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全般コード化情報集計・図表



図5−1.発生月(輸血)

発生月 件数
1月 0
2月 0
3月 0
4月 0
5月 0
6月 0
7月 43
8月 41
9月 33
10月 0
11月 0
12月 0
月不明 2
合計 119
 図5−1.発生月(輸血)


図5−2.発生曜日(輸血)

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 19 0 0
火曜日 20 1 0
水曜日 17 0 0
木曜日 22 0 0
金曜日 23 0 0
土曜日 10 1 0
日曜日 0 4 0
曜日不明 0 0 2
合計 111 6 2
 図5−2.発生曜日(輸血)


図5−3.発生時間帯(輸血)

発生時間帯 件数
0〜1時台 4
2〜3時台 2
4〜5時台 2
6〜7時台 2
8〜9時台 14
10〜11時台 16
12〜13時台 7
14〜15時台 25
16〜17時台 14
18〜19時台 14
20〜21時台 9
22〜23時台 7
時間帯不明 3
合計 119
 図5−3.発生時間帯(輸血)


図5−4.発生場所(輸血)

発生場所 件数
外来診察室 2
外来待合室 1
外来その他の場所 2
救急処置室 0
ナースステーション 18
病室 33
処置室 8
浴室 0
病棟のその他の場所 1
手術室 10
分娩室 0
ICU 16
CCU 0
NICU 3
その他の集中治療室 4
検査室 4
機能訓練室 0
IVR治療室 0
放射線撮影室・検査室 0
核医学検査室 0
放射線治療室 0
透析室 0
薬局・輸血部 14
栄養管理室・調理室 0
トイレ 0
廊下 0
階段 0
不明 0
その他の場所(院内) 3
その他の場所(院外) 0
合計 119
 図5−4.発生場所(輸血)


図5−5.患者の性別(輸血)

性別 件数
男性 56
女性 52
患者複数 0
特定できない 11
合計 119
 図5−5.患者の性別(輸血)


図5−6.患者の年齢(輸血)

年齢 件数
0〜10歳 11
11〜20歳 8
21〜30歳 7
31〜40歳 5
41〜50歳 15
51〜60歳 17
61〜70歳 18
71〜80歳 13
81〜90歳 7
91〜100歳 1
101〜110歳 0
111〜120歳 0
121〜130歳 0
131〜140歳 0
141〜150歳 0
患者複数 0
特定できない・不明 17
合計 119
 図5−6.患者の年齢(輸血)


図5−7.患者の心身状態(輸血)

患者の心身状態 件数
意識障害 8
視覚障害 1
聴覚障害 0
構音障害 0
精神障害 1
痴呆・健忘 1
上肢障害 3
下肢障害 10
歩行障害 6
床上安静 32
睡眠中 8
せん妄状態 0
薬剤の影響下 10
麻酔中・麻酔前後 15
障害なし 31
不明 16
その他 13
合計 155
 図5−7.患者の心身状態(輸血)


図5−8.発見者(輸血)

発見者 件数
当事者本人 37
同職種者 41
他職種者 39
患者本人 2
家族・付き添い 0
他患者 0
不明 0
その他 0
合計 119
 図5−8.発見者(輸血)


図5−9.当事者の職種(輸血)

当事者の職種 件数
医師 28
歯科医師 0
助産師 1
看護師 76
准看護師 0
看護助手 1
薬剤師 1
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 0
臨床検査技師 12
衛生検査技師 1
理学療法士(PT) 0
作業療法士(OT) 0
言語聴覚士(ST) 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 0
児童指導員・保育士 0
事務職員 0
不明 3
その他 1
合計 124
 図5−9.当事者の職種(輸血)


図5−10.職種経験年数(輸血)

当事者職種経験年数 件数
0年 28
1年 15
2年 5
3年 8
4年 6
5年 11
6年 7
7年 4
8年 2
9年 2
10年 2
11〜20年 6
21〜30年 9
30年超 1
当事者複数 7
年数不明 6
合計 119
 図5−10.職種経験年数(輸血)


図5−11.部署配属年数(輸血)

