ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 第１０回　記述情報（ヒヤリ・ハット事例）の分析について > 記述情報集計結果

記述情報集計結果

	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
301	脳梗塞にて右上下肢麻痺あり、左上肢抑制されていた。20時50分訪室時左上肢激しく動かしているが抑制の緩みはなかった。21時25分同室患者のコール対応のため訪室、その際、抑制帯すりぬけマーゲンチューブ自己抜去していることに気付く。	以前にも自己抜去されており注意していてが手首の結び目が緩みすりぬけたと思われる。	手首の結び目が緩まないようしっかり固定する。頻回訪室にて自己抜去を防ぐ。
302	１７：３０に痛みの訴えがあり、訪室し、硬膜外チューブを確認すると、接続部がはずれている。	体交・ベットアップなど行っており、接続部がゆるくなっていた。	抜去の話をするが、痛み強く受け入れられず。消毒を行い接続する。主治医に報告する。ベッドアップを行う患者は、体交時・訪室時など、接続部の確認を行う。
303	家族が帰られる時から、ルートを触ったり、ベッド上で立ちあがっていたり、危険行動が増強していた。頻回に訪室していたが、不隠を増強させると思い、抑制は行わなかった。しかし、11分の訪室しない時間の合間に、末梢の点滴を抜去されているところを発見した。本人は「家に帰るため、不要なルートは抜いて良いと医師に説明を受けた」と言われている。	危険行動を見据えて、対策を講じていたつもりであったが、自宅に帰りたいという思いから、危険行動が増強していたため、インシデントを予測はしていたが、医師と抑制について意見交換しなかったため、発生した。タイムリーに患者の状態をアセスメントし、その都度具体策を講じることが必要であった。	末梢ルートの入れ替え。抑制の指示を医師から受ける。
304	ターミナルの患者様が自分の意志をしっかりとつたえられない中、倦怠感もあいまって身のおきどころのない状態となっていた。じっとしていることが不安でまた身体的にもつらく、そのためふらつきが著明な中、家族・看護師の付き添いによりトイレ歩行をおこなっていた。本人はルート類に注意して歩行できる状態ではなかった。その日、重症患者をもう一名受け持っており、その場を離れる時はリーダーにも声をかけるようにしていた。しかし、家族への声掛けが不十分であり、家族のみでトイレまでいかれていた。その際に、本人激しく動きナートされていた腹腔ドレーンがぬけてしまった。	家族へのドレーン取り扱いの説明・家族だけで無理な場合は必ず看護師をよんでもらいたいことを十分説明できていなかった。ドレーンの固定があまかった。つきっきりになっていたため、他の患者のところへまわれておらず、あわてていた。	家族にひっぱらないように十分気をつけてもらうようお願いする。家族だけでしようとせず、難しい・危ない時は必ず看護師をよんでもらうように伝える。ドレーンの固定をきちんと行う。
305	入眠されていたが、4時訪室時末梢ルートを抜針しているのを発見。出血などは認めず、圧迫固定しておく。その際、経腸栄養を注入するために留置中であったサンプチューブを抜去しないよう説明し、頬部に固定されてされていたものを、さらに強化しておく。しかし、5時ナースコールあり訪室するとサンプチューブ抜針されていた。	何度もルート類の自己抜去されており、予測はできた。観察室の窓越しに頻回に観察するよう努めていたが、眠っており大丈夫だという思い込みがあった。	観察の徹底。サンプチューブに関しては何度も繰り返されており、苦痛大きいと考えられる。その都度挿入、抜去といった方法も案として出されている。
306	10月15日17時にミリスロール持続点滴の指示を受ける。ミリスロール点滴の用意をするが、ニトロ用のチューブに接続せず通常のチューブに接続してしまった。次の勤務者に点滴のチェックをして申し送り、結果16日の10時に医師に指摘されて気が付いた。	ミリスロールは通常のチューブであると、チューブ内にミリスロールの成分が吸着してしまい、効果が薄れる可能性があるので、ニトロ用チューブを使用しなければならないことは知っていたが、実際施行すると忘れてしまっていた。次の勤務者とのルートチェックの際、ルートの性質まで考えてチェックしなかった。薬液の成分を考慮してルートの選択が必要である。	ニトロ用チューブを使用する薬液は救命ではミリスロールくらいなので、ミリスロール開始の際は注意してルートを作成する。
307	右THA後２日目の患者で、その日より床上リハビリかいしであった。主治医がドレーン抜去する前に安易に床上リハビリを行い出血、感染のリスク、抜去の危険性をたかめてしまった。施行後、同勤務者に報告し、指導うけることでインシデント発生に気付く。	パスの意味を考えず、床上リハビリをドレーン挿入中に行うことの危険性を理解できておらず、知識不足であった。	パスの項目の意味、ドレーン管理について再学習する。不明、不安な項目は、確認後施行していくことを徹底する。
308	脳室ドレーン右20　H2O、左15　H20でドレナージをかけていた。15時の体交後、看護師2人でドレーンの圧を声に出して確認した。16時前Drによる包交介助についた。その後、クランプの有無は自分の目で確認したが、ドレーンの圧設定までは確認しなかった。16時40分頃、準夜との勤務交代時、準夜の看護師によって左のドレーンが21　H2Oに設定されいる事に気付いた。Drに報告したところ、包交時には、設定を変えたりなどしていないとのことだった。	・圧設定の表示を固定するのに、洗濯ばさみではさみ、上から収縮包帯でつっていた。収縮包帯は伸縮性のあるものであり、引っ張られて固定がずれた可能性が考えられる。・15時のチェックをした時、本当にきちんと確認できていたのか？看護師２人で確認したことで相手に頼って、確認したつもりになってたのではないか？・確認時、左右の圧設定を間違えて認識した可能性あり。	・固定方法の再検討。固定の仕方について、資料を見直し、再検討していく。・処置等や観察ケアの前後はクランプの有無だけではなく、圧設定、ドレナージの量、性状など総合的に確認する。・指示簿道理に実施しているか、実施内容が合ってるか、人任せで確認したつもりになっていないか、確認の仕方を振り替える。
309	１７時の体交の時、左側臥位とる際患者にあうように呼吸器のアームの位置を動かそうとした時にアームが硬く少し力を入れて動かしてしまい、挿管チューブが２１ｃｍで固定されていたのが、テープもはがれ、見た目５ｃｍほど抜けてしまった。（テープの固定は皮膚が弱いためビジタームを貼った上から固定していた。）カフ圧は、確認したが声もれSpO2の低下（１００％→80％台）を認めたため、ドクターを呼び診察してもらい再挿管となった。	呼吸器のアームを動かす際、回転コネクター部分をつけたまま行ったこと	呼吸器のアームを動かす際は、回転コネクターの部分を一旦外し動かした後再度挿管チューブにつける必要がある。
310	胃管チューブの自己抜去。健側（左上肢）を抑制帯にて抑制していたが点滴が漏れており、血液汚染していたためタオル・包帯にて抑制しなおした。しかし、タオルのため絞まりすぎてはいけないと思いゆるめにしていた。巡視時訪室すると、左手が顔の付近まできており、胃管チューブは抜けていた。抑制は外れていなかった。胃管チューブは、鼻・頬・首に大きく固定していた。	観察不十分。また、抑制しており、抜去される事はないと思いこんでいた。	当直師長に報告。当直医にて再挿入してもらった。左手の抑制をしっかり行ない、胃管チューブは同様に大き目に固定した。
311	７:00シリンジ終了し更新する。一時間後トイレ歩行のあと逆血あるとコールあり。シリンジポンプ早送りするが閉塞のアラームなる。主治医報告しショットするが抵抗強く押せず。カテーテル閉塞しており入れ替えることとなる。	シリンジ更新時マニュアルにそって更新した。また、三方活栓など接続不備、亀裂等認めず。	マニュアルにそって更新したが患者のコールがあるまでその後な確認にいけていない。再確認が必要であった。
312	9時、AOG予定の患者であった。8時30分、ルートキープ予定となっていたので、8時20分にバルーンカテーテル挿入の準備をし患者を訪室した。患者から「トイレへ行っておく」と返答があり、患者の帰室後、8時30分にバルーンカテーテルを挿入した。患者は尿道口と膣がほぼ平行に並んでいたが、やや上方にある方にバルーンカテーテルを6？8cm挿入した。下腹部を圧迫すると淡黄色の液体がカテーテルとハルンバッグの接続部まで返ってきたのを確認した。挿入時、抵抗無く挿入でき、患者に痛みや不快感が無いか尋ねるが無いとのことで蒸留水を5cc流してバルンを膨らまし、2？3cm引き戻した。患者から不快感等の訴えはなく、排尿直後であるため膀胱内には殆ど尿の貯留が無いものだと思い、相手チームNsにバルーンカテーテル挿入後の確認は依頼しなかった。8時45分、前投薬を注射し、ストレッチャーにて血管造影室まで移送するが、尿量の確認は出来ていなかった。また、尿流出が無いことを血管造影室Nsへ申し送っていなかった。血管造影室から帰室後、血管造影室Nsから日勤Nsへカテーテル及びハルンバッグ内に尿流出が無いことが申し送られ、日勤Nsが確認したところ腟内に挿入されており、再挿入にて尿流出良好となった。	バルーンカテーテル挿入前は排尿を控えるようマニュアルにあるが、挿入前にマニュアルの再確認をしておらず患者の排尿後挿入してしまった。下腹部を圧迫した際、カテーテルとハルンバッグの接続部までしか尿が返ってこなかったことに対し、排尿直後とは言え、尿量が少なすぎるのではないかということ、カテーテル内に少量返ってきた尿の色が淡黄色であったことに対し、前日の夕食後から絶食をしている患者であれば、もっと高濃度の尿が排泄されるのではないかということに気付いていなかったこと。尿道口と膣がほぼ平行に並んでいる患者であったが、抵抗無く挿入でき患者から痛みや不快感の訴えが無かったことから、相手チームNsに挿入後の確認を依頼しなかったこと。自己の技術や業務量等を考慮して業務の時間配分が出来ておらず気持ちに焦りがあったこと。	経験数の少ない技術を実施する際は、実施前にマニュアルに目を通してから実施する。解剖学的に尿道口と膣が見分けにくく挿入が困難だと思われる患者にバルーンカテーテルを挿入する際は、先輩Nsに挿入後の確認を依頼する。下腹部圧迫にて返ってくる液体に対し、飲食の状況等も認識した上で、それが尿であるのか正しい位置に挿入されているのか判断する。自己の技術、業務内容を考慮し、余裕を持って一つ一つの業務に取り組むことが出来るよう時間を調整する。
