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重要事例集計結果
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事例番号 | 具体的な内容 | インシデントが発生した要因 | 実施した、もしくは考えられる改善案 |
501 | 安全ベルトをしないままトッタ―に乗せていた。(心電図検査のため薬服用後であった) | 慌てていた。児の安全を確認しなかった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
502 | 経管栄養後のラニラビット内服薬を投与しなかった。 | 通常、前勤務者の業務であるため、すでに済んでいるものと思い込んでいた。錠剤がわかりにくいところにあった。 | 確認の徹底。配薬ケースの確認の徹底。 |
503 | 透析中の採血結果のデータが出ていないことを申し送らなかったため、血液データの異常の発見が遅れた。 | データの重要性を認識していなかった。患者の状態のアセスメント不足。 | 透析に関する学習を深める。患者状態の確実な把握、アセスメント。確実な伝達の実行。 |
504 | セファメジンα1g指示量のところ2g滴下してしまった。 | 薬剤に関する知識不足。確認不足。 | 薬剤に関する知識の習得。与薬マニュアルの徹底。 |
505 | IVH挿入中、滴下速度が遅かったため、指示量が投与できなかった。 | 他の患者と混同してしまった。チェックリストを使用しなかった。点滴量を勘違いしてしまった。 | 他スタッフへの確認を確実にする。防止マニュアルの徹底。 |
506 | バルンカテーテル交換時、フォーリーストッパーを準備しなく、尿が漏れてしまった。 | バルンカテーテルについての知識が不足していた。 | 知識の習得。他スタッフとの連携強化。 |
507 | IVHルートを再接続した時、三方活栓の向きを誤り、点滴がもれてしまった。 | 慌てていた。確認を怠った。 | 防止マニュアルの徹底。 |
508 | 15時のMSコンチンの投与を他業務で忘れ、15:45になった | 時間投与の指示の認識が薄かった | 他のメンバーのサポートが得られるように、明示しておく |
509 | 1本目の点滴ボトルに混注されるべき薬剤が混注されていなかった。 | 点滴を用意した者と混注する者が異なっていた。配置場所が不適切であった。多忙であった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
510 | 訪室したところ、点滴のクランプが外れていた。 | クランプの位置が悪く患者の体動により外れてしまった。観察不充分。患者への説明、理解が不充分であった。医療品が不良品であった可能性もある。 | 固定位置の工夫。定期的な訪室。 |
511 | 4時間おきに吸入を実施する児に0時の吸入を忘れてしまった。 | 患者情報が不足していた。伝票がなかった。 | システムの改善。患者状態の正確な把握。 |
512 | 気管カニューレが抜けていた。 | カニューレの知識不足。手技が適切でなかった。他スタッフのフォローが不足した。 | カニューレについての学習。看護師間の連携の強化。 |
513 | 車椅子でトイレに移動ししりもちをついた | 発熱で脱力感がつよかった | Nsの介助を指導 |
514 | フェルムの処方のところ、誤ってフェロミアを調剤した。 | 同じ鉄剤であり、またフェロミアの方が処方頻度が多いため。 | フェルムの院内での使用量を調査する。 |
515 | 車椅子で食事摂取していたが、訪室したところ臥床していた。 | 抑制体を使用していなかった。患者一人だけであった。 | 車椅子に乗っている時は、必ず看護室につれてくる。車椅子使用時は、抑制帯を使用する。 |
516 | 内服薬3錠のところ、1錠しか投与されていなかった。 | 指示を見落としてしまった。夜勤明けで注意力が不足していた。思い込んでいた。複数の業務を同時にしてしまった。 | 防止マニュアルの徹底。一つの業務に集中する。指示簿と薬袋の確認の徹底。 |
517 | 検査のため延食患者が抗糖尿病薬の皮下注射をしてしまった。検査時間が予定時刻よりも大幅に遅れたため、患者の不安が増長した。 | 患者の病状についての情報不足。説明不足。他スタッフへの申し送りを怠った。予定通りの時間に検査が始まると思い込んでいた。 | 患者の情報を確実に把握する。糖尿病についての学習を深める。看護師間の連携。 |
518 | 持続点滴施行中の患者に点滴を交換した際、翌日の点滴内容をまちがってつないでしまった。 | 点滴内容、日付の確認を怠った。一人で行動した。点滴が準備してある配置場所の知識不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
519 | 薬液追加の際、溶解方法を間違ってしまった。 | 確認不足。知識不足。 | 知識の習得。他スタッフへの確認の徹底。 |
520 | 患者の状態でペルジピン減量指示が出ていたが、指示に気づかず減量しなかった。 | 指示表の確認不足。多忙だった。看護師間の連携が不足した。 | 確認の徹底。 |
521 | IVHのルートが切れているのにきずかず、臥床していた | 観察時も確認不足 | 患者指導の強化と確認 |
522 | 挿管後Xーp撮影の準備をして入る間にチューブを抜いた | 予測しなかった | 患者心理の把握と説明を十分にする |
523 | 夕食30分前の内服の指示が指示簿に記載されていたが、受け持ち看護師が外回り看護師に伝えなかったため内服させなかった。 | 処置板に内服薬が記載されていなかった。薬があった事に気づいていたが、確認しなかった。指示簿を確認しなかった。 | 受け持ち看護師との確認を徹底させる。受け持ち看護師が責任を持ち処置内容を確認する。指示簿の確認の徹底。 |
524 | 患者が車椅子から転倒。 | 車椅子時、安全ベルトをさせなかった。患者一人にしてしまった。患者の言動から危険な行動を予想しなかった。 | 安全ベルト着用を徹底する。患者を一人にしない。患者の言動に注意する。患者が安心できるような声がけをする。 |
525 | 延食の指示があった児に親が授乳してしまった。 | 延食を家族に伝達しなかった。授乳についてのシステムを家族が理解していなかった。 | 家族との連携を徹底する。延食の際の業務手順の変更。 |
526 | 患者に2件の検査を説明したところ検査日を逆に説明してしまった。検査当日、患者来院してから、間違っていた事がわかり、急きょ検査内容の変更、1件の検査日を変更することとなった。 | 転記ミス。確認ミス。 | マニュアルの周知徹底。 |
527 | 手術時、体位固定のため器具使用、手術後、そのための前胸部2箇所、大腿部2箇所の発赤が見られた。 | 有効な降圧ができていなかった。 | 医師と連携を取り、改善を図る。 |
528 | 輸液ポンプの設定ミスで薬剤が指示よりも多く投与されてしまった。 | 設定の確認を怠った。注意不足、投与量計算ミス。一人だけで操作してしまった。 | 複数のスタッフで確認する。設定確認の徹底。 |
529 | 2種類の点滴の順番を逆にしてしまった。 | 伝票の記載を見落としてしまった。点滴ボトルに順番が記入していなかった。指示簿の確認を怠った。 | 防止マニュアルの徹底。 |
530 | パントール2A指示があったが、1Aのみしか投与されなかった。 | 伝票確認不足。臨時指示のため看護師が用意した。 | 確認の徹底。 |
531 | IVHが抜けてしまった。 | 固定状況の観察不足。 | 観察の強化。固定の工夫。 |
532 | 24時間蓄尿をしらずに捨てた | ns間の情報伝達不足 | 情報伝達の確認を勤務交代時に確実にする |
533 | トロロッカーカテーテルをクランプする時間に、他の処置に終われ1190ミリリットル排液となった。 | 300mlの排液までの時間予測を誤った.その間患者は排液を促そうと咳込んで努力していた | 排液時間は、それまでのデータをもとにする。患者に300の数値を指導する。(できれば) |
534 | 患者が車椅子から転倒してしまった。 | 一人では歩行しないだろうと思い込んでいた。看護師間の連携が不充分であった。 | 患者一人にはしない。受け持ちが離れる時には他看護師と連携を取る。 |
535 | 腎不全食摂取のところ一般食を摂取してしまった。 | 指示簿とコンピュータ入力が違っていた。 | 指示簿とコンピュータ内容の確認の徹底。 |
536 | 持続点滴施行中、電源が切れていて点滴が注入されていなかった。(約1時間) | 1時間毎確認を怠ってしまった。 | マニュアルの徹底。 |
537 | 抗生剤の投与速度が遅かった。 | 刺入部の異常確認のため設定を変更し、異常のないことを確認。そのまま設定を指示の速度に戻す事を忘れてしまった。マニュアル通りに行わなかった。 | シリンジポンプ操作時のマニュアルの徹底。確認の徹底。 |
538 | 点滴作成時に静注しなければいけなかったペルジピン2mgをポタコールR500mlの中に混注してしまった。 | 確認不足。薬品の知識が不足。思い込んでいた。 | 薬品についての知識の習得。確認の徹底。 |
539 | 患者が一時中止薬を間違えて飲んでしまった。 | 患者の理解度は充分に問題ないと判断してしまった。薬に対する理解も充分できるていると判断してしまった。 | 入院した直後の患者で、その理解度が充分に把握できない者は、中止薬の管理は看護師側がすることと徹底する。 |
540 | 1錠のところ2錠、内服薬を投与してしまった。 | 指示変更後の記入ミス。主治医の指示量のミス。確認不足。患者情報の把握の不足。薬袋の確認不足。 | 指示変更の際の記載を正確にする。できれば新たに指示を再発行してもらう。主治医と連携を密にする。確認の徹底。 |
541 | 手術患者の義歯をはずさなかった。 | 多忙な時間帯であった為、他スタッフのフォローが充分でなかった。患者からの返答の確認のみで実際に確認しなかった。 | 装着物をはずしたかどうかについて実際に確認する事を徹底する。患者、家族にも協力を促す。 |
542 | 入浴介助中に沐浴そうに児が頭部をぶつけてしまった。 | 児から手と目を離してしまった。 | 児の看護ケアについての指導強化。指導をする上で予想される危険の防止強化、スタッフ間の連携。 |
543 | 検査を間違えて説明してしまった。 | 確認不足。慌てていた。 | 確認の徹底。 |
544 | 薬剤増量の指示をフローシートに記載間違えし、指示量より少なく投与した。 | 記載間違えに気づかなかった。確認不足。他スタッフとダブルチェックしなかった。 | 防止マニュアルの徹底。指示記載時の業務方法の改善。 |
545 | 検査前投与すべき薬剤生食と間違えて検査後投与する薬剤ポタコールRを投与してしまった。 | 確認不足。初めて経験する検査だった。焦ってしまった。指示をカン違いした。ダブルチェックをしなかった。 | 防止マニュアルの徹底。他スタッフへの確認の徹底。 |
546 | 指示の入力ミスで、アクプラチンとジェムナールの予定がアクラシンも入力してあり、実施した。 | 医師の指示間違いに気付かなかった | 治療内容の把握をすることで、チェックできる |
547 | 蓄尿の一部を提出しなかった | スピッツの準備がなく、表示がなかった | 検体容器の準備、検査の確認を勤務の最初にする |
548 | 昼の血糖値検査を忘れた。 | 血糖値検査以外の処置に気をとられた。他患者の処置に気をとられた。 | 防止マニュアルの徹底 |
549 | ナースコールでいくと、Mチューブが抜けていた | 巡回時に固定の確認をしていなかった | 確認と患者に納得させるような対応をする |
550 | 自己管理のできない患者に確実に与薬できるように看護師管理していた。他看護師へ依頼した際、患者の与薬に関する充分な情報を伝えずにいたため内服投与が行われなかった。 | 大丈夫だろうという思い込みから患者に関する情報を充分に伝えていなかった。依頼した後の双方の確認を怠った。 | 他者へ依頼する際は、患者の情報を充分に伝える。依頼した事は必ず確認していく。 |
551 | 指示が出ていたにもかかわらず血糖値測定をしなかった。 | 指示の確認時、正確に把握しなかった。経験のない指示内容であった。 | 確認の徹底。医師との連携の強化。 |
552 | 患者の抑制帯がはずれ、マーゲンチューブが抜けてしまった。 | 抑制が不適切であった。抑制する物品が不足していた。観察不足。 | 患者の状態把握、アセスメント。訪室を頻回にする。 |
553 | マーゲンチューブが抜けてしまった。 | 固定の確認不足。抜けないと思い込んでいた。 | 確実な確認。危険を予測した行動を取る。 |
554 | ベッドの周囲を移動したとき、コードにさわって呼吸器の電源が抜けた。アラーム音でジャクソンリースで補助した。自発呼吸があったので。 | 主治医が診察の際、コンセントがぬけたことにきづかなかった | ロック式のコンセントに変える |
