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記述情報集計結果

	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
451	バンコマイシン0.5gを生食100mlに溶解し指示の点滴終了時、静脈炎様に発赤あり。本日より内容が変更になったことと、血管が細く漏れやすいので注意はしていた,約1時間で滴下。点滴刺入時のわずかな漏れがあったのか、点滴自体での漏れはなかった、速度も速くなかった。しかし文献によると、血管外へ漏れると壊死を起こす可能性ありとのことで、認識不足だった。	ハンセン病で血管の細い人で刺入時わずかにもれた。末梢神経麻痺により、痛みを感じない。薬剤によるものか。	バンコマイシンの溶解方法を変更し周知した。（血管確保し、静脈内に刺入を確認後溶解し生食のボトル内に注入する）
452	時間指示の点滴の投与を忘れた。	他の患者のケアにあたっているうちに、うっかり忘れた。	タイマー等を使用し、時間を忘れないようにする。
453	輸血準備を行った際、輸血パックに刺すルートのびん針がしっかり刺さっておらず、びん針が抜け落ちてしまった。あわてて抜け落ちたびん針を再度輸血パックに刺し込んでしまい、輸血を不潔にしてしまったため破損してしまった。	・手技の未熟さ、教育訓練の不十分さ	事例の共有をしっかり行った
454	カテーテル検査後の点滴の時間量を指示より、少ない量で投与してしまった。医師が訪室の際に気づく。	指示欄にはカテーテル後の点滴等の指示が記入されていたが注射指示欄には、鉛筆書きで支持の転記がされていた。支持欄とあわせて確認せず、間違えて転記されていた点滴の流量を実施してしまった。	指示欄と注射指示欄とあわせて、確認し実施する。また、鉛筆書きの指示、転記されているものは原則として実施しない、医師の指示を再確認する。点滴開始時はダブルチェックを必ず行う。
455	午前０時過ぎに前日分の点滴実施入力を行ったその時、電子カルテの日付確認を怠ったために、前日実施分に入力してしまった。間違いに気づき訂正しようとするが訂正出来ない。患者さんには特に問題なく、カルテ上の記載は特に変更しなかった。	実施入力が一通り業務終了してからしかできないため（端末が処置するところにないため）、紙媒体との併用や電子カルテシステムの改善が必要。	パソコン入力時の日付確認をおこたらないことが、原則であり、当面は電子カルテシステム入力上の規則を守る。オーダーは日勤、準夜、深夜それぞれの勤務にあわせたオーダーの入力、出力ができれば、ミスができれば、ミスが減るのではないかと思われる
456	プロスタグランディン24時間投与ラインの側管から追加補液1500ｍｌをつなぐべきところ，間違えてプロスタグランディンの速度を速めて補液を追加しようとした。	薬剤の投与方法を理解していない。	部署で扱う重要薬について投与方法や副作用について教育する。
457	医師が輸血を行った際、２つのパックを連結管でつないでいた。これに気づいた看護師がパックの間の連結管をクランプし止めようとした。このときパックの近くをクランプしたため連結管の針がパックを突き破り製剤が露出してしまった。（このためパックは１つ廃棄となった。）	医師が輸血の基本を守らず、輸血の際のパックをトランス（連結）注入したため。	輸血をふくめ、医療の現場で原則とされていることを守る。ただし不適切な処置がされていた場合でも状況をよく見て対応する。この事例の場合、血液製剤の連結が問題であったが、これをクランプした際の処置も不十分であったため、パックの廃棄が発生した。
458	ミノマイシン100ｍｇ２Vで1日1回の指示を見落とし１Vのみ施行した。残があまっているので気づいた。	処方箋の見間違い、注射箋と点滴内容を再確認せず。思い込み今まで１V使用していたため、1本だと思い込んだ。	処方箋とカルテの照合
459	点滴もれによる上腕部の腫脹	点滴施行中患者の時間的（定期的）観察の不備	定期的観察項目のチェックをルール化ぉよび家族への指導
460	０：００にセフメタゾンＩＶの指示あり。本来は、「？０：００前に輸血。輸血、輸液シートをプリントアウト→？チエック→？０：００から注射施行」という決まりを作ってあった。しかし、その決まりを知らなかったため、？をせず、ＩＶ指示をみのがした。２：００ごろ、実施サインにて０：００の指示の存在に気づき２時間遅れで施行した。	電子カルテシステムは、時間表示が、機械的に日付で行われていることに起因している。	表示を勤務実態（日勤、準夜、深夜）に合わせた、区切りで表示・出力ができれば、間違いが少なくなるとおもわれる。
461	最初左手に、末梢ルートをとったがヘパリン注入中点滴もれがわかり右手にとりなおした。止血中、自動血圧計の腕帯を左手に巻き測定していた。血圧不安定で何度も測定した結果、最初点滴もれした左手の手背が腫れていた。血圧測定中痛み等はなくシーツに隠れておりわからなかった。	カテ中は、清潔シーツで覆われるため局所の観察はわかりにくいため観察は重要。	点滴ラインの観察は刺入部から観察するなど時間薬（ヘパリン追加などの時に）定期的に観察する。
462	末梢ラインの三方活栓の接続（ロック部分の弛み）が外れ、逆血し出血していた。患児はよく寝返りをする子であった。	三活のロック部分を確実にロックしていなかった（確認不足）	ライン確認時は接続部分の接続を確実に確認する。三活はロックがかかるまでしめる。
463	点滴ボトルを患者が引っ張ったため、支柱台より落下し、逆血し、ルートが閉塞した。	以前から点滴を気にしていた患者であるが、点滴台の位置を考慮していなかった。点滴開始後、忙しかったため十分な観察ができていなかった。	点滴ルートの長さ支柱台の位置など考慮する。頻回な訪室と観察を行う。
464	患者本人より「これが抜けた」と報告があり、抹消点滴ルートを手に持っていた。針が抜けた状態だった。	ベッド上での体動が激しくルートを体の下に巻き込むことがあった。	ルートの長さを適度な長さに調節し、巻き込みを少なくする。頻回に訪室し、確認する。
465	７時の時間薬注射を、カルテチェック時に見落とし、遅れて投与した。	多忙のためカルテチェックをじっくりとできなかった。カルテの記載が見にくく、すでに中止されていると勘違いした。	カルテ記載をわかりやすくする。
466	認知力低下のためライントラブル防止のため両手にミトンを着用し見守っていたが手術後の患者の対応のためそばを離れた。アラームが鳴ったため訪室すると患者が自分でミトンをはずして動脈ラインを抜いていた。	ミトンを着用していたので大丈夫だと思いそばを離れた。日中より夜間のほうが活動的であることを見逃した。	そばを離れるときは他の看護師に声をかけるとともに固定具の使用も検討する
467	不穏患者のため常に見守っていた。しかし、布団の下で動脈ラインを自己抜去した。	布団の下でライン類を自己抜去する危険性まで考慮できていなかった。	ベッドサイドで見守るときは患者の行動１つ１つを観察する。
468	点滴ラインの接続部をはずし室外へ出歩こうとしているところを看護師により発見。付き添いの家人は帰った直後であった。	・家族が帰ったあとでの患者周辺確認、情報伝達不足・患者観察の徹底不足	・患者の環境が変化したときの情報伝達・スタッフの協力
469	日勤でVHの内容変更指示があり、点滴更新を行ったが流量変更の指示には気がつかずそのままの流量で注入した。準夜帯での点滴チエックで発見された。	・点滴の更新時の手順ルール違反・ダブルチェック不足	・変更時のダブルチェックの不徹底・更新手順の確認
470	スワンガンツカテーテルを挿入することになり、圧ラインを作成することになった。キシリットにヘパリンを混注させるところ、間違えてソルラクトを準備しているのを発見され指摘を受ける	初めてのスワンガンツカテーテル挿入の準備に緊張していた。ボトルを取り出すとき、薬品名を確認しなかった。	ヘパリン注入前に、ダブルチェックをしたことで誤薬防止ができた薬品を取り出すときに薬品名を確認する事が必要
471	MAP投与のため末梢ライン確保にヘパリン使用禁の患者にヘパフラッシュを使用しルート確保した。介助についた他看護師が気がついた。患者の点滴台などにはヘパリン禁の表示は大きく貼付されていた。	・表示されていたが実施するとき忘れていた。・業務の慣れ、確認不足	・部屋の点滴台だけでなく、ベットネームや部屋のネームな目に入るところにもっと明示する
472	申し送りの際、ノルアドレナリンの流量が医師の指示（4.8ml／Ｈ）と異なる（4.6ml／H）ことを指摘された。	CV挿入後にラインを接続させたとき、担当看護師とダブルチェックをしなかった。接続後、１０分以内の確認ルールを守らなかった。２時間ごとの確認の際、流量の確認をしなかった。他患者の点滴更新やナースコールの対応で集中できていなかった	確認のルールを守る
473	２２：３０に点滴の確認を行った時には、ベッド柵はあがっていたが２３時の時には、ベッド柵が下がっていた。患者本人がベッド柵を下げたということであった	患者がベッド柵に下ろし方を知っていたそして、偶然に下がってしまった	ベッド柵を下げるための取っ手をテープや包帯で巻きつけて患者が触らないように工夫する
474	ヘパリン投与量コントロール中の患者様に対して、生食500ml+ヘパリン12000単位30ml/Hから、次回更新分より生食500ml+ヘパリン15000単位24ml/H（ヘパリンの投与量としては同じ）に変更の指示があった。しかし、深夜での更新時に変更前のメニューで更新されており、次の準夜勤務への申し送り時まで気づかれなかった。	・確認をした際に予約注射実施表だけを見て、グレー指示で確認していなかった。・勤務交替時のダブルチェックが出来ていなかった。・薬投与量コントロール中の患者様は、状態によって常に指示が変更となる必要性やそれによる影響の大きさに対する認識が甘かった。	・情報収集時は、必ずグレー指示欄を確認する。・勤務交替時は、スタッフ間でのダブルチェックを確実に行う。・指示変更があった時には、最終的にどの指示が有効なのかがはっきりとわかるように、与薬注射実施表に「」をつける。