313	気胸のため胸腔ドレーンが留置されていた。本日よりウォーターシール許可あり。夜勤帯多忙であったのと、患者様本人が病室に居なかったため、あさ、観察ができず。患者様は、そのまま朝食後に乳癌術後の内照射に出室されていた。しかし、胸部不快感訴えられ、病棟に戻られたため、訪室すると、胸腔ドレーンが15cm程度固定のテープより位置がずれ、抜けかかっていた。	胸腔ドレーンの固定の確認がきちんとできていなかったため、気付くのが遅れた。固定はテープ3枚の固定になっていたが、粘着面がずれていたため、きちんと固定がされていたか、いつからずれていたかは不明。	ドレーン類の固定状況のチェック、勤務開始前、終了前に必ず。固定が緩んでいる時は速やかに固定をし直す。
314	経口摂取量が少ないため、10月8日に透視下でEDチューブを留置されていた。以前危険行動あり、点滴自己抜去されていたことがあったので、ナースステーションから窓越しに観察していたが、ごそごそされるもののEDチューブを引っ張ったりされることもなく過ごされていたので、大丈夫だと思い込み、観察する時間間隔を伸ばしていたところ、自己抜去されていた。	大丈夫だという思い込みがあった。以前危険行動があったがそれを念頭において、観察ができてなかった。	観察をまめにする、主治医と相談して、危険行動のある患者様には、余計なルート留置を避ける。眠剤の鏡慮。
315	患者はICCU収容10日目で精神的疲労が大きく不穏傾向にあった。夜間入眠できずマスクをはずす等、不隠行動を認め、指示にて10月7日21時にアタラックスP2Aを投与した。その後入眠をはかれてかれていたが10月8日5時覚醒直後に、N-Gチューブを自己抜去した。主治医に報告し、胃内容物の逆流が考えられプリンペランを投与し様子観察の指示となった。N-Gチューブ抜去後、興奮した様子であり、何故自己抜去してしまったかわからないと話されしばらく側に付き添うと自然と入眠された。	長期間に及ぶICCU在室であり、患者様の精神的な疲労が増強してきていた。また自己抜去がないよう頻回に患者様の側に行ったり、ルートをしっかりと固定はしていたが、抑制はよりストレスとなると考え実施しなかった。	他のスタッフと共に頻回な観察を実施し日中の環境調整等を行いストレスの軽減をはかる。シンドロームが考えられる場合は早期に病棟に帰室し適切な環境が提供できるよう医師・病棟と調整する。必要であるならば家人の承諾の元抑制をする。
316	前勤務でバルーンカテーテルを自己抜去されたことも情報収集し、眠前に前日とは違う安定剤を内服していたことも情報収集していた。ずっとバルーンカテーテルをさわり、意味不明な発言も多い為、出来るだけ患者のベットサイドにいるようにしていた。休憩中、上記申し送りをする。他患者のナースコール対応後、訪室するとS-Gカテーテルを抜去していることに気付く。（３分程度）	本人の希望もあったが眠剤にて不穏症状が出たり、SAHもある為内服させる前に再度アセスメントすべきだった。不穏患者に対し頻回な訪室・観察以外に抑制などの危険防止についても考えるべきであった。	観察が不十分になる夜勤帯などは、抑制についても検討する。眠剤の必要性を患者毎に充分アセスメントしていく。
317	新生児体動・啼泣し、活気出現。２１時３０分頃より胃の膨満、声の発生があり。Ｓａｏ２は安定し変化なし。ちょうど医師が来棟したため診察依頼し、抜管となる。その後ヘッドボックスで酸素３０％投与し、ＳａＯ２安定。	挿管チューブを自己抜管しかけていた	新生児は体動が激しいため固定、抑制をしっかりしておく。
318	前日に入院前から常用していた眠剤アモバンを飲んだが、本日昼頃まで薬が残った状態があった。本人から、眠剤の依頼があり医師の指示でリスミーを内服し入眠されていた。22時30分モニター上HR上昇みられ、訪室するとバルンを自己抜去されていた。本人に聞くと、夢を見てぼーっとしていておしっこの管が入っているのを忘れて気持ち悪いから抜いてしまった。と言われた。誤って自分で抜いたことを認められた。意識は、しっかりしている状態であった。医師に報告し、時間尿量観察が必要なため再度本人へ説明し尿道カテーテルを挿入した。そのあとのルートトラブルもなく経過された。	夢を見て、寝ぼけて自己抜去してしまった。カテーテルを大腿部で固定しておくなど予防的な配慮が足りなかった。	尿道カテーテルを再挿入した後、フィクソムルで大腿部にカテーテルを固定した。
319	体位変換を看護師2人で施行した。ドレーン挿入側は担当ではない看護師が立ち、ドレーンが挿入されていることに気付かず、頭部をギャッジダウンした。頭部を下げたとき、ナースコールの対応のため、患者を担当していない看護師が対応のため、その場を離れた。担当看護師が１人で体位変換していると思い、他看護師が体位変換に参加。終了後、ドレーンの高さを合わせ、クランプを開けようとしたところ、すでにあいていた。ギャッジダウンをした看護師に確認すると、クランプはしていなかったとのことだった。患者のバイタルサインは変化なく、髄液の量もほとんど変化なかった。	受け持ち以外の患者の情報収集不足。はじめて、乳児を受け持ったため、緊張していた。ギャッジダウンした時、すでにクランプされていると思い込み確認しなかった。	体交時声をだしあい、確認する。自分の目でみて確認する。体交時に注意することは、事前に声をかけてから始める。担当の患者だけでなく、他の患者の情報を朝のカンファレンスを活かし、収集し、患者に関わることにする。カンファレンスで疑問な点は、その時に発言していく
320	患者は子宮頚癌再燃で終末期状態にあった。外陰部の癌性疼痛に対してデユロテップパッチ2.5?を2枚/日から開始していたが疼痛の増強に伴い、9月28日より4枚/日にパッチを増量していた。増量により傾眠がちとなり、時折意思疎通が図れない場面がみられていた。食事量低下から脱水予防のため9月30日に輸液1000ｍｌ施行され、その後末梢ルートが挿入困難なためＤｒ指示にてヘパリンロックしていた。10月1日の深夜勤務で9時前頃パットの交換に訪室したところ、昨日挿入し、ヘパリンロックしていたはずのインサイトがルートと共に自己抜去されオーバーテーブルの上に置かれていた。抜去部は止血されており皮下出血斑はみられなかったため様子観察とした。	麻薬による副作用として精神症状のでている患者に対するルート管理の方法が不十分であった。	精神症状のある患者のルートの留置は最小限としルート挿入困難な場合以外は抜去する。ルート留置が必要な場合は十分なテープ固定と包帯やネットによる固定をさらに追加する。ルートがとれるならば下肢でとる。以上を東6階の看護マニュアルに追加する。
321	高所からの転落で左前頭葉脳挫傷、危険への認識乏しく体動激しいため体幹抑制中・EDチューブを触ったりするため経管栄養中は両上肢抑制している患者であった。14:00訪室するとEDチューブが抜けた状態でベッド上に置かれている。患者に、自分で抜いたのか問うとうなずかれる。経管栄養中は両上肢抑制していたが、12:30頃に終了していたため、抑制帯ははずし、EDチューブを患者から見えないよう背中にチューブの先を固定していた。両上肢抑制すると、より体動激しくなるため、経管栄養中以外は両上肢抑制帯はせずに体幹抑制帯のみにしていた。	EDチューブを触ったりすることあり自己抜去の可能性があった。経管栄養中のみ両上肢抑制帯をしていたが、両上肢抑制するとより不穏になることがあり、経管栄養時以外は抑制していなかった。患者の自己抜去する危険性高く安全策が足りなかった。	主治医に報告し、再挿入してもらう。経管栄養中以外の時も、患者のそばにナースや家族がいない時は両上肢抑制しておくよう、看護計画を修正する。抑制中に患者が不穏状態になったりしていないか、３０分毎に訪室し観察する。
322	術後肺炎でＴピース装着中の患者。Ｍチューブからエンシュアを１時間に50ｍｌ持続投与していた。他にも気切チューブ、Ａライン、ＩＶＨ、バルーンカテーテル挿入されており、危険行動もあるため両上肢抑制していた。しかし、精神的ストレスあり看護師がベッドサイドにいる時は抑制を外したり、ゆるめるようにしていた。事故発生時も患者のそばにいたため、抑制を緩めていたが、患者から口を洗ってほしいと言われ、ベッドの横の床頭台でイソジン液を作っていた。その間30秒程であったが、患者がＭチューブを自己抜去されていた。	Ｍチューブの固定は確認した後であり、ベッドサイドにいるから少しの間なら抑制しなくても大丈夫だと思い込んだ。患者への説明が不十分だった。	少しでも患者のそばを離れる時は抑制をし直す。患者への説明を徹底する。
323	午前訪室時、バイタルサイン測定後、腹部の状態を観察し、異常がないことを確認した。ドレーンからの排液量は４０／ｈほどであった。モニター上ＨＲ１２０？１４０回と高めに経過していたが、発熱みられず、呼吸状態著変なく状態観察していた。午後Ｄｒによる包交時、十二指腸ドレーンが固定より抜けかけていることに気付き、挿入チューブの入れ替えを行った。	朝に腹部の状態を観察したが、その後確認することなく、ドレーンがぬけかけていることに気付くのが遅れた排液量をみて、少な目であったが、普段から排液の流出量に多い、少ないがあったためドレーンの固定が確実に行えているのかの確認が出来ていなかったモニター上の変化の原因をアセスメント出来ていなかった	原因に対してのアセスメントが不足しており、排液量の減少に対して観察のみになっていたので、日頃から疑問を持ち、アセスメントし、原因を明らかにする発熱、瀕脈、血圧上昇、呼吸状態の変化がみられる時、排液流出の減少がみられるとき、体交後はドレーンの留置状況を確認するドレーンの固定を腹部だけでなく、チューブの余裕を持たせ、ベッドにも固定を行い、抜去のリスクを減らす
324	0時から24時で経腸チューブよりエンシュアを注入していた。0時でエンシュアを更新した際、固定の確認を行なう。0時20分にレンドルミンを欲しいと言われた為、レンドルミンを渡し、病室にて内服される。その際咳嗽され、チューブが抜けたと、ナースステーションに来られる。鼻翼に固定していたテープは外れていた。主治医に連絡し、翌日再挿入されることとなった。	1.テープの確認を20分前に行なったが、夜間にて粘着の度合いなど詳細は見れていなかった。２．嚥下困難があり、経口で薬を内服する際咳嗽反射が起こり、それに伴いチューブが抜けた	１．テープの固定確認は、粘着の度合いまで詳細に確認する。２．嚥下困難がある患者様の口から内服には誤嚥やルートトラブルがないように内服を終えるまで部屋で確認する。
