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記述情報集計結果

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記述情報集計結果
（１８７９件）


　 事例の具体的内容 事例が発生した背景・要因 実施した、もしくは考えられる改善策
1 患者がベッドよりベッドサイドの椅子に移動しようとした際に、すべって転倒した。 ベッドと椅子の間隔 ベッドと椅子の間隔の検討が必要
2 夜間、トイレに向かう途中に廊下で転倒した。 就寝前に睡眠導入剤を服用していた。 睡眠導入剤内服による影響の説明。
3 患者をトイレ誘導したところ、車椅子から立ち上がった際に転倒した。 車椅子から立ち上がる際に、トイレのドアを開けようとして看護師が患者から離れた。 介助可能な位置に車椅子を停止させる。
4 体幹抑制中の患者が、抑制帯をすり抜け、ベッドから転落した。 病室の巡回のために15分間患者から離れていた。身体固定方法に工夫が必要であった。 抑制（身体固定）に関する方法の統一と、常時観察。
5 小児用ベッドに患者がいて母親が背を向けたときに患者が転落した。 患者から目を離すときには、ベッド柵をしっかり上げるようにする指導不足母の危険に対する認識不足 ベッド柵は患者から目を離す時には必ず上げる用に指導をする
6 ポータブルトイレでの排泄介助。患者は座位は安定していたので、トイレに座るところまで見届けた。ナースコールで訪室すると、患者はすでにベッドにすわていて、排泄後一人で立位になった時に倒れて手をついた、と患者から報告を受けた。 夜間の排泄行為だったので、転倒のリスクを考え側を離れないようにする必要があった。 特に夜間の排泄介助時は、普段自立している行為でも介助や見守りを強化する。
7 せん妄状態でベッドの上に立ち上がったり、ベッド柵を乗り越えようとする行為があった。医師と看護師で安静治療の必要性を説明したが聞き入れられなかった。点滴・尿管カテーテルは自己抜去の可能性が高いと考え、医師と相談して抜去した。また家族に状況を説明し、患者の精神安定のために側に付き添って頂くように協力を得た。少し目を離した隙にベッド柵を乗り越え転落した。 せん妄状態の患者の行動を予測した観察を行えなかった。家族への協力依頼・ＩＣが不十分だったので、家族が側を離れる時に、看護師に声をかけてもらえなかった。 離床センサーを設置し、ベッドを隅によせる。ベッド下にマットレスを敷いた。（転落時の衝撃を和らげるため）家族へのＩＣ
8 歩行器を使用していた患者さんが体重測定をしにきた際、歩行器が滑って転倒した。 歩行器使用の患者さんがひとりで体重測定にきていたにもかかわらず側で介助しなかった。 患者さんのリスクを考え行動に移していく。
9 上下肢麻痺のある患者がひとりで立位をとり方向転換する際転倒した。 起床後すぐであり、患者自身下肢する傾向にあった。 ベット周囲の物品の配置の工夫。患者の説明、転倒のリスクなどを説明を行う。
10 右上下肢の片麻痺の患者が車椅子乗車して朝食をとっていた。患者はリハビリ中で歩行は不安定な状態であった。ナースコールは手元に設置し、患者に説明を行い、実際に押すこともできていた。看護計画には車椅子乗車時の物品・車椅子の配置を記載されていたが、それを見落としていたため、いつもと違う配置になっていた。患者はテレビのリモコンがないため、自分でとろうとし車椅子からずり落ちてしまっているところを通りがかりの看護師に発見された。患者はずり落ちたため体を強く打つことはなく、外見序うも打撲跡などはなかった。 ・新人の情報収集の不備・情報共有のあり方の問題点・転倒の危険への意識の低さについての問題点・患者の性格をふまえた上での患者教育の問題点 ・ナースコールの必要性について患者・家族に再度説明し、本人の口から理解を得たことを話してもらう。・必要物品はきちんとそろえておく。・ウォーキングカンファレンスのときに患者の環境整備・物品配置について、患者も一緒に確認する・プランに目を必ずとおすように再度声をかけ徹底する
11 患者がトイレに行きたいといわれたため、車椅子でトイレへいき介助でトイレみ移ってもらった。（患者は以前にもトイレで排泄後きちんとナースコールを押してくれていたが座位のバランスは長時間になると良くなかった。）担当看護師にトイレに座っていることを申し送った。担当看護師は他のケア中であり、もう一人の看護師が付き添ってくれるが、ケアが終わり次第に交代してほしいのかと考え、もう一人の看護師は担当の看護師が付き添いにいくと思い込み、そのままにしておいた。５分後担当看護師はもうひとりの看護師が付き添っていないことに気づき、直ぐにトイレに行ったが、患者はトイレから転落していた。 ・看護師同士の連携の問題点・業務・労働体制上の問題点（勤務者が少ない） ・患者の状態に応じてトイレは付き添う・看護師同士、勤務中はきちんと声を掛け合い、お互いにフォローする。・座位のバランスが少しでも悪い患者にはたとえ一瞬でもそばを離れず、他の看護師と交代してほしいときはかならずナースコールでその旨を伝える。
12 他室の患者のラウンド終了時、Ａ氏がトイレより帰って来られる姿を見かける。気分が悪そうな様子をしていたため、脈を確認し、問題ないことを確認した。Ａ氏も「大丈夫。」と言われ、その場から離れた。同室者よりＡ氏が倒れているとのＮＳコールあり。病室の前で転倒されていた。 「大丈夫。」という患者の言葉で判断し、ベッドまで同伴しなかっこと。また、他のスタッフへの応援方法を知らなかったこと。患者の転倒の原因が、消化管出血という予測ができなかった状態であったこと。 状態不良を訴えた患者からは離れずベッドまで同伴すること。廊下のナースコールの位置を確認し、一人での判断ではなく、応援を依頼すること。
13 車椅子に移動するとき、看護師が一人で介助し立位をとった。その時、患者の左下肢が急に脱力し、支えきれずベッド上に倒れ、左肩を柵に打った。 普段立位は安定していたため、一人で介助できると判断した。しかし、入浴後で、疲労感があったことも考えられ、転倒のリスクが高くなっていることを予見できていなかった。 移動介助は２人で行う。
14 転倒の既往のある患者で、体幹抑制帯、離床センサーマットをしようしていた。ナースコールがなったため、センサー感知したと思いすぐに訪室したが、抑制帯をすり抜けベッドサイドにたち、ふらついてしりもちをついた。ベッド上は尿と便で汚染されていた。痛みの訴えなく、診察上問題なく様子観察する。翌日レントゲン検査するが、異常はなかった。 １時間前の巡回時、入眠していたため、安心していた。ナースコールなった時点ではすでに立ち上がっており、間に合わなかった。 排便のコントロールを行い、不快感をできるだけ少なくする。頻回に訪室する。
15 左上下肢麻痺のある患者が、左側のベッド柵を自分で下ろしベッドから転落した。 健側の右側は、柵を下ろせないよう固定していたが、左側臥位になることがほとんどなかったため、左側の柵は何も対処していなかった。 両側の柵を固定する。体幹の抑制帯を使用する。
16 車椅子からベッドへ移り、端座位をとって靴を脱ごうとしたところ、麻痺側から崩れるように転落した。 患者をベッドに戻したところで目を離し、患者に背を向けてしまった。 患者がベッドに横になるまで、目を離さない。
17 患者がベッド右側に転落しているところを発見。右側のベッド柵は頭側が下がっていた。１０?２０分前には柵はあがっていた。どのように転落したかは不明。患者に損傷はなかった。 患者は一時期危険行為があったため、看護計画が立案され、固定具が使用されたこともあったが、この時点では問題なく、問題点も解決されていた。直前までの観察でも。危険行為は認められていなかった。ベッド柵にも破損や不良はなく、どのようにして下がったは不明である。患者が自力での体位変換をした際に手が当たるなどする可能性はあった。 ベッド柵が通常の方法では動かない用に、ひもで固定した。麻痺や失調などの病態や症状を考慮して危険防止をはかる。
18 患者は尿道留置カテーテルの違和感を訴えていた。カテーテルを引っ張ったり立ち上がるといった行動を認め、徐々に体動が激しくなっていたので頻繁に訪問していた。しかし、部屋を離れた際にベッド柵を乗り越え床に転落したいるのを発見した。 危険予測の不足。スタッフ間の協力不足（患者から目を離した）ストレスとなるルート類を医師に報告し抜去しなかった。 スタッフ間の共通認識と協力で、患者から目を離さないようにする。バルンカテーテルを抜去した。
19 離床センサー設置患者に対して家族が面会中だったのでスイッチを切っていた。家族に患者の側を離れる時には声をかけてもらうように協力を依頼していた。家族は医師に病状説明のため呼び出され患者の側を離れた時に、患者が一人で動き転倒したのを発見した。 家族が付き添っている、側を離れる時に声をかけてもらう用に依頼しているいう安心感から、頻繁な訪室をしていなかった。家族が面会中だったので病室の入り口のスクリーンを閉めていたので、病室に患者が一人だと気づかなかった。医師が病状説明のため家族を呼び出したのに気づかなかった（医師と看護師の連携不足） 危険のリスクのある患者は、家族が面会中でも頻繁な訪室やブラインドを開けるなどして、患者観察が常にできるようにする。医師にも患者に対する危険防止ケアについて協力してもらう。
20 患者はギャッジアップ９０度の安静だが、不穏のため座位や立位になろうとする姿を頻繁に認めていた。ベッドを壁に付けたりドアを常に開放し患者観察に努めていた。医師の指示でセレネースを静注後、マイスリーを一錠投薬した。患者から一瞬目を離した時に起きあがりベッドから転落した。 不穏・眠剤投与でさらに意識混濁すること、足元が不安定になることを予測していなかった。患者観察の協力をしていなかった。 病室の前で看護記録を書くようにし、患者の側を離れない。患者の側を離れるときは、他の看護師や家族に協力してもらう体制をとる。
