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記述情報集計結果

	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
1601	同姓患者のX－P撮影の呼び出し間違い	思い込み。確認不足。	電話で呼び出されたときは氏名を再確認する。検査の指示が出ていることを確認する。
1602	アルマール錠が処方されていたところ、誤ってアマリールを交付した。患者さんが気付いて看護師に報告し、アルマールと交換した。	薬剤名が似ていたため	処方薬を確認し、調剤時・監査時に再度確認する。
1603	ヘパフラッシュのオーダーに対し、エレメンミックキットを調剤し、鑑査でも気づかず、病棟に払い出してしまった。	薬品名の確認を怠った。	注射処方箋の薬品名をきちんと確認する。
1604	私は日勤でリーダーをしており申し送りの時に、次の勤務者にターゲスを行っていることを申し送り忘れた。そのため次の勤務者は気がつく事ができずにターゲスを行うことができていなかった。スピッツは申し送りのテーブルの上に置いてあったが、テーブルの上も乱雑であった。	申し送りに不足があった。スピッツがテーブルに置かれていたが、机の上が乱雑であったため気づいていなかった	ターゲスがある時はメモをとっておくなど、申し送る時に不足がなかったかチェックする事が必要である。
1605	リハビリ室に車椅子誘導しようと訪室したら、患者が床に座り込んでいたのを発見。どうしたのかと聞くと「リハビリに行こうと思って準備しようかと．．．尻もちをついた」という。	３，４日前より歩行がスムーズにあったため、患者が一人で歩けると認識した	患者への説明：一人での歩行は危険である必ず看護師を呼ぶように説明をその都度する。その後、離床センサーを使用しているので、このことがなくなっている。
1606	患者：「ちょっと来てくれ」との訴えあり訪室すると、床に座り込んでおり、「立たせてくれ」と言う。どうしたのと聞くと「ポータブルトイレに行こうとして下着を下ろした後、バランスを失い倒れた」とのこと。打撲の痛みあり、モーラス湿布で様子観察する	患者のADLの把握が不十分であった環境整備が不十分	ADLの把握　履き物の工夫　マットの工夫環境整備時障害物を片づける患者への説明と、介助又は見守り移動
1607	経験年数５年の薬剤師が、１１月２６日に１０西病棟眼科より依頼のジフルカン点眼の製剤ラベルを、ハベカシン点眼とし、クロスチェックをせずに払い出した。中身はジフルカン点眼であった。	製剤者の不注意によるもの、またクロスチェックがされていなかったことによるものと思われる。	クロスチェックを十分行うこと。薬品ラベルに対する注意も十分行う。
1608	患者からナースコール「落ちた」訪室すると「何かが落ちた様な音がして、ベットから身を乗り出したら落ちた。フワーとしてどうして落ちたかわからん」と言う。前額部に傷があり出血があったが、訪室時止血している。診察傷の処置をする。	本人の強い希望でベット柵をしていなかった	本人の了解を求めてベット柵を装着した移動時は必ずナースコール押すように指導した
1609	１１時の配薬の時点では、血糖測定をしなければならないと考えていたが、その時は患者と離れた場所にいたことと、薬服用の注意を反らせてはいけないと思い本人には声を掛なかった。リーダー業務担当日であり午後の業務が詰まっていたこと、配薬を済ませてからすぐに他の受持ち患者の処置にとりかかってしまい、昼食前の血糖測定を忘れてしまった。そのまま休憩に入って１２時２０分頃、患者本人より、「血糖測定があったのでは、自分も忘れていた。」と報告されて気づいた。	朝患者に血糖測定の説明をしており本人の治療のコンプライアンスも高いので大丈夫との思いこみが潜在していた。配薬時間前に声をかけておかなかった。頭の中で次々と仕事の計画をめぐらし気を取られた。忘れない為にメモをとっているのにタイムリ?にメモを見ていなかった。	患者本人と検査についての確認をおこなう。始業時、メンバ?に検査処置があることの情報を提供し共有する。メモをとる、見る行為を習慣にする。
1610	記録室で記録中、「バタン」と言う音があり、その部屋に行くと、洗面所とトイレの間の所で側臥位で倒れていた。「トイレ移動中に頭を打った」と訴える。外傷なし、頭、前胸部の痛みあり、吐き気なし、診察、指示にて観察する	自力による歩行の不安定	現在の本人の状況および環境での転倒予防は行動の制限が必要になるが、行動の制限をすると、精神面の負担が大きい。床、壁すべてにクッション性のあるものに取り替え危険防止に努めている。
1611	定時巡視時、病室の前を通るとトイレ前で這っている患者を、発見する。本人に聞くと「ベット足もとのベット柵の隙間から下り外に行きたかった、買い物に聞きたかった」と言う。傷や痛みの訴えなし。本人「どうもないよ」と言う。	患者が一人で動くと予測していなかった	ベットから、畳みへ変更した傷予防のため、膝にサポーターを装着した
1612	掃除のゴミ集めをしている時、燃えるものを入れるゴミ箱にカミソリが捨ててあった。刃もむきだし状態で危険であった	危険とわかっているのに捨ててしまっていると考える	ゴミの分類方法を処理について明示した危険物を入れる容器を別に準備して置いた会議で連絡し全員へ周知した
1613	朝食の食器の洗い物をしているとき、首からかけていた園内のPHSが水槽に水没した	Ｔシャツを着ていて、ポケットがなかったのでPHSの紐が長いので胸もとで洗濯バサミで止めていた。丁度水につかる位置とは思っていなかった	袋を作成して着用するようにした
1614	夜勤風呂のお湯を入れるのを忘れ、夜勤者が入浴できなかった	湯を入れたと思っていたので確認しなかった	表を作成しチェツクする様にした
1615	日勤で患者を担当していた。抗生剤が処方され高齢であること、視力障害などを考え自己管理ができないと判断し、看護師の１回配薬とした。手術後の薬であったが、私はなぜ処方されたか確認せず?４日の夕食後から投薬ボックスにいれた。準夜看護師は、夕食後と眠前の分をボックスからとり配薬シートと確認したが日付が間違っていることに気付かず配薬し、内服させた。深夜看護師が手術後から開始の薬であることに気付き主治医に報告した。	抗生剤の内服する日時を確認できていなかった。	初歩的な確認を怠った。日勤看護師で手術後の内服確認をする。配薬時、指示歴控えレベルと薬剤を照合確認をする。
1616	日勤勤務時、ルート交換を行った。ＪＭＳのルートを使用しておりクランプを止めハンプを交換し、クランプ開放をせず退室した。数分後、アラームがなり、クランプ解除されていないことを指摘される。	ルート交換後、ルートの開閉確認をしなかった。	ルート交換後はルートの開放確認を確実に行なう。
1617	担当患者の配薬を配薬シートで確認（マニュアルでは配薬方法の記載をしていない）したが配薬ボックスに「毎回配薬」と手書きであったが、看護個人シートに手書きで「１回配薬」とあった「１日１回配薬」に変更したのかと思い誰にも確認せず配薬箱に一日分の薬を入れ患者に配り、昼食後はどの箱から飲むのかを説明した。患者は短期記憶障害があったので、本当に「１日１回配薬」で良いのか評価しようと昼食後訪室した。その時、同室者が「昼食時に患者がどの薬を服用してよいかわからずにいたので他の看護師に伝えた。その看護師は配薬箱を引き上げた」と言う。昼食時の薬は間違わずに服用していた。	・個人看護シートの「１回配薬」を「１日１回配薬」と思い込んだ。精神科の配薬のマニュアルには「毎回配薬」となっているが統一ができていなかった。・配薬シートには「毎回配薬」と明記はなく配薬ボックスに表示されていた。マニュアルでは、配薬シートに配薬方法を記載するようにはなっていない。配薬方法は個人看護シートに記載することになっている。・	・マニュアルにある用語を使用する。「毎回配薬」と書く・配薬シートと個人看護シートに「毎回配薬」と書くか否か等、配薬方法をどこに書くかを取り決める。
1618	生食４６ｍｌに対し塩酸モルヒネ１０ｍｇを１時間３．０ｍｌで使用していたが、１２／９の更新分より生食４５ｍｌに対し、塩酸モルヒネ５０ｍｇを１時間１．３ｍｌに変更になる指示がでていた。私は前日の日勤帯からそのことをリーダー看護師より、申し送られており理解していた。しかし深夜帯で更新するさい、滴数を１．３ｍｌに変更することを忘れてしまい１時間３．０ｍｌのまま滴下していた。その後、日勤勤務者により１０時頃塩酸モルヒネの滴数間違いが発見される。	更新時の確認不足。	３回確認を徹底させる。
1619	不眠時指示薬ハルシオンを準備するところを、旧指示のロヒプノールを準備。準備してから、「飲水」していることを思い出し、おかしいと思い指示を再確認。間違いに気づいた。	約束指示の記載場所を示す目印のクリップ位置が変更されておらず、旧指示の方を結果として見て準備してしまった。	指示受けをしたら、確実にサインをしクリップの位置を新指示記載ページへ変更する。
1620	早朝の採血で、当日入院予定の患者Aの採血スピッツが用意されていた。スピッツを見て同性の患者Bのものと思い込み（その時点では入院患者に同性はいなかった）採血を行った。患者Bから「昨日も採血した」との言葉あり、名前を確認しミスがわかった。	確認不足。オーダリングによリ、まだ入院していない患者のスピッツも病棟に送られるため、氏名の徹底した確認が必要。	カルテでの指示の確認、検査ワークシートでの確認、施行時の名前の確認の徹底。
1621	精神科入院中の患者が試験外泊より帰院された。そのとき患者から、「自分が持たされた薬の中に、他患者の眠前薬が１包入っていた。」と指摘された	確認不足精神科の患者が外泊するときは、患者と共に薬の内容を確認することになっていたが、今回それが守られなかった、ルール違反	ルールの徹底
1622	点眼薬の確認をしたら、サルペリン溶解液と書かれてあり、付属のナイロン袋内にサルペリンの粉沫があり、溶解されずに残っていることがわかった。昨日より点眼開始したが溶解液のみだった	点眼薬の業務手順が準備され、周知されていなかった。発見まで４回点眼されていたが、誰も気づかなかった。確認不足	点眼薬の管理方法を統一した注意喚起した