555 | 血糖値測定忘れ。自己測定の患者に測定の有無の確認を忘れた。 | 他患者の対応に追われた。他スタッフに依頼しなかった。 | 時間で行う処置はタイマー使用するなど、確実に施行。患者に指導。他スタッフとの連携を取る。 |
556 | 血圧測定をしなかった。 | 指示簿がわかりにくかった。確認が不足した。思い込んでいた。 | 確認の徹底。指示簿の記載方法の改善。 |
557 | 点滴の滴下速度が速すぎた。 | 患者の生活行動が自由だったため、滴下速度が変化しやすかった。 | 頻回に訪室し滴下管理する。 |
558 | 輸液ポンプのルート内を確認しようとし、その手順を誤ったため、急速にシグマート10mlが注入されてしまった。 | 輸液ポンプの操作マニュアルの確認を怠った。焦りがあった。他のことに気をとられていた。 | 機器操作についてマニュアルの確認。防止マニュアルの徹底。 |
559 | 朝のみの抗糖尿病薬を患者が夕食前に注射してしまった。 | 血糖値の結果で患者自身の判断で処置してしまった。看護師の言葉を患者がカン違いしてしまった。 | 患者への説明、確認の強化。器具の管理の徹底。 |
560 | Jバックを正しく取り扱わなかったため、正確に吸引されなかった。 | 取り扱いの知識不足。思い込んでいた。 | 知識技術の習得。 |
561 | 自室で便意を訴え医師の診察後、座薬を挿入。腰痛持続し便意ありさらに座薬挿入様子みていると、児頭発露あり、助産師を呼んだ。児は抱いてNICUに収容した | 腹筋の確認が不十分で、分娩判断が甘い | 内診の準備と、分娩対応で新生児蘇生器具を常備する |
562 | 検査時、ミリステープが外されたままであった。翌日の定期交換まで貼用されていなかった。 | 検査によりテープが外されている事を知らなかった。連携が不適切であった。患者にテープの知識がなかった。 | 確認の徹底。他部門との連携を密接にする。 |
563 | 他の母親の母乳の入った哺乳瓶を違う母親に渡してしまった。 | 確認不足。多忙であった。 | 確認の徹底。 |
564 | Jバックドレーンの圧力がかかっていなかった。 | 正しい使用方法を理解していなかった。観察不足。 | 使用方法の学習。他スタッフへの確認。 |
565 | 胃ろうチューブが抜けてしまった。 | 患者の体動が激しかった。処置が不適切であった。 | 適切な処置の学習、固定の工夫。 |
566 | IVHの接続部分がはずれ、血液が逆流してしまった。 | 接続部分の確認を怠った。 | 確実な確認の実施。防止マニュアルの徹底。 |
567 | 患者が時間薬を飲んでいなかった。 | 患者が薬を飲んだ事を確認しなかった。飲んだものと思い込んでいた。 | 患者の状態把握を確実にする。確認業務の徹底。薬の知識を深める。 |
568 | 自室内でリハビリ中、臀部から転倒。 | 自室内で横歩きの練習をした際、壁伝いに行わなかったため。 | 自己判断でリハビリを一人でしないように説明。指導管理。 |
569 | 1回2錠の内服薬を1錠しか投与しなかった。 | 思い込んでいた。 | 防止マニュアルの徹底。複数のスタッフで確認する。 |
570 | マーゲンチューブが抜けていたため、ミルクが流出してしまった。 | 児の体動によりマーゲンチューブがぬけてしまった。 | 防止マニュアルの徹底。看護師間の連携をとる。 |
571 | 母乳栄養の児の家族が感染症にかかっていたにもかかわらず、母乳を飲ませてしまった。 | 感染症に関する知識不足、母乳と免疫力に対する知識不足。 | 感染症に対する学習の徹底。確認の徹底。 |
572 | 酸素が指示どおりに設定されていなかった。 | 環境整備時、機器に触れてしまった。確認不足。 | 確認の徹底。 |
573 | 定量筒にて持続点滴キシロカインとヘパリン2種類施行中の患者に点滴を追加する際、それぞれ生食のみが投与されてしまった。 | 薬液が混注されているものと思い込んでいた。看護師間の申し送りが不充分であった。点滴作成手順が統一されていなかった。 | 点滴作成手順の統一。申し送り、連携の徹底。 |
574 | 点滴がもれてしまった。 | 確認不足。観察不足。自己判断に頼ってしまった。 | 点滴管理マニュアルの学習、実施。他スタッフの連携強化。 |
575 | ベッドから降りる際に、ズボンのすそが絡まり落ちた | 視力が弱く、足元がみえなかった | ベッド柵にタオルを巻き、それをガムテープで固定する |
576 | せん妄状態で廊下を歩いていたが点滴がぬいてあった | 排尿誘導と抑制が甘い | 抑制の徹底頻回の観察 |
577 | ナースコールでいくとすでに抜けていた | 不穏状態はないが、患者の行動の予測ができなかった | 患者観察を強化する |
578 | 19時の時間薬を渡し忘れたことに21時に気が付き同時刻に内服を行った。 | 時間指示の確認が不充分であった。認識が不足していた。多忙であった。 | 時間指定等のケアについて明確にわかるように情報の取り方を工夫し確認を徹底させる。他メンバーとも連携していく。タイマーなどを活用し時間管理していく。 |
579 | 内服薬準備の時、2包のところ1包をつめてしまった。 | 指示簿の見落とし。薬袋の確認ミス。 | 指示簿と薬袋の確認の徹底。複数の業務を同時に行わない。 |
580 | 点眼薬を忘れてしまった。 | 点眼薬の重要性を認識していなかった。確認不足、情報を記載しなかった。 | 確実な情報の取り方の徹底。実施の確認の徹底。 |
581 | トイレに患者一人で行こうとし転倒した。 | 患者が急に動こうとしたためふらついてしまった。患者の身体状態のアセスメント不足。 | 患者の情報収集、アセスメント。訪室を頻回にする。患者に指導。 |
582 | マイクロメスを自分の指先に刺してしまった。 | 慌てていた。手順どおりにしなかった。 | マニュアルの徹底。 |
583 | (リザベン・ペリアクチン・ホクナリン・プルスマリン)含1包内服中の患者に他児のプルスマリン1包を投与してしまった。 | 内服薬準備時の確認不足。慌てていた。 | 効率的な時間管理の徹底。誤薬防止マニュアルの徹底。 |
584 | チエナム0.25gIV+5%ブドウ糖注TK100mlDiv指示患者とチエナム0.5gIV+生食TK100mlDiv指示患者を取り違えて半量投与してしまった。 | マニュアル通りに行わなかった。確認不足。焦っていた。 | 防止マニュアルの徹底。 |
585 | 点滴交換のためルートをクランプ、次の点滴を持っていく間に患者がポータブルトイレを使用したため、逆血しルート全体が凝固してしまった。 | 手順が不適切であった。放置時間が長かった。大丈夫と思い込んでしまった。凝固する事を知らなかった。IVHへの知識が不足していた。患者の行動を予知できなかった。 | 手順の改善。患者状況の正確な把握。 |
586 | 朝分のオノン・サジテンが投与されていなかった。 | 照合、確認の不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
587 | 19時、0時のブロアクト1g+生食TK100点滴の指示を口頭で受けたが、投与を忘れてしまった。 | 多忙であった。口頭で指示を受けてしまった。 | 防止マニュアルの徹底。緊急入院時の指示受け、確認の徹底。 |
588 | 全ルートの交換を実施したとき、三方活栓の向きを間違ってしまい、ノイトロジングが投与されなかった。 | ルート管理ができなかった。薬残量チェックミス。 | 防止マニュアルの徹底。看護師間の連携の強化。 |
589 | アンギオを自己抜去してしまった。 | 対策が不適切であった。 | 患者状態に合わせた危険防止の工夫。 |
590 | 血糖用とIRI用の採血の指示であったが、血糖用しか採血しなかった。 | 指示のラベルの確認不足。知識が不充分だった。 | 指示の確認の徹底。糖尿病に対する学習。 |
591 | 内服薬が投与されていなかった。 | 患者に内服を任せてしまった。飲んだものと思い込んでいた。 | 内服時、最後まで確認する。患者の状態を正確に把握し、ケアにあたる。 |
592 | ツムラ大建中湯が2包のところ1包しか内服しなかった。 | 確認が誤っていた。 | 防止マニュアルの徹底。 |
593 | 糖尿病の患者に食前薬を投与しなかった。 | 処置板の確認不足。他チームの処置の理解不足。 | 内容確認の徹底。業務システムの改善。 |
594 | 入浴介助時、介護椅子から車椅子に移動する際、麻痺している側にふらつき支えきれずに転倒した。 | 入浴介助について手順の確認不足。麻痺患者に対してのトランスファー不足。 | 手順の確認、徹底。トランスファーに関する学習を深める。 |
595 | 抗糖尿病注射をしている患者に朝食が配膳されていなかった。 | 指示簿の検査日の変更はしたが、食事の変更をしなかった。食事の変更はされているものと思い込んでいた。訪室したが、食事は終了していると思い込んでいた。 | 指示、オーダーの確認の徹底。患者への確認の徹底。 |
596 | 眠剤使用し意識レベル低下している患者にそのまま指示どおりに抗糖尿病注射をしてしまった。 | 医師への確認不足。状況判断ミス。薬の知識不足。 | 抗糖尿病薬についての学習の徹底。医師への報告の徹底。 |
597 | メチロン250mgであったが、メイロン250mlを準備作成してしまった。 | 見間違い。薬に対する知識不足。マニュアル通りにしなかった。思い込み。 | 防止マニュアルの徹底。薬に対する知識の習得。 |
598 | 麻薬のからを破棄してしまった。 | 患者の内服薬の内容を把握していなかった。該当する薬の知識がなかった。 | 情報の把握を確実にする。麻薬についての学習を深める。 |
599 | 患者が一人で歩行しようとし、床に倒れた。 | 本人の判断により自力にて歩行してしまった。看護師が同病室に不在であった。 | 防止マニュアルの徹底。看護師間の情報の共有。患者・家族へ指導、協力を得る。環境整備、離床センサー設置。 |
600 | 患者が一人でトイレに行こうとし転倒。 | 患者の状態を把握できなかった。看護師を呼んでくれるものと思い込んでいた。患者一人で立ち上がると思わなかった。 | 患者の排泄パターンなど情報を正確に把握する。訪室を頻回にする。看護師間の連携を取る。 |
601 | 看護師が不在の時に患者がオーバーテーブルの上にあったホウ酸綿を口に入れてしまった。 | 患者の周囲に置いてある事に気づいていたが、すぐに処理しなかった。 | 患者から離れる時には、他のスタッフと連携をとる。周囲に食事以外のものは置かない。 |
602 | 別の患者の蓄尿器に採尿した尿を入れてしまい、指示があった検査が中止となってしまった。 | 思い込んでいた。同室患者の処置も重なった。焦っていた。 | 確認の徹底。 |
603 | 手術後の点滴の中に違う日付の同じ内容の薬剤を混注してしまった。 | 確認不足。 | 確認の徹底。 |
604 | 点滴ボトルに違う患者の薬剤を混注してしまった。 | 集中力に欠けていた。他の患者の間違いやすいところにおいてしまった。再度の確認を怠った。作業環境に問題があった。 | 業務環境の整備。確認の徹底。作業手順の改善。 |
605 | 検査のため昼食止め患者に通常どおりのインシュリンを注射してしまった。 | 食止め時のインシュリン注射指示が出ていなかった。看護師の知識が不足していた。 | 指示受け時の投薬等の変更について確認の徹底。糖尿病について学習を深める。 |
606 | 患者からの連絡で訪室、点滴挿入部付近のルート内に血液逆流、凝固がみられた。 | 訪室することを怠った。忙しかった。患者の体動の予測が不足だった。 | 定期的に訪室する。観察を充分にする。マニュアルの徹底。 |
607 | 胸空内ドレーンが抜けていた。 | 確認不足。患者の把握不足、危険の予想がつかなかった。患者説明不足。 | 確認の強化。正確に患者の状態を把握し、アセスメント。 |
608 | 定期処方のレンドルミンを誤って中止返品してしまった。 | 定期処方の中止返品が非常に多かったため、確認がおろそかになった。 | 薬剤師から看護師への金庫管理薬の申し送り用紙を作成 |
609 | 朝食前の内服薬が投与されていなかった。 | 患者に関する情報不足。飲んだかどうかの確認不足。直接、患者に渡さなかった。 | 患者に直接配薬することの徹底。内服状況の確認の徹底。看護師間の情報を密にする。 |
610 | 昼食前の薬が投与されなかった。 | 多忙であった。患者情報が漏れていた。患者への指導が不充分であった。 | フローシートの改善。防止マニュアルの徹底。 |
611 | 患者が夜間一人でトイレにいこうとし、廊下に臥床してしまった。 | 患者に内服している薬剤についてアセスメント不足であった。 | 患者に薬剤について説明、夜間移動時には看護師を呼ぶことを説明、理解を得る。患者の状態、性格、使用薬剤等をふまえアセスメントし、問題の予測、予防を図る。 |
