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記述情報集計結果

	事例の具体的内容	事例が発生した背景・要因	実施した、もしくは考えられる改善策
151	７：３０同室患者よりＮＳコールあり、訪室すると転倒したとの報告あり。すでにベットに戻られている。起床後すぐにブラインドウを挙げようと立った際に、ふらつき尻もちをついた、とのこと。頭部打撲ななし。腰部を打ったとのこと。疼痛・腫脹なし。ＶＳは著変な、ＰＴＣＤ刺入部も変化見られず。	Ｎｓがブラインドゥを挙げていれば、転倒は防げたと思われる。起床時、患者周りをした時、ブラインドゥを挙げようと思ったが、入眠中の患者もおられた為、後でしようと思い、患者にそのことを伝え病室を出た。しかし。その後、配膳やコール対応で多忙となり、訪室できなかった。その結果、患者が自分で行い転倒してしまう事となった。また、患者が「いつもより調子がいいから大丈夫と思った。」ときかれた。起床時は特にふらつきが強い事などへの説明が不十分であったと思われる。	Ｄｒに報告し、診察をうけ様子観察の指示あり。患者には、起床後すぐに立位をとるとふらつき、危険である事説明し、しばらく端座位を取ってから行動するように説明した。また、トイレなどへはＮｓが一緒に行くよう説明したがなるべく1人で行きたいとの希望あり、本人と相談のもとふらつく時や、不安時は必ずＮｓと行動するようきめた。また環境面では、Ｎｓは患者の病状を考え、できる限り適時に環境を整えられるような配慮をしなければならない。
152	右大腿骨折術後で廊下で歩行練習をおこなっている患者が、家人の面会があり共に歩行練習を行なった。その後、家族が車椅子にて病室まで患者を送っていくとのことでその場を離れた。５０分後、同職者が病室から呼ぶ声で訪室し右側臥位にて車椅子から転倒しているところを発見する。家人が１０分前に帰宅し、ナースコールを取ろうとして転倒したとのこと。当直師長に報告し、整形外科の当直医来棟される。頭部打撲、その他の受傷なく疼痛もなし。経過観察の指示うけ、その後患者に変化なし。	１．ナースコールが手元になかった。２．家人が帰宅する際に、スタッフに声をかけてもらうよう説明していなかった。	１．面会の方がいても必ずナースコールは手の届く所に置いておく。２．家人が面会に来て帰宅する時に声をかけてもらうよう説明する。
153	パーキンソンで身体バランスが悪く、更に2年前に右大腿骨頸部骨折の手術をした患者より、１８：２０ナースコールあり訪室した。椅子に座って食事している途中で、右前方の床に落ちたものを拾おうとして椅子からずり落ちたとのこと。ナースコールは頭元に設置してあり、同室患者が発見しナースコールをした。ベットの足元にオーバーテーブルをおき、食事を摂取されていた。右大腿骨部の疼痛あり、当直師長へ報告し、整形外科医に診察依頼。レントゲン撮影した結果、特に問題なく様子観察の指示を受ける。	パーキンソン病で姿勢保持に変動があり、転倒・転落のリスクがあることや、人工骨頭置換術をしているため、転棟・転落に注意が必要であることの指導が足りなかった。又、看護師も患者が援助を依頼し易いように、ナースコールの位置が設定できておらず、自分で実施しようとさせた。	１．パーキンソン病であり、転棟・転落しやすいことや人工骨頭置換術をしており転棟・転落には注意を払わなければならないことを指導する。２．床に落ちたものを拾う等の姿勢がくずれやすくなる行動をとる時には看護師に依頼するよう指導を徹底する。３．食事中は患者の届く位置にナースコールを設置しなおす。
154	午後から付き添いで車椅子にてレントゲンに行くことを約束していた。一人では動かぬよう説明はしていたが、患者は自分で動けると思い、レントゲンに行く準備をし、ふらつき、転倒した。近くにいた看護師が駆けつけたが、間に合わなかった。バイタル著変なし。レントゲン上ウインスロー孔ドレーン位置にズレ認めたが、主治医にて刺入部ドレーン固定確認され、問題ないこと確認される。	・観察が不十分だった。・説明はしていたが患者の認識が不足していた。・患者が危険行動を起こすことが予測できたはずなのに、それに対して特に対策を立てていなかった。・レントゲンに行くことを説明していたため、患者が前もって準備しようと思い、一人で立ち上がる結果となった。	・ベッドの位置を移動し、ナースステーションから見えるようにした。・患者へナースコール指導を再度行った。離床をする時はナースと一緒に行うよう強調した。・頻回訪室。・ルート整理。
155	患者は外陰癌の方斜線治療後で痴呆症状がみられていた。疼痛も落ち着き歩行器を使用し、歩行練習を開始し、バルン抜去し、ＮＳ介助にてポータブルで自室で排泄していた。準夜帯で他患者が患者の病室の前を通りかかった際、患者が自己でポータブルに移動しており他患者より報告を受けた。転倒などはみられなかった。その後気をつけ頻回に訪室するがまた自己にてポータブルに移動しており聞くとベット柵を降ろさず間からおりたとのことであった。	バルン抜去後すぐであり排尿パターンの把握ができていなかった。	・頻回に訪室する。・排尿パターンを把握してこちらから声かけしていく。・Ｎｓコールの指導を徹底する。・環境を整えていく
156	８：００訪室時、ＩＶＨ固定テープがはずれており、床に落ちている。寝衣の乱れなし。ナート残し、ＩＶＨ刺入部より抜去してしまっている。出血なし。本人に問うと、「テープが気持悪くて、かゆかったからとった。」と。主治医報告し、創部イソジンにて消毒・オプサイトにて保護する。	夜間ルート類触る危険行動認めなかったため、抑制を行っていなかった。テープ固定強化により不快感、掻痒感があった。他患者ラウンド中で、目がいってなかった。	固定方法の再検討ＩＶＨ挿入せず、食事へＤｒ．コンタクト
157	脳梗塞で緊急入院された。左上下肢しびれがあった。トイレのときはNSコールを押すように説明し本人も了承された。15：50物音があり訪室すると左を下にして転倒している。トイレをしたかったとのこと。どのように転倒したのか本人に聞くもよくわからないと言われる。ベットに戻り全身を観察するが打撲しているところなし。VS著変無し。当直師長に報告し当直Drに診察してもらい、様子観察する。	トイレのときはNSコールを押すように説明していたが、自分で採尿できると思いNSコールを押さなかった。手が届く所に尿器を設置していた。	尿器はベットサイドに置かずその都度患者の所へ持って行くようにする。排尿パターンを把握し事前に声を掛けるようにする。
158	2時まで入眠中であった。3時、がたがたと音がし、訪室すると、ベットの足元側の床に尻餅をつくところを発見。腹腔ドレーンは点滴架台にかけられていたが、シリンジポンプのコードはつけられたままで、引っ張られていた。外傷なし。V-S著変なし。当直医師に診察してもらい、経過観察となる。本人は入歯のコップをもっており、「洗うため、洗面所にいこうと思った」とのこと。朝が来たと勘違いしたとのこと。	肝蔵切除術後2日目で、日中ほとんど臥床しており、筋肉が低下していた。79歳という高齢であり、ＩＶＨ留置、腹腔ドレーン2本がはいっており、移動し難かった。痛み止めのフェンタネストを静注中であり、また直前まで入眠中であることからも、ふらつくことが予想された。	術後、とくに高齢者では、夜間入眠中であっても、覚醒された時に、一時的に見当識障害がおこりうるため、頻回に訪室して、安全確保すべきであった。
159	患者様は11月16日の準夜帯より、自分が病院に居ることが分からないなどの見当識障害がみられており転倒・転落のリスクが高いので、準夜帯でクッション、タオル等を用いてベッド柵の隙間をうめ、ベッドを壁側につけベッドの高さを1番低くするなどの環境を整えていた。深夜になっても初めのうちは覚醒しており「家に帰る。」との発言が見られたが、話を傾聴し「夜だし外は暗いので寝ましょうね」と声をかけていた。その後も、患者は時折入眠していたが、すぐに覚醒し同じような発言を繰り返していた。7時25分頃、患者様の部屋の前を通り過ぎた他患者様の発見により、患者様の自室を訪室すると、ベッドから降りてベッド横の床に座っていた。発見時、ベッド柵はあがったままであった。すぐに介助にてベッドに移動・検温を行うが以上みられず、主治医に報告、診察を受けるも異常なく様子観察となった。その後特に問題はく経過した。	前回の訪室時より約30分経過してり、転倒のリスクが高い事を知っていたが頻回な訪室が出来ていなかった。また、患者様の起床後に起こっており、部屋が明るくなれば活動するかもしれないという予測を立てていなかった。	転倒のリスクの高い患者さまは、起床後は15から20分おきに訪室し患者様や環境に変化がないか観察する。
160	患者は２クール目のタキソール療法後１週目を過ぎ医師より治療効果の有無についてのIC後、不眠の訴えあり11月１４日より医師の許可の元、眠剤を内服していた。１５日も２１時４５分にリスミー１錠内服したが０時３０分に再度、不眠の訴えあり、医師の許可の元、もう１錠追加で内服された。１１月１７日の検温時、患者より「昨日の朝、６時頃起きようとしたらふわーとなってバランスを崩してしまって膝をついて頭を地面でかすったようになりました。痛みは無かったためその時は看護師さんには伝えなかった。」との報告を受けた。かすった部位には外傷は見られず、疼痛無かった。主治医へ報告し、様子観察となる。患者より、「先生の話を聞いたり、夜中他患者の物音が気になって不眠が続いていた。」との訴えがあった。患者へは再度ふらつき自覚時には必ず、付き添い歩行とすること、また転倒発生時にはすぐにスタッフに報告することを説明した。	眠剤内服時の患者のふらつきに対する認識が低かった。	眠剤投与時には、必ずふらつき・めまい出現の可能性とともに、起床時や体動時には注意が必要であること、またふらつき自覚時には必ずナースコールの必要性についての説明を十分に行い患者様への認識を高める。眠剤の追加投与時にはその眠剤の副作用・薬剤の半減期についてよく理解した上で与薬するようにする。
161	同室患者の検温時本人のところから物音とともに「痛い」と声が聞こえベッドサイドへ行くとベッドの側へ転倒されていた。患者は眠剤内服下であり、日中以外は移動監視下であったにも関わらず自己にて移動していた。どの様に転倒したかは本人覚えておらず詳細は不明。臀部の打撲あるがその他打撲なく痛み訴えられず。また創部も打撲せず、痛みなし。	高齢であり夜間移動監視下であったが自己にて移動していた。転倒のリスクがあるが眠剤を内服していた。また夜間移動時ナースコールの徹底ができていなかった。	眠剤内服は本人に説明し出来るだけ内服しない。また夜間移動時は必ずナースコールするよう説明するとともに巡視を頻回に行う。
162	胸部撮影後、検査室に入ったところ、患者様から体調不良の訴えが有り、後ろから支えたが、支えきれず、右側に転倒した。転倒後、患者様も意識があり、自分が転倒した事もわかっていた。主治医のPHS番号がすぐに分からない為、病棟の看護師に連絡した。その後、付き添いの家族を検査室にいれ、事情を説明した。看護師到着後、主治医に連絡を行なった。	○撮影者が患者様の体調を十分に把握していなかった○病棟側も、患者様の付き添いに家族だけで検査室に行かせた事	日直及び当直時間帯中は、いくら元気に見える患者様でも、患者状態のわかる医師又は、看護師が付き添って検査を受けてもらいたい