1623	１０月２４日薬剤指導を受け、ミノマイシンを自己管理していたが、１０月２７日患者自身より分２を分３で服用していたと自己申告あった	発熱があり身体的苦痛が強くボーとした反応のあった。患者の状態にあわせてナース管理にするなど配慮が足りなかった	身体的状況に合わせて自己管理を判断するよう病棟全体で確認した
1624	１０時に更新されるはずのＩＶＨが更新されず、残６００ｍｌ程度残っていた。	管理不足	２時間毎の点滴管理を行う。側管があってメインの点滴がコントロールしにくいなら輸液ポンプを使用する
1625	外科回復術閉腹の前に２人でガーゼカウントしたら１枚不足した。医師や他のナースもカウントしてもらったがやはり不足する。さらに他のナースにカウント依頼した際、病理提出用組織にカバーとして使用したことに気づいた。確認したら確かにあった	マニュアルの不備	ガーゼの使用についてマニュアルの見直し。病理組織にはガーゼをつかわないルール追加
1626	医師からのＣＦ前の説明があった後、他院で服用している抗凝固系の薬を確かめるため家人から薬の名称のみを書いてある紙を受け取った看護師は、医師に中止薬を確認し、１週間前からの中止するよう指導した。しかし入院時バファリンも服用していて、それは中止していなかったことがわかった	医師の指示ミス	他院でのチェックも患者や家族にお願いするようにした
1627	主治医の処方せんに錠剤をつぶすよう指示が書かれていなかった。いつもは記入され、他の散剤と一緒に１包化されていた。今回錠剤のみ別な薬袋に入ってきたため１週間も配薬しなかった	医師の指示漏れと指示受け看護師の確認不足。薬剤を受領する場合、処方せんとの確認不足	注意喚起
1628	落雷の停電で血液室のシステムがダウンし復旧後のデータ送信にエラーが発生し、血小板の値が０をと記載された	停電時に対応した無停電装置のバッテリーは故障中で、発注中だったため対応できなかった	バッテリーの交換停電時の対策見直し確認の徹底
1629	新しい配膳車（保温車）を購入し、使用し始めたら３回にわたり充電後のコードを絡めたまま走行し、ソケットや天井を破損した	配膳車の操作はいずれも業者委託職員であり操作手順が周知されていなかった。	再教育の実施
1630	人工呼吸のメンテンスはＭＥが行うが、アラームが小さく、２人部屋のアラームが入り口が閉まっていると廊下で聞こえない	アラーム音を絞ってややあったアラームが聞こえない状況を病棟では認識できていなかった	アラーム設定を最大にする病棟でのアラームの状況を確認する
1631	キシロカイン禁の患者にキシロカインを準備し医師へ渡したため、使用してしまった。患者には変化はなかった	手術申込書、手術チェックカード、手術室看護記録があるが申込書にのみ禁の記載あり、見落とした。また医師も忘れていた	医師が責任をもって全ての記録を確認する
1632	看護師が眠剤をナースステーションに取りに行った際、後ろからつけていた患者がいきなり、看護師を押し倒すように中に入りそのまま無断外出してしまった	予測できない	ドアの開閉時患者がいないかどうかの確認が必要当院の場合、病棟とナースステーションの施錠、ナースステーションか病院廊下への鍵と２カ所あるが、ナースステーションへ入ってしまえば、廊下への簡単に解錠して外出できる。しかし消防法上、改善はできない
1633	３月にグルコバイ１００と５０の２種類から、５０のみに整理された。その際処方はグルカゴン５０、６錠分３とカルテに書かれていたが、その後ｄｏ処方となっていた。今回入院時の処方で３錠分３と処方エラーを起こした。カルテ処方確認をしていた看護師が発見にした。	カルテへの処方記載のルールがない。医師自身が自分以外にカルテをみせる認識がないため、メモ状態である	注意喚起のみ
1634	重症患者で尿量１日３００ｍｌ未満となり、病室でＣＨＤを２日前より開始。ＣＨＤのアラームがなり、みるとＣＨＤ内凝固していて返血できなかった。	アラームは気泡を感知したらしいが、なぜ止まったか不明。ＣＥにより点検いらしたが異常はなかった。ＣＨＤ管理については学習会を持っているが、実際に管理する状況になることは少なく、なかなか自信をもって扱えない不安があった	学習会をもつ
1635	毎回手渡しし、自分で服用されていた患者のリネン交換をした。プレドニンが３錠落ちていた	説明不足、服薬の確認不足	自己管理者の判断の評価をする
1636	新生児室にベビーが３名、うち２名は男児でベッドが並べてあった。勤務中ベビーがいるか確認したとき、３時間授乳のベビーは右側にいた。５時５０分にベビーの観察に行ったとき、違うベビーを３時間ベビーと思い込み観察していたため、６時半に泣いたベビーが３時間授乳のベビーと思いこみ、薄暗い母親の部屋に連れて行った。いつものようにうまく吸わず、泣きやまなくなり、ベビー室に戻りおむつ交換をした際、ベビーの名札を見て間違いに気づいた	確認の不徹底	呼称確認の徹底
1637	採血を誤って、１日早く実施してしまった。	カーデックスへの転記ミス。検体準備がされていて、その日の引き出しに入っていた。思い込んでいて、スピッツ・伝票の確認を怠った。	転記をしない。検査前にスピッツ・伝票を呼称確認ご実施する。
1638	臀部洗浄時、枕元にあるつり棚の尿取りパットを取ろうとした時、洗面器に引っかかり、落下して、患者の顔面に当たった	必要物品を揃えてから、実施しなかった。つり棚の整理整頓がなされていなかった。無理な体勢で尿取りパットを取ろうとした	準備をしてから行う。環境整備を行う。
1639	採血後検尿コップのラベルと採血伝票の名前が違っているのに気付いた	患者把握不足。プリンターから出てきたラベルはこの患者のものだと、思い込んでいた。採血時に、ラベルの確認を怠った。	実施前には、ラベルを読み上げ患者確認をするか、患者に名前を言ってもらってから、施行する。
1640	採血後スピッツに移す際、他の患者のスピッツに入れてしまった。	次の患者の採血スピッツが同じ処置台に置いてあった。スピッツに移す際、呼称確認をしなかった。	採血スピッツは同じ処置台に置かない。ルールを明文化して周知徹底していく。
1641	ボトル準備中ＫＮ３Ｂ２００中に５０％ＴＺ２０ｍｌ入れるつもり準備していたが、スルペラ静注用の生食を詰めようとしていた	前日準夜でぼーっとしていた。急いで詰めようとしていた。示唆呼称確認をしていなかった。無意識に行っていた。準備時まわりが片付けてなかった。	準備時には他の物を片付ける。準備はチャート確認し、示唆呼称確認を行い実施する。
1642	夕方訪室した時、患者の内服拒否が強く昼の内服が出来なかった。時間をずらして内服するよう指導して一端夕の内服を引き上げそのまま忘れた。深夜帯の看護師に指摘を受け気付いた。最終的に内服はしていなかった。	確認不足。部屋に２包あると間違えると思い引き上げた事で、自分自身も忘れてしまった。	確認を忘れないよう、メモをしておく。
1643	医師の指示は５％ＴＺ３００ｍｌ＋アルブミン２００ｍｌだったが、５％ＴＺ２００ｍｌで準備をしてしまい、ボトル更新時最終確認の際気付き不足分を補充した	指示の確認不足	混注時チャートで照らし合わせて、呼称確認にて準備する。ボトル更新時もチャートで再確認する
1644	カプロシン皮下注後残りのアンプルを冷蔵庫にしまい忘れた	慌てていた。後片付けをうっかり忘れた	施行後後始末をする
1645	患者の注入プランをテプラーで打ち直したが、内容が違っていることを指摘され気付いた。	転記ミス。指示簿の確認不足。	示唆呼称確認を行う。
1646	準夜が内服準備をしている時、１１時の内服が残っているのを発見し、指摘を受ける	準備出し忘れ。初めてのＡチームの注入だった。患者別の情報を把握していなかった。	薬の準備時、全て出したか、再度与薬車を開けて確認する。
1647	１４時からいかなくてはならない、抗生剤を忘れていて、他の職員に声をかけられ、気付いた。すでに１時間遅れであった	業務内容を忘れていた	メモなどに業務順番を記載して、抜けないように実施する。
1648	術前訪問時他の書類を一緒に持って来てしまい、確認の連絡が入り、確認すると持ち帰っていた。	別の書類まで持ってきてしまった。それに気付かなかった。確認不足。	戻ってくる時、物品チェックをしてから、戻るようにする。デスクに戻ったら、即書類を整理する。
1649	直接介助時、顕微鏡に滅菌済みのキャップを付けるが、タイミングが早すぎて、不潔にしてしまった。患者に合わせてから、キャップをするところ、合わす前に、付けてしまい不潔にした。	介助操作ミス。医師の指示確認不足。介助者と医師の呼吸が合わなかった。	示唆呼称確認を実施する
1650	入浴後気管カニューレの紐が濡れていたので、交換するため紐をはさみで切ったが、確実に切れておらず、紐を引っ張った時、気管カニューレが抜けてしまった	紐が切れていなかった。確認しながら、紐を引っ張らなかった	紐が切れているのを確認してから、交換する。気管カニューレを固定して抜けないようにして紐を外す
1651	手術中針付き糸がセッシを渡した時に術野に紛れ込んだようで、不明になった。探した結果術衣にの袖に付いていた。針付き糸を布小デッキに固定してあったのでよかった。	セッシと一緒にくっついて運ばれた。手元操作および確認不足。	器械台を整理整頓して使いやすいようにしておく。慌てずマニュアル通り実施する。
1652	イメージ操作中オーバーヒートのアラームがなり、対応方法が分からず、手術時間が延長した。	器機の取り扱いが分からなかった。	器機に関して、学習会を行う。
1653	内服準備していて昼・夕の薬が残っていると指摘される。	薬配が作ってなかった。薬配車がその人だけがカタカナで見にくかった。薬がないと思い込んでいた。全ての引き出しを開けて確認しなかった。	入院と同時に必要な物を作成する。薬の準備時全ての引き出しを再度確認する
1654	セレブシロップ１日５本・３５日分の処方に対して１０５本払い出した。７０本の不足	調剤・検薬不足。計算間違い	検薬は落ち着いて、行う。必要時電卓使用する
