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医薬品情報（第７回集計分）

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医薬品・医療用具・諸物品関連情報集計結果

（第７回報告事例：１９７件）


医薬品情報（第７回集計分）

　 番号 薬効分類 発生要因 取り違えた薬剤 本来使用する薬剤 事例の内容詳細 意見 備考
薬剤名 剤型 規格単位 薬剤 剤型 規格単位
1 49717 １１２
催眠鎮静剤、抗不安剤		 勘違い セレジスト 錠剤 ５ｍｇ セルシン 錠剤 ５ｍｇ 監査時に判明 　 　
2 63555 名称類似 マイスタン 　 　 マイスリー 　 　 マイスリーとマイスタンを間違い入力した ３文字入力では回避出来ないため入力画面の警告を表示する 　
3 43060 薬効類似 ハルシオン 錠剤 　 レンドルミン 錠剤 　 　 自己監査で交付したが、看護師が与薬準備中に気づいた 　
4 69828 判定不能 アモバン 　 　 　 　 　 　 　 　
5 44945 １１３
抗てんかん剤		 規格違い テグレトール 錠剤 １００ｍｇ テグレトール 錠剤 ２００ｍｇ 　 　 　
6 48953 薬効類似 テグレトール 錠剤 ２００ｍｇ デパケン 錠剤 ２００ｍｇ 監査時に判明 　 　
7 48751 規格違い デパケン 錠剤 200ｍｇ デパケン 錠剤 100ｍｇ 　 監査時に判明 　
8 51882 １１４
解熱鎮痛消炎剤		 勘違い テレミン 坐薬 １０mg アンヒバ 坐薬 １００mg ３８．５℃の発熱がみられた患者。当直医師より、病棟で、アンヒバ坐薬１００mg挿肛指示あり。坐薬挿入時、坐薬の大きさに疑問を感じ、坐薬包装を確認したちころ、テレミン（１０mg）坐薬と標記があったため間違いに気がつき、すぐに、患者の肛門から指をいれて坐薬をとり出した。挿入直後のため、テレミン坐薬は原形のままだった。そのあとすぐに、アンヒバ坐薬１００mg挿肛し、医師に報告し、そのまま様子観察となった。 マニュアルを守らず、３回確認を行わなかった。また、置き場所を離す。 　
9 49727 剤形違い ボルタレン 座薬 ２５ｍｇ ボルタレン 錠剤 ２５ｍｇ 　 　 　
10 48659 規格違い ボルタレン 座薬 25ｍｇ ボルタレン 座薬 50ｍｇ 調剤後自己監査し交付した 　 　
11 70211 勘違い ペンタジン注 注射 mg ボルタレン坐、ロキソニン錠 坐薬、錠剤 mg 指示内容にない薬剤の投与 情報伝達を正確に行なう。思い込みをせず指示を確認する。 　
12 55585 判定不能 　 　 　 　 　 　 患者よりロキソニン錠が足りなかったと連絡が入った。患者の話しから処方せんを確認すると正しい錠数が調剤および監査されたこととなっていた。調剤上考えにくいことではあったが、謝罪し郵送することとなった。 調剤上、極めて考えにくいことではある。今後、本患者に対し薬剤部においてよく確認して与薬することを徹底した。 　
13 55578 １１６
抗パーキンソン剤		 数量違い 　 　 　 　 　 　 病棟看護師より、ネオドパストン１錠７日分のところ４錠しか調剤されてないとの指摘を受け、薬剤部が確認したところ３錠の不足だったため追加調剤した。 １錠を分割希望の処方であり、７日分の隔日投与との思い込みがあったため発生してしまった。マニュアルに従いより一層の注意を払うことを再度徹底する。 　
14 44946 １１７
精神神経用剤		 薬効類似 セレネース 錠剤 ３ｍｇ エミレース 錠剤 ３ｍｇ 　 　 　
15 40843 規格違い セレネース錠 錠剤 0.75ミリグラム セレネース錠 錠剤 3ミリグラム 　 　 　
16 57765 規格違い セロクエル 錠剤 １００ｍｇ セロクエル 錠剤 ２５ｍｇ セロクエル２５ｍｇ調剤のところ、セロクエル１００ｍｇ調剤し監査者も気が付かず病棟へ払い出した、病棟で照合し間違いに気が付いた。 複数規格あるものは、棚の色を変えて注意を喚起しているが、もう一度見直す事にした。 　
17 54996 規格違い ドグマチール 錠 ５０mg ドグマチール 錠 １００mg 上記薬剤を間違って処方し、患者の問合せにより判明。患者には速達にて郵送し納得してもらった。 規格が複数ある薬剤については、マニュアルに従って、より注意し処方するよう再度徹底する必要がある。 　
18 44948 規格違い トフラニール 錠剤 １０ｍｇ トフラニール 錠剤 ２５ｍｇ 　 　 　
19 49705 規格違い トレドミン 錠剤 １５ｍｇ トレドミン 錠剤 ２５ｍｇ 監査時に判明 　 　
20 49707 規格違い ヒルナミン 錠剤 ５ｍｇ ヒルナミン 錠剤 ２５ｍｇ 監査時に判明 　 　
21 41062 規格違い リスパダール錠１ｍｇ 錠剤 １ｍｇ リスパダール錠２ｍｇ 錠剤 ２ｍｇ 監査時に判明 　 　
22 41259 勘違い ルジオミール 錠剤 ２５ｍｇ ルボックス 錠 ２５ｍｇ 　 　 　
23 59880 規格違い ルボックス 錠
 ２５ｍｇ ルボックス 錠 ５０ｍｇ ２５と５０をまちがえた 多規格品は色文字で印刷されているがそれに慣れてしまった 　
24 57755 １２１
局所麻酔剤		 名称類似 １％キシロカインＥ
 バイヤルビン ２０ｍｌ １％キシロカイン バイヤルビン 20ｍｌ 点滴準備中非常勤医師に神経ブロックの準備を口頭で依頼され、医師と共にバイヤルビンを確認。準備したシリンジを医師が持ち、病室に同行し看護師は受け持ち看護師にトレーを渡した。実施後受け持ち看護師より「今日はキシロカインＥ」の指示だったのかを聞かれ間違いに気づいた。冷蔵庫には本人の薬液が準備されていた。 原因：マニュアルの遵守をしていない。医師の依頼による作業中断。タイムプレッシャーを感じながら業務をしている。
対策：受け持ちに依頼する。待ってもらう勇気。処置時間を設ける。マニュアルの遵守。 		　
