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全般コード化情報集計・図表

表１－２．当事者職種×発見者（全事例）

I当事者職種×H発見者	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	480	99	227	23	4	2	7	39	881
歯科医師	1	0	2	0	0	0	0	0	3
助産師	48	81	5	9	3	0	0	4	150
看護師	5265	4569	601	403	174	259	17	166	11454
准看護師	120	131	18	14	5	4	0	3	295
看護助手	27	16	32	5	0	1	0	4	85
薬剤師	63	102	174	61	10	0	1	22	433
管理栄養士	2	0	20	37	5	0	0	6	70
栄養士	3	1	13	23	6	0	0	1	47
調理師・調理従事者	12	2	99	97	7	0	0	2	219
診療放射線技師	62	14	53	4	1	1	0	5	140
臨床検査技師	92	78	66	2	1	1	1	10	251
衛生検査技師	1	0	1	0	0	0	0	0	2
理学療法士(PT)	30	3	2	1	2	0	0	1	39
作業療法士(OT)	4	0	1	2	0	0	0	0	7
言語聴覚士(ST)	1	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	1	0	0	0	0	1
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	1	0	0	0	0	0	0	0	1
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	1	0	0	0	0	0	0	0	1
臨床工学技士	4	2	6	0	0	0	0	1	13
児童指導員・保育士	2	0	2	0	0	0	0	0	4
事務職員	8	3	103	7	2	0	2	4	129
不明	19	39	17	12	7	9	6	37	146
その他	19	5	14	8	4	0	0	61	111
合計	6265	5145	1456	709	231	277	34	366	14483

表１－３．当事者職種×発生場面（全事例）

当事者職種× 発生場面	オーダー・指示出し	情報伝達過程	与薬準備	処方・与薬	調剤・製剤管理等	輸血	手術	麻酔	出産・人工流産	その他の治療	処置	診察
医師	83	34	8	146	14	28	40	13	1	9	14	7
歯科医師	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0
助産師	2	12	7	51	2	1	0	0	5	1	3	0
看護師	89	417	418	3670	221	76	151	7	2	63	124	18
准看護師	1	8	24	91	6	0	1	0	0	1	5	3
看護助手	3	0	0	12	1	1	2	0	0	0	0	0
薬剤師	2	6	10	62	335	1	0	0	0	0	0	0
管理栄養士	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	7	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	7	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
診療放射線技師	4	9	0	1	1	0	0	0	0	1	0	0
臨床検査技師	1	3	0	0	1	12	0	0	0	0	1	0
衛生検査技師	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	0	3	0	0	0	0	0	0	0	8	0	0
作業療法士(OT)	0	2	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0
児童指導員・保育士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
事務職員	3	6	0	2	0	0	1	0	0	1	0	2
不明	3	0	7	18	2	3	0	0	0	0	0	2
その他	3	0	2	24	6	1	1	0	0	0	0	0
合計	209	501	476	4078	589	124	196	20	8	88	147	33

表１－４．当事者職種×発生場面（全事例）

当事者職種× 発生場面	医療用具 (機器)の使用・管理	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話	給食・栄養	その他の療養生活の場面	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
医師	32	44	69	8	3	10	0	0	30	13	1	274	881
歯科医師	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3
助産師	9	12	16	3	9	6	0	0	3	1	0	6	149
看護師	391	1931	658	924	224	1562	6	0	63	55	10	374	11454
准看護師	12	22	25	33	6	35	1	0	6	6	1	8	295
看護助手	1	11	6	14	11	6	6	0	3	2	0	6	85
薬剤師	0	1	0	0	0	1	0	0	1	1	0	13	433
管理栄養士	0	0	0	0	65	0	0	0	0	0	1	2	70
栄養士	0	0	0	0	40	0	0	0	0	0	0	0	47
調理師・調理従事者	0	0	0	2	203	0	0	0	0	0	0	7	219
診療放射線技師	4	2	95	3	1	3	0	2	10	1	0	3	140
臨床検査技師	2	1	214	0	0	0	0	0	8	0	2	6	251
衛生検査技師	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
理学療法士(PT)	0	0	0	9	0	14	0	0	1	0	1	3	39
作業療法士(OT)	0	0	0	3	0	1	0	0	0	0	0	0	7
言語聴覚士(ST)	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
臨床工学技士	6	3	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0	13
児童指導員・保育士	0	0	0	1	0	3	0	0	0	0	0	0	4
事務職員	0	0	3	0	3	2	0	0	94	2	0	10	129
不明	1	9	11	8	6	51	0	0	2	0	5	18	146
その他	5	6	11	8	5	24	0	0	6	2	1	6	111
合計	463	2043	1112	1017	576	1718	13	2	227	83	23	736	14482

