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記述情報集計結果

	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
1781	CT呼出し時、Drコールの指示あり。指示受けしサインする。その後、CT呼出しあるが、Dｒコールしなければならないことを忘れており、そのまま出診する。帰室後、他の指示確認のためDrコールした際、CT呼出しはまだかと聞かれ忘れていたことに気付く。	CT撮影があることは業務調整板に記載していたが、Drコールまでは記入しておらず、出診の電話があった際もDrコールすることを忘れていた。	・業務調整板にはコメントも記載し、自分以外のメンバーが電話を受けた際も分かるようにしておく。・朝のカンファレンスや業務調整の時間に他のメンバーにも伝え指示が漏れなく実施できるようにしておく。
1782	手術開始時、弁の展開が遅くなり、医師からガーゼを要求されたとき、ガーゼカウントが不十分なまま術野に最初のガーゼを出してしまった。手術が開始され、術野のガーゼを確認すると1枚足りなかったが、術野に隠れていると思い込み、そのときの医師や外回り看護師に報告しなかった。その後もガーゼカウントを施行するが1枚足りず、捜索するも発見されず、閉腹後レントゲン撮影することとなった。レントゲン上ガーゼはなく、患者の退室後も発見されなかった。	手術開始時、弁の展開が遅くなったことで焦りが生じていた。ガーゼカウントに対する意識が低かったため、確実なガーゼカウントよりも医師からの要求を優先してしまい、また自分の思い込みで医師や外回り看護師への報告をすぐに行えなかった。	術野にガーゼを出すときは医師から要求されても、ガーゼカウントができていないことを伝え、確実にガーゼカウントを施行してから渡す。またガーゼの数が合わないときづいた時点ですぐに医師と外回りの看護師に報告する。
1783	放射線科より、腰部レントゲン撮影の呼び出しがあり、エンボスをとり、患者のもとへ渡しに行った。その際同姓者のエンボスと取り違えて渡していた。放射線科より、電話あり、誤りが発覚した。本人は手にした際に誤りに気がついたが、放射線科で対応されるだろうと思ったとのこと。	同姓者が2人いることは忘れていた。エンボスを手に取った際、フルネームで確認ができていなかった。姓に目がいっていた。本人のもとでも名前を姓でしか確認せず手渡している。	手に取った際には必ずフルネームで確認する。患者に手渡す時も声にだして、名前確認して手渡すこととする。
1784	14時50分頃スタッフルームのナースと話していたが、ナースコールで他患に呼ばれ、スタッフルームに戻ると、姿がなかった。病棟中探すも見つからず、1階ロビー、玄関なども探すが見当たらなかったため、15時5分日直師長に報告。15時30主治医に報告。40分主治医より警察に連絡。16時病棟師長に電話報告。17時30分主治医、病棟婦長警察へ17時50分東警察へ届け出終了する。	離院する可能性があったが、少しの時間なら大丈夫だと思って、一人にしてしまった。	警察に届け出終了後自宅へ本人確認に出向き、18時42分本人を発見する。説得後19時15分帰院する。チーム内で交替で患者の監視が出来るように体制を整える。本人は名前と住所は言えるが、病院名、病棟名が言えないため、本人了解の下カードを作成し、持参してもらう。民生委員の方に明日連絡予定。
1785	胃噴門部切除術の直接介助についていた。胃切除術に用いられる自動吻合器（商品名：ILA100）を用いて胃切除が行われることになったので、間接介助から自動吻合器の本体と刃、刃の受け手を渡してもらった。（自動吻合器は本体に刃のみでなくその刃を受ける受け手が無ければ、十分に切除部分を処理することが出来ない。）渡してもらった自動吻合器の本体と刃、刃の受け手は器械台（以後、メーヨー弁と称する）の上に置いて、本体に刃と刃の受け手を取り付けようとした。その時メーヨー弁の上には自動吻合器を受け取る前に術野から戻ってきた器械が整理されない状態で多数置いてあった。まず本体に刃を取り付けたが、刃の受け手は器械の中に紛れていたため、手渡してもらった自動吻合器の本体に刃のみを取り付けて、その受け手を取り付けずに介助医師に自動吻合器を手渡してしまった。取り付けられていない受け手は自動吻合器の受け手とは気付かずそのまま放置されていた。メーヨー弁の上にあった器械は、手術の流れから、それ以降使用しない器械であり、なおかつ、器械コンテナの中の器械ではなく、滅菌パックされている器械であったためコンテナの器械類と区別するためにも他の器械台（以後、３弁と称す）の端に片付けてしまった。その時、刃の受け手も器械類と共に、３弁の端においてしまった。使用後、術野から直接介助の手に自動吻合器が戻ってきたが、戻ってきたときの状態を確認して、血液等を拭き取ることを怠り、自動吻合器もそれ以降使用することはないと考え、先ほど滅菌パックから出した器械類を置いた場所と同じ、３弁の端に放置してしまった。勤務交替のため交替の直接介助に申し送りをしているときに、未使用の自動吻合器の受け手が器械台の端に放置されていることを交替の直接介助が発見した。	自動吻合器を介助医師へ手渡す前に自動吻合器が使用できる状態かについて点検、確認すること、術野から手元に戻ってきた時に、手渡した状態と同じ状態で戻ってきているか、戻ってきた器械を拭いて使用できる状態にしておくことを怠っていた。そして医師に自動吻合器が使用できる状態であるか否かの確認を促すことを怠っていた。また、自動吻合器の構造についての知識が不十分であり、刃の受け手の作用が理解できておらず、受け手が取り付けられていないことに気付かなかった。加えて、慌てていたので取り付け、確認が不十分であった。慌てていた原因は、術式や手術の流れについての理解が不足していたため、自動吻合器を事前に用意することが出来ていなかったためと考えられる。	術中に使用する器械類について、どのような構造であり、どのように作用するのか、また自動吻合器のように取り付け等が必要な器械についてはその取り付け方法を理解して取り扱う。また、器械を医師に手渡す前に、その器械が使用可能な状態であるかを確認して、医師に手渡すときには、使用可能であるかの確認を促す。そして、術野から器械類が戻ってきたときはその器械が戻ってくるべき状態で直接介助の手に戻ってきているかを確認する。術式、手術の流れについて一層深い学習をして、把握して手術に臨み、事前に準備できるようにしていく。
1786	ＯＰ後３１日目、脳梗塞の発症の既往ありPT師によるリハビリ中であり、現在ポータブルへの移動が監視下でできるレベルであった。朝の洗面も終わり、朝食準備のため、椅子に座ってもらっていた。その後、ナースコールあり訪室時ベッドサイドでしゃがみこんでいる所を発見。椅子からずり落ち、膝を少し打ったとのこと。ＶＳ著変無く外傷無し。ちょっと手を洗いたかったため動こうとしたと本人。	自己で動かないように車椅子に移乗するプランを立てたにも関わらず、椅子に座らせていた。動く時はＮｓコールがあるだろうと過信していた。	Ｎｓコールを押さざるを得ない環境、一人では動けない環境（車椅子坐位）にしておくべきであった。
1787	20：50頃Nsコールあり、同勤務者である他の看護師が訪室すると右股関節に激痛を訴える姿あり。体動時疼痛増強あり、下肢動かせず、担当医へ報告する。レントゲン撮影の結果、脱臼と診断され緊急手術を行うこととなる。本人へその時の状況を聞くと、車イスからベッドへ移り、ベッド上で右足の位置を変えようと右足を左足で押すようにしていたが、詳しいことは思い出せないと。	車イスからベッドへ移動する際に安楽に移動できることもあれば移動しにくこともあったという情報を自分自身が収集できておらず、その際にはどのように移動しているのかを考えることができていなかった。この患者に対する不良肢位の説明が不足していた。	今後は曖昧な不良肢位の説明を行わず、個々の患者にあったせつめいを行う。移動の自立を判断するときは、個別性を考え、慎重に行う。
1788	手術後、血糖値にスライディングさせてインシュリンを投与していた。血糖値が正常値近くまで下がってきたので血糖測定・インシュリン投与の指示は中止となった。数日後、低血糖となったため、血糖測定の指示がでた。その後、血糖値がたまに150mg/dlを超えるので、インシュリン・スライディングスケールの指示もでた。しかし、当事者の看護師はインシュリンの指示があることに気付かずにいて、翌日他看護師から指摘される。	インシュリン投与再開の指示記載がマニュアルと異なっていた。また、見にくい字であった。看護師自身がカルテからの情報収集が不十分であった。患者担当時に、血糖値が157mg/dlであったとき、主治医に確認し、インシュリン不要と返答され、インシュリンは投与しないと思い込んだ。	指示はマニュアルに従い、記載する。カルテからの情報収集を十分に行う。
1789	３時１０分、他患者より「トイレの前で女性が血を流している」と報告受ける。IVH三方活栓接続部が外れており逆血し、床に数十摘の血液が付着している。IVH接続部は床についていなかったため、アルコール綿で消毒し、再接続し、閉塞等認めず滴下良好。また、身体状況も著変認めず経過された（主治医には報告した）。本人に状況聞くと、蓄尿機に排液する際に心電図モニターがIVHルートに落下して引っかかったとのこと。その後、本事例発生した。ルートの接続確認は２時に行い、接続にゆるみなど認めていなかった。	IVH三方活栓に心電図モニターが落下し、三方活栓がゆるんだのではないかと考えられる。モニターは線が短く移動の際に取り扱いにくい。	モニター袋の考慮。本人へルート・モニター取り扱いの説明。接続部のゆるみなどの確認の徹底。