25 48414 記号違い キシロカイン注１％ バイアル １％　１００ｍｌ／バイアル キシロカイン注１％エピレナミン含有 バイアル １％　１００ｍｌ／バイアル 定期薬品請求された薬品を取りそろえる際、キシロカイン注１％エピレナミン含有１００ｍｌを出すべきところ、キシロカイン注１％１００ｍｌを出してしまった。その後、頼んだものと違うものが届いたと依頼部署から連絡があり、出し直した。監査はない。 不慣れだったこともあるが、ただのキシロカインだと思いこんでしまい、規格のみ確認して出してしまった。多数種類あるものは、確認十分注意である。 　
26 42605 １２４
鎮けい剤
 勘違い ミラドール 錠剤 ５０ｍｇ ミオナール 錠剤 ５０ｍｇ 　 監査時に判明 　
27 49728 １３１
眼科用剤		 勘違い エコリシン 眼軟膏 ３．５ｇ ネオメドロールEE
 軟膏 ３ｇ 監査時に判明 　 　
28 52658 勘違い フルメトロン 点眼剤 0.001 ヒアレイン 点眼剤 0.001 ヒアレイン点眼薬０．１％５ｍｌ処方のところ、フルメトロン点眼薬０．１％５ｍｌを調剤してしまった。 外来処方において、夕方の時間帯で他の仕事（在庫チェックと発注準備等）をしながら時々入ってくる処方せんを調剤していたため、注意力が散漫になっていたと思われる。仕事の効率上難しい場合もあるが、かけもちで行なう場合特に注意を払う必要がある。 　
29 52623 １３２
耳鼻科用剤		 規格違い トーク ボトル １０ml トーク ボトル １００ml 薬品請求で、１００ml２ビンだったが、１０mlとよみちがって、薬品をだしてしまった。請求先より連絡があり、正しい１００mlをわたした。外来からの請求は、定期的払い出し指示表として依頼される。このときの払い出しには監査はない。 確認した時、気がつかず、複数規格あるものについては、十分確認を気をつけたい。 　
30 54523 ２１１
強心剤		 規格違い ジゴシン 錠 ０.２５ｍｇ ジゴシン ０.１２５ｍｇ 錠 患者より電話にていつもと違う包装の薬剤が調剤されているとの連絡があり、患者手元の錠剤を確認したところ上記のことが判明。
用量が異なることを説明し、服薬せずに次回来院時に返却するよう依頼。患者は０.１２５ｍｇ錠を数日分はもっていたため正しい薬剤を郵送で対応することとした。		 調剤上注意を促す言葉（今回は「要確認」と薬剤名の前に記載されていた）を意識した調剤をマニュアルに従い実施することを再度徹底する。 　
31 52273 その他 ソルメドロール ５％ブドウ糖１００mlに溶かされた溶液 　 ネオフィリン ５％ブドウ糖１００mlに溶かされた溶液 　 １６時の巡視をしながら夕方の点滴を行っていた。二人の患者の点滴を一緒にワゴンに乗せてあった。伝票と患者及び５％ブドウ糖を照らし合わせながら、点滴を開始した。
しかし、本来ネオフィリンが行われるべき患者にソルメドロールが２５ｍｌ点滴されてしまった。		 ワゴンに一緒に乗せたままでベッドサイドに行ってしまった。マニュアル通りに、一患者一トレイを実施しなかったこと。 　
32 70190 ２１２
不整脈用剤		 名称類似 アマリール 　 　 アルマール 　 　 　 　 　
33 54993 ２１３
利尿剤		 勘違い モニラック 　 　 イソバイド 　 　 上記薬剤の間違いが病棟の報告により発覚し、早急に薬を交換した。 注意力の散漫によるチェックミスにより生じた過誤のため、マニュアルに従いより一層の注意を払い調剤業務に従事するよう再度徹底する。 　
34 47351 ２１４
血圧降下剤		 規格違い ニューロタン 錠剤 25 ニューロタン 錠剤 50 　 　 　
35 70439 名称類似 ペルサンチンＬ カプセル 　 ペルジピンＬＡ カプセル ４００ｍｇ 　 　 　
36 70411 名称類似・記号類似 ペルサンチンL 　 　 ペルジピンLA 　 　 　 　 　
37 49857 規格違い ムノバール 錠剤 ５ｍｇ ムノバール 錠剤 ２．５ｍｇ 監査時に判明 　 　
38 70398 ２１７
血管拡張剤		 剤形違い アダラートカプセル 　 　 アダラ-ト錠 　 　 　 　 　
39 49721 規格違い コメリアン 錠剤 ５０ｍｇ コメリアン 錠剤 １００ｍｇ 監査時に判明 　 　
40 68213 規格違い サークレス アンプル ５ｍｇ１０ｍｌｌ サークレス ボトル １００ｍｇ１００ｍｌ サークレスを３ｍｌ（３ｍｇ）/Hをシリンジポンプで持続投与していた。夜間に薬液がなくなると考えて、薬剤科から受けて準備していた。その際、シリンジを使っていたので１０mlのアンプルを５本受けた。通常は１００ｍｌのボトルを使用していた。濃度の違いを他の看護師に指摘され気がついた。患者には使用していない。 濃度の確認をしなかった。 　
41 49723 同一記号 ヘルベッサーR
 カプセル 　 ニトロールR
 カプセル 　 監査時に判明 　 　
42 63570 薬効類似 フランドールテープ テープ 　 ニトロダーム テープ 　 フランドルテープにニトロダームテープを払い出した 　 　
43 48757 規格違い ペルサンチン 錠剤 100ｍｇ ペルサンチン 錠剤 25ｍｇ 　 監査時に判明 　
44 42619 同一記号 ヘルベッサーR 徐放カプセル １００ｍｇ 二トロールＲ 除法カプセル ２０ｍｇ 　 　 　
45 54529 規格違い 　 　 　 　 　 　 １８時頃、注射処方せんの追加調剤分（日中４バイアル調剤済み）シグマート１２mg/vを４バイアルのところ４８mg/vを４バイアル調剤。翌朝、薬品管理課の薬剤師が不信に思い発覚し、確認したところ日中調剤分が使用されており間違った薬剤は投与されていなかった。
使用せずに置いてあった薬剤を回収した。		 マニュアルに従い規格量のチェックをさらに厳重に行うよう更に徹底する。 　
46 70363 ２１８
高脂血症用剤		 勘違い レベトール カプセル ２００ｍｇ ベザトールSR 錠剤 ２００ｍｇ 退院時処方において、ベザトールSR錠を処方するところを誤って、レベトールカプセルを調剤、自己監査してしまった。 当直中の退院処方先出し依頼については、自己監査となる為、今回は、注意不足であった。 　
