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記述情報集計結果

	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	施した、もしくは考えられる改善策
1201	昼、夕に内服をしないといけない薬を朝に内服させてしまった。	カルテでの確認不足、ダブルチェックを同一人物で行ってしまったためにダブルチェックがきかなかった	カルテの欄を見やすいように赤まるした。ダブルチェックを行うようにする
1202	採尿パックで採尿しようとし採尿パックをあて、４５分後に確認すると尿パックがなくなっていた。	尿パックを食べたりするという認識がなかった。経験不足、判断ミスが考えられる	すぐに外せそうなものは張ったままにしないどうしても張っておく必要があるものは家人の協力を得る
1203	血圧が高値のため指示のアダラートを内服してもらうこととなった。しかしこの患者の頓服用のアダラートが丁度きらしており常備してあったアダラートＬの２０?を半分に割って服用してもらった。その後、処方されたクスリが薬局から届き、アダラートとアダラートＬを間違えて服用させた事が判明した。	アダラートはカプセルと錠剤があるのは知っており注意していたがカプセルは舌下という以前からの思いこみがあった。ナースコールが多い時間帯でありあわてていた。	確認ミスを防ぐため他の看護師とダブルチェック。
1204	夕食後の内服チェックをしていた際に、ワーファリンの指示が出ていないことに気づいた。しかし、日勤者や医師に確認することを忘れていたことや、セットしていないことを自分でわかるように工夫をしていなかったことで、ワーファリン以外の薬のみ配薬した。翌日の薬チェックの時に、まだワーファリン量の指示が出ていないことと無投薬を指摘され気づいた。主治医へ報告し前日分は無投薬で経過観察の指示をうけた。	薬チェックを途中で中断した。ワーファリン指示が出ていないと気づいた時点でメモをとらなかった。また、ほかの対策もしなかった。ワーファリン服用患者の把握をしていなかった。配薬前・後の再確認を行わなかった。	作業を中断しない気づいた時点でメモやその場で指示をもらうようにするワーファリン服用患者の把握を行う配薬前後に確認する薬の未セット上状態がわかるように、自分でわかりやすいようにシステム作りを行う。
1205	朝食前に車椅子でトイレへ行き、その後朝食まで車椅子乗車していた。そのときに、TVの方向・車椅子からベットへ戻る方向の位置に車椅子をセットした。その後、同室者からナースコールがあり訪室すると車椅子の前に座っていた。一人でベットへ戻り荷物の整理整頓を行うつもりであった。当直医へ報告、診察後、経過観察となった。	患者のニーズの把握が不十分であった。また、危険の認知不足で何度も危険行為のあったにもかかわらず、患者に対しての危険行動に対するアセスメントが不十分であった。車椅子の方向やセットを考えるべきであった。	患者のニーズに対して、すぐに対応しなければならないか、また、危険への認知度を十分に把握しできるだけ早期に、可能な限りニーズを満たす。また、車椅子の置く位置を考える。
1206	入院患者の持参薬を続行と口頭指示を受けた。処方欄へは記載がなくメモを見て薬チェックし配薬した。夕方、患者から指摘されランドセンの無投薬に気づいた。	内服処方欄に医師が記載した後に薬を確認するべきであった。患者に確認しメモした紙が汚く見にくかった。	投薬前に医師に指示を記載してもらった後に内服セットを行う。
1207	退院処方を渡すと薬が違うと指摘された。確認すると現在飲んでる薬の中に飲むべきであった薬が入ってなかった。その薬は二日前に一日だけ中止となっていた。	一日だけ中止なはずの指示が伝わっておらず。ずっと中止と思われていた。また、指示の書き方もわかりにくかった。	一日のみ中止と与薬欄には書く。
1208	定期処方の薬がナースステーションに残っており不審に思いカルテを確認すると渡した記載がなかった。患者に確認するとなくなったから飲んでないといわれた。	定期処方薬は錠剤と粉薬に分かれて別袋に入ってきており粉の物を渡すのを忘れていた。カルテで薬の確認をしていない。	カルテと薬の確認を確実に行う。勤務終了時に残っている薬はないか再度確認する。
1209	食前の血糖測定を忘れてしまった。	一一時に時計を見て後もう少し、一一時半にしようと思い忘れてしまった。	タイマーわセットする。
1210	朝の内服を投与し忘れた。	２剤中１剤が中止になった。２剤とも中止になったと処方欄を見間違えた。	指示欄と処方欄の指示を照らし合わせて確認する。
1211	高カロリー輸液に混注する薬剤を混注しなかった。	更新ごとに混注するのか、１日１回でよいのかわかりにくかった。	医師に確認し指示の書き方を検討した。あいまいな指示は医師に確認する。
1212	離床センサーマットを使用していた患者のナースコールがなったため訪室すると、床に横になっていた。	トイレへ行きたいと言われており、室内にポータブルトイレが置いたままになっていた。	ポータブルトイレを室外に出し、スタッフに後片付けの徹底を指示した。ナースコールにすぐに対応できない夜間は、体幹抑制帯を使用する。
1213	ベッド柵を下ろし、床に座り込んでいるところを発見した。ベッドの下に便器がおいてあり、それをとろうとしたといわれる。	筋力低下と坐骨神経痛があり、一人では動けないと思い込んでいた。	離床センサーマットの使用。TVモニターによる観察。室内に便器などを置かない。
1214	低体温の患者に温枕を使用する際に、背部へ直接貼用した。	患者の体の保温に気をとられた。	看護手順の遵守。
1215	配薬の際、朝食後の薬を夕食後にも配薬した。投薬前に気づき、患者への影響はなかった。処方された時点で看護師２名での確認は行われたが、処方が倍量されていることに気がつかなかった。	カルテをみながらの配薬ではなく、薬の量をみて行ったため、思いこみが生じた。	配薬、投与に至るまで、確認はカルテとの照合を基本としていることを守る。
1216	入院当日に患者が自分ではずした補聴器をティッシュに包んで枕元においていた。看護師が患者の入眠後にゴミだと思い、破棄しようとした。患者にティッシュのないことを指摘され、それが補聴器であることがわかり、患者に返却できた。	入院時の患者の持ち物については確認がとれていたが、病棟内の決まりに沿って、管理が行えていなかった。（貴重品については、カルテに記載欄をもうけて確認を行うこと。）	看護手順の遵守。
1217	元々痴呆があり、入院後も安静が守られない患者であった。家に帰りたいという言動があったため、頻回の訪室をして、観察していたが、他患者のところへいっている際に物音に気づいた看護師が訪室したところ、ベッドサイドに膝をついている患者を発見。患者に損傷はなかった。	担当Nsが常に目を離さないでいることは困難なため、連携をはかって患者の観察を行う。また、手順に従って、固定具の使用を行う。固定具の使用に関しては、かえって興奮を招くなどの悪影響も考えられるため、患者観察の方法を考慮する。	医療者間で連携して患者観察を行う。
1218	気管切開患者の清潔吸引に使用する蒸留水は１日１回の交換をするべきはずが、交換しないまま１日過ごした。	吸引用蒸留水の交換は別の看護師の業務であった。担当Nsは確認をするべきであった。	分担されている業務の実施後の担当Nsによる確認の徹底。
1219	蓄尿の検体を採取する際に他患者の容器に採取した。提出前に日付が違うことから看護助手によって発見された。	検体とラベルの確認を怠ったこと。誤った検体容器は他病棟へ転棟した患者のものであり、破棄されていなかった。当該患者の容器が見えにくいところにあったため、１つしかない検体と１人しかいない蓄尿患者に間違いはないという思いこみが生じた。	検査・検体採取時は患者とラベルに相違ないか確認することの徹底。
1220	尿量測定が必要な患者の尿を測定しないまま回収・破棄した。	各勤務帯の最後に尿の回収を行っている。尿量測定は精密尿量計をつけて時間毎に行っている患者と各勤務帯で一度測定する患者とがいるため、精密尿量計のついていない患者の尿回収は担当Nsが行うように決まっていた。このとき、当事者はその確認をしないまま、回収した。	尿回収時の確認を守る。尿量測定が必要な患者には、適時精密尿量計を使用する。
1221	日付が代わり、チャートの指示に従って、抗凝固薬の持続注入の速度を変更した。しかし、実際は前日に増量してからの指示の書き直しがされていなかたもので、減量の必要はなかった。	医師のカルテ記入の不備。看護師が患者の状態変化と治療の変化を十分に考慮すれば、減量の指示について、医師に再確認でき、カルテの訂正が事前に行われたと考えられる。	指示を受ける際の確認を、患者の状態を十分把握して行い、指示の不備などによる事故を未然に防ぐ。
1222	看護助手が風呂場の掃除をしている時に、患者が掃除を手伝いに風呂場に入ってきた。看護助手は患者に任せてその場を離れた。手伝っていた患者が、他の患者が入ってくると困るから「鍵を掛けておいてくれ」といった為に、看護助手は風呂場のドアを施錠した。中から開錠できない構造になっている。精神科では患者を個室に施錠する時には、いかなる時にも医師の指示がなければ出来ない。指示が無いのに患者を隔離する状態にした事は、法律上の患者隔離違反になる。リーダーが病棟の施錠確認と巡回を行なっていて患者が風呂場にいる事が判明した。	・新人の看護助手に対する具体的な教育的関わりの不足	・看護助手に対する採用時の精神独特の問題発生に対して、病棟単位で教育計画を立て実施する。　・集合教育の中でインシデントに関する情報を伝える。（月１回）