1655	祖母より預かった、薬をリボトリールと記載する。中身はセレニカＲであり、他のスタッフから指摘を受ける。	預かった薬の名前が違っていた。リボトリールと思い込んでいた。	薬をしっかり確認してから、薬品名を記載する。
1656	１２／１２ＣＴ予約すみを本日と勘違いして慌ててレントゲンに連絡。明日だと言われる。カルテを確認するとやはりそうだった。	指示紙を見たとたん本日だと思い込んでしまった。指示簿確認をしなかった。	伝票だけでなく、ホワイトボード、指示簿確認を行う。
1657	抜針の指示を取り忘れ、指示を昼に頂き抜針が４時間後になってしまった	指示の取り忘れ。指示受け後即施行しなかった。患者観察不足	指示受けをしたら速やかに行動する。無理な時は誰かに依頼する。
1658	排便が認められたと、報告を受け、定期使用していたレシカルボンサポを使用しなかった。	自己判断で内服を中止した。	自己判断せず、指示簿確認のうえ実施する。
1659	ダイアップ８時間毎の指示だったが、忘れていて３時間遅れで挿肛した	挿肛時間を忘れていた。忙しかった。他のことに気をとれられていた。	業務順番を確定し、タイマーなどを利用して抜けないよう施行する。
1660	抗生剤が変更になり皮内テストがいらないと思っていたが、一応薬剤師に確認すると、必要と言われ慌てて行う。	皮内テストを行うことを知らなかった。医師からの指示もなかった。知識不足であった。使用することの少ない薬剤である。	抗生剤が変更になった場合、皮内テストに関して医師に確認する。
1661	採血後スッピツに移している時、血液が患者と自分の手にこぼれた。　ＨＣＶ患者	手技を間違えた。手順通り行わなかった。	必要物品を準備、装着して手順通り行う。
1662	排泄時健足でバランスがとれるので、１人で介助できると思ったら、立てずその場に座り込んでしまった。	１人で行った。立てると思い込んだ。	患者の介助は２で行うことになっているので、必ずマニュアルに沿って行う。
1663	処方時２種類の調剤を忘れ払い出してしまった。後日指摘を受け調剤し渡す	調剤ミス。検薬監査ミス	処方箋を呼称確認して調剤、検薬監査業務を行う。
1664	抗生剤セット時、３５０ｍｇの指示のところ２５０ｍｇの溶解セットしていなく、他の職員から指摘を受ける。	セット時の確認不足。間違った量の思い込み行動。	抗生剤の溶解、確認時は処方箋を呼称確認を行う。
1665	ＫＮＭＧ３号の指示に対してＫＮ３Ｂを払い出した	ＫＮ・・３と言うことで、即ＫＮ３Ｂを出してしまった。検薬不足	検薬時処方箋と照らし合わせて示唆呼称確認を行う。
1666	巡回時、患者さん姿が見えず。病棟内、外来、喫煙場所を探すがいず。数回巡回するが姿なし、５時巡回時ベッドで就寝している	患者観察不足。	・・・
1667	ザイロリックで印字なしの薬包にフェノバールと印字をして指摘された。	前日のデーターが残っていてそのまま印字してしまった。分包器の操作確認不足。	実施前に前のデーターを消去し、確認してから使用する。示唆呼称確認を行う。
1668	口腔用フロリードを塗布しようとしてスプーンに取り出したら、他の薬だった。即気付き、指示されている薬を塗布する	ポケットに複数の薬を入れてあった。確認をせず思い込んで、スプーンに取り出した。	ポケットに入れず、トレイに入れて運ぶ。塗布する時は軟膏名を確認してから行う。
1669	注入準備時、指示を見落とし、サンケンラクト１包忘れていた。注入時家族の方に不足を指摘され不足に気付いた。	サンケンラクトの指示を見落とした。順不同で注入物を作っていた。他に多数作成していた。	ホワイドボードの上から順に確認し注入を作成していく
1670	同室者よりナースコールあり訪室。床に仰臥位になっていた。同室者によると、足から滑り落ちたとのこと。	車椅子から、ベッドへの移動後ベッド柵を付け忘れた。	柵を確実にはめたか、退出時示唆呼称確認をする。
1671	他の看護師よりこの間者に内服させてと薬を渡される。「ヤマモト」と他の患者名がかいてあったが、内服した	ヤマモトとかいてあったのに内服させてしまった。患者情報を把握していなかった。思い込んで行動した。	患者情報を把握して、業務に入る。思い込んで、実施しない。あれっと思ったら確認する
1672	患者の薬を別の患者のお盆に準備してしまい、そのまま内服してしまった。	薬のセット間違えた。確認せずに思い込んで内服した。患者の名前を混合してしまった。	準備時、セット時示唆呼称確認を行う。思い込みで、実施しない。
1673	眠前薬を、薬配車より出し忘れ、患者よりナースコールあり、気付く。	内服準備ミス。確認不足	内服準備後、再度出し忘れがないか、再チェックする
1674	皮内テストで、１ｍｌのシリンジに０．２ｍｌ準備した。０．０２投与するはずが０．２ｍｌ入れてしまった	「２」ばかりに注意していて実施してしまった。確認不足。先輩看護師が居たが抑止できなかった。	実施前は口頭で言った後施行に移る
1675	入浴後カニューレの紐交換時、カニューレが抜けてしまった。	カニューレの紐交換時、大丈夫と油断した。カニューレの固定が良くなかった。	カニューレ交換時油断しない。抜けると行った前提で、注意して行う。
1676	Aさんに渡すべき薬をBさんに渡してしまった。Aさんに薬を払い出す時に発覚した	Aさんへ交付する時に来たのがBさんであった。番号確認及び氏名の確認を怠った。	交付時名前と番号を示唆呼称確認をして交付する。
1677	ホクナリンテープを貼らなくなった聞き、処方の方もなかったので貼らなかったら、翌日１１／4分が残っていると指摘される	母の言動で、確認したつもりになっていた。指示簿・ホクナリンテープの確認を怠った。	必ず、指示簿・薬の残を自分で確かめる。
1678	１３：００開始の手術の時間を看護師みんな１３：３０だと思っていた。医師が来て不思議に思い気付いた。	手術伝票の確認不足。思い込んでいた。	次の手術の開始時間はと言うことで、確認するようにする。
1679	術野の確保をした時、対極板の貼り忘れに気が付いた。	疾患的に協力が得にくく、患者ケアで手一杯だった。示唆呼称確認を怠った。	装着器機の忘れていることはないか最終点検を示唆呼称確認を行う。
1680	手術の閉創時、ガーゼカウントするが、１枚足りず医師に報告手術中断、再確認する。床に貼った防水シートの下に落ちていた	防水シートの下になっていた。床等まで確認しなかった。	隙間が出来ないように環境を整える。
1681	１９時以降姿が見えなくなり、２３時携帯に電話をかけ、居場所が分かり、２４時帰院、その後外泊する	患者観察不足。起こりうることとして、看護計画に上がっていなかった。	予想されることを、看護計画に上げてて周知徹底する。患者観察を充分行う
1682	患者さんを車椅子からベッドへ移そうとした時、患者を支えながら、立位を取るがバランスを崩ししりもちをついた	気持ちに焦りがあった。一人で行うことに、無理があった。	患者移動時は無理せず、介助者２人で行う。
1683	輸液速度をボトル更新時、１時間２０ｍｌに変更しなくてはならないのに、そのままの４０ｍｌで実施、発見される	チャートを持参しなかった。チャート確認を怠った。思い込み行動。	何か変更更新時はチャートを持参し確認する。
1684	医師にガーゼを渡す際に、針も一緒に付いた状態で医師に渡り、シーツの上に針が落ちたのを関節介助者が発見。	針をコップにしっかり入れていなかった。器機の確認不足。針とガーゼの位置関係が近かった。	針入れのコップとガーゼを離しておいておく。針をしっかり管理する。
1685	ボトルに記入されるべき氏名と時間、量が記載されていなかった。	薬局から氏名等が記載されている、用紙が付いてくるが、使用中で破れることがあるので、プラボトルに記載するルールが守られてなかった。	ルール通り記載する。
1686	術前訪問時手術当日付けてくる名札を渡し忘れ、当日付いていなかった。他の職員気付き指摘される。	名札を渡し忘れた。	患者に渡す物品チェック表を作成する。術前訪問前患者に渡す物品を確認してから行う。
1687	ギャッジベッドを下げる際、ウォータートラップが挟まっているのを知らず、破損させてしまった。	ウォータートラップが挟まっているのを知らなかった。部屋が暗かった。確認不足	ギャジベッドの上げ下げ時はウォータートラップの確認を行いながら、実施する。
1688	KN3B５００ｍｌを４本払い出すところ、５本入りの袋から、１本抜き取り間違って払い出した。	伝票との確認不足。	払い出す前に伝票と品物を示唆呼称確認する
1689	KN3Bの規格を間違え２００ｍｌのところ５００ｍｌを払い出した	確認不足	払い出す時示唆呼称確認を行う
1690	１４日眠前ラキソベロンの指示あり、リーダーよりラキソ内服の指示あり施行。翌日医師より１６からの指示だと指摘あり	情報伝達の際の日にち間違い伝達。施行時指示簿確認不足	施行時は指示簿確認のうえ実施する。
1691	痙攣時の内服指示を忘れていて、１時間後気付いて使用した。	患者情報を把握していなかった。指示を忘れていた。	患者状態が変化した時指示簿の確認を行う習慣を指導していく。
1692	本人持ちのカロナール１包もなく、病棟の物は錠剤だが、１錠内服させた。本来１包は２錠に値する量だっだ。	カロナールの用量を知らなかった。確認不足。カーデックスには１包だけで、ｍｇ的な単位がなかった。思い込みで行動した。	指示簿には、ｍｇの単位も記載してもらう。薬の知識を学ぶ。
1693	母より薬が１種類不足との指摘あり、確認するとカーデックスに処方シールを上から貼ってあり分からなかった。	指示の上に処方シールがかぶさったかんじになり、指示が見にくかった。指示の見落とし。持参薬であった。薬がセットされていなかった。患者把握がされていなかった	指示簿は見やすく分かり易いように活用する。指示が出た後、持参薬は速やかに、与薬車にセットする。
1694	１８日より」昼６単位になったのに、血糖測定シールには４単位となっていたため、４単位で施行する。	患者へ指示変更になったことを説明していない。血糖ノートの転記ミス。	転記したならば、故郷確認を確実に行う。
