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全般コード化情報集計・図表

図６－１．発生月（療養上の世話等）

発生月	件数
１月	0
２月	0
３月	0
４月	0
５月	0
６月	0
７月	920
８月	906
９月	884
１０月	0
１１月	0
１２月	0
月不明	15
合計	2725

図６－２．発生曜日（療養上の世話等）

曜日	平日	祝祭日	不明
月曜日	343	24	0
火曜日	428	17	0
水曜日	386	0	0
木曜日	400	0	0
金曜日	355	2	0
土曜日	313	119	0
日曜日	1	318	0
曜日不明	1	0	18
合計	2227	480	18

図６－３．発生時間帯（療養上の世話等）

発生時間帯	件数
０～１時台	197
２～３時台	212
４～５時台	183
６～７時台	270
８～９時台	203
１０～１１時台	251
１２～１３時台	206
１４～１５時台	272
１６～１７時台	195
１８～１９時台	206
２０～２１時台	209
２２～２３時台	247
時間帯不明	74
合計	2725

図６－４．発生場所（療養上の世話等）

発生場所	件数
外来診察室	3
外来待合室	4
外来その他の場所	14
救急処置室	0
ナースステーション	47
病室	1930
処置室	29
浴室	58
病棟のその他の場所	255
手術室	1
分娩室	1
ICU	25
CCU	7
NICU	5
その他の集中治療室	22
検査室	4
機能訓練室	15
IVR治療室	0
放射線撮影室・検査室	12
核医学検査室	0
放射線治療室	0
透析室	2
薬局・輸血部	0
栄養管理室・調理室	0
トイレ	86
廊下	122
階段	4
不明	3
その他の場所(院内)	50
その他の場所(院外)	26
合計	2725

図６－5.患者の性別（療養上の世話等）

性別	件数
男性	1237
女性	1041
患者複数	3
特定できない	444
合計	2725

図６－６．患者の年齢（療養上の世話等）

年齢	件数
０～１０歳	85
１１～２０歳	53
２１～３０歳	88
３１～４０歳	113
４１～５０歳	126
５１～６０歳	266
６１～７０歳	452
７１～８０歳	749
８１～９０歳	277
９１～１００歳	23
１０１～１１０歳	0
１１１～１２０歳	0
１２１～１３０歳	0
１３１～１４０歳	0
１４１～１５０歳	0
患者複数	3
特定できない・不明	490
合計	2725

図６－７．患者の心身状態（療養上の世話等）

患者の心身状態	件数
意識障害	215
視覚障害	124
聴覚障害	80
構音障害	99
精神障害	274
痴呆・健忘	362
上肢障害	316
下肢障害	570
歩行障害	776
床上安静	273
睡眠中	79
せん妄状態	92
薬剤の影響下	253
麻酔中・麻酔前後	16
障害なし	436
不明	152
その他	316
合計	4433

図６－８．発見者（療養上の世話等）

発見者	件数
当事者本人	1466
同職種者	569
他職種者	92
患者本人	170
家族・付き添い	83
他患者	254
不明	10
その他	81
合計	2725

図６－９．当事者の職種（療養上の世話等）

当事者の職種	件数
医師	18
歯科医師	0
助産師	9
看護師	2486
准看護師	68
看護助手	20
薬剤師	1
管理栄養士	0
栄養士	0
調理師・調理従事者	2
診療放射線技師	6
臨床検査技師	0
衛生検査技師	0
理学療法士(PT)	23
作業療法士(OT)	4
言語聴覚士(ST)	1
歯科衛生士	0
歯科技工士	0
視能訓練士	0
精神保健福祉士	0
臨床心理士	0
社会福祉士	0
介護福祉士	0
臨床工学技士	0
児童指導員・保育士	4
事務職員	2
不明	59
その他	32
合計	2735

図６－１０．職種経験年数（療養上の世話等）

当事者職種経験年数	件数
０年	427
１年	304
２年	272
３年	268
４年	224
５年	149
６年	103
７年	73
８年	60
９年	64
１０年	63
１１～２０年	330
２１～３０年	185
３０年超	85
当事者複数	32
年数不明	86
合計	2725