612 | 違う患者に導尿をしてしまった。 | 思い込みがあった。確認を怠った。 | 防止マニュアルの徹底。 |
613 | ニトロールが投与されていたにもかかわらずシリンジポンプにミリスロールと記名してしまった。指示簿にも療法の薬剤名が記入されていた。このため、薬剤追加時、間違った薬剤が投与されてしまった。 | 医師と看護師の確認が不充分であった。薬剤の略語の知識がなかった。通常使用している薬剤と同じものと思い込んでしまった。指示簿が間違いやすい記載だった。 | 略語ではなく正式な薬品名で指示を受ける。指示出しのシステムの改善。 |
614 | 滴下速度が指示された速度より速かった。末梢のクランプを開放せずに滴下したため、点滴内容が患者に投与されなかった。 | 機器の操作方法の知識不足。確認不足。 | 機器類の操作について学習を深める。確認の徹底。 |
615 | 点滴をつなぐ際、クランプを開放せずに滴下したため、患者に投与されなかった。 | 輸液ラインの確認不足。設定後の確認不足。 | 確認の徹底。 |
616 | エレンタール1包を150ccの水で溶き100cc注入の指示のところエレンタール150ccを注入してしまった。 | 指示簿の確認を怠った。 | 防止マニュアルの徹底。 |
617 | 薬剤溶解中、こぼしてしまった。 | マニュアル通りに行わなかった。 | マニュアルの徹底。 |
618 | 自力での歩行、立位の困難な患者がナースコールを探そうとして動き、点滴の末梢が抜けてしまった。 | 多忙で頻繁に訪室することが困難だった。患者のわかりにくいところにナースコールがあった。 | 看護師間の連携の強化。患者説明の実施。 |
619 | 患者が目を離した隙にVラインを自己抜去してしまった。 | 患者の状態把握が適切でなかった。抑制していなかったにもかかわらず一人にしてしまった。 | 他スタッフとの連携の強化。患者状態を正確に把握し危険を防止。 |
620 | 薬袋が複数となった場合、全ての薬袋をホチキス止めして払い出しているが、患者より薬が1種薬袋ごと見当たらないとの連絡があった。 | ホチキス止め位置が不十分であったため取れてしまったか、患者さまがどこかで忘れたか不明である。薬袋には通No.が振られているが、投薬時通し番号通りの枚数があるか確認しなかった。 | 通し番号を必ず確認する。 |
621 | ニトロダムテープが貼りかえされていなかった。 | 患者情報収集の不足。指示の確認不足。 | フローシートの見直し、訂正。指示に時間を明記。 |
622 | 患者が一人で廊下を歩行中、ふらつき壁にぶつかった。 | 患者が一人で歩行してしまった。患者指導、患者の状態把握が不足した。 | 患者への説明の強化。訪室を頻回にする。 |
623 | 点滴が指示された滴下速度より遅くなってしまった。 | 患者の体動による滴下変動。確認不足。他スタッフに申し送らなかった。 | 頻回な確認と調整の徹底。看護職間の連携。 |
624 | 患者が自分で車椅子に移る際にストッパーがかかっていなかった為、車椅子が動き床に臥床した。 | 患者がストッパーをかけ忘れた。薬のため意識がはっきりしていなかった。 | 巡回時、訪室時、車椅子のストッパーがかけてあるかどうかの確認を徹底する。患者にストッパーの必要性を説明。薬服用時の注意の徹底。 |
625 | トイレに行ったら、点滴が抜けたと患者が訴えた | トイレに点滴棒がなく、ルートも短かった | トイレの時の注意点を説明 |
626 | 外泊時、睡眠導入剤を渡し忘れた。 | 確認を怠った。ないものと思い込んでいた。患者外泊時、他のことに気をとられていた。 | 指示簿の確認の徹底。確認していない事を明確にし、漏れのないようにする。 |
627 | 食前薬を渡し忘れた。 | 多忙であった。時間の管理の仕方ができていなかった。患者の薬への認識もなかった。 | タイマーを使用し、時間の管理をする。スタッフ間の連携を取る。患者指導をする。 |
628 | 患者がベッドに座って組んでいる足を外そうとした時、バランスを崩し後ろに転倒した。 | 後ろに倒れるとは考えなかった。大丈夫と思っていた。 | 麻痺を持つ患者の安全について常に緊急時に対応できる様にする。安全な動作を患者に説明、指導する。 |
629 | 他科受診後、その科の医師からの返事を主治医に伝達しなかったため、食事内容、薬処方の変更がされなかった。 | 主治医に伝達する事を忘れてしまった。書面で確認しなかった。 | 確認の徹底。看護師間、看護師と医師間の連携を密にする。 |
630 | 血圧測定の指示を見落とし測定しなかった。 | フローシートが作成されていなかった。パスが見難かった。 | 記録の確認の徹底。システムの改善。 |
631 | 患者名を間違えてラベルを用意してしまった。 | 他の患者の注射ラベルも同じ場所においてあった。作業が中断してしまった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
632 | 利尿剤を時間どおりに実施しなかった。 | 時間指示薬を確認しなかった。報告と確認が遅れてしまった。業務手順が適切でなかった。 | 手順の見直し、学習。防止マニュアルの徹底。 |
633 | イレウス管の排泄側接続部を破損してしまった。 | 無理やりはずそうとしてしまった。処置が不適切であった。 | 手技の工夫、学習。 |
634 | ベッド上安静の患者が喫煙室に行ったため、EMBDチューブが自然抜去してしまった。 | 安静度の説明不足。チューブ挿入時の注意点の説明不足。患者が動くと予測しなかった。 | オリエンテーションの徹底。外れない固定テープの工夫。 |
635 | 患者が一人でトイレに行こうとし、点滴を抜いてしまった。 | 点滴棒を用意していなかった。管理が不適切であった。 | 患者への説明強化。環境整備。 |
636 | シーネ固定を自分ではずし、点滴をはずした | シーネ固定が苦痛を強化し、患者観察が不十分であった | 本人への指導と観察を強化する |
637 | 内服薬自己管理の患者が昼の食前薬、食後薬を内服しなかった。 | 内服したかどうかの確認不足。食事を摂取しない場合の内服薬の指示を医師に確認できていなかった。その場合の内服薬について患者に説明していなかった。 | 思い込みに頼らない。チェック業務を確実にする。 |
638 | 輸液ポンプにて持続点滴の患者が検査で出床した際、ポンプのクランプが全開となり、ルートがはずれかかり、予定量より速い速度で点滴が滴下してしまった。 | 輸液ポンプ扱い方の不適切。 | 手技の確認の徹底。 |
639 | ベッド上安静の患者が起き上がろうとしCVカテーテルを自己抜去してしまった。 | 眠剤のため、患者の体動がかえって激しくなってしまった。予測される患者の行動への対応が不適切であった。 | 薬剤の投与による患者の行動について学習。防止マニュアルの徹底。 |
640 | 中止の内服薬を間違えて投与してしまい、投与するべき内服薬を投与しなかった。 | 指示の確認ミス。内服薬が似かよっていて取り違いやすかった。薬の確認ミス。 | 薬袋で処方されている薬は薬名を袋に明記しておく。確認の徹底。 |
641 | 患者が無断で外出し、外出先で転倒してしまった。 | 患者が届出の必要な事を認識していなかった。病状にもかかわらず一人で出歩いてしまった。患者指導が不足していた。 | 入院時オリエンテーションにて説明追加。患者の状態を踏まえ患者指導。 |
642 | 糖尿病食の患者に一般食を食べさせてしまった。 | 食事についているカードの氏名が見難かった。確認行動が確実ではなかった。多忙のため、集中力がなかった。 | 栄養科と連携を取り氏名をわかりやすくする。確実な確認の徹底。 |
643 | 閉腹の際、針をカウントしたところ1本不足していた。体内に残っていないかどうか確認のため患者のレントゲン撮影を行った。 | マニュアルどおりに行わなかった。手技的に容易ではなかった。 | マニュアルどおりの作業の徹底。他スタッフとの連携。 |
644 | 必要のないMAPを開始してしまった。 | 輸血部からの連絡と医師からの指示が前後してしまった。医師への確認を怠った。 | 確認の徹底。 |
645 | 患者が昼食前の抗糖尿病薬を注射していなかった。 | 患者と看護師間の確認不足。当然できるだろうと思い込んでいた。他スタッフに業務を委譲してしまった。 | 確認の徹底。患者情報の正確な把握。 |
646 | 点滴ルートが抜けてしまった。 | 固定が充分でなかった。確認、観察の不足。 | 固定方法の工夫。定期的な訪室。確認の徹底。 |
647 | 点滴が指示よりも速く投与されてしまった。 | 残量のチェックミス。患者観察不足。患者の体動により滴下数が変化。 | 防止マニュアルの徹底。 |
648 | 栄養チューブと廃液バッグのクランプが外れ、胃内容物が逆流してしまった。 | チューブを間違えてしまった。思い込み。 | 他スタッフとの連携の強化。手技の学習。 |
649 | 患者が経鼻胃管を抜いてしまった。 | 傍を離れてしまった。他のスタッフと連携を取らなかった。思い込みがあった。 | 固定の強化。抑制。 |
650 | 見当識障害、半身麻痺があり、抑制がはずれて抜いてしまった | 抑制が不完全 | 抑制の技術、観察の強化 |
651 | 血糖値測定を忘れた。 | 自分のタイムスケジュール漏れ。 | 防止マニュアルの徹底。 |
652 | 患者にインシュリン注射を施行しなかった。 | 指示変更後の開始時が理解できていなかった。情報の取り方が不適切な方法であった。 | 情報の把握の方法を確実なものとする。他者からも確認をしてもらう。 |
653 | 中止の指示があったにもかかわらず中止し忘れ、内服してしまった。 | 患者に中止の連絡をしなかった。多忙であった。主治医が説明しているものと思い込んでいた。 | 業務手順の見直し。 |
654 | 患者が歩行しようとし点滴スタンドとカーテンがからまりバランスを崩しベッドサイドの床に膝をついてしまった。 | 身体状況の変化、持続点滴により排尿回数が増加した。小柄な体で点滴スタンドを押していた。患者の性格に問題があった。点滴スタンドの高さとカーテンが同じ高さであった。 | 環境を整える。患者に一人で歩行しないよう指導。訪室回数を増やす。点滴スタンドを可動しやすく安定したものに変更。 |
655 | 指示された薬カルベニンを投与しなかった。 | 行動が中断し、その後の作業を忘れてしまった。 | 看護職間の連携。作業を中断しない。 |
656 | 時間薬の抗生剤を投与し忘れてしまった。 | マニュアル通りにしなかった。 | システムの改善。確認の徹底。 |
657 | 輸液ポンプ設定し、ミリスロール滴下開始。その後、アラームにて訪室したところミリスロール残量0、ルート接続部が緩み逆血と点滴漏れが認められた。 | ポンプ設定時の確認不足。ルート接続部の確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
658 | 上腕を抑制し、頻回の観察をしていたが抜かれた | 抑制帯が有効でなかった | MTまで届かない抑制の工夫をする |
659 | 内服薬自己管理の患者が、朝の薬を飲んだのに午前中また重複して飲んでしまった。 | 患者が高齢であった。確認が不充分であった。家族への説明が不充分であった。 | 患者に内服する時間の確認をしていく。患者の状態を正確に把握し自己管理を中止し、看護師の管理とする。 |
660 | 他の患者の薬を飲ませてしまった。 | 他の患者の薬と一緒に持参した。急いでいて確認が不充分であった。患者に対する情報が不足していた。 | 内服薬に記入してある患者名の確認の徹底。防止マニュアルの徹底。 |
661 | STより蒸留水と間違えて点眼薬を1ml注入してしまった。 | 注入器に記入してある内容確認を怠った。蒸留水と点眼薬の注入器が同じだった。蒸留水と点眼薬が並んでおいてあった。受け持ち看護師が多忙で他の看護師がケアをした。 | 確認行動の徹底。点眼薬の注入器を色付のものを使用し、他と明らかに区別できるようにする。看護師間の連携を密にする。 |
662 | 生食50mlの手書きの追加指示を見落とし印字された指示の10%TZ200ml+へパリンナトリウム0.2mlの内容のみが投与されてしまった。 | 追加指示が手書きで汚かった。申し送りが不充分であった。確認不足。患者状態の把握が適切でなかった。誤薬防止チェックリストを使用しなかった。 | チェックリストの使用徹底。指示受け時の確認の徹底。 |
663 | 病室におくとIVHが抜いてあった | せん妄状態で尿意があるが排尿のない状態であった | 点滴ルートの変更排尿の援助 |
664 | 血糖値測定を忘れてしまった。 | 血糖値測定伝票を持たなかった。終了していると思い込んでいた。フローシート、伝票の確認不足。 | 糖尿病に対する学習を深める。患者の状態把握、情報収集の徹底。 |
