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記述情報集計結果

	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	施した、もしくは考えられる改善策
1401	病棟からの臨時処方箋「イトリゾール」の指示に対して、「ジフルカン」を調剤してしまった。病棟で看護師がミスに気がつき調剤担当へ連絡。内服は正しく行われた。	両薬剤ともに抗真菌剤であるが、名前も異なり、薬剤棚の位置も違うとのことである。間違いをチェックする機構（他の薬剤師による監査）でも、その間違いに気づかなかった。	調剤エラーを防止する調剤監査を実施しているが、それもとおりぬけてしまう事例がある。監査係が見落としてしまうものも、患者さんに薬を渡す際、薬剤師や看護師が患者さんと共に処方箋と薬剤を確認しあうことがエラーの発見につながる。調剤行為にだけ対策するだけでなく、医療チームの緊密な連携が必要である。
1402	ボルタレンｓｐ12．5を指示、処方するべきところ25mgと記載した看護師がチェックで提出前に指摘	確認不足	処方箋とカルテの照合を看護師だけではなく記載した医師自身がもう一度確認する。
1403	夕食の筑前煮のなかにステンレスタワシの破片２ｃｍが混入していた。患者さんが何か光っていると横に取り出し口には入らなかった。高齢であり、摂取して誤嚥などに結びつく可能性があった。汚れがこびりついているときはステンレスタワシを使用していた。	洗浄不足？洗浄後の確認不足。	ステンレスタワシの廃止、他部門（病棟など）にステンレスタワシの使用はなかったか、委員会で検討。がんこタワシの購入に切り替えた
1404	カルテの1号用紙に、禁忌薬品を記入するようになっている、発熱のある患者さんに、と当直医師がメチロンを処方しようとし、説明したらたら本人より禁忌との申し出あり変更した。カルテを見ると記載されていなかった。	カルテ禁忌欄の記載もれ。	記載の徹底をする、患者さんに使用薬品と目的を説明しICをはかる。
1405	K7．1の人にうっかり果物を食べさせてしまった。	Kが高いという認識はあったが，うっかり食べさせてしまった。禁止の表示などはなかった。	食事注意の人にわかりやすく張り紙をする。
1406	コールあり訪室すると、車椅子に夫が移乗させようとして、臀部が滑り落ちて、フットレストの隙間にお尻が落ち込んでいた。おやつを食べさせようとして焦っていた。	おやつに行こうとして急いでいたため夫が介助した。何度も説明はしているが理解が得られにくい。	再度説明、看護師もすぐに駆けつける。
1407	診察時ボルタレンゲルを希望した、カルテには記入されたが，処方箋を記入していなかった。患者本人より問い合わせがあり、薬局に提出してないことに気づいて、処方箋を記入した。	処方箋の記入漏れに気づかなかった，確認不足、業務手順の再確認。	そばにいた看護師も必ずカルテと処方箋の確認をする。
1408	昼の居残り中にスルペラゾン１ｇ×２と指示がでる。薬局より0．5ｇ1本づつの計算でしか、払い出しされずそのまま実施した、抗生物質には１ｇのものが多いため1gと思い込んだ。	抗生物質のｇの確認不足、処方箋の記載基準がない。	処方箋の記載基準を医局会で進めていく。
1409	フランドールテープは朝，当直者が貼付しているが、フランドールテープを貼り忘れており，1日血圧が高かった．不安も訴えたため確認すると、前日のテープが貼ってなかった	確認不足、チェックできる体制を作ってなかった。	チェック体制の強化、日付を記入する。
1410	ベンザリン錠（１０ｍｇ）の容器にベンザリン錠（２ｍｇ）が充填されており、ベンザリン錠（１０ｍｇ）を調剤する時混在に気付かずベンザリン錠（２ｍｇ）を調剤。監査でも気付かずに患者様に渡ってしまった。調剤者や監査者の確認不足もあるが、錠剤本体や包装（色調等）が酷似しているため気付かなかったものと思われる。	充填時は２人で確認し合って行なうことになっているが疎かになっていた。充填等は夕方になるので疲労などによる注意力緩慢も考えられる。	充填は２人で確認し合って行なうことの徹底と、声出し・指差し確認を行なうよう指導している。
1411	当直時の入院処方において、ムコソルバンシロップ処方のところ、ムコダインシロップを調剤。病棟で気付き服用はしなかった。	調剤途中に電話が入り当該処方の調剤者が受けたため、他の薬剤師が代わって入り続きから調剤したが、急いでいたため取り間違いをしてしまった。マニュアルでは途中で作業を中断したり交代しない、やむなく中断する場合は最初から始めることになっているが、守られていなかった。	マニュアルの遵守の徹底と、類似名称の一覧を作成し注意を喚起している。
1412	ガスターＤ錠（１０ｍｇ）を他剤と１包化する調剤において、分包不良がありやり直しのため、手入力で薬品名を入力した際、ガスター錠（１０ｍｇ）を入力し調剤。監査でも気付かず、病棟で気付き服用はしなかった。	手入力における入力ミスである。ガスター錠１０ｍｇの方が使用頻度が高いため、そっちに気がいってしまったようである。また、オーダリングでの自動入力以外で手入力で行なった場合は、監査でも意識して監査するように処方せんに「手入力」と記載するルールになっていたが守られていなかった。	手入力の場合のルールの徹底を図ることとし、担当部署に注意した。
1413	禁止食品を調理終了後、担当者以外２名でチェックしたが見落としてしまい配膳してしまったが、患者様の家族が発見され大事には至らなかった。	本人はチェックしているつもりでも見落とす可能性がある。複数でチェックしているとかえって他の人のチェックをあてにしてしまい細かい部分を見落としがちになる場合がある。	他人にたよらず各自がきちんと責任を持ってチェックする。
1414	プレドニン錠（５ｍｇ）２錠分１の処方の１包化調剤で、２錠を１包にすべきところ、０．５錠を１包にしたものを調剤。患者様が気付いて正しい数量で服用。	プレドニン錠の場合は０．５錠のみ事前に予製しており、１包化のイメージが強く予製したものに気がいってしまったものと思われる。	特別な対策は実施していないが全員に注意を喚起した。
1415	入院患者でバクタ錠２錠分２の処方のところネルボン錠（５ｍｇ）を調剤。病棟看護師が気付き服用はしなかった。	包装が似ていることと、配置場所が近かったことが要因と思われる。また、経験の浅い薬剤師であり、包装が似ていることの認識がなかったので注意を促した。	配置場所を変更し離した。また、包装が似ているので注意するよう促した。
1416	タケプロン（１５ｍｇ）２Ｃａｐ処方のところ、ケタス（１０ｍｇ）２Ｃａｐを調剤。患者様は数日間服用後、再診日に診療科にいつもと薬が違う旨申し出て調べた結果間違いがわかった。患者様への影響は見られなかった。	配置場所は離れているし、包装や色調も異なっており、なぜ間違えたのか不明。当事者及び監査者も見当がつかない状況である。今までにタケプロンとケタスの間違いはない。	特別な対策は講じていないが、改めて注意を促した。
1417	朝、昼の分の薬を作っているとき、内服袋に何も書いていない粉薬が６包あることを発見する。調べるとチラージン末３０ｍｇであった。薬箱には同じものがあり、１包不足していた。配薬者に確認すると、内服袋に何も記載されていない粉薬があると気づかず、薬袋の朝だけをみて１回配薬箱に重複して入れ、患者はそのまま内服してしまった。	チラージン末だけ定期薬と１日ずれていたため、７日分から８日分にして処方してもらい、他の定期とは別の処方になっていた。薬剤を整理するとき薬袋に薬品名を記入することになっていたが、依頼した人はそれをおこわなかった。また、保管するときに現在内服中のものと同じ場所に保管してしまった。	伝票と薬剤の内容確認の徹底、マニュアルの遵守準備した人が与薬する粉薬には必ずシートに薬剤名を印字してもらう内服日付の異なる薬剤の薬剤保管方法の検討
1418	床上安静の指示であったが、術後失見当識障害の発語あり、大部屋に転室させ、夜間まった君を設置していた。コールありすぐ訪室するが、布団の乱れもな臥床していた。「わたしは起きてしまったの」というが、実際におきているかどうかは不明。布団の乱れはなかった。	失見当識障害患者に対する対応夜間看護者の人員配置不足	失見当識患者への夜間時の対応離床センサーへの変更
1419	ミケラン点眼薬は１日３回以上の使用は禁とのことであったが何年間も１日３回点眼していた。　ドクターからの点眼変更により誤りに気が付いた。　今のところ患者への影響は特にない。	・点眼薬の用法の認識不足の問題点。	現在使用している点眼薬のリストを作成し、薬品毎の注意点を書き出し看護師に周知した。
1420	ＰＴ室にてベッド端坐位の練習をしていた。ベッド端坐位から滑り落ち、両膝立ちになった。担当ＰＴは他の患者の治療をに携わっており、柱で本人の動きも	ベッドのたかさと幅が丁度良い物がなかった。目の届く範囲にいなかった。	患者にあったベッドがあくまで待機する。目の届く範囲内での訓練とする。
1421	リネン交換時　患者本人がシーツを破り７０センチぐらいのヒモを作成自殺企図をしようとしていた。	希死念慮のある患者さまには、いかなるものも武器になり、行動化をするので患者観察は十分に行い、リネン交換の手順も検討していかなくてはならない。	患者様の状況を十分把握し、持ち込むものに関しては常に把握していく。
1422	検温後、無断外出してしまった。院内探索、家族連絡をする。遅出勤務者から近隣道路を歩いていた情報をえ、ナースが迎えに行き素直に帰院する。	入浴などで観察の眼が行き届かなかった。	外出時は必ず記録室のナースにはなしていく。
1423	処方しなくてはいけないのに処方箋が紛失し、再度処方箋を記載後、調剤した。	処方せんの受領の検討。	臨時であれば声かけしてうける。
1424	外来喫煙室で灰皿から火が、出ていると患者様から知らされた。	灰皿にお水をいれる。常時喫煙にいらっしゃる患者さまには説明する。	灰皿に水をいれた。常時喫煙されている患者さまには説明した。
