頭内外減圧、脳室ドレナージ術後、１週間目、深夜帯に脳室ドレナージ量の増加10ミリリットル／時間が準夜帯から観察した。神経サインと術創、ドレーン、クランプ含めて問題なしと考えて経過観察した。日勤最終のCT出しの時、クランプがかかっていて解除されていなかった。そのためドレーン内が陰圧となり、ドレーン廃液がすすんだ。	24時の時点で排液が200ミリリットル／日、以下で安全域だったし、自分の目でクランプを含めて確認したのに見落とした。	目視下の見落としの予防法改善方法について検討中指先確認、声だし確認の徹底
1162	手術予定のた手術室入室、麻酔導入後もともと挿入されていたV-lineの再固定のためシーネを外した際、シーネに水泡と膿瘍を認めた。鏡検にてブドウ球菌とガンジタを認めたため手術を中止した。	小児でありシーネ固定は不可欠である。観察不足が要因	定期的なたは術前にシーネを外しルート確認と蒸れやすい部位でもあるので指間の状態、手の状態を確認することが必要
1163	女性部屋で予定入院されたが、診察券の性別誤り（男性を女性と誤って表示）により急遽部屋に病室変更となった。	氏名が「かつみ」であることから、申込書を確認することなく、女性と思い込んで入力してしまった。	入力の際、声をだしながら入力する。入力患者リストに性別の欄を設けてて初診申し込み終了後突合する。
1164	血液ガス測定用検体を室温に放置した	当直業務中で、他の業務に従事していた	検体受領時に受け付け登録しなかった
1165	エックステンションとインターリンクの接続がはずれ逆血があった。	患者の特徴をとら得られなかった。接続部を補強しておくべきだった。	あらかじめルートを長くして接続部の補強を行う頻回に訪室する
1166	病室から大きな物音がしたので部屋に行くと、患者が椅子の右側へ倒れているのを発見した。患者は「椅子に座り居眠りしてしまった」という。患者には外傷はなかった。	緊急入院による環境の変化に慣れていなかった。肘当てのない椅子。	入院患者には椅子での居眠りは転倒の可能性があるので、しないようにオリエンテーションしておく。
1167	カルテ指示欄に利尿剤投与の指示があった。指示の意味が理解できなかったので確認しようと思っていたが、忘れてしまった。カルテに実施サインがなかったので、投与していないことが発見された。	理解できない指示をすぐに確認しなかった。仕事の最終で、カルテを確認しなかった。	分からないことはすぐに理解できるまで確認する。勤務途中・終了時にカルテを確認する習慣を身につける。
1168	飲水制限が１日500ｍｌの患者の夕方にお茶を配る際、計算を間違えて100ｍｌ多く配ったため、１日の飲水量が600ｍｌになってしまった。	500?350＝150という計算を、250と計算間違いをした。患者は配られた量はすべて飲んで良いと思っていた（水分管理に患者参加してない）	配茶後、再確認する。水分管理に患者参加してもらう（水分の自己管理指導を早期に導入する）
1169	抗生剤投与時、メインルートの持続補液を中止する指示があったが実施しなかった。抗生剤投与中観察したが気がつかなかった。他看護師が訪室時気がついた。	・カルテの確認不足・抗生剤のみのダブルチエックになっていた（投与方法の確認不足）・情報の共有化不足・指示の明記	・有効なダブルチェックを行う（手順の徹底）・水分出納メモ（輸液メモ）に特別な投与方法があれば記入する・情報の共有化
1170	NICU入院中の児に投与するビクシリンドライシロップが1日2回分とも忘れられて、不投与となってしまった。翌日の看護師が残薬確認をして、予定より多く残っているので、不投与が発見された。	・児の病状から抗生剤の内服が必要とは思っていなかった。　そのため、カルテから情報収集をすることもしていなかった。・コット児の一日の処置や薬の有無を記入した一覧表にも記載されていたにもかかわらず、見落としていた。	・変化がないと思われる場合でも、必ずカルテから情報収集を行う・授乳前には、グレー指示・与薬注射一覧表を見て、内服の有無を再度確認すること・「内服薬あり」と書いたカードを作成し、コットの外側に貼ることで、担当者以外の人が授乳をする時でも、目に入るようにする。