47 42438 規格違い メバロチン 錠剤 ５ｍｇ メバロチン 錠剤 １０ｍｇ 監査時に判明 　 　
48 41142 薬効類似 リポバス 錠 ５ｍｇ リピトール 錠剤 ５ｍｇ 監査時に判明 　 　
49 48660 薬効類似 メバロチン 錠剤 5ｍｇ リポバス 錠剤 5ｍｇ 監査時に判明 　 　
50 54991 ２１９
その他の循環器官用薬		 薬効類似 カリメート 　 　 ケイキサレート 　 　 上記薬剤を間違って処方したが、病棟の看護師の指摘により発覚。確認後、速やかに交換した。 この２剤の薬剤が同作用であることと、薬剤の名前も似ているため間違いが発生したと考えられる。
名前が類似した医薬品については、同作用とは限らず注意を要する。マニュアルに従い、再度認識する必要がある。		 　
51 55581 勘違い セルベックス カプセル 　 ユベラＮニコチネート カプセル 　 上記薬剤を間違えて処方してしまい、患者からの連絡にて判明。薬を直接交換した。 上記２剤は外観は全く違うものであり、注意力が欠けていたために発生した。どんなに忙しくてもマニュアルに従いしっかりと確認をしながら調剤をするよう再度徹底する。 　
52 42443 薬効類似 メトリジン 錠剤 ２ｍｇ リズミック 錠剤 １０ｍｇ 監査時に判明

 　 　
53 48395 ２２２
鎮咳剤		 その他 フェアストン錠 錠剤 ４０ｍｇ アストミン錠 錠剤 １０ｍｇ 　アストミン錠を処方するため、オーダリングシステム上”あすと”で検索し、２番目にアストミン錠が出たが、マウスを移動し、クリックする際、３番目のフェアストン錠を選んでしまい、気がつかず処方したが、院外の調剤薬局で気づき、患者さんには渡らなかった。 　オーダリングに慣れておらず、不注意ではあった。
　システム上、ストップ機能などが必要である。		 　
54 70470 勘違い ノバミン錠 　 　 メジコン錠 　 　 　 　 　
55 49050 ２２３
去たん剤		 名称類似 ムコスタ 錠剤 １００ｍｇ ムコダイン 錠剤 ５００ｍｇ 監査でも気づかず、病棟看護師より連絡があった 再調剤した 　
56 44947 名称類似 ムコソルバン 錠剤 １５ｍｇ ムコダイン 錠剤 ５００ｍｇ 　 　 　
57 54495 その他 ビソルボンシロップ 　 　 ムコダインシロップ 　 　 患者の母親より、いつもの薬剤と違うという電話が薬剤部に入り、処方せんと水剤監査システムの秤量記録用紙を確認したところ過誤が判明、再調剤して自宅に届けた。 十分な確認をせず調剤をしてしまい、今後このようなことがないように厳重に注意した。 導入している監査システムが機能していない
58 66604 その他 　 　 　 　 　 　 時間外処方(1)ムコダインシロップ　3mL　(2)ムコソルバンシロップ1.5mL　(3)メプチンシロップ　2mL　1日3回　毎食後　3日分(1)(3)に水1mLを加え、1日6mL（分3、1回2mL）になるように調整した。(2)は別に調剤した（(1)と(2)で配合変化が生じるため）。しかし、(1)(3)の水剤容器ラベルには、1回3mLの指示を記載してしまい、そのまま払い出した。もう1名の当番の薬剤師は、注射薬調剤中であったため、自己監査の後払いだした。 　 　
59 48958 ２２５
気管支拡張剤		 規格違い テオドールＧ 顆粒 　 テオドール ドライシロップ 0.2 監査時に判明 　 　
60 42576 規格違い ホクナリン テープ １ｍｇ ホクナリン テープ ０．５ｍｇ 　 監査時に判明 　
61 49704 ２２６
含嗽剤		 剤形違い イソジン 液 ２５０ｍｌ イソジンガーグル 0.07 ２５０ｍｌ 監査時に判明 　 　
62 48754 数量違い イソジンガーグル 瓶
 7％30ｍｌ イソジンガーグル 瓶 7％250ｍｌ 　 　 　
63 49732 規格違い イソジンガーグル 液 ７％３０ｍｌ イソジンガーグル 液 ７％２５０ｍｌ 監査時に判明 　 　
64 68108 勘違い ヒシヨード ボトル ５００ｍL イソジンガーグル ボトル 500mL 容器が類似している 容器のキャップの色を換える 　
65 42379 ２３２
消化性潰瘍用剤		 剤形違い アルサルミン 液 　 アルサルミン 細粒 　 監査者も気づかず交付。 １包同成分同量のため大事には至っていない。 　
66 49716 剤形違い アルサルミン 液 　 アルサルミン 顆粒 １ｇ 監査時に判明 　 　
67 54547 勘違い アシノン 　 　 アルタット 　 　 病棟より薬の中身が違うとの連絡が薬剤部に入っため、正しい薬剤に交換した。 調剤する際は、マニュアルに従い、十分に注意し名前の一文字で判断せずしっかりと最後まで見て、なおかつ規格にも注意を払う必要があることを再度認識する。 　
68 66564 規格違い ガスターＤ錠20ｍｇ 錠剤 20mg ガスターD錠10mg ガスターD錠10mg 10mg ガスターD錠10mg　2錠２ｘ朝・夕食後　4日分　の処方に対して、ガスターD錠20mg錠をあやまって払い出した。2月9日看護師により間違いが発見され、間違い薬の取り替えがなされた。患者様はすでに4回分服用されていた。 複数規格の区別法に名称の工夫ができないものか。 　
69 49706 規格違い ソロン 錠剤 １００ｍｇ ソロン 錠剤 ５０ｍｇ 監査時に判明 　 　
70 48431 ２３３
健胃消化剤		 薬効類似 セルベックスカプセル カプセル ５０ｍｇ セブンイーＰカプセル カプセル 　 　病棟より連絡があり、セブンイーＰカプセルのところにセルベックスカプセルが来ていると患者さんが見つけたと言われ、処方箋を確認すると間違えて調剤したことがわかった。 　朝の忙しい時で慌ただしく、また、オーダリングの運用についての問い合わせが多く、イライラしており、思い込みで調剤をしてしまった。臨時処方は監査していて、この時は、２重のチエックが機能しなかった。