1425	訪問予定であったが、訪問スケジュールに入れ忘れた。	一人でスケジュール調整をしているので再確認出来る体制を検討する。	余裕をもったスケジュール調整をおこなう。
1426	朝食盛りつけ中、異物（髪の毛）混入しているのを見つけた。	業務手順のみなおし。盛りつけ者の身だしなみ。盛りつけ場所の環境。	卵を割る作業や炒り卵を調理しているときなど再度検討する。作業前に作業服に付いていないか、帽子から髪の毛は出ていないか再度作業前にチェックする。
1427	定期処方と臨時処方で同じ内容のものが提出されてきた	医師からの情報がなかった。カルテ確認がなされていなかった	処方せん記載後、ナースに情報の伝達をする。カルテで確認する。
1428	天津飯にはえが混入しているのが発見された	業務手順の検討、盛りつけ時、配食時の環境を検討。	清潔、手順、環境など再度徹底する
1429	他科受診後、他科受診科で処方された薬を自己管理し、内服していたが、飲み方が理解されず、不足してしまった。	患者様が自己管理出来る人かどうか判断せず、そのままにしていた。患者様の内服方法を確認をしていなかった。	患者さまの情報を十分把握し、患者様にあった服薬方法を検討する。
1430	外泊時、咳水を渡し忘れたことを夜勤帯にきづいた。	外泊時のチェックが十分ではなかった。	患者様の状況を十分把握し、外泊時の内服薬を確認する。
1431	レセプトの返戻があり、社会保険の変更の確認を本人にしたところ、会社に受診していることを知られたくないので自費扱いにすることを医師に伝えたと言われ、全く情報をえられておらず、ひやっとした。	医師からの情報が得られていなかった。	患者様の意向を必ず関係部門に情報を提供するシステム作りをする。
1432	検温後、ナースに話しかけていた時、突発的に他患の頭をたたいた。	患者様の状況を十分把握し、きちんと前向きに対応する。	患者の状況を十分把握、対応する。
1433	間違いの実施の有無及び影響度の項参照	・医師の指示が当院採用の規格になっていなかったこと　まもなく病棟にもオーダリングシステムが導入されるので解決できると思われる。・薬剤師がそれに気付かず、注意訂正をしなかったこと・看護師が薬に間違いがないか最終確認をしなかったこと	処方に関するオーダリングシステムの導入
1434	肉類が苦手な患者の夕食に肉汁のはいったスープを誤ってつけ配食し、患者が下痢をした。	メニューや材料の確認、好みや食べれないものの確認不足	元々一覧表は記載していた、必ず表を確認する。
1435	Mさんの検体CBC・生化・アンモニアが提出された、RBC290万　Hg8．5ｇ　Ht25．6と前回に比べて大きく違っていた、そこでアンモニアの検体（CBCと容器は同じ）で調べたところ、R353万　Hｇ10．2　Ht30．1となった、採血方法はシリンジで抜き、3本に分け、特に問題はなかった。DIV側での採血もない。	現在よくわからない、ミスはなさそうだがデータは考えられないデータである、機器の点検もしている、再検では問題なかった。	"異常値があるときは確認,看護師へのアンケート採血の実施方法について作成"
1436	患者が外来受診した際に生年月日が10年違って入力されたＩＤカードを持っていたことに気付きＩＤカードを作り替えたが、外来診療録の訂正がされておらず、手術・麻酔申し込み書の年齢が10歳違うことに気付かず医師が記載した。手術室に入った患者の申し送りの際年齢が違うことに気付いた。	ＩＤカードを変更した際に記録物の記載を一緒に変更する手続きを医事課職員が怠った。	ＩＤカードを変更したものが必ずすべての書類の変更をするよう徹底する。
1437	よやく車より、２回分の薬を渡してしまつた。気づいた時には飲んでいた。	よやく車の中には、仕切をつけて、１袋ずつ入れて置く。	上記のとうり行う。
1438	売店に行つたまま帰室せず。	入院じに説明が不十分だつた。	マニアルに基づき、説明する。
1439	洗濯ものの、搬送時にたくさん積みすぎた為に、前が見えずにかんじや様とぶつっかつた。	人手が無い為１人で行つた。	物を搬送する時は、前が見える程度に積み２人ではこぶ。
1440	昼と夕のボックスを間違えて取り出した。	とりだした後の確認を行わなかった。	指さし、声だし確認の実施。
1441	しょうとう台に、もたれてそのままズレ落ちた。	入院時に危険の説明をしなかつた。	入院時はマニアルに沿ってせつめいを実施する。
1442	患者さんを間違えて膳にのせた。	はいしよく後確認しなかつた。	マニアルどうりに、確認する事。
1443	手術終了後器械（コッヘル）のカウントを行なった際は、問題なくカウントＯＫで創閉鎖した。その後器械の洗浄時コッヘルが1本不足していることに気付いた。レントゲン撮影したが、問題はなかった。四角布に布鉗子の代用にコッヘルを使用したことが判明した。	・器械カウントが不適切であった。・器械を本来の目的以外に使用した。	・布鉗子の代用にコッヘルを使用しない。・創閉鎖時カウントは正確に行なう。
1444	配薬時に他の患者に呼ばれ中断した。	作業中断時には、始から行う。	上記実施する。
1445	日勤看護師が本来準夜勤務者行う夕食後薬を注入してくれた。この時、準夜看護師はもう薬はないものと思い込み、21時のフェノバール60mgとデパケン300mg注入指示を実施しなかった。　処方箋・薬袋の確認を怠っていた。	・受持ちチームが変わったばかりで患者の状況を理解していなかった。・自分で薬の準備をしなかった。・日勤者が何処までしてくれたのか確認をしなかった。	・良かれと思って与薬してあげる行為はやめる。　もし、行うのであれば、何処までしたのかその後はどうなるのかはっきりと伝える。・薬については、必ず、処方箋を確認する。
1446	両側の目の手術のために入院中の患者。患者の希望で左右の目の順番を予定の逆にした。最初の手術変更は、病棟・手術室ともにできていたが、反対側の手術の際、変更したことを手術室に伝えていなかった。手術室入室の申し送りで気付き、手術室看護師が担当医に確認し、セッティングの位置が替えられた。	医師が1回目の変更はしたが、2回目の変更をし忘れた。	連絡を忘れない。
1447	入浴後時間に追われ、配薬車から取れ出すも、昼分を夕より出してよやくした。	慌ただしい時こそ、声だし、指さし確認を行う。	上記実施
1448	看護師は患者Ａさんの術前に投与すべき下剤（マグコロール）を同室の患者Ｂさんに手渡してしまった。患者Ｂさんは２５０ｍｌのうち１００ｍｌ程内服した時点で、同室者から間違いの指摘があったため、ナースコールで連絡をした。間違って服用をした患者さんは、その後、気分不快や下痢もなく、不安な様子もなかった。また、両患者さんの手術日程には影響はなかった。	要因として、｛・患者ＡさんとＢさんは同室で容姿が似ていた。・患者Ａさんは入浴中で不在であった。・患者Ｂさんは、「Ａさんですね」と確認したところ「はい」と答えた。｝が挙げられた。	患者確認のためにリストバンドを活用する。また、下剤を溶解するカップには患者情報や内容の明示がないため、患者さんに薬を渡す際に、薬袋と併せて確認することが必要である。
1449	同せい者を間違え、搬送した。	名前の記載用紙を忘れた。	上記実施
1450	患者さんの退院サマリーを入力しようと漢字氏名をカナで読み、カナ検索を行った。１名該当者があったためサマリーを入力した。しかし、入力時、入院の記録がないため不審に思い、医師の総括で患者さんを確認したところ、同姓同名の読みが違う患者さんに入力していたことがわかった。	患者確認の基本は「患者ＩＤ」であることの徹底	カルテ上の患者確認作業時、「患者ＩＤ」及び「氏名」を使用する。病院での患者確認の基本は「患者ＩＤ」であり、氏名はその補助が基本であるため、ＩＤによる検索を習慣づける。
1451	カプセルのｍｇ数を誤って調剤し病棟へ交付した。病棟看護師が過りに気付き、薬剤科へ持参した。	ｍｇ数の違う２種類の製品があることの認識が甘かった。	同一製品で２種類ある場合は、薬の棚に色別のテープを貼り、区別できるようにしたい。
1452	術後の抗生剤投与を終了している患者に、隣のベッドの患者の抗生剤を投与した。勤務交替後の深夜の看護師が気づいたが投与は終了していた。医師に連絡後、経過観察となった。	投与する薬剤と患者を伝票で確認し、サインを行い、トレーに別にしていたが、思い込みで別の患者の抗生剤を接続してしまった。また、接続後の確認も怠ってしまった。	与薬を行う際、伝票での確認、患者への声掛け確認、注射前後の確認を習慣づける。
1453	トイレ移動時に、こえかけをしなかっ為に患者１人で実施してしまった。	マニュアルに基づき実施する。	実施する。
1454	薬を出すもそのまま、でよやくを忘れた。	声だし、指さし確認の実施。	上記じっし。
1455	入浴後更衣して、酸素かにゅうれ、装置するも酸素を流出するのを忘れた。	慌ただしく、仕事に流されてしまった。	確実にセットされている事を、指さし声だし確認し、酸素濃度を確認後その場を離れる。
1456	配薬時に水剤が１回分多くのこっていた。	処方箋と水剤よやく確認表でのチェックを実施せず。	上記実施する。
1457	合同会議の資料作成のため、看護記録を自宅え持ち出した。	全ての書類に関する保管目的、保管方法を殆どのスタッフが、理解していず。	病棟会で、学習会を開き学ぶ事とした。
1458	夕食の配膳時、刻み食の患者様に糖尿病食を配膳した。刻み食が残ったため、再度配膳状況を確認すると食べ始めようとした患者様を発見した。説明の上、交換した。	夜勤帯で慌ただしかった。	夜勤者同志の連携をとり、確認しながら配膳業務を行う