163	11月8日、13時、休日の2人勤務の休憩交替中で1人で2人の患者さんを受け持っていた。13時休憩からもう1人のスタッフが出てきた時、その際主治医が訪室しており、主治医が末梢が抜けていることに気付いた。	自分が受け持っていた患者さんは透析をしており、またその時は気管支鏡の介助中であり、手が離せなかった。しかし、常に観察できるようにスクリーンを外し介助する位置ももう1人の患者さんが見れるような位置に立っていた。そして、アラームが鳴った時は必ず側にいきアラームの原因を確認し側を離れるようにしていた。しかし、挿管中であり抑制していたためそれを過信しており刺入部の固定の確認ができおらず、体動が激しかったため、ベッド柵に引っかかり抜去されてしまっていた。	主治医と共に圧迫止血し、末梢からの輸液はIVHから投与する事となった。抑制をしている場合は、安全なように抑制の位置の確認を側を離れる時は行う。また、休憩に入る時間もできるだけ調整し、安全に看護できるように対応する。
164	病室より物音がするため訪室。患者が病室の入り口に立っていた。どうしたのか尋ねると、寝返りをうったらベットから転落したとのこと。右殿部を打ち痛みがあるため報告しようとしている所であった。家で寝ている様な感覚で寝返りをうってしまったと訴えあり。ベット柵は３本たっており、隙間から転落したとのこと。ベットに臥床してもらい、打撲したところを見ると２×３ｃｍ内出血あり。右下肢自動運動可、しびれなし。殿部以外打撲しているところはない様子。ＶＳ著変無し。当直師長に報告し、当直Ｄｒに診察してもらう。疼痛の程度、運動障害がないことより骨折はしていないだろうとのこと。湿布を貼り様子をみるように指示を受けた。	高齢であり、自宅とは違う病室の環境にすぐに適応しにくかったため発生したと考えられる。	部屋の入り口のドアを片方開け観察しやすくする。夜間は30分毎に訪室する。
165	訪室するとベッドで臥床されており、「さっきフラッとして尻もちついてしまったんです。」と本人より報告を受ける。オーバーベッドテーブルと椅子を使用し昼食をとっており、立ち上がり歩行しようとした時眩暈が起こり、左大転子部を打撲するような形で転倒したとのこと。意識レベル、バイタルサインに著変なく打撲部位の発赤、腫脹なく、疼痛はしばらくして消失する。主治医に報告し、診察してもらい様子観察の指示得る。その後の意識レベル、バイタルサイン、打撲部位は著変なく経過する。	歩行状態安定してきており、トイレ歩行自立までＡＤＬ拡大できていたため、転倒はしないだろうと思ってしまった。	歩行不安時には知らせてもらうようＮｓコール指導を再度行った。又、臥床から起き上がる時は、まず坐位、立位でしばらく様子をみて症状出現しなければ歩行するよう指導を行った。
166	女性トイレより叫び声あり訪室すると、長坐位になり座りこんでいる。手すり持ち便器から車椅子に移る時にバランスを崩し転倒したとのこと。右殿部１cm×１cm、右背部4cm×1,5cmの内出血あり転倒直後疼痛あるがしばらくすると疼痛消失する。バイタルサイン著変無し、ADL状況転倒前と変らず。主治医に報告し、様子観察する。	いつもは、処置室のトイレで排泄されていたが、今回は、混雑していたため女性トイレ使用された。女性トイレでは、車椅子の位置がいつもと違い、距離があったため移動する時にバランスを崩したと考えられる。	女性トイレ使用する時は、ナースコール押すよう説明する。
167	ｙ氏は意識レベル１－２で、骨盤に創外固定を実施中であり、安静が必要であるが、ベッド上で立とうとするなど危険行動がみられるため安全対策として体幹抑制を実施していた。夕方より家人の面会あり抑制を外していたが、２０：３０家人帰宅したため体幹抑制を行った。抑制をとめる磁石はベッドサイドに近い床頭台の上に置いた。２３：４５車イスを自己にてこいでいる所を発見。病室に戻ると、ベッドは少し動いており、イスも廊下に出されていた。転倒防止柵は４本たったままで、体幹抑制がはずされていた。本人に外傷はなく、自己にて動いた理由にはっきりと返事はなかった。	y氏の意識レベルから自己で体幹抑制を外すとは思わず、ＡＤＬの状況の把握も不足しており介助なしで車イスに移動できるとおもっていなかった。そのためｙ氏抑制を外す磁石を床頭台の上に無意識に置いていた。	磁石の位置を手が届かず、視界に入らないベッドランプの上に置くことを安全対策に追加する。抑制の固定の確認。抑制を過信せず、訪室回数を増やす。
168	１１時４０分車椅子から転落されているところを発見した同室患者がNSコールで知らせ、同勤務者が対応する。発赤外傷打撲等なく、VS著変なし。主治医、当直師長に報告。様子観察となる。転倒時バレーシューズ着用、車椅子に不備なく、本人より、ストッパーをかけわすれたとの情報あり。再指導、転倒による危険性説明。理解得られる。	高齢であり、Oｐ後日数も経過していたため、定期的に移動の注意点を説明していく必要があった。また、本人の理解力、性格を把握できていなかった。	高齢であること、性格をかんがえ、定期的に移動方法、転倒の危険性を指導、説明していくことを徹底する。
169	ターミナル期のセデーションコントロール中の患者で準夜帯で転倒したという情報あり、15分おき訪室していた。3時20分頃、訪室するとベッドに端座位になっていた。「便が出るような感じがする」という訴えあり。ベッドの横にポーターブルトイレを設置し移動介助した。衰弱著明であり、付き添うが「ゆっくりしたい。ティッシュをとってくれ」という訴えあり。座位にてふらつき無いためナースコールを近くのベッド柵にくくりつけ、気分不良などあればナースコールをするよう説明しティッシュを５，６枚ベッドの上において退室した。転倒のリスクのある他患者を巡視し、約5分くらいで訪室すると患者はポータブルトイレに座って「ティッシュをとろうとしてこけた、左手が痛い」と訴える。左手に腫脹・発赤なく動きも問題なし、その他外傷なし。バイタルサイン変動なし。	患者は胃癌イレウスにて頻回に嘔吐あり。ティッシュで口を拭いていた。事故発生時、排泄行為への安全面での環境は整えられたが、元々ある嘔吐への配慮にかけていた。そのため、ティッシュを嘔吐時にではなく排泄後に使用すると思い込んでいた。	バイタル測定、一般状態、疼痛部位の観察。当直師長へ報告し、当直医の診察後、湿布貼布し経過観察となった。座位保持・会話成立していてもセデーションかけている患者が臥位以外の姿勢をとっているときは他チームの協力を得、その場を離れないようにする。患者の状態・習慣を考慮した環境整備をする必要がある。
170	患者は腹水貯留、下肢浮腫著明であり入院時より転倒のリスクが高いとアセスメントされており、看護計画では15分毎の訪室となっていた。また移動付き添いの計画であったが、ナースコールの協力を得られない患者で相手チームの看護師と強力して15分枚訪室を行っていた。4時50分頃、病室から物音がしたため訪室するとベッドと椅子の間でしりもちをついている患者を発見する。トイレに行こうと思ってスリッパを履いたら片方しか見つからず、しゃがんでもう片方をはこうとした際にしりもちをついたとのこと。軽度フラッピングあるも、アンモニア口臭なし。臀部を打撲したとのことであるが臀部の発赤・腫脹はない。バイタルサイン変動なく当直師長に報告する。	転倒のリスクの高い患者であったが、行動が予測できず訪室回数を増やして対応したが、移動しようとしていたことを把握できなかった。訪室のたびに環境を整えていくことができていなかった。	患者の協力が期待できず、訪室回数を増やして対応していたが、所在確認だけではなくベッド周りの環境を整えるよう配慮していく。
171	17時30分ナースコールあり、訪室する。患児の母氏より、児がベッド上から転落したとの報告あり。児は機嫌良く玩具で遊んでいる。頭頂部に３×３ｃｍ程の発赤あるが、意識レベル清明。VSサイン異常認めず。ベッド柵は中段までしか上がっておらず。転落は、母氏が油断した際に起こったとの事。ベッド柵中段までの状態でその上に掛け布団を掛けており、その上に児がもたれかかった際に、布団とともに床に頭より転落。母氏からの報告後、すぐに全身状態を観察し、主治医に報告。主治医の診察の結果、様子観察となる。	児から目を離す際にべッド柵を上段まであげておらず。訪室の際にNsからの説明・指導をうけていたが、守れていなかった。ちょっとした油断。患児は発達段階からしても、好奇心旺盛で、また自己では危険を察知できない年齢にある。母氏の認識・理解不足。	家族・保育者へのベッド柵オリエンテーションの実施。しつこいくらいに行う。また、看護者が実際を見せる事で、意識付けを徹底する。小児の発達段階・課題など小児の特徴、及び起こりやすい事故等について、家族・保育者に教育・指導的関わりを行っていく。毎回の訪室毎にベッド柵がきちんと上がっているか、児の周囲の環境が整えられているかを、チェック・観察する。
172	２時の巡視時は目を閉じ入眠している。２時２０分頃に物音がしたため訪室した。ベットの足側に仰向けに転倒している姿を見つける。ナース二人で介助してベットに戻す。患者は打ったのはお尻だけといわれており、内出血斑は認めず。疼痛も打撲したところにはなし。	安静臥症に伴う筋力低下。会話はほぼ成立するが、意味不明の発言もあるような意識清明ではない状態。排尿がしたい欲求がその時はあったため、コールなしで1人で動いた。1人で出来るという思いもあった様。ナースコールはわかっていると返事はあるがどれかがわかっていない反応がかえってくる。（モニターやベットコントローラー、ランプを触わる状態）説明、促しても次ぎの行動時にはできない	バイタル測定と身体の観察当直師長へ報告、師長から当直外科ドクターへ連絡後様子観察の指示をもらうその後も頻回の訪室朝に師長、主治医へ報告する
173	コールがあり、訪室するとポータブルトイレ後、ひざまずいた状態で転倒している所を他の看護師に発見される。	ＯＰ操作により、筋力低下・知覚鈍麻あり、移動監視であった。しかし、ポータブルから、ベットへの移動は、安定しており、時折自己にて行われていた。膝折れする危険を説明していたが、本人は、実感がなく、危険性の理解が薄かったためと考えられる。	主治医に報告し、診察される。具体的な移動時の方法について再度指導する。監視を続けることの必要性について再度本人と話す。
174	同室者よりナースコールがあり、訪室するとベッドサイドに尻もちをついたように転倒している。車椅子に座っている時に、テレビをつけようとして消灯台のリモコンを取ろうとした時に車椅子からずり落ちたとのこと。看護助手、看護師で介助でベッドに移動する。	これまでにも2回転倒しており、転倒のリスクは高かった。移動時はナースコールを使用し、監視下としていた。夜間はナースコールの使用はできているが、日中は使用できておらず、１人で移動されていると申し送りがあった。頻回に訪室するようにしていたが、既に１人で車椅子に移動されており、又車椅子に座っている時の行動が予測できなかった。	日中は何故ナースコールを使用しないのか確認する必要があった。既往歴に小脳梗塞があり又高齢でもあることから、繰り返しの指導も忘れてしまっている可能性があるため、?患者が1人で移動しないよう車椅子をベッドから離す ?ベッド柵を終日4本立て何かする時は知らせてもらう?車椅子乗車中1人で行動してしまう恐れがある為、車椅子の使用はトイレとリハビリ出室時のみとする ?消灯前と起床前に着替えの介助をする。トイレの後等に早目にすませておくを徹底していく。