　いかなる時も平常心を保ち、再度よく確認する。		 　
71 42624 ２３４
制酸剤		 勘違い プロマック 顆粒 　 マーロックス 懸濁内服用 　 　 　 　
72 52598 勘違い プログラフ 粉剤 ０．５ｍｇ 酸化マグネシウム 粉剤
 １ｇ 病棟定期処方薬でプログラフを返品するところ、酸化マグネシウムをかえしてしまった。よって、患者は酸化マグネシウムと思いプログラフをのんでいた。本来プログラフは血中濃度をみながら量を調節していくため、前回処方分の残薬があり、今回処方分は、返品となった。服薬の際、薬袋の用法がいつもと違うことに気づき、看護師に連絡。患者が飲んでいた薬の時間印字で内容が、プログラフであることがわかった。 返品薬剤が本当にプログラフであったか、中身及び薬袋を確認しなかった。粉薬の中身が区別しやすいよう薬包紙や薬袋に薬剤名を記す必要あり。また、薬剤師と看護師との情報伝達を紙面にて、きちんと確認する。 　
73 51981 ２４５
副腎ホルモン剤		 規格違い プレドニゾロン 錠剤 ５ｍｇ プレドニゾロン 錠剤 １ｍｇ 臨時処方のプレドニゾロン（１ｍｇ）３Ｔ１×夕食後５日分、ミノマイシン（１００ｍｇ）２Ｃ　２×朝夕食後５日分。２種類の薬品を全自動分包機をもちいて分包する。この時フレト（プレドニゾロン５ｍｇ）と誤って入力｛正しくはフレト１（プレドニゾロン１ｍｇ）｝してしまった。調剤後の監査は一人の薬剤師が臨時処方を含む全ての調剤後の監査を行う。（調剤室の２，３人のスタッフでは区分して監査することは非現実的である）プレドニゾロンの規格間違いは以前から発生しており、予防策として書記が処方箋上の規格部分に赤丸をつけることで調剤者の注意を喚起するようにしていたが、今回は１ｍｇに赤丸が付されていたにもかかわらず、調剤者が見逃してしまった。確認不足であった。検薬者も気づかす払い出しされた。払い出された病棟の看護師が薬剤確認の段階でミスに気づいて連絡があり,再交付された. プレドニゾロンの処方は殆どが５ｍｇ錠の処方であり、わずかに１ｍｇ錠のものが処方されるため、規格の確認不足で調剤者が５ｍｇを選択することにより誤薬が発生すると考えている。昼の交代時のミスで、処方箋に集中していなかった。同じようなミスが何度か発生しているため防止対策として赤丸を付けて注意を喚起しているにもかかわらず再び起こってしまった. オーダリングでの略称の作り方に問題あり
74 41141 規格違い プレドニン錠５ｍｇ 錠剤 ５ｍｇ プレドニゾロン錠１ｍｇ 錠剤 １ｍｇ 監査時に判明 　 　
75 42430 薬効類似 プレドニン 錠剤 ５ｍｇ リンデロン 錠剤 ０．５ｍｇ 監査時に判明 　 　
76 44943 ２４９
その他のホルモン剤		 薬効類似 カルナクリン （腸溶）錠 50I.U.
 カリクレイン （腸溶）錠 10I.U.
 　 監査時に判明 　
77 49734 剤形違い ヒューマカート３／７ 注キット ３ｍｌ ヒューマカート３／７ 注 ３００単位 監査時に判明 　 　
78 70609 記号違い ヒューマカートＲ 　 　 ヒューマカートＮ 　 　 　 　 　
79 50139 勘違い ヒュ-マリンＲ マイジェクター ６Ｕ ヒュ-マリンＲ　１mｌ　＋　生理食塩水　３９mｌ シリンジポンプ ６．０／Ｈ ＢＳチェックでスケールあるＰｔ。ヒューマリンＲ１mｌ＋生理食塩水３９mｌを持続投与していた。18時のＢＳ300以上の為、６．０／Ｈのところ,６．０／Ｈ皮下注射してしまった。リーダー報告時にきずいて、すぐにＤｒ．コールし、２２時のＢＳ300以上の為、経過観察となる。
 前回、皮下注射を実施したため思いこんでしまった。また、確認が不充分であった。
単位をはっきり書く。「持続で投与」等内容をスケール用紙に記入（赤）。投与前の再確認。		 　
80 49729 規格違い ペンフィル３０R
 　 １５０単位 ペンフィル３０Ｒ 　 ３００単位 監査時にも気づかず交付。患者が使用前に気づいた 　 　
81 64338 記号違い ペンフィル３０ バアル １５０単位１．５ml ペンフィルＲ バイアル 同上 冷蔵庫に保管されていた病棟薬剤を患者の処方によらないで使用し、また確認を十分にしなかったため誤まった装着した。 薬剤処方によって薬剤を装着する手順を守る。病棟にストック薬を置かない。 　
82 52473 規格違い ペンフィル30Ｒ 　 　 ペンフィルＲ 　 　 　 　 　
83 65925 記号違い ペンフィルＮ 注射薬 150 ペンフィルＲ 注射薬 150 取り違い調剤 　 　
84 70231 ２６４
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤		 剤形違い アンダーム軟膏 　 　 アンダームクリーム 　 　 　 　 　
85 48039 剤形違い リドメックス 軟膏 0.3%5g リドメックス ローション 0.3%10g 　 監査時に判明 　
86 42600 剤形違い ロコイド 軟膏 　 ロコイド クリーム 　 　 監査時に判明 　
87 66606 ２６６
皮ふ軟化剤		 剤形違い パスタロン 軟膏剤 ５００ｇ パスタロンソフト パスタロンソフト ５００ｇ 2003/3/3にパスタロンソフトの処方を受けたが、間違って入庫していたパスタロンに気付かず、パスタロンソフトと思い込んで調剤してしましまった。 薬品、容器ラベルが非常に類似しているため、区別できるようデザイン変更を要望する。 　
88 66616 剤形違い パスタロン 軟膏剤 ５００ｇ パスタロンソフト パスタロンソフト ５００ｇ 2003/2/5に薬剤部がパスタロンソフトを発注したが、誤ってパスタロンを問屋より受け取っていた。皮膚科医師より2003/2/28にパスタロンソフトの処方を受けたが、パスタロンを調剤し払い出した。（本院は、パスタロンソフトのみが採用薬品）パスタロンソフトとパスタロンはいずれも尿素10%のクリーム剤で適応、用法・用量も同じ。基材であるクリームがパスタロンソフトは水中油型(W/O)、パスタロンは油中水型（O/W)と異なる。ラベル、薬品も非常に類似している。 容器ラベル、薬品が非常に類似しているため、包装、容器ラベルが区別できるように要望したい 　