665 | 血糖値測定を忘れた。 | 情報不足。フローシート確認不足。勉強不足。 | 情報を確実に把握。糖尿病に対する学習を深める。 |
666 | 車椅子から床に臥床してしまった。 | 患者の訴えにすぐに対応しなかった。患者が自力で動こうとした。 | 他スタッフと連携を取る。目の届くところにスタッフがいるようにする。 |
667 | 滴下速度が指示よりも速かった。 | 微量用ルートの交換しなかった。設定滴下量が間違っていた。確認不足。 | 定期的な確認の実行。適切なルートの選択の学習。看護知識の学習。 |
668 | マーゲンチューブが抜けてしまった。 | 抑制が不適切であった。アセスメント不足。 | 抑制の工夫。患者の状態を把握しアセスメントする。 |
669 | 低分子デキストラン注250mLのところ500mLを調剤した | 集計表の上の行と読み違えた | 集計表の薬品名、規格、数量欄を網かけで印字して行の読み違えを減少させるシステムで対応 |
670 | 病棟のTPNの調製包装内にラベルを入れるのを忘れた。 | 他の病棟は全てTPNバックに直接ラベルを貼付して払い出すが、当該病棟のみ貼付せずTPNを包装する際に包装内にラベルを入れる運用となっており、運用が統一されていない。調製時、調整後のラベル確認の手順が徹底されていない。 | 病棟と運用の際確認を今後行う。確認操作の手順を再教育する。 |
671 | 当直時、ランデル錠(20mg)0.5錠7日分(つぶし)の指示のところ40mg錠でつぶし調剤を行う。薬剤、搬送後、処方せん再確認時発覚 | 40mgであると思い込んでいたため。 | 当直時の調剤後の確認手順を遵守したため、直ちに気が付く事ができた。 |
672 | 指示された時間に血糖値測定をしなかった。 | 他患者処置におわれ、指示を忘れてしまった。処置・指示の情報の見落とし。 | 予防マニュアルの徹底 |
673 | 食前薬の内服与薬忘れ | 処置のやり残しの確認不足。確認方法が確実なものでなかった。 | 確認のためのチェック表を持つ。前もって準備する。未処置の確認を確実にする。 |
674 | インスピロンの酸素濃度が指示より低かった。 | 指示変更後の確認を怠った。患者の酸素飽和度が減少したにもかかわらず原因を追求しなかった。 | 定期的な条件の確認の徹底。患者の状態に変化があった場合、アセスメントし原因を追求する。 |
675 | 点滴が終了しインジェクションへ変更しようとし、誤って手に引っかかり抜去してしまった。 | 経験不足。患者は動かないだろうと思い込んでいた。一人で行動してしまった。 | 技術の習得。複数で実施。 |
676 | ミリステープを皮膚の上ではなく、他のテープの上に張ってしまった。 | 同じ胸部にガーゼがあったっていたため貼る場所が少なかった。どこにでも貼ればよいと思っていた。 | 貼る場所を確認する。薬効について確認する。 |
677 | 類似の氏名の患者の伝票渡し間違い。 | 他職場なので不明。 | 氏名の確認を徹底してもらうしかない。 |
678 | 夜間断眠傾向でトラキマスクを嫌がる動作が時にみられていた。しかしウトウトされていたため、そのまま様子をみていた。2時30分頃ナースコールあり。訪室すると気切チューブが抜けていた。 | マスクを嫌がるなど喉周辺に手をもっていく時点で危険と判断しミトンを着用するなど対処する必要があった。 | 危険だと思ったら早期に危険防止に対処する必要があった。しかしミトン着用は患者にとってかなりのストレスになるため必要性を十分に説明するとともに医療従事者や面会者がいるときはミトンをはずしたりしてストレス増強を防いでいく。ストレス内容など話をじっくり聞く。日課をつくりリズムにある日常生活を考える。 |
679 | 手術後持続点滴をしている患者に、内服薬が処方され点滴終了後から内服開始となっていた。夕方既に点滴が終了しており、患者に内服薬を渡してしまった。内服薬は抗生剤であり、抗生剤の点滴終了後翌日からの内服薬であった。しかし、内服薬を渡した後それに気づき、患者に再度説明に行ったが既に内服してしまった後であった。 | いつから内服すればいいか患者に説明していなかった。点滴終了後内服開始という指示を、すでに抜針しているから内服してもいいと思いこんでしまった。 | 内服する目的を理解し、内服開始の時期について迷った時やわかりにくいと感じたら、指示をだした医師や他の看護師に確認をする。また、患者に渡すときも、いつから内服をするのか伝えるようにする。 |
680 | 精神科の内服薬が予薬箱にセットし患者のもとにおいてあった。夕食後、患者は内服せず入眠してしまった。夕方の検温時に内服するよう伝えたが、それ以降確認することを忘れてしまった。(一回の声かけで内服するであろうという思いこみがあった。)そのため、患者は精神科薬を内服しなかった。 | 一回の声かけで内服するであろうという思いこみがあった。 | 患者に行うことを伝えるだけでなく、実行したのか確認をする。毎回配薬し、内服を確認する。 |
681 | 患者が病室から廊下に置いてある車椅子まで歩行し、転倒しているところを発見した。左側胸部打撲する。外傷なし。 | ナースコールが頻回にあり忙しかった。 | 歩行許可のある患者であったが、歩行はまだ不安定であった。その事を考え、車椅子を廊下にではなく、ベットサイドに置くべきであった。 |
682 | 入院予約をした時点で、外来で心電図・レントゲンの検査をしていた。整形外科の入院の場合、入院時にルチーンで心電図・レントゲンの検査をしており患者に検査をする事を伝えた。患者が外来で検査を既に受けたことを教えてくれた。 | 入院時医師の確認・指示がなく患者の検査がルチーンでされているというシステム。入院時外来カルテや外来との連絡に使用している予約表の確認不足。 | 入院時に医師の指示なく行うルチーンの検査の見直し。外来カルテ・予約表の確認。 |
683 | 内服薬の与薬忘れ。口頭指示内容とカルテ記載内容に不一致があったが、確認できなかった。 | 口頭指示を受けた看護師とカルテ記載指示で行動した看護師の指示受け内容に不一致があった。また、その指示内容をお互い、確認していなかった。双方の伝達不足。 | 看護師間の連絡は密に情報交換する。 |
684 | 血型判定の際、実際は抗A血清と患者さんの血液が反応して凝固していたのに、B型と思い込み、B型と記入してしまった。 | 朝の忙しい時間帯であった。確認不足であった。 | 2人以上でチェックする。緊急でないものは、時間に余裕があるとき行う。 |
685 | 定時処方された薬を1回ずつ飲むものに集めて袋に入れる作業時に、薬を他人の袋に入れ間違えた可能性がある。与えるべき薬が1錠なく、調べてみると、他人の袋に入っているのを発見された。しかし、間違って投与されたと思われる本人へ確認したが、いつも飲んでいる薬しか飲んでいないとの回答で、詳細は不明。 | 薬の仕分けは一人のナースが行っているが、途中ナースコールがあり、何度か中断した。このときに、注意力が散漫になったと思われる。 | 薬の仕分けのダブルチェック。 |
686 | ICU入院中の患者さんの動脈ラインから採血しようとしていた。IABPが挿入されており、圧波形がトリガーとなっていたため、採血開始後、圧波形消失とともにIABPのアラームがなり、トリガーをECGに変更した。採血後、圧波形のトリガーに戻した。トリガー変更後、「駆動停止」の表示を見落としてしまった。 | トリガー変更のみで駆動停止になることを知らず、そのまま駆動していると思い、表示画面を見落とした。 | 説明書をきちんと読む、きちんと動いているか確認する。医療機器がたくさんあり、扱ったことのない機器に関しては特に注意して取り扱う。 |
687 | 術後の患者さんをオペ用ベッドから病棟のストレッチャーに移そうとしたとき、SBバッグのチューブをベッドに引っかけ、抜去してしまった。 | 確認不十分が第1の原因。患者さんをベッドチェンジホールに移動する間、術者が同行しない。徹夜明けだった。 | 患者さんを移動するときは術者も同行し、ドレーンを引っかけないようにするなどの確認をする。 |
688 | 指示では造影剤使用であったが、姓が同じの方がいて、胸部のみを単純CT撮影しようとして入室させた。 | 姓及び性別が同じであり、勤務状況も多忙であった。 | 患者さんの姓名の確認。 |
689 | 通常の病理検査の切り出し時に、小さな検体であったため、分割カセット(あみ目の細かいカセット)を準備した。翌週の包理作業時、別の技師により検体が1個なくなっていることがわかった。この検体は術中迅速標本で凍結切片を作製しており、担当技師は小さい検体ではあるけれども細長かったので分割カセットの使用で検体紛失が起こるとは考えなかった。 | 微小検体の大きさの程度の判断を誤った。同一の患者さんの同番号のパラフィン標本と迅速時の凍結標本を比べるといつもより収縮率が大きく感じられた。 | 検査材料の大きさの認識を、より安全に検体を守れるように厳しくする。今回のサンプルについてはカセット内にスポンジ又は濾紙等を挟み込む。 |
690 | 血液製剤を払い出そうとしたところ、量が減っていることに気付き、管理記録を確認したところ、以前に返品された可能性があることがわかった。 | 通常、使用したものを箱に入れて返品すると一見使用していないように見えることがある。さらに血液製剤は使用月日、実施者の記録がないと使用していないものと思ってしまうことがある。 | 開封したが使用しなかったときはそのままにせず連絡する。返品されたときはよく確認する。必要なことは返品時、記載しておく。 |
691 | 患者Aに対する注射内容を患者Bの処方箋に記入し、薬剤部に送付した。薬剤部から薬があがってきたが、投与前に看護師が異常にに気づき、誤処方が発覚した。 | 患者Bの処方箋をAだと思いこみ、確認もしなかった。勤務して1ヶ月で、処方箋の記載に慣れていなかった。 | 処方箋に記載するときは、患者名・処方内容を確認して、指導医師に確認してもらう。 |
692 | 定期処方の準備際にイホマイド1gの所、ジュムザール1gを送付した。病棟看護師が気付き薬剤部に連絡した。 | 定期注射の準備で忙しく混雑していたが、確認行為を省いている。保管場所が近くにあった。薬剤部の中でも、部署の変更があり、注射に来て、4ヶ月であった。自己監査した。 | 保管場所の検討と自己監査はしない。確認行為を怠らないこと |
693 | ヘリカル造営検査を行おうとしたところ、造影剤の注入開始と同時に、インサイト針とエクステンションチューブの接続部がはずれ、造影剤がもれ、CTのガントリーが汚染してしまった。また、接続部を確認した際、20Gの指示であったのに、22Gで血管確保をしていたこともわかった。 | 指示確認が不十分であった。点滴、ラインとの接続が不十分であった。 | 検査、前処置時には、落ち着いて、繰り返し指示確認する。また、処置時には手技を十分に、確実に実行する。 |
694 | ヘリカル撮影の検査を行おうとしたところ、インサイト針と点滴ラインの接続部のロックが不十分であったため、そこから造影剤がもれてしまった。 | 血管確保の際のインサイト針と点滴ラインとの接続部ロックが不十分であった。 | 検査前処置時には手技を確実に行う。 |
695 | A科入院のBさんが造影CTのため来られたが、C科入院のDさんと間違え、Bさんに対し胸部のみの単純撮影を行うようにしてしまった。 | 受付の看護師がBさんをDさんと勘違いし、検査依頼票と資料を準備した看護師も、患者さんのフルネームの確認を怠った。 | 常に検査に関わる職員すべてが患者さんのフルネームを確認する。 |
696 | 点滴ラインの接続部がはずれているのを発見した。 | "糸で結ばれてはいたが、ゆるんでいて、結び方が十分ではなかった。小児であり、体動も比較的活発であった。" | "十分な固定がされているか確認する。訪室の際は確認を行う。" |
697 | 巡回時、せん妄の患者がIVHを自己抜去していた。本人は何も覚えていない。 | せん妄 | 不穏患者のIVH固定はバイオクルーシブだけでなく、フィクソムルを用い手の届かないところに固定する。 |
698 | 同室者のナースコールで訪室すると、ベットサイドに両膝をついてイスに前のめりでもたれていた。左前額部に2cmのキズがあった。 | 座位が安定しないため前日にポータブル便器の使用を尿器に変更し、臥位での排尿とした。深夜に入り1回排尿介助したとき「尿器をそばに置いてほしい」と言われ尿器をベット柵の足元寄りに設置していた。その後の転倒である。 | 自分で排尿できるかの判断は根拠をもって行う。 |
699 | せん妄患者がIVHを自己抜去していた | せん妄 | せん妄患者のルートは目の届かない場所に回す工夫をする |
700 | モニターのHRが140になったので訪室すると、右側のベット柵が倒され床に座り込んでいた。末梢ルートは自己抜去していた。「家にかえらなあかん」と言っていた。外傷なし。 | 観察しやすい部屋へ移動し、前回転落したのはエアマットも誘因だろうと、ウレタンマットに変更していた。 | 「立つと鳴るセンサーつきのマット」や「起き上がるとコールの鳴るシステム」等の購入や改善が必要。 |