1790	情報収集時「インスリン量変更」と指示一覧表にNsが鉛筆で記載していた。指示を確認するとインスリンの指示表は入院時指示の後ろにはさまれていた。指示表にはいつから指示が開始かということは書かれていた。新しい指示表が古い指示表の前にはさまれていたが古い指示には×印も無かった。「血糖指示」のインデックスは一番古い指示表に貼ったままになっていた。指示表には開始日が書かれている為、新しい指示表を見落としていれば古い指示表の指示でインスリンを施注する可能性がある。	インスリン変更の指示を受けた場合古い指示表をカルテの後ろに回すか、×印をつけなければインシデントにつながる可能性がある。	指示が変更した時は古い指示には×印をつけるなどして誰もがわかるようにする。スライディングの指示でない場合は、指示一覧表にもインスリン量の記載をしてもらうように医師に依頼する。
1791	準夜勤務であり、患者さんの状態把握の為、（家族も19時頃帰られた為）15分毎訪室をしていた。前日マルク穿刺部からの出血量多く、上層までガーゼ汚染見られた為、21時頃よりガーゼ交換、B・B、更衣を行っていた。21時25分頃終了し、端座位で飲水後、臥位となってもらい、病室を出た。物品を片づけた後、ガーゼ汚染量を重患記録に記載する。その時（約5分後）ＨＲモニターがノイズとなっていることに気づき再度訪室した。患者さんは端座位で、寝衣、床が血液で汚染、患者さんは「手を洗いたい」としきりに訴えていた。床にハサミが落ちており、ＩＶＨルート、バルン、酸素カヌラ、ＨＲモニターを切断した様子。はさみは、患者さんの免疫力の低下から、クリーンルーム扱いとなっていた為、ガーゼ交換用の物品をまとめてワゴンに準備し、患者さんのベットの反対の壁に準備していた。（患者さんが端座位となってかろうじて手が届く距離であった）Ｂ・Ｂ更衣をし、ルート交換、を行い、主治医に報告、診察後、当直師長にした。	・モニター、ＩＶＨルート、バルンなどのストレスが患者さんにかかっていた上に、ガーゼ交換の為の物品が手に届く範囲にあったこと。・夜間不眠の事が多くあった	床頭台、ワゴンなどのベット周りの環境整備（危険物品は部屋の中にいれない）夜間睡眠が十分取れるように、薬剤など主治医と相談する
1792	10：00訪室すると自室の窓を全開に開け、窓際で喫煙している。ただちに消火し、病棟では禁煙、１階に喫煙所があることを説明する。ごみ箱の中にたばこの吸い殻が５本あった。家人・主治医へ伝える。	患者自身、物忘れがあり、病棟で喫煙してはいけないという認識がなかった。	家人へ喫煙の事について伝え、本人・家人と話し合い、喫煙は家人が面会に来ている時のみ行なう事を決める。たばこ・ライター・お金は妻に持ちかえっていただいた。また自室での喫煙後、１時間おきに訪室し、喫煙の有無を確認する。
1793	ＣＨＤＦ中の患者様であり、ＣＨＤＦの機械にシリンジをつけオプサンを時間３mlで投与していた。しかし、シリンジにも機械にも投与されている薬剤の名前が記入されておらず、何の薬が投与されているのかわからない状態になっていた。	気づかなかった場合、何の薬剤が投与されているのかわからないため患者様にどのような影響が現れるのかわからない。機械の故障時など薬剤がわからないとスム?ズに対応できない。	ポンプや機械で薬剤を投与する場合は、誰が見てもわかる場所に薬剤名を記入する。
1794	ＭＬにて10月27日よりラスッテットカプセル昼内服中であった。1日配薬の患者であるも内服確認出来ておらず夕食後本人より抗癌剤の内服なかったため内服していないと報告あり。	1日配薬の患者であるにもかかわらず、しっかりした性格と思い込み内服チェックを怠っていた。・Ｄｒの内服の転記なく、内服処方ができていなかった。	翌週の内服転記の確認を徹底しておこなう。1日配薬やどの患者に対してもしっかり内服できているか確認する。
1795	手術室への出棟時間が変更になっているのが病棟に伝わってなかった。	連絡が不十分であった。	出棟時間の再確認の徹底
1796	AOG目的で入院した患者の持参薬にバイアスピリンがあった。いつから内福中止しているか確認したところ外来で主治医には中止にするように言われていないが、いつもAOG前に中止していたので１５日からチュウししていると返答される。通常AOG1週間前より中止にしないといけないため主治医に報告。入院中の主治医が外来主治医と異なる為主治医より外来主治医へ確認し、AOG施行となる。患者へバイアスピリンは指示があるまで引き続き休薬するように説明した。	外来での主治医の指示が不十分だった。	出血を伴う治療目的で入院され、持参薬にバイアスピリンがある場合、いつから内福中止にしているか確認していく。
1797	夕食配膳時、患者本人から一人で車椅子トイレに行きストッパーをかけ忘れたのか立位になった際、車椅子が動いてしまいしりもちをついたと報告うける。	車椅子移動が開始され日が経っておらず、操作が不慣れであった。移動は見守り下であったが、患者への説明、声掛けが不十分であった。移動見守り下であったのにもかかわらず車椅子がベットサイドに置いてあった。	主治医に報告、点滴当番医の診察を受ける様指示あり、当番医にて診察され創状態問題なく様子観察となる。患者に看護師の許可あるまではNSコールしてもらうよう繰り返し説明し、車椅子をベットサイドから遠ざけた。
1798	病室より人の名前を呼んでいる声が聞こえるため訪室すると、ベッドの左側足元の床に座っているところを発見する。何をしようとしたのか問うと「起きようと思った。トイレではない」とのこと。最終排尿時間は１時30分であり、担当の看護師は休憩に入っていた。また他の看護師は体交にまわっていた。ベッド柵は足元を下ろしており、１時30分のトイレ時は自己での起上がりが不可能であった。またこの時もＮｓｃａｌｌはなく物音で訪室し、対応した。足元のベッド柵は日勤帯から下ろしてあり、下ろしたままの方が良いのではないかと判断したためそのままであった。	休憩に入る前にトイレに起きるかもれないという申し送りを忘れてしまっていた。また1時30分のトイレの時に自己で起上がることが不可能であったため、少しの物音で対応できると考えてしまったことが判断ミスであった。ベッド柵も端座位になるには介助が必要なレベルであったため、必ず立てておくべきであった。日勤帯より柵が下げられていたため、本人の強い希望があったのかもしれないと、勝手に判断してしまった。	ベッド柵を４本立てておき、再度Ｎｓｃａｌｌ指導を行ない、安全対策を見直した。
1799	胸水ドレナージ中にサーフロー針が抜けたとナースコールあり。床頭台上にあるペンを取ろうと振り返った際に抜けたとの事。ルートは切り込みガーゼで挟み、ガーゼの上から穴明きシーツにテープ固定されており、直接皮膚への固定はなされていなかった。	ドレナージ中に体を動かす際は、ナースコールを押してもらうよう、事前に伝えていなかった。	ルートを直接皮膚に固定する。
1800	11月22日にの準夜時にマルファ、トロンビンを看護師管理になっていたので、配膳前に冷蔵庫に用意しようと思い、カルテで確認しトロンビンを2バイアル冷所から出し、用意しました。19時になりカルテで同じように確認しマルファの中に入れました。21時も同じようにして準備しました。23日の準夜看護師よりトロンビンは1回何バイアル使用したか聞かれたため2バイアルですと答えるとその患者さんは1回3バイアルであると報告を受けました	カルテをきとんと読んでいたつもりが、1回3個というところを見落としていた。声出し、指差し確認がきちんとできていなかった。配膳前に早く用意しようと焦りがあった。	トロンビンは患者さんによって1回で行く回数が違うので、きちんとカルテで確認する。声出し、指差し確認の意味を理解し、意識して声出し指差しうぃ必ずする。
1801	0:20訪室時、THA後の自己で体位変換を許可される以前の患者が一人で側臥位をとっていた。両脚間に枕が挟まれており、眠剤を内服しているため声をかけるがなかなか目覚めない状態。覚醒させ、NS介助のもとゆくっりと仰臥位をとってもらう。疼痛なし。足関節運動可。脚長差なし。一人では側臥位とらないよう指導する。	眠剤を内服していた。前々日の記事の中に、眠剤内服後肢位に乱れがある記載があったのにもかかわらず、内服を続けた。	眠剤を内服している（し始めた）患者に自己体交の危険性を感じた場合、眠剤の内服を禁止する。自己体交許可以前より自己体交用枕を両脚間に設置し、万一体交した場合でも脱臼を予防できるよう対策する。
1802	MSコンチン錠を8時と20時に内服している患者である。外泊許可が出ていたので13時に申請書の複写を渡し病棟から出てもらった。14時30分外泊の記録をするためカルテを開いた時にMSコンチン錠を内服しているが外泊分を渡していない事に気付いた。自宅に連絡し事実を伝え謝罪した。また20時内服に間に合うように取りに来ていただいた。	患者が外泊中にMSコンチン錠を内服するということを忘れていた。昼休憩中であり看護師の数が二人であったため忙しく慌てていた。	外泊予定の患者がいる時は何か渡す物がないかカルテで確認する。外泊が決まった時点で麻薬など重要な内服がある時はメモを残すようにする。