89 49735 ２６９
その他の外皮用薬		 規格違い ボンアルファ 軟膏 　 ボンアルファハイ 軟膏 　 　 監査時に判明 　
90 49713 ３１７
混合ビタミン剤		 剤形違い シナール 錠剤 　 シナール 顆粒 １ｇ 監査時に判明 　 　
91 70178 ３２２
無機質製剤		 判定不能 　 　 　 アスパラＫ 　 　 　 　 　
92 70249 ３２３
糖類剤		 規格違い 　 　 ５％ブドウ糖 １０％ブドウ糖 　 　 取り違え 　 　
93 63551 記号違い カロネットＬ ソフトバック ４００ｍｌ カロネットＨ ソフトバック ４００ｍｌ カロネットＨにカロネットＬを払い出した ＨとＬの識別がはっきりとさせる 　
94 51540 外観類似 大塚生食注 プラボトル １００ｍｌ 大塚糖液５％ プラボトル ５％、１００ｍｌ 薬品請求で出された薬品の払い出しをする際、大塚糖液５％１００ｍｌ　１０本払い出すところ、大塚生食注　１０本出してしまった。その後請求先より連絡がきて、本来出すべき糖液と交換した。 大塚の文字だけで、生食と思いこみ、連絡がきて気がつく。請求伝票の表示が大塚から始まる薬剤だけで、１７種類あり、それが並んで印字される。定数分補充であり、監査は行っていない。確認するよう再度心がける。 　
95 52715 外観類似 ５％Gｌ１００ｍｌと生食１００ｍｌ 　 　 　 　 　 　 　 　
96 60641 ３２５
たん白アミノ酸製剤		 名称類似 アミノレバン 輸液 　アミノレバン　500ml/Ｖ アミパレン 輸液 アミパレン　300ml/Ｖ 1日投与量の輸液をワンパックにミキシングする際、上記注射薬を間違って混注した。 ナースコール等による作業中断が多い。休日であったため、通常は薬剤部でされているミキシングを病棟で行った。小児の輸液であったため、投与量に意識が集中した。2人でチェックはしていたが、十分なダブルチェックにならない確認の仕方であった。 　
97 49578 記号違い ユニカリックN 高カロリー輸液 　 ユニカリックL 高カロリー輸液 　 　 　 　
98 63557 その他 アミノフリード ソフトバック ５００ｍｌ 　 　 　 アミノフリードの隔壁を開通せずに投与した 隔壁を開通させることにより何かを変化させる方法を取り入れる 　
99 70514 その他 アミノフリード 　 　 　 　 　 　 　 上室・下室液を開通するのを忘れる
100 68195 その他 アミノフリード バッグ 　 　 　 　 ２層式になっているので、使用時に隔壁を開通することになっているが、忘れて、下層のみ投与した。上層は残ったまま廃棄した。 隔壁の開通を忘れるため、注意を喚起するようにシールを貼ったりしているが、時々発生する。バッグに記載してある注意事項は字が小さく目に入りにくい。現在外袋にシールを貼っているが、実際に患者に投与する時点で隔壁を開通するにで準備の段階で外袋を廃棄したらシールは意味をなさない。根本的に隔壁を開通しなければ輸液セットと接合出来ないような工夫が出来ないだろうか。 　
101 48931 ３３１
血液代用剤		 規格違い 補正用塩化カリウム液 アンプル １モル２０ｍｌ／Ａ １０％塩化ナトリウム注１０％ アンプル １０％２０ｍｌ／Ａ 高カロリー輸液点滴中の患者のボトル内に、１０％塩化ナトリウムを混注すべきところ、補正用塩化カリウム液であることに気付かず、混注してしまった。注射薬請求集計の伝票が当日分も塩化カリウムになっていたため，日中点滴をつめていた者が、前日請求分もたしかめたら、間違えに気づき、当事者に責任者が確認した。 新システム開始日ということもあり、電子カルテについて話をしながら注射カクテルを行っていた記憶あり、集中力に欠けていた。薬液アンプルの容器が似ていた。３回確認して、時間がなくても、確実に確認を行っていく。（３回確認とは一般的に言われている確認手法） 　
102 49726 規格違い ヴィーン３Ｇ 液 ５００ｍｌ ヴィーン３Ｇ 液 ２００ｍｌ 　 監査時に気づかず交付。看護師より連絡。未施行 　
103 66089 同一記号 ソリタT3G 　 　 ヴィーン3G 　 　 　 　 　
104 50752 記号違い ソリタＴ１ 　 ５００ミリリットル ソリタＴ３ 　 ５００ミリリットル ソリタＴ３の追加投与指示あり。口頭指示でソリタＴ１と思いこみ、また、カルテ上の確認をきちんとしないまま投与。追加後５分経過し、ソリタＴ３の指示ときずき、すぐにソリタＴ３に交換。 医師からの指示が出たとき、すぐにカルテ指示内容の確認し、伝票と薬剤があっているか声を出して、確認。 　
105 51550 数量違い ソリタＴ３ 注射 ２００ミリリットル ソリタＴ３ 注射 ５００ミリリットル 当院各科外来には、繁用する注射薬を常備している。外来で、当日実施された常備薬剤は、カウントされ集計票として１日１回出力される。それに従い、注射薬をそろえたが、ソリタＴ３の５００ml請求のところ、ソリタＴ３の２００ｍｌを払い出ししてしまった。看護師が添付された集計票を確認し気がついた。正しい規格と交換。 外来へ払い出しは１人でおこなっていて、思いこみによる間違えはみつかりづらい。注射薬補充のため、監査はなく、確認不足であった。 　
106 54513 規格違い ソリタＴ3　200ml 　 　 ソリタＴ3　500ml 　 　 上記点滴の違いに看護師が気がつき、本来投与すべき薬剤に取り替えた。 当院の院内安全対策マニュアルに従い、点滴前に点滴ボトルの患者氏名を確認する（フルネームで声出し確認すると共に患者からも名前を言ってもらう）ことを再度徹底する。 　
107 54511 記号違い ラクテック ボトル ５００ml
 ラクテックＧ ボトル ５００ml