325	シリンジポンプを使用し、塩酸モルヒネ注を投与中の患者だった。体動時ルートが引っ張られ、シリンジポンプのシリンジから延長チューブが外れてしまった。以前にも何度か同じ事があった。ルートには配慮されるが、視力障害もある患者だった。	ロック付きのシリンジを使用していなかった。視力障害もあり体動によりルートが引っ張られたことに気づかなかった。	すぐに接続し直した。ロック付きのシリンジを請求し、翌日から使用してもらうよう申し送った。
326	患者は本日抜管され、意識レベル４１６であった。日勤帯で体動激しく、手でEDチューブをひっかけるなどあったため、ペットボトル型の抑制をしていた。準夜帯で発語がみられるようにり、ペットボトルをしたまま、手で鼻を触ったり、取ってとの訴えがあった。ペットボトルを両手でかちゃかちゃさせていた。他の患者の体位変換後、訪れると右手のペットボトルをはずし、EDチューブを自己抜去していた。当直医に報告し、再挿入は朝まで様子観察との指示受ける。	ペットボトルをかちゃかちゃさせている時に、そのままにしていた。ベットと結ぶなど抑制方法をかえる必要があった。	不快感をしめしていたため、自己抜去は考えられた。その時に抑制方法を考え、変える必要がある。チューブが必要かとのアセスメントをし、必要なければ早期に抜去するなど考える。
327	13日の日勤で患者の口腔ケアを行ない、挿管チューブのテープを貼り変えた。実施する前に挿管チューブが何ｃｍ固定であるかは確認し固定した。しかし、14日の日勤者より挿管チューブの固定が1ｃｍ浅かったことを指摘され、医師により１ｃｍ押し込まれた。	実施前に何ｃｍ固定か確認したが、挿管チューブの固定位置の観察が不十分であった。また、固定後の観察が出来ていなかった。テープの固定位置を間違っていた。	実施前後に固定状況を必ず確認する。胸部レントゲンを見て、挿管チューブの位置が気管分岐部の２？３ｃｍ上にあるか確認する。口角の固定ラインが当たるようにテープを巻く。挿管チューブの固定が浅かった時に、患者に起こりうる影響を考え、口腔ケアを実施する。
328	２：４５左の腎瘻より、漏れが生じていた。尿の流出はあるが、尿量は少なく、漏れの原因は、閉塞しているからだろうと思っていた。朝、医師に診察してもらったところ、カテーテルの固定が行われていなかったため、皮下まで抜けてきていることを指摘される。確かに、左右の腎瘻は固定されていなかった。外科での手術の際に、左腎瘻を再度挿入していく予定となった。	漏れている原因のアセスメント能力が弱かった。カテーテル類は、動かないように固定するのが、当然であるのに、ガーゼでの固定のみとなってしまっていた。腎瘻の位置の確認の徹底が行なわれていなかった。	１．必ず、カテーテルやドレーンは動かないようにニチバンやフキソムルストレッチで固定をする。２．時間毎にドレーンの位置に変化がないか観察する。（刺入されている長さを確認する）。３．反対チームの人にも確認してもらう。
329	準夜帯で並列で整形外科術後患者を観察していた。一人の排便後の処理を看護師２？３人で行った。体幹が大きく人手が必要だった。処置後、Aさんを見たら動脈ラインを自己抜去していた。すでに止血していた。Aさんは麻酔覚醒直後で不穏な状態であった。主治医に報告し鎮静剤投与となった。その後は傾眠されていた。	・他患者の処置中だったため十分な観察ができていなかった。・高齢でつじつまの合わない事を言っていたので、しばらく抑制して様子をみるべきだった。・術直後であり患者さんも自分の状況を把握できておらず、痛みも伴っており、不穏状態になっていた。	・動脈ライン抜去部圧迫止血。・末梢ラインを厳重に固定し直した。・主治医に報告し鎮静剤投与。・動脈ラインの必要性を判断し、主治医ともコンタクトをとって、早期抜去考慮していく。
330	４時に訪室するとシーツに少量血液汚染あるのを発見する。ルートを確認すると、ニトロチューブをひきちぎっているのを確認する。何かしたかったのかと問うが、何もないと返答あり。誰がやったんや、息子にいじめられるから帰る。と被害妄想的言動あり。準夜帯から、自己抜去については、看護計画が実施されており自己抜去の予防に努めていた。	他の患者様の急変があり、忙しかった為観察が不十分だったと考える。深夜帯にはいった時からは、入眠されていたので大丈夫だという思いもあった。	当直医師に報告するが、末梢抜去で朝まで様子をみるという指示を受ける。
331	関節鏡下滑膜切除受けられ、安静度は車椅子となっていた。２３時巡視時に訪室した際、おられず、トイレで発見される。ただちに車椅子移乗して頂く。安静度の再説明をし臥床促す。VS変動、ドレーン抜けはなかった。理解得られていない様子であったため、バルン抜去し、尿器置く。NSコールおすよう再度説明。	安静度の理解力の低い患者様に安静の必要性の説明のみしか行えず、未然に防ぐ対策をとらなかった。	患者様が安静度逸脱したいと思う原因に関連させて説明する。巡視時に不快点を訪ね、未然に安静度逸脱の原因の除去につとめる。
332	シリンジポンプで塩酸モルヒネ注を1ml/Hで、夜間のみドルミカムを2.7ml/Hで投与していた。準夜看護師より塩酸モルヒネ注残39mlで申し送られた。インシデントを予防する為チェックリストを作成しシリンジポンプに取り付けてあるが、勤務交替時チェックリストを見ず、ランプが点滅していることだけを確認し残量の確認は十分出来ていなかった。2時すぎ排尿後塩酸モルヒネ注の延長チューブが外れてしまった為接続し直す。その後も残量の確認は出来ておらず、アラームも鳴らなかった為大丈夫だと思っていた。ドルミカムは6時に予定通り終了した。勤務終了時塩酸モルヒネ注の残量確認したが、37mlであり、必要量投与できていなかったが気づかなかった。日勤看護師より、塩酸モルヒネ注の三方活栓がOFFになっていると報告を受け、正しく投与されていなかったことに気づいた。その時アラームは鳴っていなかった。	一時間ごとに残量確認をする等マニュアルを遵守できていなかった。麻薬でもあり、患者にとって塩酸モルヒネ注が苦痛緩和の為に大切な薬剤であるという認識はあったが、正しく投与する為十分な確認が必要という意識は薄かった。自分の勤務帯にシリンジが更新しない為安心していた。ドルミカムは予定通り6時に終了させて忙しくなる前にシリンジを外したいという気持ちが強かった。業務を終わらせることに気をとられており、必要な観察が行えていなかった。	医師に報告し、様子観察となった。シリンジポンプを交換し、作動状況を確認したが、異常なかった。深夜帯に作動状況を確認できていない為アラームが鳴らなかった原因は分からなかった。マニュアルを見直し、遵守する。患者に行われている治療や投薬の重要性を考え直す。勤務を終わらせることに気を取られず患者にとって何が必要な看護であるかを考えて行動する。
333	同患者は入院後危険行動は認めず、抑制は実施していなかった。３次入院対応のため受持ち看護師は不在であった。患者の呼ぶ声があり訪室すると、既にN?Gチューブが抜去されていた。患者より「鼻が気持ち悪いので抜きました」との報告がある。主治医に報告し、再挿入はせず、様子観察となる。	受持ち看護師が申し送りの際に、担当看護師を指定していなかった。精神疾患がある患者であり、常に危険行動のリスクを考えておく必要があった。重症患者が多く、忙しかった。	３次入院対応の際は、申し送り時に担当看護師を指定する。患者へルートやチューブ類の必要性を十分に説明する。
334	強心剤投与中の患者。薬剤依存が強く、更新時血圧低下が著明なため、強心剤はスライド更新を行っていた。カコージンの残量アラームがなったため、もう一台のシリンジポンプを用いて同量で開始。その後、Ａライン圧100？110代が、90代に低下。モニターのアラームで発見。HD中であったため、主治医が除水量減量。点滴ラインを確認すると、開始したカコージンの三方活栓が閉じたままになっていた。すぐに、圧抜きを行い、三方活栓を開放。その後、血圧は徐々に上昇した。	確認不足。	薬剤投与時の確認を基本通り行う。
335	創痛強く、２１時にペンタジンを使用し、３時過ぎまでは目をつぶったりしていた。３時３０分過ぎに緊急入院があったため、A氏の一時間ごとのバイタルサインを測定するだけでそれ以外はほとんど緊急入院患者の対応に追われていた。６時にバイタルサインを測定し異常がなかったため、その時にも痛みの状況は確認せず、緊急ＯＰのＯＰ出しに行った。戻ってくると、他の夜勤ナースより血圧が急激に１７０台まで上昇し、痛みを訴え、Ｎ?Ｇチューブを抜去していたと報告を受ける。すぐに主治医に報告し鎮痛剤を使用し、Ｎ?Ｇチューブ再挿入となる。	気切挿入中であり、患者からは痛みを訴えられないのに、痛みの状況がきちんと把握できておらず、効果的に鎮痛剤を使用できていなかったため、不快感の強いＮ?Ｇチューブを抜去してしまった。緊急入院で自分が対応できない状況であったので、他の夜勤ナースに観察をしてもらうよう依頼ができていなかった。	きちんと痛みの状況を確認し、効果的に鎮痛剤を使用していく。緊急時で対応ができない場合は、患者様にそのことを説明し抑制をさせてもらう。
336	危険行動のみられる患者であったため両上肢を抑制帯にて抑制をしていた。右手は浮腫があり皮膚トラブル予防のため抑制帯の下にタオルを巻いていた。11時30分に休憩に入る。その時危険行動については特に申し送りをしていなかった。12時30分休憩から戻り、抑制帯から手がすり抜けN-Gチューブを自己抜去していたと報告を受ける。その後、医師にて、EDチューブ挿入となる。	手がすり抜けてしまうため、抑制帯の下にタオルを巻かないようにするとゆうマニュアルを実施できていなかった。	皮膚トラブル予防が必要であった為、抑制帯の下にオルソラップを巻き、手がすり抜けてしまわないか結んだ後に必ず確認する。
337	ＬＡＲ術後６日目の患者。ＩＶＨ，硬膜外麻酔、腹腔ドレーン挿入中であった。ＩＶＨと硬膜外麻酔のルートが患者自身により切断され、病室床に血液が点々と付着していた。同室患者が、当患者の異変に気づきナースコールされ、看護師発見する。患者本人に確認するが、本人は混乱しており、詳細は不明。自分で抜いたかもしれないと。寝衣は尿失禁により汚染していた。	日中の言動は普通であり、ルートの自己切断の予見していなっかた。見回りは、通常通り、１時間に１回程度だった。尿失禁により、パニックになったのか。ドレーンを早く抜いてほしいという訴え多く、ストレスが蓄積していた。	頻回巡視