1223	計画されていた訪問看護を担当者が忘れ訪問先の患者、家族に迷惑をかけ日程の変更をした。　訪問看護の担当者は、訪問日を忘れ年休を取り休んでいた。病棟師長は勤務表に業務の計画を書き忘れていたために、年休の申し出があった時許可を出している。　当日訪問看護に携っていたスタッフが勤務していなかった為に、リハビリの担当者から本日の訪問の経過を聞かれ、その時に訪問看護に行く日である事に気付いた。	訪問看護の業務手順の書類に準備から車の手配まで、訪問看護担当のリーダーが一人でしていた。他のメンバーは割り当てられた日に行くだけであった。この為に訪問看護に行くという認識が薄く、今回のように予定表が記載されていなければ忘れてしまう現状がある。	訪問看護の書類の準備から全て訪問に行くスタッフが準備し、患者家族と時間調整をするルールに変更した。
1224	魚禁止の患者様にかまぼこの入った酢の物とかまぼこが入っていない酢の物の両方を配膳した	思いこみによるチェックミス	担当者以外がチェックする
1225	ヨーグルト禁止の指示をヨーグルトへ変更と間違えて入力したため禁止食品を配膳	思いこみによる確認不足	再確認
1226	自動血圧計による測定ができないというエラーが表示されたが、使用せず放置していた。（術野からの観血的モニターを使用）手術が終了しドレープをはがしたら右上腕ににマンシェッとに軽度圧がかかった状態で保持されていた。	患者の右上肢をドレープ下に巻き込んだとき、マンシェットにつながるゴムのチューブが折れ、空気が入らない状態になったと思われる。	ドレープの際などのモニターやラインについては必ず自分自身で確認する
1227	蓄尿を機械で行うために準備をしたが、機械の操作を誤り、実際には蓄尿できておらず、検体がとれなかった。	機械の操作を誤った。	操作方法は機械に設置してあるため、その方法の則って取り扱う。
1228	病棟撮影後　患者情報を登録時　同一病棟、同姓患者を誤って登録	確認不足	再度の確認or指さし確認
1229	違う患者の採血容器に採血してしまった。採血後他の看護師によって発見された。患者に謝罪し再度採血させていただいた。	手順の不履行。確認不足。	手順の徹底
1230	14時に投与指示の抗生剤の投与を忘れてしまっていたことに、16時に気づいた。その後すぐに投与した。	業務実施の自己チェックもれ	実施したかいなかの確認を徹底して行う
1231	看護師管理の内服準備で一項目ずつ、内服を確認せず、三つの薬をまとめて、チェックしたため、欄がずれ違う内服の欄にまでチェックしてしまった。	新人の内服確認方法のチェックが必要、繰り返し確認されていない。	個人に内服の確認方法を、改めるよう再度手順を確認してもらった。
1232	ベッドサイドにポータブルトイレを置いてほしいと希望され、設置しその場を離れた。その後、離床センサーマットのアラームが鳴り、訪室すると床に四つんばいの姿勢でいるところを発見する。	頻回に排泄介助が必要であったこと、また、本人がポータブルトイレを置いておくよう訴えられていたので、置いたままにしてしまった。排泄介助の必要な患者は、室内にポータブルトイレを置いたままにしないよう、院内のマニュアルで決められいるが守られていない。	院内の転倒マニュアルが守られていないため、ポータブルトイレは設置しないよう、徹底注意する。
1233	朝・夕・寝る前の指示の内服（ムコスタ）を朝・昼・夕と思いこみ昼投与した。準備されていた内服を朝確認時夕の内服BOxから移動させた。カルテ確認時、自ら発見した。	・確認手順のルール逸脱・思いこみ	・確認行為の徹底・必要時のダブルチエック
1234	A氏に渡すはずのデパスをB氏に渡してしまった。あとで患者から名前が違うと指摘される。	両方の患者がデパスを服用しており、処方箋の名前を確認せずに思い込みで渡している。	手渡し時、処方箋の氏名を読上げること、患者誤認の対策マニュアルを再度確認してもらう。
1235	内服の自己管理されている患者だが、飲み間違えがあったため、看護師が事前確認せず、ヘルベッサーの飲み忘れが、残薬から発見された。	看護師管理の内服の確認のルールー違反	看護師の内服確認方法を徹底してもらう。カルテと準備されているものを必ず確認してもらうよう注意した。
1236	入院患者が外来受診で今まで服用していた薬が継続されるはずが、中止の指示もなく処方が出なかった。外来受診後、病棟の看護師は切れている薬が中止か継続か確認しなかったため、1週間が過ぎて発見された。患者の症状は変化なかった。	切れた薬の確認不足外来受診後の情報確認不足	切れた処方袋は残しておき、外来受診後返書を確認する。
1237	排便のためオムツをはずしたら手術で挿入された尿カテが抜けていた。抜ける前は少し尿量が減っていたが患者は尿意を訴えることはなかった。尿量観察と安静のため管を再挿入した。	尿流出が少なくなったときは管が抜けていることも考える。バルーンは破裂以外にも入れた蒸留水が少なくなることがある。	尿量が少なくなったときは管が抜けていないか確認する。
1238	17：00投与指示の抗生剤を準備だけして実施せず勤務を終了した。時間後に、他の看護師が発見し投与した。	勤務終了時の業務終了自己チェックを行っていなかった	勤務終了時には必ず処置がすべて終了したかを自己にて確認する
1239	15：00投与指示の抗てんかん薬を投与するのを忘れていることに1時間後に気づき、投与した	午後からもう一度カルテを見直すという病棟取り決め事項を行わなかった	午後からの勤務に入る前に再度カルテを見直す
1240	処方欄に「ニトロダムTTS25mg１枚分１　医師指示」と記載があった。朝に貼用していたが見落とした。日勤看護師が清拭の際、テープの日時が古いのに気づいた。	処方ページが月曜日から新しくなるので、処方の転記漏れがないか注意していた。前ページには「医師の指示」の横にアサと記載されていたのを見落とし、今週分に転記されていなかった。	作業中断カードの使用確認の徹底（週末の責任ナース・前日準備するナース・当時者ナース）医師に転記漏れがないように依頼する
1241	深部静脈血栓症で、子宮内容清掃術後5日目の患者の検温を忘れていた。申し送り後、担当患者を振り分け、自分の検温板にチェックをしていたにもかかわらず、忘れていた。次の勤務者への申し送り時に気がつき、すぐに訪室したが、患者は著変なかった。	・他患の検温に時間がかかり忙しく、すっかり忘れていた。	・休憩交替時に、患者の状態を申し送るときに、確認する。
1242	ドンと音がしたと同時に離床センサーが鳴り訪室すると、患者さんが床に尻もちをついていた。ベッド柵は足下を下げていたが、頭元はあがっており、排尿をしようと思い柵を乗り越えたと言う。	足元の柵を降ろし離床センサーを設置していた。患者が排尿で起きたとき端座位となるので、センサーが鳴るのでそのときに訪室すればよいという思いこみがあった。足元の柵を下げていたので、頭元の柵を乗り越える事を予測していなかった。患者の排尿パターンを把握していなかった。	ベッドを除去し、段差のない病室環境とした。患者を常に観察できるように、患者が見える場所で看護記録をした。
1243	重症記録を使用時は、医師は毎日指示簿を記入するが、2種類の抗生剤投与についての記載を全く忘れていた。毎日行われていたことであり、止める指示もなかったが、抗生剤投与がないことをおかしいとも思わず、投与していなかった。申し送りを受けた日勤看護師が気づき、医師に確認し、記載漏れ・無投薬が発覚、4時間遅れでの投与となった。	・準夜と深夜の申し送り時は、前日と当日の指示を見比べ、変化がないことを確認することになっているが、できていなかった。・本児を受け持つのが、久しぶりなのに、情報収集ができておらず、抗生剤が無い事を不思議に思わなかった。	・情報収集をしっかり行う・医師の転記ミスもあるので、前日の指示と見比べる。
1244	パントシンと他剤が同包された薬袋とパントシンのみの薬袋の両方が準備されており間違いに気づかず投与した。	慌てており十分な確認ができていなかった。一袋に複数の薬が同包されていることに十分注意できていなかった。	時間に余裕を持ち１つずつ確実に確認する。
1245	同勤務者と薬剤の確認を行い高カロリー輸液を作成したが複数ある内の１種類の薬剤が２本のところ１本しか混注できていなかった。１時間後の引継ぎ時に気づいた。	薬剤の企画の確認にとどまり本数の確認が十分できていなかった。１本だと思い込みがあった。更新時のダブルチェックはできていなかった。	更新時にも再度ダブルチェックを行う。
1246	ネブライザー吸入時、そのマスクを固定するためにディスポマスクを上からかけていた。終了時に、そのマスクがないため患者が異食したと判断した。	ネブライザー吸入を数ヶ月間行っているが今まで問題行動はなかった。左手はぬいぐるみを持っていたが、右手はフリーであった。ネブライザー吸入中付き添っていなかった。	吸入中はずっと付きそう。
1247	手術のため、前日夕食後から絶食で７時から絶飲食となっていたが朝、患者が床頭台からお菓子を出し摂取した。	手術の前日にお菓子を引き上げなかった常に観察ができなかった。十分なオリエンテーションができなかった	前日に確実にお菓子は引き上げる家族や本人に十分オリエンテーションを行う。責任を持って行う