21 入院前、自宅でも転倒を繰り返していたと情報があったので、ポータブルトイレへの移動は見守りをしていた。早朝ポータブルトイレで排泄後、ベッドで端座位をとっていた。ナースコールがあり訪問すると、ベッドサイドに座り込んでいた。患者は「洗面台で洗面後、ベッドへ戻ろうとしたが、足の力が抜け座り込んだ」と言う。臀部・背部に発赤・皮下出血班があったが疼痛なく、今回のものか不明。バイタルサインは変化なかった。 入院時の情報で、身体の状況・性格面から転倒のリスクが高いという情報があったが、看護計画が立案されていなかった。一人で洗面台に立つかもしれないという予測をしてなかった。 転倒のリスクが高い患者は、予測を持って個別看護計画を立案する
22 ナースステースションに連れてきて見ていたがいすに登ろうとして転倒した 患者の行動を責任もって観察する ナースステーションに連れてきて誰かが確実に観察する他のメンバーの応援を求める
23 他患者のトイレ介助に行ったところ、物音がしたため訪室すると、飲水しようとしたところ、転倒されていた。転倒の際、眼裂に裂傷みられた。心電図モニター上、１０秒のポーズ認めた。 治療のため、インデラル内服が開始されていたが、、房室ブロック認め、失神発作を起こした。 インデラルを主治医の指示で中止した。失神の既往もあり、しばらくは見守りで移動を行った。
24 転倒のリスクのある患者で、体幹抑制と離床センサーマットを使用し予防していたが、抑制帯をすり抜け、ベッドからおりて部屋から出ようとしていた。転倒はしていない。 尿意があってトイレへ行こうとしていたようである。排尿誘導はしていたが、タイミングが合わなかった。 頻回に訪室し、観察をする。
25 述語の患者がトイレに行こうとひとりで動き、転倒した。 麻痺がある患者だったが排尿誘導をしていなかった、またナースコールをするように指導していなかった。 ナースコール使用の指導。排尿誘導。まった君設置。
26 術前の患者が眠剤を内服し休むが眠れず、２錠目を内服していた。その夜中、トイレに行こうとし、ふらつき、意識もはっきりとしない状態で廊下で転倒した。 眠剤の内服の既往があるかないか確認せず内服していたこと。（医師の指示の元）２錠内服していたのにもかかわらず、トイレなど移動の際、ナースコールしてもらうよう指導しなかったこと。 術前の患者に眠剤の指示がでるが、その後の観察に注意を払う。既往などを把握したうえで観察を行っていく。
27 朝、６時に清拭をした際、端座位をとってもらい、そのまま退室した。その間に自分で立とうとし、転倒した。 ルート類があるのにもかかわらず、転倒の可能性を予測できず行動してしまった。 ナースコールの説明の徹底。
28 室内を自由に歩行している患者。床に落ちた物を自分で拾おうとして、臀部から床に転倒したとのことを後に聞いた。Dr報告し、診察したが異常なかった。 患者説明の不足。 VAS装着患者は腹部にある血液ポンプが体動を制限してしまうため、下に物が落ちたなどのときは、必ずNsコールするよう十分指導する
29 歩行障害精査目的の入院当日であった。入院担当看護師から、「病棟内歩行なら手すりと杖歩行で大丈夫。主治医も案制度５度と言っていた」と申し送りを受けた。夕食配膳後、物音がし、訪室するとベットサイドに転倒していた。夕食を食べようと椅子に座ろうとして転倒したと本人は話していた。 入院時の歩行状態、入院前の生活状況の情報収集・アセスメント不足。 歩行時のナースコール指導ベットサイドの椅子、コード類の整理・整頓
30 水を洗面台から汲もうとして、転倒した。眠前に配茶していたが、忘れていたようであった。 日中から離床センサーをつけようか考慮していたが、つけるタイミングが結果的に遅かった。患者の転倒の要因から、水分摂取に関しての欲求が強く、配茶していることを訪室のたびに説明する必要があった。 離床センサーを設置した配茶について説明をする
31 同室患者よりナースコールがあり、転倒の報告を受けた。椅子から立ち上がり時にオーバーテーブルを支えにしたところ、オーバーテーブルが動きバランスを崩し転倒した。左膝を打撲したが、疼痛・圧痛・腫脹などの外傷なし。当直医師へ報告・診察後、様子観察の指示を得た。 下肢腫脹があるが、ADLは自立しており年齢も若く危険回避ができると判断する。指導不足。 動くものを支えにしないように危険に対する指導を行う。
32 室内歩行可能な患者がごみを捨てようとして、中腰になって転倒した。 ゴミ箱の位置が悪く、環境整備が不十分だった。患者が転倒しやすい姿勢について患者に指導がいっていなかった 室内歩行時も看護師が付き添うベッドサイドの環境整備を行う
33 看護師が付き添いでトイレ歩行をしていた患者さんが、ポータブルトイレでの排泄を希望された。ポータブルに移り、トイレットペーパーを取っているときに中腰の姿勢で重心が傾き転倒した。 患者が不安定な姿勢について予測できなかった。普段は歩いているので可能であると判断したが、眠剤服用中であり、また不安定な姿勢であったことについての予測ができていなかった。 患者が不安定な姿勢を取るときに、転倒の危険があると考えてケアを行う必要がある。看護師の観察の程度を密にしてケアをしていく。
34 意識障害がありベッドから降りようとしている患者が床に下りているのを発見した。場面を見ていないため、転落したか、降りたのかは不明診察して問題ないとのことであった 離床センサーが作動しないので安静にしていると思っていたが、離床センサーがしかれていないところからおりていた。離床センサーが作動しないので見に行く間隔が長くなった。 カーペット部屋にして転落を防止する
35 「どすん」と音がし訪室。病室入り口のドアに持たれて床にしりもちをついていた。食事の時間が気になり、配膳が来ているか見ようとしドアを開けようとして、ドアとともに転倒する。打撲、怪我なし。靴を履いていたが、かかとを踏んだまま履いていた 杖歩行の患者であり、足元が不安定な上、きちんと靴をはいていなかった。 歩行時の履物の徹底歩行するときはナースコールの指導高齢者の行動パターンを理解し、観察をする
36 付き添いでトイレまで誘導、排泄後ナースコールの指導しその場を離れる。ナースコールがありトイレに行くと便器の前でしりもちをつき、座り込んでいた。排泄物を流そうとして、バランスを崩し、転倒したと言う 足元が不安定な患者である。患者自身が理解力が乏しい患者であるにもかかわらず、看護師がその場を離れた 患者のそばを離れずに最後まで付き添う
37 麻痺がある患者が窓際に立ち外を見ていた。ベッドに戻ろうとしたところ、転倒した。 トイレ歩行などは、見守りしていたが、必ずナースコールをしてくれるため、一人でベッドから降りることないと思い込んでいた。 患者の欲求を把握し対応する。患者と話し合いをし、移動などに関して共通認識を持つ。
38 朝食前にお茶を入れようとして廊下で足を滑らせ、転倒した。 高齢であったサンダル履きであった 滑りにくい履物へ変えるように指導する
39 離床センサー設置中の患者のセンサーが反応し、訪室すると間に合わず、目の前で転倒した。転倒時、オーバーテーブルを掴みそこねてマッタ君の段差につまずき臀部から転倒した。外傷なし。 歩行障害、パーキンソン病がある。マッタ君が鳴り訪室したが間に合わなかった。マッタ君はベットサイドに設置されておらず、立ち上がるときにバランスを崩すことを予測できていたが、考慮し環境を整えられていなかった。 ・離床センサー・オーバーテーブルの位置を変更し、座位をとればマッタ君が反応するようにする・マッタ君には素早く対応し、再度ナースコールの必要性を説明し、患者へ協力が得られるようにする
40 翌日の手術のため消灯前にハルシオンを内服された。１時にトイレに杖歩行していとところ転倒。他患者に発見される。発見時両膝をついていたとのこと。打撲、皮下出血なし。 睡眠薬の影響。左不全麻痺があった。以上のことから転倒のリスクが高いという予測がなされていなかった。 睡眠薬内服時には夜間トイレに行くときは呼んでもらうよう指導。
41 浴室にてシャワー介助時、イスに座ろうとして転倒、後頭部打撲する 浴室内イスの不備（材質や形態） 背もたれ付き滑りにくいイスの発注
42 不眠のため眠剤を21時に服用していた。入眠後覚醒し歩行してトイレに行こうとし、ふらついて転倒した。 患者情報チェックの仕組みの不備 患者の情報把握（排泄パターン
43 病室にてポータブルトイレ使用時バランスをうしなって転倒 ポータブルトイレの形態の問題　手すりなし ナース介助の徹底とポータブルトイレ形態の検討
44 起床後トイレからの帰ってきたところ、自室のカーテンを閉めようとして、足がもつれ仰向けに転倒した。後頭部に皮下出血ができた。 ADLの自立がはかれてきた段階であり、11/20にトイレ歩行自立となったばかりであった。 転倒転落に注意した計画を実施し、自立してきたが、今後歩行以外の動作で危険を伴う場合あるため、患者教育を徹底していく。しばらく、夜間のトイレ歩行は付き添い再評価していく。
45 物音がして訪室すると、点滴台とともに床に倒れていた。転倒時に右下肢に切創ができ、処置する。トイレへ行きたい様子であった。転倒後より、不穏状態となり、鎮静剤使用するが、おさまらず、体幹抑制、離床センサーマット使用し、様子観察した。 転棟後２日目であり、前病棟からの情報では、特に問題なく、転入後も問題行動はなく、落ち着いていた。排尿時もナースコールで知らせてくれていたため、夜間排尿誘導していなかった。自宅での様子などに関する情報が不足していた。 体幹抑制、離床センサーマット、モニターテレビによる観察を行い、必ず、付き添いによる移動、歩行する。看護師の声かけや、家族に面会の依頼を行い、昼夜のリズムをしっかりつける。
46 眠れず、寝たりおきたりを繰り返していた。場所の見当識障害がありどこかに行こうと立ち上がろうとするため２０分そばに付き添った。「寝る」と言いうとうとしたため２分程そばで見守った。隣のせん妄患者の物音がしたため気になり病室を出た。その直後どーんという音と共に患者の声がした。駆けつけると仰向けに床に倒れていた。 転倒のリスクを考え頻回に訪室、付き添うなどしていたのに離れる判断にあやまりがあった。 離床センサーの使用。看護師間の協力