338	ドルミカムにてセデーション中の患者が、NGチューブを自己抜去した。患者はセデーションが不十分なため、本日15時よりドルミカム増量となっていた。しかし、増量後も充分とは言えず、嘔吐や排尿時には起き上がって、会話も成立していた。計画では15分毎訪室であったが、コールが非常に多く一つのコール対応後すぐの次のコールが鳴るといった状況で検温も10人ほどしかまわれてなかった。その為、30分毎とモニターの波形が乱れた時に訪室するのが精一杯だった。相手チームには、緊急入院受けやコール対応の多さなどもあって、協力依頼ができてなかった。転倒のリスクは考えていたが、抜去のリスクはそれほど高くは考えておらず、固定方法も特別にはしてなかった。ルート類が目や手に触れないないようにだけは注意していた。21:10分頃ナースコールがあり訪室すると、ＮＧチューブ抜去、ＩＶＨの包交もはがされていた。患者は「痒くてかいていたら、そういえばここは点滴のとこやと思い出して」と言われた。主治医に報告し、ＮＧチューブ再挿入した。	患者が不快に感じている事を事前にキャッチして対処する事ができてなかった。固定や訪室頻度など、危険認識がなかったわけではないが、十分でなく忙しい中での対策を立てられてなかった。	セデーション中など、危険のある患者には不快なところがないかを訪室時に確認していくようにする。忙しくなっても、優先度の判断をしっかりして、危険への対策をはじめにたてておく。
339	患者様本人の「背中が濡れているような気がする」という訴えがあった為、硬膜外チューブの刺入部のテープをはずして確認したところ、チューブが抜け薬液がもれていた。刺入部より上部の背部にとめていたテープのずれはなく、チューブの接続部のゆるみもなかった。報告者は背部のテープ、接続部、襟元の固定の確認はしていたが、刺入部の固定までは確認していなかった。	硬膜外チューブ刺入部の確認をするのを怠ったこと。カルテのフローシートで記録を残していなかったこと。	チューブのルートだけでなく、刺入部の固定の確認を確実に行う。カルテのフローシートに確認したことを記録に残すことを徹底する。麻酔科に刺入部の固定方法について情報発信し、検討してもらう。
340	食道亜全摘3領域郭清術後6日目、患者様には、ＩＶＨトリプルルーメン、シリンジポンプ2台、胸腔ドレーン、胃ろうチューブ（HAMAにつながっている）がついていた。一人でベッドサイドのポータブルトイレへ2回移動されていた。移動後、硬膜外チューブ以外のルートは、刺入部から確認したが、硬膜外チューブは確認しなかった。訪室時、3回目の移動しようとしていた為、介助したら、硬膜外チューブが根本から抜けているのを発見する。	フィクソムルが、下からめくれあがっていた。患者様は時々ギャッジアップで坐位になっており、体がずり落ちていることがあった。その際、固定がしっかりされていなかったためフィクソムルがはがれてしまったと考えられる。	術後、硬膜外チューブの固定を確認し、はがれそうであれば、補強し、ずれてもはがれにくくする。
341	３時のラウンド時、膵断端のドレーンが抜去され、床に落ちているところを発見する。本人へ聞くも「知らないよ」と入眠されてしまう。１時過ぎのラウンド時は、ドレーンは留置されていた。当直婦長に連絡し、当直の牧野Drへ診察依頼する。	ドレーン固定の観察が不十分であった。	当直Dｒにより、術後１９日目ということもあり、抜去前同様の太さのドレーン留置の処置を行う。また、翌朝のレントゲン撮影の指示を受ける。ドレーン固定の観察と、患者へのドレーン留置時の注意点の声掛けをしていく。
342	患者様本人の「背中が濡れているような気がする」という訴えがあったため、硬膜外チューブの刺入部のテープをはずして確認したところ、チューブが抜け薬液がもれていた。刺入部より上の背部に留めていたテープのずれはなく、チューブの接続部のゆるみもなかった。報告者は背部のテープ、接続部、襟元の固定の確認はしていたが、刺入部の固定までは確認していなかった。	チューブ刺入部の確認をするのを怠ったこと。刺入部の確認をするためには、患者様本人の多大な協力がいるため、見過ごしたこと。	チューブのルートばかりでなく、刺入部の固定の確認も行う。
343	前日、PATバッグドレーンから出血排液し、その後クランプしたまま開放するのを忘れる。翌日朝、全身清拭介助時クランプされたままであることに看護師が気付く。	各勤務準夜→深夜→日勤の確認が不十分であったため。	発見しすぐにクランプ部分開放し、指示通りの全圧かける。各勤務終了時、開始時は特にルート類閉塞など無いか指差し声出しで確認していく。
344	準夜帯で医師が患者のドレーンパックの排液を捨てないようにとの指示をカルテに記載していたが、指示があることに気付かずドレーン内の排液を捨ててしまった。指示があることに気付いたのは申し送りが終わってからであった。	看護師の指示の確認不足があった。また、準夜帯での指示であり医師からの伝達もなかったため気付かなかった。	看護師は指示簿がたっているか常に注意する。医師には時間外の指示は記載だけでなく、看護師に直接声をかけるように依頼する。
345	１２月１８日狭心症精査目的にて入院の患者。１９日に心臓カテーテル予定。当事者が日勤にて入院担当であったが、午前中多忙の為にアナムネがほとんどとれず、午後に続きをする予定であった。カンファレンス後、カルテの前ポケットに入院指示書やアナムネ用紙、患者ネームなど入っており、カルテごと持って訪室しようとした。術後３日目の患者も同時に受け持っており、先に様子をみてからA氏を訪室しようとした。術後患者は午後から安静度が床上からベッドサイドに変更となっていた。先にポータブルトイレを設置しておこうと棟内を探していると他の患者の心電図呼び出しがあり、そのまま搬送に向かってしまい、術後患者のオーバーテーブルにカルテを置いたままにしていた。その間にカルテがない事に気づいたメンバーが、術後患者の病室にカルテがあるのを発見し発覚する。	アナムネ時に情報収集に必要な書類がカルテの前ポケットに入っていたので、そのまま持参しようとしてしまった。必要な書類は別に持ち、患者情報はメモをするべきであった。	回診時や検査時等以外ではカルテを病室に持ち込まない。患者情報がほとんど記載されていなくても、患者のプライバシー侵害につながる為、必ずカルテまたは患者情報のメモ等は他患者及び家族の目に触れる場所に露呈しない。
346	18時45分ＥＲＣＰ、ＥＳＴ施行されＥＮＢＤチューブ留置され帰室される。セルシン、ドルミカム使用により、入眠されており声掛けに一時的な返答あるが覚醒する様子無し。チューブは頬部にテープで固定し寝衣に安全ピンで固定する。点滴架はベットの左側に点滴と排液バックをかけておく。30分毎に観察するが覚醒する様子無し。20時45分失禁予防の為オムツ、パットを付ける。入眠したまま顔を右手で触るしぐさが見られるので軽く右手を抑制する。21時訪室すると点滴、ＥＮＢＤチューブ自己抜去されベットサイドに立っている。意味不明な訴えあるがよく話しを聞くとトイレに行きたかったと。主治医報告しルートキープのみで様子観察となる	患者はセデーションによりチューブ、点滴について理解できる状態ではなかった。ルーとキープして時間を経過している為早めに排尿の促しをすべきだった。	常に観察できる病室への移動排尿の声掛け、バルンカテ?テルの留置
347	16時IVHとシリンジポンプの滴下状態、与薬量の調節、ルートのからまりの有無を確認し退室した。メインの点滴筒は満たされることなく、滴下は良好であった。その時には異常を認めなかった。17時15分準夜ナースがIVHの点滴筒に薬剤が溜まっており、三方活栓がT字ではなく斜めにずれているという知らせを聞いた。三方活栓はベッドの平面部分とベッド柵の間にあった。三方活栓は午前中の抗生剤終了時にしか触っておらず、その後確認が出来ていなかった。	滴下の調節のみで重要な接続部分である三方活栓の点検を怠った。最終的な17時の時点で点滴点検を行っていなかった。引き継ぎ時の最初の巡視時には必ずチェックしていることを勤務終了時には行えていないこと。自分自身が8時間見て大丈夫という思い込みがあり、責任に欠けていた。	医師に報告した。薬剤が患者に及ぼす影響を理解し、アセスメントをその都度行う。シリンジポンプの管理方法のマニュアル実行を徹底して行う。与薬量、接続部分、機器が正しく作動しているか、ルートの状態を管理し、確実な申し送りを行う。
348	同室患者よりナースコールあり訪室すると、患者が隣のベッドに行こうとしているところを発見。末梢点滴、硬膜、デュープルドレーン、バルンを留置中。点滴架台とは反対側からベッドを降りており、バルン以外の全てのルートが引きちぎられていた。患者は「家に帰るんだ」と笑顔で訴えている。主治医、当直師長に報告し部屋を観察室に移す。	ルートを引き千切る前から家に帰れるのはいつかを再三聞いており、その都度説明していた。現状とルート類の必要性を説明しその場では理解して頂いていたため危険であることは分かっていたが、頻回訪室、モニター管理をしていることで安心していた。	デュープルドレーン以外の全てのルートを抜去した。不隠時の指示を主治医に確認した。観察しやすいようにＩＣＵの部屋に移動した。
349	IVHポートより点滴中の患者であり、側管からモルヒネを施注中であった。シリンジポンプ使用し与薬していた。シリンジはロック付の物を使用することが基本となっており。病棟でも決めていたが、たまたま本日はロック付でないものが接続されていた。患者が動いた際三活とシリンジがはずれ、チューブ内逆血しチューブ閉塞してしまう。医師にてポートにヘパ生通すがなかなか通らずポートも閉塞しかけていたが何回かフラッシュし開通する。	シリンジポンプを使用する際、ロック付シリンジの使用がされていなかったため、シリンジと三方活栓の接続がはずれた。各勤務で受け持つ際、シリンジポンプで安全に薬剤を与薬するためには接続部位の確認・観察が重要となるがおろそかだった。	接続部位の観察・確認。接続はずれが予測される場合、事前に危険を回避できたはずである。シリンジポンプでいく薬の重要性を改めて意識すること。
350	患者は数日前にも抜去をされており、その対策として指をチューブにかけないよう完全に皮膚に固定する方法を取っていた。当日は対策通り固定されており、担当がICU内の1ベッド5ベッド、9ベッドと離れたところを担当していたため1ベッド付近で作業している時（当該患者は9ベッド）は他の職員に観察協力をしていた。18:20当該患者の観察処置を終え離れる。この時患者へのチューブ類の注意説明はしていなかった。その後1ベッドから体位変換をし始め18:40頃当該患者の付近にいた看護者が異変に気づきベッドサイドに行くとＮ－Ｇチューブを抜去されていた。	１．患者への説明不足２．環境がICUの中でも観察しにくい場所であった３．観察不足	１．患者への説明を繰り返し行い、協力を得る２．メンバー同士の観察の協力と徹底
