全般コード化情報集計・図表

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図１−１．発生月（全事例）

図１−２．発生曜日（全事例）

図１−３．発生時間帯（全事例）

図１−４．発生場所（全事例）

図１−５．患者の性別（全事例）

図１−６．患者の年齢（全事例）

図１−７．患者の心身状態（全事例）

図１−８．発見者（全事例）

図１−９．当事者の職種（全事例）

図１−１０．職種経験年数（全事例）

図１−１１．部署配属年数（全事例）

図１−１２．発生場面（全事例）

図１−１３．発生要因（全事例）

表１−１．発生要因・詳細（全事例）

図１−１４．影響度（全事例）

表１−２．当事者職種×発見者（全事例）

I当事者職種× H発見者	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明
医師	465	89	192	21	15	3	8
歯科医師	4	0	0	0	1	0	0
助産師	37	43	5	5	5	0	0
看護師	4994	3589	491	320	159	224	27
准看護師	141	95	27	6	4	4	0
看護助手	21	15	15	5	1	0	1
薬剤師	89	126	170	69	14	1	5
管理栄養士	3	0	8	14	2	0	0
栄養士	7	0	18	22	1	0	1
調理師・調理従事者	6	1	59	77	7	0	0
診療放射線技師	41	10	36	3	1	0	0
臨床検査技師	70	54	63	7	0	0	1
衛生検査技師	0	1	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	25	3	1	0	1	3	0
作業療法士(OT)	10	5	3	0	0	1	0
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	1	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	7	3	7	0	0	1	0
児童指導員・保育士	3	0	2	2	1	0	0
事務職員	8	1	246	3	2	1	3
不明	24	57	6	6	5	1	10
その他	19	3	9	14	2	5	0
合計	5974	4095	1358	575	221	244	56

表１−３−(1)．当事者職種×発生場面（全事例）

I当事者職種× L発生場面	オーダー・ 指示出し	情報伝達 過程	与薬準備	処方・ 与薬	調剤・ 製剤管理等	輸血	手術	麻酔	出産・ 人工流産	その他の 治療	処置
医師	105	33	5	142	12	16	42	13	0	4	22
歯科医師	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	2
助産師	1	10	7	31	3	0	0	0	3	0	0
看護師	69	452	366	3125	180	60	101	3	1	42	112
准看護師	2	17	10	78	7	0	0	0	0	0	4
看護助手	3	1	1	13	1	0	1	0	0	0	1
薬剤師	2	3	2	58	390	3	0	0	0	0	0
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0
診療放射線技師	3	4	0	3	0	0	0	0	0	5	0
臨床検査技師	0	6	0	0	4	8	0	0	0	0	0
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	0	2	0	0	0	0	0	0	0	20	0
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	0
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	2	0	0	1	0	0	0	1
児童指導員・保育士	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0
事務職員	0	3	0	4	0	1	0	0	0	1	0
不明	1	4	3	24	1	3	1	0	0	0	0
その他	12	13	8	28	17	5	5	1	0	2	1
合計	200	550	402	3509	616	96	151	17	4	80	143

表１−３−(2)．当事者職種×発生場面（全事例）

I当事者職種× L発生場面	診察	医療機器 等の使用 ・管理	ドレーン・ チューブ 類の使用 ・管理	検査	療養上 の世話	給食・ 栄養	その他の 療養生活 の場面	物品 搬送	放射線 管理	診療 情報 管理	患者・家族 への説明	施設・ 設備	99 その他	合計
医師	17	18	28	91	9	0	9	0	1	10	12	1	221	811
歯科医師	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5
助産師	1	4	17	9	4	2	5	0	0	1	0	1	1	100
看護師	18	340	1674	536	965	195	1227	5	2	71	46	9	384	9983
准看護師	3	20	26	21	42	5	31	0	0	5	2	2	6	281
看護助手	1	1	3	4	15	8	4	1	0	2	0	1	1	62
薬剤師	0	0	0	0	1	0	1	0	0	0	1	1	21	483
管理栄養士	0	0	0	0	0	29	0	0	0	0	0	0	0	29
栄養士	0	0	0	0	2	42	1	0	0	0	0	0	2	49
調理師・調理従事者	0	0	0	0	2	144	1	0	0	0	0	1	2	151
診療放射線技師	0	1	5	68	2	0	0	0	0	4	2	0	2	99
臨床検査技師	0	0	0	168	1	0	0	0	0	4	2	0	7	200
衛生検査技師	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
理学療法士(PT)	0	1	2	0	5	0	5	0	0	0	0	0	0	35
作業療法士(OT)	0	0	0	0	3	0	8	0	0	1	0	1	2	20
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	11	1	1	0	0	0	0	0	0	0	2	0	19
児童指導員・ 保育士	0	0	0	0	3	1	3	0	0	0	0	0	0	8
事務職員	3	0	0	6	1	1	1	0	0	242	1	3	2	269
不明	0	7	6	9	13	0	27	0	0	4	0	4	16	123
その他	0	11	55	6	23	21	114	0	0	11	0	1	13	347
合計	44	414	1817	921	1091	448	1437	6	3	355	66	27	680	13077