1803	６：００『ドスン』という音がして訪室すると、ベッドと平行になって倒れておられるところを他のナースに発見される。本人は「何時かと思って確認しようとしたら、家と間違ってこけた。寝ぼけたみたい。意識はしっかりしてます。」と言われる。ＶＳ・意識レベル・瞳孔所見問題ない。口唇に切傷あり少量の出血あるがすぐに止血。右の後頭部に５cm×５cm腫脹みられ、疼痛の訴えあり。当直医の診察受け、経過観察の指示あり。８：１５主治医の診察受け、ＯＰ後にＣＴ・脳外科受診しフォローすることとなる。	自宅では畳の上で寝ていた生活であった。高齢であり、入院初日で、ベッドでの就寝に慣れていなかったと思われる。またその日がＯＰ日であり、精神的に気持ちが高ぶっていたことも考えられる。	転倒転落アセスメントスコアシートでは危険度は低かったが、高齢で視力も悪く、病棟独自の安全対策を立案し、実施していた。しかし慣れない環境であるため、ベッドランプを点灯させておくことや、起床時はNSコールにてしらせてもらうこと、また起床してゆっくり周りの状況などみてから行動するなどの指導も必要と考える。
1804	遠方から来られている患者様の書類を預かった時に患者様に郵送を依頼された。しかし、基本的に、郵送はしてないと説明すると患者様は切手のはった封筒を持って来られ、定型内であるため、送れると説明され、引き受けた。これは、基本的に郵送はしていないが、遠方で希望される方のみ、簡易書留めで郵送していたことを思い出して、いいと判断した。その際、コストを先に頂いとかないといけないことを完全に忘れており、患者様に再び戻ってもらった。また、簡易書留めにする必要があったことも理解不十分であった。幸い患者様はまだ帰宅されてなかったが、京都の嵐山におられ、遠いところから再度来ていただくことになってしまった。	受付業務をしており、整理を付けれない状態の中での出来事で、書類を頂いたときに、十分考える余裕がなかった。	基本的にいていない、郵送方法をその都度その都度、確認するべきであった。
1805	準夜勤務の際、指示の夕方の血糖を測定した。323mg／dlであり、一度スタッフルームに戻り、重患記録に、目を通した。前日準夜でも300以上であることを情報として得たが、その際どのような指示があるのかを、見落としていた。患者さんのＶｓ・意識レベルに変化なく、主治医への報告をせず、勤務を終了した。翌日日勤であり、昼の血糖測定を行った際、指示漏れには気付いたが、業務に入ってしまい報告しなかった。準夜勤務者より、主治医へ報告していないことを指摘を受け主治医に報告、血糖300mg／dl以上であることは知っていたが、翌日の血糖が下がっていたので様子を見ているところだった。	指示の見落とし疑問に感じた時にカルテに戻ることが出来ていない業務への気持ちの余裕の無さ	気が付いた段階で早急に主治医に報告する疑問に感じた時に冷静にカルテに戻る、基本姿勢をもう一度徹底する。
1806	昼食後のコンスタン錠を配薬の配薬し忘れ。発見は準夜看護師。夕食後のコンスタン錠配薬時に、患者本人から、「あれ？昼のはのんだかなあ？どうやったかなあ？」と発言があり、判明した。１９：００過ぎに日勤担当」看護師に報告される。本人の精神状態は安定している。主治医へ報告し、昼の分は休薬で良いと指示受ける。	朝の情報収集時、カルテから自身の検温版のメモには書いてあったが、それをみていなかった。普段はみていることとぉ怠った。	内服準備時は、カルテからの情報収集した、自身のメモを必ず見ることを徹底する。薬の作用を再認識する。
1807	ガリウムシンチ撮影後、骨シンチ撮影。その際コリメータを交換するのを忘れ、２人の患者を撮影。	注意、確認不足。	検査の種類が変わった時は、手差しにてコリメータ名を確認。
1808	朝、病棟から入院中の患者さんのフィルムを送ってほしいと言われたので、バーチカルにて搬送した。しかし、昼になっても、病棟に届いてないと言われて、フィルムがないことに気づいた。そこから、バーチカルの届くところ、全てに連絡して探してもらった。	朝の忙しい時間で確認が不十分であった。	確認をしっかりしてから、送るべきであった。
1809	安静度でトイレ歩行可への変更があったが、患者様の腹部緊満があったため、安静度の再確認を医師にし、確実な指示「トイレ歩行不可」「ポータブルのみ」が申し送られたにも関わらず、その事を把握しておらず、患者様にあいまいなまま「確認するまではポータブルで行って下さい」と、安静度を説明したため、トイレ歩行不可にも関わらず、患者様がトイレまで歩いてしまった。	指示をカルテで確認しないまま、患者様に説明した。患者様への説明があいまいであった。患者様への説明があいまいなままで確実な説明をしなかった。	指示はカルテで確認してから患者様に説明する。患者さまがきちんと理解できるように説明する。自分の伝えた事を患者様が理解できているかどうか確認する。
1810	疼痛を訴えたので、情報収集でロキソニンを以前に服用していたので、屯用の薬箱から他の患者様の薬態を出し、ロキソニンとムコスタを服用させた。	指示の確認不足と、薬袋の氏名の確認不足	カルテでの指示の確認の徹底。薬袋の氏名の確認の徹底
1811	見当識障害のある患者から排便したいと訴えあり、ポータブルトイレへ移動介助する。移動後、ノック式ナースコールをセッティングする。移動時、他患者のナースコールは鳴り続けていた。排便が終了するまでは時間がかかると患者が言われるため、看護師は排便が終わっても待っててもらうよう説明し出室し、ナースコールがなる患者様のところへ様子を見に行く。約2分後患者のところへ戻ると尻餅をついた形で患者は座っていた。尋ねると、排便終わりベッドへ移動中に足がすべって尻餅をついたという。バイタル異常なく、臀部以外にうったとこはなく疼痛はないとのこと。医師に診察してもらい、経過観察し自覚症状等出現するようならレントゲン考慮となる。	患者の状態をみて、側を離れることができる患者かどうかアセスメント不足であった。今ある状況の優先順位を考えることが出来なかった。多忙であり、過緊張であった。	ポータブルトイレ移動時、移動後は出来るだけ見守りにする。状況の優先順位を考慮しながら行動していく。
1812	頚椎OP後神経障害がOP前より進んでいるとのことで主治医も気にされていたことを分かっていたにも関わらず、主治医の指示なしに退室させてしまう。病棟帰室後、神経障害が一時的に悪化し、病棟よりDrへ報告されICCUを確認なく退室していることを問われる。患者様はMRIを撮影する事となる。	術直後に神経障害が出現し、更に悪化し再OPとなるような症例にあたった事がなく、悪い方向への認識が薄かった為時間が経てば改善するだろう・・様子観察でよいとの勝手な思い込みがあった。また忙しく退室指示の確認を忘れてしまっていた。	自分の判断でできること、できないことを明確にし、後者では必ず指示を受け独自の判断をしない。またICCUの退室基準を十分見直し、術直後のリスクに対して慎重に照らし合わせ行動する。
1813	１８時パナルジン１００ｍg分２の薬袋の薬整理をする。一包５０ｍｇのところ、薬包に１００ｍｇと誤って記載しボックスにいれる。翌日同勤務の担当ＮＳから母氏より薬量が違うと指摘があったと報告をうける。担当ＮＳに対処して頂く。	薬袋に記載されている１００ｍｇの記載しか見ずに薬量の記載をした。患者様の信頼を失う可能性もあるといった薬管理に対する重要性への認識にかけていた。	薬整理をする際の環境を整えて行うことを徹底する。薬管理に対する責任を再認識する。
1814	至急の頭部の撮影が続き前の患者さんの写真を２部焼きしてしまいその事に気づかず残りの写真が渡辺さんの写真だと思い込み名前を確認しないで本人に渡してしまった。	氏名の確認不足	氏名撮影部位ＩＤの確認
1815	11月12日明日から24時間蓄尿の指示があったため、アダチ蓄尿器で蓄尿の設定をし、患者にも説明する。11月13日担当看護師より蓄尿ができていなかったと報告をうける。患者設定はできていたが、蓄尿の日付設定ができていなかった。	マニュアルは知っていたが、日付設定することをわすれていた。	24時間蓄尿時は必ず翌日検体提出しなければいけないため通常の尿測設定とは違うこと熟知しておく。
1816	１１月１１日２０時頃、前日よりひきあげていた酸化マグネシウムを屯用ボックスから出し、毎日夕方内服していたという情報を得ていたため、その日に上がってきた様々な薬と共に整理し、薬ボックスに直す。翌日日勤者から薬袋ないことを指摘され、さがすがなかった。報告し、破損とどけを記載し、対処する。	一度にたくさんの薬を整理しようとしていた。また、整理する場所の環境を整えていなかった。薬ボックスにいれてことにたいする確実性、責任感にかけていた。	一つ一つの種類ごとにわけ、一度に整理しようとしない。損失、患者様の薬を預かることに対し、責任感をもつ。
1817	病棟看護師よりIDカードを受け取り、処置伝票をプリントする。次の看護師に申し送り、処置伝票と氏名がちがうことに指摘をうける。IDは患者のものと２枚は行っていた。	患者の名前が同じであった。	患者氏名はフルネーム確認する。