475	朝６時CV刺入部の観察を行って退室したが、ルートの接続部の確認は行わなかった。７時すぎに尿の流出が少なかったのでリーダーへ報告し、バルンのルートを確認のためオムツを開けるとDOBとヘパリンが投与せれているCVラインの接続部がはずれて逆血していた。すぐに当直医へ報告した。最高血圧３０ｍｍｈｇ低下。当直医にてDOBとヘハリンのルートを消毒し、他方のルート側管より投与するように指示を受け実施した。日勤帯でCVの入れかえをすることになった。	・ルートを確認する際、三法活栓や接続部のゆるみがないかを確認していなかった。・右そけい部に挿入されていたのに、左側に点滴台あることに疑問を抱かなかった。・患者のADLを考慮し、自力で体位変換した際にも十分なルートの長さを確保できなかった。	・三法活栓は緩む・外れるといううことを念頭に置き、勤務交代時やその後も確認する。・患者のADLを考えたルートの長さを選択する。
476	点滴のハードボトルに通気針を刺すのを忘れた。以前同様のことがあり投与速度が遅くなり立腹されていた。	１６時より点滴を希望され、時間通りに行おうとあわてていた。集中力がなかった	病棟内においてあるハードボトルの点滴には全て通気針を入れた袋をつけた
477	抗生物質を朝、夕で点滴していたが朝の分の点滴を実施しなかった。夕方の抗生物質を点滴するときに施注者のサインが朝、ないことに気づき発見された	週初めでありカルテの点滴指示欄の記載がなかった。カルテの点検時先週の指示欄との違がないか確認ができなかった	病棟内での取り決め事項を確実に行う。（内服、注射与薬欄は金曜までに医師に記載してもらう）カルテ点検時の確認の徹底
478	カテーテル治療を受ける患者で午前９時に治療室に出棟予定だった。朝は絶食で内服薬、インスリン注射もないという指示で前の勤務者からもその旨申し送りがあった。毎朝リプルの点滴をしていた方だったが、指示や、申し送りがリプルに関しては何もなかったためリプルは点滴しなくて良いと自己判断してしまった。その後点滴は必要ではないかと疑問を持ち、確認しようと思ったがその余裕はなく患者は治療室へ行った。その後次の勤務者から点滴はいったのかと聞かれ必要だったことに気づいた。	自己判断疑問に感じていたのに時間的余裕がなくなり聞けなかった	疑問に思ったときに確認する検査や治療で食事や内服の変更があるときは注射薬はどうするのか確認する
479	食事前の血糖値測定を忘れて食事を摂ってもらった。摂取後１０ぷんで気づき、食事を中断する。測定したところ高血糖でインスリンを注射する指示にかかった値だった。医師に報告し、改めて注射した。	検査の認識が薄かったほかのことに気をとられていた	ひとつひとつのケアに集中する食事前に検査予定が書かれているところを確認する
480	中心静脈ラインの自己抜去	観察を密にする抑制方法が緩かった	以前よりライン類の自己抜去を繰り返している患者であり抑制帯はしていたが不十分だった。方法の皆で検討し考えていく。
481	３０分毎に訪室していたが末梢ラインを自己抜去された。	皮膚状態の観察不足	保湿に努める必要時抑制
482	経膣分娩後、医師より口頭で「輸液ボトル（残300ml程度）にアトニン-Ｏ10単位混注するよう」指示が出た。そのため、アトニンＯ5単位を2本シリンジに確認し、吸った。普段分娩後に静注するメテナリンと勘違いし、半分ほど静脈注射したところで、間違いに気づき、医師に報告し、残りの半分をボトルに混注した。患者のＶＳは変化なく、異常なかった。	・緊急時の口頭指示なのに、空アンプルを患者の側まで持っていかなかった。・薬液を吸った注射器に薬品名を記入していなかった	・口頭指示の薬品はときには、特に間違えないよう、声をだしてかくにんする。・トレイにアンプルと吸ったシリンジを両方置いて、その処置が終わるまでは、使用後のアンプルも廃棄しない・混注・静脈注射する直前に、もう一度声を出して確認する
483	術後、不穏状態にあり、帰宅願望が強かった患者。１８時過ぎに時間薬の点滴が終了し、部屋の前のトイレに付き添って行く。その後「大丈夫かな？」と不安に思いながらもその時行っていた業務に戻った。２?３分後に患者の担当看護師から患者がいないことを発見される。院内を捜索し、病院に隣接する図書館の前で発見された。バイタルサインは変化なかった。「帰りたかった」と言われた。どこをどう歩いたかはわからないと言われたが、部屋の斜め前の非常用エレベーターから降りたと思われる。	前夜から不穏で「帰りたい」としきりに言っているのを知っていたのに部屋を離れた患者の観察を怠った。離床センサーを設置しなかった。また、離床センサーがないのは離院の危険がないものと思い込んでいた。観察不足。	部屋を離れた際、観察を怠らない。離床センサーの設置。不安に思ったのに目を離した。不安に思ったのなら不安のないよう援助を行う。非常エレベーターの扉の簡易的な一時閉鎖。
484	点滴更新の作成時実際作成した薬剤は指示どおり調合できていたが、記載する際に倍量を記載してしまいそのまま更新した。次の担当看護師に引継ぎの際記載ミスを発見した。	・手順を厳守していない・ダブルチェックした看護師も確認を曖昧に行っている	ダブルチェックの看護師の責任の重大性を事例検討した。
485	手背部よりシリンジポンプで薬液を持続投与中、申し受け後刺入部の確認を行ったが、やや黒色になっておりあざかと思った。１時間半後に確認したとき、拡大していたため抹消ラインをすぐ抜去し、ラインの取り直しを行った。ナファモスタットの持続であり、漏れにより炎症を起こす可能性があった。	・夜間の申し受け後暗がりで照明を落とした状態で確認をしていた。・黒色の皮膚を観察したとき、あざと自己判断してしまい前勤務者に確認しなかった。・全身状態の悪化でスキントラブルを起こしやすい状態であったが、ライン刺入部も同様と取れなかった。	・夜間の申し送り時の確認は、照明を明るくするか懐中電灯などで確実に観察する。また二人で確認する。・スキントラブルを起こしやすい人は、特に密に観察していく。
486	４時間で尿量が500ml以下のとき利尿剤を投与する指示を見落とした。	中心静脈圧が低く点滴量を増量したことばかり意識し、確実に指示を見ていなかった。	確実に指示を理解する
487	抗生剤の指示で30ml／時の指示を他の抗生剤の指示と見間違えて100ml／時で注入しているところを点滴チエックに入った他の看護師により発見。患者に異常は無かった。点滴ダブルチエックでは流量までは確認しなかった。	・各種抗生剤の種類があり見間違えた。・複数確認の時に流量まで確認しなかった・点滴後の確認不足	・手順の徹底・複数確認の時は最後まで（流量）確認する
488	１０時の抗生剤の時間薬を投与し忘れた。他の点滴の確認のため、カルテを見て、気づいた。	その日手術直帰の予定であり、カルテチェック時に緊張しながら確認していて、普段どおりの情報収集と、その記載ができていなかった。	時間に余裕を持ってカルテチェックをする。時間薬の確認を、情報収集の板だけでなく、用意されている薬品を確認する。
489	１月３日指示のエポジン6000単位皮下注射を、日付を間違い12月30日に皮下注射した。処方欄には、わかりやすく記入されていたが、思い込みをしており、日付が違うことに気がつかず注射した。当直医へ報告し、1月3日も予定通りエポジン皮下注射して経過観察の指示を得た。	朝、情報を取る際から日付間違いをしていた。何度となくカルテから情報をとっていたが、何度となく思い込みがあり指示の確認が不十分であった。二人で確認したが指差し、声だし確認もしていたが気がつかなかった。	週一度の投薬である薬と理解していたにもかかわらず、思い込んでいた。もう一度、確認の際に思い込まないようにする。
490	自己血糖測定とインシュリン自己注射を実施している患者がいた。インシュリンの注射量の減量とスケールでの指示が出ていた。夕食前に測定していただき、スケールでは不投の指示であったが、スケールの指示を見落としていたため、与薬指示表には今まで通り、３単位と記入されていたため、間違って自己注射させた。翌日の日勤看護師により発見された。	指示確認ができていなかった。またインシュリン投与の変更時、指示の書き方がわかりにくかった。変更時の看護師間での申し送りがなかった。	スケールを使用する際は、インシュリンの指示と同じページにスケールも記入してもらう。別ページにスケールが記入されている場合は、スケールの存在を明らかにするメモを貼る。また、カルテで確認し、指示変更がある場合は前の勤務者に確認する。
491	持続点滴中の患者の点滴更新を４時に行ったが、前回前日の１１時に更新しており、４時に更新がくるのがおかしいと気ずき、結果的に６時間分多く輸液が入っていた。	勤務交代時に、シリンジにチェックしたかどうか覚えておらず、実際の注入量の確認がきちんとされていなかった。また、申し送りの際、点滴残量が少なくなっていることを申し送られ、おかしいと思ったが確認しなかったこと。	定期的に注入量の確認を行い、実際に合っているか、チェック表を作成し、使用する。シリンジポンプの確認を行い、定期的に業者に点検を依頼する計画をたてる。
492	２時間毎に体位変換を必要とする患者で、点滴ラインが取れず、足関節からラインをとっていた。また、低Ｋであったため、その抹消ラインから補正を行っていた。２時間毎に体位変換を行い、ラインの接続部、閉塞の有無の確認は行っていたが、刺入部の確認を行っていなかった。朝食事介助時に、点滴漏れを発見した。	刺入部の観察を定期的にしていなかったこと（痴呆があり、痛みの訴えができない患者であったのに観察が足りなかった。また、静脈炎を起こしやすい点滴であったにもかかわらず、観察をしていなかった。）体位変換時、体交だけで終わっていたため、全身の観察をすることができていなかった。浮腫がある足関節の部位にラインをとったこと。	定期的に刺入部の観察を行う。特に、自分で痛みを訴えることのできない患者は注意して観察を行う。また、静脈炎を起こしやすい点滴について知る。点滴が漏れやすい部位にはラインをとらない。体位変換時は全身を観察できる機会でもあり、観察する。