表１−４−(1)．当事者職種×発生要因（全事例）

当事者職種・ 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術 （手技）	報告等	身体的 条件	心理的 条件	シス テム	連携	記録等の 記載	患者の外見 （容姿・年齢） ・姓名の類似	勤務 状況	環境
医師	610	80	85	49	48	32	27	92	28	126	17	5	100	12
歯科医師	2	1	1	0	1	0	0	2	0	0	0	0	1	0
助産師	73	23	10	9	9	4	3	17	7	27	5	0	23	3
看護師	6082	2933	1533	590	324	257	253	1602	256	962	176	32	1727	130
准看護師	203	66	39	15	10	6	3	55	14	50	7	0	45	7
看護助手	47	9	13	7	2	1	3	15	1	10	1	2	8	0
薬剤師	433	14	15	8	6	2	12	116	19	22	6	1	46	4
管理栄養士	27	7	1	0	0	0	1	3	2	2	0	0	4	0
栄養士	46	3	3	0	0	1	1	6	2	4	0	0	6	0
調理師・調理従事者	131	35	7	3	1	1	1	10	6	9	0	0	5	0
診療放射線技師	79	10	12	3	4	4	2	11	3	8	2	1	11	0
臨床検査技師	163	28	24	10	14	14	6	39	9	10	3	0	21	2
衛生検査技師	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	19	20	10	2	3	1	0	5	0	4	0	0	2	1
作業療法士(OT)	10	11	9	0	2	0	0	4	1	2	0	0	1	1
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	12	5	3	0	3	0	0	7	1	3	0	0	0	1
児童指導員・ 保育士	6	4	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
事務職員	257	1	3	1	1	4	0	3	9	14	220	1	3	0
不明	32	28	7	3	2	3	0	6	1	10	0	0	4	5
その他	38	15	11	4	3	2	0	20	4	5	2	0	8	14
合計	8272	3294	1788	704	433	332	312	2013	363	1268	439	42	2015	180

表１−４−(2)．当事者職種×発生要因（全事例）

当事者職種・ 発生要因	医療機器・ 器具・ 医療材料	薬剤	諸物品	施設・ 設備	教育・ 訓練	患者・家族 への説明	その他	合計
医師	17	15	2	5	33	24	42	1449
歯科医師	1	0	0	0	0	1	0	10
助産師	3	2	1	0	10	7	4	240
看護師	169	189	49	22	362	795	449	18892
准看護師	5	5	5	3	12	22	21	593
看護助手	0	0	0	0	4	1	4	128
薬剤師	5	121	1	0	4	4	16	855
管理栄養士	0	0	0	0	1	0	0	48
栄養士	0	0	0	1	1	0	1	75
調理師・調理従事者	0	0	3	3	6	1	14	236
診療放射線技師	3	0	1	0	4	4	2	164
臨床検査技師	5	1	0	1	4	3	4	361
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	1	2
理学療法士(PT)	0	0	0	0	2	5	0	74
作業療法士(OT)	0	0	0	0	3	4	5	53
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	1	0	0	0	0	0	0	1
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	2
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	3	0	0	0	1	0	0	39
児童指導員・保育士	0	0	1	0	0	0	0	13
事務職員	0	0	0	0	2	1	2	522
不明	4	2	2	2	2	8	14	135
その他	3	3	0	3	2	14	281	432
合計	219	338	65	40	453	894	860	24324

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