351	CABG後肺炎の患者で、現在気管切開でADLはほぼ全介助。N-Gチューブ挿入されており、自己抜去の歴もありスタッフルームにて経管栄養行う。他の患者の部屋に訪室し、スタッフルームに戻ってくると自己抜去している。	患者に誰も付き添っていなかった。危険のリスクが高い患者であったため、予測は十分にできていたにも関わらず、そばを離れる際、他のNSへの依頼ができていなかった。	危険リスクの高い患者にルート等が挿入されている際は、どのような状況においても誰かが付き添うようにする。
352	患者は頭部外傷後の意識障害から、チューブ類の自己抜去行動が見られていたため、両上肢を抑制していた。退室する時に確認するが、抑制の緩みなどはなかった。２０分後訪室すると、ＥＤチューブを自己抜去した後だった。	患者の体動で体が下方へずり落ち、体幹を起こすと手が届く状態であった。患者の体動や可動域に合わせた抑制法が出来ていなかった。	主治医に報告する。ＥＤチューブは再挿入せずに様子を見ることとなる。抑制を行う場合は患者の状況に合った方法を随時検討し行っていく。
353	１４時半母氏にミルクを手渡そうと訪室した際ベット柵が上段まであげられNGチューブが１０cmほど抜けていることを発見。同勤務者と、挿入、固定し主治医に報告。VS変動認めず。胃音確認され、レントゲン上問題なく再開する。家族に抜去の危険性について説明。	柵を上段まで上げる際に注意しなければひっかかり、抜去の可能性があることを説明しなかった。また、患児のベットサイドの環境を整えれておらず、抜去予防対策が不十分であった。	家族に治療、処置、それにともなう危険性まで説明を徹底していく。また、危険予防のため、環境整備を行っていく。
354	朝清拭時に首もとが濡れているのに気付き、IVH刺入部の点滴漏れに気付いた。一旦包交し様子見るが再び漏れたため主治医報告した。IVHカテーテルが約１０ｃｍ抜けていることがわかった。すぐにIVH抜去となり、メインやシリンジポンプの薬剤は末梢から投与することとなった。患者のVSは安定していた。頚部の腫脹・痛み・出血はなかった。	・IVH刺入部は観察していたが固定の長さ（何ｃｍ）をきちんと確認していなかった。・ルート類は「先端から根元まで」ということは心得ていたが実際観察できていなかった。・IVHカテーテルの固定時に刺入部固定強化する器具が使用されていなかったため、通常とは違い固定がゆるかった。	・患者に挿入・留置されているルートは、位置・長さ・サイズ等必ず確認し観察する。・訪室時は必ず「先端から根元まで」ルートに触れて確認を行う。
355	中心静脈ラインから投与していた輸液を指示通りの滴下速度に合わせた。この時患者は仰臥位であった。1時間後に患者を観察すると、患者は左臥位になっており、指示されている滴下速度より速くなっていた。	体位による滴下速度の変化。	頻繁な観察による滴下速度のコントロール。または、輸腋ポンプの使用を検討する。
356	洗面台を使用中、「点滴がはずれた」とナースコールあり。訪室すると末梢静脈ラインをぴっぱり三方活栓の接続部がはずれて逆血していた。ミリスロール、ヘパリン点滴中の不安定狭心症の患者であった。	・三方活栓の接続、使用に問題があった（使用しない三活がついたままであった）・患者の行動にあった環境が整えられていなかった（洗面台の位置などを考慮した部屋の配置、ルート管理）	・不要な三方活栓は除去する・動きやすいベット配置・活動による三活のゆるみなど考えた予防策（テープや輪ゴムの使用）
357	隔日投与の静脈注射のバンコマイシンの投与を忘れた。隔日投与はわかっていたが、深夜で投与とは思わなかった。日勤で投与すると思い込んでいた。	注射欄の指示は見ていたが、時間の指示を見落とした。隔日投与の時間注射は日勤帯と思い込んでいた。	１つ１つの指示を最初から最後まで指差し確認する。思い込みはせず情報収集する
358	抹消ラインの固定が外れ欠けており再固定し１回／Ｈ確認し、メフィックスで補強していたが、２０分後に自然抜針していた。	鎮静中であったが四肢をごそごそ動かされていた。　補強方法で重ね張りをした。	動かし易い下肢などは、固定を幅広くする。　刺入部にネットや靴下などで保護する。
359	患者は夕方からせんも妄状態で、会話があわないことや大声で叫んだりしていたが、ルート類をさわることはなかった。頻繁に巡視し注意していたが、目を離した隙に中心静脈ラインを抜去しているのを発見した。	ルートをさわる様子がなかったので、自己抜去に対する注意が甘くなっていた。患者を常に視界に入る場所で記録・観察をしていなかった。	せん妄状態の患者には、あらゆる危険行為を予測して観察する。多忙の時にこそ、スタッフ間で声をかけあい協力体制を確立する。
360	インスリン持続点滴中であった。血糖測定後にインスリンスケールに従って減量しなかった。１時間半後にリーダー看護師によって発見された。	新人看護師でありインスリンスケールについての理解が不十分であった。	複雑な指示は同職種者と確認する。
361	ＳａＯ２モニターを外すことを繰り返し行われており（患者様）、その都度装着していた。装着場所を手から足につけなおし体位変換を行って記録を行っていたが、Ａラインの波形がでなくなったため確認すると自己抜去されていた。	以前にも自己抜去された経歴があり注意の認識はあったが、状態の悪化で体動も少なく自己抜去の力はないと思いこんでいた。	ＳａＯ２モニターを何度も外す時点で、自己抜去の危険を予測して患者の目に触れないよう包帯など行う。
362	輸血を自然滴下で投与していた。退室の際ルートの再確認ができておらず、点滴筒が斜めに傾いていたことに気づかなかった。他の看護師が訪室の際に空気が注入されそうになっていたことを発見した。	院内の事故防止マニュアルには、退室前はルートの再確認を行うことになっているが、実施できていなかった	事故防止マニュアルの再確認、事例の共有
363	ひとつのトレイの中に二つの注射器が存在していた。	最後の実施段階で声だし確認の作業ルールを怠った。	注射準備はひとつのトレイに１患者をまもる
364	ヘパリンロック中のラインの刺入部は包帯で保護していた。しかし、ラインを噛んでいるところを発見したときには抜けかけていたので抜針した。	不必要なラインを残していた。入眠しているからと安心して、患者のそばを離れるときに他看護師に引き継がなかった。	不必要なラインの整理。自己抜去の可能性のある患者のそばを離れるときは他看護師に引き継ぐなど見守る体制を作る。
365	末梢ラインを抜去したときに、１回は止血したが次に回ってきたときには止血できていなかった	患者が止血した乾綿をさわったして乾綿をはずしてしてしまうということを予測できなかった	止血できたと思いこまないそのまま継続して観察し圧迫する
366	ＣＶラインかラシックスとモダシンが混液菌と追うことを知らなかった。	配合禁忌薬品についての意識がなかった	医師がここからのラインと書いてあり、配合禁忌薬品ついて追知識がなかった
367	輸血のFFPの指示を受け８時間ごとに解凍を８時間ごとに更新と思い込み常温での使用超過となった	８時間ごとに解凍を８時間ごと更新と思い込んでしまった輸血の取り扱いの回数が少ない。経験不足	次回より６時間後との規定をしっかり頭に入れる。指示の際、思い込み防止のため他者と確認していく
368	持続点滴中の患者でテガダームがくもっていたのに気づいた。末梢消毒しシーネをはずすと刺入部周辺に水泡、手掌には膿が詰まった泡、指間には糜爛があった。	シーネ固定による通気性が悪くなり湿潤したことに観察不足、皮膚の弱い児に対するケアの不足があった。	シーネだけを外し皮膚の状態の観察、保清を行う皮膚の観察を増やす
369	末梢点滴持続の患者であったが末梢の漏れがあり他の看護師に発見される	持続点滴チェック表を活用しなかった。観察が不足していた。１時間半観察できなかった	１時間ごとにきっちり観察する。チェック板を使用する
370	他の患者を巡視中、末梢点滴を抜いているのを発見した。患者はベッド柵を乗り越えようとする行為があったので、頻繁に訪問し行動に注意して観察していた。	巡視のため患者の観察から離れるときに、他の夜勤看護師に声をかけなかった。	観察が常にできるように、協力体制をとる。（声をかけあう）
371	末梢静脈ラインの自己抜去。患者は見当識障害があったが、事前にルートを気にするなどの行為は見られていなかった。TV監視モニタ付きで観察はしていたが、訪室時自己抜去しているところを発見。	・見当識障害がありTV監視モニターで観察をしていたが、ルート管理への注意が不足していた。・ルート管理についての工夫が不足していた。	・ルートが気にならないような固定の工夫（衣類の中を通す等）
372	AMI・糖尿病の患者で、午前中に入浴負荷試験を行ったが、遅れて12:15に終了した。毎食前にインシュリン注射があるが、昼食がすでに配膳されていたため、看護師が血糖測定に訪れた時には、昼食を2割程摂取されてしまっていた。食事を一時中断してもらい、血糖測定・インシュリン注射を行った。	・食事を配膳する人に、検査が遅れているので、配膳しないよう伝えていなかった。・患者に、入浴負荷試験後にインシュリン注射があることを声かけしていなかった。・負荷試験後の後片付けを優先し、血糖測定やインシュリン注射が遅れてしまった。	・配膳者に、配膳に関して注意を要する人の情報を正確に伝える・インシュリン注射が終わるまでは、配膳しない・優先順位を考えて行動する（患者に直接関わる事から行う）・患者に今日一日の予定について、必ず声をかけておく
373	日中から自己抜去の危険のある患者であったが、夜間はルートに触ることがなかったのでミトンは着用せず見守っていた。しかし、緊急患者搬入により覚醒したためミトンを着用しようとした僅かの間に中心静脈ラインを４ｃｍ自己抜去された。	前勤務者からミトン着用せず見守りで可能であったと申し送られて、危険の予測が不十分になっていた。緊急患者の搬入で慌てていた。	予測し早めに予防策を実施する
374	持続点滴中の児の刺入部がもれていることに他看護師が気づいた。勤務交代時の相互確認時は漏れていなかった。しかし、その後確認していなかった。５時間後に気づく。	相互確認以降の確認ができていなかった。	マニュアルどうりに１時間毎のルート確認を行うことを徹底する。