493	末梢ラインを自己抜去した	患者がラインを自己抜去すると思っていなかった	意識障害もあり、包帯などで保護する
494	急変患者の輸血用血液を受領した際、コンピュータ入力することになっているが、受領の入力を忘れた。輸血実施前のコンピュータによる確認の際に気づいた。実施前の確認は確実に行えており、患者に影響はなかった。	急変患者への対応のために、あわてていたこと、輸血の取り扱いが久しぶりであり、コンピュータ入力のシステムを使うのが久しぶりであったことが関与していると考えられた。輸血の機会が少ないため、同様の看護スタッフの存在が予想された。	手順の理解をスタッフに確認し、周知徹底とした。
495	点滴のボトルを更新した。その後の確認を行っておらず、６時間後の引き継ぎの際に、輸液速度が違うことに気がついた。患者に変化はなかった。	看護手順に定められた手順が守られず、再確認を怠った。	看護手順の遵守。声だし、指さし確認の徹底。
496	医師が、組織標本の上に外からライン入りのガーゼを数枚のせ持ち込んだため、ガーゼカウント時カウントがあいまいになり終了時レントゲンにて確認した。	外から持ち込む際は,ラインの入っていないものに決まっているが、新しく転勤してきた医師のため知らなかった。又,あらかじめ持ち込んだことが知らされていなかったため、持ち込んだのが何枚か不明確であった。新採用時のオリエンテーションが不足	"医師へ,システムの説明"
497	血管確保時、ルートが取れずベテラン看護師に交代してもらった。その際,使用後の針の確認不足のため、夜勤で患者の体位交換した看護師の手指を刺傷した。	実施後の針をバットに戻す。準備した針と持ち帰った針の本数確認。注射技術の習得。	?)に同じ
498	抗癌剤の点滴を接続する際、抗癌剤を混入していない点滴を接続した。接続直後、混入に来た医師が患者の所に吊るされていたため気づいた。	新人で,業務計画が不十分のため、点滴終了に慌てた。	基本を守る（医師が点滴液を溶解、医師とともに患者に実施）
499	パニマイシン投与の所、バンコマイシンが払い出され準備者も確認できず、実施者もバンコマイシンが準備されているからバンコマイシンと読み実施した。夕方の点滴実施者が,バンコマイシンが準備されているのに気づいた。	注射箋が5枚綴り（5日分の処方）のため,5枚目が筆圧が弱いと読みにくくミスが数人を介してすりぬけた。読めない場合は医師に確認するが、間違って読んだ。	注射箋に下敷きを敷き記入する。処方者は記入後5枚目の記載状況を確認する。調剤者は、紛らわしい時は、処方者に確認する。システム変更を考慮に検討
500	点滴シールを印刷する際、出力起動する画面の日付入力を怠ったため、準備する日の点滴シールではなく前日の点滴シールが印刷された。これに気が付き、出力された点滴シールをもったいないと考え、ラベルを手書き修正し使用した。しかし、修正が正確ではなく、実際のオーダー内容と異なった点滴をしてしまった。次の点滴交換時に実施した点滴が指示の内容と一致していないことに気づき患者の観察を十分行った。	点滴の準備作業確認をおこたった。	点滴の準備は、輸液シート、点滴シール、ボトルを確認することの厳守
501	点滴の流量ミス	３０mi/→３５miの設定ミス	変更時の指示書確認不足、実施前の確認の習慣
502	ＤＩＶの接続はづれ	点滴ルートの調節	接続ルートのゆとり
503	日勤から準夜勤務への申し送り中ナースコールがあり、訪室すると、オーバーテーブル上にあったハサミで点滴セットを切断していた。直ちに点滴セットを交換・再確認をし、主治医に報告を行った。発見時は、点滴セットを切断してすぐだったので出血はなかった。切断の理由を本人に聞くと「気になったから」との事であった。	精神障害と脳梗塞という意識障害のある患者の対応に注意すべきであった。	一般病棟において、意識レベル低下及び精神障害のある患者さんを看護する際、刃物等の危険物の排除に心がける事と、術後管理と共に精神状態の管理にも配慮する事が大切である。
504	ロセフィン＋生理食塩水キット１００ｍｌの指示を出すところ、ロルファンを選択してしまい、ロルファン１Ａ＋生理食塩水キット１００ｍｌが実施された。翌日、患者さんが再来したときに、昨日の注射の後、ふらつきがあったと訴えがあったため確認したところ、間違って薬剤を選択していたことに気づき、その場で患者さんに説明し謝罪をして了解を得た。	頻用薬剤リストから薬剤を選択した。	処方する側は、似ている薬剤名が存在する薬剤は薬剤名を手入力で行うことや、各科の頻用薬剤リストを薬効別分類で登録することの必要性が挙げられた。投薬を実施する側は、指示受け後、患者さんのバックグランドをカルテ上で確認する必要があること。また、アンプルと生理食塩水キットは一緒に使用しないものであるため、薬剤の払い出しでの処方者への確認も必要とされた。
505	IVH予定の患者の注射箋記入時、キシロカイン10ｍｌと記入したら10％キシロカインが帰ってきた、麻酔用の使用目的だったが％と用法を記入していなかった	麻酔用であるのに％表示を記載していなかった、ポリアンプのいう正式な名称を記載しなかった。頭の中では麻酔用をイメージしながら、キシロカインとのみ記載した。（園は手書き記載のため）	％と用法を必ず記入し、薬剤師にも不明なものは払い出しする前に問い合わせることを依頼。
506	手術部から返却された血液製剤を保管する際、伝票との照合を忘れたため輸血バック内にMAP2単位（1袋）が残っていた。翌日返却する際に製剤に数が伝票と合わないため確認し発見。製剤は廃棄となった。	輸血を保管する際の伝票と照合し、保管するルールが守られていない。	輸血の保管は伝票と照合し製剤を保管する。保管したことはチーフに報告し、管理日誌に記載する。
507	造影CTのため留置針を挿入し血管を確保、3ml/ｓの速度で造影剤100ml＋生食50ml急速静注したら、造影剤が70mlはいった時点で皮下に漏れ、患者が痛みを訴えた。	造影CTは留置針で血管を確保していても漏れる可能性があるため、注射部位から目をはなさない。	造影CTは急速に注入するため太い血管に針を留置する
508	注射処方箋記入時フルカリック2号70/ｈで行っているため2本必要なものを1本と記入し処方されて,病棟で確認中わかった。	医師の指示簿と処方箋を提出まえにチェックできていない	看護師も提出時確認する。マニュアルに追加
509	12月27日、注射室で定数確認中、生食5ml１A不足していた。前日夜から朝にかけての使用者の確認をしていたら、ある患者さんの生食5ml使用しているのに、生食100ｍｌとネオラミン３Bの伝票が出ていた。	提出まえにチェックできていない	必ずもう一度確認する、伝票を同じファイルに入れないようにする。
510	病棟看護師が術前に点滴ボトル内に未混注の抗生剤の薬品名を記載してあったため、執刀医は混注されているものと思い込み点滴ボトルを接続した。混注予定の抗生剤が申し送り物品の中に有り、混注されていないことが明らかになった。	不必要なことを行なったため、誤解を招いた。マニュアルを遵守していない。接続した医師は注射箋と現物を確認しないで実施した。	混注した看護師或いは医師がボトルに記載する。基本に戻り注射箋と現物で確認する。（マニュアル遵守）
511	10時・20時に水溶性プレドニンのIV指示があった。10時半に予定時間より遅れて水溶性プレドニンを生食20mlに溶解してIVした。12時からの点滴内にガスター１Aを混注しようと準備をしていてガスターがなくプレドニンが2本残っているのに気付いた。医療廃棄物入れを確認してもガスターの空アンプルはあるがプレドニンの空アンプルはなかった10時半にIVした時、プレドニンのアンプルを準備したつもりだったが、間違ってガスターをIVしたことが判明した。患者に間違ったことを謝罪し、改めてプレドニンのIVを実施した。	・ガスターとプレドニンは良く見るとアンプルの大きさ・表示が違うが、白い粉末のアンプルであるため思い込んでしまった。・点滴に混注する薬品もIVの薬品も小さなプラスチックのトレイの中に一緒に入っているためプレドニンをとったつもりがガスターを取っていた。・看護師は、注射箋と薬品名を確認して準備したつもりだったが、アンプルから吸い上げる時・アンプルを廃棄する時に薬品名の確認をしていなかった。3度の確認をしなかった。・病棟の看護体制は固定チームナーシングで、看護師はチームを変わって日が浅くこれまでに経験したことのない処置がたくさんあり、時間に追われて焦っていた。・注射カートを使用して、薬剤科より患者個人個人に分かれた引き出しで払いだされて間違いを少なくしていたが、各病棟2台のカートで運用のため、休日前は、1台に2日分入ってはらいだされる。遅出看護師が、空いたカートに1日分引き出しを入れ替える作業をしているので、注射の準備・実施を行った看護師は、遅出が仕事をしやすいように10時から注射薬をすべてワゴン車に移し替えて間違いの置き易い環境で準備していた。	・3度の確認（薬液を準備する時・薬液を注射器に吸う時・薬液の容器を廃棄する時）を注射箋と薬品のラベルで声を出して実施する。・患者に実施するまでIV時には空アンプルと注射器を側に置いておき患者の側で再度注射箋と確認をして実施する。・遅出の作業を優先させるのではなく、患者の安全を考慮し、できるだけ間違いのおきにくい環境で作業をする。ワゴン車に一緒に乗せない。・注射カートは増やして入れ替え作業をしなくていいように検討依頼中。
