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全般コード化情報集計・図表

図２－１．発生月（処方・与薬）

発生月	件数
１月	0
２月	0
３月	0
４月	0
５月	0
６月	0
７月	1497
８月	1322
９月	1189
１０月	0
１１月	0
１２月	0
月不明	22
合計	4030

図２－２．発生曜日（処方・与薬）

曜日	平日	祝祭日	不明
月曜日	537	47	0
火曜日	624	30	0
水曜日	614	0	0
木曜日	620	1	0
金曜日	625	9	0
土曜日	346	162	0
日曜日	7	377	0
曜日不明	2	0	29
合計	3375	626	29

図２－３．発生時間帯（処方・与薬）

発生時間帯	件数
０～１時台	234
２～３時台	90
４～５時台	72
６～７時台	312
８～９時台	548
１０～１１時台	424
１２～１３時台	432
１４～１５時台	335
１６～１７時台	426
１８～１９時台	428
２０～２１時台	319
２２～２３時台	172
時間帯不明	238
合計	4030

図２－４．発生場所（処方・与薬）

発生場所	件数
外来診察室	30
外来待合室	0
外来その他の場所	30
救急処置室	13
ナースステーション	871
病室	2514
処置室	131
浴室	2
病棟のその他の場所	27
手術室	19
分娩室	1
ICU	107
CCU	25
NICU	56
その他の集中治療室	66
検査室	3
機能訓練室	0
IVR治療室	3
放射線撮影室・検査室	13
核医学検査室	0
放射線治療室	3
透析室	14
薬局・輸血部	70
栄養管理室・調理室	0
トイレ	1
廊下	7
階段	0
不明	16
その他の場所(院内)	8
その他の場所(院外)	0
合計	4030

図２－５．患者の性別（処方・与薬）

性別	件数
男性	2002
女性	1595
患者複数	8
特定できない	425
合計	4030

図２－６．患者の年齢（処方・与薬）

年齢	件数
０～１０歳	274
１１～２０歳	144
２１～３０歳	180
３１～４０歳	221
４１～５０歳	207
５１～６０歳	533
６１～７０歳	817
７１～８０歳	837
８１～９０歳	261
９１～１００歳	59
１０１～１１０歳	0
１１１～１２０歳	0
１２１～１３０歳	0
１３１～１４０歳	0
１４１～１５０歳	0
患者複数	7
特定できない・不明	490
合計	4030

図２－７．心身状態（処方・与薬）

患者の心身状態	件数
意識障害	394
視覚障害	149
聴覚障害	101
構音障害	95
精神障害	202
痴呆・健忘	171
上肢障害	309
下肢障害	425
歩行障害	401
床上安静	804
睡眠中	90
せん妄状態	73
薬剤の影響下	158
麻酔中・麻酔前後	53
障害なし	1430
不明	336
その他	330
合計	5521

図２－８．発見者（処方・与薬）

発見者	件数
当事者本人	1433
同職種者	2180
他職種者	184
患者本人	123
家族・付き添い	31
他患者	4
不明	3
その他	72
合計	4030

図２－９．当事者の職種（処方・与薬）

当事者の職種	件数
医師	146
歯科医師	1
助産師	51
看護師	3670
准看護師	91
看護助手	12
薬剤師	62
管理栄養士	0
栄養士	0
調理師・調理従事者	0
診療放射線技師	1
臨床検査技師	0
衛生検査技師	0
理学療法士(PT)	0
作業療法士(OT)	0
言語聴覚士(ST)	0
歯科衛生士	0
歯科技工士	0
視能訓練士	0
精神保健福祉士	0
臨床心理士	0
社会福祉士	0
介護福祉士	0
臨床工学技士	0
児童指導員・保育士	0
事務職員	2
不明	18
その他	24
合計	4078

図２－１０．職種経験年数（処方・与薬）

当事者職種経験年数	件数
０年	1132
１年	522
２年	333
３年	293
４年	238
５年	197
６年	134
７年	88
８年	75
９年	65
１０年	85
１１～２０年	400
２１～３０年	217
３０年超	65
当事者複数	85
年数不明	101
合計	4030