1695	錠剤１包化１４日分の指示を１包化器械にＩＤ入力し、ＰＣ内の患者データー７日分で同様で処方してしまった。７日分不足してしまった	ＰＣ内の患者データー７日分で同様で処方してしまった。処方箋確認を怠った。検薬不足	ＰＣ内の患者データーを活用時は特に呼称確認を行う。検薬者も同様の呼称確認を行う。
1696	ケリーを準備しなくてはならないのに、モスキートを準備してしまい、再度取りに行くもまた間違えてしまった。	物品を把握していなかった。	物品の熟知、保管場所を把握する
1697	停電作業のため、保安回路から、一般回路への変更後差し替えをした器機が作動しなかった。確認すると、タップにタップのコンセントがささっていた	色々のコンセントが入り乱れていた。確認不足。何のコードか分からない。	コードにビニールテープで、名前を記載する。月に一回コードの点検を行う。
1698	採血指示があり施行。指示内容にないＳＲＬまで出してしまった。ＣＢＣ・生化・赤沈・血糖・血倍の指示だった。	ＳＲＬのスピッツが一緒に置いてあった。思わず、使用してしまった。	示唆呼称確認を施行する。
1699	抗生剤を常温に戻そうと思い、少しまとうと思いそのまま置いておいた。そのまま忘れて、２２時気付く	タイマーをかけずに行動してしまった。	タイマーをかけ行動する。
1700	皮内テストの結果を準夜勤務者に報告し忘れ、連絡を受ける	入院時間帯が遅く慌てていた。結果の報告を忘れていた。	実施者が報告、記録をマニュアル通り施行する。
1701	吸入の指示あり、施行するの、薬液の量が多く、１０？１５分おきに観察氏に行くが、１時間かかり片付ける際、ネブライザーが高温になっているのに気が付いた。	長時間使用した。吸入量が多かった。	長時間の連続使用は避ける
1702	抗生剤準備中、前日のバイヤルが捨てられずに残っている物で準備しようとしていて、気が付き、作り直した	前日の残薬が破棄されていなかった。薬剤の期限を確認せず準備していた。	注射箋・チャートなど示唆呼称確認して、慎重に行う。
1703	別々の散剤には薬包に名前が記載されているが、薬袋両方にアレビアチンと記載されていた。	薬袋の確認不足。患者に渡す時の確認不足。	薬準備事呼称確認を行う。
1704	CVC更新を忘れていて、訪室すると、既にルート内に残っているのみであった。エア抜きをして速やかに更新した	患者観察不足。チャート確認不足。朝食の時間帯であり多忙のあまり忘れてしまった。	前もって、巡回して確認、ぎりぎりになる前に更新する。
1705	術中物品が必要をなるが、手術室に補充が出来ていなかった。	物品管理ミス。在庫がなかった。物品を使用する際、在庫の確認を怠った	物品を使用する際は在庫確認を行う。今後の計画によって必要な物は、不足にならないよう、補充する。在庫に関して、管理者へ報告の徹底を行う。
1706	１１／２７の朝からのプレドニンを前日受け忘れた。医師も処方を忘れていた。	リーダーの確認ミス。主治医の処方書き忘れ。クリアファイルの裏に入っているのがわかりにくかった。	医師に依頼後、再度終了しているか、確認をリーダーが行う。
1707	手術時ドリルを手動で行うと思い準備してあったが、電動と言われ、準備できていなかった。滅菌物品は充電が弱いし、もう一つは明日の手術用として、充電中しかも、滅菌されていない。	手術物品の知識不足・医師確認不足。翌日の準備に意識が集中してしまっていた。電動は使用しないと思い込んでいた。	不明瞭な点に関しては、思い込みで行動せず、医師に確認する。
1708	手術中医師の汗が、術野に落ちて不潔となった。不潔デッキ・患者自身の部位はイソジン消毒をした。	汗をかきやすい退室である。汗対策を怠った。看護師の配慮不足	汗が落ちないよう対策を取る。
1709	局部麻酔時０．５％キシロカインと声だし確認し、医師に見せ施行。するも追加の際、１％キシロじゃないのかと指摘される	医師への確認が曖昧だったか。医師もよく見ていなかったのではないか。	必ず呼称確認を医師に聞こえるよう実施し、確認を促す。
1710	手術の閉創時、ガーゼカウントするが、１枚足りず再確認する。	ガーゼカウント不一致。ガーゼのさばき方が悪く、２枚くっついていることあり。	術中確実に裁いてガーゼカウントをスムーズに行う。
1711	痰が粘調だったので加湿器の温度を上げて、加湿しようと最大まで上げた。	勝手に加湿器の設定を変更した。間違った思い込み。変だと思ったが、言えなかった。	呼吸器マニュアルを読み返すよう促す。思い込みで行わず、必ず医師に連絡相談をして行う。
1712	全麻での腎生検の準備時、酸素を忘れて放射線室で気付く。	生検準備に気を取られ、酸素を忘れていた。物品の最終点検不足。	準備チェックリスト作成
1713	受付機のトラブルで、違う患者の受付票を持ってこられ、確認もせず違う患者の名前のまま問診票を記載してもらっていた。違う患者の受付が小児科ではないと維持から連絡あり発覚する。	受付機のトラブルで、前の患者の受付票を持ってきた。患者の受診票は詰まって出てこなかった。受付票を持ってきた時名前確認をしなかった。思い込んでいた。	患者が持ってきた、受付票で、患者確認を行う。
1714	深夜勤は６検だっが、６時間毎の検温のをしていた。訪室は１時間毎実施していて、モニターチェックはしていた。	６検と６時間毎と勘違いしていた。	指示を思い込まず、的確に行う。声に出す。
1715	自宅で抗生剤を服用していた。その情報が無く抗生剤を静注した。	アナムネ情報不足。思い込み行動。知識不足	アナムネ時持参薬なども確認して重複しないようにする。
1716	中耳炎で、入院のためカルベニン投与するも、デパゲン内服していることが分かり、カルベニン中止となる	患者把握不足。忘れていた。デパゲンとカルベニンの併用は禁忌る	禁忌薬のデーター一覧を添付する
1717	業務終了後、外来予定があったことに気付く。しかし、カーデックスの記載は耳鼻科受診になったいたが、外来カルテを確認すると眼科受診の依頼箋が挟まれていた。医師に確認すると本日眼科受診であった。	外来予定を忘れていた。カーデックスの転記ミス。医師からの指示受け記載無く、伝票のみである。	リーダーは、医師の指示は指示簿に確実に記載するよう促す。
1718	採血を行ったが、１２／３と１２／４のラベルを間違えて貼って提出し、指摘された。	日にち違いのラベルが一緒に置いてあった。前日の検体作成の人が準備を忘れていた。検体を集めに来た人の確認不足	検体に貼る場合名前、日にちを呼称確認して貼る。準備係は忘れずに準備をする。回収係は集める際、名前、日にちを呼称確認する。
1719	散剤の分包紙の患者名が旧姓になっていた。	改姓に気付かなかった。	確認を確実行う。
1720	注入時滴下が悪く白湯を通し確認調節する。その時、ギャッジアップを忘れ退出する。他のスタッフが訪室した時、注入が終了していて、嘔吐していた。	注入速度が速すぎた。注入時ギャッジアップされていなかった。患者観察不足。	退出時滴下・体位など示唆呼称確認を行うよう周知徹底する。
1721	アスベリンシロップとアスベリン散を間違えて調剤した	調剤ミス。	処方箋を呼称確認して行う。
1722	５ｍｇ＝１Ｔ、１日２回の処方が、半錠に割らず、ヒートシートまま調剤した。	調剤を忘れた。検薬ミス	処方箋と照らし合わせて呼称確認を行う
1723	日付の違うチャートに変だと気付きながらも記載していて、他の職員に指摘された。チャートの指示内容に変更はなかった。	チャートの日にち確認ミス。	チャート記載前に氏名・日付を確認のうえ記載する。
1724	起床時起こしてくれなかったと、憤慨なされて、ＢＳ測定、インシュリン、内服を拒否するようなことあり。	患者はハルシオン内服していた。患者の生活リズムを考えていなかった	共同生活と言うことを念頭に置いて、起床時間には声かけを行う。
1725	B患者さんのチャートにA患者さんの処方指示が記載され確認漏れにてB患者の名前でA患者の薬が上がってきた。	医師の指示出しミス。指示受け時の患者氏名確認不足	指示受け時誰の指示かを確認のうえ、実施する
1726	現在内服中の薬が終了後オノンへ移行予定だったが、重複して内服されていた。	薬が切れる前に処方オーダーされて払い出されていた。指示の確認不足。処方箋確認不足。	指示、処方箋の呼称確認を行う
1727	採血時、ＳＲＬのスピッツを間違えた。ＳＲＬスピッツにＣマークは見ていたが	変だと思いながら、使用した。知識不足。	曖昧な時は確認する。採血スッピツ使用表を作成する。
1728	退院時残薬渡し忘れる。	他のスタッフが確認してたので、自分がチェックするのを怠った。	退院時家族の方と一緒に確認する。
1729	平成15年10月31日Ｙ氏のＧＩＦ予定であり、ＧＩＦ出診時主治医へのドクターコールも行うように指示受けをしていた。ＧＩＦの呼び出しがＣＴより帰室直後であり、同時にその日受け持っていた他の患者様のナースコールが鳴ったためコール対応後すぐに出診した。この時ドクターコールをしなければならないと感じながらも出診を先にと急いでしまい、コールせずに出診した。ＧＩＦ出診後内視鏡室にて、本日西7階への緊急入院の患者様の担送を依頼されたため西7階へ移送し、移動介助・申し送りを実施した。この時点で主治医へのナースコールを忘れてしまっていた。自分の検温板のみにドクターコールのことを記載しており、申し送り等終了後検温板を見てドクターコールをしていなかったことに気付くも、その時にＧＩＦ終了のコールが鳴った。この時点でドクターコールを忘れていたことを主治医へ報告した。	・自分の検温板のみにしか記載していなかった。・前回のインシデントの教訓を活かしていなかった。・自分の性格傾向として焦っていた。	・ドクターコールの指示受けした時に業務調整板・自分の検温板にその旨を記載し、また電話の受話器のところにも一筆書いた紙を貼っておく。・何をすべきか一度落ちついて考え直す。
