調査票の記入方法・記入例（入院患者票）

　※保健所符号、施設番号は印字してあります。

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　調査票に直接記入された方について、該当する番号に○をつけてください。

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　患者さんご本人の性別と生年月日の元号について、該当する番号に○をつけ、年月日を２桁の数字で記入してください。（例：５は「０５」と記入）

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　病院を選んだ理由について、該当する番号すべてに○をつけてください。「特に理由はない」場合には「8」に○をつけてください。

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　ふだん病院や診療所にかかるとき、どこから情報を入手したのか、該当する番号すべてに○をつけてください。「特に情報を入手していない」場合には「11」に○をつけてください。

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　問３では、今回の入院が必要と診断されてから、実際に入院するまでの期間について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
「2」「3」と回答した方は補問へ進んでください。問３補問では、入院するまでに時間がかかった主な理由について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。

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　問４では、入院の原因となった病気や症状に対する診断や治療方針について、今日までに、この病院の医師から受けた説明の程度について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
「1」〜「4」と回答した方は問５へ、「5」と回答した方は問６へ進んでください。

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　問５では、医師に疑問や意見を十分伝えられたかについて、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。

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　問６では、入院の原因となった病気や症状の治療や療養に関して、今日までに、医師や看護師、管理栄養士などから受けた生活習慣上の助言や指導について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
　「1」と回答した方は補問へ進んでください。
　問６補問では、受けた助言や指導の内容について、該当する番号すべてに○をつけてください。

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　現時点における今後の治療・療養に対する患者さんご本人の考えについて、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。

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　問８では、今後、退院を許可された場合の自宅での療養の可否について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
　「2」と回答した方は補問へ進んでください。
　問８補問では、どの条件が整えば、自宅で療養できるかについて、該当する番号すべてに○をつけてください。「わからない」場合には「10」に○をつけてください。

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　満足度について、項目ごとに「1」〜「6」のそれぞれ該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。わからない場合やあてはまらない場合には「6」に○をつけてください。

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　問10では、患者さんご本人と同居している方の有無について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
　「1」と回答した方は補問へ進んでください。
　問10補問では、患者さんご本人と同居している方の関係について、該当する番号すべてに○をつけてください。

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