375	１１時に投与する抗生剤を投与しなかった。週明けであり注射指示欄に医師の指示が記載されていなかった。	指示欄の記載がされていなかった。	指示に記載を徹底してもらう。
376	皮下注射の時間の遅れ	時間的、精神的にゆとりがなく情報収集が十分できていなかった。	チーム内で業務調整をし、しっかりと情報をとる。
377	抹消静脈ラインよりドブトレックス・ミルリーラを投与されている患者の更衣をする際、三方活栓とラインの接続不を一瞬はずして行う。その際三方活栓をクランプしたはずであったが、十分でなく、また単独の活栓が２個接続されていたため、患者の腕が振りあがった際、勢いで三方活栓の接続部がはずれ逆血をおこした。急速注入できない薬剤であったため、まごついて、結局ラインを閉塞させることになった。	確認が不十分で、三方活栓のクランプが十分にできていなかったため逆血をおこした。また個別の三方活栓の接続であったため、衝撃にたいして、はずれやすかったと思われる。	三方活栓の操作はしっかり確認し閉鎖状態を確認する。　二連の三方活栓を使用する。
378	ＰＤ液の組成変更があり組成変更は行ったが、ライン内すべてを交換しなければならないところ、チェンバー内だけ変更した。	慌てて忘れてしまった。	変更時は、一つ一つ確実に行っていく
379	中心静脈からの点滴と、抹消ラインからの点滴が、２連式のポンプから投与中であった。末梢の点滴量を増量するところ中心静脈の点滴を増量し５分後間違ったことに気がついた。	V.Sの時間が迫っていることで慌てていた。作業に集中していなかった。二つの点滴を逆に思いこんでいたことでの確認不足。	ラベルを貼るなどの表示を行う。基本の確認を行う。
380	ＫＣＬ負荷を２時間投与するのに、チェンバーの中にはＫＣＬを注入したが、指示量の設定を基本輸液量にプラスしなければならないのを、基本輸液量の設定のまま投与して１時間後に発見された。	注入後の設定確認不足。他患者の危険行動（ライン類を引っ張る）に気を取られていた。	１０分以内の確認　他のＮｓへ他患者のことを依頼　声に出して確認する
381	退室時、患者さんの移動にイージースライダーを使用し移動時ＣＶＰラインをスライダーの下にに引き込み足で踏みＣＶＰラインを抜去してしまった。	ラインの場所の確認不足。	ラインの有無を確認する　ラインは見えるようにし声出しを行い確実に行う。
382	アルブミンの輸液速度を間違えた。50ml／2hで点滴するところを30分で点滴してしまった。他の患者の処置と重なり、実施後に確認にするのが遅くなった。	・点滴を実施する手順に沿って行えていなかった・他の患者の処置と重なった	・点滴実施時の手順に沿って行う・業務調整がつくように時間配分をする
383	昼の休憩中受け持ち患者に強心剤の持続点滴が開始となっていた。休憩を交代した後、患者の観察をすぐに行かなかった。定時の観察時間に訪室すると、薬液残量が予定残量より少なかった。（残量４５ｍｌのはずが、３５ｍｌだった）輸液ポンプの設定（2ml／時間）は医師の指示通りだった。輸液ポンプを点検したが、故障していなかった。	点滴開始後の確認ルール（１０分以内の確認）を守らなかった。点滴作成時の希釈方法が間違っていた（作成時の３回確認をしなかった）担当看護師以外が開始した	主治医に報告し患者のバイタルサインの変化を観察した。新しく薬液を作成し、別の輸液ポンプで開始した。輸液ポンプを点検した。投薬のルールを守る（作成時・開始時）
384	緊急入院患者にラシックス21mgIVの指示があった。医師は看護師が、看護師は医師がしたとお互いが思っていた。翌日看護師が、薬液のアンプル数があわないこと・カルテに実施のサインがないことで医師に確認したら、医師はＩＶしていないことで患者には与薬されていないことが発見した。	入院後尿道留置カテーテルを挿入し希釈尿が流出していたので、医師・看護師とも「薬液の効果」だと思いこんでいた。口頭指示を復唱し確認しなかった。	緊急時以外は、指示はカルテに記載してもらう。口頭指示は復唱（患者氏名・薬液・量・投与方法・時間）をする。
385	朝の検温時、左右の頚部の末梢点滴を確認した。他患者の検温・採血に行った帰りに、患者の様子を観察すると末梢点滴の固定テープが片方ないことに気づき確認すると、自己抜去していた。	意識レベルの低下・活動の活発化が認めていて、せん妄状態になりつつあった患者に、「まだ大丈夫だろう、何もしないだろう」と思い、末梢自己抜去の予測をした観察をしていなかった。	せん妄・高齢患者には自己抜去夜転倒転落など、危険行為の予測を持って観察・行動をする。
386	インスリン注射後に引継ぎをせず休憩に入ったため、経管栄養を注入する時間が遅れた。	インスリンの作用や副作用についての認識不足。	インスリン注射後の栄養は必ず受け持ち看護師が行う。
387	９時にいくべき点滴を１１時に投与した。病棟が忙しくばたばたとしていたためほかの業務を優先して、投与時間を忘れていた。ほかの点滴を確認しているときに、気づいた。	ほかの業務を優先して、十分な確認をできていなかった。	処置台に準備されている薬品を確認してからほかの業務に入る。
388	一日三回のビソルボンノ点滴を一回、投与し忘れた。	一日二回と思いこんでいた。処置版の確認を怠った。	指示を確認するときは一日何回何時に行うか確認を徹底する。
389	入室時左手に末梢ルートがあったため、右手（麻痺側）に自動血圧計を巻いて測定していた。全身のドレープがかかりしばらくすると血圧が測れなくなってしまい血圧計の電源を切り動脈ラインで血圧をモニタリングしていた。治療が終了し。ドレープをはいで見ると、カフには多少エアーが残り右腕は点状出血と腫脹があった。	麻酔中の管理は、麻酔医ときめてアラームの鳴った時点での確認をしていなかった。麻酔医とのコミュニケーション不足麻酔医は看護師とのコミュニケーション不足・アラームのなった時点での確認不足	麻酔医とのコミュニケーションを良くする。動脈圧モニタリング中必要がなければマンシェットははずしておく。麻痺側には、原則的にマンシェットをまかない。見えていない部分の観察。
390	点滴２種類の中止指示を、１種類のみと指示読み間違えた。６時間後に他看護師から指摘され、主治医へ確認、報告後、経過観察となった。	指示受けは先輩看護師と一緒にとることになっていたが、一人で指示をとり、勝手に判断しており一緒に指示をとる必要性の認識が不足していた。	確実に指示は一緒にとってもらい、確認後に行動する。
391	末梢ライン管理中でシーネとテープによる湿潤であった手掌と手かんにみらてた	観察、ケア不足、皮膚が損傷しやすい状況であることの認識が甘かった	定期的な末梢消毒、週に３回シーネを外し清拭を行う
392	昼の内服を忘れてしまった。忘れないように処置台のトレイの上に置いたがその上に点滴を置かれていてわからなかった	午後からの内服を忘れていた。整理整頓された台で管理できなかった	処置代の整理整頓。カルテをもう一度確認する
393	昼食前の血糖測定、インスリン注射を忘れた。１３時４５分、検温時にメモを見て忘れていたことに気づき、血糖測定後に主治医へ報告した。医師の指示により１３時５０分、インスリン投与した。投与後低血糖症状なし。	脳梗塞の患者、糖尿病を合併していたことの病状把握が不十分であった。	患者の十分な病状把握を行う。食前は必ず、自分のメモをみて処置漏れがないかを確認する。
394	１日１本の指示の点滴を深夜帯ですでに投与されているのに気づかず、準夜帯も点滴すると思いこみ点滴の準備をした。もう一人の看護師とダブルチェックをしたが当事者一人がカルテの指示を読み上げ、もう一人は注射薬しか見なかった。点滴後、同勤務者に間違いを指摘された。ダブルチェック時は多忙な時間帯であった。	・ダブルチェックが効果的に行われていない。・思いこみ	作業が中断されると予測される時間帯はダブルチェックを避ける。二人で声だし、指さしの確認を徹底する。指示欄に確認をしたら印をつけ投与したサインをすぐ書き込む
395	消灯後眠っていた患者が尿意を感じ、トイレへ行こうとしたが持続点滴されている点滴台のコンセントを抜くことを忘れており支柱が倒れそうになった。それを支えようとして尻餅をついた。	持続点滴をその日の日中に始めたばかりであり患者の認識も乏しかった。また、どのように認識しているのか観察、把握も不十分であった。	点滴中の移動方法について再度説明を行った。常夜灯を点し歩きやすいようにした。患者の認知度を把握し、記録に残した。また申し送った。
396	静脈確保がされている状態で、抗癌剤を開始時、点滴本体に抗癌剤が溶解されていると思い込んで、基液のみを繋いだ。本来医師が溶解して、医師と看護師双方の確認で実施することになっている。開始まもなく医師により発見され患者への問題はなし。	新人で、気持ちにゆとりがなかった。	システムの再確認
397	ガーゼカウント時、組織標本の中へ外からのガーゼを数枚持ち込んでいて、枚数が不正確になった。	里から持ち込む場合、ラインなしのガーゼを使用することになっているが、ライン入りを持ち込んでいた。	マニュアルの徹底
398	自己抜針を繰り返している患者で、引継ぎの時ルートがなかった。点滴投与時間が６時から２２時までの指示であったが、持続点滴と思い込み、ルートを取り直し、２４時から再開した。	１６時に転入され、勤務開始時に十分な情報収集と引継ぎができていなかった。忙しく、途中でカルテの見直しができていなかった。	点滴確認は２人で声を出し行う。
399	持続点滴をしていた意識障害のある患者が、点滴ルートを自己抜去した。自己抜去しそうな行為があるという引継ぎがなかったため、特に対策はしていなかった。	頻回に訪室するようにしていたが、忙しく訪室間隔があき、十分に観察できていなかった。	スタッフ間で情報を共有し、注意して観察する。点滴刺入部の保護を厳重にした。
400	１２時に点滴を終了する指示であったが、忘れて点滴を継続していた。ボトルが空になって、次の点滴を準備しようとしてカルテを確認して気づいた。	慌てて情報収集をしたため、通常のメモの取り方と違う記載をしてしまい、見落としてしまった。	急いでいても情報の書き方は一定にし、見やすくする。
401	点滴の投与時間が変更されていたことに気づかず、時間が遅れた。	カルテ上での変更の指示がわかりにくい書き方であったため、見落としてしまった。	与薬指示の欄は丁寧に見直し、情報をしかっりとる。