1730	準夜フリーであり、患者のもとに下膳に行くと、配薬ボックスが日勤看護師より渡されていた。プランを見ると1日配薬となっていた。患者は視力が低下しており、以前入院時に1日配薬で誤って内服したことがあった為、日勤看護師に１回配薬の方が良いと思うことを伝え、プランを変更してもらった。前回入院時のサマリーに記載はなかった。	前回の入院時の状態をサマリーに記載できておらず、継続看護が徹底して行なえていない。また、入院時に患者の状態（視力低下の程度）を十分把握できておらず、的確にアセスメントできていない。	サマリーへの記載を徹底すると共に、患者の心身状態を正確に把握し、プラン立案する。
1731	急性心筋梗塞にてレニベ?ス１錠を朝・夕分２でナース管理にて、一回配薬中であった。Drが訪室した際、テレビの前に残っていたレニベ?ス半錠を見つけ、看護師に報告ある。本人に確認したところ、本日朝の分は飲んだ記憶があるとのこと。昨日の夕分は飲んだかは定かでないとの事。ごみ箱確認するが、本日朝のごみは処理済み。昨日の準夜ナースに確認するが内服が確実に行われたかは分からないとの事。本人眠前に、アモバン内服しているが、これも半錠のため、レニベ?スも半錠だったため眠剤だと思っていたとの事。	１、アモバンも半錠であったため、レニベ?スを眠剤と本人思っていた。２、一回配薬としているが、配薬したのみで本人が確実に内服しているかは確認できていない。３、本人のみ忘れないようにと、ベッド上のタオルの上に薬剤おいたが、それがどうテレビ前に移動したのか分からない。本人は息子がバン晩来た時に動かしたのではと言う。	Drに確認し、内服漏れ分は内服せずでとの指示もらう。本人に内服の必要性説明し、重要性理解して頂く。内服確認の際、「薬飲みましたか」だけではなく、何を飲んだか確認する。
1732	患者様のベッドからナースコールがあったので行くと同室の患者様が長座位で尻もちをついて座り込んでいる患者様の背中に手をまわし起こそうとされていた。同室の患者様が「ベッドから起上がって何かを取ろうとして尻もちをついた。その時頭の後をオーバーテーブルの足でこつんと打った」と話される。患者様は「大丈夫です」と返答されるだけで何を取ろうとされたのかは返答なし。意識清明介助でベッドに戻ってもらう。動作時四肢の疼痛などなし。他の部位の擦過傷、発赤など認めず。バイタルサイン、瞳孔異常所見なし。１０分ぐらい休んだあと端座位で朝食を接取されるが嘔気、嘔吐なし。朝食接取後トイレ移送し、その後に先程何を取ろうとされたのか尋ねると、「スリッパ、行こうと・・・思って」と返答される。	朝食の前にいつも患者様が何をされるのか情報不足であったため、患者様が自ら何かを取ろうとされた	患者様の日常生活を把握し、必要なものを看護者側から声かけや援助をしていく必要がある
1733	イレウス解除ＯＰＥにて、端々吻合を行っている際に何針も針を使用した。使用した針が術者よりかえってきてそれをうけとり、針を鉗子でかみなおそうとして左手で針をもとうとし、誤って左手第一指を刺してしまった。	術者との間に何度も針の受け渡しがあり、また手術のスピードが速く、少し焦っていた。	針を針入れになおすときは、指で針を持ち直さずに鉗子でかんでからもちなおすようにする。また、感染症の患者でもあり、いつもより増して落ち着いて針を使用するようにする。
1734	ワーファリン錠夕1,5錠に減量となる。深夜帯で配薬箱確認時、朝1・5錠、夕1・5錠用意されているものを間違いときずかず、朝1・5錠内服させてしまう。	前日、日勤帯で用意されていた配薬を信頼しており、深夜帯での確認を怠っていた。他の重症患者に気がいっており、集中できていなかった。ミスを防ぐための各勤務帯での確認であるが、機能していない。	ダブルチェックを集中して、自己の責任をもって確認をする。レベル低下の患者でもなく理解できる患者であったので、患者自身にチェックさせる必要がある。
1735	5時ナースコールありポータブルトイレへ移動介助し、ナースは部屋を出る。排便後ナースコールありポータブルトイレの下でしりもちをつくA氏を発見する。おしりを拭こうとして前のめりになり、滑り落ちたと。殿部打撲。痛みはなし。下肢打撲、痛みなし。バイタル著変なし、ルート、バルン抜去認めず。	下肢静脈炎があり、腫脹著明、ベッド上臥床続いていたため、下肢筋力の低下があったと考えられる。和田氏は以前から「自分でしますから」と自己にてポータブルトイレの移動を行う傾向にあった。いつもは自己にて、拭く事ができており今回もできると思っていた。	ポータブルトイレへの移動、ベッドへ戻る時には、必ずナースが手伝うので一人で行わないことを説明し理解してもらう。できない場合見守りが必要。
1736	休憩交替時指示表を元にバンコマイシン投与の依頼を受ける。その際、投与量１ｇを１Ｖと思い込む。指示表を元に溶解するが間違いに気付かずバンコマイシン0.5ｇ投与する（本人処方であったが処方箋は確認できていない）夕方別の看護師がバンコマイシンが1V残っており主治医に次回の投与時間確認した際残っていることがおかしいと指摘受け発覚する。患者に容態の変化はなく追加投与の指示受け経過観察となる。	・交替時指示表を口頭のみで受け実物との照らし合わせが　出来ていなかった。・溶解時思い込んでおり指示表の再確認が十分にできていない	・申し送りや指示を受ける際に実物がある場合は必ず照らしあわせて２人での確認が必要。・基本であるが溶解時投与時の再確認を十分に行う。・抗生剤等時間指示薬はできるだけ交替時を避け、状態を把握している受け持ちが投与できるよう調整を図る・処方された薬剤が指示量とあっているかの確認を行う
1737	日勤帯で患者１名を担当した。患者の状態は不良で全身浮腫が著明で、皮膚が脆弱かしていた。血圧は低めであったが、安定していたため、１１時の体交を一人で行った。右側臥位にした際、右上肢を体幹に挟んだため、引き抜いた。その時、浸出液が出ていることに気付き、確認すると、手首に約２cm程の創が認められた。その後医師に報告。処置せず、様子観察となる。	一人での体位変換で、全身の観察が不十分だった。アセスメント不足上肢と一緒に着物もひっぱたため。	体位変換は患者の状況にあわせて、二人で行う。
1738	19：10に患者の状態を見に訪室すると、ベットサイドに膝をついた状態で立てなくなっているところを発見する。ベットサイドには採尿した後の尿器がおいてあった。自己にて採尿した後、下肢が脱力し膝をついた後、立てなくなったとのこと。打撲はなく、バイタルサインも異常を認めなかったため、様子観察となる。本人の希望があり、医師の指示で18:45からドルミカムの静注を開始していた。	両下肢の浮腫・床上生活による下肢筋力の低下・貧血など、全身状態の悪化をきたしており、自己での採尿も難しくなっている状態にあったにもかかわらず、アセスメント不足で採尿時には看護師に言うよう、促せていなかった。	・危険を事前に予想し、採尿時は1人で立位とならないよう繰り返し説明し促す。・ナースコールはベッド柵につけておき、座位になったときにも押せる状態にしておく・巡視を頻回にする
1739	ターミナルの患者さんで胸部を聴診するとぜいめい著名であり、吸引施行しようとするが拒否される。Ｄｒ報告し去痰効果のある薬を処方してもらうが他看護師に指示を取ってもらおうとした時指示が10日のに書かれておりこれでは前の日に1回行ってないと行けないことになると言われ書き直してもらう。	指示が出た時の確認不足	新しく指示がでた時の確認をてっていする。
1740	便意訴えあり、介助しポータブルトイレへ9:05移動。10分程待つが排便なく、もう少し試みるとのことで、ナースコール手渡し退室する。詰所にて情報収集・カンファレンス行っていたが、コールなく、訪室すると、床で倒れている。ナースコールは手から離れていた。トイレットペーパーで拭こうとした際、ベッドの下に転がってしまい、それを拾おうとして、前かがみになると、ポータブルトイレが後ろへ下がり、殿部から落ちたとのこと。VS著変なし。打撲による疼痛・発赤なし。主治医に診察してもらう。	その場から離れた。NSコールを手渡しにしていた。コールは押せるから大丈夫と考えていた。	ポータブルトイレに移動したら、その場に一人は居るようにする。
1741	10月15日に硝子体手術、10月22日にガスタンポナーデを施行され術後2日目の患者に入浴をすすめると、まだ眼が良く見えていないからやめときます、でも洗髪して欲しいとの訴えがある。パスでは術後4日目で医師の許可があれば洗髪を実施してよいとなっている。パスの内容を忘れて許可なく洗髪を実施してしまった。翌日他看護師より、許可を取って洗髪を実施したのかと問われ、気付いた。主治医に伝え、介助での洗髪許可をもらった。	1.手術後二日目の安静度を忘れてしまっていた。2.医師に洗髪許可を取らなかった。	1.ガスタンポナーデ後の安静度を再度確認する２．患者に毎日のパス説明を確実に実施する
1742	胃洗浄時に生理的食塩水を使用すべきところを蒸留水を咄嗟に使ってしまった	生理的食塩水と蒸留水があいまいなまま咄嗟に手にし、確認を怠ってしまった	思い付きや咄嗟の事をすぐに行動に移さないことを意識する。そういう自分がいる事を深く常に自覚する。
1743	17:20看護師休憩室に患者様からの送り物があるのを発見。救命から転棟し西11階入院中の大里様が10月26日退院が決まり、「世話になったので」と言い置いていったとのこと、管理上の責任があると思い、日勤看護師と西11階にいった。その際、説明しても取りに来てもらえないだろうと思い、頂いた品物を持っていった。西11階に行き、病棟師長に事情を話し、病室を聞いている時、丁度患者が廊下を通りかかり、声を掛け、品物を返そうとすると、「顔に泥を塗られた、返し方にも方法がある」と激怒し、当日退院した。	患者様の立場を考え、病棟の看護師や他の患者様の見える場所でやり取りするべきではなかった。	病棟の入口に、頂き物は出来ないことを書いた用紙を表示する。無理矢理置いていかれた場合は、人目のない場所で患者様の気持ちを充分頂いたことを話し、もう1度よく事情を説明してお返しする。