表１－５．当事者職種×発生要因（全事例）

当事者職種× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載
医師	683	83	66	59	36	28	27	118	33	128	22
歯科医師	3	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0
助産師	123	26	21	14	9	15	9	37	13	44	10
看護師	6874	3110	1744	630	487	286	222	1752	243	1089	227
准看護師	200	62	34	11	14	3	1	30	9	45	3
看護助手	62	13	14	4	4	2	0	24	2	12	1
薬剤師	387	10	13	12	3	2	6	80	11	16	7
管理栄養士	59	22	6	1	1	2	0	6	6	0	0
栄養士	44	9	3	0	1	1	1	6	0	1	0
調理師・調理従事者	198	44	16	2	7	2	2	8	5	14	0
診療放射線技師	103	12	12	2	5	4	0	15	6	15	1
臨床検査技師	192	47	34	17	21	12	8	43	10	14	4
衛生検査技師	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	19	14	12	0	1	0	0	2	0	1	0
作業療法士(OT)	2	4	2	0	0	0	0	1	0	2	0
言語聴覚士(ST)	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0
臨床工学技士	6	4	2	4	3	0	1	3	0	1	1
児童指導員・保育士	2	1	2	0	0	0	0	1	0	0	0
事務職員	121	3	10	1	0	1	0	3	4	6	87
不明	38	40	16	3	3	1	1	5	0	4	1
その他	63	5	9	6	5	1	1	7	2	7	4
合計	9181	3510	2016	766	600	361	279	2143	344	1399	368

表１－６．当事者職種×発生要因（全事例）

当事者職種× 発生要因	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具 (機器)・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	3	81	6	21	20	4	3	27	26	26	1500
歯科医師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4
助産師	2	34	1	7	5	1	0	9	17	4	401
看護師	28	1765	168	187	189	64	48	300	1055	323	20791
准看護師	0	43	1	6	4	3	2	7	18	9	505
看護助手	2	12	1	3	0	1	0	4	6	0	167
薬剤師	2	81	1	3	94	3	0	4	0	7	742
管理栄養士	0	16	0	0	0	0	0	2	1	0	122
栄養士	2	3	0	0	0	0	0	0	0	1	72
調理師・調理従事者	0	12	0	0	0	1	2	4	0	1	318
診療放射線技師	1	16	1	4	2	3	0	4	8	4	218
臨床検査技師	2	31	1	11	0	3	1	7	2	2	462
衛生検査技師	0	1	0	0	0	1	0	0	0	0	3
理学療法士(PT)	0	3	0	0	0	0	2	0	1	4	59
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	13
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
臨床工学技士	0	1	0	0	0	0	0	1	0	1	28
児童指導員・保育士	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	7
事務職員	2	7	0	0	0	0	1	3	5	1	255
不明	0	2	1	3	3	1	3	0	15	26	166
その他	0	5	2	1	2	0	1	2	6	22	151
合計	44	2113	183	246	319	85	63	375	1161	432	25988