図６－１１．部署配属年数（療養上の世話等）

当事者部署配属年数	件数
０年	531
１年	391
２年	295
３年	202
４年	127
５年	72
６年	41
７年	21
８年	14
９年	11
１０年	25
１１～２０年	12
２１～３０年	59
３０年超	32
当事者複数	168
年数不明	109
合計	2110

図６－１２．発生要因（療養上の世話等）

発生要因	件数
01確認	671
02観察	1258
03判断	679
04知識	55
05技術（手技）	62
06報告等	20
07身体的条件	42
08心理的条件	238
11システム	12
12連携	134
13記録等の記載	2
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	3
15勤務状況	431
16環境	102
21医療用具(機器)・器具・医療材料	12
22薬剤	3
23諸物品	23
24施設・設備	31
31教育・訓練	50
41患者・家族への説明	675
99その他	133
合計	4636

表６－１．発生要因・詳細（療養上の世話等）

発生要因別	発生要因別	件数
観察	観察が不十分であった	1168
	その他	90
判断	判断に誤りがあった	634
	その他	45
患者・家族への説明	説明が不十分であった	346
	説明に誤りがあった	2
	患者・家族の理解が不十分であった	301
	患者・家族：その他	26
確認	確認が不十分であった	619
	その他	52
勤務状況	多忙であった	164
	勤務の管理に不備	3
	作業が中断した	7
	当直だった	0
	当直明けだった	1
	夜勤だった	246
	夜勤明けだった	6
	その他	4

図６－１３．影響度（療養上の世話等）

重要度	件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要）	365
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要）	82
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	48
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	2093
不明	5
その他	132
合計	2725

表６－２．当事者職種×発見者（療養上の世話等）

I当事者職種×H発見者	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	6	3	4	2	0	2	0	1	18
歯科医師	0	0	0	0	0	0	0	0	0
助産師	3	4	0	0	2	0	0	0	9
看護師	1372	526	74	148	71	240	6	49	2486
准看護師	43	19	1	3	0	2	0	0	68
看護助手	9	2	5	2	0	1	0	1	20
薬剤師	1	0	0	0	0	0	0	0	1
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	0	1	0	0	0	0	0	1	2
診療放射線技師	6	0	0	0	0	0	0	0	6
臨床検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	18	3	0	0	2	0	0	0	23
作業療法士(OT)	3	0	0	1	0	0	0	0	4
言語聴覚士(ST)	1	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
児童指導員・保育士	2	0	2	0	0	0	0	0	4
事務職員	1	0	1	0	0	0	0	0	2
不明	2	10	5	9	5	9	4	15	59
その他	2	2	1	5	4	0	0	18	32
合計	1469	570	93	170	84	254	10	85	2735

表６－３．当事者職種×発生要因（療養上の世話等）

当事者職種× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具 (機器)・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	6	5	4	1	0	0	0	0	0	1	0	0	1	1	0	0	0	1	2	4	2	28
歯科医師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
助産師	2	3	3	1	0	0	0	1	0	5	0	0	2	0	0	0	1	0	0	3	1	22
看護師	613	1176	631	49	57	19	38	194	12	112	2	3	389	98	11	1	21	28	42	591	91	4178
准看護師	19	33	16	1	2	1	0	1	0	9	0	0	12	0	0	1	1	0	2	11	3	112
看護助手	10	5	6	1	1	0	0	3	0	4	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2	0	34
薬剤師	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
診療放射線技師	1	3	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	7
臨床検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	8	9	7	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	2	0	0	4	32
作業療法士(OT)	0	3	2	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	7
言語聴覚士(ST)	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
児童指導員・保育士	2	1	2	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	7
事務職員	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
不明	5	21	4	0	1	0	1	3	0	0	0	0	2	1	1	1	0	0	0	15	13	68
その他	5	1	3	0	0	0	0	2	0	1	0	0	0	2	0	0	0	0	1	4	18	37
合計	675	1262	678	54	61	20	39	206	12	133	2	3	408	102	12	3	23	31	50	631	133	4538