 ラクテックG５００ml＋ホスミシン２ｇを処方したが、薬局からラクテック５００ml＋ホスミシン２ｇが届けられ点滴した。処方箋をかたづける際に気づき、薬局に問い合わせると、ラクテックＧは製造中止と言われた。 外来患者に医師が注射の処方をした場合、患者が注射処方箋を薬局に持参し、注射薬を貰って診療科外来処置室の医師又は看護師に渡すというシステムになっている。
今回のインシデントの原因は、製造中止になっているラクテックＧの処方について医師に薬剤師が疑義照会をせず、ラクテックを払い出したことと、薬局から薬剤を持ち帰った患者に対して、看護師は注射処方箋と薬剤の照合確認をしたつもりで、その薬剤をそのまま点滴してしまった。
外来で点滴の準備をするときは複数の人数で照合をするということはしていない。間違いに気づいたのは、患者が点滴がすんで帰った後、注射処方箋の控えの整理をしていた時であった。インシデント発生後もダブルチェックはしておらず、指差し呼称での照合を励行している。		 　
108 63549 規格違い 生食

生食		 ボトル １００ｍｌ 生食 ソフトアンプル ２０ｍｌ 生食２０ｍｌに溶解するべきを１００ｍｌに溶解した 指示確認を指差し呼称し、準備をダブルチェックする 　
109 52745 外観類似 塩化カルシウム ２０ｍｌ、液体 　 生理食塩水 　 ２０ｍｌ、液体 生理食塩水に薬剤を溶解すべきところを塩化カルシウム溶液に溶解した 薬剤のラベルの確認を怠らないようにする 　
110 51556 ３３２
止血剤		 勘違い ノボ　へパリン 注射 ５０００Ｕ　５ミリリットル ノボ　硫酸プロタミン 注射 １０ミリリットル 外来処方依頼（配置分）を一覧票で出力。一覧票を添えてとどける。ノボ　硫酸プロタミン１本の請求のところ、ノボ　へパリン１本を払い出ししてしまった。受けとって看護師が確認し、間違いを見つける。外来看護師より連絡があり、正しいものと交換。 通常ノボへパリンの請求件数が多いため、ノボの頭文字のみでノボ　へパリンをだしてしまった。外来配置薬払い出し作業は、１人でおこなっていて、個人毎セットでないため、監査はない。業務集中時間帯であり、臨時、定期、補充別出力で、業務が繁忙。全文字確認することは必須。 　
111 52209 ３３３
血液凝固阻止剤		 勘違い ハンプ 注射 μg／Ｖ ヘパリン 注射 単位 患者、生理食塩水＋ヘパリンと生理食塩水＋ハンプで補液中であった。生理食塩水＋ヘパリンが追加のところ、勘違いをし、生理食塩水＋ハンプだと思いこんでしまった。補液追加を実施に行くと、患者不在。洗面所でドライヤーをかけており、忙しく追加した。追加１０分後、別勤務帯看護師が気がつき、ラインごと交換。補液量３mｌだった。患者の状態に変化なかった。 生理食塩水５００mlのボトルにそれぞれ薬剤添加したため見た目似ていたことと、確認不足が
原因と思われる。
 　
112 60645 ３３９
その他の血液・体液用薬		 判定不能 プロパコール 　 　 　 　 　 　 　 　
113 70295 ３４２
腹膜透析用剤		 名称類似 ダイアニールツインバック 透析液 　 ダイアニールシステムＩＩ 透析液 　 CAPDを行っている患者。19時準備をする際誤ってCAPD用のダイアニールを開封してしまった。 確認不足。開封する前にきちんと確認する必要があった。 　
114 52636 ３９２
解毒剤		 規格違い ウロミテキサン注 アンプル １００mg、１mL ウロミテキサン注 アンプル ４００mg　、４mL 外来注射補充、ウロミテキサン注４００mg３アンプル請求あったが、規格が１種類のみと思いこみウロミテキサン注１００mg３アンプル払い出してしまった。請求先より規格違いの連絡により、交換する。外来注射補充の場合、使用薬剤分が請求様式に反映され請求、監査はない。 複数規格薬品名の覚えなおし、手に取った薬品と伝票の確認を十分におこなう。 　
115 42376 規格違い メイロン８４ 注(アンプル)
 ２０ｍｌ／A
 メイロン８４ 注（瓶） ２５０ｍｌ／瓶 病棟よりの連絡で判明 　 　
116 68252 ３９６
糖尿病用剤		 名称類似 アルマール 錠剤 １０ｍｇ アマリール 錠剤 １ｍｇ 血圧の低い患者で、治療方針が血糖のコントロールと患者把握していたので、処方箋のアルマールを不信に思い主治医に確認した。 病状と関連づけた薬剤管理を意識づける。 　
117 64337 判定不能 オイグルコン 錠剤 　 グルコバイ 錠剤 　 オイグルコンが中止になり、アマリールが処方になったが中止のオイグルコンが食前薬と思い込んだため投与すべき食前薬を中止にしてしまった。 多罪併用の場合、処方箋の確実な確認と薬の財形の知識が必要。変更時のよやく準備時のダブルチエック 　
118 52664 ３９９
他に分類されない代謝性医薬品		 勘違い ナウゼリン 錠剤 １０ｍｇ キネダック 錠剤 ５０ｍｇ 入院患者で、キネダック（５０ｍｇ）３錠の処方のところ、ナウゼリン（１０ｍｇ）３錠を調剤。３回分服用したところで病棟看護師が間違いに気付いた。医師が診察したが異常はみられなかった。 若干包装がにていることと、錠剤容器が上下にあったため取り違えたものと思われる。また、自己監査をおこなっており、他の薬剤師の監査をうけていなかった。マニュアルでは当直時など止むを得ない場合を除き自己監査は避けることになっているが守られていなかった。マニュアルの徹底を指導する必要がある。 　
119 41366 勘違い カナマイシン シロップ 　 モニラック シロップ 　 モニラックシロップと同一処方内にカナマイシンカプセルが処方されていた。そのために勘違いして、モニラックシロップを調剤しなければならないところをカナマイシンシロップで調剤した。 　 　
120 54796 ４２３