47 患者は夜間入眠できておらず、ベッド上で座ったり寝たりを繰り返していた。6：50から食事のため車いすに座ってもらい、ナースステーションに来ていただいていた。7：00車椅子から転落しているところを発見した。患者は手を引いて歩くことができる程度の歩行状態であった。倍たるサイン、神経徴候とも変わりなく、打撲や擦過傷なども認めなかった。 ・一人で動くと危険であるが、ふらつきながらも歩行できる患者へのアセスメント不足、環境への配慮不足 ・車椅子乗車し、ナースステーションにきていただくときは、テーブルと壁の位置を調整し、一人で立位をとり歩くことがないような配置にする。
48 左不全麻痺の患者を車椅子でトイレ平気、座ってもらった。いつもは排泄後、自分で拭くことなくナースコールを押していた。トイレを離れるときに、終了後はナースコールで知らせるように伝えた。たの看護師が「どさっ」という音を聞き、トイレへ行くと転倒していた。本人はリハビリもすすんできており、自分でおしりをふいてみようとしたところ左へ傾き、バランスをくずしたといわれていた。出血や擦過傷・打撲はなく、バイタルサイン、神経徴候に変化なく、当直に報告し、様子観察となった。 ・リハビリ期の患者の心理に対するアセスメント不足 ・トイレ終了後は「拭く前にナースコールを押してください、一人dえ動かないでください」など、具体的に説明する。・トイレ時はそばを離れない
49 抗凝固療法中の患者が不穏状態で危険行為が強いため、ベッドからの転落を防ぐ目的で、ベッドを除去し、カーペットを敷いた病室に寝具を用いていた。患者は尿意で起きあがり、座位から倒れて床で頬を打撲した。医師の診察後、様子観察となったが、患者に異常は来さなかった。 患者の状態にあわせた環境整備にはつとめられていた。この患者は自力座位が可能な患者であったが、座位の保持は安全に行えなかった。看護者が予想した以上に患者に動作範囲が広かった。 転倒を予測した広範囲のマットの使用。患者の抑制の考慮。
50 危険行為があり、離床センサー・体幹の固定具を適宜使用していた患者。ベッド上端座位15分過ごしたがその間危険行為がなかったため他のNsに観察を依頼して、他の業務に就いた。他Nsにより、ベッド横に座り込んでいるところを発見された。 当該患者は、転倒のハイリスク患者として看護問題をあげ、対応していたが、看護計画が実施されなかった。 看護計画の確実な実施。
51 片麻痺のある患者が初めてポータブルトイレに移動した。排泄終了後にナースコールを押すことを説明し練習もした。頻回の訪室時には、姿勢の崩れもなく座れていた。その後、床にしりもちをついた格好で転倒しているところを発見。患者の末梢点滴のラインが途中ではずれており、逆血して床にこぼれた血液を拭こうとして転倒したことが、患者の発言で確認された。他の業務を平行して行っており、患者のそばについておらず、頻回の訪室で対応していた。 患者の移動介助時の点滴・ルート類を含めた安全の技術。初めての移動時には患者のそばを離れない協力体制。 患者の移動介助時の点滴・ルート類を含めた安全の技術。初めての移動時には患者のそばを離れない協力体制。
52 てんかん発作疑いで入院した患者。意識レベルはJCS２点でうとうと入眠していた。以前の入院時に安静度が守れないという情報があったため、病室がよく見えるように配慮していた。他の患者の処置についているときにどすんという物音がしたため、訪室すると、ベッドサイドにしりもちをついていた。輸液用の支柱の足部分が破損していたが、患者に外傷はなく、血行動態にも変化は来さなかった。 ベッドからの転倒・転落の危険を感じていたが、安全を考えてベッド柵を変更するなどの配慮が行えなかった。他のスタッフの協力を十分に得なかった。 スタッフ間の協力により観察度をあげる。危険を予測した時点で十分な対策を講じる。
53 夜間、眠剤を服用した患者が診察時歩きふらついて転倒した。 患者情報の把握不足でん 情報、伝達不足、記録不足
54 院内にある喫煙所で喫煙中、めまいがありふらついて転倒した。 患者の体力が不十分であった。 患者把握と患者指導を行う。
55 十一時から車椅子に座っていた。昼食後本人がもう少し座っていると言う十三時すぎ歩いて病棟外へ出ようとしていた。いつもはほとんど歩かない。何度も転倒し当人は人に呼ばれたので出て行ったとのことだった 十一時から座っていると三時間も車椅子で座ることになり一度ベッドへ返すほうがよいが患者のいいなりにしていた業務手順の問題あり 昼休みには一度ベッドに車椅子に座る時間の検討
56 消毒薬使用して廊下清掃中、看護師が歩いていて転倒した。販売名：アルゲセル、剤型：消毒薬、規格単位：２０Ｌ、業 者名：横沢金属工業株式会社 アルゲセルは滑りやすく、今までにも転倒することがあったとの情報と今回看護師が転倒した、清掃方法にも問題がある。（床がぬれていた）薬品上の性質もあとでぬめり感が残るものであった。 感染管理者と相談し薬液を使用しない方向へ、周知する。在庫処分。
57 睡眠剤を内服後トイレ歩行中に転倒した。 睡眠剤の内服 検討中
58 床に水がこぼれていて、転倒した。 床に水がこぼれていた。 清掃の充実。清掃業者との情報交換を実施する。
59 24時巡回時ベッド端座位になっていた。18分後、ベッドに座りなおそうとして滑り、臀部から転落した音にて訪室。頭部などは打っていないとのこと。血圧や脈拍は変化なし。当直医の診察後経過観察となる。 転入2日後であり、転落要因があることに対する認識が低くかった。 環境の変化は患者にとって転倒転落のリスクであることを、事例共有した
60 耳鼻科２名で処置中、1名は処置が終了した患者さんを誘導し処置室から出て不在、1名が額帯鏡を使用し処置中。一人で歩行して来られて腹ばいで倒れていた 元々よく転倒していた人であり、外来へは誘導で来ていた、今回一人でこられ歩行中倒れた様子。病棟との連絡体制不十分。説明不足、高齢で忘れやすい方。 病棟からの誘導を徹底する。
61 患者が一人で立ち上がりうがいをしていたが足元がふらつき転倒した。不穏気味だった 患者は不穏状態・よく転倒する人であった、夕食後のケアでナースが一人で対応していた 声をかける、車椅子を準備するなどの配慮
62 掃除中、被害妄想から興奮した患者が、部屋の外に出ようとして、掃除機につまずき転倒しそうになる。 患者は興奮していた・よく転倒する人であった、掃除機がそばにあった。 以外な行動をする方なので、観察をし、危険回避に努める
63 退室患者様を、ＩＣＵベッドから病棟のベッドへ移動する際、ＩＣＵベッドが横滑りしてベッドとベッドの間に隙間が空き、隙間から患者様が落ちそうな状態になった。患者様に装着していたものはメラサキュウム（ドレーンの吸引器）３台・シリンジポンプ２台・介助者６名で行った。ベッドはどちらもストッパーで止めていた。 ベッドにストッパーをしていても、ある一定以上の力が加わることでタイや自体が滑る。ベッドのストッパー自体の摩耗が考えられる。 ＯＰベッド作製時・ベッドの固定が確実か確認・ベッドのメンテナンス（メンテナンスはすぐに依頼した）
64 車椅子からベットへの移動で、バランスを崩ししりもちをついて転倒した。主治医へ報告、診察され、経過観察となった。 車椅子・ベット間の移動はほぼ見守り程度で行っていた。しかし、立位から方向転換する際に健側から患側へ体重を移動し、膝折れを認めた。腰部をつかみバランスを整えようとしたが、つかみ損ねて転倒した。介助時には腰部に手をかけて移動すべきだったが怠っていた。また、トイレから車椅子移動時はスムースに行えており大丈夫だと思った。 バランスを崩すことを念頭におき、腰部を支え介助する。または、車椅子からの移動時、患側側に立つ必要があった。
65 廊下に置いていた車椅子へ一人で移動できると思ったがバランスを崩し転倒した。血圧変動なく、頭部外傷、疼痛などなし。当直医（主治医）へ報告、診察され、経過観察となった。 車椅子は廊下へ出していたが、患者の見える位置であった。リハビリがすすみ移動に自信が出てきている。 ・車椅子は見えない位置へ置く。・ナースコールの再指導。・機能能力について説明する。・患者のリハビリに対する思いを受け入れつつ、転倒の危険性を再指導する。
66 朝食前、トイレへ行き介助後、自分で車椅子のストッパーをせず立ち上がり転倒 意欲的で一人でしたがるが、安全操作は不十分. 見守れる体制のとき一人でしてもらう他は介助
67 朝から落ち着かない様子あり、自分で室内で温度調節のため戸を閉めようとして室内で転倒した。 肝臓ガン・落ち着かない状態（肝性脳症1度）だったか？看護師もそこまで深く観察できていなかった。 ゆっくり動くよう説明、データにより肝性脳症を起こしうることを周知する。
68 訪室時、足元のベッド柵が下がっており床に敷いていたマットレスの上に両足が降りていた。それ以前に病室でレントゲン撮影をしたため他看護師が介助に入っていたが柵は４つとも上げたと言った。転落にはいたらず。柵がどのようにして降りたかは不明 ベッド柵の上げ方が確実でなかったのか柵の上げ忘れか 柵は確実にあげる病室を離れる前にもう一度見る
69 自力で立位がとれない患者が、窓際で立位となっており、振り返るときに転倒した。 ・安静度を拡大してリハビリをしており、自分でがんばろうと言う思いから立位をとってしまった。・患者が立位をとった際、興奮していたので遠くから注意した。患者の近くに行って注意しなかった。 ・患者が比較的安全に部屋を移動できるように、離床センサーを長いものとし、カーペット部屋から、ベッドを入れた部屋とした。
70 １時間前に転倒したと患者から事後報告があった。その後の方室時、尿意の訴えがあり介助をする。立位をとった時に斜め前の椅子に座ろうとした。制止するが制御できずバランスを崩し、ベット柵に左前額部を押し付ける形で倒れこんだ。２箇所圧迫痕を認めた。 前日まで一人で歩いていたため危険度の認識が甘かった。環境整備不足転倒の既往があったため注意すべきであった患者の行動が読めなかった 転倒したという状況をふまえて行動する
71 体重測定後、前のめりになり転倒した。その場に居合わせた当直師長が発見した。患者に外傷はなかった。 ・不眠のためマイスリーを内服した。体重測定は行ったが、内服した時間が２時半と遅く、眠剤の影響があったと思われる。 ・眠剤内服後、起床時の歩行状態に十分注意する必要がある。