175	患者は慢性副鼻腔炎、前頭洞膿腫で、１２月１２日に副鼻腔根本術、キリアンを施行された。術後経過良好で、12月２２日退院予定であった。術後8日目である本日、朝の診察予定であった為、診察室に誘導する為、声をかけた。その際、ベットから降りる際にスリッパがすべり、尻餅をついたと報告を受けた。前日にリスミー1シ錠内服しており、ふらついたとのことであった。ＶＳ著変なく、打撲なども認めなかった。主治医の診察をうけ、様子観察の指示を受けた。	患者がリスミー内服後であることの把握が出来ていなかった。ＡＤＬ自立していた為、転倒予防への配慮が足りなかった。滑りやすいスリッパの着用であった。	リスミー内服後の注意点について患者に説明すると共に、看護記録に記載し、看護の統一を図った患者に靴の着用など考慮するように声をかけた
176	以前よりカニューレ部分に手を持っていく事はあったが自己抜去することはなく危険な時その都度患者に説明して対応していた。本日も患者受け持ち時よりトラキマスクに手をもっていきマスクを外してしまうため、患者に危険な事を説明していた。患者は意識レベルは清明ではないため状況をみながらいつでも抑制はできるように準備はしていた。また清潔隔離中であり患者をガラス越しでありまた、寒いため布団もかけており患者が観察しにく環境であったため布団は足もとのみして少しでも患者が外から観察しやすい環境を工夫してみた。訪室頻度も頻回にした。訪室して１０分後再度訪室すると既に気管カニューレは自己抜去されていた。	抑制を実施するアセスメントが甘かった。	これまでも抑制すると患者は嫌がるため十分に説明しできる限り抑制はしないでいたが清潔隔離となり観察が十分にできない環境であったため、患者の安全を第１に考え危険と思った時点で患者に説明し抑制を実施すべきであった。自己抜去後は患者に同意を得て両上肢の抑制を実施した。
177	6:50大きな物音があり、訪室すると床頭台横に仰臥位になって倒れている患者を発見。着替え中にバランスを崩し転倒したとのこと。後頭部を打撲、外傷（?）嘔気(?)頭痛（?）、脱臼所見である脚長差(?)疼痛０足関節運動可。転倒前との変化見られないため床上に抱えて移動し臥床安静を促す。6:45BP110/62 SpＯ2 98％対光反射左右差（?）追視可。発語異常（?）7:10 Dr．診察依頼を行う	眠剤を内服していたこと。１度眠剤を飲んでドロージーになっているにも拘わらず、同じ量の眠剤を再び内服したこと。眠剤減量・禁止の看護判断が、同じスタッフの中に伝わらなかったこと。	眠剤の内服を行う場合、「転倒のリスク状態」や「不眠」などの看護問題を挙げて、問題に関心が向くよう計画を立てる。眠剤が効きすぎている患者がいた場合、医師が内服禁止・減量等指示を出す。
178	ベッドから車椅子への移動時右のストッパーがかかっておらずそのため支えにした際車椅子が動いてしまいずり落ち転倒となる。	移動前ストッパーの確認が不十分であったことや夜間であり移動への注意力が十分でなかったこと。	移動前ストッパーの確認は必ず行うことを説明し、ストッパーの使用方法を再確認した。今後は移動が自立しているといえストッパーの使用について確認していく必要がある。
179	ＬＫ、ターミナル、疼痛による体動あり、出血傾向のある患者。２：20頃にケア終了するがその間痛みなし。その後、ベッド柵を4本立て、左右両方の柵にはスポンジマット、その上にペンタパッドを掛け、外傷予防、転落防止に努める。モニターを見ながら異常があれば適宜見回り、約40分から1時間毎に訪室していた。２：40頃一人の看護師が体交をする。３：20頃受け持ち看護師がモニターの電波異常を発見し訪室すると患者が床に倒れていた。両鼻から出血みられていた。レベル?-３、左肩に新たな出血斑出現している。バルン接続部から抜け、ベッド柵は転落側2本が倒れており、患者本人に問うとわからないとのこと。主治医に報告し、診察してもらう。鼻出血に対し、ボスミン綿球挿入し、点滴内に止血剤を投与、経過観察となる。バイタルサイン大きな変動無し。	スタッフ間に危険行動の有無の観察を声掛けが十分できていなかった。スタッフが物音に敏感になっていなかった。転落予防が不充分であった。	スタッフ間声を掛け合い、患者の廊下を通る際は危険行動が無いか確認する。スタッフが物音に敏感になる。ベッド柵をおろせない様包帯で固定する。ベッドの一方側を壁につける。ベッドの下にマットを置く、またはベッドの変わりに床の上にマットを敷したものをりようする。ノック式ナースコールを使用し危険行動の早期発見に努める。
180	悪性葉状腫瘍肺転移再発の抗癌剤目的の患者。抗癌剤副作用の骨髄抑制に対して前回、前前回入院時シプロキサンを内服されており、今回入院時当番医に処方してもらい、後日主治医に報告した。主治医より熱発時のみ内服するようにとの指示もらい患者にも伝えた。カルテの記載はなかった。後日シプロキサンを分３で計9日間内服していたことがわかり、主治医に報告、シプロキサン中止となった。患者は熱が無い時も内服するか看護師に確認し内服するようにとの説明を受けたとのこと。どの看護師かは不明。	カルテの内服指示の記載漏れ。当番医に依頼し分３で処方されていたため薬袋を見て看護師が誤った説明をしたと予測される。	カルテの指示記載漏れをなくす。誰が見てもわかる指示記載方法。薬袋に内服方法をわかりやすく追加記入する。
181	昼食後訪室時に母から、児がベッドから転落したことを報告受ける。ベッド柵は上げていたが上がりきっておらず、患児が柵にもたれかかった際に柵が落ち患児もともにベッドから転落してしまったとのこと。状態変化無く経過観察となる。（母氏にはベッド柵使用の説明もされており理解はされていた。）	柵の使用については理解し行えていたが、柵がロックされているかはまで確認できていなかった。また、その説明をしていなかった。	柵のオリティーを行う際に、柵がしっかりと上がりっきているか、ロックされているか確認するということも説明に加えていく。
182	14時3５分、他ナースより転倒したと報告あり。１４時30分ベッドサイドに上下逆に仰臥位になっているところを同室患者家族にて発見され看護師報告あり。バイタル著変無く、ナースステーションにいたDｒにて診てもらう。トイレに行こうとしていたと返答あり。カンファレンスにて転到防止を話し合っており、排尿誘導14時にすませ、ベッドを壁側につけナースステーションから見えやすい位置に移動していた。事故当時ナースステーション内に看護師不在であった。	頻尿であり排尿時間を把握続けていたが時間間隔が30分と短かった。ナースステーションに人が不在で早期に発見できなかった。	排尿誘導、声掛け、頻回訪室、観察行う。他ナースとの連携。
183	CABG後肺炎の患者で気管切開・ADLほぼ全介助。危険のリスク高く、スタッフルームにて車椅子で過ごしてもらう。車椅子のブレーキは止まっていたが、患者が足で机を蹴った勢いと酸素ボンベの重力で、後方に車椅子に乗ったまま転倒し、後頭部をうたれる。意識清明・四肢運動良好、VS著変なし。近くに主治医おり、診察してもらい、様子観察となる。	危険リスクが高い患者に誰も付き添っていなかった。こういった状況の危険の予測ができていなかった。	危険のリスクが高い患者には誰か付き添うようにする。患者の行動の確認が必要であった。
184	７：３０同室患者よりナースコールあり、当患者が一人でトイレへ行っているとの報告あり。付き添い歩行し、トイレまで行く。歩行はまずまず安定していた。アコーディングカーテンまで一緒に行き、「トイレが終わったらナースコールを押して下さい」と言い、その場を離れた。その後、物音がして振り返ると、患者がトイレの床に仰臥位で転倒している姿を発見した。足が滑って転び、頭部を床で打ったとの事。排泄後帰室する。後頭部に３cm×２cmの腫脹あり。バイタルサイン・瞳孔所見著変なし。意識レベル清明で嘔気なし。その他、打撲、外傷、疼痛なし。四肢の運動・知覚障害なし。当直師長に報告し、当直医の診察受け、頭部x－ｐ撮影することとなる。特に著変なく、経過観察となる。家族には、今後何か症状が出現した際は、すぐに受診するよう説明するよう申し送った。	当患者は胸水の貯留などもあり、息切れなどの症状もあるため、トイレ時はナースコールするように声かけしていた。また、安全対策を立案していた。しかし、ナースコールを押さないことが多かった。歩行もまずまず安定していた為、転倒する危険があることを重要視していなかった。この患者は他チームということもあり、十分な情報を得られていなかった。	歩行はまずまず安定していたが、高齢であること・起床時であることを考慮し、排泄の衣服の着脱時にふらつきが出てくることを考慮し、見守るべきであった。夜勤カンファレンスでも、付き添い歩行していることを、アピールすべきだった。
185	１８：３０検温時、本人の頬を見ると、３×３cmの青あざがあり。どうしたか尋ねると、朝方、トイレに行こうと立ち上がった時、ふらつき、点滴架ごと倒れたと。点滴架が元に戻せなかったため、ナースコールし、点滴架だけが倒れたことナースに伝える。　主治医TELもつながらず、内科DRに診察してもらい、明日主治医に診察してもらうようにと。翌日、主治医診察してもらい様子観察でよいと。	・疾患上、貧血が強くあり、ケモごでもあり、さらに貧血が進んでいる事かんがえられた。・DICみられ、輸液ポンプでフラグミンがいっており、点滴架が不安定だった。	点滴架を重いのに変える。貧血時の指導の充実プランに追加する。
186	24:00巡視時入眠していることを確認した。24:30物音に気付き、訪室するとベッド柵は4本立ったままで患者は右下のベッド柵よりも下方から転落していた。すぐにベッドに戻り安静にしてもらうが、「おトイレに行きたい。」や「朝だからもう起きておく。」など訴えあり、今が夜中であることを説明し横になってもらった。前回排尿時間は22:30頃であった。VS上著変なし。打撲・外傷について体を触りながら確認したところ、左膝・すねに打撲を、右肩の打撲については曖昧な返答を、右前腕に擦過傷があった。当直医に診察依頼をすした。	高齢であり、以前より見当識障害を認めていたので入院していることを認識できていない言動や時間を間違えることが多くあった。また、ナースコールを押すことがなかったため、まめに訪室し行動に注意をしていた。排尿時に一人で動こうとすることが多くその際には、自分でベッド柵をおろして歩行することもあった。点滴が左前腕留置中であり、それを無視してうごくこともあた。	当直医の指示あり、大きな疼痛部位はないので様子観察。右前腕の擦過傷には消毒をおこなった。身体全体の動きを抑制するために、腹部の上辺りで棒を横にはわせベッド柵も４本たてておく。一時間おきに排尿があると考えて巡視に行く。また、まめに訪室していく。
