調査票の記入方法・記入例（外来患者票）

　※保健所符号、施設番号は印字してあります。

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　調査票に直接記入された方について、該当する番号に○をつけてください。

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　今日の受診の予約の有無について、該当する番号に○をつけてください。

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　患者さんご本人の性別と生年月日の元号について、該当する番号に○をつけ、年月日を２桁の数字で記入してください。（例：８は「０８」と記入）

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　調査日当日に病院で受付をしてから診察、治療、検査等までの待ち時間について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
　なお、診察などの時間をあらかじめ予約した場合には、当日の予約時刻から診察などを受けるまでの待ち時間に該当する番号に○をつけてください。

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　診察時間（診察室で医師に診てもらった時間）について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
　なお、直接、医師に診てもらわなかった場合には「6」に○をつけてください。

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　来院の目的について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
　「6」と回答した方は、調査票３ページの問10へ進んでください。

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　今日受診した病気や症状について、最初はどこで受診したか、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。

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　問５では、今日受診した病気や症状を初めて医師に診てもらった時の自覚症状について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
　「1」と回答した方は問６へ、「2」と回答した方は補問へ、「3」と回答した方は問７へ進んでください。
　問５補問では、自覚症状はなかったが受診した理由について、該当する番号すべてに○をつけてください。

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　問６では、受診するまでの期間について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
　「4」〜「6」と回答した方は補問へ進んでください。
　問６補問では、受診までに時間がかかった理由について、該当する番号すべてに○をつけてください。

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　問７では、今日診察を受けた病気や症状に対する診断や治療方針について、今日までに、この病院で医師から受けた説明の程度について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
　「1」〜「4」と回答した方は問８へ、「5」と回答した方は問９へ進んでください。

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　問８では、医師に疑問や意見を十分伝えられたかについて、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。

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　問９では、今日受診した病気や症状の治療や療養に関して、今日までに、医師や看護師、管理栄養士などから受けた生活習慣上の助言や指導について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。
　「1」と回答した方は補問へ進んでください。
　問９補問では、受けた助言や指導の内容について、該当する番号すべてに○をつけてください。

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　病院を選んだ理由について、該当する番号すべてに○をつけてください。「特に理由はない」場合には「8」に○をつけてください。

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　ふだん病院や診療所にかかるとき、どこから情報を入手するのか、該当する番号すべてに○をつけてください。「特に情報を入手していない」場合には「11」に○をつけてください。

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　過去１年間に、病院や診療所に入院したことがあったかについて、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。（日帰り入院の場合も含みます。）

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　過去１年間に、病院や診療所の外来を受診した回数について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。「わからない」場合には「6」に○をつけてください。

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　満足度について、項目ごとに「1」〜「6」のそれぞれ該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。わからない場合やあてはまらない場合には「6」に○をつけてください。

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　今日、病院で請求された金額について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。

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　今日、病院で請求された金額の負担感について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。

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　昨年１年間の世帯の収入について、該当する番号をひとつ選んで○をつけてください。「わからない」場合には「6」に○をつけてください。

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