1248	ヘパリンと抗生剤が投与されていた。そこで抗生剤のアラームがなりヘパリンを抗生剤のあとに更新してしまった。ヘパリンを６０ｍｌ/ｈでセットし他の看護師が気づき発見される	同じトレイのなかに抗生剤と持続薬を一緒に入れてしまった。ラベルを確認しないまま更新した	１患者１トレイとするラベルを確認して更新する
1249	入院初日の患者で内服があったが翌日に内服があったが処方欄に記入されていなかったので内服はないと思っていた。指示欄も確認できなった	入院をとった看護師が責任をもって記入してもらわなかった指示欄もチェックしなかった	入院時必ず処方欄に記入してもらうようにリーダーや受け持ち看護師は医師に呼びかける指示欄も確認する
1250	夜間カルテチェックの際、ワーワァリンのチェックが空欄になっていたため、セットされいないと思い込んでいた。朝食前に患者に確認するつもりでいたが、忘れていた。内服確認の際、内服しているのを確認した。ワーワァリンの指示については、指示受けされておらず、夜間カルテチェックする際ももれいることに気づくことができなかった。	カルテチェックの際、忙しさと焦りからに見落としていた。ワーワァリン内服中であったが、手術に備え、ヘパリンに変更することは知っていたが、患者に結びつかず、情報収集した際、おかしいと言うことに気づくことができなかった。	カルテチェックをする際は、１項目づつチェックしていく。不明なことがあれば後回しにせず、すぐに確認する。マニュアルでペースメーカー手術を受ける患者の看護について再学習し、確認した。
1251	抗生剤の変更の指示があったが、回数を減らし、１回量が増えていたが、思い込みのため、同じ量でいってしまった。	抗生剤の指示変更の際、思い込みがあったため、カルテで確認したが、照合できていなかった。	指示変更時は、グレー欄、処方欄の２つで確認することを徹底する。思い込みではなく、照合する。わかりにくい指示は、指示受け時、口答で主治医に確認する。
1252	当日PTCA入院患者の夕方の血糖測定を忘れた。記録を書こうとしてカルテを確認したところ、測定指示があるのに気が付いた。血糖値による変更の指示などはなし。	・PTCA入院だからと思い、一般指示欄を十分に確認してなかった・情報収集不足・病棟での実施手順で患者の部屋に用紙を配布することのみ抜けていた・入院当日だが申し送りはなかった	・確認事項の手順を厳守する・一般指示欄の確認の手順の徹底
1253	内服自己管理の患者で水薬のみ配薬の患者の食前水薬の配薬を忘れた。患者に言われ発見。患者は食後であり内服は希望されず不投となった。	・一部配薬患者の取り決め・忘れないための工夫、患者への配慮	・カルテにポストイットを貼付し、さらに目立つ様にする・患者への自己管理参加方法を考慮・忘れ防止への工夫
1254	胃潰瘍の疑いのある患者に食前薬を渡し忘れた。	情報収集はしていたが、自分のメモ、処置版などを見直す時間がなかった。	処置板使用の徹底。一つ一つの事を終えたら振り返り確認すること。
1255	１日１回投与の指示の抗生剤を２回投与してしまった。	ダブルチェックの不徹底。確認の際薬剤名しか確認していなかった。	ダブルチェックする際、必ず、一回投与量、回数、時間、投与経路を確認する。
1256	ヒューマリンＮの固定うちをしていた患者の指示変更（単位数増量の指示）を受ける際、指示簿に書かれてある内容と処方欄に書かれてあるないようが違うことに気づかず、医師の指示と違う内容で４日間投与していた。	指示の間違い。指示受けの際の確認の不備。日常業務のなかでの指示簿の確認の不徹底。	カルテチェックの徹底。指示受けの際の確認の徹底。
1257	車いすに移動させようとしたところ誤って腕に表皮剥離を作ってしまった。	２人で移動するように決まっていたところを１人で移動させたため、周りが見えず、こういう結果に至ってしまった。	移動の際は必ず２人以上で行うこと。
1258	インスリンスケールのある患者にインスリンを投与しなかった。	スケールの指示がいつもの記載場所と違うところに記載してあった。処置板での確認を怠った。	処置板での確認。血糖ファイルの記入はダブルチェックが働くよう考慮する。（記入は担当者が行う等）
1259	患者は一人で立ち上がり床頭台の引き出しを触っていたらしく、ドアを開けた際にこちらを見られバランスを崩した。しりもちをついたが患者に外傷はなかった。	理解が乏しく立位が不安定な患者のためそばを離れるときは他看護師に観察を依頼していた。しかし、ＣＴ出棟などで人手をとられているときに家族に声をかけられ他の患者の所へ行ってしまい僅かの時間だが観察が不十分となってしまった。	ベッド配置を工夫し環境を整える離床センサーを使用し患者のニードを素早くキャッチする
1260	分３で朝、昼、夕に内服する薬を昼の分を投与し忘れた。	マニュアルに沿った確認方法が徹底されていなかった。	マニュアルの徹底。
1261	本来１μｇで服用するところ0.25μｇを服用し、後日他の看護師により発見された。	・薬シートにμｇの記載がされていないため１μｇと思いこんだ・量の確認不足・医師の処方量ミス	・量まできちんと確認する。・服薬に至るまでに別の目でダブルチェックする。
1262	夕３錠の薬を分３でのました	確認不足	確認する
1263	午前中に末梢ルートのテープ固定を緩みのないようにはりかえたが、その３０分後に、自己で抜去してしまった。	皮膚掻痒感があったが、その後の観察不十分。今まで自己抜去をしていないから大丈夫だという判断ミス。	患者への教育。ミトンなど自己抜去防止予防用具の使用を検討
1264	抜管に際して薬剤の投与量を誤った	アンプルの内容を確認しなかった思い込みで投与してしまった	アンプルの内容を確実に確認する
1265	10%Naclを入れる容器に異物（ゴキブリ）がいた。エンドトキシンカットフイルターを通していたので患者に影響はなかった。	容器の入り口が密閉されていなかった。今までこのようなインシデントはなかったので予測はつかなかった。	容器の入り口を密閉する。ゴキブリが発生しやすい環境を改善する。（ごみの速やかな処理）
1266	定期時より内服減量となっていたが、主治医の指示はなく、カルテと薬量が異なったまま投与していた。当直医師に報告し減量のまま投与の指示を得た。主治医へ確認すると減量指示を忘れたとのこと。	・処方内容への慣れがあった。・ｍｇまで見たつもりになっていた。定期受領時とセット時、配薬時の十分な確認を行う。・定期変更時は内容・量ともに変更になることが多いため注意する必要があった。・主治医の指示変更漏れ	与薬量のｍｇまで確認したつもりにならず声だし確認を行う
1267	昼食後もできるだけ覚醒を促すため車椅子乗車のままで妻と散歩を行っていた。廊下を通りかかると患者が車椅子の前に座り込んでいた。室内にいた妻へ確認すると少し後方を向いている間にずり落ちたと話す。外傷なし。当直医へ報告、診察後に様子観察の指示を得た。	妻も危険に対する認識低く、また、危険行動を認めても高齢で介助力がない。それにもかかわらず、危険に対する十分な説明を行わず、患者とともに長時間すごしてもらっていた。認知力低下していることから、頻回に訪室するべきであった。	車椅子乗車中は、必ず安全ベルトを装着するように妻にも指導を行った。車椅子乗車中の注意点も説明した。頻回な訪室に努める。長時間の車椅子乗車は行わず、休憩を取り入れる。
1268	定期薬を準備するとき、リスミーの袋にデパスいれてしまった。デパスの袋には何も入れなかった。他の看護師が患者に渡すときに気づいた。	夕方でありあせって準備してしまった。リスミーとデパスの効能が似ており思い込んでしまった。	手順どうりに確認を行う時間の余裕をもって薬の確認にあたる
1269	体位変換の際に看護師の腹部と患者の上肢があたり、表皮剥離をおこす結果となった。	患者の皮膚が弱くなっていることを頭に入れず体位変換を行った。	患者の全身状態を把握した上で介助を行う。
1270	アイトロールの内服セットを忘れ無投薬になった。日勤で組んで、深夜でもチェックした。ちゃんとできていると思い込み確認したため、ちゃんとしたダブルチェックになっていなかった	日勤で薬を組んで、夜勤で薬を確認するのに、できていると思い込んでしまい、ダブルチェックになっていなかった。同じ人が違う場面でダブルチェックすることになってしまった	思い込んで確認しないで、いちから確認する。
1271	ロプレゾールが増量になった。1包み10mgから１錠20mgとなった。医師から指示があり、散剤を2包みづつ内服後、錠剤を内服する指示が出た。患者に説明し散剤を2包内服後、錠剤に変更するように伝えたが、散剤も錠剤も内服していた。薬が落ちていたため、実際には20mgしか内服していなかった。	準夜帯に指示が出た。内服をセットしてもらったものを確認しなかった。	同じ作用でも形状の違う薬は一緒に渡さない。内服変更時はセットしてもらい確認する
1272	ＩＶＨ作成時チェンバーに記載するとき１０％Glc→５０％Glcと記載してしまった。ＩＶＨ更新時他Ｎｓにより発見された。	ダブルチェック時、薬と指示簿はチェックするが、チェンバーに記載したものはチェックしていなかった。　チェンバーの記載を再確認していなかった	ダブルチェック時、チェンバーに記載したものも行う。
1273	緊急搬入患者の家族とＩＣＵ入室患者の家族を間違えて面談室に案内した。担当医がインフォームドコンセントの前に気づいた。	案内時に名前を確認しなかった。	思い込みをせずに確認をきちんとする。