701 | CTの呼び出しがあり患者を探していた。トイレかと思い呼びに行くと返事はあるが「はい」「はい」というだけであり、おかしいと思い隣のトイレから覗くと、和式トイレで転倒していた。 | 発熱(39.1℃)アンモニア値の上昇 | 発熱患者の行動観察。 |
702 | エコー検査終了し車イスに移動介助中に点滴チューブが外れた。再接続して閉塞しないように全開で落としたら、患者が心悸亢進を訴えた。その点滴はカコージンであった。 | 看護師がその場を離れる時に放射線科の医師に点滴内容を伝えていない。医師は点滴の内容を確認せずに、滴下速度を上げた。 | 循環動態に影響のある薬を点滴使用している患者の検査には看護師が付き添う。 |
703 | 8:45に看護師が浴槽に湯をはりに行った。蛇口から出る湯の温度が低かったので、水をほとんど止めた状態で溜め始めた。9:10に浴室を見に行ったときは、他の看護師が入浴介助中だったので、湯の温度を確認しなかった。9:50に脱衣場からナースコールがあった。訪室すると、患者Fが「湯が熱くてとめられない」とイスに座って話した。話しているうちに意識消失したがすぐ戻った。踵部に軽度発赤があった。 | 休日の朝の多忙な時間に湯を張らなければならない。業務改善に伴い、4月からお湯はりは看護助手業務から看護師の業務になった。入浴介助をしていた看護師はためている湯の温度を確認していない。 | 湯をためている時間は、浴室は施錠し、患者が入浴できないようにする。湯を溜めだして30分後に確認にいけるようにタイマーセットしておく。 |
704 | 1時は睡眠中。4:30にバタンと大きな音がしたので廊下に出てみると、廊下に倒れていた。トイレで排尿を済ませて帰るところで病室がわからなくなり、あるいているうちに躓いて転んだという。打撲はなかった。 | この日が初めて不眠のためハルシオンを内服した。 | 排尿パターンの把握。初回のハルシオン服用時は、患者にコールしてもらいトイレ移動介助する。 |
705 | 意識レベルの低下とせん妄がある、人工呼吸器装着患者。10:30医師が気切部のガーゼ交換実施した。11:30経腸栄養ポンプのアラームがなり訪室すると、患者がベットサイドに倒れているのを発見した。人工呼吸器は外れておらず、気管チューブも異常なかった。 | 医師のガーゼ交換のあと、ベット柵が立てられていたが、誰も確認していない。 | 患者の安全のため、ベット柵を立てることを医師に徹底する。医師が処置を一人で実施した場合は、看護師がその後ベット柵が立っているか確認に行く。 |
706 | 腹部エコー検査終了時、車椅子移動時にIVHルートの接続が外れたため逆血がおこった。それに対し、放射線科の医師が滴下中のボトルがカコージンと知らずに、早送りし、患者に頻脈、血圧の上昇、気分不良が生じた。 | カコージンを単独で輸液していた。 | ベット移動時は気をつける。カコージン単独の輸液はしない。 |
707 | トイレで躓き、ドアノブで左前額部を打撲したとコールがあった。左前額部に4×4cmの腫脹があった。医師の診察後経過観察する。 | スリッパをちゃんと履いていなかった。「夜間はその都度ポータブル便器使用」の計画を覚えていない。 | 消灯前にナースコールの説明とポータブル使用の説明を毎回行う。 |
708 | 昼食介助後、看護師はベッドのギャッジをおろさず、そのまま退室した。その後、おやつの時間に保育士が訪室したところ、ギャッジが上がった状態で患者様がベッドに対して90°回った格好でずり下がっており、足がベッド柵から出ていた。 | 看護師は食後すぐにギャッジを下げるのは患者様にとって苦痛であると思い、歯磨きまでの間はいいだろうと考えた。しかし、食事と歯磨きと介助者が違い、歯磨きした後ギャッジを下げなかった為にエラーが起こってしまった。 | 食事介助者はギャッジをすぐに下げるか、歯磨き介助者にギャッジを下げることを伝える必要があった。 |
709 | 6/27からの変更で11時に与薬するセルシン1mgを6/26の11時に与薬するように準備した為、与薬されてしまった。6/26は3mg分2、6/27からは3mg分3であった。 | 宿泊学習で与薬車の中が空だったのでなくなったものと思い込み、11時の分を準備してしまった。 | 6/26までは前回処方分があるはずなので、与薬車の中が空であるからといって自分1人で判断するのではなく、確認が必要であった。 |
710 | 10時の経管栄養注入時、エアー確認をしてから注入を開始した。13時に同僚NsがNGチューブの交換の為に抜去すると、30cmのところ10cm程しか入っていなかった。チューブが抜けかけていたことに気付かず注入してしまった | エアー確認のみで、チューブの長さなどの確認ができていなかった。口鼻腔からの分泌物が多く固定用のテープがはがれやすいので、注意が必要。 | NGチューブ挿入時、固定位置にマジックで印をつけておく。 |
711 | 1人での日直勤務で昼食もできず、各病棟の問い合わせや服薬説明をしなければならなかった時間に輸血の払い出しがあり、クロス検査に出すパイロットの番号を転記の際数字の配置を書き間違えてしまった。 | しなければならないことが多く気があせっていた。 | せかされても気にせず確認する。ロット番号のテープを伝票に貼る。 |
712 | Aさんの分包した薬の中に、Bさんの内服薬UFTを混入し分包してしまった。 | 業務が忙しいため、分包の途中で作業を中止して別の仕事をして、落ち着いて分包ができなかった。また、薬の名前をしっかり確認するのが不十分であった。 | 特に分包の際はできるだけ時間をとって、必ず名前を確認する。気分的にも余裕をもって分包する。 |
713 | 母とともにベッド上で遊んでいる際に、ベッド柵があがっておらず、後ろ向きに転落してしまった。 | ベッド柵が上がっていなかった。ベッドサイドのはしで遊んでいた。 | 常時柵を上げるよう指導はしているが、さらに指導し、声かけを多くする。 |
714 | 左前腕部より補液と輸血をしていたが、補液の残量確認のため訪室したところ補液ライン及び輸血ラインが自己抜去されていた。患者さん本人は入眠中であった。本人に確認したところ、「夢をみていた。しらないうちにとってしまった。」と話した。担当医に報告し、補液続行を確認した。 | 患者さん本人が入眠中であった。 | 医師と相談し、輸血等はできるだけ日中に行うように検討しておこなう。 |
715 | 準夜勤の看護師より体位のせいかIVHのはいりが悪く、見てほしいとの申し送りがあり、訪室したところ、IVHが滴下していないのを発見し、当直医に報告した。 | IVHの入りが悪いとわかった時点での処置が不十分であった。 | 早めの対処を行う。 |
716 | SBバックドレーンの排液量が多くなってきたので排液を捨てた際、バルーンをふくらませてその後クランプをはずさなければならないのをはずすのを忘れた。 | 多忙であった。 | 一つ一つの行動をゆとりを持って、確認しながら行っていく。 |
717 | IVH側管よりインスリン持続注入中、シリンジ交換をしようとしたが、その際、三括のロックがうまくはまらず、再度やり直してはまったため開始した。しかし、他の看護師が三括とシリンジがずれているのを発見した。 | 再度接続したらうまくはまったため、大丈夫と思いこんでしまった。 | ロックに頼ることなく、糸しばりを行う。 |
718 | 20時に本人より眠剤の希望があり、リスミー1Tを内服、その後入眠されていた。24時に同室者からナースコールがあり、「トイレでAさんが転んだみたい」と言われ、見に行くと便座に腰掛けていた。本人は、「転んだみたいだけど、どこにぶつけたのか覚えていない。」とのことだった。 | 眠剤に対して十分な説明がされていなかった。トイレのことを考えていなかった。 | 眠剤を内服する前にトイレは大丈夫か確認し排尿を済ませてもらう。夜間はポータブルトイレを使用するか、ナースコールを行うように説明する。 |
719 | トイレに行こうとした患者さんがベッド脇の床に四つんばいになり起きあがろうとしているところを同室者の家族が発見しナースコールをした。訪室時はベッドに臥床しており外傷等の異常は見られなかった。 | 高齢であると同時に眠剤を服用し休んでいたこと、暗闇のため周囲の環境がわかりにくい状況であったと考えられた。 | 夜間の移動時は周囲を明るくすると同時に、眠剤服用者は一人での移動をできるだけしないようにさせ、ナースコールをおすようにさせる。同時に、環境整備等にも心がける。 |
720 | 抗生剤の点滴交換時、点滴ラインにエアーが入ってしまった。 | 点滴を交換することに集中してしまい、ラインの確認をしなかった。カンファレンスが始まるので焦っていた。 | 点滴交換の際、ライン内にエアーが入っているかどうか確認し、入っている場合は素早く抜く正しい手技を覚える。あわてず業務に集中する。 |
721 | 血小板輸血のオーダーが2名分出ており、所定の伝票入れに入っていたが、事前に決めていたチェック後のまるつけを忘れ、また、チェック後別なところに置くことを理解していなかったため、指示受けがされず、オーダーができなかった。(濃赤についてはチェックしていた。) | 別なところ(クリップにはさみ、ホワイトボードに貼っておく)に置くことを理解していなかった。 | 輸血に関する指示受けをもう一度確認する。 |
722 | 16日分の血液製剤を15日に注射してしまい、その後、医師が15日分を注射しようとすると、伝票が2枚あることに別の看護師が気づいた。 | 血液製剤なので、医師は自分が施行するすると思っていたが、そのことが看護師に伝わっていなかった。 | 月日の確認とだれが施行するのかの確認。 |
723 | 患者さんをストレッチャーに移動させる際、バックを腹部に乗せ、ドレーンが抜けないように注意して医師と看護師とで声かけして移したが、手術台かどこかに引っかかってしまったようでドレーンが抜けてしまった。 | バックを注意していたため途中のチューブが引っかかっていても気づかなかった。 | ドレーンの挿入部からバックまでの間のチューブもきちんとゆるみを少なくして、さらに医師にも注意の声かけをしてから、注意して移動させるようにする。 |
724 | 夜勤のフリー番で、担当外のチームの患者さんに定時のハルシオンを与薬しようとした際、実際に与薬する患者さんではない患者さんに渡してしまった。名前が記入されていたがフルネームではなく、姓は違うが名前が同じだった。間違って渡した患者さんも、不眠傾向があり、薬を希望していたので、気づかず渡してしまった。 | 担当外の患者さんについての理解不足。 | カンファランス等で担当以外の患者さんについて情報交換を行う。事前にカーデックスの記載内容の確認を行う。 |
725 | A氏に治験(アンビゾーム)の注射薬を側管より開始する際確認せず、B氏のファンギゾン40mg入り5%TZ250ml接続。冷蔵庫を開けた際A氏の治験薬を発見し間違いに気づき中止。200ml注入された。 | 確認が不十分であった。患者確認不十分。点検確認不十分。その他の確認の問題。薬剤を入れる容器が似ていた。薬剤の色や形態が似ていた。夜勤明けだった。 | 点滴・注射施行時のマニュアルに沿って指差し呼称の徹底。薬剤持参時、患者氏名・薬剤名・量・実施時間を注射指示表で確認。病室でベッドネームを確認。患者と共に薬剤確認。 |
726 | 6月24日、左腎部分切除術施行、J-VAC挿入中。6月27日0:15J-VACの排液をしようとしてコッヘルでドレーンチューブをクランプしようとしたところ、同じポケットに入れていたはさみでチューブを切断してしまった。 はさみは業務上いつもポケットに入れていた。コッヘルは滅菌バックから取り出しはさみと同じポケットに入れていた。 | 確認不足J-VACの使用方法の誤り知識不足。以前いた病院でよくクランプして使用していたため、思い込みでクランプしようとした。はさみとコッヘルを同じ場所に入れていた。観察室で部屋が暗かった。/確認が不十分であった。知識に誤りがあった。技術(手技)を誤った。思いこんでいた。管理が不十分だった。照明が暗かった。多忙であった。夜勤だった。 | J-VACの使用説明書を取り寄せ、クランプの必要がないこと等を含め、緊急に話し合いを持ち、徹底させた。 他の処置でクランプの必要がある場合、チューブ用の専用の鉗子を使用する。ポケットに入れないで必要物品はトレイにそろえて持参する。観察室の照明の検討。 |
727 | 双子のAという名前のベビーとBという名前のベビーが入院していた。午前1時に2人のベビーに経管栄養を投与しようと加温器でミルクを暖めた。Aベビー(SMAミルク36ml)に経管栄養を投与するところ、間違ってBベビー(16%CWミルク36ml)の経管栄養を投与してしまった。ミルク量も同じであった為、患児への影響はなかった。 | 双子の患児であり、性が同じであった。名前の確認がフルネームで正確にされなかった。容器が同じであった。ミルクの種類は異なっていたが量が同じであった。 | 同姓の場合は、ミルクの容器の蓋の色を変える。同姓の場合は、名前のラベルの色を変える。同姓の場合は、2人の看護師でフルネームで確認する。同姓の場合は、特に双子の場合はクベースの名前に注意を促すようなマーキングをする。 |
