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平成22年10月1日からの新型インフルエンザ(A/H1N1)ワクチン接種事業各種様式一覧

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このサイトは、2009年に発生した新型インフルエンザ(A/H1N1)に関する情報提供のために厚生労働省が制作し、新型インフルエンザ発生時の参考資料として当面掲載しているものです。
このサイト内で「新型インフルエンザ」と記載しているものは、基本的に新型インフルエンザ(A/H1N1)を指しており、掲載している情報も主に発生当時から2011年3月31日までのものであることにご注意ください。
インフルエンザに関する最新の情報は、2011年4月1日から厚生労働省ホームページのインフルエンザ情報サイト(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/index.html)に順次掲載してまいりますので、以前の新型インフルエンザ対策関連情報サイトをお気に入り登録されている方は、ご変更をお願いいたします。

平成22年10月1日からの新型インフルエンザワクチン接種事業(平成22年度)のお知らせ 平成22年10月1日からの新型インフルエンザワクチン接種事業(平成22年度)に関するQ&A

平成22年10月1日からの新型インフルエンザ(A/H1N1)ワクチン接種事業

実施要綱・実施要領

○ 新型インフルエンザ(A/H1N1)ワクチン接種実施要綱(2010年10月1日改正)(PDF:239KB)

○ 新型インフルエンザ(A/H1N1)ワクチン接種実施要領(2010年10月1日改正)(PDF:152KB)


各種様式

注)予診票等は、都道府県もしくは市町村により様式の変更が行われていることがあります。
 その場合は、変更後の様式を使用するようにしてください

様式一覧
予診票 高校生に相当する年齢以上の者
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式1 (PDF:130KB / Excel:52KB)
小学校6年生以下の者
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式2 (PDF:132KB / Excel:52KB)
中学生に相当する年齢の者
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式3-1 (PDF:129KB / Excel:51KB)
新型インフルエンザワクチンの接種に当たって 国内産ワクチンの接種に当たって
(2010年10月1日改正)
要領:別紙1(PDF:138KB/ Word:67KB)
アレパンリックス(H1N1)筋注(グラクソ・スミスクライン社製)の接種に当たって
(2010年10月1日改正)
要領:別紙2(PDF:173KB)/ Word:83KB)
委任状
(2010年10月1日改正)
要綱:別紙様式2 (PDF:52KB / Word:12KB)
医療機関リスト
(2010年10月1日改正)
要綱:別紙様式1 (PDF:50KB) / Excel:29KB)
受託医療機関リスト
(2010年10月1日改正)
要綱:別紙様式3 (PDF:30KB) / Excel:28KB)
同意書 中学生に相当する年齢の者が保護者の同伴を伴わず接種する場合の同意書等(同意書)
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式3-2(同意書)
(PDF:229KB / Word:194KB)
中学生に相当する年齢の者が保護者の同伴を伴わず接種する場合の同意書等(予診欄)
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式3-2(予診欄)
(PDF:132KB / Excel:50KB)
証明書 予防接種済証
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式4 (PDF:54KB / Word:16KB)
業務委託契約書 国と都道府県医師会とが代理契約を締結する場合
(2010年10月1日改正)
要綱:別紙様式4 (PDF:126KB / Word:64KB)
国と受託医療機関とが直接契約を締結する場合
(2010年10月1日改正)
要綱:別紙様式5 (PDF:126KB / Word:67KB)
届け出 受託医療機関以外の場での新型インフルエンザの予防接種の実施について
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式5 (PDF:68KB / Word:38KB)
報告書 副反応報告書
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式6 (PDF:174KB / Word:83KB)
接種者報告書(受託医療機関用)
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式7 (PDF:54KB / Excel:35KB)
接種者報告書(市町村用)
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式8 (PDF:53KB / Excel:34KB)
接種者報告書(都道府県用)
(2010年10月1日改正)
要領:別紙様式9 (PDF:53KB / Excel:34KB)
健康被害救済制度の申請書類 様式一覧
請求書 医療費・医療手当請求書 様式1 (PDF:136KB)
障害児養育年金請求書 様式2 (PDF:123KB)
障害年金請求書 様式3 (PDF:122KB)
遺族年金・遺族一時金請求書 様式4 (PDF:139KB)
葬祭料請求書 様式5 (PDF:121KB)
証明書 受診証明書 様式6 (PDF:116KB)
診断書 各種年金等診断書 様式7 (PDF:166KB)

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