抗腫瘍性抗生物質製剤		 規格違い マイトマイシンＳ注 バイアル ２ｍｇ／Ｖ マイトマイシンＳ注 バイアル １０ｍｇ／Ｖ 当直時、入院患者の夜間緊急注射処方箋払い出しにおいて、マイトマイシンＳ注１０ｍｇ／Ｖを１Ｖ払い出すところ、同注２ｍｇ／Ｖを払い出してしまった。翌日病棟で薬剤を準備するとき病棟担当医師より発見され問い合わせを受けた。 原因としては、ちょうど１７：００の搬送時の慌ただしい中であったためと、病棟、外来の問い合わせなどが重なり慌ててしまった。又２規格あると知らずに出してしまい自分の勉強不足さもあった。改善策としては、２規格ある薬剤は同じ所に置き２規格ある表示をする。病棟からはプロトコールを薬剤部に提出する。抗ガン剤のような重要薬剤は夜間搬送を出来るだけしないシステムに持っていく事とした。 　
121 70399 ４３０
放射性医薬品		 判定不能 　 　 　 Tc‐ＭＤＰ注射液 　 　 　 　 　
122 42586 ４４９
その他のアレルギー用薬		 勘違い アレジオン 錠剤 ２０ｍｇ アレグラ 錠剤 ６０ｍｇ 　 監査時に判明 　
123 45072 名称類似 アテレック 錠剤 ５ｍｇ アレロック 錠剤 ５ｍｇ 　 　 　
124 54520 勘違い リンデロン 　 　 リザベン 　 　 担当医師の連絡により上記薬剤の過誤が判明。患者および担当医師に謝罪し交換した。 外用調剤時に十分注意をして調剤および監査をしなくてはいけない薬剤の代表的なものである。
調剤者、監査者はマニュアルに従い十分に注意することを再度徹底する。		 　
125 55040 数量違い 　 　 　 　 　 　 病棟よりアレグラ錠を１４錠のところ７錠しか調剤されていないとの報告が薬剤部に入り、処方せんを確認後、不足分を届けた。 監査時は時間の余裕がなくても処方せんの内容だけでなく薬袋も十分確認すべきであった。調剤業務および監査業務はマニュアルに従い十分に注意をする必要があることを再度徹底する。 　
126 49733 ５１０
生薬		 規格違い ダイオウ 末 ０．５ｇ／包 ダイオウ 末 １．０ｇ／包 監査時に判明 　 　
127 40686 ５２０
漢方製剤		 外観類似 ツムラ小青龍湯 散剤 　 ツムラ小柴胡湯 散剤 　 　 　 　
128 55583 数量違い 　 　 　 　 　 　 ツムラ１００大建中湯を３日分の処方のところ７日分を処方したが、病棟看護師の連絡により判明し、すぐに交換した。 マニュアルに従い正確な調剤を心がけ、今後十分に気をつけるよう再度徹底する。 　
129 49847 ５９０
その他の生薬および漢方処方に基づく医薬品		 勘違い 健胃 錠剤 　 ヨクイニンエキス錠コタロー
 錠剤 　 監査時に判明 　 　
130 54519 ６１３
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの		 勘違い A：フルマリン１Ｖとセファメジンα１Ｖ
B：フルマリン１Ｖ		 　 　 A：フルマリン２Ｖ
B：セファメジンα１Ｖ		 　 　 入院患者Ａ氏にフルマリン２Ｖを調剤すべきところ、フルマリン１Ｖとセファメジンα１Ｖを調剤してしまった。
入院患者Ｂ氏にセファメジンα１Ｖを調剤べきところ、フルマリン１Ｖを調剤してしまった。
投与前に看護師が気づき正しいものに交換した。		 処方枚数の少ない病棟のため、薬剤部では注射薬調剤は調剤棚で行わず、その日に調剤すべき医薬品を全て選び出しその中から調剤を行っている。
セファメジンαとフルマリンは外観が似ているため、Ａ氏にセファメジンαとフルマリンを調剤し、残ったフルマリンをセファメジンαと勘違いしてＢ氏に調剤してしまった。
二つの薬剤の外観は良く似ていることを十分に認識する必要がある。また、二回目のミスは回避するチャンスがあったにもかかわらず見逃してしまった点を重大であると考え、マニュアルに従い必ず薬品名を確認して調剤を行うことを再度徹底する。		 　
131 51549 勘違い あ：セファメジンα
い：フルマリン		 注射 あ：１グラム
い：１グラム		 あ：フルマリン
い：セファメジンα
 注射 あ：１グラム
い：１グラム		 病棟で患者に使用する注射薬剤は、病棟ごとに翌日必要な注射薬剤を集計し、集計表に基づきワゴンに必要な注射薬剤を準備している。また、ワゴンには注射薬剤を処方箋毎、患者毎に取り揃えてセットしている。ところが、患者毎に翌日分をセットするとき、フルマリンを投与する患者とセファメジンαを投与する患者の薬剤を交差してセットしてしまった。払い出したあと、病棟で看護師の確認により間違いがわかり、薬剤師が正しく交換した。 フルマリンとセファメジンαを入れている容器がにていて、思いこんでしまった。
注射箋の確認不充分。		 　
132 60656 薬効類似 セフメタゾンとすべきところを、セファメジンを誤って静注。 　 　 セフメタゾン 　 　 　 　 　
133 68226 外観類似 ユナシン１．５ｇ バイアル １．５ｇ パセトクール注 バイアル １．０ｇ 薬剤の形状が非常に類似しているため、準備時の間違えて手に取った。 キャップの色、バイアルの色等で認識している場合が多くこれほど類似していると間違えやすい。色を変えて欲しい。 　
134 68220 薬効類似 セフメタゾン バイアル ０．２５ｇ ピレタゾール バイアル ０．５ｇ 注射処方箋に医師は、ピレタゾール０．５ｇと処方していたが、薬剤科がセフメタゾン０．２５ｇ２Ａ交付した。患者にセフメタゾンを投与した。セフメタゾンテストを実施していなかった。患者には特別な変化はなかった。看護師が薬剤科に確認したときピレタゾールはセフメタゾンの後発医薬品で、ピレタゾール０．５ｇの処方の時はセフメタゾンを交付していると返事があった。看護士は医師に確認せず投与した。 後発医薬品の導入の選別基準を決める際に間違い防止のため同一商品名は全ての規格を変更することになっているが、保健適応病名に不都合があるためセフメタゾン０．２５ｇのみが残っていた。薬剤科の検討を依頼、情報の周知徹底と処方箋通りの薬剤交付を依頼。 後発品採用時の申し送りの不備
135 70185 判定不能 　 　 　 フロモックス・ビオフェルミンR 　 　 　 　 　
136 51631 規格違い メロペン 注射 ０．５ｇ／Ｖ（当院採用規格） メロペン 注射 １ｇを２本 請求伝票は１ｇを２本と記載、当院採用規格は０．５ｇ／Ｖだった。気ずかず、０．５ｇ／Ｖ