1459	16時頃処置室にて仙骨ブロック施行。30分間安静後、車椅子への移動状態で安全を確認し、ひとりで病室に帰した。普段は、車椅子を自分の足のように使いこなしている患者だが、ベッドに移動するのに、ブレーキを掛けずに移動しようとして、下肢のしびれにより起立保持ができず、車椅子から滑り落ちたと患者より報告あり。特に異常はなかった。	・ブロック後の観察と自力行動の危険性の判断が甘い。・申し送りの時間になり、焦りがあった。・患者が普段車椅子を十分使いこなせていたため患者に大丈夫だと言われ、その気になってしまった。	・薬液の作用を考えて大丈夫と言われても1回自力でできたとしてもベッドまでは、見守りの形ででも付き添い、安全確認をする。・申し送りは患者の安全を確認するまで待ってもらう。・患者にも処置による転倒・転落の危険性を理解してもらい、十分気をつけて動いてもらう。・車椅子からの移動時は必ず、ストッパーを掛けること。
1460	メチクール処方にメキシチールを調剤して病棟に払い出した病棟看護師によって間違いが発覚した。	類似薬品名であった（確認不足）１人勤務で検薬が不充分であった検薬時のマニュアルが不備である	類似名であるためしっかり確認する１人勤務時は時間をおいて再度検薬し払い出す検薬時のマニュアルを見直す
1461	隔離中の患者様が、リネン交換終了後、業者がリネンを運ぶ時、エレベーター前にいた所を発見した。	開放観察されている患者さまではあるが、外泊が中止になり朝から不安定になり飛び出し行為もあった。アセスメント不足と患者観察が不十分であった	患者様の状況を十分把握し、予測される行動を観察する。
1462	パーキンソン疾患患者のドミンの調剤する際、朝・夕と薬包に印字するところ朝・昼と印字間違いした。病棟の看護師に指摘されて気付いた。（コンピュータへ入力順序を通常より変えて行ない、思い込んだ為に間違えた。）	・通常とコンピューターへのて手順がちがった。・検薬時薬包の印字までチェックしていなかった。（検薬時の不備）・処方箋をしっかり確認せず、思い込んだ。	処方箋で確認し検薬（ダブルチェック）をしっかり実施する。マニュアルを見直し検薬の強化をする。
1463	リネン交換後、床頭台の上にリネンをくくってあったヒモが放置されたままになっていた。	リネン交換を実施したあと、病室内を確認しなかった。環境整備においても確認しなかった。	リネン交換後、さらに環境整備時には病室内を確認する。
1464	指示にENT時MTと読めない汚い文字で記載されていた。指示受けした看護師も確認をしなかった。次の指示を見て指示受けできたと思い込んでいた。看護師は退院日に医師が説明をする前に患者を帰してしまった。	・医師が読めないような文字で指示をした。・不明確な指示を看護師が医師に確認しなかった。・専門病棟への入院ではなかったので看護師は不慣れだった。・クリティカルパスにMTは記載されていたが、受持ち看護師はチェックをしていなかった。・受持ち看護師が、循環器研修報告を聞いていなかったので心カテは、入院時・退院時に患者への説明が必ずあることを知らなかった。・患者用クリティカルパス用紙が手に入らなかった。	・クリティカルパスの用紙使用を確実にし、チェックを行う。・専門外の科の指示受けには十分配慮し、わからないことを残さないようにその都度、必ず確認をする。・看護師は、判らない指示は受けない。医師にわかるように記載し直すように連絡する。
1465	血糖測定指示が７検（０，３，７．１１．１５．１７．２１時）であったが、１２月９日から２検（９，２１時）に変更なり文書による指示書が出ていた。指示書を確認したNSは７時・２１時と思い込み７時に血糖測定し９時には実施しなかった。次の勤務者に指摘され発覚した。医師に報告する。血糖の変動はなく、患者に影響はなかった。	本来、血糖測定時間はほぼ一定に決められていたが、医師の移動により、時間がまちまちになっていた。病棟医長と相談し血糖測定時間の統一を検討した。	血糖測定時間の統一を検討指示書を確実に読みとる
1466	床に患者が倒れているのを発見	痴呆があり説明に対しても理解が得	訪室を多くする
1467	シロッカー手術で手術時間が３０分早くなり、急いで手術出しとなった。手術室への持参薬としてミラクリットの指示であったが、マイリス膣錠を持参してしまった。術中医師が間違いに気づき患者には実施されなかった。	薬袋から取り出すときの薬剤の確認不足	手術に持参する薬剤は余裕を持って準備しておき、手術室へ持参したときは、病棟看護師と手術室看護師複数で確認する。
1468	尿閉のため、導尿を実施した。実施後イソジン綿球の入ったカップをオーバーテーブルに置き忘れていたため、深夜看護師が訪室時、患者が綿球を胃薬だと思い口の中に含んでいたのを発見する。通常イソジンはイソジンスワブスティックを使用していたが、病棟保管分がなくカップを使用していた。患者は消化管症状もなかった。	・使用後の物品後の確認不足・医療材料の病棟保管の不備	・使用物品の準備時と使用後の物品の照合を行い、ふさくを確認する。・病棟保管分の材料の補充方法の検討。・老人の特性を理解し、危険行動を予測していく。
1469	右眼カリーユニ４回／日開始の指示を受け、点眼表に「右」と記入したが、自分の中で手術側の眼に点眼するという思いこみがあり、１１時左眼に実施してしまった。１６時に受け持ち看護師により「右」でよいかどうか聞かれ、自分が左目に実施したことに気付いた。患者には特に影響がなかったが、医師より診察を実施された。	・点眼は手術側にするという思いこみ・点眼表の活用が不充分	・手順にそった実施の徹底（点眼表の活用）・眼科における点眼についての教育の実施（眼科手術対象における点眼の必要性）
1470	前立腺生検の患者の入院が３名いた。一人一人時間をずらして病室へ案内した。ベットネームとリストバンドを持参したが、違う患者に装着してしまった。患者を病室へ案内した順番を自分の中で思い違えていた。	・患者確認のマニュアルが守られていなかった。・患者氏名の思いこみ	・患者氏名をフルネームで呼ぶ、または患者自身で名乗って頂きリストバンドを装着する。・患者または家族にリストバンドの氏名を確認してもらう。
1471	眼科外来から診察の呼び出しの電話を受けた看護師が、患者とインターフォンでやりとりをしていて、それを聞いていた看護助手が車椅子の患者と思いこみ眼科外来まで移送した。その時病棟名と患者氏名を伝えた。外来看護師は視力測定など行い、医師も診察した。しかし、患者氏名の確認がされておらず、診察時の散瞳を行い診察を終了した。迎えに来た病棟看護師が患者氏名を言ったところ、外来看護師が患者間違いであることが判明した。	・患者確認のマニュアルが守られていなかった。（病棟内、外来受診時の患者確認方法）・看護師と看護助手、外来看護師間の伝達不充分・医師の診察時の患者確認ができていない・病棟からの患者は間違いないという思いこみ	・各場面での患者確認を徹底する。（病棟、外来看護師、医師ともに認識する）・医療従事者間でのやりとりの中で、患者のフルネームでの受け答えを徹底する。
1472	血液凝固の採血指示があり、真空採血管を取り出したが、黒のキャップという思いこみで、赤沈用の採血管をとりだし、採血を実施してしまった。	・採血管の正しい理解がされていなかつた。・以前にも同様の事例が発生し、お知らせを流したが職員に徹底されていない。・日頃から血液凝固の採血が少なかった。	・院内お知らせの徹底・採血管準備時、不明な時は他の職員とともに確認する。
1473	腹式子宮全摘術患者の麻酔導入中、予定の薬剤がいっているにも関わらず挿管時体動がみられた。筋弛緩剤の効果が出ていないと話していたところ、麻酔担当医が筋弛緩剤の溶解忘れに気付いた。（マスキュラックスを溶解せず、溶解剤のみが注入されていた。）	・医師の薬剤の確認不充分	・薬剤注入時のこえかけによる確認
1474	心肺停止状態の患者で抗生剤の指示がでたが、抗生剤転とがすんでいるかどうか確認せず、抗生剤を実施してしまった。	・確認不足	・抗生剤テスト結果の記載確認の徹底
1475	入院患者の抗生剤のテストについて外来看護師から病棟看護師へ連絡があった。口頭でのれんらくであったため、復唱して「セファセフ」であることを確認し、リーダ看護師に伝えた。その後リーダ看護師にテストを実施したかどうか確認したところ「セファピコール」を実施したことが判明する。	・口頭で薬剤名が伝達された。	・指示簿への記載の徹底・やむを得ず口頭で受ける場合は、復唱し、メモ書きをして相手に伝える
1476	他チームの患者で泌尿器科受診であったが、他の看護師が受診時の検尿オーダの確認をしていることを知らず、外来から「○○さん、今から出て下さい」と連絡を受けて患者に知らせて外来に行って頂いた。その後外来看護師より、患者本人ではなく、検尿を出して下さいという連絡であったことがわかった。	・情報伝達の不備（病棟看護師間、外来と病棟看護師間）	・他チームの患者については必ずチームに伝達する。・連絡時の意図の確認・医療従事者間の情報共有
1477	他の患者の病室へ行き、その患者の陰部を触っているところを養護教諭に制止され、養護教諭を殴った。	患者の精神症状が不安定だった	保護者、主治医、看護師、養護教諭で対応を検討中
1478	退院時に退院処方のみを渡し、現在内服中（看護師管理）の処方を渡し忘れた	退院処方が準備されていたため、すべての薬が準備されていると思い、確認しなかったの対応方法（手順）が統一されていなかった	退院時に持参するものを事前にチェックし、チームメンバーに内容を確認してもらう入退院時のチェックリスト検討
1479	外泊時、定期薬のみを渡し、臨時薬を渡さなかった	内服指示を確認しなかった急に外泊希望があり、急いで準備した外泊時の対応手順が統一されていなかった	外泊時のチェックリスト作成と活用
1480	ＩＶＨの準備中、プロテアミンを上につるし、ハイカリックを下にして混注していたところ、プロテアミン側の針が抜けてハイカリックのパックに刺さり、破損した	プロテアミンをつるす位置が高く、連結管が引っ張られて針が抜けた	準備場所の設備と手技の再確認
1481	他患と喧嘩し離院した	患者の判断能力、精神状態から離院という行動をとった	他の患者とのトラブル時の対応を指導していく
1482	座薬（下剤）を挿入しなくてもよい患者に挿入した	・排便チェエック表を見て座薬（下剤）挿入者をリストアップした時、患者を間違えて記入したた・患者を確認する手順がない	座薬を準備するとき、排便チェエック表を再確認する