512	19時に入院した患者にグリセレブ200ml1本とキサンボン1単位2本を1日3回の指示が出た。看護師は注射箋をみてキサンボンの規格に記載された１を1回の本数と間違えた。また、医師は規格欄には20mgと記載すべきだが、１と単位を意味する単に○をつけていた。看護師は通常は２A使用することが多かったのでおかしいと思い何度も確認していたが自分の間違いに気付かなかった。翌日、引継ぎをした看護師に間違っていることを指摘され気が付いた。	・看護師の確認が十分でなかった。・医師は採用薬品の規格を覚えていなくてはならないので大変である。・夜間は薬剤師が不在で、看護師長が代行することになっているが、看護師長は救急外来にも対応しており、病棟の薬剤にすぐに対応できる状況にない。この時も専門病棟に借用して準備した。	・注射箋は1箇所1箇所丁寧に確認する。・医師は採用規格で指示をする。・注射の指示もオーダリングシステムにのせる予定。・確認を夜勤の他の看護師と一緒に行う。・薬剤は、薬剤科から取り寄せて使用するようにすると、薬剤科で看護師長と確認ができる。・薬剤当直を置くよう検討。
513	ＩＶＨ管理のＡ患者の側管のボトル交換時に、Ｂ患者のボトルを誤って交換してしまった。記録室へ戻ると、Ｂ患者のボトルを探す看護師を見て誤った事に気付き、直ちに点滴を中止し主治医に報告した。	側管のボトル交換は、Ａ患者だけだろうという思いこみがあり、名前を確認する作業を怠った。	実施前の最終段階での確認作業を必ず行う。
514	点滴スタンドで点滴している患者を車椅子で搬送中、点滴スタンドが廊下の梁にぶつかり、患者の頭部にぶつかった。頭痛を訴えたため、頭部のクーリングを実施。発赤、腫脹の出現はなかった。	点滴台付の車椅子を使用せず、車椅子と点滴スタンドで搬送したため。	点滴挿入中の患者搬送は、点滴台付の車椅子を使用する。
515	精神分裂病のある患者で、訪室の際、末梢点滴ラインとＣＶラインが途中より外れて脱血していた。医師に連絡後処置し、家人に夜間付き添っていただくこととなった。	興奮状態になると大声を出したり、不穏な行動が見られたため、両手にミトンをし、頻回に訪室していたが、自己抜去された。	危険行動アセスメントスコアシートを作成し、危険度をカンファレンスで評価し、早期に対応していくこととした。
516	嘔吐のある患児にプリンペランの点滴指示があり、注射箋で確認しながら準備した。注射箋の内容　５％GL　50ml　プリンペラン　2mg（mgをmlと認識した）アタP　15mgプリンペラン　2ml　というのは多いなと思いながらもGLに混注した。ボトルに薬剤名を記載する時、注射箋を見て間違いに気付いた。再度新しく作り直して指示通りの点滴を実施した。	・混注する前に注射箋と確認できていれば混注しないで済んだ。・おかしいと思っているのに確認しないで混注している。	・おかしいと思う時は作業を先に進めない。立ち止まって確認する。・注射箋・薬品表示ラベルを声にだし、薬液を手に取った時、アンプルから注射器に吸い上げた時、ボトルに入れてアンプルを廃棄する時の3度の確認を怠らない。
517	血糖300以上、70以下はDr callの指示があるのに気付かず、夕食前血糖460mg/dlでペンフィル30R　6Uを皮下注射した。患者は、血糖チェックを1日3回とインシュリンの定時注射をしていたので血糖をチェックしたら注射をすると思い込んでいた。深夜勤務者への引継ぎ時に指摘され、カルテを確認して間違いに気付いた。	・指示書の確認漏れがあり、思い込んだ。	・指示書は隅々まで良く見る。勝手に思い込まない。
518	持続点滴中の患者の抗生剤投与時、本来１回３ｇ投与の指示であったがリーダー看護師と担当看護師が２人で「ユナシン１．５ｇＸ２回（朝・夕）」と声出しして投与した。処方箋を１回３ｇＸ２→１日３ｇを２回と解読した。準夜看護師が、夕の抗生剤準備時に残数が多いことに気が付き、過少投与が発覚した。	・処方箋の解読が間違っていた。（理解されていなかった）・カルテでの確認は一切していない。・リーダーと複数確認しているが、現物を「見た」に留まり確認という意識ではない。	・複数確認時は実施者が処方箋を読み、リーダーが薬剤を確認する・処方箋の解読方法を再教育する・カルテでの確認を行なう
519	リーダー看護師より担当患者の輸血の指示を午後２時に受けた。早急にしなければと思い、気持ちが焦っていた。午後１時３０分より主治医は手術に入っていたため、薬剤師と確認し、病棟で医師と確認しないまま実施してしまった。	・主治医と輸血を確認して実施する認識がなかった。・輸血マニュアルが不備であった・リーダー看護師のリーダーシップが発揮されていない。	・輸血に関するマニュアルを作成した。・朝の申し送りの事前に情報収集する。・リーダーは手術時間等全体の把握をし、的確な指示をメンバーに与える。・輸血実施時は、異型輸血等のリスクを考え、医師と確認は基本であることを教育する。
520	当日病棟は入浴日で３５?３６名の入浴介助に追われていた。筋ジス疾患患者で換気状態不良であり、持続点滴を実施していたが、ＣＯ２ナルコーシスであったため、理解力・判断力は低下していた。バイタル測定時、点滴ルートの途中をハサミで切断し、サーフロー針と固定の絆創膏はゴミ箱に捨ててあるところを発見した。	観察（訪室）不足患者の状態把握不足手の届く範囲に刃物が置いてあった	入浴日であっても、チーム連携し適切な観察を実施する。患者の状態を把握・予見し刃物は手の届かない所に保管する。
521	抗生剤の皮内テストを重複して行ってしまった。	入院時に皮内テストを行い点滴していたが、手術日が決定し術前のルーチン業務として重複して行ってしまった。患者の状態把握が不十分であった。皮内テストの記録が見やすい場所に記載されていなかった。	患者の状態を把握する。皮内テストの指示を指示表に記載する。判定結果は医師記録に記載する。
522	７：３０に点滴指示箋を確認するが１５時から点滴指示（ラッシクス１Aと生食５０ｍｌ）を見落とした。勤務終了時、注射の実施入力を行っていて実施わすれに気が付いた。すぐに医師に報告し時間遅れて実施した。	血液内科の病棟で、点滴注射の数は他の病棟と比較にならないくらい多い。NSひとりの受け持ち患者は7人?10人で、１勤務帯で30?40の点滴（側管）を接続している状況である。注射時間をメモに転記している。これをやめて、担当する患者の注射一覧を出力するようにした。	担当する患者の注射一覧を出力する。転記作業はやめる。
523	注射薬サクシゾン１００ｍｇ２本払い出したが、１本がデカドロンバイアルだったと病棟から連絡が入った。薬剤保管用のサクシゾンの引き出しを確認したところ、１本デカドロンバイアルが入っていた。	・病棟から未使用で返却された際の入れ間違い。	・調剤時のみでなく、薬剤を元に戻す際の薬剤の確認・薬剤を取り出すときは、棚や引き出しの薬剤名のみの確認ではなく、現物について確認していくことを徹底していく。
524	日勤でおむつ交換したところ深夜帯に比べて尿量が減少していた。次のおむつ交換まで様子観察したがやはり少なく、ルートの確認もしてみた。原因わからず尿量が少ないことを申し送った。準夜帯で主治医に報告、経過観察の指示であった。深夜帯でも経過観察していたが、輸液ルートの接続がはずれていたことを指摘される。	・点滴ルートの確認および観察不足　点滴のルート確認はしたが不充分であった。	・患者状態と輸液量のアセスメント・輸液ルートの確実な確認（点滴ルートを手でたどり接続部の固定を確認）
525	１６時点滴更新の時間となったため、点滴更新とルート交換の準備を２人の看護師で行っていた。点滴と輸液チャートをセットにしてベットサイドに準備して受け持ち看護師が更新していく。しかし、ベットサイドに準備する際輸液チャートの名前のみ確認し、薬剤の入ったシリンジに貼られているラベルの患者氏名を確認していなかった。また、点滴更新した受け持ち看護師も氏名を確認せず実施してしまった。また更新時も他の看護師によるダブルチェックをしているがその際にも輸液ルートの確認のみで終わっていた。準夜と深夜でも気付かず翌日日勤で積算量チェック時気づき医師へ報告。患者状態は変化なし。	・基本的な患者氏名の確認不足。・勤務交代時の輸液チェックが実施されていない。	・輸液の準備と実際の更新者が異なっているため、最終点滴更新するものが確実に確認する。（点滴の混注は薬剤科で実施）・健康管理につとめる。
526	白内障手術患者の前処置で抗生剤の点滴があった。薬剤を溶解し他の処置に対応していたため、その看護師に実施を依頼されたため、患者に実施した。点滴終了し、他の看護師が抜針した際、点滴ラベルの患者氏名が違っているのに気付き、患者間違いであったことが判明する。抗生剤の種類は本来この患者にも実施される薬剤と同じであったため、患者への影響はなかった。	・準備した看護師は処方箋と薬剤の確認はしたが、点滴ラベルの患者氏名の確認ができていなかった。・実施した看護師は患者本人の確認と薬剤ラベルの確認ができていなかった。	・注射を準備した看護師が実施することを原則とする。・薬剤準備から患者への実施までのどの過程においても確認を怠らない。
527	子宮全摘術患者の硬膜外カテーテルに接続する硬膜外注射を医師が準備した。その作成された薬剤を見たら、本来０．５％のところ２％マーカインが準備されていた。医師へ報告し間違いに気付いた。医師は手術室薬剤棚の０．５％マーカインのところから取り出したとのことで、使用された薬剤を補充した際に、誤って０．５％の薬剤棚に２％が補充されていたことが判明する。	・医師が薬剤棚から取り出した時の薬剤の確認不足（棚に入っているのが正しいという思いこみ）・薬剤補充の際、薬剤が誤って入れられた。	・薬剤を取りだし使用するまでの薬剤確認３回の原則厳守・使用後薬剤の補充時、確実に所定場所にいれる。
528	生後７日目であり、Ｋ２シロップ１ｍｌの内服指示あり。準備をしようと注射用ケイツーＮを明けてしまった。他のスタッフに指摘され気付いたため実施されなかった。	・薬剤の理解不足	・新生児へのＫ２シロップ投与についての学習・指示内容が理解できない場合は他のスタッフに確認することを習慣づける。
