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諸物品情報（第７回集計分）

諸物品情報（第７回集計分）

		発生要因	販売名	業者名	事例の内容	原因、改善点・防止対策に関する意見
1	70310	故障していた			ドライヤーを使用使用とした際、ショートした。
2	70427	扱いにくかった	眼科用曲剪刀		曲剪刀の切れが悪い	管理を十分に行い、メンテナンスを定期的に行う
3	41205	配置が悪かった			患者の術衣を脱衣させる際に術衣のボタンに硬膜外カテーテルがひっかかり硬膜外カテーテルが抜去した。	術衣のボタンの位置の再検討
4	52441	配置が悪かった	オーバーテーブル		立ち上がった際にオーバーテーブルに足を引っかけて、転倒した。	リハビリのために、オーバーテーブルを身体にかなり接近させて設置していた。患者に対して、使用物品の取り扱いについて充分なオリエンテーションを行う。
5	49208	管理が不十分だった			医療廃棄物収集の再輸液セットのボトル針が業者の手に刺さった	廃棄物の分別が十分ではなかった。針刺しがあったことを全員に周知した。患者には感染症は（?）であった。
6	52272	管理が不十分だった			午前２時には多少フラツキは見られたが、一人でトイレまで行って排泄できていた。７時に再び一人でトイレに行こうとして、点滴スタンドに足が躓いて転倒した。近くの部屋を巡視中どすんと言う音が聞こえたため、部屋に入ってところ、患者はベッドのすぐ脇に仰向けに転んでいた。	点滴スタンドを杖代わりに使うことを避けるようにオリエンテーションを行う。点滴スタンドの位置を、いつも乗り降りするベッドの反対側に設置する。点滴スタンドのキャスターがどうなっているか（滑りやすい構造か？硬いか？等）確認して、患者の状態にあった選択をする。夜間のトイレは患者の状態を充分にアセスメントした上で、個人にあった方法を考える。
7	52750	管理が不十分だった	吸引缶		病室からむせるような音が聞こえたのですぐに行ってみると、ベッドに座って、吸引のためにベッドサイドに準備してあった吸引缶から、逆性石けん液を飲んでいた。吸引缶の残量から推測すると１５０?２００ｍｌ程度誤飲したと思われたため、直ちに胃洗浄を行った。	ベッドサイドの整理整頓、医療物品は目のつく場所や手の届く所におかないという取り決めはあり、その様な行動は出来ていたが、たまたま患者から届く場所に吸引缶が設置されてしまった。準備した後の「目、指さし、声だし確認」の基本事項遵守の徹底。また吸引方法の見直しを行い、現在チューブの消毒方法を検討中
8	57200	管理が不十分だった			シャーカステンのコンセントに聴診器を掛けていたところ、聴診器の重みでコンセントが緩み、そこに聴診器の金具が接触していた。その後、シャーカステンの電源を入れたところショートしてしまった。	聴診器等の物の置き場所は決めておく。
9	70611	管理が不十分だった	てるも
10	70214	その他	なし	なし	なし	なし

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