187	学生指導担当で学生が受持ちであった。術前の点滴管理の為に訪室すると、患者から昨夜ベッドから転落したと報告を受ける。ベッドの左側から転落し、左肩を打棒。頭部は打ったか覚えておらず。夜中でもあり、転落直後は誰にも報告しなかったと言われる。発見時、左肩に軽度の疼痛あるが握力や知覚、運動には問題がなかった。患者は左の頭元の柵は下げて入眠しており、覚醒時自宅のベッドと間違え、カーテンを壁と間違えていたと言われる。術前であったため、前日の眠前にリスミーを内服していた。	自宅とは異なる環境であったこと、ベッド柵をあげていなかったこと、前日にリスミーを服用していた事が原因であったと考える。	高齢の患者、眠剤を服用している患者は、眠前の巡視の時に頭もとの柵が上がっているか確認する。転落や転倒した場合はすぐに看護師を呼んでもらうように伝えた。
188	脳槽ドレーンから脊髄ドレーンへ変更後サイフォン部のクランプを閉じたまま気づかず、昼休憩に引き継いだ看護師によって発見された。	ドレーンのクランプ４点の確認が不十分であった。	クランプ４点の指差し確認を行う。他看護師とダブルチェックを確実に行う。
189	抹消ラインより薬液投与中シリンジポンプと延長チューブの接続が外れているところを他Ｎｓに発見される。	シリンジポンプと延長チューブの緩みが生じた。	ライン接続部の確認をバランスチェック時に行う。　シリンジ交換時に確実に接続する。
190	S-Gカテーテルを抜去したため、圧ラインセットの接続を外した。RA　圧がＣＶラインに接続されていて逆血し出血した。	ＲＡ圧がＣＶラインに接続されているのを知らなかった。	自分でまたは受け持ちによりラインの確認を行う。
191	挿管チューブ絆創膏の巻き直し中誤って抜いてしまった。	技術操作の未熟	訓練
192	尿カテーテル留置中の右上下肢麻痺のある患者が消燈後、尿意を感じ一人でどのくらい動けるか試そうとしてベッド柵の隙間から滑り落ち尻もちをついた。	患者の麻痺の認識の程度を十分把握できていなかった。	意識障害があるため状況認識が不十分なため常に見守ることができる環境作り
193	脳室ドレーンの流出の早いことが気になり他看護師に相談した際にサイフォン部がクランプされていることを指摘された。	前勤務者と２人でドレーンの確認をしたが確実にできていなかった。	ドレーン管理上の点検（指差し確認）を確実に行う。
194	筋力低下のある患者のポータブルトイレへの移動介助を行った際に脊髄ドレーンの接続部が外れた。	ルートを手繰り寄せ切断防止にばかり注意しすぎ、背部の加重に気づけなかった。接続はずれの予測ができなかった。	固定部から上のチューブは目視できる位置にあるよう移動介助を行う。切断だけでなく接続はずれも予測した行動をする。
195	PCI後寝返り安静を保持できずセレネース２２時半投与。室外に出ようとされているところを発見。末梢ライン、尿道バルンカテーテルの接続部がはずれいた。	・高齢者で半覚醒状態であった・テープ固定はされたいたが接続部がはずれた	・接続部の固定の工夫・他スタッフへの情報共有化・薬剤投与の影響の考慮
196	PCI後圧迫止血中の患者が柵をおろし、ベットサイドに立位となった。創部出血はなかった。モニターがはずれ訪室したところ発見した。患者は睡眠導入剤を内服しており、覚醒時バルンカテーテルが気になり混乱していた。	・長時間の安静が苦痛となっていた。・初めての睡眠導入剤を内服して半覚醒し混乱を招いた。	・睡眠導入剤使用時は患者の予期せぬ行動に注意をする。・患者の苦痛を考え頻回な訪室を行い、危険防止に努める。
197	胸腔ドレーンの患者を準夜で受け持っていた。３日前に受け持ったときより固定位置が７cmほど低位置になっていることに気づき、医師に報告した。レントゲン上７cm抜けていることが確認された。現時点で胸水の貯留は認められなかったため、抜去となった。	固定位置の確認が不十分であった。勤務交代時の相互確認ができていなかった。	マニュアルにドレーンの固定位置の確認方法を統一するように追加する。
198	オムツを交換時、尿道カテーテルを引っ張り抜けてしまった。	カテーテルがバルンのないものであったため抜けやすい状況だった。認識はあったが注意が不足していた。	抜けやすいカテーテルの固定方法を統一する。
199	４時訪室時スワンガンツカテーテルの白ラインの根元が折れて逆血していた。3時DOB更新時と更新１５分後には折れていなかった。	・インターリンク部分などの接続がはずれないようにテープで固定しており、接続部のしめすぎによる破損が考えられる。・体動による屈曲などで踏んでしまい接続部が折れた可能性も考えられる。	・根元よりルート折れているため、コッヘルで逆血しないように固定する・体動で踏んだりしないところでルート固定する・製造業者への確認
200	DOBをシリンジポンプで11:30から開始した。45分後カフカアラームが鳴り他の看護婦が訪室すると三活方向が閉塞になっていた。	・スワンガンツカテーテルを入れ替えた後、レントゲンの確認をするまでDOBをセットした状態でおいていた。その後指示が出てDOBを開始した時三活までの確認が不十分であった。	・点滴開始時はラインを手元まで確認する・開始後１０分以内に訪室し確認する
201	日勤帯から点滴の接続部をさわる様子があると申し送りがあった。「接続部をテープで固定していたので大丈夫」と思っていた。１８時の巡視時、点滴の接続部と尿道留置カテーテルと廃液バックの接続部を外し、横になっている患者を発見した。「邪魔だから外した」と患者は言っていた。	「点滴の接続部をテープで固定いたので外すことはない」と思いこんでいた。さらに危険行為が認められるかもしれないと予測のもとで観察・協力体制がとれていなかった。	せん妄状態の患者には、予測を持って観察する。（「・・・しないだろう」ではなく、「・・・するかもしれない」と思って観察する）
202	胃内カテーテルの入れ替え日に介助についた。必要物品を準備した際、それまで挿入していたチューブのサイズを確認せずひとつ小さいサイズの物を準備してしまった。そのまま間違ったサイズをＤｒに渡し挿入してしまった。挿入後Ｄｒがサイズの違いに気づき発見された。	必要物品の確認が不十分であった。新人教育の問題点	初めて経験する処置時は必ず経験のある看護師に確認を依頼することとする。
203	スパイナルドレナージ挿入中であったが、刺入部のドレッシング剤を自分ではがしてしまい、不潔になった。	前にもドレーン刺入部を自分で不潔にし、ドレーンを入れ替えたエピソードがあり、モニターのシールをはがすなどの行為が見られていたにもかかわらず、ミトンなどの予防策を講じていなかった。前勤務帯は、落ち着いていたという申し送りがあり、安心していた。ドレーン刺入部の汚染の重大さの認識が薄かった。前のエピソードを知らなかった。	情報の共有化をはかる。ミトンの装着、抑制帯の使用により、予防する。
204	無気肺、気胸のため、呼吸器管理・胸腔ドレナージ施行中の児(1828g)で鎮静剤を使用中だったが、覚醒し手足を動かしているのが見えたため、手洗い後急いで児の元へ向かったが、抑えきる前に体をよじり首を大きく振った。一瞬口腔内で挿管チューブのたわみが見えた事と、呼吸モニタリングの波形が呼吸器と同調しなくなったため、食道への再挿管を疑いすぐに同勤務者と当直医に報告、再挿管を行った。その間約15?20分、児のバイタルサインに変化はなかった。	・挿管チューブを短めにしており、（今までは、長いと重みで深く挿入されることが多かったため）遊びの部分が短くなり、少しの体動でも影響された。・今までは塩酸モルヒネでほぼ鎮静できており、1勤務帯に2.3回覚醒するが、抑制はされていなかった。	・鎮静が効果的であるかどうかを観察、また効果的でない時は医師へ報告・相談する・体動が激しいときは、一時的に抑制も考慮する。また、児が反り返ることも予測して、後頭部に砂のうを置くなどの工夫をする
205	ライン類の自己抜去の可能性のある患者が、固定具（ミトン）を自分ではずし、バルーンカテーテルを自己抜去した。患者は排便後であり、おむつ内に手を入れていた。	排便のサインを早く見つけられるように、観察の頻度を上げることが可能であった。	観察がより行えるように、ベッド配置を考慮する。
206	挿管チューブの固定を行った際、指示よりも約２?入りすぎていた。引き継ぎの際に発見される。固定後の患者の呼吸状態の観察は行えており、患者の血行動態への影響は認められなかった。	固定後の患者の呼吸状態の観察は行えていたが、長さの最終確認が行えていなかった。	挿管チューブの固定後の確認の徹底。
207	脳室ドレーン留置中の患者が検査へ出棟のため、ドレーンをクランプしたが、帰室時にクランプの一カ所を解放し忘れた。医師診察時に発見された。	脳室ドレーン留置の患者の経験の少ない病棟であった。担当Nsが脳室ドレーン留置中の患者の検査だしは初めてであり、ドレーン管理について未熟であったため、十分な確認作業が行われなかった。	ドレーン管理についての知識の向上。ドレーンクランプの確認の徹底。
208	各勤務帯の最後にバルンカテーテル留置中にの患者の尿回収を行っているが、尿量測定の必要な患者の尿を測定せずに、回収・破棄した。	尿量測定は時間毎に精密尿量計で測定している場合と各勤務帯毎に測定している場合の２通りあった。尿の回収作業は担当以外のNsが全員分することが多く、精密尿量計を使用していない患者の回収はしないようになっていた。当事例では、無意識に尿回収作業が行われた。	患者の状態を考慮して作業を進めるなどの指導。
209	術後２日目の患者が、術直後からルート・チューブが気になりさわっていたので、３０分毎に巡視していた。尿量を測定に病室に入ると、患者が胃管を自己抜去していた。	術後にルートチューブトラブルが十分予測できたが、対応策が巡視の強化では防げない状況である。ルートチューブ類を患者さわれないよう整理するとか、患者への説明を繰り返し協力を得るとかが考慮できたと考える。	・患者にルートチューブの挿入目的について医師から説明を実施・ルートチューブの整理・患者の協力が得られない場合、ミトンを装着する。（家族に了解を得て）
210	ＰＤの排液をしようとして、排液がなくガーゼ汚染が認められ、ＰＤチューブの刺入部の縫合が外れて抜け欠けていた。	体交後のチューブの確認不足　患児の涕泣による腹圧がかかった可能性　刺入部よりじわじわ排液が漏れていたことで固定のテープが外れた可能性がある	処置後の確認。　ＰＤチューブ刺入部の消毒時、縫合の固定が確実か確認。
211	術後の疼痛に対して塩酸モルヒネを使用するが、効果なく体動激しい。ＩＣＵシンドロームになる可能性を考慮し、ライン類を整理して末梢・Ａラインバルーンカテーテルのみし鎮静剤を使用、その後処置台で作業中にＡラインを自己抜去される。	ラインの固定がはがれやすかった。　鎮静剤を使用した後の判断が甘かった。　作業のため側を離れた。	ラインの固定を包帯で見えないようにするなど工夫をする。　作業時は目の届く範囲で行うか、他Ｎｓの協力を得る。
212	挿管チューブの再固定を医師と共に行う。　患児が顔をよく左右によく動かすため顔を固定し、医師はチューブ　の固定をして終了するが、呼吸器の一回換気量が入っていないことに気付き確認するとチューブが抜けていた。	固定に使用する装具で（重み）やや挿管チューブが浅くなりやすい。	固定後呼吸音を聞く、胸郭の動きの確認
