【様式】 【厚生省】

(1)分 野	13 医療・福祉関係 (1)保健・医療		(2)意見・要望提出者		経済団体連合会、規制改革委員会 （第２次見解）、日本労働組合総連 合会、全国自治体病院協議会
(3)項 目	保険者のレセプト審査の許容など保険者機能の強化
(4)意見・要望 等の内容	１ 社会保険診療報酬支払基金等への委託を行わずに、その意思、能力等に応じ、保険者自らがレセプトの第１次審査を行うといった点も含め、関係者の意向も踏まえ、保険者機能の強化の在り方について検討すること。 ２ 保険者が被保険者に対して保険医療機関に関する情報を積極的に提供し、被保険者が医療機関を選択しやすくするような仕組み等の導入を検討すること。 ３ 保険組合間の審査格差が大きくなり、また、公平性・公正性が阻害される危険が大きいため、健保組合等が一次審査を行うことは反対。
(5)関係法令	健康保険法第４３条ノ９第４項等			(6)共管	なし
(7)制度の概要	保険医療機関が保険者に請求する診療報酬明細書（レセプト）の審査については、審査支払事務の効率化・円滑化の観点から、社会保険診療報酬支払基金等の審査支払機関が保険者の委託を受けて行っている。
(8)計画等にお ける記載	規制緩和推進３か年計画 13(1) 　規制緩和委員会第１次見解を踏まえた保険者のレセプト審査の許容といった点を含め、関係者の意向も考慮し、保険者機能の強化の在り方について検討する。
(9)状 況	１ □措置済・措置予定 ■検討中 □措置困難 □その他 ２ □措置済・措置予定 ■検討中 □措置困難 □その他 ３ □措置済・措置予定 ■検討中 □措置困難 □その他
（説明） （１・３について） ○ 個々の保険者が１次的にレセプトを審査することについては、 (1) そもそも社会保険診療報酬支払基金は、各保険者ごとに診療報酬の審査支払が行われることによって診療報酬の支払遅延や診療担当者の事務の煩雑性を招いていたことを踏まえ創設されたものであり、このような経緯から審査支払を一元化したことにかんがみると、年間７億件を超える診療報酬の審査支払を円滑に実施できる効率的な体制を確保する必要があること (2) 個々の保険者がレセプトの１次審査を行うこととした場合、支払基金が審査をしないレセプトをあらかじめ分類する作業が必要になるが、医療機関に対して、保険者ごとにレセプトの請求先を変えるという新たな事務負担を課す場合、医師が患者の治療に専念できなくなり、医療機関、患者双方にとって好ましいこととは思われないこと (3) したがって、支払基金が審査をしないレセプトは、支払基金において抽出する仕組みを検討する必要があるが、支払基金は多数の保険者と医療機関の間における診療報酬の審査支払を一連の作業として一括して行うことによって、医療保険システム全体の審査支払を円滑に実施していることから、新たに特定の保険者のレセプトのみを審査前に抽出する作業を支払基金で行うことは、審査支払の効率性という観点から望ましいこととは思われないこと（各都道府県の医療機関のレセプトは各都道府県の支払基金支部が審査を行った後、請求の段階で全国に分散している保険者ごとにレセプトを分類しているという実務を根本的に改めなければならなくなる。）、また、たとえそれが実務的に可能であったとしても、当該作業に要する事務コストは支払基金に審査支払業務を委託している保険者全体の手数料に影響すること 　等の十分慎重な検討を要する課題があり、保険者機能の在り方については、関係者の意向も踏まえ、検討する必要がある。 （２について） ○ 保険者が被保険者に対して保険医療機関に関する情報を積極的に提供し、被保険者が医療機関を選択しやすくするような仕組み等の導入については引き続き検討しているところである。
(10)担当局課室名		保険局保険課・医療課