新型インフルエンザ（A/H1N1）ワクチン接種事業
要綱・要領
○「新型インフルエンザ（A/H1N1)ワクチンの接種に関する事業実施要綱」（2010年2月8日改正版）(PDF:325KB)
○「受託医療機関等における新型インフルエンザ（A/H1N1)ワクチン接種実施要領」（2010年2月8日改正版）(PDF:355KB)
各種様式
注）予診票等は、都道府県もしくは市町村により様式の変更が行われていることがあります。
その場合は、変更後の様式を使用するようにしてください
| 様式一覧 | ||
|---|---|---|
| 委任状 | 要綱：別紙様式１ (PDF:99KB / Word:34KB) | |
| 受託医療機関リスト | 要綱：別紙様式２ (PDF:46KB / Excel:27KB) | |
| 業務委託契約書 | 国と都道府県医師会とが代理契約を締結する場合 | 要綱：別紙様式３ (PDF:164KB / Word:42KB) |
| 国と受託医療機関とが直接契約を締結する場合 | 要綱：別紙様式４ (PDF:164KB / Word:73KB) | |
| 「新型インフルエンザワクチンの優先接種の対象とする基礎疾患の基準」手引き | 要領：別紙１ (PDF:536KB) | |
| 新型インフルエンザワクチンの接種に当たって | 国内産ワクチンの接種に当たって (2010年2月8日改正版) |
要領：別紙２−１（PDF:134KB） |
アレパンリックス(H1N1)筋注（グラクソ・スミスクライン社製）の接種に当たって (2010年2月8日版)
|
要領：別紙２−２（PDF:237KB） | |
| 乳濁細胞培養A型インフルエンザHAワクチンH1N1「ノバルティス」筋注用（ノバルティス ファーマ社製）の接種に当たって (2010年2月8日版) |
要領：別紙２−３ (PDF:174KB) | |
| 証明書 | 基礎疾患を有する方に対する優先接種対象者証明書 (2010年2月8日改正版) |
要領：別紙様式１ (PDF:155KB / Excel:40KB) |
| 予防接種済証 (2010年1月15日改正版) |
要領：別紙様式５ (PDF:81KB / Word:37KB) | |
| 医療従事者等に対する優先接種対象者証明書 | 追加：別紙様式 (PDF:280KB / Word:40KB) | |
| 報告書 | 副反応報告書 | 要領：別紙様式７ (PDF:175KB / Word:83KB) |
| 接種者報告書（受託医療機関用） (2010年2月8日改正版) |
要領：別紙様式８ (PDF:71KB / Excel:36KB) | |
| 接種者報告書（市町村用） (2010年2月8日改正版) |
要領：別紙様式９ (PDF:77KB / Excel:39KB) | |
| 接種者報告書（都道府県用） (2010年2月8日改正版) |
要領：別紙様式10 (PDF:71KB / Excel:36KB) | |
| 予診票 | 高校生に相当する年齢以上の者 (2010年2月8日改正版) |
要領：別紙様式２ (PDF:141KB / Excel:53KB) |
| 小学校６年生以下の者 (2010年2月8日改正版) |
要領：別紙様式３ (PDF:143KB / Excel:59KB) | |
| 中学生に相当する年齢の者 (2010年2月8日改正版) |
要領：別紙様式４ (PDF:138KB / Excel:56KB) | |
| 同意書 | 中学生に相当する年齢の者が保護者の同伴を伴わず接種する場合の同意書等（同意書） (2010年2月8日改正版) |
要領：別紙様式
４−２（同意書）
(PDF:257KB / Word:92KB) |
| 中学生に相当する年齢の者が保護者の同伴を伴わず接種する場合の同意書等（予診欄） (2010年2月8日改正版) |
要領：別紙様式４−２（予診欄） (PDF:138KB / Excel:56KB) |
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| 届け出 | 受託医療機関以外の場での新型インフルエンザの予防接種の実施について (2010年1月15日改正版) |
要領：別紙様式６ (PDF:65KB / Word:15KB) |
| 協議書 | 新型インフルエンザ（Ａ／Ｈ１Ｎ１）ワクチンの接種に関する事業実施要綱に基づく接種事業の再委託の協議 | 追加：別紙様式 (PDF:80KB / Excel:29KB) |
| 健康被害救済制度の申請書類 様式一覧 | ||
| 請求書 | 医療費・医療手当請求書 | 様式１ (PDF:136KB) |
| 障害児養育年金請求書 | 様式２ (PDF:123KB) | |
| 障害年金請求書 | 様式３ (PDF:122KB) | |
| 遺族年金・遺族一時金請求書 | 様式４ (PDF:139KB) | |
| 葬祭料請求書 | 様式５ (PDF:121KB) | |
| 証明書 | 受診証明書 | 様式６ (PDF:116KB) |
| 診断書 | 各種年金等診断書 | 様式７ (PDF:166KB) |