402	持続点滴の側管から、点滴を投与しなければならない患者が2名いて、それぞれ、7時からと8時からの指示があったが、二人の開始時間を逆に思い込んでしまった。8時に開始すべき点滴を7時からはじめ、7時に開始すべき点滴は、同勤務者に指摘されるまで、行っていなかった。	・自分のメモにも正しく時間は記入していたし、点滴を始める前に再度カルテも広げて見たが、思い込んでいたため、時間が違っていることに気づかなかった。もう一人の点滴は、2時間遅れて、投与した。	・確認は必ず5つのＲ（氏名・日時・薬品名・投与量・投与方法）をすべて確認する
403	準夜で分娩した患者に、翌日抗生剤点滴6時の指示があったが、指示を見落としていて、無投薬となった。日勤への申し送り時に指示簿を見て、発覚した。	・準夜から深夜への申送り時には、点滴での抗生剤投与は中止と書かれていたが、その後変更の指示が出されていた。しかし、指示棒もたっておらず、勤務者に声もかけられていなかったため、いつ、その指示が出されたのかもわからなかった。	・夜勤帯や急を要する指示は、指示棒を立て、必ず勤務者に声をかけてもらうよう医師に依頼する。
404	注射薬が本日で中止と書かれていた。本日投与して中止の指示であったが、本日は投与しなくて良いと判断し投与しなかった。	・あいまいと思われる指示の再確認ができていなかった。・指示欄、与薬注射実施欄の確認ができていなかった。	・あいまいな指示は確認する。・与薬実施欄と指示欄の確認を行う
405	意識障害のため危険行為があり、輸液ラインを自己抜去する可能性のある患者が輸液ラインをたぐり寄せ、点滴の支柱が患者側に倒れた。患者に損傷はなかった。麻痺や半盲を考慮して、支柱の位置も含めた危険防止の看護計画が立案されていたが、事故直前にテレビの配置位置の変更があり、支柱の場所がわずかに変わっていた。	輸液ラインの長さをもう少し長めにするなどの、状況に合わせた対応が必要。	状況に応じた患者への環境を整える。看護計画の確実な実施と適時の変更・追加を行う。
406	シリンジポンプで持続投与していた薬剤を更新した際に三方活栓の操作を誤り、閉塞アラームで気づく。昇圧剤であったが、更新時からアラームまでベッドサイドで患者の血行動態の観察をしており、投与再開後もバイタルサインに変動は認められなかった。	薬（注射器）更新後の確認を手順に沿った方法で行わなかった。点滴ラインをたどりながらの確認を怠った。	看護手順の遵守。
407	１７時に指示のあった抗生剤の点滴を忘れ、最終のカルテ確認の際気がついて２時間遅れて投与した。	カルテによる確認の不足。	引き継ぎなどで作業が中断されやすい時間の設定をさけるように考慮する。
408	脳出血の患者で降圧剤の持続点滴がされていた。末梢静脈ラインの自己抜去があったため、刺入部のほごを強化するなどしていたが、再度自己抜去しているところを発見。患者の血行動態に変化はなかった。	危険に対する看護計画はあり、実施されていた。身体の固定は患者の興奮状態を招き、さらなる血圧の上昇を招くと考えられたため、おこなっていなかった。	看護師間の連携により観察を行う。（常時付き添うことは困難である）
409	廊下にて患者より、点滴の滴下数を調節してほしいとの申し出があり、中心静脈カテーテルより投与していた高カロリー輸液の滴下速度を調節した。この時患者は立位であったため、後ほど臥位の状態で滴下速度を再設定しようと考えた。他の患者の処置を実施するうちにそのことを忘れてしまい、2時間後に確認したところ、輸液が終了していた。	輸液ポンプを使用せずに点滴速度を調節する際に、患者体位やカテーテル穿入部位の状態を確認したが、作業中断により忘れたこと。	輸液ポンプの使用
410	本日より開始の指示となっていた抗生剤の点滴を忘れており、次の勤務者に指摘され気づいた。	指示の見落とし。多忙のため、余裕を持ったカルテチェックができていなかった。指示受けの際に、札を作り忘れた。	点滴開始の指示を受けた際に、札の作成まで責任もって行う。
411	グリセオール点滴４回／日の指示であった。投与時間は０、６、12、18時であった。０を４と読み間違え投与しなかった。次勤務者に指摘され１時に投与した。	４回／日投与で６時間毎となっているのに深く考えられていなかった。	指示は複数回確認する。患者の状態・治療方針から指示の内容を理解する。
412	翌日投与予定の注射が、薬剤部から届いたか否かの確認を忘れてしまった。結局届いておらず、当日薬剤がないことに他の看護師が気づき、投与できた。	薬剤の管理上の問題。	注射箋を送付した看護師は届くのを確認する。
413	朝食前にインシュリンを注射しなくてはいけなかったが、忘れてしまい実施しなかった。	インシュリンは注射箋を記載しないで指示表を見て行うシステムであった。実施者のサインも記載していなかった。	実施者の責任を明確にするためにインシュリン注射実施表を作り実施後にサインをすることにした。
414	抗生剤投与後、持続点滴開始したが、速度を２０ml／ｈの指示をを４０ml／ｈで開始した。室内の点滴メモでの確認でカルテでは確認しなかった。受け持ち以外の患者であった。受け持ち看護師に開始したことを伝えたことで発見された。	・点滴管理の手順を怠った・点滴メモの見間違い（積算量を流量と見間違えた）・受け持ち以外の処置を行った	・点滴確認手順の徹底・ダブルチェックの徹底
415	清拭後末梢ラインの再固定を行った。１時間後に三活の接続はずれた。	・製品によりはずれやすいことが分かっており、固定したが接続部のゆるみによりはずれてしまった。	・点滴接続部の固定の工夫・ダブルチエック
416	３０分前までは問題なかったが、３０分後ＣＶラインの縫合はかかっているが、先端から１０ｃｍのところまで抜けていた。	固定もされ、自己・自然抜去もなくテンションもない。　原因不明・何らかのテンションがかかったのか？	テンションが少しかかっても大丈夫なような固定
417	体位変換後、血圧低下があり医師に報告しＮＡＤ開始となるが、その直後ＤＯＡの過負荷アラームがなる。すぐに三方活栓で解除を行い、ＤＯＡ開始を行うと三方活栓を触ったことで、ライン内に溜まったＤＯＡが一挙に入り、血圧が上昇した。ＮＡＤは中止し様子　観察となった。	体位変換後、ライン類整理・確認が取れていなかった。（基本行為が出来ていなかった。）　薬液の過負荷アラームに対しコッヘルでチューブをクランプせず、三方活栓をひねった。	体位変換後は、ライン類の整理・確認を行いかんきょうをととのえる。　過負荷アラームが鳴った時は原因を確認し、コッヘルでクランプしシリンジとチューブの間で解除する。（基本行為）
418	輸液ポンプ使用中の患者が、自分で歩いてトイレに行かれたが、段差があったためひっかかり、輸液ボトルが支柱から落ち、輸液セットの差込部分がはずれて、ぶらさがっていた。すぐに、新しいボトルとルートに変更した。	・トイレの入り口が狭く、段差があり、危険である。・患者は性格上やや注意力にかけ、日頃から点滴に対し細かい配慮はできておらず、輸液トラブルが多かったので、一人で点滴を持って移動させることは、無理があった。	・トイレ内は不要なものは置かず、環境を整える。・輸液ポンプを持って移動する患者には、段差や周りに注意するようオリエンテーションを行う。・患者の状態で一人では危険と考えられる場合は、移動時にナースコールしてもらい、必ず付き添う。
419	脱水で入院のため輸液管理中だった。蘇生後脳症で痴呆があったため末梢刺入部を包帯で保護し、患者が気にならないように工夫をしていたが、末梢ラインを自己抜去したと家族から連絡があった。	患者に家族が付き添っていたが注意をして頻繁に観察をしていたが、患者は現状（入院したという）を認識できておらず、輸液両方の協力が得られなかった。	入院翌日で輸液は必要だった。痴呆のある患者の輸液管理に限界を感じる事例。
420	６時に血中濃度の採血指示があったが、他の患者の点滴準備をして、時間が過ぎてしまい、訪室した時にはすでに内服しており採血できなかった	採血時間の確認ができていなかった	採血時間の確認。自分のメモをとる。患者指導（時間採血があることを伝えておく。自己管理できている患者であるため）
421	抗生物質６００ｍｇを４００ｍｇにする希釈の指示があった。１A、３００ｍｇ、２ｍｌを２A準備し、生食６ｍｌと抗生物質４ｍｌ計１０ｍｌにしそれを４ｍｌ施行した。計算間違いにて結果２４０ｍｇしか点滴していなかった	基本的な計算間違いにて起こった。ダブルチェックしているが、相手も最後まで一緒に確認していなかった	１ｍｌ当たりまできちんと計算する。
422	夕食前のインシュリン投与を実施しなかった。　朝・夕の食前のインシュリン投与指示を朝のみと取り違えた。注射箋に変更の記載があったが指示欄との確認を怠り見落とした。患者からも一旦指摘されたが、患者の意見を受け入れず自分の思い込みで対応してしまった。	・リスク回避の手段として患者の機能を生かすことが十分にできていない。・基本ルールである指示欄の確認が実施されていない。・なれによる自分の行動に対する自信過剰の反応が予測される。	・基本ルールの再確認。・患者の協力の意味を十分の考慮し、謙虚な態度で意見を受け入れることについて個別指導をおこなった。・慣れによる行動をつつしみ、常に再確認をして行動を行うことを再確認した。
423	同室の患者のケアを行っていたがゴンという音がしたため振り向くとベッド柵で頭部を打撲している	左手に末梢ラインが入っていたためバランスをとりにくい状態であった。つかまりだちも不安定であった	ベッド内の整理整頓に努める。ベッド内の安全を図る危険な行動がないか確認する。頻回の訪室を行う
424	ＰＴＡ後の患者に抗凝固剤の点滴の指示がでたが、指示通り開始できなかった。（遅くなってから開始し始めた）	ＰＴＡの看護の知識がなかった。指示の解釈の間違い。	分からないときは必ず、他の看護師に確認をとる。また、医師に確認をとる。
425	点滴ボトルに電解質を混注しなかった。	早いほうに10％Ｎａｃｌ（20ｍｌ）ずつ混注と指示があった。もともとは２本のルートに分けて点滴されていたので流量の早いほうに混注するという指示だったが、ルートが１本になっていたので１日１回混注という意味に取り違えた。	わかりにくい指示は必ず前勤務者に確認し自己判断しない。
426	輸血の指示が出されていたが、指示を取るのが遅くなり、輸血の期限が切れてしまった。	指示の見落とし、医師との伝達に不備があった。	急ぐ指示の伝達方法の改善。
427	看護師３人で静脈ラインの固定をし直そうとしていた。テープをはがそうとしたとき、留置針を一緒に抜いてしまった。	３人の役割や、チームワークが適切でなかった。	固定するときの注意事項を提示する。