1171	右麻痺のためつかまり歩行をしている患者が一人でトイレに行こうとしてしりもちをついた。失語はあるがコミュニケーションは可能。	入眠中と思っていた、２２時に排尿をされていた、前勤務時にはナースコールを押されていたため観察が不十分となっていた。	歩行開始となり過信しやすい時期であり、行動を注意して観察する。排尿パターンを把握し、排尿誘導する。夜間のみ離床センサーを使用する。
1172	本来分１で朝内服する薬を夕の薬だと思い込み内服させなかった。	カルテの確認不足	マニュアル、手順に沿って声だし、指差し確認を徹底する。
1173	利尿剤を朝、夕の分２で内服していたが、準備する段階で分３だと思い込み、昼に内服させてしまった。準夜看護師に指摘され気づいた。夕の分は不薬となった。	ローテーションして１ヶ月未満であったため、内服確認方法が認識できていなかった。手順に沿って３回確認ができていなかった。	新人、ローテーション者に対するオリエンテーションの強化。
1174	入浴中でシャワー椅子に腰掛けて身体を洗っていた。患者が足を洗おうとして、椅子に浅く腰掛け直して前屈したところシャワー椅子が後方に動き尻餅をついた。看護師は患者の後方に立っていた。	シャワー椅子はストッパーをかけていたが浴室の床が濡れているためスリップして動いた。看護師は患者の後方に立って見守っていたため危険の察知が遅れた。	浴室ではキャスター付きの椅子は使用せず、安定性のある椅子を使用する入浴中の転倒を予測して介助方法、介助者の位置を選定する
1175	内服確認を行わなかったため、夕方の内服をしていないことに患者さんが入眠してからきづいた。	ルール違反。確認を行わなかった。	時間を決めて内服確認を確実に行う。
1176	冷所に保存しないといけない検体を常温で保存した。その為、患者に二度採血をしてしまった。糖負荷試験等ありあわてて、検体確認をし見落とした。	・新人で時間が切迫しており、十分な確認ができていなかった。・手順・ルールの見落とし。	・検体確認の基本的な手順を守る。・余裕をもって確認できるように、時間配分、他のメンバーとの必要時業務分担を行う。
1177	退院処方で血糖測定器具を渡したが、本人の持っている機種と違うものが処方されていたが、患者から連絡がくるまで気づかなかった。	・主治医が処方した内容が違っていた。患者、看護師、医師との情報伝達不足・退院時の薬の確認の方法が手順と違っていた	・退院処理の時点で確認を確実に行う
1178	輸液量の変更の指示を口頭で受けたが、受け持ちに伝達を忘れたため、変更前の輸液量のまま滴下していた。	口頭指示を受け、すぐに受け持ちへの伝達をしなかった。	口頭指示をいけない。受けた場合には、最後まで責任を持って、実施する。
1179	目標除水量を0.4kgと設定するところを誤って、4.0kgと設定した。時間除水量は正確に設定できており、除水された量は正確であったため患者に影響はなかった。除水を終了するまで気づかなかった。	・業務手順に従って行っていたが、確認になっていなかった。・ダブルチェックの際にも見落とした。	・チェックリストを用いたダブルチェックの徹底・透析開始1時間後に設定項目の再確認を行う・透析終了1時間前には体重合わせを行い、目標除水量の設定を行う
1180	入院療養計画書に患者氏名が間違って記載されていた。カルテの後ろに残っていたため患者に当事者が渡したが、氏名が間違っていることに気づかなかった。	・医師の確認不足・看護師の確認不足・医師が行うことになっている業務の徹底が不十分	・確認を確実に行う・他の人の誤りを間違えのないように指摘しあう