72 術後、負荷がまだであり症上安静の患者さんがトイレに行こうと１人で立ち上がり転倒した。 現状認識がままならないい患者さんだったにもかかわらず、配慮が足らなかった。 患者サンの状態にあわせて頻回な訪室を心がける。また、排尿誘導など計画立案していく。
73 左上下肢の不全麻痺がある患者で、歩行は付き添っていた。トイレからナースコールが鳴り、行くと便器の横に座り込んでいた。看護師が来る前に一人で立とうとしてバランスを崩し転倒した。 患者自身大丈夫という思い込みがあったと思われるが、ナースコール後看護師が来るのを待つようにとの説明が不足していた。 自立歩行が許可されるまでは一人で立ち上がらないようそのつど説明、確認する。
74 右上下肢の麻痺のある患者で、尿意を自覚し、一人で尿器で排尿したところ、取りこぼし、慌ててナースコールを押し、ベッドに座ろうと中腰になったが、座り損ねて、転倒した。 数日前から口渇を訴え、多飲していたため頻尿になっていた。見えるところに尿器を置いてあった。普段ナースコールを確実に押してくれていたため、ナースコールがあるものと思い込んでいた。早めの排尿誘導ができていなかった。 室内に尿器を置かない。排尿誘導を行う。離床センサーマットを使用し、立ち上がりを感知する。
75 不穏のある患者で、歩行障害があるためカーペット敷きにして様子を見ていた。一人で部屋の中を歩き回ってカーペットにつまづいて転びそうになっていたため支えると、すでに頭部の創部離開していた。 当日転入してきたばかりで立ち上がりは困難という申し送りであり、実際に車椅子移動時も看護師２人がかりであったため、一人で立ち上がり、転倒する危険は少ないと思い込んでいた。 床頭台などつかまれるものは部屋からだし、離床センサーマットも布団の横に敷きなおした。
76 痴呆のため見当識障害ががあり、夜間に落ち着かないことがある患者であったが、家族の希望で睡眠剤や固定具を使用せず、頻回に訪室を行い転倒予防に努めていた。しかし夜間巡視時入眠していたが、5分後ナースコールがあり訪室すると患者はベッドサイドに右側臥位で倒れていた。患者は靴をとろうとしてバランスをくずし転落した。ベッド柵は上がったままであった。患者に負傷はなかった。 患者は危険の認識が薄かったが、それに対する環境整備が十分でなかった。家族に協力をえたり、危険性について説明を再度行い、話し合って危険防止について考える必要があった。 再度排尿パターンについて把握し、排尿誘導を行う。家族と相談し、可能な危険防止措置について考え、実施する。（離床センサーの上にマットを敷く、体動センサーの考慮、ベッドではなく布団にする）
77 眠剤を服用している患者で、日中はトイレまで見守り歩行で行っていたが、夜間は車椅子を使用するということになっていた。夜間ＮＳコールがあり、車椅子を持ってくるため、ベッドサイドで座位で待ってもらうように説明した。しかし、患者は朝と間違え、オーバーテーブルを持ち立位になろうとし、臀部から転倒した。 ベッドサイドが暗かったことや、眠剤服用のため、判断力が低下していた。また転棟してきてすぐであり、環境に慣れていなかったこと。立位になる時に、動くオーバーテーブルを支えにしていたこと。 夜間か必ず、フットランプを点灯させる。オーバーテーブルを支えにするのではなく、ベッド柵など動かないものを支えにして立つように指導する。高齢者には、病棟に慣れるまで昼夜区別せず、統一した看護を行う。
78 トイレ歩行時ナースコールするよう指導していた患者が１人でトイレに行こうとして転倒した。 ナースコールの指導は入れていたが、持続点滴がはずれたことで本人自身に自身がでたのではないかと思われる。その時点で指導を再確認はしていなかった。 患者の状態、状況の変化に伴い指導、対策は徹底していく。
79 同室者から、患者が倒れたとコールがあった。体重測定のため起き上がった際に、目の前に壁がないところを支えにしようとして転倒した。 患者に、転倒予防について十分な理解が得られるような説明がなされてなかた。 ふらつきが強いときは、ナースコールで知らせるように説明する。
80 筋力低下あり、ひとりでは起きあがりができなかった患者が０時ラウンド時ベットと平行になって床に寝ているのを発見。ベット柵は４点ともにあがっており、どのようにして床に降りたのかは不明。 転倒のリスクのある患者に対し、転倒に対する予防が行えていなかった。せん妄状態にある患者に対し約２時間訪室しなかった。 転倒のリスクがあることを念頭に置き観察、ケアを行っていく。
81 物音がして訪室すると、ドアのところで転倒しているのを発見される。自分では起きあがりができない人だった、また、ベット柵は４点ともに上がっていた。 離床センサーを置いていたが、置いてある場所が悪く、感知したが間に合わなかった。ナースコールの必要性の理解が乏しかったにも関わらず、頻回な訪室に努めなかった。 転倒のリスクがある人に対しては必ずプランニングを行い、実行していく。
82 IVH中の患者が,輸液ポンプ付スタンドを押してトイレに行き、トイレのスリッパにスタンドを引っ掛けスタンドごと転倒した。IVHチューブがちぎれ肘と膝を打撲した。 トイレの障害物（スリッパ)の問題ポンプと輸液の重み トイレのスリッパの排除スタンドの点検
83 インフルエンザ脳症の？?３０の意識レベルの患者、家族が目を離した合間い転落した。 家族が付き添っていたため抑制はしない 家族への指導
84 食事介助中、食後すぐにトイレを訴え待てず立たせてトイレで待つようにいい、他の患者さんの与薬介助を終え行くとあお向けに転倒していた。 一人でトイレへ行き看護師が介助に行くまでに転倒した、一人で行ける人ではあったが、薬介助を後にしてすぐ駆けつけるべきだった。 先にトイレまで付き添い座らせてから、他の介助をする。
85 日ごろより歩行は可能だが，前日より不眠で再三のコールあり、5分前に布団をかけたところだったが，一人で歩行しトイレ前廊下であお向けに転倒。 精神状態不安定、指示が守れない、昼休みで居残り者での対応中 コールで知らせるよう再度説明ヘッドギアを装着
86 自室部屋でナースコールを探していた、何度押しても来てくれなかったというが，なっていない、全盲であり転倒の危険があった。靴をはいたままであった 誘導して帰った人が、部屋の入り口までであとの援助をしていなかった お互いに声をかける。
87 いつもは外来へ行く時間なのに、部屋にいない靴はある、サッシが開いていたので外をみるがいない、他のものが探すと花壇の角に座っている。額から血が出ていた 今まで、夜間はサッシの錠やガラス戸は閉めていたが、日中は閉じ込めるようになるので閉めていなかった。サッシを一人で開けることはなかった、今回一人であけ、下に転倒した。 昼間も内側から鍵をすることにした。
88 発熱のため入院中の患者で37,3℃まで解熱してきたころ8時に排尿誘導したが排尿がなかった。8時半ころ他の患者からナースコールがあり、訪室するとベッド柵をはずし、布団とともにベッドに寄りかかる姿勢で床に座っていた。患者は急に便意を催して動いたと言った。起立介助してポータブルトイレに座ると多量の排便があった。これまで排尿時は必ずナースコールしていた。外傷などなく、異常の出現はなかった。 患者がナースコールしてくれることに安心していたが、解熱したことで自分で動けると思い行動している。患者の症状と転倒転落への危険度についての説明が十分理解されていなかった。 その都度説明を繰り返して行っていく必要がある。
89 看護師が点滴ラインのチェックのため訪室したところ子供を抱いていた母親がオムツを替えたいと申し出た。看護師は、患児・家族に背を向けてラインを操作中で、操作終了後、患児の方を向くと母親は、オムツの準備をしており、患児から手も目も離していた。患児はベッドサイドにある椅子に顔をつけ、転落寸前だった。すぐに抱えてベッド中央に戻した。 ・看護師は、母親がすぐに行動を開始すると思っていなかった。・母親には看護師もそばにおり、オムツを取り出すのはすぐだからという安易な気持ちがあった。 家族からの依頼にはいつ実施するのかを答えて対応する。
90 　車椅子に抑制帯をつけて座ってもらっていた患者が車椅子から降りて床に座っていた。　鼠徑部にしていた抑制帯が外れていた。車椅子の後ろで結び目を作っていたが自分で解けたのか、緩んだのか不明。　他の患者に呼ばれて訪室し、発見した。　患者には異常は見られなかった。 ・通常は体幹も抑制し、離床センサー「あゆみちゃん」を装着していたが、前回やってなくても大丈夫だったので今回も大丈夫と思った。・職員が休憩に入って少なくなる時間帯だった。 ・痴呆・不穏患者の品回の観察を心掛ける。・計画したことを変更する場合は人でのある時にする。
91 くも膜下出血術後安静の保持とチューブ類の自己抜去防止のため家族の許可をもらい、体幹ベストと四肢抑制ベルトで抑制をしていた。安静度が緩和し、上肢のみの抑制にできるようになった。日中はなるべく抑制をはずして自由にしていたが、ベッド柵をはずすような動作はなかったので、ベッド柵まで固定はしていなかった。術後4週間くらいの夜間、自分で上肢の抑制をはずし、ベッド柵をはずして床の上に寝ていた。 ・１時間毎の巡視で抑制の緩みを確認して締め直しをしていたが、抑制方法が不十分だったと考えられる。・ベッド上でごろごろするくらいの事しかできなかったのでベッド柵をはずす力があるとは看護師も思っていなかった。 ・患者の安静度が緩和される時には、ベッド柵の固定の必要性を考えて対策を練る。
92 15時半まで看護学生とその指導を行う教育実習生が受け持っていた患者が、実習終了１時間後、ベッドサイドに半分起き上がった格好で床の上にいるのを訪室した看護師が発見した。担当の看護師は、13時半から15時20分まで会議に出席のため不在で、会議終了後に看護学生から不穏の報告を受けた。不穏時は抑制する計画があったので当然抑制がされていると勝手に判断して、患者の確認をしないで、他の業務を先にした。 ・看護学生に教育実習生が付いていることに気の緩みがあった。・最終報告時に不穏に対する対策ができているのかの確認を学生にしなかった。・報告を受けて、患者の状況を見にいかなかった。・担当看護師は、会議に出席したことで仕事をこなしてしまうことに夢中になっていた。 ・看護学生の報告を受けたら必ず、患者の状況を確認にいく。・不穏時の患者の転倒・転落の危険性について看護学生に教育して、対策が実施できるように一緒に実施しておく必要がある。・危険性の認識が学生と看護師では違うことを自覚して対処していくよう注意する。