428	患者の担当看護師が休憩中で患者の観察を依頼されていた。他患者の点滴を作成中病室を見るとベッドの２本柵の頭側から、上半身がゆっくり落ちかけているのを発見した。すぐに病室に行ったが「ゴチン」という音が聞こえ、上半身が床についた。	観察を依頼されていたが、他患者の点滴を作成なければならず、観察が常時できない状況だった。患者の活動性にあわせてベッド柵の変更をしていなかった。	病室を観察しやすいところに変更し、ベッドの位置も変えた。ベッド柵を一連の物に変更し、柵をマットレスで保護し身体の損傷予防に努めた。
429	口頭指示後の伝達遅延による点滴薬投与。投与時はカルテ確認しておりカルテ指示はなかった。	緊急時以外口頭指示は受けないルールを無視したことによる弊害カルテ指示依頼したが投与時にはできていなかった	もし受けるのであればメモにて確実に素早く担当者に伝える
430	注射器で採血した検体をスピッツに入れ分けるとき、１本入れ忘れた。急いでいて、トレーに広げて確認していなかった。	検体採取件数が１３人と多かった。他の患者からのコールがあり、時間がなくあせっていた。時間が切迫しており、普段の確認を怠った。	急いでいても、一本、一本検体の中身を確認して、血液を入れる。真空採決管を使う。
431	点滴アラームがなり、他看護師が訪室するとベットサイドで尻餅をついて座っていた。本人は歩行しようと思ったとのこと。外傷・打撲なく経過観察の指示を得た。	転入当日であり、患者の行動を十分に把握できていなかった。頻回な訪室ができていなかった。発熱により体力消耗もあいまって歩行のふらつきがあった。	転入時は、患者の環境の変化に伴う混乱が考えられるので、頻回に行動把握に努める。他病棟での行動記録にも十分に目を通し、患者の行動把握する。本人へ外傷のリスク指導を行う。
432	指示を見落とし、点滴ボトルに電解質を混注しなかった。	入室時の点滴指示であり準備は前勤務者、点滴をつないだのは外回り看護師であったが、いずれも受け持ち看護師としてダブルチェックしていたが思い込みがあり確認が不十分だった。	思い込みで仕事をせず、指示内容は確実に確認する
433	他患者家族の面会のためオープンフロアのカーテンを閉めていた。アラームがなり訪室すると動脈ラインを抜いていた。	意識レベルは清明ではなかったがルートを触ることはないと前勤務者から申し送られており十分なルートトラブル対策をとっていなかった。	意識レベルが清明でない患者のルートトラブル予防は十分に行う
434	９時開始の指示の点滴を、忘れて、開始時間が遅れた。	患者の所へ訪室できておらす、点滴の確認をできていなかった。他の患者の点滴が始まっているのをみて、すでに開始されていると勘違いした。	点滴のある患者の確認は、早い時間に行う。
435	２１時３０分にインスリン皮下注の指示があったが、忘れており、カルテ記載時に気づき血糖測定後に当直医に報告し、１時４５分に注射した。	情報収集用紙で眠前の処置を確認した際に見落とした。多忙だったため、カルテ記載ができず、気づくのが遅れた。	用紙への書き方を工夫し、目立つようにする。カルテの記載は早めに行う。
436	血糖測定後にインスリンを注射し、その後に経管栄養をすべきところを、血糖測定、インスリン注射をせずに、栄養開始してしまった。	初めて持つ患者であり、情報収集時は処置があることを確認していたが、実際に栄養開始するときには、忘れており情報収集用紙の見直しもせずに始めた。	経管栄養の場合も必ずカルテで確認してから行う。
437	NCVカテーテルのライン接続が緩んでいたため、輸液が床へ数滴落下しており、指示量を患者に投与できていなかった。申し送り時に発見され、5滴ほど（約0.05ml）あった。組成は高カロリー輸液で2.3ml／時間で投与中であった。	・ルートの接続部を確実に観察できていなかった。・保育器よりルートの一部（フィルター部分を含んだシリンジ側の延長チューブ）が出ており、重みでひっかけやすい状態であった。・夜間で室内を暗くしていたため、床への点滴漏れに気づかなかった。	・確実にラインを確認する。・フィルター部や接続部は不潔になりやすく、重みやひっかかりでルートトラブルをおこしやすいので、必ず保育器内に入れる。
438	シリンジに点滴メニューをテープに記載して貼る際、５％TZと10%TZを間違えて記載した。作成時はダブルチェックしており、指示通り作成していた。三勤務先の申し送り時に発見された。	・作成時は慎重にチェックしていたが、単純なメニューだったので、記載時はカルテと合わせていなかった。・申し送り時や休憩交替時は指示と輸液メニューを読み合わせることになっていたが、できていなかった。・シリンジポンプは保育器横の支柱に固定されているが、目線より高く、確認しにくい状況であった。	・輸液にメニュー内容を記載する時にも、再度指示と見合わせる。・申し送り時や休憩交替時は、2人で必ず声を出して確実に確認する。・シリンジポンプの位置が高い場合は目線より低くし、環境を整える。
439	ラシックスの持続天敵の指示があり指示欄には「ラシックス１００ｍｇ/２０ml」となっていた。これを見てラシックスは原液で使用するものと思い込み、ラシックス1アンプル１００mg（１０ml）の物を２アンプル準備し、原液で準備した。スタート直後他の看護師がカルテを持って来たのでもう一度準備した注射筒のラベルと照合したところラシックス１００mgを倍に希釈して総量を２０mlにするのではないかと指摘を受けた。指示した医師に確認して間違いがわかった。スタート後すぐにとめたので体内には注入されていない。	原液で使用する経験が多く原液と思い込んでしまったこと。指示欄の書き方が原液なのか希釈なのかわからなかった。	組成を確認した上で作成する。
440	ひとつのトレイの中に2人分の注射器が入っていた。	業務手順違反	一人ひとつのトレイ
441	ミルリラーの間欠投与終了後、点滴を止めようと、静脈ルートにヘパ生をフラッシュしてしまった。	注射薬の作用を十分理解していない行動であり、他のナースから循環動態に影響を及ぼす注射のヘパロックの方法の指導は受けていたが本人は忘れており、薬効を考えた行為ではなかった。本人も間違い気づかず、報告が遅れた。	新人に薬について、再学習をしてもらった。看護行為に対して、根拠や責任のある行動が大切であること指導した。他にも不十分な知識、あいまいな考え等ないか、新人指導の強化をはかる。
442	糖尿病があり、経管栄養注入前に血糖測定をして値にあわせてインスリンの皮下注射をしていた。以前より胃チューブの自己抜去を繰り返していたため注入が無事終わることばかりに集中して血糖測定を忘れていた。半分注入した時点で指摘され気づく。その時点で血糖測定をして医師に報告したが投与しなくてよいこととなる。	ルート抜去のことばかり気にしていた	冷静になりケアに集中する血糖測定者の名前が挙がっているため確認する
443	夕方、脳梗塞の症状のある患者にカタクロットを指示したが、記載したのはキサンボンであった。薬局はカタクロットをだした、看護師はそれを受け取り点滴していたが、ｍｇが違うため4本必要ではないかと思い医師に相談し追加した。	当園は離島であり、帰りの船に乗船できないと帰れなくなる。16：30であせっていた、ない処方を記載した、薬局はないのである薬でとカタクロットを出した、看護師は処方箋提出時カルテと照合していなかった。	終了間際の指示に関しては当直医師が引き継ぐ、看護師も」準夜ナースが対応する。必ずカルテと処方箋の照合をする。
444	脳内出血の患者。ヘルベッサーの持続点滴で降圧を図っていたが薬剤性の発疹が認められたため、ペルジピンへの変更の指示が出された。指示には「ペルジピン開始。開始時DrCall。」と記載されていたが、実際には、Dr不在のまま、ヘルベッサーを中断し、ペルジピンを開始した。訪室した医師に発見された。指示はペルジピン開始後に暫時的にヘルベッサーを減量していく予定であった。医師の指示に従い再度ヘルベッサーを開始し、患者の血行動態に変化はなかった。	指示の不十分な理解。指示の不履行。	指示を確実に理解する。不明瞭な内容については、確認する。
445	グリセオールを点滴投与中に検査の呼び出しがあり、いったん中断された。検査より帰室後、点滴投与が再開された 80/hの投与速度を100／ｈで再開した。再開したNsは担当Nsではなかったがその後の確認がされておらず、１時間余り後、引き継ぎの際に発見される。グリセオールは100／ｈの指示が多いが当該患者は心機能が不良なため、心負荷をさけるために輸液速度が遅く指示されていた。患者に心不全兆候の出現は認められなかった。	グリセオールは100/hの投与速度だという思いこみ。カルテによる確認の不履行。担当Nsの確認作業の怠り。	カルテによる確認の遵守。手順に沿った確認作業の遵守。
446	床上安静で、必要時はNsコールが使用できていた患者であった。夜間の緊急入院のため、本人の了承を得て、オープンフロアから個室へ移室した。その後、Nsコールないままに末梢輸液ラインを自己抜去して廊下を歩行しているところを発見。患者の血行動態・病状に変化はんかった。	高齢により、急な環境変化に適応できなかったことが考えられる。	高齢者への環境変化に対する危険の予測に応じた観察の方法と頻度。
447	肺炎が確認され、抗生物質の点滴投与が開始された。開始当日は１回／日の指示であったが、翌日からは、２回／日の指示だった。翌日の指示を受けたNsが前日と同じと思いこみ、一回分の時間しか記入しなかった。本来であれば１回目投与の１２時間後の３時に投薬されるべきであったが、翌日日勤Nsによって発見されたため、投薬が遅れた。患者に変化はなかった。	指示を受ける際に５Rの確認を怠り、前日と同じだと思いこんだ。	手順の遵守。
448	点滴作製時ネオラミンマルチを行くところ、ＭＶＩを混入してしまった。また誤った組成のまま、点滴の更新をしてしまった。１時間半後のダブルチェック時に誤まちに気づきすぐに作り直し更新した。	ネオラミンマルチとＭＶＩを混同していた。ダブルチェックの時も気付かず確認した。	確認方法として、声に出して読んでいく。類似薬は混同しない様確認時注意する。
449	点滴開始時期の誤りにきづかなかった。	オーダリングと指示書との確認不足、開始時期の誤り	点滴準備時、指示書、オーダリング画面、処方箋とのダブルチェックの徹底
450	患者に投与すべき静脈注射を確認不十分であったため、他患者のものを投与した。（内容に水溶性プレドニン１０?投与するものを２０?投与した。）体重６?の小児であり、上限投与量は２５?と考えられる。投与後、バイタルなどに変化はなく、全身への影響は少ないものと考え経過観察をした。	当事者本人の確認ミス	確認の徹底

前ページ　次ページ