1483	座薬挿入者がリストアップされているがリストが間違っており（前日分のリストを見たため）違った患者に座薬（下剤）を使用した。	リストは排便メモから転記することになっている。リストの転記方法や保管場所が決められていなかったので、転記忘れ（リストが違っていること）に気づかなかった	１．勤務終了時の確認２．座薬を準備するとき、排泄チェック表を確認する３．座薬を挿入した後、リストを確認する
1484	１９時に患者が就眠時の頓用薬を希望したので、一度、病室へ戻るように話した。２０分後に報室すると患者が離院していた。	看護師は後で患者の話を聞くつもりだったが、患者に十分説明しなかったので、患者は離院したようだ。	ケースカンファレンスを実施し、個、別的な関わりを検討し実施する。
1485	先天性第１１因子欠乏症の患者の顎部尋常性ゆうぜい（イボ）の電気焼灼処置に際し、出血時の対応のためテイシール（生物学的組織接着剤）を院内処方で処方し患者に皮膚科外来へ持参い８ただいた。使用期限が２００３年４月３０日であり、期限切れであった。（使用以前に有効期限に気づいたため、同剤は使用していない）	購入時に有効期限のせまっているものを購入していた	製造されて間がないものを購入するように注意する
1486	ダオニール朝２錠夕１錠で指示書には記載があったが、処方オーダは朝昼夕それぞれ１錠であった。主治医（研修医）に確認したところ、指示書が正しいということで分包作業をしていたが、他業務で中断し、再び分包業務を再開した際、勘違いして朝２錠夕２錠と記載し、３日間間違って投与した。	分包業務に携わった１年目看護師はリーダーに報告・連絡・相談無く、主治医である研修医に連絡して作業していた。１年目看護師は処方オーダに間違いがあるときは薬局へ処方オーダの訂正をしてもらうように医師に働き掛けず、ミニ薬剤師としての調剤を病棟でやっていた。	医師は処方オーダに間違いがあるときは、あらためて処方し、薬局から正しい用法・用量のものを病棟に上げるようにする。１年目看護師と研修医の個人プレーではなく、リーダーに報告連絡して医師に働き掛ける。業務手順・ルールの見直しをする
1487	１日分配薬の患者で、配薬ケースに朝食後薬が残っているいるのを１０時に発見して内服するように声をかけた。その後、朝食後薬も昼食後薬も内服せずケースに残っているを１６時に気づき、その場で１包内服させた。夕食後薬は眠前に内服させることとした。	１日分配薬して患者に自己管理させるケースかどうかの査定が不十分	毎回配薬、１日分配薬について、患者の適応基準を明確にする看護師個人の資質の向上をはかる（声かけした後の患者確認）
1488	手術の説明を患者本人と嫁にし、説明書を渡す時に手術日を誤って記入し、予定より１週間先の日にちを誤って記載した。口頭では間違いなく説明はしていた。患者家族が見舞いに来た日に患者はすでに手術は終了しており、手術日を誤って記載していたことがわかって謝罪した。	手術説明に立ち会っている他医療者が渡された説明書の手術日記載を確認しなかった。	手術説明書の記載誤りはないか確認する。
1489	患者から「トイレの鍵が開かない」とコールあり。訪室すると病室前室トイレの中に患者が閉じこめられている状態であった。直ちに管理当直に連絡して修理に来てもらうが、結局鍵の故障は直らず、ドア鍵の一部を壊して患者を救出した。	サムターン座取り付けネジの緩みにより、サムターンが回らなくなり、解錠不能に陥った。	入院棟に現有している同型の製品全数について、入院棟施行業者により、ビスにネジロック（ネジの緩み止め液）を塗布後、再度製品の取り付けを行う。
1490	生後３日目、医師から光線療法開始の指示があった。同僚の１年目助産師に聞いて１１時３０分から開始したが、１８時３０分に準夜勤者がアイマスクを装着していないことに気づいて主治医に連絡した。	光線療法にかかわることがこれまでになかった。マニュアルがあるにもかかわらずこれを見ることもなく、聞きやすい１年目の助産師に聞いて実施。責任をもつことの教育・訓練が不十分	はじめて経験する業務については、リーダーあるいは看護師長、副師長と担当者を決めて指導を受けるようにルールを決める。マニュアルにあるものは必ず、読んで実施する。
1491	６時に病室を巡回すると患者が柵をはずし床に横に倒れているところを発見した。患者には影響がなかった。記名力や判断力」がやや低下している患者でなぜベットから降りようとしたのか不明であった。	看護師の患者の身体状況把握不足による危険認識不足。	転倒予防表活用による転倒リスクの把握と危険回避のための看護ケアー立案と実施
1492	入院診療計画書の内容を十分に確認せず患者に手渡したら、患者が病名が違うと主治医に申しでたため患者間違いであったことがわかった。主治医が２人の入院患者に同じ内容の計画書を発行し、患者氏名の１Ｄカードをプリンターにかける作業時に看護師が患者間違いを起こした。	・同時に治療内容が似ている患者が入院し、入院セットとして組み込まれていた内容が全く同じであり、置き場所も並べておいてあった。	・医師と看護師のコミュニケーション不足・機械的指示うけでなく考える業務の遂行
1493	歩行器を使用して歩行している患者が後ろ向きになりベットに戻り、上がる時に体の向きを変えたときにバランスを崩して倒れた。	・患者の身体状況因子・歩行補助具使用説明の不足・ベットサイドの環境整備	・ベットサイドの環境整備・患者への歩行補助具使用時の注意事項等についての説明実施・転倒リスクを予見した看護計画の立案
1494	ベット上で服薬の準備をした。患者が自分の手に錠剤を入れて下さいと希望したので８剤を手の平に乗せ服用したがそのうち１錠だけが手からこぼれ落ちたため服用できず、次の勤務帯の看護師が布団の中に落ちているのを発見した。	・服薬方法の未熟	・患者の状態に合わせた服薬方法を用いる。
1495	２０：３０に患者に睡眠導入剤を持参し手渡した。その後に服用確認をすると「飲んだ」と患者が言ったが翌日朝に薬の殻を見つけて尋ねると「今飲んだ」と答えたため服用時間を間違えて飲んだことが解った。	・服用確認方法の不備・患者への説明不足	・患者が解る説明方法を取り入れる・薬剤師による薬剤指導の実施・予薬手順の見直し
1496	患者からベットサイドで「先生からインシュリンを８単位に増量すると説明された」と申し出があり、ナースステーションに戻りカルテを確認し施行したが、準夜看護師から増量日が違うといわれてカルテの指示をよく見ると１日早くしてしまった。	・指示の確認方法の不徹底・患者への説明不足	・指示確認手順の遵守・患者へ文章による説明の徹底とＣＰの活用
1497	眼科外来より点眼の指示をＦＡＸで受けたが患者氏名がカタカナで明記されており、同日に眼科を受診予定だった別の患者と思いこんで担当の看護師にＦＡＸを手渡したところ、担当看護師も名前を確認せず別の患者に点眼してしまった。	・患者確認方法の不徹底・患者氏名のカタカナ明示は誤認しやすい。	・目測は見誤りやすいので患者氏名は漢字記載と声だし確認方法の徹底
1498	自己管理をしている患者が昼と夜の薬を一度に服用しているのを昼の服薬確認時に発見した。	・患者の理解力に合わせた服薬方法の選択に問題	・患者の内服に関する理解程度の確認・薬剤師による服薬指導の活用
1499	術後に指示する止血剤の混入日を日付を間違い指示したところＩＣＵ？一般病棟へ転棟したため指示票が分かれており、病棟間で混乱した。	・指示日付の間違い	・日付の確認
1500	いつもは看護師の介助でトイレまで車椅子移動をした患者が下痢が続いていたため看護師に遠慮をしたのか１人でトイレに行こうと立ち上がり、歩行したところ尻持ちをついた。	・下痢患者への排泄援助方法の工夫不足	・患者の状態の変化に合わせた排泄援助計画立案と実施
1501	・ＡＤＬが拡大し、１人で靴が履ける患者が靴を履こうとしてベットサイドでの座位保持が不安定だったため滑り落ちた。	・患者への説明不足・患者が自立して初めての行う動作に対する看護援助不足	・ＡＤＬの段階に合わせた援助方法を計画・実施
1502	・ＡＤＬが自立している患者がトイレよりベットまで戻った時に足の力が抜けてベットサイドに座り込んでしまった。	・患者の認識不足（夜間帯と昼間の身体状況の差が認知できていない）・患者の認知状況の把握不足	・患者の身体状況と認知の差を理解し、指導する。
1503	・ＴＰＮを挿入している患者が挿入部をはがそうとしたりしているので固定方法を工夫して観察を密にしていた。患者が睡眠中だったため看護師が休憩に入り交代看護師に観察を依頼したが、その看護師が他の患者のケアにその場をはなれたスキにＴＰＮを抜いてしまった。	・看護ケアー引継時の不徹底・危険を予測した対応の不徹底	・危険を回避する方法の学習・自己抜去したインシデント事例からの学習
1504	２１時に術前処置のレシカルボン座薬を挿入後、オムツを当てその後何度か訪室し観察をしたが患者が睡眠中だったため排便の誘導をしなかった。その後他の患者の看護援助を行い記録室で記録中に当直看護師長よりトイレの前の床に血液と便が落ちているのを発見しトイレを覗くと患者が便座に座っており、挿入していたバルンはベット柵に固定されていた。	・当事者の看護者として排泄援助に対する考え方の問題・看護師間での情報不足	・当事者への看護に対する考え方を教育する。・看護師間でのカンファレンスや看護計画の修正により、患者の状況がリアルタイムに周知できる方法をとる。
1505	がんの疼痛コントロールで入院中であり、ベット上安静で精神状態も不穏である患者が２２：００巡回時は臥床されたいたが１０分後に物音がしたため訪室すると患者が左の頭側の柵をはずし、床に左側臥位で横になっていた。外傷等はなかったが、つじつまの合わない発語をしていた。	・薬剤の影響下にある患者の危険防止対策の不足	・医師と看護師が協働して危険防止策が考えられる医療チームづくり・不穏患者だからとあきらめないで根気よく看護できる看護師を育てる。