1274	血小板凝集能の採血を８時３０分に取るべきところを、早く取り、再度取り直しをした。	他の検体容器と一緒にもちあるいていて、時間採血であることを忘れ、とってしまった。	時間採血の容器は別の場所においておき、明示しておく。
1275	翼状針で採血した後、容器に入れる際に、自分の指に針を刺した。	特殊容器で、キャップがはずせないためどのように、入れるか迷って、針の処理をしないまま持っていてた。手袋をしていなかった。	採血前に、容器の確認を十分に行う。手袋を装着する。
1276	指示簿に記入されていた時間が、（５、１７）であったが、（８、１７）と読み間違えた。申し送りを受けるときも、8時と読み間違えられていた。	・数字が続け字となっており、読み間違えた。・前日の指示と読みあわせを行わなかった。	・深夜時は、必ず前日の指示と見比べることになっていたが、手順を守っていなかった。・わかりにくい字は必ず医師に確認する。
1277	グリセリン浣腸にお指示があり、処方欄に鉛筆書きでかかれており見落としていまい２日後に他の看護師に指摘される	毎日、浣腸をかけるという認識がなかったカルテを隅々までみていなかった（処方欄の下の方にあり気づかなかった鉛筆書きであったため指示そのものに対して自分の意識が薄かった	カルテを隅々まで見ていなかった鉛筆書きでも指示を見落とさない鉛筆書きは、医師にボールペンで書き直してもらう
1278	前日よりミルクはLWと母乳を交互で与えるという指示がでていたが、本日はミルクの量の変更の指示しかかかれておらず、交互で与えるという指示を見落としていた。	・カルテの情報収集が不十分であった。・なぜ、ＬＷと母乳が交互にする必要性があるのかまで、理解していなかった。	・受け持ち時は情報収集を綿密に行い、一つ一つの指示が何故必要なのかを考える。・指示を受けるときは、誰がみてもわかるよう具体的に記入してもらう。
1279	抗生剤を1回2錠ずつ配薬しなければならなかったが、１錠ずつ配薬してしまった。日勤・準夜とも気づかれず、翌日の深夜で配薬時に、残薬数が違うことで、発覚した。	・薬袋には、２錠ずつに赤丸がされていたが、確認時に見落とした。・ダブルチェックも行っていたが、抗生剤は1錠づつと思い込んでいた。	・確認は、声に出して指を指しながら、確実に行う。
1280	本人の希望がありシャワー浴を行っていた。当初は見守っていたが患者一人でも問題ないと判断し、浴室を離れた。その後浴室を見に行った時に湯船に使っており「しりもちをついた」と報告された。医師の診察にて様子観察となった。痛み、外見上の変化はない。	まさか入浴するとは思っていなかった。INR値が更新している状態での入浴であったが、最後まで見守るということができていなかった。判断があまかった。	患者のその時の状態を見て的確に企画に判断する。
1281	患者様に本日のワーファリン量を2.5錠とお伝えし確認したが、実際は３錠飲んだと本人から報告があった。	患者様に説明しても、間違われることもあり、服用後すぐに確認したため早期に対処できた。	毎日お伝えし、内服していただいていたが、今回聞き違えがあり、用紙に記入し、お伝えしていく。
1282	特高電気室の制御作業のため、安全確認を行う際に操作すべき箇所以外を操作し、制御が働き停電した。停電時間約３０秒。	作業員の勘違い	事前の作業手順を精査し作業前の確認を十分実施するようにする。
1283	糖尿病の患者で毎食前の血糖測定の昼前の分を忘れてしまった。	自分が休憩に入る前に、処置の確認をしていなかった。他の看護師への引継ぎ時に報告できていなかった。	処置版に予定が示されているため、必ず休憩の前後等チェックしていく。また、引継ぎをしっかりしていく。他の看護師も予定をみてお互い注意しあう。
1284	起床後ベット上で顔を拭いてもっらうタオルを渡し、他患者のところに行った。離床センサーがなり、急いで訪室すると床の上にしりもちをついていた。問うと「大便に行こうとして」といわれた。打撲等損傷はなかった	起床時便臭がしたが先に他患者のところの処置を優先させてしまった。ナースコールの使い方について説明不足。	優先順位のあやまり簡単にベットからおりられないような工夫患者へのわかりやすい説明
1285	アマリール６錠を朝３錠、夕３錠に分けて内服する指示だったが朝１錠、夕１錠で準備して患者に渡し、指摘された。	カルテを見ながら準備したがかっく人が不十分であった	５つのRを厳守する間違えそうな点はカルテに印をつけて注意喚起する
1286	IVHの流量が間違っていることに気づかず担当してから４時間後に気づいた。確認したつもりになっていた。IVHの残量が少ないと思っていたが流量はあっていると思っていた。	思い込みで動いた確認の不十分さ	勤務交代時はカルテをもとに実際のポンプを見てダブルチェックを行う
1287	湯を入れ物にためていたところ他の用事を思い出しすぐに戻るつもりで湯を流したままその場をはなれた。ナースコールがあり対応していると湯を流したことを忘れてしまい気づいて戻った時にはその部屋と隣の部屋が水びたしだった。	ひとつの作業を中断し、ほかの作業にとりかかった	作業は中断しないやむ終えない場合は危険のないようにしてその場を離れる。
1288	受け持ち患者担当を書いた表でその日の患者を確認した。自分の担当は紫色で表示されていた。日勤終了後、順や看護師から一人の患者の申し送りがされていないことを指摘される。その患者はピンクの上に青で色を塗りなおしており、青の担当看護師は紫色の担当と思っていた。お互いに確認しておらずその方は日勤帯担当看護師がついていなかった。	確認を怠った深夜看護師はその方の申し送りをしていないのに気づいていない	担当が明確にわかるように担当患者数を表示しておく。申し送りをしたらチェックする
1289	朝食後に服薬確認に訪室すると朝食前に服薬しないといけない薬が服用されていなかった。多忙でほかの事に気をとられ朝食前に服薬確認することができていなかった。	健忘があることはわかっていたが多忙であせっていたこと	食前薬がある患者は説明し、確認する
1290	傷の痛みがあり医師指示のボルタレン座薬を使用する。気管支喘息に禁忌であることをしらなかった。指摘により知る患者の状態に変化はなかった。	禁忌薬の知識不足不的確な医師指示	薬剤には作用、副作用のほかに禁忌、適用もあることも知っておく既往歴についても知っておく
1291	ソルデム１号５００mlを１日２回朝、昼に投与しないといけないのを朝、夕と思い込んでいた。銃や看護師の指摘により気づく。カルテには１日２回としか表示されていなかった	１日２回は朝、夕という思い込み確認ミス	カルテに朝、昼と書き込んだ後わかりやすいように色分けした。申し送りで伝えた
1292	クリティカルパスの様式の変更にあたり、血糖チェックの支持が違う欄に書かれていたため、見落とした。	記載方法が伝達されておらず、見方についても慣れていなかった。	指示見落し予防のため、記入方法について確認し、声かけを行った。指示欄は局所的にみるのではなく全体を見る。
1293	患者の体重測定の指示が出されていたのを見落とした。準夜勤務者により発見され、その後に測定した。	指示の確実な確認。	指示の確認。
1294	体重測定の指示のある患者に体重測定を行わなかった。深夜に気づいたが患者が入眠中であったため、翌日に測定した。	勤務中に何度か未測定に気づいたが後回しにしたこと、そのことを他のNsに伝達しなかった。	同職種間でのコミュニケーションによって、指示の不履行の防止にもつながる。
1295	担当患者に耳鼻科受診の指示が出されたため、指示を受けた旨のサインをしたが、書類の処理を最後まで行わなかったため、受診日が遅れた。	不確実な指示受け。当該Nsは新人であり、慣れない作業が後回しになったことも、誘因と考えられる。	確実な指示受け。新人Nsのサポート。
1296	20時に投薬予定の抗生剤の投与をしていないことに勤務終了時に気づき、医師へ確認後、５時間遅れて投薬した。患者に変化はなかった。	カルテの確認の不備。	カルテの確実な確認。
1297	採血時、静脈と動脈を間違って刺し採血し、採血誤血腫を作った。	採血時の基本手技の見直し	穿刺入部位の逆流の確認不足
1298	５％G２５０ｍｌ使用するものを５００ｍｌで用意した。	指示書との確認不足	指示受け者、準備者、施行者の確認の統一
1299	デパス1mg使用した。本来は0.5mgをし	指示書との確認不足	指示受け時えの確認のてってい
1300	ベッドのしたに落としたテレビのリモコンを拾うとしてベッドに下へすべり落ちた。	ベッドの高さとテレビとの位置確認	患者指導　無理な体位をさせないこと
1301	車椅子でホットパック中、意識消失発作あり、ベッドへ寝かせて病棟へ運ぶ。	血圧が不安定であったが、ＲＨへ出棟、その際申し送りがなかった。	病棟からは病状の不安定な患者はださない。出棟時はＰＴの多い時間帯にする、土曜日には休む。
1302	リウマチで他院の専門外来を受診していた患者が、いつもはその病院で処方してもらうが，今回は院外処方指示をもらってきて当院で記載した、医師が処方箋記載時週1回のものを、毎日飲むように記載していた。薬剤師も10月に新しく変わったところで、そのまま払い出した、担当部署の看護師も処方どうりしか確認しなかった。（カーデックスには週1回と記入はあったが見落とした17時前で焦っていた）もらった患者と家族が院外処方でもらっていた説明書とともに確認しているときに、週1回のものが多いことに気づき申し出たために発覚。	慣れない処方形態であったため週1回の処方を見落とし提出してしまった（確認不足）外来の看護師も初めての処方のため、週1回のものという認識がなかった。すべての関わった人が。	カルテと処方箋の確認。院外で受診している患者さんの処方は、受診先の病院でもらうよう統一。