1818	ミリスロール30ml（15mg）と生食20mlを混注して投与する指示であったが原液のまま投与していた。勤務開始時に10時頃更新であることを確認しており早めに用意しようと考えていたが、途中で他の業務をしたため忘れていた。残量がなってからいそいで準備し指示シートを見ずに用意していた。勤務交替時のチェックの際に気が付き来棟中の主治医に報告し、指示どうり希釈したミリスロールに変更した。	朝に希釈する指示であることを確認していたが、ミリスロールは原液投与という思い込みがあり実際溶解する際に指示シートを確認せずに実施してしまった。残量がなってから準備したため慌てていた。	勤務開始時に更新の時間を確認したうえで、優先順位を考えたうえで早めに薬剤の準備をしておく必要があった。いそいでいる時こそ原則通りの薬剤確認を徹底して行なう必要があった。普段と溶解方法が異なる際は間違いを防ぐために赤丸をするなど工夫する。
1819	9時前の状況です。内科（9:00）循環器科（10:00）予約でそれぞれの科に予約券を出しにいき患者は内科が先だろうと思い循環器科に券を出した後内科に券を出し、そのまま内科で診察を待とうと思ったが内科看護師に「循環器科先」と言われたので循環器科で診察を待っていた。カルテは内科にあるので循環器科はカルテが来るまで順番だけ先送りし、患者は呼ばず他患者を先診ていた。私はA氏の順が次にまわっているがカルテが10:00過ぎても来ないので、おかしいと思い受付前を見渡すとA氏が待っている。内科へ電話でカルテを送るよういらいすると内科でも何度も呼んでいる。とのこと。患者に内科先であることをこの時点で確認すると内科看護師に循環器へと言われたため待っていた。と。患者は循環器前でいる／循環器診察の順も次であることを内科に伝えるが内科では何度も呼んでおりすぐ診れるのでカルテを持たせて内科へ来るよう患者へ説明してくれ。と言う。患者へは謝罪し、先に内科受けていただく。循環器主治医へも状況報告をする。内科の後循環器もすぐ診察できるよう配慮した。	患者説明の不十分。私の考えですが、内科の看護師は「循環器先」と言ったのは、循環器科に先に予約券を出して、内科の前で待ってて下さい。の意味だったのが、患者には循環器科先に受けてきた下さい。ととらえたのか。内科看護師には聞いてみるが、詳細よく分からないとのこと。	説明を徹底。確認。併診の待ちカルテの時は互いに患者の居場所をしっかり把握する。
1820	胃切除後、食欲がないため、11月５日からドグマチール３Ｃ分３が開始になった。元々患者の内服管理は１日配薬であったため、そのまま患者の消灯台に配薬ケースを置き、午前中に昼食後、薬を内服してもらうよう伝えた。午後から訪室した時、配薬ケース内に用意してあったはずの夕方分のドグマチールが無くごみ箱に夕方分の殻もあった。本人に問うと飲んでしまったかもしれないと曖昧な返事であった。また、午後からの身体変化について問うと、少し眠気やふらつきがあったとのこと。バイタルは午後と変わり無かった。リーダーに報告し、様子観察となる。	以前は血圧と排便コントロールの薬をアサと眠前だけの内服であったが、ドグマチール開始により昼と夕方にも薬を内服しなければならない状況となった。内服状況が変わったにもかかわらず、以前と同じように一日配薬としてしまった。高齢でもあるため、配薬ケースで内服時間が分けられていることの理解が不十分だった。また説明不足であった。患者が間違えて内服してしまうという危険性をアセスメントできていなかった。	一日配薬から一回配薬に変更した。
1821	準夜帯勤務にて17時に訪室。その時は自然滴下あり、ルート内の逆血も見られなかった。しかし、児はベッド上で動き回っておりルートを踏んだりしていた。本人・家族に対して、ルートを踏まない様に声掛けを行う。17時半にＮｓ．コールあり、訪室すると、ルート内に逆血あり、自然滴下見られず。シリンジにてフラッシュするも逆血戻らず、Ra来棟中の主治医に報告し、主治医にてへパフラッシュ及びウロキナーゼロックされ、その後再度ルート接続される。ルート接続後滴下良好となる。	児に活気あり、日中よりベッド上で動き回っていたにも関わらず、17時訪室時に本人・家族への注意が足りなかった。ルートの三方活栓の保護カバーをはずしてのチェックをできていなかった。また、児の年齢も考え、注意するだけでなく、踏まない様に工夫をするべきだった。	ルートを再接続する際、三方活栓を踏んで割れることもあるため三方活栓はつけず、フィルターのみをとりつけた。夜間は特に体にルートが巻きつくこともあるため頻回に訪室し、本人・家族に対して注意の促しも行う。
1822	エコー室でPEIT施行中、患者の脈が４０？５０代になり、硫酸アトロピンを使用しようとした所、準備物品の硫酸アトロピンを準備、持参することを忘れ、すぐに使用できなかった。すぐに病棟に「持って来てもらうように」連絡した。その間に硫酸アトロピンを使用せずに患者の脈は５０？６０代になった。	エコー室に包交車を持っていく際に、事前に必要物品を準備していたが、PEITセット（ニトロール・エホチール・硫酸アトロピン・ペンタジン・アダラート）は金庫管理なので、出室前に用意しようと思っていた。出室前に準備物品の再確認をしなかったため、PEITセットを持っていくのを忘れてしまった。PEITセットの薬品重要性についての認識が低かった。	PEITに行く前に、準備物品を必ず再度確認する。PEITセットの薬品の重要性の認識を深める。「PEITセット忘れないように」持参する包交車に明示する。
1823	オペ後20日目で、DM治療中の患者。オペ前はインスリンを自己でうっていたが、オペ後はヒューマリンRをナースの介助にて行っていた。総合内科受診後、１０／２９よりヒューマカートＲ（朝・昼・夕各４単位）に指示変更となった。それを当事者２が指示受けし、本人に「ヒューマリンRはもっていますか？」と聞き、もっていますとの返事をうける。そのままインシュリンの種類が変更になった事を説明した。しかしヒューマカートＲが薬剤部よりあがってきていたが、本人に手渡し忘れており、またチームで報告をしていなかった。指示より１１／５まで今までどうりに患者はヒューマカート３／７を使用しており（患者は商品表示のＲを見て、ヒューマカートＲだと思っていた）インシュリン自己管理になった為、だれも間違っている事に気付かなかった。１１／５、１３時に患者は内科再診を受け、医師の話しているインシュリンと自分の使用している物が違う事に気付く。医師より病棟に問い合わせの連絡があり、当事者１が受け、事故の発覚となった。	当事者２インスリンの種類と量が変更になったにもかかわらず、物と指示をしっかりと確認できていなかった。オペ前は自己でインスリンをうっていたことで、本人がもっているのでは、と思いこんでしまった。その日に薬剤部からヒューマカートRがあがってきていることにも気付けておらず、事故発覚時に冷蔵庫にあることにきづいており、受け持ち患者に処方されているものを確認不十分だった。	当事者２DM治療中の患者のインスリン変更の重要性をしっかりと認識する。インスリンの量や種類の変更時は指示と物とを十分確認する。また、その後も看護者側で実際あっているか確認する。その日の受け持ち患者に処方されている物については、責任を持って処理する。
1824	全身麻酔下で手術中に患者の家族へ病状、術式について説明の必要が発生したため、主治医より家族を手術室に来るよう連絡を受けた。家族はW８階ロビーか病室にいると言っていたため、説明に行くがいなかった。院内を探すが所在が分からなかった。携帯へ電話すると自宅に帰っていた。しかし、手術説明により、術式が変更する為、至急家族に病院へ来棟してもらった。	家族へは病棟を離れる時は、スタッフに声をかけるよう説明し、手術終了まで帰宅しないようにも説明していたが、家族と医療者の間で認識のずれがあった。医療者は手術途中に家族へ病状説明がある可能性を説明しなかった。OR用紙に、手術中に病状説明がある可能性と必ず院内にいてもらうことが記載されておらず、スタッフ間でも統一がなされていない。手術中でカルテが手術場にあり、連絡先がわからず早急に対応できなかった。	OR用紙に必ず院内にいて頂くよう明記する。家族に専用のOR用紙を作成し説明する。再度当日にもOR施行する。連絡先がわかるように、前日の担当Nsはデータベースをコピーして、OPE表入れに入れる。当日家族には再度連絡先を確認する。OPEから帰室したのを確認した看護婦がシュレッツダーにかける。
1825	10月28日に患者が死亡退院されたが、その際に、外減圧のために冷凍されていた頭部の骨片を家族に返し忘れた。	骨片は各勤務で患者の持ち物として確認していたが、死亡退院される際に、忙しく、慌てており、わすれてしまっていた。骨片が患者の一部という認識が薄かった。	退院の際に、患者の「預り物一覧」を見て確認し、預り物はすべて返せたか確認する。骨片が患者の一部ということをわすれない。
1826	ネームバンドを装着する際、患者の血液型を確認せず間違った血液型のネームバンドを装着し、オペ場で再確認するときに血液型とネームバンドの血液型とが違っていることに気付いた。	カルテとネームバンドで血液型の照合確認をしていなかった。また、ネームバンドを着ける際、患者自身に名前のみ確認し血液型の確認ができていなかった。	カルテとネームバンドでの血液型の確認をし、さらに患者自身に着ける際はネームバンドを着ける目的、名前、血液型を説明、確認していく。
