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請求書等様式

請求書等様式

様式名称 ダウンロード
保有個人情報開示請求書
PDF:17KB MS-Word:22KB
 ・ 記載例: 保有個人情報開示請求書
PDF:109KB
 ・ 委任状(開示請求用・特定個人情報以外
PDF:7KB MS-Word:16KB
保有個人情報の開示決定等に関する意見書
PDF:9KB MS-Word:17KB
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
PDF:8KB MS-Word:20KB
保有個人情報訂正請求書
PDF:16KB MS-Word:20KB
 ・ 委任状(訂正請求用・特定個人情報以外以外
PDF:7KB MS-Word:19KB
保有個人情報利用停止請求書
PDF:18KB MS-Word:23KB
 ・ 委任状(利用停止請求用・特定個人情報以外以外
PDF:7KB MS-Word:16KB


○審査請求書の様式例
 様式例にある必要的記載事項が漏れなく記載されていれば、任意の様式(A4判で片面)に記載していただくことも可能です。
また、地方支分部局等が行った原処分に対する審査請求の場合は、同一の内容で2通を提出して下さい。

様式名称 ダウンロード
審査請求書(様式例)
PDF:13KB MS-Word:37KB
執行停止申立書(様式例)
PDF:62KB MS-Word:41KB
委任状(様式例)
PDF:9KB MS-Word:27KB


※特定個人情報(個人番号(マイナンバー)をその内容に含むことが明らかな個人情報)を開示請求する場合の委任状及び手数料免除申請書様式
様式名称 ダウンロード
 ・ 委任状(特定個人情報に係る開示請求用)
PDF:7KB MS-Word:16KB
 ・ 委任状(特定個人情報に係る訂正請求用)
PDF:7KB MS-Word:19KB
 ・ 委任状(特定個人情報に係る利用停止請求用)
PDF:7KB MS-Word:16KB
開示請求に係る手数料の免除申請書(特定個人情報に係る開示請求関係)
PDF:7KB MS-Word:19KB


(参考1) 開示請求・訂正請求・利用停止請求において必要となる本人確認書類及び請求資格確認書類
  必要となる書類
(1) 窓口来所による開示請求・訂正請求・利用訂正請求
下記書類を提示してください。
○請求者本人の氏名及び現住所が記載された本人確認書類
 (例)運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、障害者手帳等
 ※ どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による開示請求・訂正請求・利用訂正請求
下記2点の書類を送付してください。
○請求者本人の氏名及び現住所が記載された本人確認書類を複写機で複写(コピー)したもの
 (例)運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、障害者手帳等
○住民票の写し(ただし、開示等請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)
 ※住民票の写しは、市区町村が発行する公文書であり、その複写物(コピー)の提出は認められません。
(3) オンラインによる開示請求・訂正請求・利用訂正請求
○(1)もしくは(2)に準じます。
(4) 法定代理人による開示請求・訂正請求・利用訂正請求
法定代理人自身に係る氏名及び現住所が記載された本人確認書類
 (例)運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、障害者手帳等
法定代理人自身に係る住民票の写し(窓口来所の場合は不要)
○戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、開示等請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)
 ※戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市区町村等が発行する公文書であり、その複写物(コピー)による提出は認められません。
(5) 任意代理人による開示請求・訂正請求・利用訂正請求
任意代理人自身に係る氏名及び現住所が記載された本人確認書類
 (例)運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、障害者手帳等
任意代理人自身に係る住民票の写し(窓口来所の場合は不要)
○委任状(ただし、開示等請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)
 ※委任状は、その複写物(コピー)の提出は認められません。
○下記のいずれかの書類
 @委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書(ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)
 A委任者の運転免許証、個人番号カード(ただし個人番号通知カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類の写し


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