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第7回単純集計(輸血)
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発生月(輸血)
発生曜日(輸血)
発生時間帯(輸血)
発生場所(輸血)
患者性別(輸血)
患者年齢(輸血)
患者の心身状態(輸血)
発見者(輸血)
当事者の職種(輸血)
当事者の職種経験年数(輸血)
当事者の部署配属年数(輸血)
発生場面(輸血)
発生要因(輸血)
要因ワースト5(輸血)
影響度(輸血)
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第7回単純集計
(輸血)
(輸血)
発生月(輸血)
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発生曜日(輸血)
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発生時間帯(輸血)
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発生場所(輸血)
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患者性別(輸血)
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患者の心身状態(輸血)
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発見者(輸血)
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当事者の職種(輸血)
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当事者の職種経験年数(輸血)
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当事者の部署配属年数(輸血)
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発生場面(輸血)
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発生要因(輸血)
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要因ワースト5(輸血)
要因 | 内容 | 件数 |
確認 | 確認が不十分であった | 57 |
その他 | 3 | |
連携 | 医師と看護婦の連携不適切 | 7 |
医師と技術職の連携不適切 | 0 | |
医師と事務職の連携不適切 | 0 | |
医師間の連携不適切 | 1 | |
看護職間の連携不適切 | 7 | |
技術職間の連携不適切 | 1 | |
多職種間の連携不適切 | 2 | |
その他 | 1 | |
心理的条件 | 慌てていた | 3 |
イライラしていた | 0 | |
緊張していた | 0 | |
他のことに気を取られていた | 1 | |
思い込んでいた | 6 | |
無意識だった | 1 | |
その他 | 3 | |
知識 | 知識が不足していた | 9 |
知識に誤りがあった | 2 | |
その他 | 1 | |
勤務状況 | 多忙であった | 10 |
勤務の管理に不備 | 0 | |
作業が中断した | 0 | |
当直だった | 0 | |
当直明けだった | 1 | |
夜勤だった | 0 | |
夜勤明けだった | 0 | |
その他 | 1 |
影響度(輸血)
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