213	抗生剤投与を開始後10分して再確認のため訪室したところ、患者がすでに中心静脈留置カテーテルを抜去しているのを発見した	ルールにのっとり確認やルートの固定を行っていたが、防ぐことができなかった。自己抜去の危険性をそれほど予測できなかった	さらによく観察を行う。
214	ドレーン抜去のため、患児を右側臥位で四肢の固定を行っていた。　抜去の処置時、患児の涕泣があり頭の後屈を認めた。ドレーン抜去　後一回換気量が入らず確認すると事故抜管していた。	側臥位により頭部後屈し易かった。　２人で介助についてたがドレーンに集中していた。　頭部の固定をしていなかった。	四肢だけでなく、頭部の固定も行う（２名で役割分担をする）。　患児全体にも注意を払う。
215	呼吸器管理中の児が入眠していたため、他患の保清を行っていた。側を離れて焼く15分後、呼吸器アラームが鳴り確認すると、テープ固定はそのままで、挿管チューブが口腔内に抜管されていた。すぐに医師に報告し、約6分後に再挿管し、字の状態は著変なかった。	・児は鎮静されていなかったが、日頃から体動も少なく、場を離れるときも児は入眠中であったため、大丈夫だろうと思い込んでいた。・体重のある児は、今まで体動がなかったとしても、一瞬の動きで抜管にいたる可能性があることを、認識しておく。・保育器収容中の児の保清は、二人掛かりであり、人手がない。	・呼吸器管理中の児の側を離れる時は、スタッフ同士でお互いに声をかけあい、他の看護師がすぐに対応できるようにしておく。・入眠していても、保清や休憩交代時など、看護師の人手がなくなる時には、円座・砂嚢・ヘッドギアなど使用し、必要最小限で頭部の固定・抑制を行う。
216	意識障害のある患者で頭や酸素マスクに手を持っていくことがありミトンを装着してその場を離れた。10分後に訪室するとミトンの紐を自分で解いて胃チューブを抜いていた。	ミトンの紐を解くほどの意識レベルではないと判断し、その場を離れるときに他の看護師に見守ってもらえるように声をかけなかった。	意識障害があり事故抜去のリスクのある患者のそばを離れるときは必ず他の看護師に声をかける
217	意識障害、失語があり頭部のガーゼやチューブラインを触るため健側の左手にミトンを着用していたが胃チューブを自己抜去していた。	ミトンを着用していれば抜去されないと思い込んでいた。	胃チューブに不快感があり自己抜去の可能性がある場合は間歇的な経管栄養法を検討する
218	昼休憩のため他看護師から脳室ドレーン患者を引き継いだ。クランプ中のドレーンを１３時に開放するように申し送られたが忘れており４０分後に自分で気づいた。	他患者のことで忙しくしており注意が欠けていた。	他看護師の受け持ち患者の指示は忙しいときに忘れやすいためタイマーをかけるなど忘れない工夫をする
219	尿道留置カテーテル挿入中の患者。尿量低下時の指示があったのを気づかず実施していなかったのを、主治医に指摘された。前日の飲水量が少なかったので、前勤務者から飲水を勧めるようにとカルテにメモ書きがあったので、患者は脱水傾向にあると思い込んでいた。	尿量の指示があるときは、いつもは前勤務者から申し送りがあるが、今回はなかった。脱水傾向にあると思いこんでいたので、カルテチェックが不十分だった。	指示は自分の目で確認する
220	昼の内服を水薬のみ経管チューブより注入し、散剤を忘れた。準夜看護師が薬BOXを確認時残っているのを発見した。時間調整し内服となった。責任看護師が確認時残っているのには気が付くが声掛けするのを忘れていた	・内服確認の手順の不徹底・不慣れ	・内服確認の手順の徹底・他看護師の声かけ、残っている内服をBOXより出しておく。
221	皮下ドレーンを体交時にクランプしたが、それを開放し忘れ、主治医訪室時に指摘され、気づいた。	体交終了時に、ルート類の確認を十分にできていなかった。初めてドレーン挿入患者を受け持った。	退室時にすべてのルート類を指差し確認する。
222	呼吸器装着中で抑制中の患者が動脈ラインを自己抜去しようとしているところを発見	活動量の把握不足挿管チューブに触れないようには抑制していたがライン抜去までの予測はしていなかった	訪室を頻回にする患者の活動量の把握に努めるルートが入っていること自体でリスク意識を高める
223	気管チューブの自己抜去	観察不足	観察する本人へ必要性を説明し続ける
224	帝王切開手術前にバルンカテーテル挿入したが、実際は尿道ではなく膣に入っていることが手術中にわかり、入れなおした尿の返りを確認したつもりが羊水であった	患者が覚醒状態で息んでいたためバルンの挿入がしにくかったこと	緊急手術で患者の緊張もあるため、バルンカテーテルは手術前に病室で入れてもらう個人の知識と技術の向上
225	排便処置後体位変換を施行した後、呼吸器のアラームでＴＶの低下があり、挿管チューブの固定がずれているのを発見する。すぐ加圧するが口腔内まで抜けており抜去され抜管後ＢＩＰＡＰマスクで呼吸管理される。	体位変換時、二人で行う原則が出来ていなかった。　一人で大丈夫と過信した。（体重が軽いため）　挿管チューブに対する注意力が希薄になっていた。	ちゅ?ぶの位置・固定・体位変換時再確認する。　体位変換は基本の２名で行う。
226	内服薬を混入したミルク18mlを経管栄養で接続した。児はミルクの注入前から激しく泣いており、あやすと落ち着くが、離れると泣くことを繰り返していた。ミルクが入りだして少し落ち着いていたので、他患の経管栄養も行おうとその場を離れた。しばらくして、栄養チューブが抜けてミルクが空になっているのを看護助手が発見。児の顔の横のシーツがミルクで汚染されていた。注入器で残り3mlまでは確認できていたが、その後いつ自己抜去となったかは不明。幸い児の顔にはかかっておらず、誤嚥はなかった。	・経管栄養の時間が重なっていたため、少し慌てていた。・児は以前栄養チューブの固定用テープでテープかぶれをおこしていたため、栄養チューブの固定が簡易となっていた。・啼泣時の経管栄養には、30分ぐらいの時間を要することがあったため、他の患者のケアを考えて、その場を離れてしまった。	・啼泣していたり、動作が激しく自己抜去の可能性が考えられる児は、全量が終了するまで、目を離さない。・その場を離れなければならない時は、他のスタッフに声をかけながら、協力を得る。・固定の状態を把握する。皮膚の状態が許せば、確実に固定を行う。
227	エコー検査後にドレーンを開放するのを忘れた。検査解除後すぐの引継ぎ時の確認で気づいた。	ほかの事にとらわれて意識を集中できていなかった。	１つの事を終わらせて次の行動に移る
228	患者は胃チューブが入っていることが苦痛のようで自己抜去され、ナースコールで抜きましたと報告された	患者への不十分な説明	チューブや挿入されている物の必要性について説明する
229	焦燥感が強く抗欝薬を内服していた。創部にチューブを入れられていた。患者からのナースコールで訪室するとチューブの接続が外れていた。患者からはなぜ外れたのか明確な答えは得られなかったがその後の患者の状態を観察するとチューブに無頓着に動いていたため引っ張られたと思われる。	チューブがあることは伝えていたが理解が得られなかった．患者の状態やせいしん状態を踏まえた指導、が行えていなかった。はずれた部分はまさか外れるとは思わなかった。	患者の状態に合わせたチューブ管理。指導的確なアセスメント
230	カテーテル検査終了後ベッドへ移動させる際、抹消ラインの破損に気ずかず家人より、点滴ラインが漏れていると報告を受け、点滴ラインの破損に気ずいた。	移動時の点滴ラインの配慮不足。カテーテル終了後の点滴ラインの観察不足。	ルートを手に取り、挿入部までのルートの確認を行う。移動時は点滴ライン自体を体の下敷きにならないように、整理する。
231	脊髄ドレーンからの流出量を測定した後、廃液パック側のクレンメを開け忘れていた。サイフォンに髄液が貯留し回路が不潔になったため医師により交換された。	重症患者が多い上、手術患者が帰室するため焦っていた。目で見て、声出し、手で触れての確認作業を省いた。	急いでいるときこそ確認作業を確実に行う。
232	ドレーンを２時間おきに開放・閉鎖する指示だった。閉鎖時間だったのに、トイレ後臥床時にドレーンを開放してしまった。	閉鎖時間だという意識がなかった。閉鎖・開放時間を明示していなかった。開放時にチャートでの確認を行わなかった。	チャートでの確認を徹底する。開放・閉鎖時間を明示する。
233	夜間うとうとと入眠していた患者のHRが上昇しているのをモニターで確認し訪室すると、尿道カテーテルを自己抜去していた。危険行為に対する看護計画が立案されている患者であった。患者はその後、排尿障害などの異常はなかった。	危険防止策はあったが患者が入眠していたため、安心していた。	看護計画の確実な実施。患者が落ち着いていると思っても、観察が常時できない時は抑制などの予防策を講じる。
234	ルートトラブルの可能性があり、看護計画が立案れていた患者に胃チューブから栄養を注入する際、患者が口頭で約束をしたため、固定具を使用せずに注入を開始した。しかし30分後患者は自己抜去しているのを発見。患者の呼吸状態に変化はなかった。	看護計画の不履行。	看護計画の実施。
235	ＰＤチューブの解放時、排液の流出が悪いと気づき、原因はＰＤチューブの固定テープが剥がれかけ、縫合が取れていることに気付く。	胎動の激しい患児であり、皮膚も弱く縫合が取れやすい状態であった。ドレーンを包み込むように固定していなかった。	ドレーン・チューブ類を固定するときは、包み込むようにして固定する。
236	くも膜下出血術後患者(ＪＣＳ２）に抑制帯を使用してドレーンを抜かないようにしていたが、患者が眠ったので側を離れたら、抑制帯をはずしドレナージのガーゼをはずしていた。管は抜けていなかった。	重要な管が挿入された患者の観察看護方法が周知されていない。	重要な管の管理についての学習をする。仮縛の適切な方法を訓練する。
237	胸部ポータブル撮影時、患者の下にカセッテを挿入する際点滴チューブを抜いた。	確認不足	患者に装着されている医療器具の確認を徹底する。
238	尿道カテーテルの挿入部位の間違い	また少しの尿の流出があったというだけで、尿道口の観察が不十分であること。	手技の再確認、検査出し前の処置で時間に余裕も見られなかったので、安全で確実に挿入できる時間を配慮できるよう指導する。
239	ドレーンからの排出量が150ｍｌに達したらドレーンクランプする指示を見落とした。22時に150ml以上になったがクランプしなかったので24時までに170mlの流出となった。	緊急入院がありかなりあせっていた。まれな指示であり見落とした。	指示を見落とさない工夫をする。処置をしたら必ずチャートで確認してから次の行動に移る。
240	患者が起き上がったためドレーンチューブのクレンメとコッヘルでダブルクランプした。患者を臥床させた後クレンメを開放しそばを離れた。20分後に他看護師がコッヘルでクランプされたままであることに気づいた。	ドレーンをクランプした後などは再確認することになっているのに確認を怠った。	病棟内で統一されている確認行為を再確認する