529	痰が多い患者で自己での痰喀出困難であった。前勤務時にビソルボン１Ａ静脈注射の指示があり、今朝も注射器に高○様と記入された紙が貼ってあったラシックスをビソルボンと思いこみ実施してしまった。すぐに気付きルート交換した。患者様は高○様であり、名前はフルネームで記入されておらず、名前の一文字しか確認していなかつた。	・ビソルボンの指示の思いこみ（指示内容の確認）・患者氏名の確認不足	・指示は指示簿と処方箋で薬剤と照合・氏名はフルネームで記入する。・準備と実施者は同一の者が行う。
530	塩酸モルヒネ更新時、点滴ルートをクランプしたが、その後クランプを外さず開始をしてしまった。患者からのコールがあり、気付く。患者より痛みの増強を訴えていた。	・点滴更新手順の誤り・更新後の正常稼働確認の不足	・更新時の確認の徹底
531	回診時ＣＶＣ刺入部より薬液の漏れがあったため、抜去し、末梢からの点滴となった。他看護師がアクチットで点滴の指示を受け準備を行ったが、実際他看護師より手渡されたものは、ＫＮ３Ｂとアドナ、トランサミンが混注されていたものであり、実施後、医師がすぐに気付き交換する。他看護師から受け取った点滴は正しいと思い確認をしなかつた。	・薬剤投与時の薬剤確認ができていない・看護師間の指示確認不足	・薬剤準備と実施者は同じ者が行う。・実施前の薬剤確認
532	病棟から外来中央処置室へ応援にででいた。本来リュープリンＳＲ注射キット１１．２５ｍｇの指示のところリュープリン注射用キット１．８８皮下注射してしまった。中央処置室では２人の看護師による薬剤のダブルチェックを行っているが、忙しいからと一人で確認していた。リュープリン製剤が他種類企画があることを知らなかった。患者様には主治医より電話で薬剤の説明と謝罪をして頂き、２週間後来院して頂くこととした。	・薬剤に対する知識不足・ダブルチェック体制が守られていなかった。	・ダブルチェックによる薬剤の確認の徹底・薬剤に対する理解
533	人工呼吸器の加湿用の注射用蒸留水の薬剤ラベルがはがれているのに気付くき、すぐに交換した。いつから更新されていたのか不明であり、保育器内温度調整用として冷凍されていたボトルが解答され、使用されていた可能性があった。	・点滴ボトルを冷罨法として使用していた。	・点滴ボトルを使用しての冷罨法の廃止・更新時の薬剤確認の徹底
534	点滴ルートが患者の指に引っかかって引っ張られたため、三方活栓部ではずれていた	三方活栓部の接続がゆるみやすかった患者は咳をすると体動があり、体にルートが引っかかりやすくなっていた	三方活栓部を輪ゴムかテープで固定する患者の体動を考えて固定方法を工夫する
535	前日に薬局からあがってきた薬剤をクラークと看護師が確認した。深夜勤者は１人で処方箋と薬剤を合わせて注射準備台に準備した。当日注射係の研修医と看護師が準備されたものを照合・確認し、ミキシングをして患者に投与した。その後訪室した注射係が朝の読み合わせの輸液ボトルが５％ＴＺ５００ｍｌのところラクテック５００ｍｌが点滴されていることに気づいた。発見後、主治医に報告したが輸液変更の必要はないということでラクテックをそのまま続行する。	照合・確認の不備でミスの連鎖	ミキシング前の処方箋と薬剤について指差し呼称を徹底する
536	抗生剤のフアーストシンとオメガシンの点滴が２本朝夕とあることを告げて点滴注射した。患者から２本あるのかと確認の言葉があったが、特にそのことについて調べることもなく、実施した。点滴終了後に他看護師が中止されたはずのフアーストシンが点滴されていることに気づいた。１３日からすでにフアーストシンを中止してオメガシンの投与となっていたが、１６日のフアーストシンの伝票が処理されていなかったために誤って投与された。患者に説明をして謝罪したが、初歩的なミスだと苦情を訴えられた。	指示受け時の伝票処理の不備と指示受け後のチェック機能が不十分注射伝票の記載が４日先まで記載されていた（定期処方の問題）ことで伝票処理が不十分であった可能性患者からの疑問に対して、誠実に対応しなかった。	患者も医療に参加していることを念頭に、疑問に対して確認し誠実に対応していく。指示受け後のチェック機能が働くシステムを考える
537	前日に手術した患者に朝７時にＭＡＰ血を輸血しようと、当直麻酔科医師が輸血製剤専用冷蔵庫を開けたところ、凍結血漿５単位が冷蔵庫に入っているところを発見した。前日、手術終了後、患者をＩＣＵに収容した時に、手術部から凍結血漿を持ち帰り、冷凍庫に入れず、冷蔵庫に保管していた。輸血部に電話連絡し、報告後に輸血製剤廃棄依頼書を記入し廃棄した。	輸血製剤保管管理が不十分であった。	凍結血漿が冷凍庫保管でなければならない理由についてＩＣＵの医師・看護師に説明・指導し周知した
538	術後、回復室で血糖が４００ｍｇ／ｄｌであったため、手術室の責任者が担当者にヒューマリンＲ４単位を静脈注射するよう指示した。その際、０，０４ｍｌであるところを０，４ｍｌと指示し、担当者はそれが４０単位であることを確認せず、そのまま側管から静脈注射をした。４０分後にミスに気づき、病棟に行って血糖チェック、バイタルチェックを行った。血糖は幸い３００台で意識レベルも正常で低血糖症状はなかった。	口頭指示の際、復唱確認するということが守られなかった。インスリンの使用に慣れていなかった。	口頭指示時、指示受け者の復唱確認ルールを徹底する微量のインスリン静脈注射の際、正確な量をワンショットで静脈注射をする方法を徹底する。たとえば、インスリン０，１ｍｌを生食に入れて１０ｍｌにし、１ｍｌ１単位で使用する。
539	ナースコールがあり、母親から汗をかいたので患児の体を拭いてほしいと依頼される。患児の側管からの点滴は３種類あり１つはつないでおこうと考え、注射準備台にある生食とタゴシットを溶解し、清拭用タオルとタゴシット入りの生食を持って病室に行った。訪室するとすぐ母親が患児の服を脱がしはじめたので急いで点滴をつないだあと、清拭して病室を出た。２０分後、母親から注射ボルに違う人の名前が書いてあるとナースコールがあり、先ほどつないだ点滴は患児のものではなく、大人の患者Ｈ氏のもであったと気づいた。患児とＨ氏は病室が隣で同じ看護師の受け持ち部屋であった。	子供と大人の抗生剤用量は全く違うにもかかわらず、思い込みで注射の準備をし、投与時もボトルに記載の患者名とリストバンドの照合・確認もせず、業務手順・ルールが守られなかった。	薬剤を準備する段階、実施する段階で、必ず、患者氏名、薬剤、用量、用法の確認を行うことを周知徹底する。新人は、できるだけ２つの業務を同時に平行して進めることは避ける。
540	手術中に手術室で実施する抗生剤と病棟帰室直後に実施する抗生剤が同じものと思いこんでいたので帰室直後の抗生剤を実施せず６時間後に次ぎの勤務者より指摘されて気がついた。	医師の注射指示欄の記載方法が不明瞭なため読みとりが困難だった。術後指示の約束事に対する看護師の理解不足。	医師へ指示記載ルールの遵守を申しいれる。当院の約束ごとが理解できるようにスタッフの教育を実施する。
541	抗生剤の点滴が１日２回の指示で出ており、朝は自分が実施したが夕は準夜勤務者が実施すると思いこんでいたので実施しなかった。翌日の残数チェックで数が合わず発見された。	・当院の申し合わせ事項の不徹底・施行サイン欄による確認行為の不徹底	・新採用者へのオリエンテーションの徹底と指導体制の強化
542	末梢より持続点滴実施患者がＴＰＮに切り替え予定で滴下数の減少指示があったが、指示された滴下数に合わさず点滴を更新接続し、４時間後に気がついた。	・指示内容の根拠を理解していない。・本来なら前勤務者が更新する予定であったため準備は前勤務者が行っており、責任が分散された。・持続点滴施行患者の観察不足	・持続点滴施行患者の観察手順を学ばせる。・看護師間の申し送り内用の見直し
543	検査後に施行する点滴の指示があったが、緊急検査のため直後は深夜の看護師が実施すると思いこんでいたため２回実施する時間点滴を１回しか施行しなかった。	・看護師間の連携ミス・与薬マニュアルを誤った。・医師の指示ルール違反	・医師への教育・与薬マニュアルが遵守できるスタッフ教育
544	注射・内服処方欄の記載が不明確であったため、緊急ＰＴＣＡ後の抗生剤の点滴を施行せず翌日の勤務者が薬剤の残数チェック時点で余っていたため気がついた。	・指示記載方法の不徹底・指示欄の確認行為不足	・指示記載方法の遵守・実施サイン漏れ等を伏防ぐための看護師の連携
545	他病棟から転棟してきた糖尿病のインシュリン治療している患者にインシュリンの注射時間を聞くと食前にしていたからと言われたので転棟先の看護師に問い合わせた後に患者の元へ行くと既に食事を食べていたため食前の注射が出来なかった。	看護師の知識不足と判断不足	新採用者への教育（連絡・報告・相談体制の周知徹底）
546	・行動の観察が必要な患者を車椅子で記録室にお連れして観察していた。隣の処置室で点滴準備中も目の視野下に患者を置いていたが大丈夫と判断して視野外の流し台で作業中に患者が車椅子から身を乗り出して前かがみに倒れた。	・患者の観察方法の未熟・患者の尊厳や人権を配慮した看護援助が思考できる看護師が少ない。	・患者の観察方法の工夫（視野下におうように車椅子の移動を考える）・患者の尊厳を重視し、行動を束縛しないように患者の希望も取り入れる。・看護が考えられる看護師を育てる現場の教育
547	日勤の看護師から日勤の終わる時間帯に施行する点滴を実施してほしいと依頼された。その看護師と点滴内容をダブルチェックにより、確認し実施したところ１日１回でよい薬剤まで与薬してしまった。	・ダブルチェック方法の不徹底・中途採用者への教育不足	・与薬手順の遵守・中途採用者への教育プログラムの構築
548	室内安静で持続点滴をしている患者が廊下で歩いてところを発見する。持続点滴ルートを切断していた。	・認知力の低下や危険意識の低い患者の持参物品に対する確認不足・点滴ルートの固定方法の工夫不足	・患者の危険行動に対する予防対策不足