93 ６日前にベッドから転落し体幹抑制ベストを装着していた患者の強い希望で２日前から抑制せずに昼夜過ごしていた。この間危険行動はなかった。転落する20分前に看護師がオムツ交換をして排便の処理をしていたが、患者は、「ウンチがしたいと言ったのに１時間経っても２時間経っても来ないから・・・・・」と叫びベッドサイドの足側のベッド柵を引き抜き臀部からすべるように落ちて床に座り込んでいた。同室者のナースコールで訪室して発見した。 ・抑制による拘束が精神症状に影響しているという判断の下、病棟全体で抑制をはずすことを決断し、患者の危険防止に取り組んでいたが、２日間危険行動がなかったことと排泄の介助が終わったばかりだったので安心していた。・他の患者への対応もあり、ずっと患者を見ていることはできない。 ・危険因子をできるだけ取り除く。・ベッドをやめて床にマットレスを置いて寝てもらい、落ちても害が少ないようにする。・家族に再度転倒・転落の危険性について医師から説明をしてもらいできるだけ協力してもらえるよう働きかける。
94 ＩＶＨ・胸腔ドレーン挿入中で自己抜去の危険防止のため体幹と上肢の抑制中の患者が、ＩＶＨの接続を自分ではずしてベッド柵を乗り越えてベッドサイドに立っているところを室内監視モニターで発見した。すぐにライン交換で対応できた。トロッカーカテーテルはまだそのまま触られていなかった。便意があり、自力で動いたが、間に合わず便失禁していた。この時、食事のために上肢の抑制を解除していたので体幹抑制もはずされていた。 ・患者が病状や治療の理解ができない状況であるため何度も説明をしていく必要がある。・室内監視モニターがあり、それを看護師が見ていたのですぐに対応できて良かった。・食事をした後の患者の状況観察が不十分だった。　排泄の希望確認をして上肢の抑制をしておくべきだった。 ・体幹ベストの抑制用具を簡単に患者の手ではずせないようなものに変える。・食後は必ず、排泄の希望の有無を確認して退室する。・退室前に抑制帯の確認をする。・ベッド柵について乗り越えてしまうことを考えると危険を少なくするために４つ柵を３つにしておくべきか検討中。
95 「ベッドサイドのポータブルトイレに移動しようと起立したら頭を後ろに惹かれる感じがしてベッドの脇で転んだ。」と患者からナースコールがあった。患者はすでにベッドに横になっていた。2時間ほど前から悪寒戦慄があり、発熱していた。数日前から血圧が80台に下がることもあり、患者自身血圧が低いことは認識して注意していた。看護師は、患者に「悪寒がおさまったら教えてもらうよう伝えていたが排泄時はナースコールして行動するように」とは説明していなかった。 ・発熱があり、膝の痛みもあって起立性低血圧が起きた可能性がある。・高齢者の発熱時の転倒転落に関する注意事項を早めに説明できていなかった。・排泄のパターンについても把握ができていなかった。 ・高齢者の発熱時、転倒転落の危険性が増すことを患者に説明してナースコールしてもらえるようにする。・看護師からの排尿誘導ができるよう排泄パターンの把握に努める。
96 手術当日の24時、看護師が最終バイタル測定を終えて退室後、ベッド柵が倒れた音がして訪室するとベッドの右側の柵が落ち、患者も床に仰臥位になっていた。不穏状態で、セレネース・レンドルミンを使用し、頻回に観察に行き、室内監視モニターもつけて観察していたが、転落してしまった。x-p上異常はなかった。 ・不穏状態だった患者のベッド柵を固定していなかった。・ベッドの高さを一番低い高さにしていなかった。・患者のほかに痴呆患者が2名術後であった。さらに重症患者を観察していた。 ・家族の協力が得られれば付き添ってもらう。・抑制をしておくことも考える。・ベッドの高さは最低にしておく。・ベッド柵は簡単に抜けないように固定しておく。
97 入浴介助施行中、入浴用ストレッチャーでエレベートバスへ移動させる際ストッパー解除レバーを持ち上げたままスライドさせエレベートバスを通過し反対側へ転落しそうになった。もう１人の看護師の「危ない」の声によって未然に防止できた。 ・お互い声かけができていなかった・入浴介助は慣れており、漫然と介助していた。・ストレッチャー操作の不備 ・声だし・指差し確認を習慣化する。・お互い声かけする。・緊張感をもって業務する。
98 ベットから転落 抗精神薬の中断による、精神状態の不安定性があった。 ベット柵の使用
99 アルコール患者の体力測定時（垂直跳び）に後方に転倒した。 ・患者の状態を十分把握していなかった。 ・患者の状態に関して情報を把握し共有する。・患者の体力にあったプログラムを作成する。
100 退院間近の患者で、杖歩行していたとき、段差につまずき転倒する。普段よりスムーズに歩行されていた。 ・一人スムーズに歩行されていたため安心し、観察が不足していた。 ・退院間近であっても油断せず、歩行児には必ずつきそう。
101 消灯前に患者の排尿介助を行い、次のラウンドを実施しようとした矢先に大きな物音が聞こえたので訪室すると患者が床に倒れているところを発見した。入院前より、頭部に打撲のあったところを打ったため頭皮が裂傷し、処置を行った。意識消失等はなく、その後も状態は変化なかった。 入院時に転倒の危険リスクを測定せず、患者や家族への危険への説明が不十分であり、また看護計画も立案しないまま、次の勤務者が勤務している状態であり、危険認識が低い。 高齢者への排泄援助方法の工夫と転倒予防表の活用
102 患者が１人で歩行し転倒した。 ・転倒のリスクを予見するための予防表が活用されていないため、危険予測が出来ていない・入院初日の患者に対する観察不足 ・病棟全体でスタッフの危険認識を醸成するためのリスク教育を実施する。・危険患者へはマッタ君等の離床センサーを活用し、予防する。
103 患者が乾燥機の洗濯物を取ろうとして掃除中の洗面所に入ったところ、床が濡れていたので転倒した ・清掃業者の清掃方法の問題・清掃中であることの注意換気不足 ・清掃業者の教育と清掃中であることの明示を考える。
104 入院翌日の患者がトイレに行こうとしてめまいがして廊下で転倒しているところを他の入院患者が発見し、看護師に知らせた。患者は前のめりに倒れたため顔面打撲をしたが外傷はなく意識状態も変化なく経過観察を行いその後の変化はなし。 ・スタッフの転倒防止に対する危険認識の不足・入院患者への日常生活に対する説明不足 ・転倒予防表の活用による転倒リスクの共有化・スタッフの転倒予防に対する認識を高める教育の実施
105 患者が歩行器でトイレに移動中、トイレの敷居に歩行器の車輪がつまずいて歩行器毎前のめりに転倒した。 受け持ち看護師と日替わり看護師の連携ふそく患者への説明不足建物の問題 ・看護計画変更時の周知徹底と患者が理解できる説明と同意・建物の安全点検実施と危険箇所の明示と改善
106 点滴スタンドが倒れる音で訪室すると患者が床に４つんばいになって転倒しているのを発見した。床頭台に置いてあったテレビのイヤホンがからみついているのを直そうとして引き出しをあけようとして転倒したと患者が話した。 ・患者のベットサイドの環境整備不足・薬剤の影響下にある患者への観察不足 ・患者の状態に合わせたきめの細かい援助が考えられる看護師を育てる。
107 ・白内障の手術をし、睡眠導入剤を服用した患者が夜間無意識にベットより起きようとしてベットサイドで店頭したと患者から申し出があった。 ・転倒予防表の活用がされず、危険認識が薄い。 ・転倒に対する危険認識を向上させる教育の実施
108 夜間頻尿である患者のベットサイドにポータブルトイレを設置していたところ、患者が１人で排尿しょうとして転倒した。 ・夜間の排尿援助に対する看護介入の考え方の問題 ・夜間はポータブルトイレを設置したままにしない。・夜間の排尿援助に対するチームカンファレンスの実施
109 ・採血を処置室の椅子に座ってするためにキャスター付きの椅子に誘導したところ、患者がうまく座れず転倒した。 ・可動用具に対する危険認識不足 ・可動用具に対する危険認識を高める
110 患者自身が危険認識が薄い状態であったため、看護師の視野下にあるようベットの配置や観察の程度も満にしていた患者であった。睡眠導入剤を服用し、入眠されたので他の患者のケアーのためベットサイドを離れた時にモニターがはずれたアラームがなったのでベットへ戻ると患者が床に転落していた。患者はトイレに行きたかったと話し、ポータブルトイレはベットサイドに設置していた状態であった。 ・患者の排泄状況の把握不足・患者の目の届く範囲にポータブルトイレを設置していたことによる患者の心理的影響・不穏患者に対する看護師の連携 ・患者の排泄パターンを把握し、患者のニーズに合わせた看護の実施・転倒・転落予防表に対する認識を統一する。・不穏患者への看護に対する看護師の連携を強化
111 転倒リスクが高い患者であったためベットサイドで座位になり尿器で排尿介助を行っていたところ、同室の患者から大きな音がして、ベットより転落したように感じたので側を離れたたところ、排尿介助していた患者が前のめりになり転倒した。 とっさ時の判断不足と看護援助不足 ・患者の病状に合わせた排尿援助方法の教育・とっさの時の判断能力を高める教育
112 トイレ歩行した後、病室に戻ろうとしてトイレの敷居につまずき点滴台毎前方に転倒した。顔面を床に打撲したが、外傷、骨折等はなかった。 ・看護師の患者病状把握不足・患者の思いと身体状況のずれ ・病状変化と看護援助が一致する看護計画がリアルタイムに追加・修正できる看護師を育てること・建物の危険箇所の明示
113 ・トイレ動作は自立していたが、ベット上で失禁してしまったので自分で着替えをしようとして転倒し、右臀部を打撲した。 ・患者の身体状況に合わせた排尿援助計画の見直しがされていない。・患者への説明不足 ・看護計画の修正
114 ・転倒リスクの高い患者であったためまった君を使用していた。朝の採血業務時にまった君の電源を切ったが、その後にＯＮするのを忘れていたため患者が１人で廊下を歩き転倒し、顔面を打った。鼻出血が有り、ＸーＰで鼻骨骨折がわかった。 ・アラーム機能として利用している看護用品や医療用具に対する認識の欠如・患者の状態に合わせた看護計画不足 ・看護用品・医療用具等の使用時の目的把握と使用方法の周知徹底・転倒・転落の危険意識を醸成する看護師の教育