1303	廊下掃除中、ごみ箱を入れた台車を廊下に置きっぱなしにしていて、全盲の患者さんが廊下歩行時ぶつかりそうになった。	業務手順を守っていなかった。必ず廊下にものは置かない、病院の性質上全盲の患者が多いため。	再度、確認するよう周知した。
1304	同一患者の当院の診察券と、当院姉妹病院の診察券を取り違えた。	当院の診察券と当院姉妹病院の診察券は別途運用されており、相互利用ができないにも関わらず、カードリーダで読み取りが可能である。	電子カルテ導入時にシステムの見直しを実施する。当面は、文書による注意喚起をする。
1305	ホットパック終了時、首周囲の発赤を訴える。	実際にはホットパックによるものではなかったが、ホットパックのせいではといわれた事前に皮膚の状態を確認していなかった。	事前に皮膚の確認
1306	他の用事で訪室時、点眼を頼まれたため、これですか？と現物をみせるとそうだとのことだったので、点眼するとあとで違うといわれた。	本人への確認のみで、カーデックスとの照合などはしていない。	薬品名を確認する
1307	退院処方の１包化調剤において、１薬剤の単位間違い	他の調剤を兼務していた。	確認の徹底
1308	内服のセルベックスの指示を見落とし、投薬しなかった。夜勤看護師が発見しその時点で投薬した。	確認不足	内服指示の再確認うぃ確実に行う
1309	心臓移植後の患者。飲用する水は煮沸させた水を飲ます決まりであるが、浄水器の水を飲用させてしまった。その後患者に特に腹部症状は起こらなかった	心臓移植後のマニュアルの未確認	心臓移植後患者の看護を再度確認した
1310	内服の自己管理していた患者で、食後内服の服用が済まされているか声をかけている。服用されていなかったため声をかけしていたが、その後も服用されていなかった。	患者自己管理が不十分、声かけだけでは服用できていない。今後、自己管理の指導が必要である。	再度、内服前後の確認をし、本人にも服用を忘れないよう指導していく。
1311	夕食前（ベイスン）の薬を内服介助しようと準備したがと夕食後の薬を間違えて飲せた。	うっかりしていた。明示はしてあるが見落とした。	わかりやすい表示。
1312	２名の患者さんへ、夕食前の薬の飲まし忘れ。	忘れていた。確認方法不足	声を掛け合う。
1313	HOT使用中の患者が昼前に脳梗塞の発作で倒れたためそのまま緊急入室となる。その夜部屋を訪ねた他部屋の患者が酸素が出っ放しになっているのを発見	緊急入院に気をとられてだれも器械の点検を実施していなかった。	必ず訪室し確認する
1314	ベッド柵と柵の間20ｃｍよりすべり落ちたと言っていた。ナースコールを探していた様子	柵をしていたが隙間があった。高齢で全盲。	柵の検討
1315	サンディミュンカプセル５０ｍｇ４Ｃａｐ分２の処方において、ネオーラル５０ｍｇカプセルを調剤。調剤薬監査でも見過ごしてしまった。患者は薬がかわったものと思いそのまま服用したが影響は見られなかった。再診時にサンディミュンカプセル（以前の薬）が処方され、患者から照会があり間違いが判明した。	同種同効薬でネオーラルカプセルの方がよく処方されるため、そちらに気がいってしまったようである。監査でも同様の心理と手早く監査しなければならないため見過ごしてしまったものと思われる。（当院では院外処方はあまり行なっていない）	どちらか１銘柄にすることを検討することとした。また、注意を喚起した。
1316	処方切れ予定日に残があった、飲み忘れがあった。	自主管理なので確認しなかった	内服確認チェックリスト作成
1317	気管切開部カニューレ抜去、	固定ひものゆるみが確認できていなかった。	患者観察の徹底と紐固定の手技の確実実施
1318	1回分づつ入れる配薬皿に4日分の薬が準備してあった。	薬を出すとき、日付を確認せず準備した、勤務交代した所で内容がわかっていなかった。	オリエンテーションの徹底
1319	ＤＯＡ９０ｍｇ／３０ｍｌの組成を作成するところ、２０ｍｌのシリンジで作成した（９０ｍｇ／２０ｍｌの組成）。次の勤務者より組成が違うことに気づき、投与前に発見される。	２０ｍｌのシリンジと思いこんでいた。ダブルチェック時シリンジテープの内容まで確認せず指示簿と薬品と口答での確認をしていた。（ダブルチェックの基本が行われていなかった。）	ダブルチェックは基本通りに行う。　薬品・アンプル・指示簿・組成の内容が記入されたシリンジを揃える
1320	準夜勤務の時に相手チームの明日の内服の指示を口頭で受けたが伝えるのを忘れた。	新人看護師の指示受けに問題あり。口頭の指示を受けた後、カルテなど記載されていない。	緊急以外の口頭指示は受けないこと、必ず先輩看護師に確認してもらうよう指導する。医師から、口頭で指示を出された場合、受けられないと断るか、先輩看護師を呼ぶ、もしくはカルテに記載をお願いするよう指導する。
1321	スパイナルドレナージをクランプ後、開放したつもりであったが、排液バッグ側のクレンメが閉じており、サイフォン内に髄液が1/3程度たまっていた。勤務交代時の確認で気づく。	確認手順を見ながらの指差し確認をしていなかった。	確認手順を見ながら指差し確認をする。退室前にもう一度振り返り、指差し確認をする。
1322	他の薬剤の指示の変更に気をとられ、グリセオールの指示の変更を見落とし、遅れて、投与した。	情報収集の時に、他の指示に気をとられてしまった。	ひとつひとつ確認しながら確実に指示をひろう。
1323	家族の介助で車椅子からベッドへ移動しようとして、ベッド柵に臀部があたり、滑り落ちるようにしりもちをついた。外減圧している患者であるが、ヘッドギア装着しており、頭部打撲もなかった。	個室から大部屋へ移動したばかりで、ベッド周囲のスペースなど環境が変わった。柵を全面柵から２点柵へ換えたところであった。	車椅子の位置や周囲の環境の整え方など家族に十分に説明する。
1324	深夜４時、三法活栓からルートが外れた状態で患者が記録室へ来た。病室へ行くと、床が逆血により汚染されていた。バイタルサインに異常なく安静にし過ごしてもらった。次勤務者に申し送り再度マッタ君を設置した。また、主治医に報告し採血を行い異常は認めなかったため経過観察となった。	・歩行が不安定で、ルートに対する意識が低く、以前に自己抜去したこともあり、マッタ君を設置していた患者であったが、ナースコールが押せるようになってきていた。個室から大部屋へ移動と同時にマッタ君を除去した。・まだ、ナースコールが不確実であることや、部屋が変更になったことによる環境の変化、混乱が考えられる。そのため、頻回な訪室やトイレ誘導が必要であった。・週末ではなく、もう少し患者の状況を観察してからマッタ君をはずす必要があった。	・マッタ君除去された環境下での頻回な訪室や排尿誘導、ナースコール指導に努める。・再度マッタ君を設置し、行動把握を行う。
1325	家人面会時、車椅子に乗車して過ごしていた。ナースコールが鳴り訪室すると車椅子から臀部がずり落ちたと報告があった。打撲・外傷・疼痛なし。主治医へ報告し診察され様子観察となった。	・車椅子乗車中、体勢が崩れてきたときは、早めに看護師に知らせるように家人への説明が不十分だった。・体勢が崩れてきたときに自力で整えることができない患者であった。	家人へ、車椅子乗車中の注意点や体勢が崩れてきたときにはナースコールするよう指導する。車椅子乗車中は安全ベルト、または腰紐を使用する。
1326	日曜日に包布付けを実施している、（できない人のみ当直明けで聞き日勤へ送っている。）依頼されたが、申し送りの行き違いで、できていなかった。	申し送りのみ、依頼は白板に記入することになっているが、実施されなかった。	必ずホワイトボードに記入する。約束事を守る。
1327	朝食のパンといっしょにサツマイモを温めてといわれたがききもらし準備できず昼に摂取した	患者さんの言葉を聞きもらしたが,確認しなかった。	"患者さんの話をゆっくり聞く,聞き漏れしたら聞きなおすようにする。"
1328	血算測定中装置のサンプリングヘッドに検体が残り，その後の６検体が攪拌不良のまま測定された．	測定装置と血算容器のキャップシールの形状が合わない．	キャップシールをカットして装置にセットするようにしている．
1329	アルダクトン25mg２包分２の指示だったが12.5mg包しか処方されていなかった。そのため各２包づつの投与となるが12.5mg２包分２で準備されていた。指示変更時から各１包づつしか投与されていない残薬数であった。	１包が25mg、または指示が25mg分２と思い込んでいたと考えられる。投与前の看護師2人での確認時に指示をしっかりと見ていなかったと考えられる。	薬袋のmg数までしっかりと確認する。
1330	朝の内服を内服させなかった。内服の処方欄は鉛筆でかっこ書きされていたが中止だと思いこんだが、中止の指示はなかった。他看護師により発見された	・中止と思いこんでいた・指示の確認はしなかった・薬は処方済みであったが、処方ミスだと思いこんだ	・指示の確認の手順の徹底・ダブルチエック