図２－１１．部署配属年数（処方・与薬）

当事者部署配属年数	件数
０年	1587
１年	703
２年	421
３年	308
４年	204
５年	143
６年	83
７年	54
８年	25
９年	22
１０年	22
１１～２０年	35
２１～３０年	7
３０年超	28
当事者複数	85
年数不明	303
合計	4030

図２－１２．発生要因（処方・与薬）

発生要因	件数
01確認	3339
02観察	565
03判断	419
04知識	268
05技術（手技）	164
06報告等	106
07身体的条件	119
08心理的条件	1070
11システム	125
12連携	480
13記録等の記載	111
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	9
15勤務状況	737
16環境	12
21医療用具(機器)・器具・医療材料	10
22薬剤	137
23諸物品	7
24施設・設備	1
31教育・訓練	110
41患者・家族への説明	145
99その他	50
合計	7984

表２－１．発生要因・詳細（処方・与薬）

発生要因別	発生要因別	件数
確認	確認が不十分であった	3301
	その他	38
心理的条件	慌てていた	319
	イライラしていた	25
	緊張していた	38
	他のことに気を取られていた	174
	思い込んでいた	369
	無意識だった	106
	その他	39
勤務状況	多忙であった	409
	勤務の管理に不備	8
	作業が中断した	34
	当直だった	6
	当直明けだった	4
	夜勤だった	242
	夜勤明けだった	25
	その他	9
観察	観察が不十分であった	563
	その他	2
連携	医師と看護婦の連携不適切	127
	医師と技術職の連携不適切	2
	医師と事務職の連携不適切	3
	医師間の連携不適切	7
	看護職間の連携不適切	314
	技術職間の連携不適切	1
	多職種間の連携不適切	19
	その他	7

図２－１３．影響度（処方・与薬）

重要度	件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要）	507
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要）	116
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	16
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	3307
不明	8
その他	76
合計	4030

表２－２．当事者職種×発見者（処方・与薬）

I当事者職種×H発見者	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	42	20	52	7	2	0	2	21	146
歯科医師	0	0	1	0	0	0	0	0	1
助産師	15	34	0	2	0	0	0	0	51
看護師	1331	2052	117	96	28	4	0	42	3670
准看護師	25	55	3	6	1	0	0	1	91
看護助手	4	4	2	1	0	0	0	1	12
薬剤師	14	14	10	13	0	0	1	10	62
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	0	0	0	0	0	0	0	0	0
診療放射線技師	1	0	0	0	0	0	0	0	1
臨床検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
児童指導員・保育士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
事務職員	1	0	0	1	0	0	0	0	2
不明	1	13	2	0	0	0	0	2	18
その他	4	0	1	0	0	0	0	19	24
合計	1438	2192	188	126	31	4	3	96	4078

表２－３．当事者職種×発生要因（処方・与薬）

当事者職種× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具 (機器)・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	126	17	14	14	1	4	7	38	8	26	6	2	26	0	2	14	0	0	4	2	5	316
歯科医師	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
助産師	47	5	2	6	2	5	2	9	4	15	3	0	10	0	0	4	0	0	3	2	0	119
看護師	3033	520	382	233	155	92	97	756	109	398	101	7	609	12	8	110	7	1	101	123	44	6898
准看護師	82	16	8	6	4	2	1	11	3	19	2	0	16	0	0	2	0	0	2	1	2	177
看護助手	9	0	3	1	0	0	0	5	0	1	0	0	4	0	0	0	0	0	1	2	0	26
薬剤師	50	0	8	2	0	1	5	17	1	6	1	0	19	0	0	7	0	0	0	0	1	118
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
診療放射線技師	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
臨床検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
児童指導員・保育士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
事務職員	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
不明	4	10	2	0	1	0	0	1	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	20
その他	23	0	1	1	0	0	0	1	0	3	0	0	1	0	0	1	0	0	0	1	0	32
合計	3378	568	421	263	163	104	112	838	125	470	113	9	685	12	10	138	7	1	111	131	52	7711