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第7回単純集計(輸血)

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第7回単純集計
(輸血)

発生月(輸血)

発生月 件数
1月 29
2月 42
3月 26
4月 0
5月 0
6月 0
7月 0
8月 0
9月 0
10月 0
11月 0
12月 0
月不明 0
合計 97
 発生月(輸血)のグラフ


発生曜日(輸血)

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 18 0 0
火曜日 17 0 0
水曜日 17 1 0
木曜日 13 0 0
金曜日 16 0 0
土曜日 8 2 0
日曜日 0 5 0
不明 0 0 0
合計 89 8 0
 発生曜日(輸血)のグラフ


発生時間帯(輸血)

発生時間帯 件数
0〜1時台 0
2〜3時台 1
4〜5時台 3
6〜7時台 5
8〜9時台 12
10〜11時台 12
12〜13時台 14
14〜15時台 14
16〜17時台 7
18〜19時台 10
20〜21時台 4
22〜23時台 8
時間帯不明 7
合計 97
 発生時間帯(輸血)のグラフ


発生場所(輸血)

発生場所 件数
外来診察室 0
外来待合室 0
外来その他の場所 0
救急処置室 0
ナースステーション 14
病室 35
処置室 4
浴室 0
その他病棟内 2
手術室 5
分娩室 0
ICU 5
CCU 2
NICU 1
その他の集中治療室 3
検査室 5
機能訓練室 0
IVR治療室 0
放射線撮影室・検査室 1
核医学検査室 0
放射線治療室 0
透析室 2
薬局・輸血部 14
栄養管理室・調理室 0
トイレ 0
廊下 0
階段 0
不明 0
その他の場所・院内 4
その他の場所・院外 0
合計 97
 発生場所(輸血)のグラフ


患者性別(輸血)

性別 件数
男性 55
女性 29
患者複数 0
特定できない 13
合計 97
 患者性別(輸血)のグラフ


患者年齢(輸血)

年齢 件数
0〜10歳 9
11〜20歳 4
21〜30歳 4
31〜40歳 6
41〜50歳 12
51〜60歳 6
61〜70歳 17
71〜80歳 18
81〜90歳 5
91〜100歳 0
101〜110歳 0
111〜120歳 0
121〜130歳 0
131〜140歳 0
141〜150歳 0
患者複数 0
特定できない・不明 16
合計 97
 患者年齢(輸血)のグラフ


患者の心身状態(輸血)

患者の心身状態 件数
意識障害 5
視覚障害 0
聴覚障害 0
構音障害 1
精神障害 2
痴呆・健忘 0
上肢障害 1
下肢障害 2
歩行障害 1
床上安静 19
睡眠中 2
せん妄状態 0
薬剤の影響下 1
麻酔中・麻酔前後 7
障害なし 31
不明 24
その他 26
合計 122
 患者の心身状態(輸血)のグラフ


発見者(輸血)

発見者 件数
当事者本人 27
同職種者 35
他職種者 27
患者本人 2
家族・付き添い 0
他患者 0
不明 0
その他 6
合計 97
 発見者(輸血)のグラフ


当事者の職種(輸血)

当事者の職種 件数
医師 22
歯科医師 0
助産師 0
看護師 64
准看護師 0
看護助手 0
薬剤師 3
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 0
臨床検査技師 12
衛生検査技師 0
理学療法士 0
作業療法士 0
言語聴覚士 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 0
児童指導員・保育士 0
事務職員 0
不明 0
その他 4
合計 105
 当事者の職種(輸血)のグラフ


当事者の職種経験年数(輸血)

当事者の職種経験年数 件数
0年 21
1年 8
2年 7
3年 10
4年 6
5年 5
6年 1
7年 5
8年 2
9年 2
10年 3
11〜20年 7
21〜30年 6
30年超 0
当事者複数 6
年数不明 8
合計 97
 当事者の職種経験年数(輸血)のグラフ


当事者の部署配属年数(輸血)

当事者の部署配属年数 件数
0年 32
1年 11
2年 8
3年 7
4年 6
5年 2
6年 1
7年 3
8年 3
9年 1
10年 4
11〜20年 1
21〜30年 3
30年超 0
当事者複数 6
年数不明 9
合計 97
 当事者の部署配属年数(輸血)のグラフ


発生場面(輸血)

発生事例 件数
オーダー・指示出し 0
情報伝達過程 0
与薬準備 0
処方・与薬 0
調剤・製剤管理等 0
輸血 97
手術 0
麻酔 0
出産・人工流産 0
その他の治療 0
処置 0
診察 0
医療機器等の使用・管理 0
ドレーン・チューブ類の使用・管理 0
検査 0
療養上の世話 0
給食・栄養 0
その他の療養生活の場面 0
物品搬送 0
放射線管理 0
診療情報管理 0
患者・家族への説明 0
施設・設備 0
その他 0
合計 97
 発生場面(輸血)のグラフ


発生要因(輸血)

発生要因 件数
確認 60
観察 11
判断 1
知識 12
技術(手技) 6
報告等 5
身体的条件 1
心理的条件 14
システム 9
連携 19
記録等の記載 7
患者の外見(容姿・年齢)・姓名の類似 2
勤務状況 12
環境 0
医療機器・器具・医療材料 1
薬剤 0
諸物品 0
施設・設備 0
教育・訓練 9
患者・家族への説明 0
その他 0
合計 169
 発生要因(輸血)のグラフ


要因ワースト5(輸血)

要因 内容 件数
確認 確認が不十分であった 57
その他 3
連携 医師と看護婦の連携不適切 7
医師と技術職の連携不適切 0
医師と事務職の連携不適切 0
医師間の連携不適切 1
看護職間の連携不適切 7
技術職間の連携不適切 1
多職種間の連携不適切 2
その他 1
心理的条件 慌てていた 3
イライラしていた 0
緊張していた 0
他のことに気を取られていた  1
思い込んでいた 6
無意識だった 1
その他 3
知識 知識が不足していた 9
知識に誤りがあった 2
その他 1
勤務状況 多忙であった 10
勤務の管理に不備 0
作業が中断した 0
当直だった 0
当直明けだった 1
夜勤だった 0
夜勤明けだった 0
その他 1


影響度(輸血)

重要度 件数
実施前発見・患者への影響は小さい 19
実施前発見・患者への影響は中等度 1
実施前発見・患者への影響は大きい 6
間違いが実施 63
不明 1
その他 7
合計 97
 影響度(輸血)のグラフ


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