を払い出してしまった。		 あわてていたため、確認せず、払い出してしまった。
規格確認をよくする。		 　
137 40824 ６２１
サルファ剤		 規格違い アザルフィジンEN錠 （腸溶）錠 ２５０ｍｇ アザルフィジンEN錠 （腸溶）錠 ５００ｍｇ 監査時に判明 　 　
138 41258 規格違い アザルフィジンEN錠

 （腸溶）錠 ５００ｍｇ アザルフィジンEN錠 （腸溶）錠 ２５０ｍｇ 　 　 　
139 49344 ６２４
合成抗菌剤		 勘違い メチコバール 錠剤 　 クラビット 錠剤 　 　 監査時に判明。 　
140 48417 ６２９
その他の化学療法剤		 その他 　 　 　 　 　 　 　 引換え券は１枚１番号であったが、１月よりオーダリングシステム稼動により１枚の引換券に複数の番号が記載（オーダリング時２回にわたりオーダーがあったため）されることがあるので注意はしていたが、見落としてしまった。 　
141 66526 ６３４
血液製剤類		 規格違い 献血ベニロンI 　 　 ベニロン ベニロン 　 今回の事例は、ほぼ同じ薬剤（原料が輸入血と国内献血の違い）であった。指示はベニロン、届いた薬剤は献血ベニロンIで同じ物と思ってしまった。 　 　
142 49692 ６３９
その他の生物学的製剤		 認識不足 精製ツベルクリン 　 一般診断用 精製ツベルクリン 　 確認診断用 　 監査時に判明 　
143 70476 判定不能 　 　 　 　 　 　 イムネース 　 　
144 48430 ７２２
機能検査用試薬		 勘違い ヒトＣＲＨ注 バイアル １００μｇ ＬＨ-ＲＨ注 アンプル ０．１ｍｇ　１ｍｌ／Ａ 　ＬＨ-ＲＨ注を投与しなければならない人の分の個人分け（前日、翌日分を患者さん毎にケースにセットすること）にヒトＣＲＨ注を、ヒトＣＲＨ注を投与すべき人のところにＬＨ-ＲＨ注を入れてしまった。 　同じ病棟で同一日に別々の患者さんであり、ＬＨ-ＲＨ注とヒトＣＲＨ注以外のヘパリンと生食が同じで、薬剤名称の最後のＨが共通で間違えてしまった。監査はない。
　今後は、慌てず、よく確認して調剤する。		 　
145 48480 ８１１
あへんアルカロイド系麻薬		 勘違い 塩酸コカイン末 散剤 原末 塩酸モルヒネ末 散剤 原末 午前１時頃、臨時処方箋で塩酸モルヒネ８ｍｇ５回分処方であったが、２、３ｇしかなく、原末より１％散を調製しようとしたが麻薬金庫より塩酸コカインを取り出し、１％散を調製し、在庫の１％塩酸モルヒネ散のびんに混合してしまい、混合物４．０ｇを調製してしまった。塩酸コカインの記録用紙をみて、誤りに気づいた。 思い込みと確認不足、他に新システム稼働後の初めての深夜業務と疲労があった。本来であれば、散在監査システムを用いて、薬品名等を確認するところであったがオーダリングシステムのオンラインとオフラインの切り替えがうまく行かず未使用であった。誤って調整した１％塩化コカイン散２０．０グラムは１％塩酸モルヒネ散とおもいこんでいるため、在庫１％塩酸モルヒネ散のビンに混合し、その後、散在監査システム（オンライン）をもちいて、処方量の４．０グラムを調剤した。散在監査システムは調剤過誤防止を目的としているが、１％塩酸モルヒネ散と１％塩化コカイン散の混合物が入ってしまったため、調剤後は、そのビンは、１％塩酸モルヒネと印字され、調剤過誤が発見できなかった。また、あやまって、秤量された、塩酸コカイン末０．２ｇは原末ビン添付の記録用紙には、そのまま記載した。一方、麻薬帳簿の１％塩酸モルヒネ散には、２０ｇと記載がはいいていて、塩酸モルヒネ末には０．２ｇを１％散に調整したように記載したため、発見がおくれた。散剤監査システムの使用徹底と当直に対応できるだけの在庫量の確保が考えられる。
 　
146 70482 　 その他 　 　 　 なし 　 　 同姓患者の薬を投与してしまった 　 　
147 54994 　 その他 　 　 　 　 　 　 臨時処方せん中の薬剤で３錠剤のところ１錠剤が入っていないとの連絡があり、確認して再調剤し病棟看護師に手渡しした。 自動分包機で調剤され、最終包装時に薬剤が落ちなかったことによるものと思われる。マニュアルに従い、調剤担当および監査者は最初から最後の分包まで気を抜かず錠数の確認をするよう再度徹底する。 分包機の不備
148 54542 　 その他（伝達ミス） 　 　 　 　 　 　 使用変更に伴い処方薬が返却されたが、その際に記載された処方内容が薬剤部保管の処方せん内容と異なっていたため、病棟における投与指示と調剤薬の内容が違う可能性が示唆された。
病棟に直接行き、師長とともに服薬状況を確認した結果、投与内容に問題はなかった。担当医師に確認したところ、薬剤部から処方せんを書き直すように言われ処方せんを書き直したが病棟にある処方せん(控）は書き直さなかったことが判明した。		 昨今、曖昧な処方の書き方が増加しているため正しい書き方を添えて直接医師に書き直してもらうように指示している。
今回の場合は、処方せんは書き直したが病棟側の控えを書き直しておらず、またその旨を看護師にも伝えていなかった。
医師と看護師に危険性を説明し手書きの処方せんの訂正は病棟の控えもきちんと直し、その旨の連絡の徹底および薬剤受け取り後の確認の徹底をお願いした。また、薬剤部としては、医師の処方せんの書き方指導を再度徹底することとした。		 　
149 64330 　 判定不能 　 　 　 　 　 　 麻薬は他の一般役と違い管理を厳重にしているため、実施を優先して行ったが、途中割り込み業務のため失念した。 処方箋を確認実施サインも失念したため発見できなかった。処方箋の確認を実施後直ちにしたら早期に発見できた。 　
150 70611 　 対象外 　 　 　 　 　 　 　 　 　
151 70214 　 対象外 なし なし なし なし なし なし なし なし 　

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