728 | 右外傷性小脳出血の意識障害のある患者。看護師が介助し、医師が気管カニューレの交換を行った。医師も看護師も準備されたカニューレに記載されている患者氏名を確認しなかった。その後、受持ち看護師が、他の患者に準備したカニューレ(10Fr)を誤って挿入したことに気付く。この日は2人の気管カニューレ交換があった。 | 処置時、医師も看護師もカニューレに記載されている患者氏名の確認をしなかった。実際挿入していたカニューレと新しく挿入したカニューレのサイズが異なっていることに気付かなかった。気管カニューレを準備する看護師と処置担当の看護師が異なる。気管カニューレ交換を主治医以外の医師が行った。 | 可能な範囲で、気管カニューレ交換は担当医師が行う医師と処置係の看護師は、処置前に準備した気管カニューレの氏名を必ず確認する挿入中の気管カニューレのサイズと準備した気管カニューレのサイズが同じかを確認する |
729 | 10時30分、看護師は処置の為に病室に行き、ベッドアップをした際にナースコールが引きちぎれる。ナースコールをすぐに交換するつもりでいたが、次の処置があり忘れてしまう。14時30分、患者が呼吸苦の為ナースコールを押したが鳴らず、患者は気管カニューレが入っているために発声もできず、もがいているところを医師が発見する。モニタリングはしていたがSaO2の低下は認めなかった。 | ナースコールを破損後、すぐに新しいものと交換するつもりでいたが、処置係で次々と病室を回っている間に忘れてしまった。何を優先させるべきかの判断があまかった。 | 新しいナースコールに交換する間、処置を一時中断する。また、自分が手が離せない場合は、他スタッフを呼び依頼する。ベッドサイドを離れる際は、ナースコールが使用できる状態にあるか点検をしてから退室する。気管切開をしている患者には、鈴を手元に置くなどして2種類の連絡手段を確保する。気管切開をしている患者には(例えば術後5日間等限定し)、SaO2を装着する。 |
730 | 腹腔鏡下手術中、創部が小さく通常のガーゼの大きさでは使用できず術者の指示により器械だし看護師がX線入りガーゼを半分に切り2分の1枚使用した。そして、外回り看護師Aへもガーゼを半分に切り使用したことを告げた。外回り看護師Aは別の手術のために外回り看護師Bと交換することとなり、申し送りを行い交代した。手術も順調に進み閉腹するためにガーゼカウントを行ったが、ガーゼの枚数は合致しなかった。その時、医師よりガーゼを半分に切り使用したと知らされ、再度ガーゼカウントを行いガーゼ枚数が一致することになった。交代した看護師Bは、ガーゼを切り使用していることを知らなかった。その為、半分のガーゼを1枚とカウントしたためガーゼ枚数が一致しなかったことがわかった。 | "外回り看護師Aが交代の看護師Bへガーゼを半分に切り使用していることを申し送らなかった。通常は半分のガーゼ使用時は記録する事になっていたが、記録用紙への記載はなかった。器械だし看護師は、半分のガーゼを外回り看護師Bへ渡す時に注意連絡をしていない。" | "通常のガーゼを半分に切るのではなく、腹腔鏡下用の手術に適した大きさのX線ガーゼを使用する。交代時にガーゼに関する内容を重要事項とし、記録に申し送る習慣をつける。器械だし看護師は、外回り看護師がガーゼを数えやすいように広げて大きさを確認できるようにしてから渡す。器械だし看護師は、外回り看護師へ半分のガーゼを渡すとき「半分のガーゼを渡します」と声に出して言い注意を促す。外回り看護師は、X線ガーゼの有無と大きさに注意しカウントする。ガーゼカウント直前に術者及び器械だし看護師、外回り看護師間で強力し術中使用したガーゼに関してどうしたか注意を促してからカウントする。" |
731 | AM投与予定のラシックスを15時まできづかなかった | 指示と伝票の確認が不十分で、用意してないことがおかしいと思いながらそのままにしていた | おかしいとおもったことは、その時確認する |
732 | BSチェック後スケールを使ってヒューマリンの皮下注をしなかった | BSが110mg/dlだったので、そのままで良いだろうと判断した | 指示の確認 |
733 | 持続点滴を抜いていた | 理解力あると抑制帯をはずしていた | 受け持ちが休憩時は抑制帯をする |
734 | 点滴が抜けてしまった。 | テープ固定時、留置針を動かしてしまった。乳児の体動により抜けてしまった。 | 固定時の手技の学習。挿入部の観察が容易にできる医療材料の使用。 |
735 | 患者がIVHを自己抜去してしまった。 | 観察不足。 | 訪室を頻回にする。抑制の工夫。 |
736 | 患者が口腔ケア用の紙コップに入ったG?OXYを誤飲してしまった。 | 環境整備が不適切であった。注意が不足した。 | 危険防止のための環境整備の徹底。準備は直前にする。看護師間の連携の強化。 |
737 | アンペックを自動輸液ポンプで投与していた。薬剤が〇になり、OFFにしたところで創部の洗浄処置をした。その後90分後に他のNsがきづいた | 処置後に輸液や周囲のチェックをしなかった業務の優先度の判断があやまった | 処置後に患者のチェックと薬剤のチェックそして申し送りは患者のところですることを検討する |
738 | 患者が一人で排尿しようとし床に座り込んでしまった。 | 疼痛コントロールの薬剤を使用していた。頻回に訪室していたが、患者のトイレの時間とずれてしまった。 | 頻回に訪室。トイレパターンの把握。 |
739 | セデーションが覚醒しかけていた患者に動脈ラインを抜いてしまった。 | ルートの長さが適切でなかった。覚醒しかけている事がわかっていたのに、危険防止を図らなかった。足の抑制をしていなかった。 | 正確な患者の状態把握、危険防止の強化。環境整備。固定方法の確認の徹底。 |
740 | 輸液ポンプの積算をゼロにした後、スタートを押し忘れ、輸液が投与されなかった。 | 輸液ポンプの表示の確認不足。滴下しているかどうかの確認不足。定期的に確認をしていなかった。 | ポンプ使用時のマニュアルの徹底。定期的な観察の徹底。 |
741 | 患者がバルンカテーテルを抜いてしまった。 | 患者が自分の行動を認識していなかった。カテーテルが長期に留置されていた。危険予防の処置が不適切だった。カテーテルのサイズが抜けやすいサイズだった。 | 適切なサイズのカテーテルの検討。頻回な訪室。 |
742 | 家族付き添いで松葉杖歩行訓練していて、転倒した | トイレまでの歩行だったので、家族に十分注意しなかった | トイレ以外の歩行には、Nsに連絡するよう指導する |
743 | 1人で入浴していたが車椅子から移動時身体をささえられず床に座り込んだ | 患者の自覚不足とNsのアセスメント不足 | 機能チェックを定期的にする |
744 | CVカテーテルにへパリンを注入し、ロックした際、クランプするべきでない部位でクランプしてしまった。 | 確認不足。マニュアル通りの行動ができていなかった。 | マニュアルの徹底。 |
745 | 水ピト1cc/1u0.1cc/hを医師の指示のもと1cc/0.1uへ変更したが、シリンジポンプの流量を変更しなかったため、0.1cc/0.01uしか投与されていなかった。 | 一人で交換してしまった。実施の報告をしなかった。確認を怠った。 | 防止マニュアルの徹底。 |
746 | 内服薬中止の指示のところニトロダームTTSまで中止にしてしまい、投与しなかった。 | 指示受け時のミス。確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。看護師間の連携の強化。 |
747 | 点滴がどのくらい投与されたのか確認できなくなってしまった。 | 点滴ボトルとピギー間のクレンメの締め方が不適切だった。再確認を怠った。 | 防止マニュアルの徹底。 |
748 | 患者がトイレから戻ろうとし足がもつれ、ベッドに倒れこんでしまった。 | 情報収集の不足。 | 患者へ説明強化。部屋を開放し観察を容易にする。頻回な訪室。 |
749 | 車椅子に移動させようとしたが、便失禁汚染していたため、立位にしたところ下肢からくずれるように臥床した。 | 患者は起床直後であった。リハビリ用の靴を着用していなかった。患者の状態把握が不充分。大丈夫と過信していた。焦ってしまった。 | 患者の状態を正確に把握し、危険予防策を徹底させる。 |
750 | ハンプの溶解方法を間違えてしまった。 | 焦っていた。確認不充分。 | 手順の工夫。時間管理の徹底。 |
751 | 昼分のミヤBM1錠渡し忘れてしまった。 | 昼分の薬袋の中に用意されていなかった。確認不足。 | 内服薬の配薬方法を改善。確認の徹底。 |
752 | Nsステーションで昼食後他の患者の内服薬を服用した | 他の患者の薬を傍においた | 薬管理は患者の状況で、傍に置かない |
753 | 退院時外用薬を渡し忘れた | 医師が退院時処方はないといったので、確認しなかった | 退院時のマニュアル通リ行動する |
754 | 点滴の1本目と2本目の内容が逆になった | 処方箋と確認して準備しなかった | マニュアル通りにする |
755 | マホメット体位から変換時、点滴ルートが抜けてしまった | 医師・看護師9名でかかわったが、確認がお互いに不足した | ポイントの確認をしながら、変換する |
756 | 看護師が2〜3分目を離したすきに、エピカテーテルを引っ張って抜いた | Po後のせん妄状態があった | 目を離さないことが第1である |
757 | 夜間、松葉杖でトイレに移動中、車椅子の引っかかり膝まづいてしまった。 | 患者が尿器を使用しなかった。薬剤使用のため、朦朧としていた。車椅子の置き場所が不適切だった。 | 患者へ説明強化。環境整備。 |
758 | 午前6時の抗生剤ダラシンSを投与しなかった。 | 他の薬剤に気を取られてしまった。注射箋の確認ミス。 | 防止マニュアルの徹底。作業手順の改善。 |
759 | アルロイドGとトロンビン内服のところアルロイドのみ内服させた。 | 前日の勤務者が用意する事になっているので、当然、薬杯に入っていると思い込んだ。 | 防止マニュアルの徹底。看護師間の連携強化。 |
760 | 持続点滴の点滴ソリタT3500ml+ザンタック(50)1Aを残200mlで破棄してしまった。 | 中止の点滴が投与されていると勘違いした。点滴内容の確認ミス。慌ててしまった。 | 一人だけで判断しない。看護師間の連携強化。 |
761 | ヒュ―マリンN8u皮下注射のところヒュ―マリンR8uを注射してしまった。 | 多忙であった。確認不充分。複数の患者の薬を同時に用意してしまった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
762 | 胸空ドレーンの吸引圧が指示どおりになっていなかった。 | 正しい吸引状態の知識不足。観察不充分。他スタッフと確認をしなかった。 | 再指導、学習。他看護師との連携強化。確認の強化。 |
763 | 手術前に投与するべき抗生剤パンスポリン1g/V+生食TK100mlを投与しなかった。 | 防止マニュアル通りにしなかった。確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
764 | 患者が内服薬を1錠内服していなかった。 | 確認不足。患者への内服手技が不適切だった。 | 手技の工夫。確認の徹底。 |
765 | 食前のベイスンを服用させなかった。 | 看護師間の連携が不適切であった。確認不足。 | 看護師間の連携の強化。確認の強化。 |
766 | ソリタT3500ml+ダラシン600mg+トランサミン1gの指示をソリタT3+ダラシン600mg+トランサミン250mgで作成、投与してしまった。 | 確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
767 | 外泊時、内服薬を必要な日数より少なく渡してしまった。 | 確認不足。 | 確認の徹底。 |
768 | 患者がロッカーからリハビリパンツをとろうとしバランスをくずし後ろへ転倒した。 | 患者の状態把握・観察不足、アセスメント不足。移動するときは、呼んでくれるものと思い込んでいた。 | ポータブルトイレをベッドサイドに置く。環境整備。夜間の訪室を頻回にする。 |
769 | 中止薬は返品されていると思い込み、そのまま中止薬も投与してしまった。 | 思い込んでいた。確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