1506	ＡＤＬの自立した患者がトイレで排便後、出なかったと病室へ戻りかけた時に立ちくらみがして病室の前で座り込んでいるところを他の患者が発見した。壁に鼻を打ち擦過症があり、顔面は蒼白であった。患者は３日間排便が無かったため気張ったからと話した。	排便コントロール不良に対する援助不足	癌化学療法中の患者であり、再発防止対策を立案し、チームで共有する。
1507	術前投薬のドラール錠が３０ｍｇで処方されていたが当院の規格は１５ｍｇであったため２錠交付のところ１錠を交付したが看護師が病棟で整理中に気が付いた。	・ダブルチェック方法の不備・規格外処方の場合の調剤時の注意不足	・医師へも当院の規格薬品の周知徹底を図る。・ダブルチェック方法の徹底を図るための教育訓練の実施
1508	ペンフィル３０Ｒの払い出しのところをペンフィルＲを払い出し１回使用した時点で看護師が気が付いたが患者には影響なかった。	・類似薬品を払い出す時の薬剤師の注意喚起方法が不徹底	・類似薬品には注意が喚起できる表示をする。・人員的にダブルチェックが不可能なら実施者の指さし、声だし確認が徹底できるように教育訓練を実施する。
1509	患者が夜間に失禁したため羞恥心から看護師を呼ばずに１人で着替えをし、床を四つんばいになっているところを看護師が発見した。患者はどのようにして四つんばいになったか覚えていない。	・患者が１人で出来るという過信・看護師のまさかという思いこみ・夜間の排尿パターンの把握不足	・病室で安全に移動する方法を指導しておく。・取りたいものがすぐに取り出せるようなベット周囲の環境整備・夜間の排尿状態を把握し失禁にならないように援助計画の立案と実施
1510	内科より依頼を受けてリンパ節の生検を行ったが、執刀医に対して依頼をされた外科医長が検体の固定はホルマリンでなく生食でと伝達をしなかったために患者は再度生検を行う事となった。	・医師間の連絡不備・口頭での依頼であり、書類等での明記がない。	・特殊な方法で行う場合は文章に残しておくような方法をとる。（例えば手術伝票に記載して置くなど）
1511	患者を車椅子でベットサイドに移動し、ベットに上がる際に患者の後方からズボンと腰を持ち誘導しようとしたら患者から「手を離してくれ」といわれたので手を離したら患者が腰に力が入らず膝折れ状態になり、右腕から倒れてしまった。	患者の移動技術の未熟	スタッフへ移動技術の訓練実施
1512	患者のフィルムが病棟間違いでコンピューターに入力されたため、違う病棟が受領し、フィルム整理時に気がついた。	・入力を間違った病棟名が類似しており、コンピューターの病棟配置も上下で位置しており、入力間違いを起こしやすい。・フィルム整理作業マニュアルの不備・フィルム受領時のシステム不備	・フィルム整理作業マニュアルの整備・受領簿の作成による確認の徹底
1513	当院にない規格で処方されたジゴキシンを当院の規格の１／２錠で交付したが病棟で整理する段階で看護師が形状が違うのに気が付いた。	・薬剤師間のダブルチェック機能不備・間違いが生じやすい薬剤名に対する薬剤部の対応不足	・ジゴキシンの単位に赤ラインで注意喚起・ダブルチェック機能強化のための訓練
1514	手術終了後の退室時に、手術室の乗り換えホールで、医師がカルテをストレッチャーの上に置いていた。そのストレッチャーを患者本人のストレッチャーと思いこみ、他の患者のストレッチャーに移して、帰棟させてしまった。	ストレッチャーのベットネームを確認しなかった。カルテが置かれていたストレッチャーを本人のものであると思いこんだ。	ベットネームの氏名の確認の徹底ストレッチャー及びベットの上に、患者氏名を記入した用紙をカードケースに入れて置く。
1515	患者が義歯をしていた事を知っていたが、外してきているものと思いこんで麻酔を導入した。	病棟看護師への指示及び確認の不十分	確認の徹底
1516	手術中に３？のポートから挿入した３？の把持鉗子が、把持しようとグリップを握った際に先端部分が破損した。先端が曲がった状態になりポートから抜去できなくなり、ポートと一緒に破損した鉗子を腹腔外へ取り出した。その後、ポートを入れ直し、予定どおり手術を終了した。	・術中において、把持鉗子が故障し、故障した鉗子を取り出し確認したが、鉗子のワイヤーの故障と思いこみ、欠落を発見できなかつた。・鉗子故障した時に鉗子の一部が小さかったために腹腔内に脱落したことに気づかず、手術を続行し終了した。・手術直後にレントゲン撮影、術中ビデオによる確認が遅れた。	・術中において、把持鉗子が故障し目視により破損が確認できなかったことお踏まえ、複数による確認を徹底することとした。・術中器具故障等の発生後は、透過、不透過、を問わず必ずレントゲン撮影を実施し、異物遺残の有無を確認するよう周知徹底を行った。・厚生労働省に対して、医療機器安全情報報告書を提出するとともに、製造業者にたいして耐用年数・使用頻度の確認を行い、院内における使用基準の見直しを行う。
1517	８時１０分、入眠中だが朝食の声掛をする。他患者を誘導している間に一人で食堂へ出てくる。スリッパにつまずくように倒れる。顎部に切傷、圧迫止血、消毒する	スリッパが患者の足より大きい、履物に関して検討がされていない向精神薬剤の副作用に関しての把握不足	足にあった安全靴を購入する立ち上がる前に足の屈伸運動をするよう指導主治医とカンファレンスを持ち、作業療法（反射アップ教室）へ出す
1518	１時３５分、巡回中廊下を歩いていると”ドン”と音がするので訪室する。ベッドと平方に床に仰臥位で横になっている。トイレへ行こうとしてベッドより落ちた、足がもつれて倒れたという、はっきりせず、頭部裂傷、２針縫合する。	看護計画が具体的でないため、排尿誘導等スタッフの情報共有が不充分	看護計画を具体的に立案し、スタッフで共有する薬剤の調整観察の強化
1519	ベッドから落ちたとナースコール、訪室すると床に臥床している、左大腿部の疼痛訴える、腫脹等なし、早くより入眠し、排尿のため覚醒したが間違ってベッドから落ちたものと考えられる	患者に起こり得るリスクの検討が不充分	薬剤の影響、主治医へ調整を依頼夜間覚醒時はナースコールを押し、看護師へ知らせるよう指導
1520	歩行不安定なため車椅子を使用している。他患者がその患者を抱え込むようにして一緒に歩いているところを見つける。本人が頼んだらしい。お互いに危険に対する自覚はない。	物理的な環境や施設上の問題点　病棟廊下は回廊式になっていて全部を見渡せない、死角になる部分が多い。	患者への繰り返しの説明マグネット式の安全体の使用
1521	夜間覚醒し大声で食堂ホールを歩き回っている。他患者が起き出し”うるさい、寝ろ”と言ったことに腹を立て、食堂の椅子を振り上げているところを発見する。	情報伝達・連携と情報共有のあり方の問題不穏状態での夜間覚醒時の患者への対応について、カンファレンス等で検討しておく必要がある	患者の症状評価に関して主治医を交えたカンファレンスの定期的な実施
1522	配膳室、玄関の清掃時、配膳室の鍵をかけないまま掃除していた。患者がカウンターを乗り越えて配膳室より棟外へ走りでてしまった。	閉鎖病棟でのかぎの取り扱いに関して決められてルールを守っていない。新人ではないが、閉鎖病棟配置時充分認識させる必要がある	閉鎖病棟，病院全体での鍵に関しての取り扱い、鍵の重要性、閉鎖病棟入院中の患者の病態，症状について学習会を持った。
1523	準夜帯で就寝前薬を準備しているとき、臨時薬が切れていることに気づく、指示簿を確認するが定期薬が前回処方と同じ内容で処方されていた、定期薬の内容を確認すると処方内容と違う錠剤があり、臨時薬が追加処方されていることが分かる、コンピュータ入力は臨時薬の追加処方内容で、指示簿は前回処方内容と同じで記載し、看護師への高騰による変更指示もなかった	情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題点　コンピュータ入力内容と指示簿内容の違い	コンピュータ入力後印字する指示は手書きではなく、コンピュータ出力印字を貼付する内容変更時はシグナルを出すリーダーへ変更を口頭で伝える
1524	患者よりレボトミンが変更になっていると訴えある、処方箋を確認すると２５ｍｇとなっているが５０ｍｇが調剤払い出してあった	薬剤師の単純な確認ミス看護師も指示変更の情報伝達不充分	指示変更時の伝達はワークシート、カルテのシグナルで各自が情報収集することを徹底する
1525	０時４５分、病室より患者が前のめりに突進歩行してくる、止めようとしたが記録室の前で倒れ口唇裂傷、トイレの方向を間違えて走ってきたと思われる	夜間巡回時間の見直し、中途覚醒時の対応など情報の共有化は不充分医師との患者カンファレンスを定期的に実施	薬剤の調整患者個人に合わせた排尿誘導時間の設定、巡回時間の工夫
1526	２４時、おむつ交換のため訪室するとベッドに座っていた、後ろの壁にもてれかかったところベッドが動きでん部より床へ落ちる、確認したところ、ベッドのストッパーが一ヶ所かかっていなかった、患者には影響はなく、疼痛の訴えなし	環境整備の不徹底、看護師及び看護助手への教育が不充分	毎日の環境整備時、決められた項目はチェックすことの徹底全ベッドの安全性をチェックし、必要な修理を依頼、実行する
1527	おやつの時間、個室より出て看護師がドアの鍵をかけている間に、他の患者から硬いビスケットをもらい口に入れているところを見つける、歯もなく、嚥下にも問題ある患者だった、嚥下できずにいるので背部を叩いて口からビスケットを出してもらった	患者間のおやつのやり取りは禁止しているが徹底はできていない嚥下に問題があると分かっているのに、患者だけをホールへ出している	患者の指導を患者会や朝の会などで繰り返し指導していく異食や嚥下障害のある患者の食事時は常に観察下におく、看護師間の連携を密にする
1528	１５時、和室で手紙を書いている、内容に”タバコの火で焼きを入れた”と書いているので確認すると、患者間のトラブルで大腿部に自傷の後があった、	情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題点	自分の気持ちを言語化しないで行動するので受け持ち看護師と交換ノートを作り自分の気持ちを言語化できるように援助する定期的なカンファレンスを開き、患者の変化について情報交換の場を作る