241	意識障害があり起き上がりなどの危険行動があった。常に見守っていたが傾眠していたため他の看護師に声をかけてそばを離れた。他の看護師が隣のベッドの患者のトイレ介助を行っている間にドレーンと中心静脈カテーテルを自己抜去した。	危険行動なく経過していたため大丈夫だろうという思いがあり見守りが不十分となった。隣のベッドの不穏患者につられ興奮気味になった。	スタッフ同士で声かけを行い常に誰かが見守れる体制を作る
242	不穏状態となり看護師が１人付き添っていたが患者の動きで尿道カテーテルが引っ張られ抜けた。	興奮時、看護師１人で対応できないほど力が強いと予測できていなかった。	看護師１人で対応できないときにはすぐに他の看護師に応援を求める
243	かさっと物音がしたため訪室するとEDチューブを自己抜去していた	自己抜去する力や行動力がないと思っていた。２時間後との訪室時には固定が確実かの確認のみだった。	頻回な訪室、抜去されるかもしれないという予測をもった行動
244	胃チューブを挿入されている方の経管栄養注入後、チューブを抜かれた。２２時見たときは挿入されており寝ていた。２３時に見たときには抜かれていた。	気になって抜いたと思われる過去に何度か抜去歴ある	頻回な訪室患者への繰り返しの説明
245	クイントンカテーテルのヘパリンロックを患者が車椅子に乗ったままで行った。ヘパリンをロックする際、逆血できずエアーが入っていったためクレンメを止め、患者を臥床させ再度エアーを抜いた。患者の体内にはエアーは入っていなかったと思われる。経過に伴う障害の出現はなかった。	・座位のままヘパリンロックを行うことが安全でないという認識がなかった。・逆血が悪かったが、前日受け持っており、体位によるものと判断しなかった。・午後の処置前に行ってしまおうと少しあせっていた。	・原理原則に則って処置を行う。
246	抑制帯はしていたが蝶々結びをはずし末梢ライン自己抜去した。	抑制帯の方法の問題点	抑制帯の方法検討
247	水頭症・低出生体重児（1078g）の患者で、左下肢より末梢静脈ルート、右下肢よりPIカテーテルダブルルーメンが入っていた。患者は尿量減少傾向にあり、ＴＰも低く、末梢浮腫が認められた。浮腫増強っとともに、ルート固定テープの圧迫が認められたため、少しずつテープを緩めながら観察していた。23時のチェック時に右下肢が少し赤味を帯びてきたように感じたが、テープによる圧迫と考えそのまま様子見た。0時は忙しくてカテーテルの先端部付近の観察は行わず、深夜への申し送り後、1:50に深夜勤務者が、右下肢全体がパンパンに腫脹し、発赤していることを発見した。PIルートは、高カロリー輸液・イノバン・カルチコール等のメニューだったが、患者のＶＳに変動はなかった。	・23時のチェック時に、いつもと違うと感じながらそのまま自己判断してしまった。・また、おかしいと思えば余計に小まめな観察が必要であることが、わかっていなかった。・イノバン・カルチコールといったメニューに対しては、循環動態に影響があったり、漏れたら組織が壊死を起こすので、より観察が重要である	・点滴が漏れた場合の影響について、常に考えて行動する。・ベビーは自分で何もいえないことを念頭に置き、漏れているかもしれないという目で観察する・少しでもおかしいと感じたら、その直感を大事にして、他のスタッフや医師に相談・報告する。また、観察したことは、カルテやライン管理表に記録として残す。
248	EDチューブとNGチューブの挿入されている患者に対して薬剤を投与する際に、指示されている方のチューブから投与しなかった。	思い込みによる確認ミス。静脈ラインと胃・腸管ラインとの明確な区別はシステムとして確立しているが、EDチューブとNGチューブの区別については明確ではなかった。	EDチューブとNGチューブの明確な区別（マーキング）
249	安静が守れずルート類に注意が払えない患者のため見守っていた。リーダー看護師への報告事項があり、患者も入眠していたためその場を離れた。数分後に物音がしたため訪室するとベッドサイドの床に座っていて立ち上がろうとするところだった。両脳室ドレーンと中心静脈ラインが抜けていたが先端確認はできた。打撲はなかった。脳室ドレーンは抜去予定でクランプ中であった。	眠っているから大丈夫、少しの間なら大丈夫という思い込みがあった。	僅かの間であっても、そばを離れるときは他の看護師に声をかけるか一時的にでも固定の必要性を検討する。
250	開頭術後の創部ガーゼをはがし脳槽ドレーンを引っ張っているところを同勤務者が発見した。挿入部を確認するが問題なく早期に発見されたことで事故抜去を未然に防げた。	意識レベルが清明でないため危険行為が起こることは予測できていたが処置台で薬剤準備中に発生した。バイタルサイン測定直後であり大丈夫だろうと思った。	両手にミトンを着用してもらう
251	受け持ち看護師が休憩中、引き継いだ患者の部屋の前を通りかかった際に頭部のガーゼをはがし掻いているところを発見した。当直医に診察をうけ脳槽ドレーンは抜けていないことが確認された。	前日にも頭部のガーゼをはがしているという情報は得ていたが、意識レベルは清明と申し送られたため注意が薄かった。	危険行為のあった患者に対してはできるだけ頻回に訪室する。休憩時の引継ぎでは受け持ち看護師から十分に情報収集する。
252	長期留置型中心静脈カテーテルが1ｃｍ程抜けかけているという情報があったため、観察していたが、皮膚が弱いため固定のテープを補強することなく観察していたが、朝になってさらに抜けていることを患者より知らされた。	・新人教育の問題点（皮膚が弱いため固定テープを補強せずそのまま観察したことは判断の誤り）	・事例の共有をし、判断の誤りやルート管理の甘さについて認識しあった。・新人看護師への教育
253	スパイナルドレーン留置患者のドレーン確認の際に、サイフォン上にあるクレンメがクランプされたままになっていることに気づかず１５分間クランプされたままになっていた。次勤務者と確認をした際に指摘された。	普段はサイフォンのクレンメは触らないため、開放状態であると思い込み、確認の際に見落とした。	指差し、声だし確認を行う。クレンメを閉鎖した状態にすることがどのような影響を及ぼすか、学習し、認識する。
254	胃管チューブの自己抜去を繰り返している患者。頻回に訪室しているがわずかな隙に管をばっきょしてしまう。統合失調障害がありこちらからの説明の理解は不十分だと思われる。	そばにずっと付き添うことの限界	頻回の訪室栄養中は看護師が必ずいる場所に来ていただき必ず観察を行う。
255	鎮静剤を投与中であったが覚醒され、離握手や簡単な質問に応じることが出来ていた。体動は多く両上肢を拘束中であったが、体動により挿管チューブに手が届くようになり、挿管チューブの自己抜去となる	・点滴作成でベッドサイドを離れるため隣のＮｓに声を掛け上肢の拘束をし直しベッドサイドを離れる。・フロア内で救命処置が行われており周囲に人が手薄になっていた。	・確実に上肢の拘束を効率よく行う・点滴作成をベッドが見える範囲のところで行う。
256	経腸栄養中にチューブを自己抜去した。危険が予測されたので、両手にミトンを着用し、頻回に訪室していたがそばを離れた際にミトンを自分ではずしていた。患者に変化はなかった。	危険防止時に使用する固定具の選択。	上肢の動きを抑制するなどの工夫。
257	０時２０分頃に尿道カテーテルをクランプして、チャンバー内の尿を測定して流した。その後、クランプを解放するのを忘れ、１時間後に他のNsにより発見された。患者に変化はなかった。	確認不足。	確認作業の徹底。
258	意識障害のある患者が尿道カテーテルを気にし始めたため、固定の方法を変更し、手の届きにくい位置に固定し直した。訪室時に自己抜去しているのを発見した。患者に尿道損傷はなく、以後、自尿も認められた。	尿道カテーテルの必要性に検討の余地はなかったか。早期の抜去は可能ではなかったか。	尿道カテーテルの早期抜去の検討。
259	スパイナルドレーンのサイフォン部の固定を行う際に、0.5ｃｍH2O低いことを他のNsによって発見された。固定が緩んでいたのを是正した際誤り。患者に変化は認められなかった。	スパイナルドレーンの管理が初めてであったが十分な協力体制でなかった。確認作業の不足。	確認作業の徹底。
260	栄養チューブが抜け気味であったが気がつかずミルクを注入し、誤嚥性肺炎を併発した。	注入前にチューブの注射器によるエア抜きの確認を怠った。	エア抜き手順の確実実施
261	夜間２時の病棟巡視時、家族から「マスクを外してばかりで困ります」と報告があったため、確認するとすでに胃チューブを自己抜去しており、患者から「腹が痛いし、管を抜いたらスッキリした。」と話があった。そこで、管の大切さを説明したが、その後、４時の病棟巡視時にも末梢サーフロー針を自己抜去し、「今日は風呂だ」などつじつまの合わない話をする不穏状態であった。	２時の病棟巡視時の自己抜去の際、管の大切さを説明した時点で、？患者家族に説明し、抑制する必要があった？精神状態の観察をする必要があった、とされた。	術前の説明時、患者と家族に術後の夜間せん妄状態時に抑制する場合がある旨を説明する必要がある。また、精神状態の把握とその対策を考慮する。
262	家人が帰宅後５～２０分間隔で観察していたが、５分後患者は胃チューブを抜去していた。	術後せん妄患者に対し、医師との連携が十分でなかった	医師との患者情報の共有を図り、対応策の検討を実施
263	２３時の体交時胃チューブが挿入されているのを確認する。２３時５０分再度、訪室すると、胃チューブが抜去されていた。患者に問うと「痰をとるときに一緒に取れてしまったのかもしれない」という。患者は睡眠中であった。	チューブ固定部位の観察不足	チューブ固定の工夫
264	前夜から不穏状態続き、昼ごろ痛み訴えあり、医師の指示で「ペチロルファン２５ｍｇ１Ａ＋アタラックスＰ２５ｍｇ」を混合筋注。その後、トイレで両手を血だらけにしてたっている患者さんを発見する。衣服を外すと吻合部ドレーンとバルーンチューブ、さらに、ＩＶＨをハサミで切りはなしていた。医師に連絡し、ＩＶＨは再開通をして接続し直し、その他、処置を行った。その後四肢の抑制をしたら興奮して暴れるため外し、代わって看護師が付き添いしばらく様子をみたところおちついた。また、付き添いの妻に連絡を入れて来院してもらったところ、患者さんは、妻が来たことで、安心し落ち着いた。妻が、置いていった、バックにはさみがあり、これを見つけだし使用したことが、判明した。	この時、問題発生の場合は抑制が最も安全な手段であるが、抑制は緊急避難的なもので必要悪であり、解決手段として、最初から念頭に入れておくものではない。	意識レベルが低下し、判断が劣っている状態で不安が募ると、同じような行動をすることはある程度は予想可能である。リスクについて事前に検討し、出来るだけ予防出来るようにする。また、ハサミなどの取り扱いも含め、事前の家族への説明、可能なら患者さんへの説明もする。同じような報告を繰り返さなくてすむように、不安や興奮の予防策をまず考え、問題発生した場合はその理由を調査し予防に生かすようにしたい。