1331	物音がしたので訪室すると、患者がベッドの横の床に座っていた。どうしたのかと尋ねると「ベッドに端座位のままで床頭台下にある物をとろうとして前屈みになったときに、ベッドからずり落ちた」という。	ミオパチーによる下肢の筋力低下ナースコールすることへの遠慮	物をとるときは看護師を呼ぶ用に指導
1332	重症チャートに「Spo2＜９０続けばFｉO2１０％増→改善すれば元に戻す」という指示があったのを見落とした。SPO2 が低下し７０％に増量し、SPO2改善したのに６０％に戻していないことを主治医に指摘された	指示の見落とし。SPO2が９０以上あれば良いという思いこみ。吸引前後にFｉO2を100％にあげる等作業をしていたので、それを戻し忘れないようにする事への認識が強かった。病態・治療方針の把握不足。他の重症患者も担当しており焦りがあった。	指示変更の確認をする指示は最後の文言まで読み確認する
1333	プレイルームのクッションの上に立ち、クッションから降りようとしたがすべりおちて床に出殿部からおちその後に後頭部を打った。昼食時で、看護師はいなかった	看護師の目の届かないところに患者をそのままにしてしまった。危険の予測が不十分であった。	観察ができなければベッドからおろさない
1334	手術だしで手術麻酔表に入室時間が8：45と記入されておりＭＲＳＡの患者であり本来9：15だしである。そこで、深夜の看護師に確認し確認したという返事があり８：45に手術だしをおこなった	前勤務者との申し送りが不十分にできていなかった感染症のある患者の入室時間が遅いことからもう一度手術室や他の看護師に確認するべきであった	感染症のある患者の入室時間について他部門と確認をとり各勤務での申し送りを行う
1335	ベビーへの鼻注時、8時に内服指示があったが、忘れていて無投薬となった。	・重症記録にあらかじめ投薬時間に鉛筆でチェックを入れておく手順になっているが、抜けていた。・ミルク投与前にミルク量や残乳指示確認のため、グレー指示は見ていたが、薬はないものと思い込んでいて、確認ができていなかった。	・重症記録へのチェックは、間違っているかもしれないという認識を持ち、ミルク投与前は、毎回最終指示をグレー指示簿を見て確認する。
1336	６時間で尿量指示があった。暗算で計算して、かかってないと確認した。一日の尿量の計算をしていなかったので、次の勤務者に申し送るために計算したところ、尿量指示にかかっていると思った。しかし実際は８時間の尿量で計算していた。指示にかかっていると思い輸液速度を上げたが、次の看護師に指摘され間違いに気づいた。	・輸液速度を上げる際、ダブルチェックを怠った。・慌てていて落ち着いて行えていなかった。	・指示変更にかかる際は、ダブルチェックを行う。・計算違いに気づいたときは、あわてずにもう一度確認をする。・次の指示にかかるか、あらかじめ予測しながら観察をする。
1337	昼のラシックスが、配薬ボックスにセットされていなかった。内服をカルテでチェックする際に見落とした。準夜の看護師が夕の配薬ボックスにラシックスが入っていることに気づき気がついた。	・薬を確認する際、指示欄を見落とした。・前日の薬チェックの際に間違っていた。	・指示欄と薬を見落としがないように確認する。
1338	ナースコールで部屋に行った際、ポータブルトイレに移ろうと、ベットの下に入り込んでいたスリッパをとろうとした時、ふらついてしりもちをついた。	・スリッパの位置など、環境に対する配慮がなかった。・下肢筋力の低下があるが、ナースコールで看護師が来る前に遠慮して移りがちであった。	・環境を整える。・訪室時に排尿誘導を行う。・ベッドの高さの調整を行う。・転倒のリスクが高いことを患者に説明する。
1339	尿化学の指示を取っていたが、転記ができておらず、設定入力をする際も気づかず、検体が採取できなかった。	・尿化学指示の手順が守れていなかった。・設定の際、転記したものと、実際の入力との確認が不十分であった。	・尿化学の指示の手順を徹底する。（ダブルチェック、転記、設定時の検査版と転記した板との確認）
1340	採血中にもっていたPHS（ナースコールと連動）に反応があった。採血後離床センサーをつけていたその患者が病室に不在ということがわかる。敷地内を探すと他病棟の看護師につれられて帰ってきた	離床センサーが作動し,PHSが作動したときにすぐに反応していない。	勤務帯の看護師で時間配分を考え、すぐに対応できるようにする。
1341	氷枕をつくりかえたが,約３時間後に患者より氷枕の水漏れを指摘される。衣服の一部が濡れており更衣、保温に務めた。	水漏れの有無を使用前に確認	氷枕はタオルに巻く前にビニール袋に入れる。漏れの確認
1342	出生より30日以内に死亡した患者に対して、死亡診断書を記載した。その際に「出生時刻の記載」欄に家族から確認した出生時刻を記載した。診断書はそのまま家族に発行されたが、家族が出生時刻を勘違いして医師に伝えたことから、出生時刻が実際の届出の時間と異なっていた。出生時刻の間違いに気が付いた家族は、病院に連絡せず、自ら出生時刻を訂正し、市役所に提出した。市役所は、訂正箇所に訂正印がないことから、病院に問い合わせがあり、病院で保管してある死亡診断書複写と照合した結果、事実が判明した。	医師が、確認不充分なまま、出生時刻を記載したこと。患者家族に診断書の訂正は記載した医師以外は訂正できないことを充分にご理解いただけなかったこと。事務において発行する際に、出生時刻の確認が充分でなかったこと。	出生時刻は、母子手帳など文書で確認することを徹底する。事務部門での最終確認機能を強化する。診断書は、医師以外訂正できないことを充分に説明する。
1343	朝の血糖測定を忘れた	・カルテチェクの際十分確認できなった・記載が見にくい場所にあった	・血糖降下剤内服の患者は、血糖測定があるかもう一度確認する
1344	定期薬を渡すときにアイトロールを７錠少なく渡し、デイオバンのｍｇ変更に気づかず、少ないミリ数を渡してしまった。患者が薬を確認する際、気がついた。	・薬の不足に気づいていたが、忘れてしまい渡してしまった。・ｍｇの確認不足があった。・本人と中身の薬を確認しなかった。	・確認を確実に行う・患者とも処方内容と薬を確実に確認する・忘れないようにメモにとって確実に処理する
1345	胸水貯留、体重増加の患者に利尿剤増量の指示がでた。医師より口頭で指示を聞き、カルテの指示欄でも確認した。しかしその時点で指示受けのサインはしなかった。増量分の薬を患者に服用してもらう。ナースステーションにいた深夜勤務の看護師が指示の記入に気づき、指示受けのサインがなく日勤看護師が忙しそうにしていたため気を利かせたつもりで指示を実行した。その後日勤看護師に報告し重複投与に築いた。	サインをせずに指示を実行したこと指示を実行する前にその勤務の看護師に伝達しなかったこと	指示受けサインの徹底勤務帯の責任を明確にする
1346	他院での持参薬の処方箋はアダラートＬ２０ｍｇであったが、持参した薬は１０ｍｇでその違いに気づかず、患者に渡してしまい、内服が半量になった。	・持参薬と処方箋の確認が不十分であった。・類似薬であった	・処方箋と薬を確認する・類似薬は気をつける
1347	アダラートＬ２０ｍｇを内服する必要があったが、実際は１０ｍｇを内服していた。薬の殻チェックをしている患者だったが、気づけてなかった。	・殻チェックの際気づかなかった。・持参した薬を渡す際、確認ができていなかった。・数人の看護師が薬の殻を確認していたが、すぐに気づけなかった。	・ｍｇ数の違う薬は確実にその違いまで確認する
1348	透析中１１時のバイタルサインの測定を忘れた。そのため、過剰除水予防のための体重チェックも行うのだが行えなかったため、目標体重の0.4kgで終了となった。他の看護師がアラームがなったことで気づいた。	・11時にアラーム対応、透析機器のチェックが同時に入った。時間がたったので、もうバイタルサインを測定したと思い込んだ。・重症患者の家族が面会したこともあり、忘れてしまった。	・他の業務と重ならないようにする。・予測した透析管理を行う。
1349	内服日勤セットの患者が誤って、夕の血糖降下薬を飲んだ状況があった。夕にセットしてある薬がなく、残も不足していた。	・患者の自己管理導入に際しての判断が適当でなかった。・薬が追加になったものであった。	・看護師管理として、薬の変更がなくなれば自己管理への導入を行っていく。
1350	前日、にダイアライザーが準備されていた。12/8よりダイアライザーの指示変更があり、前日準備されたものと違っていた。指示を確認してプライミングするのだが、見落としてしまった。透析器に装着する際のダブルチェックで気づいた。再度プライミングしなおした。	・指示簿の指示が受けたサインがなく、確実に指示が受けられてなかった。	・指示受けが確実に行えるようにする。・準備の際2人で確認をする。

1351	患者自身が気切ホルダーをはずし、気切カニューレがはずれかけているところを発見	危険予測不足	以前から、チューブ類を自己抜去している患者であり、十分な説明・観察が必要。また、必要時は抑制が必要。
1352	三方括栓の向きを調整せず抗生剤を行ったため、漏れが生じた。	手順の徹底不足	確認する