115 自力で座位ができる患者が食事をしようとして座位をとったがふらつきそのまま策のない頭側から床に転落した。打撲等の外傷はなかったが右上肢の病的反射の変位が見られ脳梗塞の発症のためのふらつきとも考えられた。 ・再転落の患者であり前回転落後の看護計画が効果的に活用されていない。・インシデント事例から学習する体制が不備である。 ・転倒・転落患者に対する再発防止への教育の見直し・インシデント事例から学ぶ職場の風土づくり
116 ナースコールが４件重なり、重要度より対応していたため患者にナースコールで「少し待って下さい」と伝えたが患者は待ちきれずにトイレに行こうとして動き転倒した。 ・ナースコールでの対応の不備 ・ナースコール対応では具体的に待つ時間を伝える。・ナースコールは声対応ではなく顔をみて対応することにより、患者の不安を少なくする。・ナースコールのＰＨＳ機能を活用して同勤務者の応援を求める。
117 患者が点滴を押しながら無断で病院の外に出てポストの前で倒れているところを通行人が発見した。管理当直に連絡が入り救急外来の看護師長が対応し、その後当該病棟の看護師に連絡し救急処置後病室に搬送し、経過観察をした。患者は麻薬の影響下もありつじつまの合わぬ発語があり、なぜ無断で外出したのかと聞いても覚えていなかった。 ・看護師の観察不足・日中からの患者の異常行動に対する継続看護不十分・同勤務帯の看護師の協力体制の不備 ・看護師間の連携強化・アクシデント発生時の初度対応について新人への教育
118 ・夜間に緊急入院した１歳児に朝食を配膳したが、母親に詳しい説明をしなかったため母親が記録室まで食事を食べさせて良いか尋ねにきたところ、ベット策を中段に降ろしたままにしたいたので患児が転落した。 ・母親への説明不足・食事援助に対する看護介入不足 ・小児看護に対する認識が変化するよう病棟全体会で討議する。・インシデント事例から学ぶ姿勢を病棟全体が持つよう看護師長が方法論を考える
119 ポータブルトイレを使用している、観察室と記録室のドアを夜間はオープンにして物音があればいつでの対応できるようにしていた、患者をポータブルトイレへ座らせた後、その場を離れた、音がするので訪室すると他の患者が座っていた患者を押しのけてポータブルトイレに座っていた、押しのけられた患者は顔面打撲した 身体的に介助が必要な患者、歩行が不安定な患者、徘徊する患者等多く部屋の割り振りが困難である、トイレにも段差があり、転倒の一因になっている、観察室が狭く、二人の患者にポータブルを一台おいている状態 部屋の割り振りについて、ポータブル使用状況について主治医と共に検討する介助が必要な患者のポータブル使用時は部屋から離れない
120 便意訴えポータブルトイレ移行するが排便なく、トイレ片づけ衣類整えベッド臥床促す。尿取りパットに少量の便付着あり交換する。ベッドにもどり座位になったこと確認し退室。約１０分後コールあり訪室すると床に尻もちをつき座り込んでいる。 転倒の既往ありチームカンファレンスを持ち計画立案。ウーゴ君装着計画されていたが、患者の拒否強く当日は装着できていなかった。　担当チームの看護師が休憩中であり対応したが、自分で納得いくまで衣類を調整する・便が少量づつ前日は７回、深夜になってからも３回排泄があったこと・思うようにいかないと怒り出す等の患者の細かい情報が把握できておらず患者の行動が予測できなかった。 転倒の多い患者でありチームだけでなく全体で情報を共有する。　ＭＲＳＡ腸炎のため個室に隔離中だったが下痢はとまっていたため主治医に相談し２０１号室に転室する。
121 失認のある患者である為、転倒のリスクが高いにもかかわらずナースコールを押されないので、観察室で頻回に様子を見ていた。が、ナースが発見した時は、床に座り込んでいた。外傷は無かった。 失認があり、頻回の観察の隙間を縫ってうごかれた 排泄行為が動機ではなく予測が困難であるため、うーご君を使用した
122 看護助手からしりもちついたらしいと報告あり。患者はベッド上に坐っている状態でふらついてしりもちをついたと話される。臀部疼痛・発赤・腫脹なし。頭部打撲なし。 高血圧・高血糖・下肢筋力低下のためにふらつきによる転倒と思われる。これまでも何回も転倒を繰り返しているが指導説明を理解することができない。 環境整備・訪室をしふらつきの観察を行い転倒防止に努める。
123 ２２；２０分ごろNSコールあり訪室するとベットに端座位で座っておられ、「トイレへ行って(排尿後ベットに戻ろうとして）こけた。」と訴えられる。前立腺肥大の既往にて頻尿があり、何回もトイレに行っている間に右の臀部をつくような形で（しりもち）転倒したとのこと。頭部や他の場所は打っていないとのことで外傷なし、臀部？大腿も発赤、腫脹等なし。 MRSA腸炎にて現在個室隔離されているが、もともと、筋力の低下などもあり、何度か転倒の既往のある方であった。今回転倒した理由としては、部屋にＰトイレ・尿器セッティングしてあったが、患者様はたってでないとしっかり尿が出ないとの事でベットサイドに座ってではなく、立った状態で尿器をあてる、もしくはＰトイレに排尿をしていた。患者様からは排尿前のNSコールはないが、排尿を済ませた後に「パンツをあげて、やりにくいから手伝って」などの用件でNSコールをしてくださる事はあった。いつも移動をしながらズボンをあげるなど不安定な動作をされていることもあり、それが転倒にもつながっているようすであった。 もともと転倒のリスク3度であり、転倒の危険性はきわめて高い患者様であった。排泄時も二つのことを一度にやるなどのことで、動作に安定性がないことも多く、それが転倒にもかかわっているようだった。　Ｐトイレは必要時以外除去する、患者様に排尿前のNSコールや排泄時は万が一ふらついても大きく後に倒れずにすむようにベットを背にして立つような体制をとる（いつもベットと向かい合うような姿勢でトイレをすることが多いので）などの繰り返しの説明。患者様の排泄パターンの把握等をおこなっていき、今後のプランに生かしていけるようにする。
124 トイレへ行こうとして廊下を歩行中に転倒する。 夜間のみウーゴ君を使用するよう計画に上がっていたが、装着しスイッチを入れるのを忘れていた。２２時排尿誘導する予定が遅れた。 転倒リスクを考えた個別の看護計画を立案し確実に実行する。
125 ポータブルトイレに自分で移ろうとした際、オーバーテーブルの足に引っかかりふらつき転倒した。その際床にて右臀部を、ベッドにて右尾骨辺りをぶつけた。圧痛、外傷はなし。疼痛は打撲部に軽度あった。血圧１１１／５７ｍｍｈｇ。 ADLが上がり始めた所であり、また、両足底に軽度痺れがあった。少し前まで床上での生活で筋力が落ちていたことが考えられる。ポータブルトイレへの通路に問題があったのか。 ADLが上がり始めた頃は筋力低下があるためちょっとした事でも転倒につながる為本人に消灯後は特に転倒に注意を促し、看護師も注意していく。
126 病室巡回中に尿意の訴えがあって、担当していない患者であったが訪室。失禁で寝衣汚染していた為、ポータブルトイレで排尿介助後、ベッドに端座位にさせ、着替えを探す為に患者から目を離した。「ガタン」という音に振り向くと、患者が立ち上がりポータブルトイレにつまずき。左を下に転倒、自力で起き上がる。肩と腰を打ったようだが痛みの訴えなく、外傷なし。バイタルサイン異常なし。間も無く入眠する。管理当直師長に報告。当直医師は「様子観察。痛みなどの異常があれば再度報告」するよう指示があった。 1.ベッド端座位のまま、目を離したために転倒した。患者は夕食後に、セレネース1mgテグレトール600mgアレビアチン130mgメトリジン1錠他内服しており、転倒の危険性は大きかった。ベッドに横にさせ、4点柵を使用するべきであった。2.患者は排泄後に手を洗う習慣があった。担当患者でない為、患者の細かい特性を理解していないのに関わった為起こった。 1.転倒の危険性のある患者は、マニュアル通り4点柵を使用し、不安定な状態で目を離さない。2.排尿介助に緊急性はなかった。担当看護師より情報を得て関わるのは当然の対応であった。
127 5:15に部屋にて入眠中を確認。5：35に他患者様から報告をうけた。患者様が病棟トイレで排便をされて、便器の外にこぼれてしまったのを自分で拭こうとして、膝をついて便を拭いていた時に横に倒れてしまい、そのまま立てなくなってしまった。体の下になっている部分には発赤や腫脹もなし。当直師長に報告し経過観察の指示を受ける。 歩行の安定していない患者様であり歩行がゆっくりであること、また、眠剤を服用していること、プルゼニドを内服していることにより排便に間に合わなかったこと。また、自分でしたいという気持ちが強い方であり、便をこぼしてしまった羞恥心からも自分で何とかしようとして自分で拭いてしまいそのまま転倒をしてしまった。 転倒のリスクの高い患者様は常に転倒の危険性を考え観察していく事が必要である。また、困ったと気は何でも言ってもらえるように人間関係を作る必要がある。
128 脊髄小脳変性症で機能低下が著しく、身体の協調運動ができない患者。尿意の訴えは確実ではないがある。看護師2人で車椅子から洋式トイレに移動介助した。患者が右足が痛いと訴え自分の足に触れようとした。その時バランスが崩れ、前方に転落し床で右の頬を打撲した様子。 2人の看護師が側にいたが、Ａは食堂に行こうとして患者に背を向けた。Ｂは車椅子の位置を整えていた。2人いたが同時に患者から目を離した状態の間に転落した。患者は協調運動ができずトイレ座位（臀部の位置）が安定していなかったかもしれない。また両下肢が床に基底面を広くし着地していたか、患者が足が痛いといった時、体位の不安定はなかったか、の観察が不十分だった。 病状の進行状況を把握し、それにあった予防策を検討する。転倒のリスクの予測は可能であり2人の看護師が2人とも同時に患者の側を離れない。患者の最も安定した体位を整える。