770 | CCr検査のための蓄尿をしなかった。 | 指示簿の確認ミス。思い込んでしまった。 | 確実な情報収集の徹底。 |
771 | 朝のみのインシュリン皮下注を昼食前にも注射しようとしてしまった。 | 指示が読みにくかった。確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。薬効についての学習。 |
772 | 抗癌剤の点滴を混注しているとき、手袋、マスクをしないで薬液が腕にかかった | 薬液が終わりそうであせっていた | 抗癌剤使用のマニュアルを徹底する |
773 | 不穏状態の患者のヘパロックの準備をしている間に抜かれた | 抑制をはずしていた | 離れる時の抑制は徹底する |
774 | 手術後、手術台からベッドへ移動させる際、IVHが10cmほど抜けてしまった。 | ルート挿入部分の確認不足。 | 移動の際の確認の徹底。 |
775 | 10%リドカイン2A+5%糖液80ml1cc/20mgを2ml/Hで持続投与の指示の患者に、予定濃度の倍量の薬剤が投与されてしまった。 | 濃度の認識が医師と看護師が違っていた。シリンジポンプの薬剤濃度表記が間違っていた。指示簿に濃度の記載がなく、ICUの通常の基準で投与してしまった。 | 明確な指示受けの徹底。薬液量・薬剤量の確認の徹底。 |
776 | DOAを5cc/5γで投与するところを13.5cc/13.5γの濃度で投与してしまった。 | 慌てていた。確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。看護師間の連携の強化。 |
777 | 手術中、50%イソジン綿球をシーラーよりシャーレに出す。数分後、カウントしたところ1個不足していた。 | 物品の配置が適切でなかった。行動の前後でカウントすることを怠った。他スタッフに声がけしなかった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
778 | 3時間毎観察の患者の観察を忘れてしまった。 | 多忙だった。指示簿確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
779 | 点滴準備の際、指示以外の薬剤を混注してしまった。 | 作業を中断してしまった。 | 業務手順の改善。防止マニュアルの徹底。 |
780 | IVHのルートをローラーポンプにセッティング時、セット方法を間違えてしまった。 | ルート確認不足。思い込み。観察不足。 | マニュアル通りの手技の徹底。確認の徹底。 |
781 | 患者が排尿しようとしベッド下に横たわってしまった。 | 通常できていた動作だったので、患者本人も看護側も予測しなかった。筋力の低下を予測できなかった。アセスメント不足。 | 的確な観察によるアセスメント。患者への説明、理解を求める。 |
782 | 患者が胃管を抜いてしまった。 | アセスメント不足。説明が不充分であった。 | 十分な説明。食事ごとに胃管を入れ替える。 |
783 | 毎日10時に交換するニトロダームを変えなかった。 | 指示の確認ミス。焦っていた。 | 確実な情報収集の徹底。確認の徹底。 |
784 | 栄養チューブを自己抜去してしまった。 | 患者にとって不快であった。患者は不安定な精神状態であった。 | 患者への説明を強化。患者が安心できる環境、手技の工夫。 |
785 | 発熱中の患者の14時の検温をするのを忘れ処置が遅れてしまった。 | 確認不足。患者状況の把握不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
786 | ペントシリン1gガスター20mgの点滴を違う患者に投与してしまった。 | 確認不足。思い込んでいた。 | 防止マニュアルの徹底。 |
787 | 生食500mlと硫酸アトロピン0.5mgの指示があり。生食の中に混注した | 指示内容の確認不足 | 指示内容は、指導者に確認する |
788 | 血液データの結果で実施の点滴を確認せずに溶解してしまった。 | 注射箋の指示を確認不足。患者の状態把握の不足。治療の認識不足。 | 防止マニュアルの徹底。化学療法についての学習。 |
789 | 点滴にアスパラKを混注しないで投与してしまった。 | 伝票と点滴パックの確認不足。コンピュータ管理ミス。点滴ラベルで調剤してしまった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
790 | 呼吸器装着中の患者が挿管チューブを抜いてしまった。 | 体動が激しかった。抑制が不適切だった。 | 抑制帯の工夫。訪室を頻回にする。 |
791 | 点滴ポンプの誤作動によりソルメドロールが指示よりも速く投与されてしまった。 | 観察時間が遅すぎてしまった。点滴ポンプの故障。点滴ポンプを過信していた。 | 定期的な観察の実施。定期的な機器のメンテナンスの実施。 |
792 | 患者の体重を測定しなかった。 | 手順を変更したことを記載しなかった。 | タイムスケジュールの活用。 |
793 | 患者に眠前薬デパス1錠、アモバン1錠を投与しなかった。 | 指示簿の確認ミス、思い違い。他スタッフに相談しなかった。 | 看護師間の連携強化。防止マニュアルの徹底。 |
794 | CHDFの液を破棄する際、チューブを鉗子で止めたままだったため、フィルター部に水が逆流してしまった。 | 他スタッフへの確認を怠った。 | 他スタッフへの確認の徹底。 |
795 | インスリンを指示時間に実施しなかった | 急な業務変更で、確認がもれた | 業務の確認 |
796 | 顕微鏡下の手術中、マイクロ持針器の針を受け渡していた。医師同士で受け取った持針器に針がなく糸だけだった | 医師は自分で針をつけることになっているが、どこで紛失かは不明 | 使用者同士は針もみてやり取りする |
797 | 昼から開始のルプラック8mg半錠の与薬を14時に与薬のクレメジン細粒といっしょに与薬してしまった。 | 薬が届いたのが遅かった。焦ってしまった。 | 薬の作用についての学習。確認の徹底。 |
798 | 点滴の留置針が抜けてしまった。 | 固定方法が適切でなかった。挿入部の観察を怠った。点滴挿入部が抜けやすい箇所であった。 | 児の状態にあった適切な固定方法の工夫。マニュアル通りの観察の徹底。 |
799 | 滴下速度20ml/H投与の指示の点滴が検査中、通常の5倍の速度で滴下してしまった。 | 医師がクレンメを全開にした後、元に戻さなかった。看護師に伝えなかった。看護師の確認も不足した。 | 医師と看護師の連携の強化。滴下数の確認の強化。 |
800 | 医師が臨時注射箋伝票に違う患者氏名を記入してしまった。投与される薬剤は間違っていなかった。 | 確認不足。 | 確認の徹底。 |
801 | 尿道カテーテル留置の患者の尿量測定後、クランプがあまく、尿が漏れてしまった。 | 手技が不適切であった。確認不充分。 | 使用手順マニュアルの徹底。 |
802 | 手背からの点滴が漏れてしまった。 | 点滴をチェックする時間が遅かった。滴下が遅かったにもかかわらず確認を怠った。他看護師に報告しなかった。知識が不足していた。 | 点滴チェック時のマニュアルの徹底。看護師間の連携強化。 |
803 | 一人でトイレに行こうと、ベッドから車椅子に移ろうとした際、臥床してしまった。 | 車椅子をベッド脇においてしまった。 | ベッド柵をする。環境整備。他看護師との連携強化。頻回に訪室。 |
804 | アミノフリードを上部・下部溶解しなかった。 | 薬剤の知識不足。確認不足。多忙だった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
805 | 患者が一人でトイレ後、ベッドに戻ろうとし、床に臥床し、壁に頭部をうってしまった。 | 頻回に訪室していたが、患者が動いてしまった。大丈夫と思ってしまった。 | 患者への説明の強化。 |
806 | でん部発赤処置に使用した亜鉛華単軟膏をオーバーテーブルに置いたままにしたため、患者が口に入れた | 処置の後始末の確認ができていなかった | 処置は準備と後始末の確認教育 |
807 | 化学療法中でPHチェックしてダイアモックス1/2A投与の指示を見落としていた | 指示の確認不足 | 指示はいつどのようにしていくか指導する |
808 | セファメジン0.5gを1gとおもいこんで準備した | 薬剤の確認不足 | 薬剤の取り扱いの原則の徹底 |
809 | 開始薬プルセ二ド・ナイキサンを違う患者に投与した | 名前を呼んで渡したが、ベッドネームはみてこなかったのできづかなかった | 原則の徹底 |
810 | 乳児が遊べるようにぶら下げていた玩具が児の腕に巻きついてしまった。 | 保育士と看護師間の連絡不足。安全性の確認不足。危険防止の処置が適切でなかった。 | 安全管理についての指導の強化。環境整備。 |
811 | 患者が抑制をはずし、ベッドから床に臥床してしまった。 | ベッドの高さが不適切であった。薬剤の影響があった。抑制が適切でなかった。患者が抑制されることが苦痛であった。患者にナースコールの説明が不足していた。 | 患者への説明の強化。ベッド柵の固定。抑制をしない看護の工夫。 |
812 | 胸空ドレーンが抜けていた。 | 固定位置の確認不足。廃液量の確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
813 | 患者がIVHを抜いてしまった。 | 観察不充分。多忙だった。危険予防が不適切であった。 | 頻回に訪室。ナースステーションに近い部屋へ移動。 |
814 | 酸化マグネシウム0.5gのところアローゼン0.5gを内服させてしまった。 | 指示簿の確認不足。他スタッフへの確認不足。 | 確認の徹底。他看護師との連携強化。 |
815 | 術前の抗生剤投与2gの指示のところ間違えて1gしか投与しなかった。 | 思い込んでいた。ダブルチェックしなかった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
816 | 点滴スタンドにつかまりトイレに行こうとしバランスをくずす。看護師が支えたが点滴スタンドにかけてあったPTCDチューブが妨げとなり臥床してしまった。 | 環境整備不適切。歩行状況の把握不充分。注意不足。 | 環境整備の徹底。PTCDチューブを病衣にかける。患者状況の観察の徹底。 |
817 | 術前施行指示の抗生剤を投与しなかった。 | 多忙だった。確認不足。看護師間の連携不充分。手順が不適切だった。 | 看護師間の連携強化。手順の工夫。 |
818 | 濃厚赤血球2単位×2を指示確認不足により2単位のみの実施になってしまった。 | 口頭指示と指示簿の確認不足。思い込んでしまった。 | 指示受けの際の防止マニュアルの徹底。 |
819 | プルゼニド内服指示のところアローゼンを内服させてしまった。 | 思い込んでいた。指示簿の確認不足。防止マニュアル通りにしなかった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
820 | アミノトリパ2号900mlを24時間1本で投与のところ12時間で投与してしまった。 | 2本あると思い込んでいた。患者の情報収集が不足した。確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
821 | 医師の転記ミスでヒューマリンR4uのところを6u投与してしまった。 | 医師の転記ミス。指示受け看護師の確認不足。患者の指摘の確認を怠った。 | 医師・看護師の連携強化。確認の徹底。 |
822 | 患者にホクナリンD、SYを投与しなかった。 | 情報収集が間違っていた。内服薬がないことを疑問に思いつつ確認行動をしなかった。 | 防止マニュアルの徹底。看護師間の連携強化。 |
823 | 伝票にセファメジン2gであったが、間違えてセファメジン1gを準備し、投与してしまった。 | 用量を見落とした。伝票と薬剤の確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。他スタッフとの確認徹底。 |
824 | 患者が電話をしようと無断で病室から離れ、他階で動けなくなってしまった。 | 眠剤使用中で患者は傾眠状態だった。患者の理解が不足していた。 | 患者に説明強化。頻回に観察。 |
825 | 患者のIVHルート接続が外れてしまった。 | 点滴追加時の確認不足。他のスタッフとの確認を怠った。 | 確認の徹底。看護師間の連携強化。マニュアルの徹底。 |
826 | 眠前の内服薬を誤っておやつ前内服ケースに入れ、準備してしまった。 | 集中して行わなかった。容器の表示の確認不足。 | 集中して作業。確認の徹底。 |
827 | 18時のニトロダームTTsの交換が19時に遅れてしまった。 | 患者の状態把握が不十分だった。情報を別々の用紙に記入していた。 | 転記する際の注意徹底。他スタッフとの連携強化。 |