1529	患者が記録室へ来て”洗濯場の干し場から飛び降りた”と申し出る、ホッセ的に飛び降りたと話す、外傷は見られず、バイタルチェックするが異常はない、３０分後との観察にて経過を見る、退院について家族との意見の相違があり、患者は困っていた	新人等に患者に起こり得るリスクに関して学習し把握させていたか情報の伝達・連携や情報共有のあり方の問題点	病棟で患者のリスク（既往・将来起こりうること》についてスタッフが同じ認識を持つ看護計画を通し患者の観察点等情報を共有する
1530	６時４５分、病室の入り口の床に爪楊枝が散乱しており、患者が拾って口に入れていた、看護師２名で口の中の爪楊枝を出すが口腔内に出血みられる、本人は意味不明のことを言うが、爪楊枝が食べ物に見えたのか、久しぶりに会った家族のことが気になっていたのか不明、胃カメラにて爪楊枝を取り出す爪楊枝は他の患者が床頭台の上に置いていたものだった	物理的な環境や設備上の問題点	患者は公私の区別がつかない、また患者の私物を取り上げるのはむづかしい患者に協力をお願いし、鍵のかかる床頭台の中に危険と考えられるものは閉まってもらう
1531	１８時１５分、イヴニングケア後洗面用具を片付けるため、ワゴン車からおしぼりを片付けるため離れ配膳室へ入り込んだ時、ワゴン車に乗せておいた化粧水や歯磨き粉を取っていったと他患者より情報がある、患者のところへ行って確認すると、床頭台の中に入れて持っている、理由を問うと”自分も化粧してたいから”というが、患者は化粧水をはじめとして異食を繰り返している、異食目的で持ち帰ったものと考えられる	公私混同のある患者や異食目的がある患者などいるので危険物を置きっ放しにしないことのルールを守っていない	危険物を乗せているときはワゴン車からはなれて仕事はしない化粧水等自己管理している患者へは床頭台への施錠を指導する
1532	２２時２５分、同室者よりコールあり、ベッド横に倒れている患者を発見する、顔面発赤、末梢チアノーゼあり、吸引、タッピングで誤嚥物（グミ・菓子）排出し症状改善する、以前に他患者からもらった菓子を思い出し、床頭台に入れていたのを寝ながら食べたと本人の弁、患者は日頃より誤嚥傾向にあり、全粥、軟菜キザミ食を食べていた	患者間のおやつのやり取りを充分把握できていなかった、	入院時オリエンテションや患者会を通して患者指導を強化していく誤嚥しやすい患者には食べ物に関して個人指導をしていく
1533	２１時５０分、記録室で記録中の看護師の後頭部を突然叩き、顔面を平手打ちする、妄想に基づく内容の行動化	患者の症状変化の伝達が不充分記録室の施錠をしていない	症状変化に伴う看護計画の変更と情報の共有化をカンファレンスを通してする記録しては常に施錠、精神科における鍵の意義、意味を再学習する
1534	他患者より、同室者がタオルで首を絞めていると報告あり、訪室すると本人は臥床しているが首の周りが発赤している、”死にたくなった”という、退院を前に家族間の話で不安になったと思われる	患者の症状はあく及び情報の共有化が不充分	退院時のカンファレンスで退院指導内容の共有化、看護計画変更し、患者の症状把握の強化
1535	患者の右手首が発赤し、浸出液が出ているのに気づく、（４ｃｍ×８ｃｍ）主治医、看護師スタッフとカンファレンスや可能性があるところなど検証し、入浴時の温湯蛇口に手を置いてできた傷ではないかと推理した、施設より暴力行為等で個室へ入院し、２週間以上一人で狭い空間にいたためストレスとなり、自傷行為をしたのではないかと思われる	重症心身障害のある患者を長期間、狭い閉鎖空間へ入院させるのは問題がある患者の症状把握が不充分、観察視点が不充分	施設からの患者は定期的に施設の職員と連絡を取る重心障害者に関する疾患や看護について学習し看護することが大切日常生活介助の具体的な看護計画立案
1536	ロビー内にある和室よりホールへ移動中、段差を踏み外し尻餅をつく、打撲の痛み訴えるが局所の症状はなし腰掛けるのには良い高さだが、移動するには少し高い段差である	物理的な環境や施設上の問題点	段差を小さくするために途中に足載せを作る（これによってつまずく可能性がある）移動時の注意に関して繰り返し患者を指導していく歩行不安定な患者の観察強化
1537	精神科閉鎖病棟入院中の患者を、医師が指示許可した時間（午前中の散歩）以外に看護者が散歩に出してしまった。同じ病棟のスタッフが午後の時間に売店前に居るところを発見している。	閉鎖病棟で何人かの患者が病状が安定してくると許可された時間、院内を散歩できるようになっている。患者それぞれに時間が違っている為に、患者が希望して病棟の出入り口の鍵を開ける時に、確認する表などは作成していない。今回の患者は比較的落ち着いてたのでカルテの指示を確認せず散歩に出してしまった。	散歩許可の一覧表を作成しても指示が変わるたびに書き換えなければ確認にならない。鍵を開け散歩に出す時には、必ずカルテの指示を確認する。受け持ち看護師に必ず声をかけて患者が病棟外に出ることを知らせる。病棟で検討話し合いの結果上記のようにした。
1538	他の薬の空袋と一緒になっていたため患者の所に与薬できなかった	完封と勘違いしたための確認不足	処方箋と薬を充分確認して与薬の整理をする
1539	強ミノファーゲン2A準備し実施途中薬液が半分以上入った時点で指示伝票を再確認したとき医師の指示は1Aであることに気づいた	全員強ミノファーゲンの指示のある人は2Aと思いこんだ	声をだして注射とアンプルの確認をする
1540	内服処方７日分（２２～２８）の指示受けしたが、カルテの処方記録表の日付が１週間前の１５～２１日だったために、１５～２１の日付けで処方箋に記載した。	処方受けた日が１６日だったが、カルテの日付記載間違いに気付かなかった。Ｄｒが処方箋に開始日を記載していない。	再度Ｄｒに依頼する。処方受け時日付の確認も必ず行う。
1541	昼食後薬のラシックスをオーバテーブルに落としたまま気付かなかった。１６時他のＮｓが発見服用した。	薬包からNsがオブラートに包み服薬確認しているが、患者と会話しながら準備していたために、落としたことに気付かなかった。	与薬は責任もって、患者の前で声出ししながら集中して与薬する。
1542	ケモ中。抗癌剤投与後の生食500を施注しないといけないのをとばし、ソルデム3Ａ500を施注。その後マンニトール300を更新する。その後に生食を飛ばした事に気づき主治医報告マンニトール終了後施注する。	処方せんを思い込みでみてしまった。施注前のダブルチエックを怠った。	思い込みで行動せず、処方せんを確認する。ダブルチエックを怠らない。
1543	ピラフを盛り付けしている皿に髪の毛が付着。	盛り付け時、配膳車にセット時の内容不十分であった。	確認の徹底。調理場入り口に設置のローラーにより身体に付着している異物等を取り除く。
1544	同室者よりナースコールあり。訪室すると同室者がドサッと音がして倒れていたとの情報あり。訪室時ベッドに座位で「どこも打っていない。立とうと思って足がすべっただけや。」と話される。バイタルサイン異常なし。主治医診察様子観察の指示あり。	総合失調症で、向精神薬を内服中。日により行動、精神活動に変化がある。	患者の症状および治療の状況の把握。歩行時のふらつき・言動観察。夜間、ふらつきあれば尿器設置。観察のため、病室を移動。
1545	異食行為のある患者。食堂で摂取終了後、他患者がまだ摂取していたので車椅子乗車したまま待機していた。16時40分頃私は申送りを終え、食堂に戻ると本患者がバスタオルを口にしている所を発見する。バスタオルは端がかじられていた。	食堂では保育士1名と看護師2名で介助を行なっていた。他患者はまだ食堂におりテーブルもついていた状態である。そのバスタオルがどこからの物かは不明であるが、ものを投げる患者もおり、車椅子に敷いていたバスタオルの可能性もある。	異食を行なうということはスタッフ全員が知っていることであるが、他患者の食事介助に入っているためその患者への注意が不足していたと思われる。物を投げる患者もいる為食事終了後は待機するのではなく、介助していたスタッフが速やかにベッドに戻るようにする。
1546	A様のＣＣＲの値が、低すぎるとＤｒより連絡があり尿量を確認すると入力ミスが、判明し入力しなおしてＤｒに直ちに正しいデータを連絡しました	病棟に尿量を問い合わせた時にメモ書きに１桁少なく書いたためにそのまま入力してしまいました	尿量入力時の確認の徹底とＣＣＲの計算時にデータの確認を徹底し２重チェックします
1547	ネオフィリンを調剤しなければならないところ、謝ってネオファーゲンを交付してしまいました。	ネオフィリンとネオファーゲンの薬剤名が似ていたため、思いこみ間違いで調剤し、そのまま間違いに気が付かなかったため。	調剤時や監査時に、注意深く何度も確認し、調剤ミスのないように心掛ける。
1548	６：５０頃起床促し、声かけするが応じず、何度か声かけする。７：０５頃他患者様よりナースコールあり訪室すると、ベッドサイドにしゃがみ込んでいた。BP１２６／９０mmHg　P７２回臀部・腰部痛なし。外見上異常なし。気分不良なし。	自己にて立位になろうとして、ベッドからずり落ちた。	十分に覚醒できているか確認し、立位になるときまで付き添う。
1549	前日の患者割り振りで、患者が２人割り振られていない事に気付かず、当日患者の受け持ち不在のまま経過してしまった。日常生活援助（食事・排泄介助）は通常通り患者の訴え通りに行っていた。	前日のリーダーは会議に出席するほか、リーダー業務を行いつつ、患者割り振りは他のスタッフと同等かむしろ多いぐらいだった。あさの情報交換が、検査呼び出しやコール対応で流れてしまった。	リーダー業務を行う際には、全体が把握できるよう患者割り振りを少なくする朝の情報交換は、時間をずらしてでも必ず行う情報交換の際は、リーダーが患者名簿にスタッフ別にマーカーで色分けし、患者個々の担当ナースがいることを確認する