549	・抗癌剤の持続点滴を施行している患者に医師が抗癌剤を接続した。その後、患者に状態の変化を聞き取り「変わりない」と言われたので点滴ラインや刺入部の確認をしなかった。３０分後患者より点滴が漏れていると連絡があった。	・抗癌剤実施中の観察内容についての知識不足・ルートやドレーン類を装着している患者の観察内容についての知識不足	・抗癌剤実施中の看護やルートやドレーン類を装着中の患者の看護について学習の機会をつくる。
550	化学療法のプロトコールに沿って点滴が開始された。看護師は初めての経験であったが主治医とスケジュール調整や点滴内容の確認は行わず、指示表も正確に理解しまいまま１枚目に書かれていた点滴が終了した時点で「終わり」と思いこんでルートをロックしてしまった。次勤務者は看護師の実施サインがないことと１７時で終了してしまっていることに疑問を持ち実施看護師に尋ねたが「これで終了」と看護師が答えたためそのままにしてしまった。２０時に主治医が患者が点滴を持続していないことに気がつきＮＯ２に書かれていた点滴も接続することが解り３時間遅れで再開始した。	・化学療法に対する認識の欠如・化学療法に対する取り決め事項の不徹底	・化学療法に対する認識を改める教育の実施・化学療法実施要領を病棟全体に周知徹底させる。
551	医師が患者を間違い他の患者のカルテに指示を出しＩＤカードも間違って処方箋を発行したため違った患者に注射がされてしまった。	・患者確認ミス	・患者確認方法の徹底
552	予薬準備時にダブルチェックを実施した。注射薬の残数をみると奇数であったためおかしいと思い処方箋を再確認すると１回量は２Ａであり、前日の２回とも１Ａで施行していたことに気がついた。。	ダブルチェックが確実に実施できるスタッフの教育不足	病棟全体会議へ提案し、改善策を全員参加で考える。
553	点滴に混入する内容が減量になっていたが指示表及び注射指示欄にもその旨が記載されておらず、変更になった処方箋も見あたらなかったので変更前の処方箋で実施してしまった	・医師の指示出しルールの不徹底・病棟の処方箋処理のしくみが統一されていない。	・医師の指示だしルールの遵守・処方箋処理の基準化
554	２３時にフサン（１０ｍｇ）＋生食１００ｍｌを側管から投与した。０時にメインの輸液を追加時、終了した側管ボトル（フサン）を抜去する前に患者のベットサイドに置き、メインのボトルを先に追加し、退室した。その時側管のクレンメは止めていなかった。深夜看護師が２時のラウンド時、側管ボトルが床に落ち、ルート内に逆血し凝血しているのを発見し、点滴ルートを抜去るした。	側管ボトルを抜去せずに（クレンメを止めず）メインの輸液を追加した。また、追加後、ルートの全体の確認ができていなかった。	側管終了後はまず、クレンメを止める。その後に抜去し、次の行動に移る。（メインの輸液を追加する。）ボトルから患者までのルートの確認の徹底。
555	心臓手術の際、輸血をさけるため麻酔導入後、自己採血を行った。脱血の際、駆血帯をまき、脱血をスムーズにおこなえるようにした。時間短縮のたる、消毒、覆布をかけるなど自己採血と併行して行った。自己採血後、駆血帯をとる必要が有ったが、手術開始と重なり、そちらにきをとられ、駆血帯をそのままにしてしまった。術後それに気づき急いで駆血帯をとったが、痕が残った。	手術開始時は非常に多忙でいろいろなことを同時に行う必要が有る。特に心臓麻酔ではそれが顕著である。この症例では採血を下肢から行ったため覆布がかかってしまうと見えなくなってしまい、発見がおくれた。	自己血採血をする際できるだけ上肢から行う。採血終了してから手術を開始する。
556	インスリンの指示あり、ヒューマリンＮは固定単位指示、ヒューマリンＲは血糖値によるスライディング単位指示、深夜勤務２名の看護師で指示を確認した、１名が当直医の診察介助を行っている間に、もう１名が注射を実施し、ヒューマリンＲの注射のみ実施した、日勤帯で医師の指摘で分かった	インスリン注射実施時はダブルチェックと決めてあるのに手順通り実施していないチェックの仕組みの工夫が不足している	忙しい時間帯であっても、インスリン注射はダブルチェックしなければ実施できないシステムとする注意を喚起するカードをトレイに入れておく準備も実施時も指示簿で確認して行う
557	点滴注射指示でＮＳ１００ｍＬ＋セフメタゾン２ｇを１本が２ｇと思いこみ１ｇを実施した。	看護手順の注射マニュアルからの逸脱声だし・指さし確認をしていない。	注射マニュアルに沿って確実に実施する（注射五Ｒの確認の徹底）声だし指さし確認
558	患者を他の病院へ搬送中シリンジポンプに赤字で麻塩酸モルヒネの表示してあり、注射器には麻オピスタンと表示してあるのに気づいた。搬送先の看護師には、看護添書通り塩酸モルヒネ使用中の申し送りをし、表示間違いであることを告げた	麻と書いて反射的にオピスタンと書いてしまった搬送の準備に気が取られて気づかなかった	更新時に処方箋と確認してきちんと表示する
559	食事開始に伴い持続点滴・ニトロダーム中止の指示があった。返納伝票記入してもらうため処方箋を準備。先に内服処方箋を渡したところ“まだあるのなら使い切ってから終了”と言われる。主治医はニトロダームのことを言われたが、持続点滴も終了後中止と思い込んでしまった。翌日検査の為絶食の指示あり、点滴確認し間違いに気づく。	ニトロダームのみの指示であったのに点滴もと思い込んでしまった。患者は糖尿病もあり、持続点滴は食事が充分摂取できてから再度確認すれっばよいと考えた。指示用紙にはニトロダームは終了に線を引き使いきり終了に訂正されており持続点滴終了は訂正されていなかった。思い込んでいたため申し送り時にも気がつかなかった。	指示用紙を開き次の勤務者と確認しながら申し送る。指示欄のチェックをする。
560	持続点滴実施中。０：００更新の点滴内に１０％ＮＡＣＬを混入するべき所、２７日分が残っているのに２８日に気が付いた。	処方箋の確認不足残量の確認不足	残量確認声だし確認
561	朝・夕の点滴があり、夕は１６時ころに施注している患者で１８時頃に、夕の点滴に行ってないことが判明した	夕の点滴を準備していたが、変更されるかもしれないと判断し注射薬の棚に処方箋と一緒に置いていたために、患者に言われるまで気付かなかった。後でと思い準備しながら処方箋もカルテになく発見が遅れた。勤務終了後の点検ができていなかった。	点滴は準備したら処置台におく。すぐに施注しないときは処方箋もカルテにしまう。施注前に準備する。ワークシートは必ず勤務終了後に最後の確認を準夜勤務者と一緒に行う。
562	朝夕の点滴あり。朝の点滴本体にメイロン1/2Ａ混入の指示を確認不足にて1Ａ混入。混入後に気がつき破棄する。	声出し確認ができていなかった。思い込みがあった。	声出し確認を確実に行う。
563	胆石症で手術予定であり,３０分前に抗生剤投与の指示があった。出棟20分前に抗生剤投与があることを思い出し,急いで詰所に戻った。事前に処置台に点滴はダブルチェックをし、用意していたが、処方箋を確認せず、間違えて他患の手術前抗生剤を混注してしまった。混注後おかしいことに気付き、カルテを確認し間違いに気付いた。	時間に点滴を用意し、施注していなかったことに気付き,焦って処方箋を確認しなかったことが原因だが、日頃から、行っていた処方箋の確認手順の重要性の認識が薄かったことが根本にあると思う。	内服、点滴準備のときは必ず声に出して処方箋とカルテの確認を行うことを習慣付ける。
564	通常、点滴準備の段階で、一つのトレーに使用薬剤と処方箋を入れてダブルチェックを行っている。今回も、その様に行ったが、インスリンが冷中に保管されており、シリンジに吸った時点でもう一度ダブルチェックしようと思い内容物のラシックスが準備されていないことを見過ごした。後で混入するとき、処方箋を充分確認せず思いこみでインスリンだけ混入してしまい、朝になって気が付いた。	処方箋の確認不足。	マニュアルにそって声だし確認
565	１０時に施行予定の抗生物質の施注を忘れた。１５；００にカルテを点検して気がついた。	持続点滴の交換は業務割り当て表に記載されていたので処方箋と照らし合わせ実施した。しかし抗生物質の施注については業務割り当て表に記載されていなかったので施注しわすれた。記入されている物以外の注射について施注時間の処方箋を確認しなかった。またカルテも確認しなかった。	点滴のあるときは、申し送りや業務分担表だけでなく、カルテの確認をする。申し送りの聞き漏らしもあるので、注意する。
566	肺炎のため抗生剤を２回/日実施中であった。カルテの指示確認不足で夕方の抗生剤を実施するのを忘れた。翌日、同僚の看護師よりサイン漏れがあると指摘されて初めて気がついた。	カルテ・注射処方箋の確認が不十分であった。準夜勤務時に準夜で実施する注射薬は、注射処方箋とカルテの処方記録実施表を確認しているが、確認したつもりになっていた。また、実施後のサインでカルテ確認時も見落としている。	カルテ整理の方法を手順にそって実施
567	毎日ＳＭ施注している患者より、注射がないのかと指摘あり忘れていることに気づいた。遅れて施注した。	カルテ点検時ＳＭがあることを見落としていた。	カルテ・処方箋を確認するという手順を守る。ワークシートの確認を行う。
568	０時更新の点滴の準備（アミノフリード・マルタミン・ボルビックス）をし、他のＮＳと一緒にダブルチェックをしてもらった。その後混入し更新した。次の日のＮＳが０時更新の点滴準備時にマルタミンとボルビックスが１セット残っているのに気付く。私は混入したと思うが確信はない。深夜ナースは、交代時のＷチェック時は気付かなかったが、次の点滴更新前に見たときは色が付いていなかったことをはっきり覚えていた。	ダブルチェック時に日付と時間がきちんと確認できていなかった。点滴を更新するときに、ダブルチェックしてもらっていなかった。申し送りで点滴をチェックするときに内容（混入していたら黄色く色がついていたはず）が確認できていなかった。ベッドサイドで処方箋との確認をしていない。	更新時ベッドサイドで処方箋を用いて声だし確認する。０時更新のため、準備時点の日付と施行日がちがうので、施行日を声だし確認する。?準備時の残数の確認