1744	イントロンとレベトール併用療法を行っている患者であった。準夜勤務の検温時、患者の元を訪室すると「明日までのはずの薬が足りないんですけど間違えて飲んだんですかね」と言われた。レベトールの残量を確認すると、朝1錠・夕2錠内服しているレベトールが2錠しか残っていなかった。患者に、過剰に飲んでしまっていると思われることを伝え、過剰に飲んでしまった記憶はあるか尋ねるが、いつ余分に飲んでしまったのかは不明とのこと。副作用に貧血のある薬剤であったが、めまい・ふらつき等の自覚症状は無いとのこと。他患者の検温が多く残っていたため気持ちに焦りがあり、その場で医師に報告することや、記事に残すことを忘れ帰宅した。翌日の日勤担当Nsに指摘され気付いた。	患者が過剰に飲んでいることを確認したにもかかわらず、その場で医師に報告せず後回しにしてしまったこと。また、その場で報告できない場合でも、後で見て分かるような自分なりのメモ書き等を行わなかったため、後に報告することも記事に残すことも忘れてしまったこと。医師にすぐに報告しなければならない重要な事柄であるという認識が低かったため、後にカルテや患者表を見た時に思い出せなかったと思われること。	過剰内服により重大な副作用の出るおそれのある薬剤であり、患者が過剰内服をしてしまっていることに気付いた際は、その場で医師二状況を報告し指示を仰ぐ。やむを得ず、直ちに報告できない場合は、後で見ても一目で分かるようメモしておき、後程、確実に報告・申し送りが出来るようにする。
1745	1０月22日から、夕食後のワーファリンを、患者様に説明後自己管理となる。薬袋にマジックで”昼頃に服用量をお伝えします”と記載されている。23日検温時に今日のワーファリンの量は、「お昼から伝えにきます」と説明すると、患者様より「ワーファリンは1錠じゃないの？　ここに書いてあるから昨日は1錠しか飲んでない」と言われる。薬袋を確認すると　印刷の”1回1錠”が消されてなく、その文字を見て1錠服用したとの事。	自己管理にする時に患者様に説明しているが、理解できていなかった。　薬袋の印刷の”1回1錠”を消していなかったため、1錠服用するんだと勘違いされた。準夜で、「薬飲みましたか?」と確認しているが何錠のんだかという確認はできていなかった。	主治医に報告する。　患者様にワーファリンの量を伝える時に、患者様自身に今日の服用量をメモ用紙に記入してもらい、それを見ながら服用してもらう。準夜の看護師にも何錠飲んだか確認してもらうように伝える。
1746	イントロンAとレベトール併用療法を行っている患者であった。準夜勤務の検温時、患者の元を訪室すると「明日までのはずの薬が足りないんですけど間違えて飲んだんですかね」と言われた。レベトールの残量を確認すると、朝1錠、夕2錠内服しているレベトールが2錠しか残っていなかった。患者に、過剰に飲んでしまっていると思われることを伝え、過剰に飲んでしまった記憶はあるか尋ねるが、いつ余分に飲んでしまったのかは不明とのこと。副作用に貧血のある薬剤であったが、めまい・ふらつき等の自覚症状は無いとのこと。他患の検温が多く残っていたため気持ちに焦りがあり、その場で先輩Nsに報告し指示を仰ぐことや、記事に残すことを忘れ帰宅した。翌日の日勤担当Nsに指摘され気付いた。	患者が過剰に飲んでいることを確認したにもかかわらず、その場で先輩Nsに報告せず後回しにしてしまったこと。また、その場で報告できない場合でも、後で見て分かるような自分なりのメモ書き等を行わなかったため、後に報告することも記事に残すことも忘れてしまったこと。	過剰内服により、重大な副作用の出るおそれのある薬剤であり、患者が過剰内服をしてしまっていることに気付いた際は、その場で先輩Nsに状況を報告し指示を仰ぐ。やむを得ず、直ちに報告できない場合は、後で見ても一目で分かるようメモしておき、後程、確実に報告・申し送りができるようにす。
1747	脳血流ＳＰＥＣＴ施行時患者さまに誤ってフリーＴｃを投与し目的とする画像情報が得られなくった。	フリーテクネの装填されたステンレスの筒と、既に結合作業を終えた、ステンレスの筒を取り誤り、フリーテクネをシリンジに分注し、患者さまに投与したため。	放射性薬品の分注作業は、必ず一人で最後まで行い他の技師は、その作業に関わらない。　フリーテクネ用のステンレスの筒は、既に赤色に色分けしているが、他の筒も使用薬品専用の色に色分けする。　分注終了後の薬品を使用する、シリンジに薬品名を、書いた、タッグを付ける。
1748	10/16に主治医より10/17の採血指示、B-Dグルカンチェックとの指示がでる。10/21になっても、結果もでておらず、採血したかの確認を、主治医から看護婦にあり、B-Dグルカンのみ採取できていないことが判明する。	B?Dグルカンの指示を受けるも、伝票を確認し、スピッツを用意していなかった。また、準夜に伝えていなかった。準夜、深夜でものがあるか、ないかの確認ができていなかった。指示票がいつから、カルテの前ポケにはいっていたのか、21日までの、勤務の看護師がきずいていなかった。主治医によっては、指示欄に記入だけで、後から、指示票を出す人もいるなど、まちまちであることも原因。	指示をとったら、ものを確実に用意する。準夜、深夜での、採血スピッツの確認をしっかり行う。指示の出し方、指示受けの方法を見直す。指示出し時間、指示受け時間の記載は必ず行う。
1749	管理の申し送りの際に前投薬を確認したところ、ペンタジン・アタラックスＰ・硫酸アトロピンが袋の中に準備されていた。カルテを確認すると、前投薬はペンタジンとアタラックスＰであった。	カルテと照合して準備を行っていない。持参薬は別の場所に準備をしないといけないことを把握できていなかった。	誤薬になる可能性があるため、カルテと照合し、前投薬・持参薬の準備を行い、所定の場所に保管しておく
1750	１０月13日午前中の巡回時、配薬箱の朝の所を確認し服用を確認した。昼13時頃、訪室すると薬が朝の所に入っていた。服用を促すと偶数日に飲んでいる薬であると答えた。カルテを照合すると奇数日服用の指示になったいた。薬袋をみると10月偶数日と書かれており薬を引き上げた。10月13日主治医に電話報告をしようとしたが連絡とれなかった。10月14日医師に報告し偶数日服用に指示を変更してもらった。	薬袋の記入をみていなかったため、服用日を間違った。	他院からの薬は、薬袋の服用方法と患者が服用していた状況、カルテを照合する。
1751	血液型の確認せず、記載ミス	血液型を口頭で確認した事	再確認
1752	勤務開始前、カルテに本日午前中腹部エコーがあることを確認する。11時30分になっても呼び出しがかからないため放射線科受付に確認すると、外来でエコーのオーダーがされており、入院になった時点で連絡もなかったためキャンセルしたと報告される。今からエコーの予約をとっても診てもらえる医師もいないとのことで、主治医確認しエコーはキャンセルとし、かわりに腹部ＣＴとることとなる。患者に謝罪する。	入院時に外来で予約券をもらってないかの確認がされなかった。	看護ワークシートで検査患者をプリントアウトしたら、どこでオーダーされたのか（オーダーが病棟になってるか）わかるように明示すること。入院時主治医に外来で検査オーダーしてないかの確認の徹底と、患者本人にも予約券をもらっていないか確認する。
1753	東10階のマニュアルで、デュロテップパッチは、使用前日の日勤が準備し、当日深夜がダブルチェックをかけることになっているが、週末勤務の深夜でダブルチェックをしていたが、前日日勤は自分だったため、ダブルチェックにならないと思った。	平日でも起こりえるが、週末勤務では日勤者と深夜勤務者が同じであり、マニュアル通りではダブルチェックにならない。	他チーム看護師にダブルチェックを依頼した。週末勤務は特に日勤と深夜が同じ看護師になるため、注意してダブルチェックがかかるように相手チームの協力を得る。
1754	ラパロ後でベッド上安静中の患者で、17:50安静解除し歩行予定であった。17:10訪室し、患者と安静解除の時間を確認し、それまで一人で歩かないよう伝えた。排泄や状態変化がないか確認したが、なく、分かりましたとの反応だった。17:30訪室時にも再度あと20分後にくるので、それまで歩かないでまっておくよう説明したところ、「分かりました」との返答だった。17:40配膳のため、訪室すると患者が歩行されており、注意すると、看護師が血圧などの確認をしてからとは聞いてないし、もう大丈夫であるし、ストレスがたまっていたからとの返答であった。主治医に報告し、その時点で安静解除した。解除まで10分だったこともあり、患者に変化はなかった。	長い安静時間で、患者が我慢できないほどのストレスを抱えていた事に配慮できてなかった。安静解除まで待てるくらいの身体的・心理的状況であるかのアセスメントをしておらず、患者にも安静時間を確認し理解している反応であったので、守れると決め付けていた。また、安静の必要性を患者がどこまで理解されているかを充分把握できてなかった。	安静中の患者の精神的苦痛にも目を向け、安静は守らなければならないから守って下さいだけでなく、安静時間が守れそうであるかを患者に聞いて確認していく。患者が自覚症状だけで大丈夫と判断しそうな理解度であるかどうかといった点にも視点を置いて、理解度を把握していく。
1755	17:50車椅子より滑り落ちているところをNsが発見。車椅子のブレーキが片側とまっていなかったため、ずりずり滑り落ちたとのこと。疼痛なし。BP132/72、P72（整）。Dr診察後、問題なしと判断される。	車椅子のブレーキが片側とまっていなかったこと。義足を装着していること。靴を履いていなかったこと。	車椅子を使用するとなった場合、ブレーキをかけることの重要性を必ず説明する。来棟時、必ず靴の着用の必要性について説明する。
1756	持参薬でレニベースを内服をしていたが、血圧低く、レニベース中止となった。持参薬がなくなったので処方依頼すると処方の中にレニベースが含まれていた。主治医に報告し、処方しなおしてもらった。	Ｄｒの指示、処方ミス。指示受け時に、以前の処方と比べ変更になった薬など注意する	内服の指示受け時、中止になった薬・内服開始になった薬・投与量変更になった薬など特に注意する。
1757	日勤で皮膚科opの患者を受け持つ。情報収集の際にopの同意書がないことに気づいた。主治医へ連絡し、至急同意書を記載してもらい、患者さんにサインをしてもらった。	前日に、形成外科を受診した際、急に翌日opが決まった。そのため、同意書の確認が不十分だった。	op前日の日勤で必ず確認をするようにする。
