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全般コード化情報集計・図表


図１−１．発生月（全事例）

発生月 件数
１月 0
２月 0
３月 0
４月 0
５月 0
６月 0
７月 5098
８月 4633
９月 4449
１０月 0
１１月 0
１２月 0
月不明 83
合計 14263
　図１−１．発生月（全事例）


図１−２．発生曜日（全事例）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 1909 140 0
火曜日 2217 83 0
水曜日 2266 0 0
木曜日 2237 1 0
金曜日 2248 18 0
土曜日 1224 506 0
日曜日 15 1287 0
曜日不明 5 1 106
合計 12121 2036 106
　図１−２．発生曜日（全事例）


図１−３．発生時間帯（全事例）

発生時間帯 件数
０〜１時台 826
２〜３時台 512
４〜５時台 491
６〜７時台 1121
８〜９時台 1774
１０〜１１時台 1806
１２〜１３時台 1461
１４〜１５時台 1409
１６〜１７時台 1341
１８〜１９時台 1157
２０〜２１時台 892
２２〜２３時台 781
時間帯不明 692
合計 14263
　図１−３．発生時間帯（全事例）


図１−４．発生場所（全事例）

発生場所 件数
外来診察室 181
外来待合室 21
外来その他の場所 173
救急処置室 35
ナースステーション 2198
病室 7657
処置室 338
浴室 72
病棟のその他の場所 468
手術室 304
分娩室 13
ICU 564
CCU 81
NICU 208
その他の集中治療室 205
検査室 272
機能訓練室 33
IVR治療室 3
放射線撮影室・検査室 184
核医学検査室 11
放射線治療室 17
透析室 109
薬局・輸血部 425
栄養管理室・調理室 119
トイレ 110
廊下 149
階段 4
不明 68
その他の場所(院内) 190
その他の場所(院外) 51
合計 14263
　図１−４．発生場所（全事例）


図１−５．患者の性別（全事例）

性別 件数
男性 6855
女性 5398
患者複数 81
特定できない 1929
合計 14263
　図１−５．患者の性別（全事例）


図１−６．患者の年齢（全事例）

年齢 件数
０〜１０歳 1020
１１〜２０歳 416
２１〜３０歳 603
３１〜４０歳 692
４１〜５０歳 784
５１〜６０歳 1722
６１〜７０歳 2576
７１〜８０歳 2902
８１〜９０歳 1011
９１〜１００歳 131
１０１〜１１０歳 2
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 1
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 83
特定できない・不明 2320
合計 14263
　図１−６．患者の年齢（全事例）


図１−７．患者の心身状態（全事例）

患者の心身状態 件数
意識障害 1228
視覚障害 430
聴覚障害 294
構音障害 374
精神障害 743
痴呆・健忘 873
上肢障害 1091
下肢障害 1592
歩行障害 1774
床上安静 2461
睡眠中 341
せん妄状態 437
薬剤の影響下 759
麻酔中・麻酔前後 430
障害なし 3982
不明 2173
その他 1266
合計 20248
　図１−７．患者の心身状態（全事例）


図１−８．発見者（全事例）

発見者 件数
当事者本人 6232
同職種者 5100
他職種者 1409
患者本人 678
家族・付き添い 225
他患者 277
その他 33
不明 309
合計 14263
　図１−８．発見者（全事例）


図１−９．当事者の職種（全事例）

当事者の職種 件数
医師 881
歯科医師 3
助産師 150
看護師 11454
准看護師 295
看護助手 85
薬剤師 433
管理栄養士 70
栄養士 47
調理師・調理従事者 219
診療放射線技師 140
臨床検査技師 251
衛生検査技師 2
理学療法士(PT) 39
作業療法士(OT) 7
言語聴覚士(ST) 1
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 1
精神保健福祉士 0
臨床心理士 1
社会福祉士 0
介護福祉士 1
臨床工学技士 13
児童指導員・保育士 4
事務職員 129
不明 146
その他 111
合計 14483
　図１−９．当事者の職種（全事例）


図１−１０．職種経験年数（全事例）

当事者職種経験年数 件数
０年 2926
１年 1664
２年 1180
３年 1048
４年 858
５年 698
６年 475
７年 340
８年 300
９年 290
１０年 291
１１〜２０年 1688
２１〜３０年 993
３０年超 389
当事者複数 388
年数不明 735
合計 14263
　図１−１０．職種経験年数（全事例）


図１−１１．部署配属年数（全事例）

当事者部署配属年数 件数
０年 4510
１年 2452
２年 1642
３年 1134
４年 752
５年 549
６年 324
７年 199
８年 128
９年 93
１０年 99
１１〜２０年 261
２１〜３０年 175
３０年超 259
当事者複数 388
年数不明 1298
合計 14263
　図１−１１．部署配属年数（全事例）


図１−１２．発生場面（全事例）

発生事例 件数
01オーダー・指示出し 195
02情報伝達過程 478
11与薬準備 472
12処方・与薬 4030
13調剤・製剤管理等 583
15輸血 119
21手術 186
22麻酔 18
23出産・人工流産 8
24その他の治療 84
25処置 146
26診察 33
31医療用具(機器)の使用・管理 450
32ドレーン・チューブ類の使用・管理 2034
41検査 1089
51療養上の世話 1011
52給食・栄養 539
53その他の療養生活の場面 1714
61物品搬送 13
62放射線管理 2
63診療情報管理 223
64患者・家族への説明 80
65施設・設備 23
99その他 732
合計 14262
　図１−１２．発生場面（全事例）


図１−１３．発生要因（全事例）

発生要因 件数
01確認 9022
02観察 3475
03判断 2006
04知識 768
05技術（手技） 612
06報告等 367
07身体的条件 296
08心理的条件 2692
11システム 342
12連携 1424
13記録等の記載 366
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 44
15勤務状況 2252
16環境 180
21医療用具(機器)・器具・医療材料 249
22薬剤 339
23諸物品 83
24施設・設備 64
31教育・訓練 370
41患者・家族への説明 1236
99その他 427
合計 26614
　図１−１３．発生要因（全事例）


表１−１．発生要因・詳細（全事例）

発生要因別 発生要因別 件数
確認 確認が不十分であった 8751
　 その他 271
観察 観察が不十分であった 3354
　 その他 121
心理的条件 慌てていた 788
　 イライラしていた 72
　 緊張していた 90
　 他のことに気を取られていた 460
　 思い込んでいた 796
　 無意識だった 289
　 その他 197
勤務状況 多忙であった 1163
　 勤務の管理に不備 24
　 作業が中断した 87
　 当直だった 34
　 当直明けだった 11
　 夜勤だった 824
　 夜勤明けだった 72
　 その他 37
判断 判断に誤りがあった 1881
　 その他 125


図１−１４．影響度（全事例）

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 2530
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 573
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 171
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 10378
不明 86
その他 525
合計 14263
　図１−１４．影響度（全事例）

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