1550	朝食の配膳時に病棟看護師と委託業者で「味噌汁」がこぼれていたので、交換するしないで口論となり、患者様に迷惑をかけた。	相互の連携が十分にとれていなかった事による。人間関係が上手く出来ていない	相互の、連携を十分にとる。
1551	中華風炒めにビニール片の混入あり、食べる前に見つけてくれた。	調理中（下処理時含む）に混入の可能性が大であり、作業中の内容確認の不備。	作業中の集中力を強化する。
1552	ネオファーゲン2Ａ　ｉｖの指示を1Ａと思い込んで準備。ダブルチエック者も1Ａと思い込みＯＫをだす。そのまま施注。翌日残量確認しきづく。	1Ａと思い込んで処方せんを読んだ為に起こった。	一文字一文字を確実に確認していゆく。数量の増減がある場合は処方せんに記しをつけて、エラーを防げるようにチームで取り組む。
1553	１時１５分に巡回、ベットサイドに患者さんが座り込んだ状態でいるのを発見。失禁していた。本人は、「お尻がすべって座り込んだ」と話す。	夜間、エアコンとめてあり、室温が低く、患者さんは「寒くて眠れずにいた」と話している。そのため、いつもと違っていたといわれる。また、ポータブルトイレがいつものものと違い、高さが異なっていることも、変な感じがしていたと話す。	夜間のみポータブルを使用される患者さんの場合、常に同じ形態のものを使用し、同じ環境にする。
1554	入浴後、更衣を行う時、痰の噴出しと共に気管カニューレが抜けた	1、入浴により痰が移動し、喀出し易くなっている。2、更衣前の吸引が不十分。3、気管の変形によりカニューレが抜けやすい状態である	1、更衣前の十分な痰の吸引
1555	授業中、みこし遊びでからだ全体をゆすっていた。其の時患者が咳き込みカニューレより痰が噴出しと共に自然に抜けた。	1、患者の身体的状況で抜けやすい状況である。2、授業中の内容がカニューレを抜けやすくしているということが認識できていない。	1授業内容の検討　2カニューレ固定の検討
1556	ソルデム３Ａ２００・ネオフィリン１／２Ａの処方で、Ｗチェック時１／２と確認したにもかかわらず１Ａ混入した。	Ｗチェック後の意識の低下	注射器に吸う時点で処方箋を再確認する声だししながら、準備することで意識が集中できる点内に混入する前に再度確認する
1557	11/26主治医はパシル300mg翌日より開始の指示をした。指示受け看護師は同処方箋に指示されたプレドパと共に確認し受領した。11/27は指示どおり実施した。11/289:30に再びパシルの準備をした際にパシル１パック500mgであることに気づきの主治医に確認した。主治医は１パック500mgのつもりで処方指示していた。	医師の薬剤の量の認識に誤りがあった。指示受け看護師も１パック500mgであることの知識がふそくしていたため、誤りに気づかなかった。処方箋での確認の際に氏名・日付・薬剤名は確認したがmg数、又それがであるかまで確認できていなかった。	処方箋での確認の際に氏名・日付・薬剤名・mg数、又それが１パック・１バイアル・１アンプル全てであるか確認する。自分の行動に意識を持って行う。
1558	前日入院の患者。施設からの情報では、ベッド上のみの移動で、ベッドの下には降りないということであったが、ベッド柵をはずしベッド下に右側を下にして倒れているのを発見する。	情報不足。環境の変化により、興奮していた。	入院初日には、十分観察する必要あり。また、ベッド柵の固定もしておく必要があった。
1559	病棟への配膳が遅れ天ぷらそばの麺が伸びていた。	配膳の運搬手順を把握していなかった。	作業の手順を徹底さす。
1560	きざみ食の里芋の切り方が統一されていなかった。	きざみ食の切り方が、大きかった。	きざみ食の調理の基本を徹底する。
1561	鶏肉の料理で肉の中まで加熱されていなかった。	加熱時のやきむらが原因。	基本に基づく調理（やきむらを防ぐ）中心温度の実測を徹底する。
1562	焼き魚の表面に異物混入（金属用な黒色の物質）。	調理作業時か、納品時に混入した。	調理作業、盛り付け時に異常の有無を確認と調理機器の整理整頓、調理機器の掃除等を徹底する。　業者に連絡し、納品時の確認の徹底を指示。
1563	配膳車による廊下の一部を破損。	配膳車の取扱いを十分把握していなかった。	配膳車の操作の再教育。
1564	処方箋は３枚複写になっているが、１枚目がずれていたために処方のＩＮＨがカルテに記載されていなかった。薬局からはきていた。カルテ記載がなかったために、現物を確認しないでDrが再処方した。Ｎｓも気づかないで処方を受けた。	処方箋が確実に３枚そろっているか確認しなかった。現物を確認しないで処方した。	処方箋は正しく取り扱う２回目に受けた処方の分は返納したカルテに線引きするときに処方箋とカルテの処方と確認する
1565	ドスンと音がしたので、訪室するとベッドサイドに尻もちをついていた。いつもナースコールされていたが、今回はナースコールがなかった。	排尿時はナースコールしてくれるという思いこみがあった。	リスクを考え、ウーゴ君を使用するなど未然に防げるよう対策を立て実行する。
1566	尻もちをついていると同室者より報告を受ける。トイレへ行こうとされている途中に、オーバーテーブルやカーテンを持って歩行されていたが、そのテーブルが動きバランスを崩して尻もちをつかれたとのこと。	オーバーテーブルを支えにしていた。歩行状態が不安定であった。	オーバーテーブルなどは動くので支えとして持たないように伝える。歩行器の使用など考慮する。
1567	同室者がベットから落ちてますと記録室に来られる。訪室すると「お母さん」と叫ばれており、殿部より滑り落ちたのか床に座っている。	睡眠剤を服用しており。不穏行動が時々見られていた。	以前から、自己にて立位になったり、転倒したことがある患者に対しては、離床センサー等の改善案が必要であった。
1568	入浴中かけ湯をしようとしバランスをくずし椅子をもち起き上がろうとしたとき椅子がたおれたため患者は軽いしりもちをついてしまった。	環境がととのってなかった。	入浴に関する注意事項を再度指導しておく。
1569	20時30分巡回時ポータブルトイレにて排泄中であった。声かけにて返答あり。排便、排尿中との事。21時・21時30分も巡回し声かけすると同様の返答あり。21時40分巡回するとTVとポータブルトイレの間に仰向けに倒れ足をベッドの上に上げている。疼痛・外傷なし。	長時間ポータブルトイレに座っていた事でバランスを崩したのか。	長時間ポータブルトイレに座っていたため、排尿だけであれば尿器でできるので一度ベッドに移行させ排尿促せばよかった。また、移動時はコール押すよう声かけが必要であった。
1570	夕食のおかずが１品そろってなかったが時間が無かったため患者に配膳していた。その後遅れておかずが届いた。届いたおかずは鍋に入った熱いものだった。そのおかずを皿に盛り付けるために鍋を持ち皿に入れていった。患者の皿を手に取り盛り付けるのではなく鍋を持ったまま患者の側に立ち盛り付けた。その時に患者の手に鍋があたっていた。患者に「熱い」と言われて気づいた。その後冷罨法をした。	皿を手に取り盛り付けるのではなく鍋を持ったまま患者の側に立ち盛り付けた。	全て盛り付けてから配膳するべきだった。鍋をテーブルに置いて皿を手に取り盛り付けるべきだった
1571	ソルデム３Aが３本／日から２本/日へ変更になっていたが２本の変更に気付かなかった。３本が続行と思い指示受けした。その指示は、一般指示には記載がなく、処方/実施記録表のところのみの記入であった。	指示受け時に一般指示がないのに指示を受けたこと申し送りで指示の変更があることを申し送り出来ていなかった。	指示変更は、医師に一般指示への記載を依頼する。指示受け手順の見直しと指示変更時の伝達方法について
1572	朝から痰の量が多く頻回に気管吸引を行なっていた患者で、入浴の為ストレッチャーに移動介助中、咳嗽と共にカフエアーが入ったままカニューレがとび抜けた。	カニューレの固定は指３本入り少し緩めであったが、結び方がしっかりしておりカフエアーで固定されていた為、紐を締めなおさなかった。	紐の固定が緩い為に起こる事故の可能性を考え、必ず紐を締めなおす。
1573	靴を脱ぎベッドに移動する為に立ち上がると、足がすべり両膝を床で打つ。そのまま四つん這いになり自力でホールまで移動し床に座っている所を発見する	靴下で移動	ベッドに端座位になるまでは靴をはいて移動するよう説明
1574	室内灯を点けようとして立ち上がるが、膝折れをして尻もちをつく。その後自力でベッドにかえった所を同室者からナースコールがあった	患者はリハビリで歩行訓練中、支えがあれば立ち上がれる状態である	自力での移動や立ち上がりは転倒の可能性がある為、繰り返しい行動するときは看護師を呼ぶように説明する。患者の行動パターンを把握し先に声かけが出来、注意を促していく。
1575	薬が切れることを早くから看護師に知らせていたのに、患者の所に届かなかった事に立腹された。	看護師の連絡不足。薬の整理手順、システムをまもらなかったこと。	整理の手順をまもる。勤務時間に整理できないときは、必ず引継ぎをする。
1576	７３歳男性横行結腸癌オペ前日にあたる１１月１２日に日勤で患者様を受け持った。前日処置の一つとして、下剤の服用があった。カルテには(オペ指示表も）マグコロールＰの指示あり。マグコロールPは知っていたので粉のほうの下剤を想像し、いつもおいてある棚のほうを探すがみあたらなかった。そのとき冷内に本人様用で保存されていたマグコロール250みつけてもらい、それだったのかということで、他者と確認した上でそれを内服していただいた。次の日オペがおわったあと、他者がカルテをみていたさい、マグコロール「P」の文字に気付く。改めて考えてみると、マグコロールPは粉を溶かすタイプのものであり、マグコロール250とは違うものだという認識はあった。	自分でも一度は「マグコロールPだ」と思っていながらも本人様処方のマグコロール250をみて、その後何もおもわずに行ってしまっていた。主治医に報告の上マグコロール250のほうで可であり、薬局とは連絡の上でマグコロール250があがっていたことがわかったが、処方箋と照らし合わせるなどの手順が抜けていた。（処方箋には訂正がきちんと記入されていた）結果的にはマグコロール250でよかったが、それでもマグコロールPの指示記載のはずがそれがなくマグコロール250が本人様用としてあった時点でもっと疑問を持って考えるべきであった。今後も同じようなことがない様に,手順を守り確認を怠らないようにしていきたい。	カルテ、処方箋、指示欄などのものを全て照らし合わせた上での確認。ひとつひとつのことに疑問を持ってとりくんでいく。