1758	朝から透析があったため時間に遅れないよう、学生と共に透析に出室する。その際、口頭で内服確認すると飲んだとの反応であった。透析より帰室後、患者より朝の薬を飲み忘れているとの報告あり。配薬箱を確認すると朝の箱に薬が残っており、夕の箱に薬のカラが残っていた。主治医に報告し、昼食後に内服して頂く。透析終了時の血圧が高かったが、止血には問題なかった。	N氏が透析に出室する時間と、他患者の外出前のバイタル測定が重なってしまい、N氏の内服の確認を口頭でして学生に出室を依頼した。その後も箱の中の残薬の確認ができていなかった。内服確認は、計画上は深夜勤務者がする事になっていたが、患者出室後、日勤看護師も必ず箱の中の中に残薬が無いか確認が必要であった。	患者の口頭確認後も早い時点で残薬が無いかの確認をする。患者に内服方法や配薬方法に無理が無いのか確認し、再度方法について話し合い確認する。
1759	１０／１４前立腺肥大で経尿道的前立腺切除術を受けられる予定であった。１２：３０に出棟の予定時間であったため１２：００頃より準備をして患者さんにも着替えて待ってもらっていた。１４：１０に患者さんの家族からまだですかといわれ、連絡がないのでもう少し待ってもらうように伝えた。１４：３０に家族より手術が遅いので今日はもうしないと言っているといってこられた。他の看護師が手術室に連絡をとり、他の手術で遅れているといわれ、その事を患者さんに説明をしたが受け入れてもらえなかった。主治医に連絡をとり、状況を説明し主治医に患者さんに説明、説得していただき納得され、手術を受けられた。	手術時間が遅れているとは思っていたが、手術室から連絡がくるのを待つているのだと思っていたため患者さんに充分に説明ができていなかった。手術の呼び出しが遅い時点で他の看護師に相談ができていなかった。病院のシステムを理解できていなかった。患者さんの立場にたっての行動ができていなかった。	病院のシステムを把握しておく。呼び出しが遅いと思った時点で対策を考え、行動する。
1760	検体提出する際に、初めA様のものだと思い、検体容器に氏名を記載した。しかし、提出前にもう一度確認したところ、B様のものであった。病理に提出する際にB様の氏名とIDをメモしたものは持参したが、検体容器の氏名を書きかえずに提出してしまった。	検体容器の氏名を書きかえるのを忘れてしまった。	検体提出の際には検体のラベルの氏名とそれが本当に当人のものであるかを確認できるものを持参し、確認してから提出する。
1761	患者よりNsコールありカコージンのシリンジのアラームが鳴っていたためアラームを止め退室する。担当看護師が不在であったためシリンジを交換しに行った。交換時三方活栓のメイン側をOFFにする。圧抜きを確認しシリンジを作動させたつもりだが、三方活栓がOFFになっていた。主治医が訪室時そのことに気付き発覚した。	最後の確認不足。思い込み。	入退室時ルート、三方活栓の確認を行う
1762	遅出勤務をしており、責任の2人が多忙であり、私が手があいたので、何かすることはないか訪ね、A患者様の内服の服用介助を頼まれ、薬袋の名前と、内服内容を2人で確認した。行く時に再度A患者様である事を声かけして頂き、確認したつもりであったが、実際、B患者様に内服させてしまった。A患者様の家人より、内服は？と問われ誤薬したことに気付いた。薬の内容は、プルセニド2錠、べりチーム、シグマート、ペルサンチン各１錠ずつであり、医師に報告し、１時間おきのバイタルチェックとなった。	・同室患者であり、入室時、ネームプレートを確認しなかった。・A様に名前確認し、返答あったことで、うのみにしてしまった。・A様をB様と全く間違えたわけではなく、内服介助をしながら、「この患者様は脳挫傷の患者様であるが、循環器疾患を持っていた人だったのだ。私の情報不足だったなあ」とおもいながら内服介助をしてしまった。、その内服内容から、誤薬ではないか疑問視するのではなく自分の情報不足だと勝手に判断してしまった。患者名と疾患と経過が混乱していたものと思う。	・ネームプレートと患者様をてらし合わせて確認する。・患者様の返答が正しく判断できるレベルであるかアセスメントする。・情報収集をしっかり行い、いろんな角度でアセスメントできる能力を養う。・看護業務が事務業務とならないように、一人の人間として、診ていかなければならない。
1763	患者様は、9月１８日試験開腹後肺塞栓を発症し再塞栓予防の為にもワーファリン内服にて抗凝固療法を行なっている方だった。１０月９日準夜勤務時の情報収集時に夕食後ワーファリン４錠内服するということを見落としてしまい、ワーファリンを配薬するのを忘れていた。このことに次の日の朝他ナースより指摘を受け主治医に報告し朝、４錠内服し、その日の夕食後のワーファリンは休薬するように指示を受けた。その後患者様の状態に変化は見られなかった。	情報収集時は、ワーファリンの服薬を見落としていた。指示欄を確認しなかったため、ワーファリン投与計画の用紙に気付くことが出来なかった。患者様の再塞栓予防の治療計画についてくわしく理解されていなかった。処置台の配薬ケースにおいてある服薬の袋を確認していなかった。	配薬すべき薬は、必ず検温のまわるワゴンにうつしては配薬すべきことに気付きやすい環境を作る。処置台にある薬は、必ず勤務時の始め終わりに確認する。自分の受け持つ患者は、今どのような状態にあり、どのような治療を受けているのか、理解した上で情報収集にあたるようにする。情報収集時指示欄の確認をする。
1764	１４：３０に患児の母へ、アナムネ用紙を渡した。その際、「緊急連絡先のみを記入して下さい。その他は後で別室にて看護師が質問しながら記入します。」と説明する。そして、病室から看護師は出る。１５：００に通りがかった、看護学校教官より、看護師に報告を受ける。「Ｋ氏の父が怒っている。病室の中で怒鳴っている。骨肉腫という死が関係する病気のものに、この質問用紙の言葉は失礼だ、と。「疾患の説明をうけて、どのようになりたいと思いますか。」という質問事項について怒られている。教官より、「この質問は疾患に対しての理解確認などの一般的なものであり、深いところまでを問うものではない。」と説明を受け納得される。その後直ぐに、看護師より、「アナムネ用紙を母に渡したのは緊急連絡先のみを書いてもらうためであった」と説明すると、再び納得される。しかし、同疾患の患児のいる部屋で「骨肉腫は死と関係のある病気」と大声で言ってしまわれた事が、他患児、家族へ悪影響を及ぼす可能性もあった。一人の患児、家族には反応を確認したが、聞いてなかった、何も気にしていませんとの反応あり。もう1人の患児については翌日反応をうかがう予定。	看護師がアナムネ用紙を渡す際に、家人の気質・疾患に関して、考えが浅かった。先に渡さず、あとからすべて別室にて情報収集するべきであった。	一人の患児、家族には反応を確認したが、何も聞いていません、気にしていませんという反応であった。もう一人の患児については、夜勤看護師、また、翌日、当事者にて確認予定。また、翌日カンファレンスにてアナムネ用紙の質問事項の記載方法について見直しを実施する予定。今後は、対象の疾患・家族の性質などを注意深く考慮し、アナムネ聴取を実施する。
1765	患者様よりアマリール0.5錠、ザイロリック1錠が明日から無くなると報告を受ける。カルテを確認すると、10月13日から10月19日までの処方になっているが、4日分足りない。患者様が今日の夕の薬を用意していたので確認すると、朝食後のみ内服なのに夕の薬の中に入っている。本人に確認すると、夕も飲むのだと思っていたとのこと。2日間朝、夕食後に服用していた事が分かった。	薬袋に何日からとマジックで表示していたが、朝食後と書いていなかった。視力が悪い為、薬袋の文字が見にくかったと考える。”朝食後”とマジックで表示するべきであったと考える。	薬袋に、何日から開始か、服用方法、薬の内容をマジックで分かるように大きく表示し、説明時にも説明する。きちんと服用できているか配薬後も、残薬チェックする。
1766	昼食後に訪室した際、患者本人より、昼食前の血糖測定、インスリン施注忘れたとの報告ある。すぐに血糖測定していただき、この旨と血糖値をDrに報告。元々の指示量より２単位減らして施注するようにとの指示もらい、ヒューマカートR２単位施注していただいた。	血糖測定、インスリン施注自立しており、自宅でも忘れが無かったとのことで、注意がいたっておらず、業務計画版にも記載していなかったため、声掛けができなかった。	１、もともと病室で測定・施注していたが、次回より食時前にナースステーションに来て実施してもらうように伝えた。２、確実に業務計画版に記載していく。
1767	もともと、朝・夕に血糖測定をしていた患者様であったが、9日より３検に変更になっていた。インスリンは特に施注してはいなかった。当日前半休憩で、11時20分に受け持ち患者の胃カメラの呼び出しがあった。患者の送迎を行い病棟に帰ってくると12時になっていた。当患者様が血糖測定があるのを朝の時点で情報は取れていたが、血糖測定を行ったか確認せずに休憩に入った。午後の患者まわりを行う際に血糖測定を行っていないことに気がついた。	情報は取っていたが、確認が行えていない。インスリンが無い為意識が薄れていた。元々２検の測定であった為、患者様も忘れやすい状態だった。血糖が300ｍｇ／ｄｌ異常の際にインスリン施注の指示があるため、確認できなかったことっで、高血糖のままになる可能性がある	休憩前に、忙しくても自分が行わないといけないことが確認できているか再度確かめていく。後半の休憩者に申し送りをしっかりする。
1768	術後一日目で安静度はパス通りであった。日勤時、１７時頃主治医よりコルセット着用後、ベッドアップ９０度自己体交可との口頭指示をうけ、患者に説明し、次勤務者に申しおくる。パス適応外の指示をうけ、確認せず、誤った指示を患者に伝え、恐怖心を与えてしまった。同職者に指導をうけ、インシデント発生に気付く。	パスの意味、腰部安静の必要性を考えず、安易に口頭指示をうけ、確認もせず、実施してしまったこと。知識不足のため。	口頭指示はうけない。適応外の指示受けは、勝手に判断せず、先輩看護師に確認することを徹底する。パスの意味について再学習する。