1827	消灯前にベッドランプを消したほうが良いか聞かれた際、顔面が赤く床頭台にビールの飲みかけを発見する。さらに半分缶内に残っていたのをコップに移し飲もうとされる。入院中は飲酒できない事を伝え、これからは飲みませんとの発言あり。医師に報告し様子観察していく。翌朝、ごみ捨て場に缶が三本あるのを発見し、合計500mlを四本飲んでいた事がわかった。	1．入院時にアルコールについて説明を行なっていたが、協力を得れなかった。	1．入院中は飲酒できない事を再度説明し協力を求めた。
1828	モニターの異常音が聞こえ訪室すると、患者がベッドサイドに座り込んでいるところを発見する。	レペタン坐薬使用後意識レベルが低下し、回復していたが、入眠しており、起き上がらないだろうと思い込んでいた。	以前にも同様の不隠見られており頻回の訪室を行う。夜間は、ナースステーションで入眠していただく。医師に相談しレペタン坐薬の使用量を減らす。
1829	大腸切除の手術後６日目の患者に排気処置を行ったがタイマーをセットせずおこなっていた。開始時間が16時30分からで、そのまま熱気浴を行っていることを忘れて帰宅した。準夜勤務者が１８：００頃夕食の配膳の際、熱気浴を行っているのを発見。直ちにその機械を患者よりはずした。患者の状態バイタルサインに変化はなかった。	タイマーを使用せず熱気浴を行ったため	タイマーをセットし行う。
1830	放射線治療中。副作用の下痢出現。止痢剤開始。７日分処方された。後2回分あるはずの薬がすでに無いことにきがついた。いつ余分に内服したのかわからなかった。	内服したかの確認はしていたが、その都度残りの薬の数は確認されていなかった。	内服薬を自己管理している患者様の内服確認は内服確認の声掛けと共に、薬の残数確認も合わせて行なう。
1831	６：００BS測定施行　BS値３３５mg／dl　であった。昨日も勤務しており、300以上の指示が、ヒューマカートR4単位であると思い込み、カルテでの確認をせずにインスリンを施注する。９：００日勤の看護師に申し送る際に指示が変更になったのに気付く。カルテのDr→Nsの指示棒は立てておらず、指示内容も10月29日に書いた指示のインスリンの量をボールペンで消し、書き直している。主治医にTELにて確認すると、昨日の夕方変更したとのこと。	カルテからの情報不足、前日も勤務しており、思い込みがあった。	BS測定後、インスリン施注じには、必ず、カルテの指示欄を確認してから施注する。
1832	深夜で指示内容を確認した際、尿量指示が２時間で１００ｍｌ以下の場合ラシックス１/２Ａｉｖと記載されていたが、それを確認できておらず、深夜の間尿量が少なかったにも関わらずラシックスを投与していなかった。深夜から日勤へ申し送る時、再度指示簿を確認したところ、尿量指示があることに気が付いたためＤｒに報告し、その時点でラシックス１/２Ａをｉｖした。夜勤帯の間、患者はＶｓに大きな変動なく、胸部症状・不整脈の出現などもなかった。	指示の確認不足。他に緊急入院の患者やＣＨＤＦ施行中の患者を受け持つため、早く情報収集しないといけないと急いでいたので、指示をきちんと確認しないまま「尿測のみ」の指示だとを思い込んでしまった。心筋梗塞や心不全の病状を考え、利尿剤の投与は必要ないかを考えられていなかった。	一つ一つの確認を確実に行う。指示を必ず指差しや声をだし確認する。
1833	生食１００mlにセフメタゾン１０００ｍｇを溶解するように指示がでた。タックシールのコメントの部分に実使用量１０００ｍｇと印刷されていた。それを見たが、セフメタゾン１０００ｍｇ＝１バイアルと思い込んでいて、２分の１バイアルの投与の所を、１バイアル投与してしまった。	セフメタゾンの１バイアルが１グラムと思い込んでおり、溶解する時にバイアルを手に取った時にしっかりと確認が出来ていなかった。緊急ででた指示であり、焦っていた。	抗生剤の指示で、特にコメントがある時には注意する。バイアルの薬液を溶解する時の確認の基本を徹底する。
1834	AOG，TAE当日の患者であった。患者は絶対安静中であったため内服の介助をする必要があった。患者が準備していた昼の分の内服を取り出した。すると、カルテに２錠分２と書かれているフリバスが昼の内服分として準備されていたため患者に確認すると「ずっと朝、夕で飲んでたけどこの間もらった薬の説明書に朝と昼に１錠ずつって書いてあったから昼に準備してるんです。」との返答であった。説明書には朝、昼１錠ずつと書いていた。カルテの内服の指示は鉛筆書きであった。	もし気付かなかった場合正しい時間に内服できないため薬の効果が表れる時間や持続時間が違ってくるため正しい効果を得られなくなる。	患者が入院したらその日のうちに主治医から内服の指示を受け、患者に確認するようにする。
1835	全身浮腫著名な患者であり、ラシックス、アルブミン、Kclの指示があった。指示には、アルブミン2V、ラシックス1A、kcl１Aと記載されていた。kclの溶解液が指示されておらず、医師に」指示内容の再確認をおこなった。	医師はアルブミンにkclを混注するという意図で指示をだした。	医師に指示の出し方について、分かりやすく記載してもらえるよう伝えた。
1836	ＲＴＢＤの三活がクランプされていたことに気が付かなかった。	ＲＴＢＤに三活がついているため閉塞していないかの確認が不十分だった。	ＲＴＢＤの三活は必ず確認する。
1837	家では、妻が薬の管理をされていたため、入院中は1日配薬とすることを入院時本人と相談されていた。以前にも薬を飲み忘れていることがあったため、内服確認を各勤務毎に行っていた。午前中透析であったため、午後から検温時、本人に内服の有無の確認をし、飲みましたとの返答あり、配薬ケースの中までしっかりを観察しなかった。１７時訪室時、家族より薬が残っていること申し出られる。	確認を十分に行えていなかった。	内服確認を徹底していく。又、食前薬の声掛け血糖測定時に必ず行う。
1838	12/21、夜勤入りの申し送り時、12/22 8時？12/23 8時まで蓄尿検査があると申し送られる。12/22の熱表欄には、12/19の日勤帯担当看護師より「12/22 8時？12/23 8時まで蓄尿検査あり」とメモ書きされていた。12/22 8時にバルンカテーテル挿入し、検査があることを申し送る。12/23夜勤帯にて、検体容器が無いことを発見され、同日、主治医に確認すると蓄尿の検査オーダーは出していないとのことであり、12/19の日勤帯担当看護師に確認したところ、申し送り間違いであり、検査の指示を受けておらず、誤って熱表にメモ書きしたことが判明した。	・申し送りのみを信じ実施してしまい、検査容器及び、指示の有無の確認をしていなかった。・何故、この患者様に蓄尿検査が必要であるのかということを十分に考えて、指示をうけていなかった。	検査など、指示が出た際には、必ず容器等の確認も行う。また、自分が実施しないときには、物品の有無等、必ず確認し申し送る。
1839	VTで閉創時に使用する２?０デキソンを持針器につけてDr．に渡したが、先に持針器だけが返却された。針が一緒でない事に気付いたが結紮中だったため、Dr．に声をかけなかった。針の返却を確認できないままに、次の糸針を要求され、針から目を離してしまった。次の針を、出した際に、ゴミと一緒に前に出した針が、返却されていた。その針がゴミに混ざっていることに気付かずに、ごみ箱に捨ててしまい、針が合わないと報告するに到った。	針が患者様の、体内に残ってしまった場合の影響に対する認識の低さと、その針を扱っていると言う責任感に欠けていたと考えられる。そのために、本来、前に出した針が返ってきた事を確認した後、次の針を出すべきであるのに、確認しないまま、次の針を出してしまった。また前に出した針から目を離してしまった。	針を術野に出した場合は、確実に回収した後次の針を出す。また、術野に出した針は常に所在を明らかにしておく。
1840	12月22日に別人の診断内容をA氏の病理診断としてコンピューター入力。　12月25日臨床医からの指摘にて別人への入力と判明。	病理診断入力ミスと発行の際の検体不在のチェックがかからなかったため発生。	検体と病理診断報告書の一致のチェックを再度徹底。
1841	内服の指示欄に、下血のため入院後中止しているはずのバイアスピリン、ペルサンチンが中止と書かれずにタッグシールのままで指示が出されていた。他にも週が変わった時に中止になっているはずのものが指示欄にある事がある。指示とりはされていても中身の確認がされてない事がある	確認不足	指示取りする際の中身の確認を徹底していく
1842	当日受け持ちではなかったが、訪室時患者から「主治医から退院といわれた。術後10日ほどしか経っていないし、まだガスも残っている。目も脹れているので家に帰っても不安で仕方ない。前回は1ヶ月も入院できたのになんでや。僕の気持ちを看護師から伝えて欲しい」との訴えがあった。自分からも主治医に伝えるように説明した。その日の受け持ち看護師に患者の訴えを伝えた。その後別の看護師に同様のことを訴え、その看護師は主治医に連絡を取り、主治医より患者に説明され退院を了承した。患者対応は終了したと思い、特に声をかけなかった。20:00廊下で出会い「先ほど頼んだことの返事をいつまで経ってもしてくれない。」と言われた。患者が医師からの説明で退院を了承されたと思ったが、訴えでは看護師から退院延期を医師に伝えて欲しいと言うことであった。謝罪し時間が遅い為翌日師長より医師に申し出てもらうことを約束した。	１・当日の受け持ち看護師に伝えたので対応してもらえると考えた。２．経過を患者に説明に行かなかった（受け持ち看護師に依頼した他）３．患者の困っていることが十分把握できなかった	１．訴えられた事にはすぐに対応する。２．すぐ対応できなければその経過及び理由を説明する３．対応したことへの反応や理解状況を把握する。