129 ０時の巡視時、トイレに行こうとした患者が、廊下の洗面所の前で転倒した所を発見する。右半身を下に倒れる。血圧８４／６１ｍｍＨｇ、脈拍１１６回／分。本人に聞くと頭部は打撲しておらず、右膝が少し痛いと訴える。右膝に発赤や腫脹はみられず。痛みがあるため、ミルタックスをはり様子を見る。他、明らかな外傷はみられず。当直医に報告する。 眠剤内服しており、転倒の危険性が高かった。 巡視回数を増やす。ナースコール・ポータブトイレの設置
130 何度も点滴を自己抜去しようとしたり、ベッドから起きあがり危ない患者だったので、車いすに乗車してもらい、食事摂取したもらった。危険な起立はしないこと、点滴を触らないようにお願いして、他患者の下膳をしようとその場を離れ、１０分後戻ると車いすの横に尻もちをついていた 患者の状況からその場に一人にさせた判断が誤り。車いす用抑制帯を使用するべきだったできるだけ抑制帯を使用しない起きたいという看護師の思いがあった。 適切な抑制帯使用と無駄な使用をガイドラインをもとに病棟でカンファレンスした
131 他看護師が患者様の部屋の前を通りかかった際、患者は床に座りこんでおり、家族より、「こけたんです。」との連絡があった。すぐに介助のもと、ベット上に移ってもらい、臀部周辺を観察するも外傷はなかった。本人に「しりもちをついたか」確認すると、「少し滑ってしりもちついた」との返事があった。転倒直後、血圧180／90ｍｍＨｇ脈拍94回／分で、当直医から診察を受け、血圧は高いが様子をみるように指示をうけた。その後、弾性ストッキングを着用しており滑りやすかったこと、点滴抜針後のシーツの血液汚染が気になり立とうとしたことが分かった。また、転倒後、患者に再度ナースコールの必要性について確認したところ、ナースコールがどれか、どう使うか、理解されていないことが分かった。私は初回訪室時、歩行時などのナースコールの必要性を説明したものの、ナースコールの使い方は知っているものと思い込み説明していなかった。 私は、ナースコールの使い方は、知っているものと思い込み、再度使い方の説明をしていなかった。また、ナースコール・見守りの必要性を患者様に理解してもらえるような説明がきちんと行なえていなかった。患者様周囲や本人に外傷のリスクがないか、考えながらの訪室・観察・環境整備ができていなかった。患者様は入院時や各勤務時にナースコールの説明をうけていたが、理解できていなかった。 情報収集時、看護計画に「外傷のリスク状態」が挙がっている患者は、プランをもう1度見直し、巡視や検温の際、外傷のリスクがないか、注意して環境整備する。また、プランを実施する。いつどんな時にナースコールをしてもらう必要があるのか、患者の理解度に合わせて説明を行なっていく。また、説明後、理解状況の確認を行なう。業務調整の際、看護問題に、「外傷のリスク状態」が挙がっている人、その可能性が高い人は必ず相手に伝えていく。患者様が理解されるまで繰り返し、説明を行なっていく。高齢者、理解力の低下がある患者様には、毎日ナースコールのおしかたを本人に行なってもらうという方法で、理解状況を確認する。
132 左ＴＫＡのＯＰ後2週間たち、歩行器での歩行は自立していた。10月30日、朝食を配膳した看護師がＹ氏の同室患者の食事を、Ｙ氏と同室患者のベッドの間にあったＹ氏の椅子に置き退室した。Ｙ氏は食事の後、洗面のため洗面台の前に行くが、椅子に座って洗面する事ができず、自分の手押し車の坐面に腰を下ろした。しかし、坐面のロックが不十分で、折りたたまってしまい、そのまま尻もちをつき、後ろの壁で後頭部を打った。同室者の知らせで、転倒しているＹ氏を発見。直ぐに、ベットにもどし、安静臥床を促す。血圧１５０／８２、嘔気、嘔吐なく、後頭部に発赤と腫脹認める。その後、主治医に報告、診察により様子観察するようにとの指示あり。 同室患者の荷物が多く、食事を置く場所がなかった。Ｙ氏は、椅子の上に同室患者の食事があったため、洗面時座れなかった。また、本人の手押し車の坐面のロックが不十分で、危険であった。 他患者様も含めた病室内の環境整備が必要であった。Ｙ氏の行動を観察し把握して、危険を回避できるように配慮する。患者様の食事を椅子に置いたまま放置しない。患者様の歩行補助具である手押し車は、定期的に整備点検し、安全に使用できるように援助する。
133 ６時頃、Ｎｓステーションにて記録を書いていると、物音がしたため訪室した。患者はしりもちをついた形で転倒しており、床は濡れていた。本人の話しによると、排尿をしようとして滑ったとのこと。Ｋ氏は普段、ベッドサイドにて立位になり、自己にて排尿されていたが、前日に眠剤内服されていたため排尿時はＮｓコールするよう伝えていた。ところが、夜間に排尿時Ｎｓコールしていただいたものの間に合わず、失禁したため、「普段通り自分でしたい」と訴えあり、頻回に訪室するようにしていた。夜間、何度か自己にて排泄されている姿見かけ、見守っていたが、特にふらつき等みられず普段通り行なえていた。転倒後、外傷なく、バイタルサインも著変なかった。朝、主治医来棟時診察してもらい、特に検査等必要無いこと確認した。 患者は高齢であり、前日に眠剤も内服していたため、本人の希望より安全を優先するべきであった。朝の動き出す時間であったため、目が行き届いていなかった。夜間は安定して自己排尿できていたため、大丈夫だろうという思いもあった。 時間をきめて声掛けを行なう。本人に危ないことを説明、納得してもらい、できるだけコールしてもらうよう説明する。どうしても自己排尿の欲求あるようなら、立位ではなく、座位にて排尿するよう説明する。尿器ではやりにくければ、ポータプルトイレの設置などを考慮するべきだった。
134 午前７時半女子トイレより呼ばれ、患者が転倒しているところを発見。車椅子に移乗、車椅子用トイレで排尿して頂く。ベットに移動しVS測定行うが著変なし。外傷、疼痛認めず。主治医に報告。診察後レントゲン撮影となる。車椅子用トイレがこんでおり、我慢できず、一般トイレにいこうと、ドアをもったが、不安定であり、そのまま前のめりに転倒したとのこと。患者に不安定なものを支えにしないよう再度説明する。 トイレの込む時間帯であった。不安定なものを支えにしないなど、患者指導が不十分であった。車イス用トイレが一つしかなかったこと。観察不十分。 不安定なものは支えにしない患者指導、説明の徹底。不安定で危険なものはあらかじめ説明しておく。また、適宜注意促していく。
135 朝方、廊下でNSを求める声あり、行ってみると患者が転倒。患者に問うと、トイレまで歩行器でいこうとした際足が滑り、両上肢、殿部と言う順に倒れたとの事。患肢は受傷しておらず、その後も疼痛無く歩行可。Bpも変動認めず。患者は歩行器での歩行は自立できており、その時は尿意強く慌てていたと。また、患肢にはスリッパ、健肢には靴を履いていた。患者は昨夜睡眠薬を内服していた。 夜間は暗く歩行しにくい。また、睡眠薬にてふらつきも生じていた。排尿がまにあわず、患者自身あせりが生じていた。患肢の履き物が不安定。 歩行時は必ず靴を履くようにする。また、睡眠剤を内服している患者は、朝の第一歩行は注意する様声掛け行う。
136 家族が面会されている間に、患者が尿道バルン挿入中であるが、尿意を訴えたため、ベッドサイドのポータブルトイレに、家族が移動させた。ベッドへ戻ったとき、患者自身が座位を保持できず、勢いよくベッドに寝転んだ際、後頭部をベッドで打撲した。その後、事後報告を看護師が受ける。 危険行動があり、体幹抑制していた患者であった。しかし、家人が面会中は抑制を外していた。その都度、起こり得る危険の可能性を家人に説明しておらず、移動の時に看護師を呼ぶという行為に至らなかった。 患者家族への指導。看護計画へ、指導内容を盛り込む。
137 自室で同室者によりかかえられているところに訪室。左顔面をおさえすわりこんでいる。左顔面痛をうったえられる。本人に問うと、トイレのかえりにふらついて転倒、床で左顔面をうったといわれる。当直婦長に報告。当直医にて診察。バイタルサイン安定、嘔気なし。四肢運動など問題なく、打撲と考えられ、様子観察となる。痛みに対してはボルタレン坐薬にて対応する。 べゲタミンＢを初めて内服され、一度入眠されるが熟眠できないと覚醒されていた。「この薬は効果がありすぎて眠れない。」などの発言繰り返されていたため、歩行時は必ずナースコールしてもらうように促したが何度も独歩にて歩行されていた。しかし、その際著明なふらつきなく、大丈夫だと思い込みそのまま様子みていた。また、重症患者を受け持っていたこともあって頻回訪室できていなかった。 安定剤薬品の変更をしてはどうかと主治医にコンタクトをとった。はじめての薬剤内服時の、効果、影響にさらに注意していく必要がある。
138 平成15年10月22日5時頃、Ｔ氏がトイレへ行こうと歩行器を使用するが、ベッドサイドのカーテンを開ききらずに、また体を歩行器の中心へ持っていかず、歩行器の手スリの端を握り歩行器を使用したところ、歩行器の右側がカーテンに引っかかり、歩行器が倒れ、その上へＴ氏が倒れる形となり右下肢膝下と右臀部を打撲されたとの報告あり。打撲部の発赤・腫脹・疼痛・内出血等はなかった。日勤のＶＳ測定時に報告され転倒の事実が分かる。今回のような歩行器の使用の仕方は、早くトイレへ行こうと考え、おおちゃくをしたとの発言あり。 ・歩行器の使用方法の説明不足。（歩行器の手すりの端を持たない・歩行器は体が中心に来るように使用する等）・本人さんの転倒への意識が低かった。 歩行器の使用方法について説明する。夜間の排泄時の歩行器使用とカーテンの開く位置について患者様と検討した（看護計画に記載）。転倒の危険性ある事の説明を行う。
139 耳鼻科の患者でリニアック治療をしており倦怠感を訴えていた。6時にスタッフルーム前を右足をひきずりながら歩行されている。どうしたのかたずねると３時にトイレ歩行しようとして右足首をひねり前方に転倒し、両手・両膝をついたとの事。転倒時は疼痛なかったが、時間の経過と共に疼痛出現したとのこと。右足背・外側部に腫脹・疼痛あり、手・膝には異常なし。ミルタックス貼付し、病棟師長に報告し、師長より主治医へ報告、レントゲン撮影後に整形外科受診となる。 １．歩行動作にふらつきは認めなかったが、倦怠感が出現しており労作時の観察の注意が足りなかった。２．患者へベットへの昇降やトイレ歩行、他、治療の関係から転倒や転落など起こす可能性があり、注意するように声掛けが出来ていなかった １．患者の移動動作や疲労感など観察につとめ、必要時声掛けや尿器の設置など刻々とケアーの種類を患者の状態にあわせ変えていく２．患者へベットへの昇降やトイレ歩行、他、治療の関係から転倒や転落など起こす可能性があり、注意するように声掛けと、必要時ナースコールをしてもらうよう指導した