1353	看護師管理の薬で、中止薬を誤って配薬し、中止薬のかわりに出された薬は無投薬となった。翌日の勤務者が、配薬準備をしていて、残薬があわないこと、必要な薬がないことに気づき、発見された。患者は特に著変なかった。	・配薬時に、カルテと合わせず、薬袋のみで確認していた。・変更薬が2種類あり、一緒に並べて書かれていたため、一種類配薬したことで、完了と思い込んだ。・ダブルチェック時に、体調悪かったため、それぞれが別々にかくにんした。中止と思ってはねていた薬を、確認者が薬袋のみ見て、中止薬を再開した。	・・ダブルチェックは二人で同時に、カルテを指差し、声に出して復唱しながら行う。
1354	3時間毎、30mlの授乳を行っている児に、受け持ち以外のスタッフが授乳を行ったが、記録に残していなかったため、まだ飲んでいないと思い、再度授乳を行った。1回目の授乳を行ったスタッフが通りかかり、授乳しているところを見つけて、発覚したが、すでに20ml飲んでおり、その時間は合計50ml哺乳してしまった。	・伝達が不十分であった。・すぐに記録に残していなかった。・お互いに声をかけあうなどコミュニケーションがとれていなかった。	・受け持ち以外のスタッフが授乳を行う時は、必ず受け持ち看護師に声をかけてから行う。・授乳後は速やかに、確実に記録に残す。
1355	術後の患者で、配薬は看護師管理としていた。夕食後の内服確認の際、朝のケース内にロレルコ（抗高脂血症薬）が1錠残っていたため、患者本人に確認したところ、夕食後のロレルコが1錠内服のところが2錠入っていたため、朝に移したということであった。残薬を確認したところ、1錠少なく、看護師の配薬ミスが発覚した。	・他の患者の処置等で、バタバタとしていた。・一つ一つの薬があるかという確認はしていたが、全部で何錠あるか（1日で配役する数と合っているか）残薬の確認ができていなかった。	・忙しい状況で、途中で作業中断した場合は、最初から確認をやり直す。・決められた手順（残薬確認）は守る・たくさんの処置等がある場合は別のスタッフに応援を頼み、ゆとりを持って配薬準備を行える状況を整える。
1356	酸素を３Ｌで吸入の指示だったが５Ｌ吸入させていた。	確認を怠った。	各勤務、または訪室ごとに吸入量をチェックする。
1357	昼の薬を配薬するのを忘れた。	情報としてはもっていたが忘れてしまった。	患者状態の把握。一つ一つ確認を行う。振り返る。
1358	内服を自己管理にする際に、患者さんに渡す内服方法の紙に間違った内服方法を記載して渡してしまい、翌日間違いのまま内服してしまった。	転記するさい確認不十分。	カルテの指示と照らし合わせ確認を十分行う。
1359	入院患者Ａにセントラルモニターを装着するために、他の患者Ｂのモニターのチェンネルを変えた。患者Ｂにはベッドサイドモニターも設置していたが、ベッドサイドモニターのチェンネル変更をするのを忘れていた。モニターーの波形が変化している事を来棟した患者Ｂの主治医に指摘され発見となった。	ベッドサイドモニターの観察不足セントラルモニターのチャンネルを変更させたこと	ベッドサイドモニターを設置している根拠を理解し観察する
1360	手術終了後、手術看護記録をカルテ裏のポケットにはさんだが、カルテの患者名をよく確認せず、他患者のカルテに挟んだ。	患者のベッド近くにあったオーバーテーブル上にあったカルテを患者のものと思い込み、名前の確認を怠った	患者のものであるか声に出して確認する意識をつける
1361	小児患者の開頭手術に使用する頭部の固定ピンを用意していなかった。滅菌していたものがなかったため使用できなかった	術前の確認不足・知識不足、定数の確認不足（物品管理）	１年目看護師の教育、物品の管理の見直し
1362	離被架の位置を調整を２人で行っていたが、固定が不十分な状態で、手が離れたため、患者の上に落ちそうになった	２人で行っているときの声かけが不十分であった	声に出して確認し、意思の疎通を図る
1363	午前中に手術が入り、その後すぐに同手術室に他患者が手術に入った。ＩＤプリンターに前の手術の患者の名前が残っていることに気がつかず、記録用紙・伝票類にＩＤをプリントしたが、すべてをプリントし終わったときに前の患者のＩＤがプリントされていることに気がついた	ＩＤプリントする際に、患者のＩＤであるか確認を怠った。前の手術終了後、ＩＤプリンターの電源を落とさなかった	ＩＤプリンターを使用する際、一度電源を落としリセットする。患者氏名の声だし確認
1364	術野からディスポの電気メスが落ちて不潔になった。清潔野でコードを固定していたため、ぶら下がっている状態であり、間接介助看護師が不潔と思われる部分を切り落としたが、コードが跳ね上がって、清潔野にあたってしまった。	清潔野で切り落とし、下に落とすべきであり判断に誤りがあった	清潔野でコードを切り、落とすようにする。直接・間接介助看護師同士で声をかけあって行う
1365	発熱のため入院した患者で、他の患者への感染を予防するために病棟内歩行可の指示であったが、患者と家族が病棟外へ行かれたのを発見した。再度活動制限について説明を行った	・患者、家族への説明不足、理解確認不足・病棟スタッフ全員で全患者の安静度を把握する必要性の認識不足	安制度の確認（全患者）を徹底した
1366	4時間毎に機械の空気抜きをしているが、実施を忘れてしまっていた。2時間後に気づきすぐに空気抜きを行ったが、機械の駆動は問題なかった。	・実施漏れの再確認をしていない・引継ぎ時でのトラブル（担当看護師が昼休憩中他の看護師に依頼していて発生した）・昼休憩後の連携不足	空気抜きの時間をずらし、漏れのない時間に行う
1367	僧房弁閉鎖不全合併妊娠30週の患者で、ラシックス40mgを朝昼食後の分２で内服中だった。（薬は看護師管理）日勤の受け持ち看護師が午前の検温に回ったときは著変なく、朝の内服確認は深夜勤務者の業務だったので、当然おこなわれているものと思い、配薬ケースは確認しなかった。、午後に回ったときに患者は不在で、昼の内服確認を行うため、配薬ケースは見たが、昼の部分しか見なかった。しばらくして患者本人が朝の薬が内服を忘れ、配薬ケースに残っていることを報告してきたので、当直医に確認し、夕方に内服してもらった。	・深夜勤務者が朝食後の内服確認をすべきだが、できておらず、又そのことについては、申し送りもされていなかった。・カルテにも内服の確認サインがなかったが、そのことに気がつかなかった。	・自分の勤務帯にできていないことは、きっちりと申し送る・カルテで情報収集を行うときは、内服のサインまで確認する・検温の度に、配薬ケースの中を確認する習慣をつける。
1368	体位交換時一緒に行った看護師が患者の踵部内側に擦過傷があるのを発見した。それまでの体位交換はすべて2人で行っており、いつできたものか不明。	・体位交換時にできたものか否かは不明であるが、体位交換辞に踵の観察まで十分にできていなかった。そのためいつできたものか、どのようにしてできたものかが不明なままとなった	・事例検討を行い、体位交換時の観察の不十分さを再認識した。・体位交換は必ず2人で行うことを取り決めた
1369	以前、無断離棟した患者。離床センサーを設置していた。センサーが作動し、訪室すると廊下を手すり伝いにあるいており見守った。他患者のケアについている間に姿が見えなくなった。他患者からエレベーターに乗ったという情報を得て階下に下りると隣の病棟の車椅子に乗り、職員の更衣室の辺りをうろうろしているところを発見する。一緒に病棟まで戻る。	表情良く、「歩行練習をしている」と本人が言っていたため棟内を歩いているだけで離棟はしないと思い込んでいた。	言動に惑わされない安易な思い込みをせず観察を続行する
1370	夕食後内服の指示であったが、定期薬セットの更新から誤って朝にセットされていた。胃カメラで朝絶食だったため一度チェックを中断し、確認だけ行うために朝の内服を鉛筆でチェックした。その後の日勤者もセット間違いに気づかず４日間朝に投薬されていた。自分が準夜の時にも気がつかず、５日目の深夜勤務者が処方欄の内服方法とセット間違いに気がついた。	カルテチェック時、投薬時間の指示とセットされた薬の確認が不足していた。自分が内服投薬しない場合は、カルテチェックを行わない。手元にある薬は投与すべきものと先入観があった。	定期薬セット更新時はセット間違いや指示変更もあるので、より注意して確認をする。処方欄の指示内容を十分に確認しセットから取り出した薬を確認してチェックする。
1371	口頭で夕食後の内服ワーファリン量を患者に伝えたが、患者が指示の量をセットし忘れ、間違った量を飲んだことに患者本人から報告があった。	口頭での指示量を伝えのため、記憶に残りにくい、患者にとっては確認しにくい？毎回指示量を聞いてから服用できていたが、うっかりしていたと本人が話す。	指示量確認ができるよう、口頭で伝えたときにセットしてもらい、量の確認を行う。
1372	日勤で看護師管理の薬をセットした。深夜でも朝の薬をセットしたが、オメプラールが入っていないことに気づかなかった。昼の薬の中に入っているのを日勤の看護師が見つけ間違いに気づいた。	時間を変えて同じ看護師が２度チェックしたが間違いに気づかなかった。	内服薬について確実に確認できるように何時、何を内服するか確認する。
1373	看護師が毎食後内服を渡し飲んでもらっている薬を渡し忘れた。	業務手順を守っていなかった。（内服後の薬箱のチェック）	手順の徹底
1374	看護師管理の内服役があったが、渡し忘れた。	業務ルールの問題	カルテをこまめにチェックするお互い声をかける