1843	ＩＶＨ包交の際にＩＶＨの刺入部はオプサイト3000で保護されていたが、刺入部から離れたナート部が保護されておらず、ナート部がむき出しになっていた。ナート部にゆるみがないか確認した後、消毒してオプサイトにて、保護した。	前回包交した際に、ナート部を保護できていなかった。	IVH刺入部の確認の際に、ナート部も保護されているか確認していく。
1844	準夜勤務のフリーであり、フリー業務の清掃を行っていた。NSワゴンの清掃をし、引き出しを確認すると病状説明に関するアンケート用紙が入っていた。患者の記入がすんでいた。	・患者のプライベートな部分を預かったという認識が薄かった・後片付けがきちんと出来ていなかった。	・すぐカルテにはさんだ。
1845	訪室すると、ベットとポータブルトイレのあいだにひざまずいている。上半身はベットにもたれている状態。トイレに行こうとしたが、後はどうなったかはわからないとのこと。1人では起き上がれず介助する。介助するがふらつき著明で、話していてもすぐに入眠してしまう。膝を観察すると、紫斑が多数あり。今まで何回か同じようになったとのこと。	骨転移による疼痛でオキシコンチン80mg／日内服中だが、疼痛コントロール不良にて十分入眠できていない。デパスのみでは効果なく、12月17日よりユーロジンも内服開始。疼痛コントロールと睡眠の援助が不十分。	疼痛コントロール。
1846	準夜勤務で、２０：３０に、ICCUにOP迎えにいった。術後、３時間後に投与しなくてはいけない抗生剤を２１：１５に投与するように、ICCUで申し送られ、薬剤を渡された。病棟に帰室したが、抗生剤を投与することを忘れてしまい、深夜勤務者が抗生剤が投与されていないことに気づき、６時間後（午前３時）に投与した。	ICCUで申し送られたことをメモしなかった為、記憶に残らず、忘れてしまったと考える。	申し送られた大切な事項は、必ずメモを取る。
1847	化学療法室看護師の休憩交代のため、当事者が1時間交代に行った。動注患者様が来られたが、申し送りでは聞いていなかったため、化学療法室看護師に電話で問い合わせた。医師を呼んで行う事、ヘパロック後消毒、ガーゼ保護すると聞く。医師の介助につき、医師の指示通り行った。ヘパロックすると言われていた事は覚えていたが、当事者は初めて介助についたため、自信がなく医師に指摘できなかった。その時点では患者様用のヘパリンが準備されている事も知らなかった。処置の片づけ中に、患者様用のヘパリンを見つけたため医師に報告する。患者様に約３０分後に連絡がとれ、戻って頂き、ヘパロックできたため、閉塞する事はなかった。	動注患者様が来られる予定があったが、申し送りがなかった。当事者が動注に対する知識が不十分だった。医師に任せてしまい、少しおかしいと思いながら、初めてだったため指摘できなかった。	慣れない者が担当する時は、確実に申し送りを行う。聞いた時に分からない事はあいまいにしない。
1848	病棟から患者本人以外のエンボスを持参してきたが、ＯＰ室・ＩＣＣＵでも他人のエンボスと気付かずに使用していた。	本人のエンボスかどうかを確認せず、他人のエンボスのはずがないという、思い込みによるものと考えられる。	ＯＰ室からの申し送りの際、エンボスが本人のものかどうかを、カルテを用いるなどしてＯＰ室の看護師と共に確認するということを徹底する。
1849	患者は、一日配薬をされていた。深夜で一日分を用意したところ、夕方のプレドニゾロンが不足していたため、朝、昼の所には、プレドニゾロンを一包ずつ配薬し、夕方の所には、プレドニゾロン不足しています。と紙に書き、夕方の配薬箱にいれた。日勤に申し送り医師に処方を依頼した。しかし実際には、プレドニゾロンが、昼と夕方の所に入っており、夕方には、配薬されていなかったため、日勤で不足分をそのまま、夕方のところに配薬し、結果的に夕方にプレドニゾロンが２包配薬された。患者からの報告によりミスに気付く。主治医に報告し、その日の夕方は、１包のみの内服となる。	朝、昼、夕をカルテにて確認したが、思い込みであり、きちんと確認していなかった。また前日に飲み直しをしているため、日にちがずれていたのに、書き直していなかった。	病棟内で、カンファレンスを実施した。日付の修正ができていなかった。飲み直しの時は、最後の薬から配薬するようにする。児の年齢や退院前であることなどを考え、自己管理できるように、児と一緒に確認しながら、配薬準備をするなどの関わりも必要だった。週末で、内服薬が、不足する場合は、前もって金曜日に処方を依頼する必要があった。
1850	右鼠径部より動注ポート挿入し５?FU注入していた。ベッドサイドのものを取ろうとし、バランスを崩ししりもちをついた際引っかかり抜去してしまった。	動注ポートの固定がガーゼとシルキーポアテープのみで固定されていただけで、十分な固定はなされていなかった。薬液量のチェックのみで、固定の状態を確認できておらず患者様が体動しただけで外れる状態であった。	動注ポート抜去後、液漏れ・皮膚の状態を確認しすぐに主治医に連絡をとり再挿入していただいた。針固定に関してはDrと相談のうえ、フィクソムルにて針全体を固定した。患者さまには、鼠径部に挿入しているため下着の上げ下ろし時チューブを引っ張らないよう気を付けて頂くよう指導した。
1851	患者は、卵巣癌小脳転移による頭痛のため、12月11日主治医指示にてボルタレン錠25mg１Ｔ内服された。12月13日外泊時に、頭痛時の内服としてボルタレン錠を娘に手渡すと、ボルタレン錠で以前薬疹が出たため、ボルタレン禁であると伝えられ、前医によりその旨が記載されたカードを見せられた。前回の入院の時にはその旨を看護師に伝えたとのことであった。当直医報告し、モービック10ｍｇを処方してもらい、持参し外泊してもらった。入院時アナムネ用紙には本人がアレルギー「なし」に○印をつけられており、看護師による追加記載はなかった。また、前回、前々回入院時サマリーにもその旨は記載されていなかった。患者に薬疹はみられなかった。	入院時のアナムネ聴取時、本人よりアレルギーがないとのことであったため、情報が取れていなかった。前回、前々回サマリーにもボルタレン禁、との記載はなかった。再入院のアナムネ聴取時、前回と変わっているところがないかを中心に情報収集するため、以前からあるアレルギーについて情報が漏れやすくなっていた。	アナムネ聴取時、本人はアレルギーなしといっていても、薬で蕁麻疹が出たりしんどくなったことがないかなど、具体的に聞いていく。薬剤アレルギーについては看護サマリー（既往歴欄）に記載していく。はじめて配薬する薬は、必ず薬剤名を伝えてアレルギーがないか直接本人にも確認していく。本人からの情報収集が十分でない時は、家族にも聴取していく。
1852	採血時、真腔採血針とホルダーを接続し正中皮静脈に穿刺をしスピッツを押し込んだところホルダーと採血針が外れスピッツにより針のみが押し込まれ、肘部を貫通してしまった。	針とホルダーの接続があまかった。接続の確認が不十分だった。	すぐに抜針し、圧迫止血した。神経障害や疼痛・内出血などなし。同じホルダーにて直前に他患者の採血ができており、ホルダーの接続の確認を行ったが問題なかった。接続の確認方法の再確認を行った。
1853	腎結石で12／8腎盂バルンが挿入されていた。12／12より排液量が減少していた。12／14主治医来棟し、ルートの活栓がOffになっているのを発見する。onにし腎盂洗浄施行される。その後流出あり。	腎盂バルンの管理が不十分だった。通常の活栓の操作と違っていたためわかりにくかった。尿量が著しく低下した場合のアセスメント不足。	腎盂バルンの管理方法を計画に詳しく書く。初めて扱う物品は管理方法をDrに確認する。
1854	入院当初から、退院の希望と家族との電話の訴えのナースコールが頻回で、主治医にも説得があるが、聞き入れてもらえない状況であった。20:45本人希望によりレンドルミン内服する。また、本人の希望に添える様。電話にはでていただき、一時的に落ち着いてもらい、ベッド上で安静にしているのを23:20分に確認。その後他の患者の対応をしていた。23:30分訪室すると末梢ルート自己抜去しているのを発見する。当直医報告し再度挿入する。本人氏は「（抜去したことは）覚えていない、それより退院したい。息子に合わせて欲しい」と訴えかわらず。	何度も入院されており、患者の退院したいこと・息子と話しをしたいという訴えは入院当初からわかっていたので、それに対しての対応はできていたが、末梢抜去のリスクを考えて行動していなかった。また、コール対応に他の患者に対応することができずに慌てており、ルート自己抜去に対しての対策を考えて行動できなかった。	多忙を理由に自己損傷のリスクを厳かにしない。