569	左下肢に点滴実施した。その後、ワップ固定し布団をかけ退室した。滴下が終了しているため布団をめくると足から翼状針が外れておりシーツが直径40cmほど濡れていた。	固定不足滴下後の観察不十分	足を動かしても外れない固定方法と挿入部位の選択。滴下時布団内の挿入部の観察を行う。
570	観察部屋から大部屋へ部屋換えを実施した。患者様が自分でベッドのリモコンを操作した。その時、点滴棒がベッドの頭元にあった。大部屋には、頭元の上に棚がついている。そのため、患者様がリモコンでベッドを上げたときその点滴棒が棚に突き刺さり破損した。	患者様は痴呆患者様であり、自分で適切にリモコンを操作できる患者様ではなかった。そのため、環境整備には十分注意を行い周りに物を置かないこととしていた。しかし、自分でベッド上自由に動ける患者さまであったためベッド柵についていたリモコンを手にし操作してしまった。異食予防にティッシュやオーバーテーブルは気をつけていたがリモコン操作/点滴棒で棚の破損に繋がることは予測できていなかった。	リモコン操作が危険を招く可能性がある場合は、三段切り換えでなく二段切り換えのベッドを使用する。ベッドサイドの不要物品は引き上げておく。
571	１２時追加予定ソルデムとアミノフリードの点滴を同時にダブルチェックをした。混入時にアミノフリードに混入予定のボルビックスを、隣にあったのソルデムに混入した。混入直後に気がついた。	混入時に、他の用事で気が取られ集中出来ていなかった。準備中、処方箋の再確認を怠った。	準備中であることを示し集中し、処方箋を確認しながら実施する。
572	74歳男性、横行結腸癌にて11月13日手術予定であった。10時30分手術出し予定。横行結腸手術であったため、前日より絶食にて持続点滴をしていたが、夜間にていったん持続点滴をロックしていた患者様であった。オペ前指示としてソリタシミズ1本をおとしきり、2本目をつないでオペ室に入室する予定であった。しかし、ソリタシミズ1本目をつないだのが９時をすぎてからつないだため、１本目が残２００程度の状態でオペに出棟することになった。	前日もこの患者様を受け持っており、術前に２本の指示があることなども知っていた。ルート確保もしていたので、シミズはつなぐだけであったのでもっと早い時間につなぐべきであった。日勤で高圧浣腸をかけることになり、点滴をさきにつなぐべきであったが、高圧浣腸の対応をしてしまっていた。点滴が時間的にみて一本目が入りきらないとわかり、主治医に報告した。	患者様は昨日より絶食で下剤も服用されている。疾患や術式などから考えても、術前に輸液が２本入ることの必要性等を考えてもっと早くから点滴をつなぐようにする。もしくは申し送りにて深夜帯で早めに点滴をつないでおいてもらうなどすべきであった。
573	日勤で受け持っていた。15時過ぎに指示棒がカルテに立っており、処方箋が入っていることを知った。処方箋を出さないといけないと思いDr.転記欄と処方箋があっているかの確認だけをし処方箋を薬局へおろした。処置が終わってから、処方された薬品のラインをカルテに記載した。全て続きの処方であると思っていた。カルテに以前の処方ラインの続きにラインを引いた。準夜との施行薬品の確認をする際ラインと記載を見ていき確認した。確認した際その日は一回/日で施行となっているが、二回/日の記載がされていた。これが2日後からの処方であったことに気付かず準夜に施行する薬品であると申し送る。その後カルテ整理をしていた。主治医と話をしていた際に主治医よりあの薬は２回/日で施行していたか？ときかれ１回だったのでは？と思い前のページを見直す。１回/日であった。準夜に報告。溶解後であったが施注されていなかった。主治医報告。本日は2回施行して明日はなし。次からは1回/日で施行の指示もらう。	処方の指示を受ける際薬品名のみの確認となっていた。用法・容量の確認が行えていなかった。指示を受けその場で確認し、カルテにラインを記載することが出来ていない。マニュアルを守れていない。カルテに以前施行していた薬品名の転記がなされていなかった。	落ち着いて指示を受ける。自分で受けることが難しい場合は、チームの看護師に頼む。マニュアルを守る。指示受け者のサイン・施行日が記載されていない処方のものは、処方を受けたものが整理する。
574	ＢＳ254。スライデイングの指示を見てインスリン注射を施行しなかった。固定のリューマリンＲ４単位の指示を見落とし施行しなかった。	血糖値によりインスリンの施行量のスライデングの指示と、毎食前に固定でインスリンをする指示があり、２つの指示のうち１つの指示を見落とした。カルテでダブルチェックをしていない。	血糖値によりインスリンの施行量のスライデングの指示と、毎食前に固定でインスリンをする指示の２つの指示を並べて記入し、２種類の指示があることを分かりやすくする。カルテによるダブルチェックを行う。
575	朝の点滴準備時、処方箋とカルテとの薬剤の内容が違っていることに気づく。夕の点内への追加処方箋が無いことに気づく。	点滴内への追加処方がでたときに処方箋の処理がきちんと出来ていなかった。	点滴準備時、カルテと処方箋とを必ず確認する。
576	他の看護婦より、インスリン注射の施行の確認をされ、忘れていたため、血糖測定をせずにインスリン注射を施行した。	他の看護婦より、インスリン注射の施行の確認をされ、忘れていたため、食事が上がってきており、早く摂取して頂こうとあわててインスリン注射を施行した。	インスリン施行時、ダブルチェックを行い、このとき、血糖測定を同時に確認するようにする。
577	ＥＶＬ後の輸液の準備時、点滴ボトル内にアドナ100mgを入れる指示を間違えて50mg混入した。	ダブルチェックしたが、薬液量を確認できず、５０mg混入した。	処方箋に、薬液量が、１アンプルの量と違うときは、ラインを入れ、分かりやすくする。薬液を整理するとき、２アンプルをまとめておく。
578	この患者は前日に緊急ＯＰをしており、指示変更が多かった。準夜勤のため、情報収集、点滴準備をしていた。カルテの処方欄は変更が多く見にくかったため、指示欄、処方箋とも見合わせたが自信は持てなかった。日勤の担当看護師に確認すると、自分が思っていた通りであったため、薬液を混入し準備を整えた。しかし実際には、今は1日1回で、11月12日から1日2回になる分を本日から1日2回になると思ってしまっていた。発見者は主治医で、自分自身の処方ミスに気付いたのがきっかけだった。主治医は1日1回を続けるつもりで処方していたが、実際には1日2回の処方が出ていた。看護師もそのまま指示を受けていた。すでに薬液を混入してしまったことを報告すると、本日のみ2回投与し、翌日から1回にするよう指示あり。	処方欄には○○×2×7Ｔと複写で書かれ、その横に11月11日までの矢印と11月12日からの矢印が続けて引いてあった。11月11日までの矢印は、先週処方された1日1回の分の線であったが、そのことに気付かなかった。先週処方分を看護師が鉛筆で○○×1と転記していたが、本日の指示受け時に担当看護師が消していた。点滴準備の時に使用した処方箋には、11月10日からと書かれており疑問を持たなかった。先週処方の1日1回と書かれた処方箋は、指示変更の整理がされていない処方箋と混在していたため、しっかり見れていなかった。	処方が出たときには、前回の内容と照らし合わせ、違いがないかチェックする。違いがあれば医師に確認する。週をまたぐ処方のラインは注意する。
579	追加処方があったが、処方箋の処理が適切でなかったため、点滴内に追加せずに施注した。	申し送りの不備。確認不足。処方箋の不適切な処理	指示の徹底とカルテの確認　指示の書き方の統一
580	持続輸液の１２時更新の点滴準備をしていたところミキシング後、０時更新の本体とまちがえていることに気付く。	ダブルチェック済みと思いこみミキシング前にチェックをしていなかった。	処方箋での確認・ダブルチエックを確実に行うこと
581	ワクチン接種時に有効期限が切れているにもかかわらず、気付かないまま注射準備を行った。医師に薬剤の確認をバイアル外箱とともに提示した。医師も記載の期限切れに気付かないまま、患者様に皮下注射を実施した。	有効期限という意識が乏しかった。ダブルチェックであるにも関わらずきちんと出来ていなかった。	マニュアル通りに実施する。
582	朝の抗生剤が残っているのを夜勤看護師がきづき、時間をずらして施行した	抗生剤の処方箋が持続点滴の処方箋ファイルの緒らに入っており、見落とした	ファイルの裏は使用しない。患者の状態把握やカルテからの情報収集をしっかり行う
583	検温に訪室。ＩＶＨのルートを自己抜去し点滴台にかけてある。ルートの先に２cm大の輸液の水たまりがあった。テープ類は、丸めてゴミ箱に捨ててあった。	ＩＶＨの大切さが理解できず、テープやルートの不快感で自己抜去した。	ＩＶＨのルートをさわれないように衣服の下を通すようにする。不穏行動が表れる可能性に早く気づき、予防する。
584	夕食後の点滴を見落とし２２時カルテ整理時に気付く。患者が２３時に覚醒し、点滴施注を納得されたので２３時からアミノトリパ５００ｍｌを点滴した。	カルテ情報収集段階で充分みていなかった。処方箋がポケットに入っていたが、きづかなった。	ワークシートに夕食後の点滴と記載してあり、カルテ及びワークシートも充分に確認していたら起こらなかった。
585	患者よりＳＭ注射まだかと問い合わせあり、気付く時間を遅らせ施注する。	情報収集の段階で把握できていなかった。確認ができていない。	ワークシートの確認を担当だけでなく、行動発表時にリーダも把握する
586	生食100・ユナシン2Ｖの点滴朝夕施注処方箋あり。夕から止めの指示であったが、申し送りがなく処方箋もそのままあったため、準備しダブルチェック後施注する。勤務前カルテからの情報収集ができていなかったのと、処方箋とカルテの照合を怠ったために気付けなかった。21:30カルテ記入時点滴が止めになっていることに気付く。（申し送り時カルテ用いていたが申し送りはなく見落としていた。）	カルテからの情報収集を怠った。	必ずカルテから情報収集する。未確認で実施しない。