1181	受け持ち看護婦と静脈圧下限のアラームの解除をする際に、おそらく無意識に準備回収のボタンを押してしまっていた。そのため、透析が中断されていた。受け持ち看護婦が確認時に、時間除水量が変化なかったたことから1時間10分後に気づいた。患者に説明後、時間除水量を上げ透析時間を延長した。患者のバイタルサインに問題はなかった。	・アラームの解除の際、再度器械がきっちり作動しているか確認ができていなかった。	・アラーム解除時、器械が問題なく作動しているか確認する・患者のそばを離れる時にもう一度確認する・一時間ごとの確認の際、透析が確実にされているか確認する
1182	11時20分頃静脈圧下限アラームに他の看護師とともに対応した。12時の器械確認の際、除水量と体重変化量を確認したが、1時間あたりの除水量が少ないのに気づかなかった。12時半の時点で、除水の数量が12時と変わってないことから、除水がされてないことに気づいた。患者には時間除水量を増やし、透析時間を延長し行った。患者のバイタルサインには変動はなかった。	・アラーム対処後の器械の作動状況の確認が確実になされていなかった・2人で対応したため、確認への責任意識が薄くなった	・アラームに対応した際は、運転再開が確実になされているか確認する・1時間ごとの定時確認の際は、1時間あたりの除水量、体重変化量を確認する。
1183	デパケンの内服が４錠分４の指示があった。昼に投薬すべきものを準備忘れていたのを、他の日勤看護師に指摘され気づいた。	情報収集時の確認不足。次週から４錠分２に変更となっているのを情報収集し、「昼の内服はない」と思いこんだ。	情報収集を確実に行う。内服忘れ（無投薬）防止のルールを守る。
1184	ＰＣＰＳ（Ｖ－Ａバイパス）の電源が赤電源に入っていた。　充電機能があり、機器および患児には影響はなかった。	Ｖ－Ａの回路交換時に電源コードの確認不足。　コードへのマーキングをしていなかった。	電源コードへの赤テープによるマーキングを行う。　確認時声を出して確認する。
1185	ウルソサン１００ｍｇ３Ｔ分３の指示だったが５０ｍｇ３Ｔ分３で内服させてしまった。	１Ｔ１００ｍｇと５０ｍｇとがあるのを知らなかった。確認を怠った。指示と処方内容が違った。	確認の徹底。処方があがったきた際、内容をカルテとてらしあわせて確認する。
1186	上下肢麻痺のある患者さんが自分で立位をとったが体を支えきれず座り込んでしまった。	患者さんに十分な説明を行っていなかった。患者自身過信する傾向にあることを念頭に置き観察を行っていなかった。	患者さんの身体的、心理的状態を把握し予測しながら行動する。
1187	ウルソサン一回１００ｍｇの為、５０ｍｇ２錠配薬していたが一錠しか内服していなかったことに焼く５時間後に気づいた。	一日配薬の患者さんだったにもかかわらず、内服の確認を食後にすぐ行わなかった。	確認の徹底。内服直後に行う。
1188	心カテ後に下肢末梢冷感あり温枕を使用した。翌日、足底に水疱形成しているのが発見された。	下肢の知覚障害のある患者に湯たんぽを使用した。湯の温度が高かった。	看護手順・技術の再確認。
1189	内服確認を行ったが、薬袋の中に１錠残っていた。	カラを見て確認したつもりであったが顆粒薬の中まで確認することを行わなかった。	薬袋の確認を行う際、カラだけではなく中まで確認を行う・
1190	利尿剤開始の指示が出ていたことに気づかず、不投となってしまった。	カルテを開けることを夕方まですることをしなかった。	患者の状態を考え、指示がないか常に頭に入れ、カルテを開く習慣を身につける。
1191	昼の内服の確認を怠ったため、内服していないことに気づかなかった。	自己管理だったため、内服の確認を怠った。	内服後の確認の徹底。