1855	当院で処方され、院外薬局で出された薬剤（コランチル）がおかしいので調べるように依頼された。現物を持ってくるように指示し、来週の診察予約をとった。しかし、この患者は「社会党が右翼を使って陰謀を企んでいる」と主張して診察室を去ろうとしなかった。担当医がとりあわなかったところ、さらに「ある人物が社会党と右翼と同和を使って役所に圧力をかけ、そのために調剤薬局がコランチルの中に混ぜ物をして自分を抹殺しようとしている」と主張し始めた。担当医が「それにしても検証不可能なので、ともかく現物（コランチル）を持ってきてください」と言ったが、自分の言うことを信じてもらっていないと思ったのか、「本当ですよ、本当に自分は陰謀にはめられているんですよ！」と言って診察室を去らなかった。ついに担当医は「あなたの妄想につきあっている暇はない！話は薬を持ってきてからだ」と怒鳴った。「何か聞いてもらいたかったら外来看護師に言ってくれ！」と怒ると、患者は外来看護師に文句を言ったあと、さらに総合案内で文句を言い、医事専門官が呼び付けられるに至った。	（１）1年以上通院している患者であるが、これまで妄想があることに気がつかなかった。もしくは、この３ヶ月で急に妄想が発生した可能性もある。ひょっとすると本当に社会党と右翼と同和がこの人を抹殺しようとしているのかもしれないが、私が無視してしまったのかもしれない。（２）外来診察時間が遅れているにもかかわらず、未診察患者は増える一方であり、忙しかった。最終的に１２時診察予定の患者を診たのは１３時３０分であった。	（１）コランチルを調べる手配をした（２）怒鳴る前に第３者の介入を求めるべきであった（３）本人の今後の希望を尋ね、つづけて脳外科にかかりたい場合には他の医師を担当とする。脳外科でなくても良い場合には、妄想患者に慣れている神経内科に担当してもらう。病状的には必ずしも脳外科である必要はなく、他科でも近医でも対応可能である。
1856	11月21日に退院されたM氏は入院中に抗生剤が投与されていたが、途中で薬剤変更したためにそれまでに内服されていた薬品は内服中止になった。中止になった薬剤はカルテの前ポケットに入っており、M氏が退院した後に薬剤に気付き、次回外来日に渡すよう手配した。しかし、その薬剤を渡すに至った経緯を明らかにしておらず、主治医に本人へ渡しても良いかの確認もとれていなかった。次回外来日（12／10）に外来担当者が薬剤を説明せずに手渡した。患者は主治医に直接どう内服すれば良いか聞き、止めになった薬剤が本人の手に渡っていた事が発覚した。患者へは主治医より、内服の必要性はない事を説明され納得された。	医師への確認不足スタッフ間の情報伝達が出来ていなかった。	止めになったりした薬剤の処理方法を統一する。薬剤の処理に関しては主治医の指示をかくにんする。
1857	過労、睡眠不足が続いていた上、感冒様症状（発熱）による体調不良であったが、自分が主治医となっている患者の心臓カテーテル治療に参加した。長時間の立位保持を続けている途中、気分不快を自覚し、一旦、術野を退いた。しかしながら、早急な清潔者の確保が必要であり、再度、術野へ戻った。十数秒後、以前より既往のあった迷走神経反射が出現し、意識消失。後方へ転倒し、頭部を殴打した。その後、当院脳外科受診。頭部ＣＴ上は問題を認めなかったが、後頭部に６針縫合を必要とする裂傷を負った。　患者や患者に対する治療には特に影響は生じなかった。	過労、睡眠不足が続いていたこと。発熱があるにもかかわらず、十分な休養を取ることができなかったこと。気分不良のため一旦退いたにも関わらず、安易な自己判断のみで再度治療に参加したこと。などが考えられる。	一旦術野を退いた後に、再度戻らければ負傷することはなかったと思われる。今後は、自覚症状を感じた際には早期に退くこととする。　また、自分自身が十分な休養を取る様に心がけるとともに、それが可能となるような勤務体制及び人員配置を病院側にお願いしたい。
1858	患者様は予約無しの再来で受診受付をされた。当科では予約患者の診察を優先的に行っており、皮膚科受付前の掲示板にも『予約の患者様を優先的に診察しています。』と表示してある。患者様は10：37に受付をされていた。本日は皮膚科の他に消化器科も受診受付をされていた。本日は診察開始より、来院患者が多く、また、患者によっては疾患の内容から時間をかけて診察されている患者も多かった。患者様が皮膚科の受付に来られた際に、「大変混雑しているため、1時間以上はかかります。」と、説明した。11：00頃に順番を尋ねられ、「4，5人います。」と答え、さらに「予約の患者様を優先して診ていますので、多少遅くなるかも知れません。」と、説明した。11：30に再度、順番を尋ねられる。予約外患者の中では2番目になっていたが、予約患者がまだ2人いた為、また、その時点で診察室に入っている患者様への説明が長引きそうであったため、「申し訳ないのですが、先ほどとあまり変わっていません。」と、伝える。その際、横にいらっしゃった患者様の旦那様が、「妻は私の付き添いで、一緒に消化器科へ受診するんだ。皮膚科を早く受けないと、消化器科の先生が待っているから、順番を早くしてくれ。」と、訴えられる。再度、当科の予約・予約外の診察順番について説明するが、「さっきも4番目で30分たった今も4番目とはどういう事だ。」と苦情を話される。「担当医に早く診る事が出来るか確認してきます。」と話し、謝罪。担当医の了解を得て、次の順番に呼んでもらう事となった。後で、旦那様に話を聞くと、待ち時間についての具体的な時間や患者の状態に合わせた順番の考慮をしてほしかったと話されていたとの事。	来院した内容や状態をしっかり把握せず、システムのみで行動していた。	患者様の訴え（受診する内容は何なのか？どうして早く診てほしいのか？）や疾患の状態をちゃんと聴く必要があったと考える。しかし、診察を待っておられる患者様は他にもたくさんいるため、今回のような待ち時間に対する説明の仕方も考えていく必要がある。
1859	ＭＶＲ、ＡＳＯ術後11日目の患者。現在ペースメーカーＤＤＤ８０？１２０回／ｍin、ワーファリゼーション中。本日トロンボテスト１．７３％にて夕食後０．５錠内服指示であった。準夜勤務で出勤後、情報収集時にワーファリン指示を見落とし、内服準備せず。深夜ＮＳに申し送り中、ワーファリン投与確認され投与忘れが発覚した。その後すぐに患者を訪室し、声かけして内服してもらった。	情報収集時にカルテのワーファリン指示を見落としていた。また患者のワーファリン投与は朝食後がほとんどであり、本日夕食後のみ内服指示があった。朝内服であるという思い込みが今回の事故につながったと考える。	患者の治療方針を理解し、カルテの指示を必ず確認する。ワーファリン等は検査結果によって内服方法が変化するので、投与時間を思い込みで判断しないようにする。
1860	指示書と薬品を見ながら指差し声を出して準備をしていたが、内容を確実に把握していなかったため、0.5Ａのところ、１Ａ吸い上げて輸液準備をしてしまった。	薬品を確認する際、次の動作（アンプルから薬液を吸い上げる）のことを考えてしまっていたため。また、輸液の準備に慣れていなかったため。	与薬の際、声を出すだけではなく、内容を確実に把握する。アンプルを吸い上げる準備や混注を早く習得する。
1861	喘息の患者に指示の吸入薬（ビソルボン、アレベール、ベネトリン）を、A看護師がすでに他患者への吸入薬(リンデロン、精製水)を準備していたが、吸入機の中身を確認せずに注入し患者へ使用する。その後A看護師に自分の準備した吸入薬を知らないかと問われ、間違いに気付く。患者に著変見られず。主治医に報告経過観察の指示うける。	吸入機の中身を確認せずに吸入薬を注入した	吸入器を使用するときは必ず中身を見て、薬液が入っていないことを確認する。使用後はすぐに消毒し、乾燥させておく
1862	午前中に検温に訪室するが不在であり院内を探したが見つからなかった。11時頃訪室したところ病室に戻っていた。午後に検温に訪室した際に患者より自宅に帰ったと報告あり。「身元引き受け人の書類を家族が持ってこないことが気になり、夜も寝れなかったと」訴えられる。「看護師や医師の許可がいることは聞いていなかったが、おそらく許可がいるだろうとはわかっていた。しかし、今の状況で医師より許可がでるわけがないと思い内緒で勝手に外出した」と話される。次からは勝手に外出しないように指導する。外出中、特に変わりはなかった様子。	家族が書類を持ってこないことが気になった。外出についての説明が不十分であった。患者自身が現状についての認識が乏しい。	無断外出についてと外出方法について指導。
1863	ＩＶＨを投与中の患者さんであったが、そのメニュー中の一部を変更し、ビタメジンを１２／４よりネオラミンマルチにかえていたが、その指示シールをカルテにはっていなかったため、看護サイドではビタメジン投与していると思っていたが、実際にはネオラミンマルチをいった日が１日あった。ＩＶＨメニューは薬剤科で混中されるので、看護婦さんにはわかりにくいものだった。	私（医師）の不注意により、カルテへの記載忘れをしたこと、ＩＶＨメニューが薬剤部で混中されるため、処方の変化がわかりにくかったことが要因である。医師の不注意の原因が、その際、何か緊急性のある他のことをおこなっていたかどうかは記憶していないが、最近多忙ではあった。	カルテへの記載を翌日行った。薬を処方する際、必ずカルテを手元において行うよう、これからは充分注意していきます。また、セットメニューの一部を変更するようなときは、さらに注意して行います。