1375	ＪＣＳ２点、左不全麻痺の患者が家族付き添いのもと車椅子乗車をしていた。家族には移動は必ず看護師を呼ぶように繰り返し説明していた。しかし患者が弁がしたいといって立ち上がろうとしたため、家族は看護師を呼ばず、一人でベッドへ移そうとしたところ持ち上げきれずずるずると車椅子からずり落ちてしまった。患者に負傷はなかった。	家族の理解不足があり、車椅子乗車中は看護師のめの届く位置に座ってもらっておく配慮が必要であった。	椅子乗車中は看護師のめの届く位置に座ってもらっておく。医師から再度家族一人で患者うをうごかすことの危険についてと、看護師を呼ぶことについて説明を行ってもらう。
1376	食間に服用薬があったが食間薬があることも認識できてなく、１３時に前の勤務の看護師から食間薬があると言われ気づいた。	十分にカルテの確認が行えていない薬を確認する時間が遅かった	カルテには食間薬があるということをわかりやすく表示した勤務に入ったらまず薬を１番に確認する
1377	一日二回のインスリンスケールの人に（朝、夕）昼も投与してしまった。	スケールに朝、夕と記載がなかったため昼も投与してしまった。	週明けのカルテの記載のチェックを徹底する。
1378	３日に１回の投与の薬を投与日でない日に内服させてしまった。	カルテには記載がしっかりとされていたが見落とした。ナースコールで中断されたのに、はじめから確認作業を行わず、続行した。	作業中断した場合、始めからやり直す。
1379	術後、Ｊバックが挿入されていた患者に、陰圧で管理しなければならないのに、陰圧がかかっていない状態に気がつかなかった。４～５時間前に廃液をした。その後陰圧をかけていなかった。	観察不十分。陰圧のかかっている状態がどういうものなのか把握しきっていなかった。（知識不足）	確認の徹底。分からないこと、初めての事は必ず確認をとる。
1380	Ｊバック使用の患者の廃液を行った後、陰圧をかけなかった。	Ｊバックの取り扱いの認識に間違いがあった。ふたをすることで陰圧になると思いこんでいた。	初めてのこと、曖昧なこと、分からないことは必ず確認をとってから行う。思いこみで行動しない。
1381	入院患者の内服をあずかったのにの関わらず、食前薬を渡すのを忘れた。糖尿のコントロールはインスリンで行っていると思いこんだ。	思いこみ。カルテでの確認を行わなかった。	入院時内服薬を引き下げたら昼食前までに確認をとり患者に確実にわたすこと。
1382	ヘパリン禁止の患者にヘパフラッシュをしてしまった。	カルテ、ベットサイドにも記載していたが無意識に業務を行ってしまった。	業務を行う前に振り返る習慣をつけ業務に流されないよう意識づける。
1383	０時頃よりモニターがはずれていたがそれに気づかず、０時３５分頃よりモニターがはずれていたことに気づく。訪室するが不在であり、探している間に管理当直よりの電話で無断外出していたことが発覚する。	モニターに注意が薄かった。普段の患者の言動に注意が薄かった。	モニター監視の徹底。患者の言動をカルテに記載する。
1384	昼の内服をしていないことに準夜が発見する。	昼食後内服確認を行わなかったこと。	内服確認の徹底。
1385	１日配薬患者の袋を他患者の名前のものと間違えて渡してしまった。	確認が最後まで行えていなかった。	確認の徹底。
1386	血糖値の値でインシュリンスケール指示がある患者のインシュリンを打つのを忘れた。主治医に報告しインシュリンの不投の指示を受ける。	情報収集の際、インシュリンの指示を見落とした	情報収集時、緊急指示も確認しておく
1387	退院延期になった患者の受け持ち看護師が気づかず夕方まで観察を行わなかった。	退院予定だったため、受け持ちを確認することを忘れていた。	退院患者に対する意識が薄いため、確認を徹底する。
1388	１回、セファメジン２ｇ投与の患者に対し、１回１ｇしか投与しなかった。	カルテから情報を得ず、自分のメモ用紙から情報をとった。また、投与前ダブルチェックを行わず、１人でカルテを見てｇまで確認をしなかった。	ルールを守る。
1389	ワーファリンの内服があることをしっていたが、夕方指示を見落とし、不投となった。	指示の確認を行わなかった。	患者の状態を把握し、指示を確認すること。
1390	内服自己管理している患者で、夕食後の内服を自分で飲みやすいように一つにまとめ、ねる前に入れていた。それに気づかず、夕食１時間後、夕食の所に薬がなかったので飲んだと思い引き上げた。	患者に直接内服確認しなかったこと（夕食後に内服がなかったので、飲んだものだと思ってしまった）薬品ＢＯＸの確認不足	内服確認時は直接患者に確認する。薬品ＢＯＸの中身の確認時は、残っていないか気をつけて確認する。（ねる前のＢＯＸは特に白色であり、中が見えにくいため注意して確認する）
1391	幻覚が強く、立位も不安定だが、一人で歩こうとする患者が、車いす乗車中に、興奮し、どうしても立ち上がろうとするため、Ns付き添いで短距離を歩行してもらった。車いすへ戻ってもらおうとするが、強く抵抗し、その際に支えきれず、しりもちをついた。患者に外傷はなく、その後も異常は認められなかった。	すぐに座れる環境の準備が不十分であった。興奮が激しかったがNsが一人で対応していた。	状況に応じて、安全を確保できる環境・人員を確保してケアに当たることへの指導。
1392	カリウム10meqと生理食塩水50mlの投与の指示があった。Ns２名で確認した際、5ml／ｈの速度で投与したが、主治医が50ml／ｈであると指摘。指示記載欄の字が読みにくく、５とも50とも読める状態であった。患者に変化はなかった。	読みにくい字。読みにくいと思ったときの確認。	医師への依頼。確実な指示受け。
1393	物音がしたため訪室すると患者がベッド脇に倒れていた。外傷はなかったが頭部を打撲したとの本人の申告があったため診察後、CT撮影。結果異常なし。患者は症状安静中であったが、たびたび自己でベッドから降りる行動があり離床センサーを使用していた。	他の患者の処置に入った間に起きたこと。他のNsとの連携が十分であったか。りしょうせんさーのいちが適切であったか。	スタッフ間の連携。使用具の効果的な使用。
1394	ミネラリンを混液するところ、ネオラミンマルチを混液した。ダブルチェックを行ったが気がつかなかった。	ダブルチェック時にも声だし・指さし確認をしておらず、確認さぎょうが、曖昧になった。	ダブルチェック方法の変更を病棟内看護手順に組み込んだ。
1395	全麻下での手術後２時間経過したところで、口渇を訴えたため、腸蠕動が微弱であるが聴取できることを確認したうえで、医師に確認したところ、少量なら可と許可をもらい飲水をさせた。患者が欲しがるため計４５０ｍｌ飲ませたところ嘔吐した。誤嚥はなかった。	全麻後の看護についての知識不足。少量といわれたが、具体的にどのくらいなのか確認せずに自己判断した。口渇を緩和する方法を他に知らなかった。	全身麻酔の勉強をしなおし、全麻による消化管の影響について理解する。経験のないこと、知識が十分ないことに関しては必ず確認してから行う。
1396	日勤の12時にSMBGの採血を行い、150以下でヒューマリンR100を20SCする指示であったが、SMBG101でリーダーに報告後SCするのを忘れてしまった。その後リーダーが発見し、再度SMGBを取り、医師へ確認し、20SCした。12時は手術患者のお迎えやナースコールの対応に追われ、そちらに気を取られていた。	・業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点・業務、労働体制上の問題点	プロトコールの見直しが必要
1397	緊急受診受付時、再診患者であるにも関わらず、新規患者として患者登録してしまった。前回診察時の診療情報が確認できなかった。診察に支障がないように患者来院までに照会元医療機関、救急隊にも患者情報（生年月日、年齢、氏名、性別等）を確認済みであった。「小」の文字を「お」と「こ」の読み間違い。他の患者家族が後ほど来院した際に、センターに受診済みであることを看護師に連絡した。	まず?生年月日で検索し、次に?氏名で検索すれば生年月日で当該患者が再来患者である可能性が判明したが、?と?を同時に検索し、且つ、?の「小」を「お」と「こ」の読み間違いにより、二重登録してしまった。新規登録時のマニュアルが徹底できていなかったことによる初歩的ミスまた、緊急対応であったこと、患者家族も急いでいたことから、診療申込書のフリガナ欄の記入漏れも一つの原因	家族には経緯を説明し謝罪した。緊急時でも基本マニュアルどおり対応する。初診申込書の必要記載欄の記載徹底コンピューターへの初診登録時の入力方法の徹底（緊急時でも基本マニュアルどおり対応する。）
1398	備蓄倉庫の入れ替えを行った際、期限切れを確認せずに薬品棚に並べた。払い出す際（備蓄倉庫の入れ替え者ではない）、期限を確認せずに払い出し患者に実施された。管理簿記載の期限が近づくため、速めに入れ替たが管理簿の日付期限が間違っていた。２本目払い出し時、日付確認すると期限が切れており,管理簿確認により、記載ミスが判明した。	管理簿の記載ミス確認の際、管理簿を信頼して物の確認不足ダブルチェック	備蓄庫入れ替え時、薬品庫へ収納時、払い出し時の確認
1399	ダオニール朝１Tの所、夕にも１T服用させた。服用後,本人が指示を確認して判明した。処方が遅れ準備が間に合わなかった・	同上	ダブルチェック
1400	児の採血検体破棄	思い込みにより検体破棄	検体提出手順の見直し、

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