1192	自己管理の患者、食前にグルコバイを内服しなければいけなかったが内服し忘れていた。	自己管理へと移行していたため確認をしなかった。	食前薬は忘れやすいやめ、自己管理の患者さんでも確認を行う。
1193	デパケンを夕食後に２錠配薬し内服してもらったが、すでに母親が持参薬の中から、内服させていた。母親は、医師から「院内処方がなくなれば持参薬を内服させましょう」と言われていた。母親は患者本人から「看護師が本日の朝でデパケンがなくなったと言った」と聞いたので飲ませたと言うが、いずれの看護師もそのような事は言っていない。	持参薬の確認をしていなかった。母親・本人が看護師に質問しやすい雰囲気が作れていなかった。	持参薬をすべて預かり、看護師の管理配薬とした。
1194	内服を自己管理されていた患者が、昼食後に、夕食後の内服をしたことを、下膳に行った看護師が発見した。	内服は一包化され、昼食後・夕食後と印字されていたが、見にくかった。	一包化の印字を見やすくする。
1195	看護師管理、１回配薬の患者に朝食後薬を渡した際、NSコールが鳴ったため、患者が薬を手に取り、袋を破り出した所までを確認して、空ケースがなく、捨てられていたため、口答のみで服薬確認をした。日勤者が午前中に、患者のテーブルのお盆の中に朝の内服が残っていたのを発見した。	患者が内服を終えるまで確認し、空ケースを持ち帰って、再度確認すると言う方法をしなかった。	内服を終えるまでその場を離れない。また、離れる際は、そこまでを内服してもらい、後でまた訪室し、服薬してもらう。
1196	準夜から開始になった、デパスの処方がされておらず、また本人にも渡っていなかった。開始の薬があるときは、必ず服用してもらう前に薬を出していただき、あることを確認して服用してもらっていたが、この日は声賭けだけで、実際の薬があるかは確認していなかった。他の看護師が処方されていないことにきづく。	勤務交代の看護師からの申し送り時に確認すべきであった。初回服用時の薬の確認がマニュアル通りの確認をしていなかった。	内服確認の病棟の取り決めを再度、確認してもらった。
1197	中央トイレで排泄するため移動介助した。座位バランスが安定していることを確認し、ナースコール指導を行い退室した。その後、３回終了していないか、座位が安定しているか確認した。４回目に行くとしりもちをついていた。自ら立位をとり後始末を行おうとした。外傷なく、神経サイン、バイタルサインの変動なく主治医より経過観察の指示得た。	日常生活拡大中である患者の行動予測が不十分であった。	意識障害はなく、普段ナースコールの活用ができていた患者でも、リハビリ開始後のトイレ移動の際、初回はトイレ外で付き添い確実にナースコール活用できるか確認する。
1198	転入初日の夜の朝ナースコールがあり、他看護師が訪室したところ、ベットサイド臥床していた。頭元の柵が下がっていた。痛み、外傷を確認すると、「何ともない」と返答する。バイタルサイン・神経サイン変動はない。当直医へ報告、診察後、様子観察となった。	患者がベット柵のナースコールを触っていることには気づいていたが、柵のレバーに対して保護するなどの対応をしなかった。他患者のケアのため記録室を離れた際、部屋のドアを閉めたままにしていたため観察が不十分となった。	ベット柵を一連ベット柵に変更し、ベットを壁付けにした。夜勤対はお互いに声を掛け合い観察が不十分にならないようにする。
1199	末梢を確保終了したときに、ベッドサイドに内筒を忘れてきた	マニュアルの逸脱、誤った判断で今まで行ってきた	膿ぼんをもっていくマニュアルどおりに実施する
1200	夕食後の内服を１部の薬だけ本来１包のところ２包渡してしまった。	夕食後の内服の準備が遅くなり急いで準備していたためにあわてしまった	確認するときに１包づつ確認する余裕時間のある時に準備する

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