1769	両弁置換、僧帽弁輪形成後10日目。Hｂ６台の貧血状態にあり、ふらつきを自覚していた。本人には移動時のナースコール指導をしていた。10時過ぎよりスタッフルーム内の処置室にて消毒施行し自室へ戻る際、処置介助看護師が付き添いの声かけをするが断られ一人で自室に帰られた。そして、自室で椅子に座ろうとしたところ床に尻もちをついてしまった。左臀部のみ打撲し、外傷などみられず。来棟していた主治医報告し様子観察となる。	ふらつきの自覚がある患者を一人で自室に帰らせてしまった。患者が大丈夫といっても付き添う必要があった。包交板の移動介助欄に付き添い歩行の印がついていなかった。日勤担当看護師と包交介助看護師の連携不足。	包交板に歩行介助必要な人はかならず印をする。スタッフ間の情報交換。包交途中で付き添えない場合は他看護師に依頼する。
1770	1日3回点眼薬を点眼していたが、準夜での点眼薬（カタリン）が空であった。日勤帯で処方されている薬をとりにいってもらい、箱から出して名称だけ確認し、患者に渡した。深夜帯のＮｓより、色が黄色くなっておらず錠剤を入れたか指摘をうけ、溶解液のみ点眼したことに気付いた。	慌てており、点眼薬の説明書を読まなかった。錠剤を混ぜるものとは、知らなかった。錠剤を防腐剤と思った。	箱や袋に入っている薬や紙類は全部取り出す。薬に説明書が付いているものは必ず読む。思い込まない。
1771	同室患者よりNsコールがあり訪室すると患者が床に膝の手術後2日目の患者が床に座りこんでおり自分で置きあがれなくなっているのを発見する。話を聞くと子どもが大声で話していたので見ようとしたら滑り落ちたと話され大変興奮しており見当識障害あり。安静度確認するが答える事できず理解できていない。外傷無し創部の異常所見みられずNs2人でベッドに臥床する。	手術当日より夜間せん妄みられ安静度の理解ができず異常行動あり、昼間も自己で動こうとされ見当識障害見られていた。夕方より入眠されており覚醒時消灯後で病室内暗く混乱していた。異常行動が認められていたが良く眠っており頻回の訪室と観察のみ行いはやめの予防・対策がとれていなかった。	ベッドより滑り落ちた患者をベッドに移しベッドのままNsステーションに移動し柵をおろせないように紐で固定した。異常行動をとる事が予測される患者は異常行動が起こる前から早めに対策を考え実施・予防をしていく。また看護師の目に付く位置に移動し勤務者で情報交換を行いできるだけ多くの目で観察を行っていく。患者の不安を取り除きベッド周囲の環境を整えていく。
1772	2時巡回時ベッド上で端座位になっている患者を発見する。安静度はベッドup30度である事確認すると痛みもないし歩こうと思ったと話される。安静度再度説明し動けても安静の必要があること説明し本人も納得される。6時巡回時ベッド上で側臥位となり上半身を挙上し不良肢位をとり荷物を探しているところを発見する。	前日不眠で睡眠安定剤を内服されていた。日中に安静度が変わり正しい安静度を理解できていなかった可能性がある。患者の理解度を医療者側が十分に把握できていなかった。また、安静度だけでなく安静の必要性やなぜ安静が必要か患者が十分理解できるまで説明ができていなかった。手術の2日前の入院であり患者がパスの内容を理解し術後の状態を把握できていなかった。	安静度をその都度説明し症状がなくても安静にしなければならない理由を説明した。頻回に訪室し確認を行った。次の勤務者に情報提供し病棟全体で注意できるようにした。手術前に患者がどの程度術後の安静度や状態を理解できているか評価し術後に注意すべきことを予測しカンファレンスする。
1773	サニーテーションの方がコップに約１５０ｃｃはいったミルトンに、つけたスポンジで給湯機を洗浄中、お茶を排出していた。その際、サニーのかたにお茶をもらうことを一声掛け、お茶を１００ｃｃいれ患者に持っていく。患者は二口約１０ｃｃ程度飲む。特に異臭・味に異変はなかったとのこと。その後、サニーの方から清掃中であったこと伝えられ、医師に報告し、様子観察となる	職種間での連携不足。ただお茶を排出しているだけとの思い込みがあった	サニテーションの方の清掃方法のマニュアル徹底清掃中である札などの提示
1774	手洗い交代時に生食ガーゼに包んで湿布缶の蓋にのせていた標本について申し送ったが、交代者はただのガーゼだけだと思い標本ごとガーゼカウンターに捨ててしまった。それらしき標本はガーゼの中から見つかったが保存状態が良くなかった。	交代時は術野と器械のやり取りが活発に行われており、手洗いを早く交替しなければという焦りがあり、申し送りの際にガーゼの中の標本を実際におたがいの目で確認することを怠った。	申し送りの際には、どのような状況であっても手順を省略することなく必ず交替当事者双方ともの目で確認を行う。その際には外回り看護師にも報告する。
1775	意識障害あり（グラスゴーコーマスケールにて４－２－３）体位変換を行った際に、腋窩にクーリング中であり、左腋窩は確認したが、右腋窩になかったため、左のみのクーリングと思い込み右側臥位にした。その際音が（ボキっ）したため、確認すると、右脇腹下に変形したアイスノンがあった。アイスノンは硬かった。体位変換前は左側臥位であり、臥位に戻した際にも右のアイスノンにはきずかなかった。主治医に肋骨骨折の可能性もあり報告した	患者は常に不随意運動があり、腋窩にアイスノンをはさんでいてもはづれていることが多いのに、観察不足だった。他患者のことが気になっており慌てていた。	対策として、観察の徹底とアイスノンを硬いものからソフトタイプのものに変更した。
1776	10/9夕食。茶碗蒸を提供。18:15東5病棟から「生ではないか？」というクレームの連絡があった。直ちに代替え品を持って病棟へ出向。現品を確認したところ具材は加熱状態であったが、卵液は液状で固まっていない状態であった。当該食種はライト食26名、ＰＣ食６名に提供。回収に当たると同時に代替品を持って病棟へ出向いた。すでに喫食されている患者もあった。喫食者名簿作成・献立表と合わせて副看護部長に連絡。万が一のため、診療部長、免疫感染科上平医師に状況説明。経過観察となった。該当患者の病棟を回って確認するも特に症状等訴えはなく、翌朝巡回するも同様であった。調理過程について担当調理師が帰宅途中でもあり、詳細が判明したのは、20時ごろであった。結果、加熱状態に問題は無く、卵液（卵+出し汁）の配合割合の手違いによるものであった。	卵液の配合間違い（出し汁が多かった。）提供前の確認に不充分なところがあった。	○調理後の確実な確認の徹底○手洗いの励行以上を重点項目とし、10/10昼礼にて、周知徹底を図った。
1777	2時から5時までの尿量が５６ｍｌと流出が著しく少なく、3時間で１００ｍｌ未満でラシックス１／２Ａ・ｉｖ（血圧80mmHg以下の時はＤｒ．コール）の指示にかかっていることをカルテで確認する。そしてシリンジで１Ａ吸い上げる際、投与量を再度確認し、患者の元へいった。投与直前に患者の血圧を測定し80mmHg以下でないことを確認した。シリンジを押したと同時に１A投与したことに気が付いた。その後すぐに主治医に報告し様子観察の指示得た。投与１時間後１５０ｍｌ・２時間後１６０ｍｌの尿量があり、血圧100？110mmHgと低下みられず、その他V?Sも著変なし。再度経過を主治医に報告し様子観察をなった。	・指示薬の準備を行う前に、患者の血圧測定を終えていなかった。（80mmHg以上であったことで、ラシックスを投与しなければならないと、気持ちがより焦った。）・準備時、指示量以上の薬液量を吸い上げてしまった。（尿量低下が続いており、残り１／２Aも使用することになるだろうと思い、残りの１／２Aはシリンジのまま保管しようと考えた為）	・指示薬は必要量のみを準備する。１／２Aずつシリンジで吸い上げる。・必要量は吸い上げ、残量はその場で捨てる
1778	血漿交換後発熱３８．２度認めたため外科頓用指示表のロピオンを投与した。しかし熱発時のロピオンの使用は腎機能が悪化したため10月1日指示中止のサインがされていた。準夜から深夜の申し送りじに先輩看護婦に指摘されインシデント発覚する。主治医に報告し様子観察となる。	今まで使っており、中止の指示の欄を確認せず投与してしまった。慣れによる思い込みがあった。	薬品を投与するさい、必ず指示が有効であるか確認を徹底する。指差し、声だし確認も行う。
1779	オペ前日の準備の時に患者の血型をパソコンで出力する際、他の患者の血型を出力してしまい血液型を間違えてしまった。準夜深夜の看護師も間違いにきずかないままそのままオペだししてしまい、オペ看護師が申し送りの時に間違いに気が付いた。	患者の血型を調べる直前にこの患者の血データをパソコンで見ていたので今のパソコン画面がこの患者のものだと勝手に思い込んでしまい、印刷を出したときも名前を確認しないまま血液バンドを作成してしまった。確認不足である。	血データを出力する前に書画面に戻り患者氏名を確認し、それから印刷すること。また、印刷された用紙も本当にその患者のものなのか再確認が必要である。
1780	入院時より吐血下血があり貧血傾向の患者に対し、手術室までの移送を独歩で行った。また、術前処置の浣腸の反応便の下血の有無を確認しなかった。血液データと手術票とが間違っていることに気付かず、送りを行った。手術室看護師の指摘により間違いに気付く。患者は歩行時ふらつきはみられなかった。	情報収集が不十分であり、患者の状態を把握できていなかった。前勤務者との情報交換が充分になされていなかった。時間に余裕のない手術出しを行い、確認を怠った。	情報収集に充分な時間をかけ、状況を踏まえたうえで、患者自身の身体状況を自分の目で確認する。前勤務者との情報交換を充分行う、その為には、深夜勤者は８時１５分にスタッフルームに戻る。血液等の必要資料は、準備者？手術出しをするまでに関わる者がそれぞれ確認を行う。

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