265	1時50分患者の観察のため布団をはがすとＣＶラインの保護テープがはがされ刺入部5cmくらいを残してちぎられていた。点滴ラインの接続も一部はずれていた。すぐに医師に報告して抜去し、日中に再挿入された。　準夜勤看護師が患者が良く眠っていたため、おこして装着し不穏になるよりつけないで次に起きた時につけようと思い、いつも家族がいない時に実施しているタッチガードとミトンによる抑制をしていなかった。それを申し送りしなかった。　深夜看護師は抑制されていると思って２時の巡視時、眠っているのを確認し、他の患者から観察をした。	・必要事項の申し送りがされていなかった。・抑制の計画の必要性から準夜勤務者がそれをしなかったことは約束違反である。	・計画したことを実施する。していないのであれば、その情報を次の勤務者に伝え注意を促す。
266	患者さんは急性期病態で気管切開を行っており、痴呆、意識障害、被害妄想等があり付き添いもなく、各種ライン抜去による生命の危険が予想されたため抑制を行っていたところ、患者さんが興奮したため、抑制帯を外した。興奮も治まったので、点滴や胃チューブを抜かないように話をし、約束をしたため再抑制をしないでいた（意識レベルJCS2）。20分後に訪室するとIVH挿入部のガーゼを外し、ラインを引っ張って抜こうとしているところを発見した。出血は無く、すぐに医師に報告、診察をしてもらい、固定を強化して点滴は継続のうえ様子を観察した。	患者さんが拘束感で興奮しているので、開放したのはむしろ自然な判断であろう。抑制帯は当事者に苦痛を与え尊厳を傷つけてしまう。通常、患者さんの記憶力や理解力が低いので、安全や危険回避のために抑制という意識が先になりがちである。	主治医とともに、常に、IVHやドレーンが早期に取り外せないか、安全かつ抑制しないで手が届かなくする方法はないかなどの検討を行い、知恵を出し合ってできるだけ抑制を回避する意識を持つようにしたい。
267	他病院受診後、バルンカテーテル挿入し、帰院。次の日患者様からバルンカテーテルが「管が抜けた」と伝えられた。	バルン挿入後、各勤務帯の流量、ねじり等管理的な項目の確認がなされていなかった。	バルンなどチューブ類の管理について挿入した時点での看護計画を立案する。そのことについての実施を行う。
268	術後不穏状態見られたため、個室に収容し、経過観察していた。訪室時、Ａライン抜去、硬膜外カテーテル自己抜去していた。また、ＣＶＣカテーテルと尿留置カテーテルを果物ナイフで切断していた。	・危険物がベット周囲に放置されていた。	・危険物の持ち込み制限とベット周囲の整理整頓（家族に協力を得る）
269	全身麻酔導入後、バルンカテーテル留置し、膀胱部を圧迫しても尿の確認が出来なかった。そのため、隣の部屋で準備していた看護師に来て貰い、２人で尿道口にカテーテルが挿入されていることを確認し、麻酔医に尿が出ないことを伝えて様子をみることにした。１時間４０分の手術終了後にも尿が出ていなかったため、生食２０ｍｌ注入し流出確認したところ、粘膜用のものが少量しか出なかった。そのため、膣内にバルンカテーテルが入っていたと判断し、バルンカテーテルの入れ替えをしてみたところ、５００ｍｌの尿流出があった。	バルンカテーテル挿入部位の確認が不十分。技術の未熟麻酔医と看護師の連携不十分	術中の輸液量と尿量を注意深く観察していく。（医師も看護師も）
270	経時記録を入力していたところ、患者が咳をしていたためベッドサイドに行って見ると気管内チューブを自己抜去していた。患者は交通事故で頭蓋骨骨折、硬膜外血腫で３日前に手術を受け、右不全麻痺があった。そのため、左手のみ抑制をしていたが、左手は抑制がはずされていた。外傷性脳浮腫が急に回復し、右不全麻痺であったにもかかわらず、右手で左手の抑制をはずし、気管内チューブを抜去していた。当直医に報告し、しばらく様子をみてＳＰＯ２が低下しないため再挿管をせずマスク酸素で経過観察した。	患者の右不全麻痺の回復が急であったため、右手の抑制をしないままであった。	医師・看護師の連携を強化し、注意深い患者観察と情報共有に努める
271	胸部レントゲン撮影のため技師と看護師および医師が介助した。看護師は患者の右側に立ち、技師が右上方からレントゲンフィルムを挿入した時に「ブツー」と音がしたためルート類を確認したが変化がなく撮影を終えた。患者の右側には頸部にスワンガンツカテーテルが挿入されており、患者の寝具類を整えていると、スワンガンツカテーテル類の分岐する箇所から出血しているのを発見した。患者の循環動態には変化はなかった。	スワンガンツカテーテルの分岐部に鋭利な亀裂が入っていたため、業者へ点検を依頼した。多くのルート類を挿入している患者の体位変換等には他職種への指導を徹底し、連携動作を体得しておく。	原因究明と介助技術指導
272	硬膜外チューブから塩酸モルヒネを持続注入していたが患者が嘔気を訴えたのでＯＦＦの指示が出た。操作時に３．０に合わせてしまいそのまま時間毎の点検をしなかったため深夜看護師が発見した。	・ＯＦＦと３．０の目盛りが隣同士であったため操作時に間違った。・ＯＦＦと思いこんでいたため、時間毎のチェックを行わなかったので発見が遅れた。	・患者の観察項目は漏らさずチェックできるチェックリストを活用する。・看護師間の連携を強化する。
273	患者は夢の中で無くなった両親が呼ぶのでドレーンが繋がっていると行けないので無意識にはさみをとり、ドレーンを切った。その後冷たい感覚で目が覚め気が付きナースコールを押した。	・患者の痛みに対する訴えに対する対処不足。・危険な刃物類の保管管理上の問題	・術後の疼痛の程度を把握し、痛みに対する援助は早めに行う。・患者のベット周囲の危険物に対する患者家族指導の徹底
274	経管栄養チューブを挿入している患者が挿入の不快感を訴えていたが、継続してチューブ栄養の必要があったため巡室観察とモニターとを併用して観察を密にしていたところ、３：５０の巡室では異常がなかったが４：０５分に記録室でモニターを見るとチューブが確認できなかったため訪室すると自己抜去されていた。	・患者の思いを受け止めた対応が出来ていたか。・固定方法に問題	・経管栄養施行患者への看護援助方法の再教育・固定技術の再教育
275	左鎖骨下よりＩＶＨ挿入を試みたがシャントチューブが入っていたため挿入困難であり、左大腿より留置した。その後左肺野の肺音が聞こえないと看護師が気付きレントゲン撮影にて気胸がわかった。	・挿入部位の選択ミス・危険予測不足	・挿入技術の向上と危険予測能力の向上
276	腰椎背柱管狭窄症に対する部分椎弓切除術後の創吸引チューブからの吸引量が少ないことに気づいていたが、手術直後に比べると少ないながらも増量があるとの報告であった。小侵襲であり、手術終了時に出血が無いことをかくにんしていたため、出血が少ないものと判断していた。チューブ抜去直後にチューブ刺入部からの出血があることから、確認したところクランプが解放できていなかつた。患者様の状態は術前に比べてしびれ、筋力低下の回復も順調であり問題ない。	クランプ解放確認は手術直前に手術部行われるはずであるが、その時は立ち会っていなかった。ただ１０ミリリットル程度の出血は吸引出来ており、一時的には解放されていたことは間違いない。その後に、いつ再度クランプされたかは不明である。	吸引量の増量がないときは、必ずクランプチューブの折れ曲がりがないことを確認することをマニュアル化する。
277	マーゲンチューブからオクノスを注入中、四肢抑制中の患者がチューブを抜去してしまっていた。注入物は床に流れていたのを発見する。注入中に抜去している為に誤嚥が考えられるが、肺音には異常は見られなかった。	自己抜去防止の為に四肢の抑制を行なっているにもかかわらず自己抜去している。この患者に対しては通常の固定方法では防止できない事が十分判断できていなかった。	固定方法の工夫と、注入中の患者観察を十分に行う。
278	身体拘束を行い点滴中に抑制していた手が抜けて、シーネも外し点滴も抜けていた。点滴をシーネで固定してその上から手の抑制をしている為に十分な抑制になっていなかった。その為に簡単に手が抜けてしまっている。自力での歩行が出来ないが、痴呆症がある為にベットから降りようとする為転落も考えられる患者である。以前にも抑制が外れていた事もあり頻回に巡回していて発見している。	あいまいな抑制方法に問題	シーネ固定した上からの身体抑制は抜けやすい事をスタッフに伝える。十分な抑制が出来る方法を検討をする。
279	８５歳女性、脳梗塞急性期を脱した患者様でＤＭの既往があった。現在経鼻チューブよりＣＺハイを朝2本昼・夕1本づつ注入していた。準夜勤務にて夕の注入を施行するさい夕は1本とカルテでも確認し、分っていたはずだが、２本を用意してしまっており,注入袋に入れていた。注入をしようとしたさい、日勤看護師より、量が多いのでは？と指摘され気付く。	ずっと受け持っている患者様でもあり,注入量も確認していたにもかかわらず、2本を用意してしまっていた。ＤＭもあり、BSコントロールもされている患者様であり,多い量の注入をいくことでBSのコントロールをくるわせてしまい、高血糖のリスクや生命のリスクにもかかわってしまうことにつながると考える。自分の思い込みや、無意識さが引き起こしてしまった。注入のさい氏名確認はしているが、ベットサイドでの改めての内容量の確認などができていない。	"自分の無意識な行為や思い込みを避けるように一つ一つの確かな確認,直前の確認を行う。気持ちを常に張って働くようにする。注入直前にももう一度,氏名,内容物、量などの確認をおこなっていく。"
280	人工呼吸器装着の患者でプレドバの点滴を輸液ポンプにて持続注入している。点滴更新を二人で行っていたが、途中で相手ＮＳが退室した。ルートのポンプの設定の確認・三方活栓が開いていることは確認したが、輸液セットのクレンメが閉じたままになっていることにきづかなかった。	点滴更新時（特に微量投与）は必ず二人で最後まで確認していない。ルートは点滴ボトルから刺入部までを指さし声だし確認していない	手順を再確認し、二人で行う確認は最後まで実施する。途中中断した場合は再度確認する。更新後しばらく患者の観察を行い、異常の有無を確認してから退室する。
281	ＩＶＨルート交換の時に、ＩＶＨカテーテルとルートの先端の接続部が固かったため、三方活栓より下の部分をコッヘルでとめ、輸液までの間のルートを交換した。１時間後ベッドのシーツがぬれていたことからルートの破損にきづいた。	接続部が固かったため、途中から交換した。ルートにコッヘルをとめた。	コッヘルを使う時は、直接ルートを挟まず、ガーゼを使いルートを保護してとめる。コッヘルの先をテープでとめる。ルート交換後も再度輸液から刺入部の先まで異常がないか観察する。
282	経管栄養の患者。経管栄養開始し、３０分後訪室するとＭチューブが抜去されていた。	Ｍチューブ再々自己抜去しているので、注入中はテレビ視聴するように計画しているが、テレビカードがなく気分転換不足だった。安全帯がゆるめであった。訪室したのが注入開始して３０分後であり、訪室するのが遅く観察できていない。	患者の関節可動域を考えた安全帯の有効な使用方法。
283	ナースコールある。訪室するとマーゲンチュブを自分で抜いたと患者が言う	チューブ固定が不確実の可能性がある。	確実に固定する。しかし皮膚かぶれ等も考慮に入れるとあまり強く止められない。またテープ固定なのではがすことはできる。
284	１７時ナースコールなり訪室するとＭチューブを自己にて抜去していた。	チューブの管理不十分。すぐ届く所に置いて置いたことが考えられる。	テープで右頬に固定。チューブは頭上に回し届かないようにする。