1864	１２／５　１１時に両扁桃摘出術の手術が予定されていた。受け持ちのA看護師は、１０時より入浴介助があり、B看護師に「１０時より１０時３０分まで介助入浴のため手術室より連絡があれば伝えて欲しい。」と声をかけていた。９時５５分頃、手術室より「１０時１５分着でOP出しをお願いします。」と電話がある。電話を受けたC看護師は、A看護師にOP到着時刻の連絡があったことを伝達し忘れる。１０時２５分手術室より「患者がまだ到着していない。」と電話がある。電話を受けたB看護師は、「もう手術室に降りていると思います。」と返答する。１０時２７分A看護師がナースルームに戻ってくる。A看護師は、B看護師から、「手術室に１０時１５分着にて連絡があったらしいが、OP出しはすんでいるのか。」と尋ねられる。１０時３０分頃、再度手術室より確認の電話がある。電話を受けたD看護師は、「降りていると思います。」と返答する。A看護師は、OP出しの準備を行ない、１０時４０分手術室に到着する。	１．初めに電話を受けたC看護師が、受け持ちのA看護師に連絡を伝達するのを忘れていた。２．手術室より繰り返し確認の電話があったが、電話を受けたB・D看護師は、確認をしないで返答した。	１．連絡事項を受けた看護師は、受け持ちの看護師に正確に情報を伝達する。２．電話を受けた看護師は、受け持ちの看護師に確認後、正確に情報を伝えるようにする。
1865	右TKAをうけられ、術後２週間、本日よりシャワー浴開始であり、見守り、指導を行う。問題なくおこなえていたため、体をあらわれている間、退室。１５分後、移動時に訪室することを約束する。５分後、NSコールがなり、訪れると、椅子のネジがはずれ、傾いており、上腕で全身を支えておられるところを発見。介助し体勢を立て直す。疼痛の増強なく、VS変動認めず。主治医に報告。診察依頼する。	椅子に欠陥がないか、安全かを確認せず、患者様を座らせてしまい、患者様に安全な環境を提供することができていなかった。	患者様」に安全な環境を整えるため、物品に欠陥がないか、安全か確認することを徹底する。
1866	研修中で自己血回収をする患者を担当していた。回収終了時、指導担当看護師は他の業務で離れていたため、他の看護師に回収後の血液施行方法について確認した。その際に、説明してくれた看護師は施行方法及び、これで終了と思い終了方法を説明、実施してくれた。指導担当看護師が訪れた際、出血量が100ml/時を超えていたこと、また本来、主治医の指示の元、回路を破棄するが、確認がとれていないことを発見しインシデントが発見された。	研修中であり、まだ知識が十分でなかった。担当看護師でなく他の看護師に確認したが、充分に確認内容が伝わっていなかった。	現状を1番理解しているのは担当看護師であるので、分からない事はまず担当看護師に確認するべきである。他の看護師に確認するとしても、状況をしっかり説明してから実施するべきである。
1867	白内障で１２月３日に右眼の手術施行。手術後夕方から自己管理で内服され、毎日日勤で残数確認を行なっていた。本日術後３日目で訪室時朝食後の薬を薬袋から出しており確認を行なうと２袋足りなくなっていた。本人に確認すると、余分には内服していないとのこと。昨夕内服時落としたものか本人分からず。ベット周辺を探すが見当たらず。当番医に報告し内服はあるだけでよいとの指示あり。	自己管理で内服し、その時薬を紛失	１．自己管理で内服している患者に、内服が済んでいるかの確認だけでなく、でき得るだけ動作も確認する２．残数確認を今後も確実に行なう
1868	巡視の際、ベット横の床にひざまずいている患者を発見した。下肢の力が入らず立ち上がれない状態であった。ナース2人がかりでベットに上げる。外傷無し。ＶＳ著変なし。トイレから戻り、ベットに上がる際に力つきたとの返答。	下肢がかなりむくんでいた。歩行器使用にて、サービスルームを使用していた。履き物はスリッパだった。23時にハルシオン０．２５ｍｇ内服。左胸部はヘルペス痕に強い疼痛を伴なっていた。上記より、歩行が不安定だったと考える。歩行状況は実際目では確認していなかったため、情報は得ているのにアセスメント不足と考える	特に、夜間は排泄にかんして、ベットサイドとし、体動時には、コールしていただくこと。歩行時は靴の着用。
1869	産後4日目に搾乳介助をして搾乳をベビー室冷蔵庫で保管する時、患者氏名と搾乳日時を明記しようとしたが、他患者からナースコールがあり、慌てて疎覚えの状態で他患者の名前を記入。A患者が取りに来られた時、対応した他スタッフが発見した時点で報告を受け記名ミスに気付いた。A患者様には確実に本人の搾乳を渡せた為、事故には至らなかった。	確認不足他の事に気を取られ不確実な事を無責任に行った	搾乳を預かる時は、患者の目前で記名。できなければ、自分の記憶だけでなく他のもの（カルテ・熱表・ナースステーション患者ボードなど）で確認
1870	患者様に薬袋を渡すのに見本を作る時、チラージン３錠つける所を１錠しかつけなかった為、６日間確実な服薬が出来なかった。	確実な指示受け、カルテ参照をしなかった。	カルテを見て、確実に指示受けをする、また患者の前で、薬の数と内服方法を確認する。
1871	１０：００エピの接続部と残量を確認する。接続問題なく残量は、30ml近くある事を確認する。１０：３０頃清拭を施行する。実施中はエピがひっぱられないようにしていた。その時に袋が濡れている事を感じ、接続部を確認するが問題なく、本体も濡れていなかった。ケア後接続部を確認するが、問題なし。その時残量は確認せず。１６：００残量確認し、６ｍｌであり、残量が合わない事に気付く。その時点で接続問題なし。床やベッドの上に漏れている形跡はなかった	原因不明	残量が少ない事を主治医に報告、疼痛強くないため、残り６ミリ注入後、翌日にエピ抜去するように指示を受ける。患者の全身状態に変化はなかった
1872	患者はエピプロスタットを３錠分３で内服していた。患者の理解度を考慮した上で、入院時より看護師によって毎回配薬をしており、看護計画にも記載されていたが、見落としてしまい配薬を忘れてしまった。申し送りの際に配薬を忘れている事に気付いた	カルテの見落としがあった患者の理解度の把握が出来ていなかった内服確認の方法が不十分だった	情報収集の際にはカルテの見落としがないように集中する患者の理解度などの把握のために患者背景の把握に努める内服確認はきちんと内容も確認し理解度に合わせた確認方法を行なう
1873	深夜滞より体動激しくルート類の管理に注意していた。　5:20物音がしたので患者様の方を振り向くと、ベット上座位になっておられた。患者様の元へいき危険であることを説明し、横になって頂くよう促した。その後ルート類の確認を行うと胃管が抜去されていた。患者様に聞くと「しんどかった」と話される。主治医に報告し、経過観察する。	ルート類注意していたものの、やはり観察が足りなかったと思う。また患者様の苦痛に対する対応、あるいは眠剤の投与等を考えていかなければならなかったと思う。	ルート類抜去等のリスクがある患者様の観察を頻回に行っいく。　患者様の苦痛を把握し、苦痛に対する援助を行う。また夜間体動多く、睡眠が困難な時は医師とコンタクトをとり睡眠への援助を行う。
1874	患者は子宮体癌で抗癌剤治療中であり、次の抗癌剤施行にむけてｃｃｒの指示がでていた。ｃｃｒの蓄尿は尿測の器械でおこなっており開始日の深夜で設定し日勤で再確認するこになっている。そのため私は深夜で設定し相手チームの看護師とも設定できているか開始日の日付の確認を行った。しかし次ぎの日別の看護師がｃｃｒを提出しようとすると尿が貯まっていなかった。そのため患者に説明、謝罪しもう一度ためて頂くことになった。後で他の看護師と設定を確認すると私は日付を設定することしかしておらず、分注率の設定をしなくてはいけないというマニュアルを認識できていなかった。	・マニュアルをしっかり把握していなかった・深夜帯で２人で確認したにもかかわらず分注率の確認ができていなかった。・日勤でも設定を確認するというマニュアルが徹底できたいなかった。	マニュアルを再度確認する
1875	指示ではペントシリン２Vを生食100ccに混注投与であったが、ペントシリン２Vの指示を見逃し、思い込みで１Vを混注し投与した。	処方箋、カルテを確認したつもりだったが、きちんと量まで確認できていなかった。	基本の確認方法を徹底していく。（指差し、声出し）
1876	アナムネを取る前に患者さんに渡し記載してもらった。昼食前に採血に行くと患者さんから記載済みのアナムネ用紙をもらった。ワゴンには採血セットが置いてあり、個人の情報が記載してある為ワゴンの引き出しにいれた。スタッフルームにもどり、採血をバーチカルに用意している間に忘れてしまった。	アナムネ用紙には患者さんの重要な情報が記載してあるという認識が不足していた。	カルテ記入時に思い出し、ワゴンに取りに行った。不用意にワゴンにいれず、板にはさむ。
1877	医事オフコンのシステムエラー	環境設定上の問題	業者連絡し、対応してもらう。
1878	パーキンソン病患者５６才女性「診察終了から３０分以上待たされた」と「薬の効き目が切れる」と強い口調で言われた	診察から医事へのカルテの流れに時間がかかったと思われる。当時は特に混雑していたので看護師が診察終了に気づかなかった。	苦情受け付け時は関係部署に伝えます。と話したが納得がいかないようだった。次回の診察日に専任リスクマネジャーが事情を聞いて内容把握した。その後関係部署に連絡した
1879	採血指示時、医師記事と伝票記載しシグナルを立てたが、一時指示欄に指示を記入し忘れた。	確認不足、情報伝達時の確認不足	再確認

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