当事者部署配属年数 件数
0年 50
1年 22
2年 8
3年 6
4年 4
5年 4
6年 0
7年 2
8年 1
9年 0
10年 0
11〜20年 1
21〜30年 5
30年超 0
当事者複数 7
年数不明 9
合計 119
 図5−11.部署配属年数(輸血)


図5−12.発生要因(輸血)

発生要因 件数
01確認 83
02観察 18
03判断 13
04知識 15
05技術(手技) 11
06報告等 5
07身体的条件 4
08心理的条件 41
11システム 6
12連携 25
13記録等の記載 8
14患者の外見(容姿・年齢)・姓名の類似 1
15勤務状況 27
16環境 3
21医療用具(機器)・器具・医療材料 2
22薬剤 1
23諸物品 3
24施設・設備 2
31教育・訓練 7
41患者・家族への説明 1
99その他 3
合計 279
 図5−12.発生要因(輸血)


表5−1.発生要因・詳細(輸血)

発生要因別 発生要因別 件数
確認 確認が不十分であった 81
  その他 2
心理的条件 慌てていた 13
  イライラしていた 1
  緊張していた 0
  他のことに気を取られていた 4
  思い込んでいた 15
  無意識だった 6
  その他 2
勤務状況 多忙であった 12
  勤務の管理に不備 2
  作業が中断した 3
  当直だった 3
  当直明けだった 3
  夜勤だった 3
  夜勤明けだった 0
  その他 1
連携 医師と看護婦の連携不適切 8
  医師と技術職の連携不適切 2
  医師と事務職の連携不適切 0
  医師間の連携不適切 2
  看護職間の連携不適切 10
  技術職間の連携不適切 0
  多職種間の連携不適切 2
  その他 1
観察 観察が不十分であった 17
  その他 1


図5−13.影響度(輸血)

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい(処置不要) 30
実施前発見:患者への影響は中等度(処置必要) 2
実施前発見:患者への影響は大きい(生命に影響しうる) 14
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 63
不明 1
その他 9
合計 119
 図5−13.影響度(輸血)


表5−2.当事者職種×発見者(輸血)

I当事者職種×H発見者 当事者本人 同職種者 他職種者 患者本人 家族・付き添い 他患者 不明 その他 合計
医師 4 1 23 0 0 0 0 0 28
歯科医師 0 0 0 0 0 0 0 0 0
助産師 1 0 0 0 0 0 0 0 1
看護師 27 35 12 2 0 0 0 0 76
准看護師 0 0 0 0 0 0 0 0 0
看護助手 0 0 1 0 0 0 0 0 1
薬剤師 1 0 0 0 0 0 0 0 1
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床検査技師 2 2 8 0 0 0 0 0 12
衛生検査技師 1 0 0 0 0 0 0 0 1
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
児童指導員・保育士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
事務職員 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不明 0 3 0 0 0 0 0 0 3
その他 1 0 0 0 0 0 0 0 1
合計 37 41 44 2 0 0 0 0 124


表5−3.当事者職種×発生要因(輸血)

当事者職種×
発生要因
確認 観察 判断 知識 技術
(手技)
報告等 身体的
条件
心理的
条件
システム 連携 記録等
の記載
患者の
外見
(容姿・
年齢)
・姓名の
類似
勤務
状況
環境 医療
用具
(機器)・
器具・
医療
材料
薬剤 諸物品 施設・
設備
教育・
訓練
患者・
家族へ
の説明
その他 合計
医師 22 2 3 1 0 1 1 5 1 5 1 0 7 0 1 0 0 0 2 0 2 54
歯科医師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
助産師 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
看護師 51 12 7 13 10 4 2 25 5 14 6 1 13 3 1 1 2 2 4 1 1 178
准看護師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
看護助手 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 6
薬剤師 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床検査技師 10 1 1 1 1 0 0 4 1 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 25
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
児童指導員・保育士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
事務職員 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不明 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
その他 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
合計 88 17 13 15 11 5 3 35 8 23 8 1 25 3 2 1 3 2 7 1 3 274


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