285	これまでにＭチューブを４回抜去されている。　訪室時、Ｍチューブの額のテープ固定より先端の部分が抜けていた。左側臥位、左手首抑制中であったが、頭部が左上腕に近づいていた。また、発見時左上腕は足の方にあったが、抑制帯はゆるんでいた。	抑制帯をゆるみなく縛ることができていなっかた。また、確認が不十分であった。	効果的な抑制帯の使用方法を確実に行い、確認を十分に行う。
286	ＡＶＲの術後、Ｓ?Ｇカテーテルからイノバン、ドブトレックス、ミリスロールが投与されていた。ＫＣＬ補正の指示を受け、Ｓ?Ｇ、白ラインから投与を開始した。その時、白ラインであること、フィルターより患者側であることは確認したが、カテコラミンより患者側であることを確認しなかった。また自分がカテコラミンより後ろ側のコネクタ‐に接続したことにきづかなかった。勤務交代時、他の看護師に申し送る際に接続場所が誤っていることの指摘を受ける。ＫＣＬ投与の際、流量のダブルチェックはしたが、ラインへの接続は一人で行い、その場を離れていた。	「正しい投与経路」の確認ができていなかった。	カテコラミンが投与されているラインの側管から点滴を追加する時は、カテコラミンヘの影響を考え、点滴ルートを確認する。接続を終了して点滴を開始する際に流量、投与経路に誤りはないか再度確認する。
287	深夜勤務で朝の注入食を注入しようとした時に、患者が気持ち悪くなると受け入れてくれなかった。医師にＮＧチューブを固定し直され、説明をしてもらい、患者が納得してからの注入となった。そのため朝の注入食が９時から１１時半までかかった。そこで昼の注入食を遅らせることを患者と相談した。１５時半から昼の注入食を開始した。患者には、夫が付き添っていた。準夜勤務者に申し送りをして、準夜勤務者が訪室した時に、ＮＧチューブが抜去されているのを発見した。夫は付き添っていたが、眠っており気がついていなかった。患者は右手に点滴が行われており、右手にミトンを装着していた。患者は、右半身麻痺があり右の上下肢がほとんど動かせない状況であった。しかし、担当した私は麻痺があることは認識していたが、その程度について認識をしておらず、ミトンが右手に装着されているのは、左手で点滴を抜かれないように保護しているものと思い込んでいた。	麻痺の把握ができておらず、ミトンを左手に装着し直さなかった。夫が付き添ってくれていることに安心していた。注入食開始時間が遅れ、申し送りと重なり十分な観察ができなかった。ミトン装着について共有理解できる記載がなかった。	ミトンを装着するなど、対処をするときにはどのように装着すればより予防できるのかを考える。付き添いの人に、説明を行い危険性を理解してもらう。また、付き添いの人がいると安心しすぎないようにする。ミトン装着について介入計画を作成し、情報を共有できるようにする。
288	患者はスパイナルドレーンが挿入されいた。午前中に全身清拭を施行すると、仙骨部に発赤があった。長時間仰臥位をとるのではなく、少し側臥位をとったりして長時間同一体位をとることを避ける必要があると患者、家族に説明した。昼食後に訪室すると患者はギャッジ坐位となっていた。ギャッジダウンしてバイタルサインを測定した後、ドレーンを開放して退室した。１時間後、患者より頭が痛いとの訴えがありリーダーが訪室するとベッドの頭部があがっており、ドレーンは開放されたままだった。血圧も上昇しており、主治医に診察された。	確認不足。患者や家族に対する説明が不十分だった。	体位を変えるなどする際は、必ずコールしてくれるように説明する。訪室した時と退室する時に確認を徹底する。
289	血管造影開始、右上腕動脈肘部を穿刺、４ＦＲイントロデューサー留置後、ガイドワイヤーを通した４ＦＲストレートピッグテールカテーテルを上腕から腕頭動脈へ進めていったところ腕頭動脈で本体と頭部に分解した	不良品	医療用具等安全性情報報告を行い、業者へ回収と原因究明をもとめた
290	消灯前より落ち着きない行動（荷物を移動させたり、リネンをはじしたり、布団を移動させたり）あった。０：３０睡眠を確認１：３０ナースセンター前に立っていた。「こんなひどいことしたのは誰や。警察呼ばんなん」怒りが収まらないようで、会話にならない。ヘパロックしてあったＩＶＨカテーテル抜去し、縫合糸だけ残っている。出血無し	せん妄でありＩＶＨ抜去までは予測できなかった。	ＩＶＨ固定の強化抑制
291	右気胸でトロッカーカテーテル挿入しているが改善傾向でクランプ中であった。２時体位交換、おむつ交換時異常なし。４時体位交換しようとした折、接続部の外れに気づいた。吸引再開し酸素投与にて状態改善した	リート接続部を体幹に固定してなかった接続部より身体側でクランプしておかなかった体位交換時、リートを患者の手から遠ざける位置に置かなかったトロッカーカテーテルは病状が軽快し抜去できていたのではないか	不必要なカテーテルは抜く固定を強化するクランプは体幹に近い位置にする
292	昼の内服を注入しに行ったら、栄養が開始されていた。しかし、寝衣に多量の栄養漏れあり。確認するとＮＧチューブでなく気管カニューレのルーメンにつながれていた。ルーメンのクレンが留められていたので、気管内には注入されなかった。	チューブの色が似ていたので、チューブ接続を間違えた。経鼻栄養チューブを確認せず、思い込んで接続した。エアー確認をしていなかった	チューブ接続が出来ないようなものに変更する。経鼻から出ているチューブを確認して接続する。経鼻栄養チューブと気管カニューレのルーメンにテープで名前を記載して貼る
293	胃瘻チューブより水剤を入れる際、注入口が２つあり小さい方より入れたら、多き方からでてしまった。	ルートが閉塞していたのか、腹圧がかかったのか不明	注入時には、もう片方のフタが緩んでいないか確認をしてから行う。
294	バルーンカテーテルの号数を申し送りがあったにもかかわらず、太い号数の物を使用してしまい、尿道損傷してしまった。	バルーンカテーテルの号数が太すぎた。申し送りが不十分だった。粘膜が損傷しやすい、患者だった。	申し送りを行うと伴に、必要物品を用意しておく。
295	５：３０睡眠中であり、体動もなかったため、両手に抑制をせず、様子を見ていた。声がし見に行くと、酸素マスク・ＮＧチューブを自己抜去していた。	寝ていたので、安心していた。抑制をしていなかった。看護計画通り施行しなかった。予測をしていて、対応できなかった。	計画通り実施する。患者の特殊性を考慮して看護に当たる。
296	２２時抗生剤投与の際ＮＧチューブが挿入されていることを確認。２３時巡視にいこうとした際ＮＧチューブが自己抜去されているところを発見。呼吸状態に変化なく入眠している。同勤務者に報告。主治医来棟されたため報告後、再挿入して頂く。	患児が頻回に啼泣し、座位を取るなどの行動をとり、危険だと感じていたにも関わらず、対応策をとらなかった。ＮＳコールへの対応におわれ、密な観察が行えていなかった。	危険だと感じた時点で事前に対応策を考え、危険予防に努める。固定方法の工夫をおこなう。
297	夕食摂取後（18：20頃）より、経管栄養をM-tubeより開始した。体位は、ギャッジ80度位にて、健側の左上肢は抑制を行っていた。18：30頃、訪室時、M-tube自己抜去されていた。すぐに気付いたため、漏れはほとんどなく、幸いに誤嚥は起こしていなかった。吸引を行い、主治医来棟されていたため報告を行い、サンプチューブ再挿入を行った。経管栄養再開時は、ギャッジを少し落し、45度位にて行う。また、バルンカテーテルを引っ張るなどの行動も見られた。	・左上下肢は健側にて、よく動かす左上肢に関しては、家人のいない時は必ず抑制をしていたが、上体を起こす力が強くなってきており、またギャッジ90度に近い体位では、上体を前屈させてしまうことにより、抑制をしていても逆効果となってしまっていた。・バルンカテーテルに関しては、ズボンの腰からカテーテルが出ており、容易に左上肢にて触れる位置で固定されていたことで、患者自身にとっては、不快なものであったと考えられ、引っ張るという行為に至ったと考える。	・経管栄養時はギャッジ45度位にて行い、また上体を起こそうとされてもチューブ類を触らないように抑制を行う。枕をかます。・バルンカテーテルに関しては、麻痺側下肢（右下肢）のズボン下よりカテーテルを出すようにした。左手で届かないように。
298	準夜勤務が始まり、A氏のチェックを行なった。呼吸音不良、気道内圧の上昇に気付き、挿管チューブの固定位置を確認したところ、24cm固定指示であるが、22cm固定になっていた。すぐに、医師に報告。医師より、胸郭が充分にあがっていないことを指摘された。医師によって、挿管チューブを2cm挿入し、24cm固定とした。気道内圧、呼吸音ともに改善した。SpO2の低下は認められなかった。	挿管チューブの固定が22cmになっていた。前勤務者に確認したが、「24cm固定とした」との答え。挿管チューブの固定テープがゆるかったこと。患者が吸引時、咳嗽反射が強かったことが、2cm抜けかけた原因と考える。	挿管チューブのテープ固定を確認し、ゆるかったり、抜けそうになっていたり、正しく固定されていなければ、前勤務者にかえし、再固定を依頼する。アームの調節を、細かく行なう。体交時、吸引時、患者の側を離れる時は、挿管チューブが引っ張られていないか、確認する。 2時間ごとのカフ圧の確認をする。
299	午前中は小児ＪＣＳにてIIIー１００程度で体の動きもあまり活発ではなかったので抑制はせず経過していた。１３時過ぎに左手に入っていた末梢ルートが閉塞したため、抜去した。その時にシーネ固定も一緒に除去した。その後急激にIIー２０までレベル上昇を認め、体動激しく左上肢を顔付近にもってきたため、左上肢を抑制し、抑制帯の先に砂嚢を付け腕が届かないことを確認した。その後すぐに他の患者の看護のためベッドを離れた。しかし、患児の動きが気になりすぐに戻ると、NーGチューブを抜去していた。	子供の動きであり、力が弱いので抑制すれば大丈夫だろうと考えていた。子供は体重が軽く体をずらすなどを考え上肢の抑制だけでなく、指が動かないようにシーネ固定するかミトンなどを使用する必要があった。	シーネ固定をし、指が動かないようにする。体動が激しいなら抑制ジャケットを使用し体がずれないようにして、上肢を抑制する。
300	23日にIVHは挿入された。患者の動作を傷害しないようにするために延長チューブを2本接続したルートが用意された。延長チューブとIVHルートの接続部は直接接続できなかったため、IVHルート用の三方活栓を使用して接続されていた。この三方活栓はロック式でなかったため、患者が移動した際に接続部が外れてしまった。	23日に確認した際に、接続部までしっかり観察できていなかった。洋服の下からルートがでており、延長チューブが2本で洋服の下に接続部があると思わなかったため、発見が遅くなり事故に至った。思い込みによる観察不足。また、ルートをすべてたどっての確認ができていなかった。	延長チューブを1本外し、ロック式の三方活栓に付け替えた。患者から、動作に支障をきたすなどの訴えはなかったた。

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