140 ドンと物音があり訪室すると、患者が右側臥位で倒れている。患者の左のベッド間に置いたあったスクリーンが足元の位置でいがんでおり、それが気になった為に（ナースステーションが見えていた）、左足のみで立位保持する状態で右足でスクリーンを動かそうとしたところ、スクリーンに足をとられて右側から転倒したとのこと。右殿部と右膝関節を打撲。疼痛なし。発赤・腫脹も見られず。下肢の屈曲・伸展も普段と同様に可能。バイタルサインも変化なし。当直師長へ報告。来棟中の医師により診察される。歩行可能な為、脱臼の可能性は低いとの事で経過観察の指示あり。経観するもその後著変なし。 １．プライバシー保持の為にスクリーンを置いていたがプライバシーが守られていなかった。２．移動する際にはナースコールを押すように普段から指導していてもナースコールを押すことはほとんどなかったが、それに対しての具体的な計画が立案されていなかった。３スクリーンの不安定さに気付かなかった。 １．確実な環境整備。２．具体的な計画立案。移動する際は必ずナースコールを押すように再度指導すると共に、30分毎に訪室する。排尿パターンを理解し声掛けできるようにする。３．安定性のあるスクリーンに交換する。
141 意識レベル??１、ふらつきあり安静度は車椅子移動（移動時ナースコールあり）、ベッド柵は３本立て横にオーバーテーブルを設置していた。6:00ナースコールがあり訪室すると、ベッドサイドに座り込んでいる姿を発見。「足が痛い。」との訴えあり。体を支え端座位になる。BP＝114／78mmHg、HR＝78回／分、下肢の発赤・腫脹見られず。当直Drに報告し、診察を受ける。床頭台の下部にある冷蔵庫から、飲み物を自分で出そうとしたとの事。転倒の危険性とナースコール指導を行う。 ・ベッド柵が３本しか立っておらず、いつでも１人で立ち上がれる状態であった。・普段、ナースコールがあったために訪室回数が十分でなかった。 ・転倒の危険性・ナースコール指導を再度行った。・Ｍ氏の生活習慣から起床後に飲み物や必要な物があるため、点灯後すぐに訪室しこちらから声掛けするべきであった。
142 ２０時前勤務者から危険行動あると情報あり。患者意識レベルGCSにて445、痴呆があり見当識障害あり。何度も安静説明するが（医師にもしてもらう）安静守れず、ベッド上立位とろうとする動きあり。今後意識レベルが下がるリスクがあるため、セデーションはかけない指示があった。21時15分体幹抑制施行。起き上がる動きはあるがベッドから転落する様子はなかった。23時5分体幹抑制のボタンが外れていることに気が付き再度はめる。このときボタンは垂直のはめこみ、3回はずれないことを確認した。23時40分他の患者体位交換時も当患者の部屋へ訪室し、抑制はずれていないか確認しながらしていたが、部屋を離れて5分後ドンという大きな音が聞こえたので訪室するとベッドより転落していた。抑制帯ははずれていた。本人「お茶が飲みたかった。掃除をしたかった。どうやってはずしたかわからない」とのこと。主治医・当直医師に報告し、CT検査をするが、画像上変化なし、意識レベル変化なし。様子観察となる。 体幹抑制のボタンは磁石でないと外れないのであるが、付ける際に垂直に装着しないと、外れる可能性があるので装着に外れないことを確認する。一度ボタンが外れているので、手の抑制なども考慮する必要があった。 体幹抑制をしているから大丈夫と思わずに、頻回に訪室し患者の状態を考慮してその他の予防方法を考える。
143 術後３日目の方で安静度は車椅子可となっていた。準夜帯で不穏行動転落があり、処置室に移動し、カーテンをしめ、入眠を促していた。５時頃、同勤務者が、ベット柵の隙間から立位をとっているところを発見。安静促すが、納得、理解得られず、車椅子移乗し、観察していく。主治医に報告。翌日勤時レントゲン撮影となる。 不穏行動があり、密な観察が必要であったにもかかわらず、目の届かないところで記録をしていた。物音に気付くことができていなかった。患者の納得のいく対応をせず、訴えを傾聴できていなかった。 密な観察の必要な患者に対しては、必ず目のとどく場所で行動し、同勤務者と連携を図っていくことを徹底する。
144 ３時５０分物音と共に同室者よりナースコールあり訪室すると、右側下にに転倒していた。問いかけに対し返答あり。外見上外傷無し。右肘、膝打撲するが、歩行、運動可能。 歩行不安定な患者であり，眠剤２剤服用していたが、一人でトイレ移動時に転倒する。 転倒時、起こし打撲部位の確認。トイレまでの介助。その後バイタルのチェックを行う。眠前に必ずナースと共に排泄を行い、夜間はナースコールを必ずしてもらう様、毎日説明する。
145 外来より患者が転倒していると報告あり、すぐに迎えにいく。到着時患者はソファーに横たわっており冷汗、顔面蒼白みられるも外傷なし。バイタル安定。病棟へ移送する。 貯血後でありバイタル安定していたものの安静臥床促しておくべきであった。 貯血後は病棟内で安静を促す。
146 １３時４０分、看護師が昼の申し送り中に、６１０号室前でＤ氏が転倒しているところを看護学校教官が発見した。右前腕に表皮剥離１×0,5ｃｍ、右膝前面下に擦過傷あり、マスキン消毒実施する。その他、打撲等見られず、痛みの訴え聞かれず。主治医に連絡し、診察してもらう。その後、車椅子にてレントゲン撮影へ行く。結果n-pであった。 看護師が昼の申し送り中であり、またナース机からは学生机は死界となっており、Ｄ氏の危険行動を十分観察することができなかった。 必ず看護師の目の届く範囲内にいてもらい、危険行動に対して注意要す。
147 高所からの転落で左多発肋骨骨折、左前頭葉脳挫傷後回復期の患者で1人で動く動作あり、観察室に収容し夜間のみノック式ナースコール及び体幹抑制帯使用していた。3：30に閉眼しているが眠っていないことを確認した。4：25ベッドサイドで立位になっているところをスタッフルームから発見する。すぐに患者の元に行ったが間に合わず、歩こうとしたため転落時ショックが少ないように敷いていたマットレスと床の間に右側臥位の状態で転倒する。右殿部打撲し疼痛あり、頭部などの打撲はなし、下肢しびれなし、運動可能。トイレがしたいと訴えあり車椅子でトイレ誘導する。移動動作は転倒前と変らず。体幹抑制帯とノック式ナースコールははずされていた。当直師長に報告し当直をしていた主治医より安静の指示受ける。１０／９日中にレントゲン撮影となる。 １．体幹抑制帯とノック式ナースコールが確実に装着できているか、ラウンド時確認していなかった。２．自分で抑制帯やナースコールをはずすため30分毎の観察を看護計画で立てていたが、ラウンドの時間に他の患者のケアーに行き早期発見できなかった １．体幹抑制帯とノック式ナースコールが確実に装着できているか、ラウンドの都度確認を徹底する２．観察を頻回に（30分毎）実施する
148 615号室より浴室まで独歩移動中、11:00廊下でつまづき膝から地面に落ちる。Nsにより浴室まで脇を支えて移動介助。血圧170／90・ペインスコア?・打撲部の腫脹、変色なし。膝関節、足関節部の可動性の変化なし。脱衣所椅子に座ってもらい、他チームNsがDr.に報告行う。11:05血圧再検し130/88・ペインスコア?・打撲部の変化なし。 スリッパを履いていた。転倒歴を聴取していなかった。患者の歩行能力をNsが誤って判断していた。転倒転落危険度IIだった。腰椎疾患を持ち、足部にしびれている部分があった。 病棟では運動靴を履いてもらう。転倒スコアの点数だけで転倒リスクを判断しない。下肢の運動・知覚障害を持つ患者は、歩行補助具の使用を入院時考慮する。下肢の運動・知覚障害を持つ患者に対しては、転倒リスクに関する情報収集を必ず行う。
149 患者は子宮脱で10月7日脱一式の手術予定で入院されていた。手術前日、21:00当直医の許可あり、リスミ?を0,5錠内服され入眠されていた。手術当日術前処置で浣腸を施行し病室に戻った際に患者より、「2:30頃、寝返りをうった時に左側のベッドの下に落ちた。そのまま自分で起上がってまた寝た。落ちた時、顔が痛かったが今は痛くない。」との報告を受けた。血圧150/90ｍｇ、脈拍60回/分（整）で外傷はなし。疼痛の訴えなし。上記内容を当直師長、当直医に報告する。当直医により診察され疼痛出現時報告するように指示受ける。８:00主治医へ上記内容を報告し、本日の手術は実施するとの指示であった。患者の入院時に身体外傷のリスク状態として看護問題が挙がっていたにも関わらず、患者のベッドサイドの柵は左側は両方とも下りていた。 転倒のリスクの高い患者に立案している看護問題のプランであるベッド柵を立てることが出来ておらず、転倒防止対策が不十分であった。高齢で転倒のリスクの高い患者に対し、眠剤の投与が行なわれた。 転倒のリスクの高い患者対し立案されたプランは患者にも説明し具体的に実施し転倒予防に努める。高齢で転倒のリスクの高い患者には眠剤の与薬については考慮し、更なる転倒のリスクが高くならないよう観察・転倒予防に努める。
150 ドンと物音があり、訪室すると家人より、本人がベッドの柵の隙間より転落したとの事。付き添いの家人が発見し、ベッド上に抱きかかえている。ベッド柵３本であげていない所から転落した様子である。右後頭部打撲。打撲痛あり。その他打撲していないとの事。外傷・腫脹無し。バイタルサイン著変なし。その後、トイレ歩行される。当直師長報告。当直医師に状態報告する。四肢運動の異常、嘔気がないなら様子観察するよう指示あり。頭部クーリングのみ行なう。朝、眼科主治医に報告する。眼の診察所見異常なし。 ベッド柵が３本であり、入眠中はベッド柵をあげていない隙間から寝返りにより転落の危険が高かった。 夜間は必ずベッド柵を４本立てる。

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