表１－７．発生場面×発生要因（全事例）

発生場面× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具 (機器)・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
オーダー・指示出し	171	9	25	16	2	19	9	39	21	47	10	1	32	2	0	2	0	1	3	4	13	426
情報伝達過程	370	26	66	37	7	59	7	111	26	128	43	1	69	2	2	2	0	2	10	20	7	995
与薬準備	412	24	21	22	8	12	6	68	10	49	14	1	81	1	4	26	3	0	14	6	11	793
処方・与薬	3334	565	417	256	162	104	112	827	123	452	109	9	674	12	10	137	7	1	110	130	50	7601
調剤・製剤管理等	491	33	33	38	30	10	7	140	21	29	13	2	84	3	5	110	5	1	12	2	6	1075
輸血	83	17	13	15	11	5	3	34	6	21	8	1	25	3	2	1	3	2	7	1	3	264
手術	127	19	20	26	20	16	3	34	12	46	1	0	11	0	10	2	3	1	9	8	1	369
麻酔	7	6	4	2	6	1	0	1	1	4	0	0	2	0	0	0	0	0	4	1	1	40
出産・人工流産	4	1	2	0	2	0	0	2	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	13
その他の治療	57	15	13	6	7	3	0	13	5	13	2	0	8	1	2	0	0	0	5	5	2	157
処置	94	31	19	13	24	2	3	25	1	14	2	1	15	2	3	2	2	0	4	7	2	266
診察	18	7	5	3	1	1	0	5	0	5	0	0	4	0	0	0	1	0	0	1	2	53
医療用具(機器)の使用・管理	331	86	40	43	36	10	5	63	20	35	0	0	43	5	87	1	5	3	31	5	7	856
ドレーン・チューブ類の使用・管理	813	1154	453	108	136	24	28	210	5	115	7	1	350	31	60	2	16	2	41	210	20	3786
検査	882	86	96	81	54	46	35	202	35	118	11	10	174	6	14	2	6	5	39	42	10	1954
療養上の世話	337	450	314	34	37	6	14	111	6	73	0	1	158	40	2	0	7	11	23	196	27	1847
給食・栄養	464	72	47	10	14	14	9	77	22	56	8	4	67	0	1	0	1	2	11	16	5	900
その他の療養生活の場面	334	808	362	20	24	14	25	95	6	58	2	2	250	61	10	3	16	20	27	431	106	2674
物品搬送	9	1	1	0	0	0	0	3	1	0	0	0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	17
放射線管理	2	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	4
診療情報管理	201	2	4	0	0	2	2	19	6	16	113	8	9	1	0	0	2	0	4	2	3	394
患者・家族への説明	38	6	8	6	0	4	2	12	0	12	3	0	7	0	0	0	0	0	0	29	0	127
施設・設備	10	2	0	0	0	0	2	2	1	1	1	0	3	1	2	0	2	11	1	1	2	42
その他	421	53	31	13	14	4	6	25	2	31	13	2	16	8	27	24	2	0	11	27	149	879
合計	9010	3473	1994	749	595	356	278	2118	331	1325	360	44	2084	179	241	314	81	63	366	1144	427	25532

表１－８．発生場面×影響度（全事例）

発生場面×影響度	患者への影響は小さい	患者への影響は中等度	患者への影響は大きい	間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	不明	その他	合計
オーダー・指示出し	62	23	6	90	4	10	195
情報伝達過程	98	31	5	326	3	15	478
与薬準備	168	49	8	234	1	12	472
処方・与薬	507	116	16	3307	8	76	4030
調剤・製剤管理等	260	44	7	239	6	27	583
輸血	30	2	14	63	1	9	119
手術	63	9	2	97	0	15	186
麻酔	2	2	0	9	0	5	18
出産・人工流産	3	0	0	5	0	0	8
その他の治療	8	1	1	63	1	10	84
処置	17	11	0	113	1	4	146
診察	7	1	0	22	1	2	33
医療用具(機器)の使用・管理	54	27	12	343	1	13	450
ドレーン・チューブ類の使用・管理	187	95	28	1649	6	69	2034
検査	267	45	16	693	23	45	1089
療養上の世話	137	48	13	761	0	52	1011
給食・栄養	152	12	1	345	4	25	539
その他の療養生活の場面	228	34	35	1332	5	80	1714
物品搬送	4	1	0	7	0	1	13
放射線管理	1	0	0	1	0	0	2
診療情報管理	139	8	3	65	2	6	223
患者・家族への説明	9	1	2	57	5	6	80
施設・設備	4	3	1	7	3	5	23
その他	123	10	1	549	11	38	732
合計	2530	573	171	10377	86	525	14262