全般コード化情報集計・図表

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図５−１．発生月（輸血）

図５−２．発生曜日（輸血）

図５−３．発生時間帯（輸血）

図５−４．発生場所（輸血）

図５−５．患者の性別（輸血）

図５−６．患者の年齢（輸血）

図５−７．患者の心身状態（輸血）

図５−８．発見者（輸血）

図５−９．当事者の職種（輸血）

図５−１０．職種経験年数（輸血）

図５−１１．部署配属年数（輸血）

図５−１２．発生場面・詳細（輸血）

図５−１３．発生内容（輸血）

図５−１４．発生要因（輸血）

表５−１．発生要因・詳細（輸血）

図５−１５．影響度（輸血）

図５−１６．発生場面×患者の性別（輸血）

表５−２．発生場面×発生内容（輸血）

発生場面× 発生内容	未実施	検体取り違え	クロスマッチ間違い	結果入力・入力間違い	輸血検査のその他エラー	未実施・忘れ	過剰照射	患者取り違え輸血	製剤取り違え輸血	輸血のその他のエラー	合計
輸血検査	0	1	1	7	7	0	0	0	1	4	21
放射線照射	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	1
輸血実施	0	0	0	0	2	1	0	1	1	23	28
その他の輸血	1	0	0	1	2	0	0	1	0	31	36
合計	1	1	1	8	11	2	0	2	2	58	86

図５−１７．発生内容×患者の性別（輸血）

図５−１８．発生内容×影響度（輸血）

図６−１．発生月（療養上の世話等）

図６−２．発生曜日（療養上の世話等）

図６−３．発生時間帯（療養上の世話等）

図６−４．発生場所（療養上の世話等）

図６−５．患者の性別（療養上の世話等）

図６−６．患者の年齢（療養上の世話等）

図６−７．患者の心身状態（療養上の世話等）

図６−８．発見者（療養上の世話等）

図６−９．当事者の職種（療養上の世話等）

図６−１０．職種経験年数（療養上の世話等）

図６−１１．部署配属年数（療養上の世話等）

図６−１２．発生場面・詳細（療養上の世話等）

図６−１３．発生内容・詳細（療養上の世話等）

図６−１４．発生要因（療養上の世話等）

表６−１．発生要因・詳細（療養上の世話等）

図６−１５．影響度（療養上の世話等）

図６−１６．発生場面×患者の性別（療養上の世話等）

表６−２−(1)．発生場面×発生内容（療養上の世話等）

発生場面× 発生内容	転倒	転落	衝突	誤嚥	誤飲	誤配膳	安静指示 の不履行	禁食指示 の不履行	その他 指示の 不履行	取り 違え	遅延	忘れ	搬送先 間違い	その他 搬送・ 移送の エラー
気管内・口腔内吸引	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0
体位交換	3	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1
清拭	1	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0
更衣介助	7	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
食事介助	6	3	1	13	2	3	1	0	1	0	0	0	0	0
入浴介助	15	3	2	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0
排泄介助	105	15	1	0	0	0	2	0	1	0	0	0	0	0
ストーマケア	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
移動介助	70	13	0	1	0	0	3	0	0	0	0	0	1	3
搬送・移送	3	3	3	0	0	0	0	0	0	1	1	1	3	11
体温管理	0	2	0	0	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0
患者周辺物品管理	19	7	1	0	4	0	0	1	0	0	0	0	0	0
配膳	1	1	0	0	1	28	0	5	0	0	0	0	0	0
患者観察	157	51	7	2	2	0	15	1	5	0	1	0	0	0
その他の療養上の世話に関する場面	121	46	1	0	4	1	6	3	3	0	0	0	0	0
経口摂取	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
経管栄養	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
その他の給食・栄養に関する場面	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
散歩中	22	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
外出・外泊中	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0
着替え中	11	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
移動中	372	25	6	0	0	0	1	0	0	1	1	1	0	0
その他の療養生活に関する場面	488	202	3	1	11	1	12	1	17	1	0	0	0	1
合計	1402	374	26	17	25	33	42	11	33	3	3	2	4	16

表６−２−(2)．発生場面×発生内容（療養上の世話等）

発生場面× 発生内容	飲み忘れ・ 注射忘れ	摂取・ 注入量 間違い	取り違い 摂取	その他の 自己管理 薬のエラー	無断外出 ・外泊	その他の 療養上の 世話・療 養生活のエラー	内容の 間違い	量の 間違い	中止の 忘れ	延食の 忘れ	異物 混入	その他の 給食・ 栄養 のエラー	合計
気管内・口腔内吸引	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	3
体位交換	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	8
清拭	0	0	0	0	0	4	0	0	1	0	0	0	8
更衣介助	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	9
食事介助	0	0	0	0	0	11	0	0	0	0	0	1	42
入浴介助	0	0	0	0	0	9	0	0	0	0	0	0	30
排泄介助	0	0	0	0	0	15	0	0	0	0	0	0	139
ストーマケア	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
移動介助	0	0	0	0	2	9	0	0	0	0	0	0	102
搬送・移送	0	0	0	0	1	3	0	0	0	0	0	0	30
体温管理	0	1	0	0	0	6	0	0	0	0	0	0	13
患者周辺物品管理	7	6	0	2	0	20	0	0	0	0	0	0	67
配膳	0	0	0	0	0	6	1	0	0	0	0	0	43
患者観察	0	1	0	0	24	49	0	0	0	0	0	0	315
その他の療養上の世話に関する場面	7	1	2	4	5	48	0	0	0	0	0	0	252
経口摂取	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
経管栄養	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
その他の給食・栄養に関する場面	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
散歩中	0	1	0	0	5	1	0	0	0	0	0	0	29
外出・外泊中	1	0	0	0	13	7	0	0	0	0	0	0	23
着替え中	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	15
移動中	0	0	0	0	0	7	0	0	0	0	0	0	414
その他の療養生活に関する場面	9	3	2	2	41	125	0	0	0	0	0	0	920
合計	24	13	4	8	91	328	1	0	1	0	0	1	2462

図６−１７．発生内容×患者の性別（療養上の世話等）

図６−１８．発生内容×影響度（療養上の世話等）

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