587	夜勤に入って準夜帯に施行する点滴を準備していたところ日勤帯に施行はずの点滴が残っており日勤者に確認した所まだ施行していないことが分かり医師に報告した。	勤務前の確認不足	一日何回かカルテを見直す。特に指示欄。
588	アミノフリードの隔壁開通せずに患者様に施行してしまった。	ダブルチェックの時に隔壁を開通したことを確認してもらってない。アミノフリードは２本目の薬剤であり、１本目が終わりかけであったため、慌てていた。その時に患者様に投与する時に開通しているかを確認していない。点滴の用意をするときに物品が足りないため、とりにいった。	開通したことまでチェックしてもらう。ダブルチェック時スタンドに輸液を吊すときに隔壁が開通しているか、処方箋とあっているか確認する。点滴の準備をするときにその場を離れない。主治医に報告し残液は破棄した。
589	アンギオ後の、感染予防としての抗生剤（フルマリン）が、処方されていたが、アンギオが中止となったため、投与の必要性がなくなった。しかし、フルマリンは、点滴準備台に用意されており、朝の点滴時間に、注射箋との確認を怠り、点滴を施行してしまった。	１．点滴の返品がなされていなかった。２．点滴の作成、準備がなされた。３．点滴施行時に、注射箋の確認を怠った。	１．中止になった点滴は、注射箋の排除と同時に返品する。２．点滴の作成、準備時に注射箋の確認を複数回行う。３．点滴施行時に注射箋の確認を行う。
590	例年は内科受診時にインフルエンザワクチンを予防接種していた患者が、今年は内科受診が１１月下旬になるので泌尿器科に来たついでにと予防接種を希望された。注射指示は医師がオーダーし、予防接種予診票に接種量を１ｍｌと記載された。その指示を元に１ｍｌを患者に皮下注射した。接種前の診察や検温は実施しており、接種後の注意点についてもマニュアルを参項に説明していた。１０月２２日に別の患者にインフルエンザの予防接種指示があり、実施した看護師が添付文書を確認したところ１回量が０．５ｍｌと記載されていることに気づき、過剰投与であることが発見され、医師に報告した。マニュアルのなかで公費負担となる患者とそうでない場合については注意していたが、インフルエンザ予防接種ガイドラインを熟知していず、接種量を指示した医師、実施した看護師ともに理解していなかった。	マニュアルのなかで公費負担となる患者とそうでない場合については注意していたが、インフルエンザ予防接種ガイドラインを熟知していず、接種量を指示した医師、実施した看護師ともに理解していなかった。	配布されたマニュアルはすべての内容を熟知しておく。
591	準夜勤務で　１０／４　０時に更新するため、２２時頃に他の看護師に点滴を確認してもらい、加薬をミキシングする。この時アミノトリパ１号の隔壁を開通をわすれていた。０時、交換時再度注射示指箋と確認してから病室へ訪室、この時点でも隔壁開通していないことに気付かず、更新してしまった。	ミキシング前に開通するのを忘れた。更新時も指示箋で確認したが、手で触れて開通確認を行わなかった。	確認の不十分。隔壁はミキシングする前に決められた手順で開通をする。
592	Ａ氏の本体の点滴を１８時に更新する予定であった。しかし、１８時の時点で６０ｍｌ程度の残量があったため、１８時半頃に更新しようと思った。そして他の業務を行っていた。気付けば１９時前になっており、注射箋の確認を行わず急いで点滴台にあるヴィ?ンＤを持って病室に走った。残量はギリギリであり、そのまま患者との名前の相互確認を行わず更新してしまった。他の看護師がＢ氏の点滴を交換しようとした際に、作成していたはずのヴィーンＤがないことに気づき、そこで私が間違ってＢ氏の点滴をＡ氏に更新してしまっていることに気付いた。そして、すぐに本来はＡ氏に更新されているべきアミノフリードを、患者に説明をせずに交換した。	注射箋を確認せずに、病室にに行ってしまった。患者は意識レベルはクリアであるにもかかわらず、名前の相互確認を行わなかった。インシデントが起こった時点ですぐにリーダーに報告せずに自分で判断し、事後報告になってしまった。	基本に基づいて確認を行う。
593	セレネースの内服介助のため食堂へ行き、前日注射器にすつて準備してある薬を冷蔵庫から取り出そうとして扉を開けたが、注射器がなくなっていたのを発見する	冷蔵庫の下にゴミ箱を置いていたので、冷蔵庫の扉を開いた際にゴミ箱の中に落ちたのではないかとかんがえる	注射器を箱の中に入れるように決め、箱が動かないように固定した
594	個人看護シートに、「一内科から１０／２２術後指示有り、外来カルテ一内のところに指示あり参照」と記されていた。術前には一内科からの術後指示について目を通して知っていたが、当日は１０／２３であり看護シ?トには１０／２２となっていたので確認を忘れた。インスリンの指示注射簿には一内科から術後５日間は６時間毎に血糖測定を行い、血糖値によりインスリン施行するよう指示があった。勤務交代時に他看護師に１０／２３の１８時と０時の血糖側定が、忘れていることを指摘され気づいた。	個人シートから指示簿参照の字を見落とした。	個人シートに赤丸する。場所を決めて書く。１０／２２?１０／２６までと血糖測定を記載する。
595	２１：００に生食２０ｍｌにセファメジン１ｇを溶解し内３ｍｌをシリンジポンプで施行する指示であった．２０：１５より準備を始めた．注射指示箋で確認し再度もう一人の看護師に確認してもらう時，電話が有り中断する。アンプルカットする時確認しなかったので、気になり、再度アンプルを確認すると、１０％塩化ナトリウムであった．同じナイロン袋の中にはいっていた本体の加薬を、生食とまちがって取り出したことがわかった。	中断したが注射薬を取り出す時声にだし確認することが必要である．	注射薬を取り出す時声にだし確認する，アンプルをカットする時にも声を出し確認することが必要である．
596	ＩＣＵからＣＡＢＧ後の患者か退室してきて１年目看護師とそのプリセプターが担当をしていた。受け入れ直後主治医から点滴、内服に関する指示が出て１年目の担当看護師と共に指示受けをおこなった。フランドルテープの貼り薬が処方されていて届き次第貼布の指示があった。担当看護師にフランドルテープ貼用の時間を相談され、忘れない様に配薬と同じ時間にするようにアドバイスした。日勤最終に内服処方のＢＯＸを確認したがフランドルテープの処方ラベルが残っていることに気付かなかった。担当看護師にはフランドルテープを貼布したのか確認できていなかった。準夜看護師は内服の処方ＢＯＸの確認ができていなかった。深夜看護師が配薬カートの上に置きっぱなしにしていた白い袋に入っているフランドルテープとビソルボン液を発見し、フランドルテープが貼用されていないことに気付く。誰がそこに置いたのかは不明である。	フランドルテープを貼布したのか確認ができていなかった。病棟に届いた薬が置きっぱなしにされていて誰が置いたのかはわからない。担当看護師から準夜看護師への申し送りができていなかった。日勤、準夜看護師とも勤務の最終に内服処方ＢＯＸの確認をして処理されていない物がないかを確認できていなかった。	処方された時間帯から何時頃には薬が薬局から上がって来るのか確認する。上がってきた薬を中央テーブル以外に置きっぱなしにはしない。リーダー看護師、担当看護師共に自分の最終責任を果たす。
597	人工呼吸器を装着し呼吸管理を行っている患者に、エラスポール３００ｍｇを生理食塩水１００ｍｌに溶解して４ｍｌ／Ｈの速度で点滴開始との指示があった。しかし、速度の指示を確認せず，自然滴下の状態で約３時間で投与してしまった。私は深夜勤務であり、医師から注射箋による指示をうけた。点滴箋を用いて看護師複数で点滴内容の確認を行い、点滴を作成し１時頃?４時頃までの約３時間で点滴を行った。８時頃に主治医から、点滴が指示通りに施行されていないことの指摘をうけた。点滴速度を間違っていたこと、確認が不十分であったことに気付いた。	新薬であり、薬への知識が不十分であった。５Ｒに基づいた確認・投与が行えていなかった。自然滴下で点滴をするという思い込みがあった。	５Ｒでの確認の徹底相互確認の徹底輸液ポンプ必要時種類の確認新薬など知識が不十分である薬剤の使用時は、十分に情報収集してから取り扱う。また、医師との情報交換を行う。
598	１６時に点滴ラインの屈曲・接続・滴下の確認を行った。１７時４０分にナースコールがあり訪室すると三方活栓の接続がはずれ、血液が逆流し閉塞していた。トリプルルーメンだったため、残りの２ルートのラインを使用しようとしたが、閉塞していた。	閉鎖式ルートではなく、三方活栓を使用したラインを使っていた。使わないラインの定期的なヘパリンロックの必要性を知らず、行われていなかった。	閉鎖式ルートの使用。週１回ライン交換時にヘパリンロックを施行する。
599	中止薬の申し送りを口頭で受けていた。点滴準備の際、ワークシートを見ながら行ったが、中止薬の訂正がされておらず、それに気づかずミキシング・準備してしまった。ほかのスタッフから中止薬の返納の話を聞き、患者投与前に誤りに気づいた。	指示はカルテ記載のものが原則であるが、ワークシートを活用していく以上転記・再出力のタイミングが遅れると予薬間違いにつながる。	ワークシートとカルテの十分な照合。指示変更時はすぐにワークシートに転記。また、医師により中止のオーダー入力がなされているかも確認する。
600	スーツ交換後、早くケアをしようと焦っていた。Ｓ氏の検温中にメンバーナースからＫ氏を含む２名の患者の抗生剤と注射を渡された。渡された場所がＳ氏の部屋だったため、Ｓ氏の点滴と思いこみ、ルートを確保し滴下しようと抗生剤に書いてある患者氏名とベッドネームを確認したとき、初めて間違いに気づいた	思い込みやすくするようなメンバーナースのやり方。確認ルール違反	確認行動の注意喚起

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