1577	18時頃、メディセーフで左1指指尖横より血糖測定をした後、アルコール綿2枚を紙絆で固定していた。夜勤の相手看護師が病室に入ったところ、アルコール綿を貼った指先を口に入れ噛んでいるのを発見。アルコール綿を除去した。	老人性痴呆の患者様で、異食の既往はないが、見当識障害あり、カーテンや布団を弄って遊ぶ行為あり、危険は予見できた。	凝固能に異常はないので血糖測定後、止血したあとは何も貼る必要はなかった。
1578	１０／１８日深夜で１０／２２日以降の薬剤を整理しようとしたところ心療内科の薬２種が１５日分全部なくなっていた。薬が上がってきた時は２８日分あった。又１０／１５日に整理した時は残数あった。ナースステーション中探したが、見つからず。スタッフ全員に確認したが、心当たりのある人はなかった。	整理する時に回りを片づけてからするべきだった。誤って捨ててしまったか、他に紛れて紛失した可能性がある。	紛失時は、ごみ各、ゴミ出ししたゴミを徹底的に探す。定期処方薬以外は与薬車の上のカゴに入れていたが、心療内科の薬も定期の分と一緒に保管する。薬の精鋭は、ワゴン車の上でし、他の物と混ざらないようにする。
1579	嚥下困難のある患者。胃管挿入中であったが、オムツ交換時患者が右手に胃管をもっていた。	患者の理解不足。管の固定位置の不具合	右手はうごくので、左の頬への固定を行う。右手が届かない位置へ管の先を持っていく。
1580	普段から帰りたいと言っていた患者である。１１時に訪室時患者がいないことに気づくが、荷物が全てあったので、たばこを吸いにいっていると思った。血糖測定の時間になっても姿が見えないので、喫煙室に捜しに行ったがいなかった。高齢者支援センターからの電話にて、自宅にいることがわかった。	本人の帰りたいと言う思いが強く、入院継続の必要性が理解できない。	姿が見えないときには、そのときすぐ捜す。患者とよく話し合う。患者が病棟を離れるときには、必ずどこにいくか確かめる。
1581	気管カニューレ挿入中の患者。車椅子乗車中ネブライザー吸入をトラキマスクを使用して行なっていた。吸入が終了した為、マスクを外そうとしたときマスクがカニューレに引っかかり抜去してしまった。	患者の正面に立っていなかったため、カニューレ挿入部の観察を行ないながら操作していない。	処置を行なう時は患者の正面に立って行う。気管の変形や気管に入っているカニューレの部分が少ないという状況を念頭におき処置する。
1582	同室者よりナースコールがあり、訪室するとうつぶせの状態を発見する。床に落とした物を取ろうとして前かがみとなり、車椅子よりずり落ちたと言われる	車椅子乗車時にベルト装着ができていなかった	車椅子乗車時には、確実にベルトを装着出来ているかを確認する。移動する時は介助する事を繰り返し伝え一人で移動しないように話し、ナースコールのある所を必ず説明する。
1583	肝臓性脳症の患者が、ひとりで移動しようとして動けなくなって、ベッドサイドに座り込んでいたのを発見した。	患者の理解不足	訪室回数を増やして対処した。また、部屋変えをして、動き出したときが分かるようにした。
1584	４時に排尿介助をした。４時５０分に心電図モニターが頻脈になっているので訪室すると、ベッドサイドに尻餅をついていた。	夜間頻尿であることの理解不足と患者本人の理解不足	ベッド下に滑り止めのマットをおいた。患者への十分な説明と訪室回数を増やした。
1585	インフルエンザワクチンの有効期限の確認が不十分で実施した。	有効期限の確認が不十分だった。接種時期を過ぎて返納があり申し出があった場合のために保管していた。	思いこみで行動せず、確認を十分行う接種時期を過ぎたら返品するとマニュアルを守る
1586	物音がしたため訪室するとポータブルトイレの前で座り込んでいた。ウーゴ君を使用していたが、自己にてスイッチを０ＦＦにしていた。	数日前にウーゴ君を０ＦＦにする行動がみられた時、情報に基づき、すぐに対策を考え計画修正していなかった。	ウーゴ君を過信しない。行動パターンに応じた対策を計画修正し、すぐに実行する。
1587	外泊中のところ予定時間になっても帰院されず、連絡もとれない状況で無断外泊された。	連絡先がないため、外泊時何かあれば連絡していただくよう事前の指導が徹底できていない。	前回も外出から外泊になっており、連絡先がないことをふまえ、外泊時の指導を徹底することが必要である。
1588	車椅子よりベッドへ移動の際、看護師の患者を抱える体勢が崩れ、横のベッドに寄りかかった。	看護師１名で介助したため、充分患者を支えきれなかった。８ベッド上へ持ち上げられなかった）	移動介助は必ず２名で行う。
1589	下肢静脈瘤の手術後、患者に手術伝票を渡し忘れたため、支払いが翌日になった。	確認不足	手術が終了後、外来看護師への申し送り時に相互で伝票類の確認を行う。医事伝票ファイルに手術・ＣＦ・ＢＦなどの受診目的を記載したメモを貼り手術終了後の伝票確認の時また、医事課でも患者様の受診目的が明確になるようにする。
1590	毎日ＳＭ施注している患者で、患者から「僕のＳＭまだ」と聞かれ気付く。朝の情報収集の時に、ワークシートで自分の担当患者を把握するが、この患者だけ下の方に名前があり、見落としていた。	ワークシートの名前を見て、上の方の欄に集中していたために、下の方の欄を見ていなかった。思い込んでいた。	ワークシートは最後の欄まで見て、見落としがないか確認する。チームリーダも行動計画発表時に患者不在が内科確認する。
1591	大建中湯は食前に内服指示が出ていた。腹痛と排便があったため、患者より「飲みたくない」と訴えあり、食後内服とした。以前より、食後にして欲しいという訴えがあった。	指示は食前であった。	主治医に報告し、食後に内服可という指示を得てから食後に変更する。あらかじめ、本人の希望を報告し、カルテ指示欄に「食後に内服可」と記載してもらう。
1592	レントゲン室で胸部撮影時、電動車椅子をリクライニングにした際、手を挟んだ。翌日、擦過傷のようになっており、問うと、手を挟んだという返答があった。	確認不足	移動時、体位を変えるとき、声だし確認、患者への声かけ確認を行う。
1593	胃カメラ当日の朝にヨーグルトを半分食べているのを発見した。	説明不十分で理解できていなかった	検査内容や注意事項を文書で説明する。忘れやすい患者は、眠前にベッドサイドを点検する
1594	退院後に屯用の下剤が残っているのを指摘された	屯用薬の確認不足	カルテ・処方箋の確認。屯用薬入れの再確認
1595	約７５度ギャッジアップでＰＥＧより注入中。コーンと音がして訪室。下肢がベッドの左側に落ちかけており、右側頭部をベッド柵の上にあった。	約約７５度ギャッジアップでＰＥＧより注入中。コーンと音がして訪室。下肢がベッドの左側に落ちかけており、右側頭部をベッド柵の上にあった。倒れた。	ギャッジアップでＰＥＧより注入する時は、３０度？４５度くらいとする。下肢がベッドから落ちないように、ギャッジアップする時は、４点柵とする。
1596	17:10点灯のため訪室。ベットサイドにて布団と共に患者が横になっていた。「歩こうと思った」とのことだが、立つことができず、端坐位になったあと足下にあった布団と共にずれ落ちた様。上半身は布団の上、下半身は床の上であった。ベット策は３点使用。バルン挿入中であったが、抜去することなく、打撲、擦過傷等の症状はなかった。17:15主治医、当直看護師報告。経過観察の指示有り。	多発性脳梗塞の既往があり、下肢不随麻痺にて歩行不可。上肢も筋力低下にて自己にて坐位保持不可。視力障害。見当識障害が日頃より見られ、”歩けるのだ”という思い込みが今回のインシデントにつながったのではないかと考える。	頻回の訪室おと観察。用事があるときはナースコールで看護師に依頼するよう再度説明。
1597	何回も他の職員についてもらって実施していたが、本日一人で作業して、ガス滅菌時インジケータを入れなかった。	他のことに気をとられていた	チェック表をチェックしながら作業する
1598	１１：３０の体交後、他のNsより受け持ち部屋のNER吸入のことを指摘され午前中のNEB吸入をかけてないことに気が付いた。その後すぐにNEB吸入を施行し、吸引にて排痰を促した。	対象患者にNEB吸入処置が一日二回あることは分かっていたが、業務に入っている間に忘れてしまっていたことが一番の要因だと考える。	受け持ち部屋が決まった時点でその日の処置をすべて自分のノートに記載し、終了した時点でチェックしていけば防止出来ると思う。
1599	隔日に排便コントロールしている患者。（排便日の前日の19時にラキソセリン服用する。）本日（6日）朝6時半に排便があったがチェック表を見ても気づかずラキソを服用させた。チェック表の排便のマーク（黒×）を見過ごしていた。ホワイトボードにラキソ服用者の氏名と日付けを記入しているがその日付は7日になっていたが間違っていると思い書きなおした。	チェック表の確認不足。ホワイトボードと自分のチェックが違っていたが、思い込みがあり確認していない。	チェック表を確実に見る。自分のチェックとホワイトボードが違う場合、再度確認する。
1600	外泊の薬が１日分少なかった。帰院時に家族から報告があった。主治医報告し、指示にて、帰院時から内服した。夕１回分飲めず。	準備時の確認不足。他に３人前日までの外泊者があり、４人分の薬をまとめて準備した。手渡す時点で再度確認していなかった。	外泊用紙の日付を確認して準備する。外泊時に手渡す時点で再度確認する。

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