828 | 患者がレストランへ行き、アルコールを飲み、動けなくなってしまった。 | 疾患の理解不足。患者の状態把握が不十分だった。 | レストランメニューの検討。患者の観察強化。正確な状態把握。 |
829 | ヒルのバクタ0.4グラム(分3)を内服させなかった。 | 情報収集の際の取り忘れ。指示簿との確認を怠った。 | 正確な情報収集の徹底。防止マニュアルの徹底。 |
830 | 医師のPC操作ミスにより二重採血をしてしまった。 | 医師のPC操作ミス。患者への説明不足。医師の採血スピッツ準備ミス。 | 医師との連携強化。患者への十分な説明実施。確認の徹底。 |
831 | 3日間連続で血液製剤投与の指示であったが、2日目の血液製剤が伝票の運用ミスで投与されなかった。 | 伝票の運用ミス。指示簿に医師からの指示が記載されてなかった。 | 伝票運用に関するマニュアル作成、運用の徹底。指示簿に医師が記入する事の徹底。 |
832 | 16時のグルタイド内服薬が投与されていなかった。 | 処方箋の確認不足、フローシートの確認不足。処置が重なっていた。投薬時間が定期の投薬時間外だった。 | 確認の徹底。特殊な与薬時間指示について特に注意を徹底する。 |
833 | 患者が立ち上がり意味不明瞭なことをいって胃チューブを抜いていた | 固定、抑制についてのアセスメントが不足 | 休憩時の対策は、メンバーがカバーする |
834 | 尿道バルーンを膣内に留置してしまった。 | 確認不足。脱水のための尿量低下と考えてしまった。 | 確認の徹底。 |
835 | 尿道バルーンが膣に挿入されていた。 | 思い込んでいた。確認不足。 | 確認の徹底。 |
836 | 患者がスワンガンツカテーテルを抜いてしまった。 | 睡眠剤のため、意識が朦朧としていた。それまで不穏行動がなかったため、危険な行動を予測しなかった。 | 薬剤の影響を十分アセスメントし危険予防の徹底。 |
837 | 口腔ケア終了後、固定テープの余分な部分を切ろうとし間違ってカフチューブを切断してしまった。 | 処置を一人でしてしまった。手技が適切でなかった。確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。患者の安全を最優先したケアの実施。 |
838 | 栄養チューブが抜けてしまった。 | 発汗多量であった。皮膚への刺激を考慮し、粘着力の弱いテープを使用していた。他スタッフに声がけをしなかった。 | 患者に即した固定方法の工夫。看護師間の連携の強化。 |
839 | アンギオを患者が自己抜去してしまった。 | 抑制帯をしなかった。訪室回数が少なかった。 | 適切な抑制の工夫。頻回な訪室。 |
840 | 持続点滴の患者の点滴ルートを成人用から小児用に変えなかったため、点滴が早く投与されてしまった。 | ルートが成人用と気づかなかった。申し送り時の確認不足。 | 確認の徹底。医療材料についての学習。 |
841 | 検査前、静脈確保のために医師が点滴を開始したが、滴下速度が速すぎたため、追加の補液をすることとなった。 | 医師が点滴を開始した事を看護師に連絡しなった。設定が不適切だった。 | 医師と看護師の連携強化。 |
842 | ERCP後、指示をカン違いし、ドレーンの廃液を捨ててしまったため、検体採取できなかった。 | 口頭指示を受けてしまった。 | 指示簿での指示受けの徹底。 |
843 | 9時のホクナリンテープをはりかえなかった。 | 指示簿、フローシートの確認をしなかった。理解出来ないことをそのままにしてしまった。焦っていた。他スタッフのフォローが不足した。 | 時間管理の徹底。確認の徹底。 |
844 | 輸液ポンプからルートをはずし、空気を抜こうとしたらルートが切れてしまった。 | 手技な未熟だった。焦ってしまった。 | 手技の訓練。 |
845 | ソリタT3200mlの指示のところ500mlを準備してしまった。 | 看護師間の確認ミス。思い込み。 | 防止マニュアルの徹底。 |
846 | ソリタT4から高カロリー輸液へ変更後、滴下調整を行わず、そのままの速度で投与してしまった。 | 思い込んでいた。確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
847 | C8B病棟とC9B病棟の注射薬補給を差し違えて調剤した | 両病棟の補給を同時に行ったため | 1病棟ずつ補給を行っていく |
848 | 検査後の絶食だったが、食事が出て摂取した | 食止めの確認不足 | 指示確認と患者に伝達する |
849 | 術前布片かん子で固定していたが、術後皮膚をはさんでいたことにきづいた | 布片が厚く確認時わからなかった | 指で確認する |
850 | IVH側管からSDポンプでアンペックが持続投与患者のポンプの電池交換を行った後、電源を入れることを忘れてしまい、薬剤が投与されていなかった。 | 機器の作動確認ミス。 | 薬剤の重要性の再学習。機器の取扱いマニュアルの徹底。確認の徹底。 |
851 | 患者が車椅子から一人で立ち上がろうとし床に膝をついてしまった。 | 立ち上がらないだろうという思い込みがあった。多忙だった。 | 患者の状況を正確に把握しアセスメント。危険予防の強化。看護師間の連携の強化。 |
852 | 輸液ポンプで持続点滴60cc/hで投与していたが、不適切なルートを使用したため予定投与量が投与できなかった。 | 確認不足。入った量が少ない事がわかっていたのに放置していた。 | ルート準備の際のマニュアルの徹底。確認の徹底。 |
853 | 輸液量の計算ミスをし、輸液速度を速めてしまった。 | 輸液量計算ミス。思い込んでいた。副作用の認識不足。ダブルチェックを怠った。 | 輸液管理マニュアルの徹底。薬についての学習を深める。 |
854 | 患者がバルンカテーテルを抜いてしまった。 | 患者にとって苦痛だった。カテーテルの必要性が不明確にもかかわらずの挿入だった。患者の状態把握が不充分だった。 | 医師との連携の強化。挿入の必要性について検討。 |
855 | 術中使用していたデビガーゼが術後、1枚カウントが合わなかった。 | デビガーゼの使用量が多く、カウントと使用部位が曖昧になったしまった。器械不良にて器械交換時、目を離してしまった。 | 確認の徹底。医師と看護師間の連携の強化。器械交換時の対策検討。 |
856 | 朝の内服が終了いているのに、間違って昼の分のガスモチン、ガスコンを重複して内服させてしまった。 | 慌ててしまった。確認不充分。食後の散剤と錠剤の内服処置を一人で行わなかった。 | 確認の徹底。看護師間の連携の強化。 |
857 | 1.5%ダイアニ―ルIV廃液2.5リットル準備の指示のところダイアニ―ルIV廃液1.5リットルを準備してしまった。 | 確認不充分。 | 防止マニュアルの徹底。 |
858 | 患者が胃チューブを抜いてしまった。 | 患者の心理状態を把握していなかった。危険行動に対する認識が不足した。 | 患者への説明の強化。患者状態の正確な把握、危険予防対策の強化。 |
859 | 点滴が漏れてしまった。 | 点滴確認時、マニュアル通りに実施しなかった。 | 確認の徹底。防止マニュアルの徹底。看護師間の連携強化。 |
860 | IVHカテーテルが抜けていた。 | 挿入ルートの確認不足。観察が未熟であった。他スタッフのフォロー不足。 | 他看護師との連携強化。観察時のチェックリスト使用徹底。 |
861 | 医師より20時にドレーン開放の指示があったが、開放し忘れてしまった。 | 口頭で指示を受けてしまった。観察が不足した。 | 指示簿記入による指示受けの徹底。ドレーンに関する学習。他看護師間の連携強化。 |
862 | 就前のアルロイドGの内服をさせなかった。 | 確認不足。内服薬の重要性の認識不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
863 | アルブミンカッターが投与されなかった。 | 指示の見落とし。注射箋がカーデックスに貼っていなかった。多忙だった。 | 手順の統一。確認の徹底。 |
864 | メイン点滴追加時、違う患者の同内容の点滴を投与してしまった。 | 確認不足。思い込み。点滴の配置場所が不適切だった。慌てていた。 | 防止マニュアルの徹底。配置場所の工夫。 |
865 | 夕方の点滴を準備しなかった。 | 確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
866 | 薬剤追加時、DOA3cc/3γ持続点滴の指示のところ、投与量を変更し忘れ、約5時間8.1cc/8.1γで投与されてしまった。 | 口頭指示であった。薬剤の違いを把握できていなかった。確認不足。交換したことを報告しなかった。看護師間の連携が不適切であった。 | 薬剤に対する学習。看護師間の連携の強化。防止マニュアルの徹底。 |
867 | バンコマイシン0.75g投与の指示のところ、0.75Vしか投与しなかった。 | 単位数の確認ミス。思い込み。1Vしか用意されていなかった。 | 確認の徹底。防止マニュアルの徹底。 |
868 | 患者が栄養チューブを抜いてしまった。 | 苦痛の有無についての把握が不充分だった。不穏状態が見られたにもかかわらず危険予防をしなかった。 | 観察の強化。チューブ留置の必要性についての検討。患者状態のアセスメント、危険予防策の強化。 |
869 | 輸注ポンプの設定が不適切で点滴が指示量の投与されていなかった。 | 点滴管理の重要性の認識不足。緊張していた。報告が遅れた。確認不充分。 | 輸注ポンプ使用マニュアルの徹底。看護師間の連携強化。 |
870 | スワンガンツよりポンプにて指示滴で投与のところポンプではなく薬剤が全開で投与されてしまった。 | 確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
871 | 患者が挿管チューブを抜いてしまった。 | 患者の状態把握が不適切であった。説明不足。患者の苦痛の除去が不充分であった。 | 患者への説明の強化。頻回な訪室。セデーションの検討。 |
872 | 呼吸器が正常に作動していなく、患者が呼吸苦を訴えた。 | 呼吸器とウォータートラップの接続が不適切だった。アラームの原因追求が不充分だった。 | 呼吸器管理の学習。他看護師との連携強化。確認の徹底。 |
873 | 清潔なまま保存しなければいけない頭骨を不潔にしてしまった。 | 看護師間の連携が不充分だった。マニュアル通りに実施しなかった。 | 看護師間の連携強化。防止マニュアルの教育、実施。 |
874 | 患者が、夜間、徘徊し他の病室で座り込んでしまった。 | 患者への注意を怠った。 | 離床センサー設置。抑制。頻回な訪室。 |
875 | マイダスレックスの切り先の一部を破損、紛失させてしまった。 | 破損する危険があると予測できなかった。確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
876 | 血糖値300代時、医師報告の指示のところ報告を怠り、診察が遅れてしまった。 | その患者にとって異常な血糖値ということを意識していなかった。患者情報収集の不足。 | 正確な患者の情報収集の徹底。看護師間の連携強化。 |
877 | プロスタルモンFが投与されるところ間違ってブスコパンが投与されようとした。 | 確認不足。マニュアル通りに行わなかった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
878 | 指示どおりのリハビリができなかった。 | 指示簿の確認ミス。多忙であった。 | 確認の徹底。 |
879 | パンスポリン1g+生食TK100mlを6時間、時間を空けないで投与してしまった。 | 術前に同薬が投与されていることを認識していなかった。確認ミス。薬効についての知識不足。 | 正確な情報収集の徹底。看護師間の連携強化。 |
880 | 患者が尿道カテーテルを抜いてしまった。 | 多忙で充分に観察できなかった。患者は不穏状態だった。 | ナースステーションで様子をみる。必要に応じて抑制実施。 |
881 | メルビン中止、アクトスへ変更の指示だったところ、メルビンを中止せずに内服させてしまった。 | 指示受けの際、中止薬を回収しなかった。追加すると思い込んでしまった。医師に確認しなかった。指示を見落とした。 | 中止指示の際の危険予防マニュアルの徹底。指示簿等、確認の徹底。 |
882 | 点滴準備の際、他の患者の点滴に間違えてルートを付け準備してしまった。 | 焦ってしまった。防止マニュアル通りにしなかった。 | 防止マニュアルの徹底。患者情報収集の徹底。看護師間の連携強化。 |
883 | 医師の指示のー2uのマイナスを見落としインシュリン2uを投与してしまった。 | 指示が見ずらかった。確認、知識不足。思い込んでしまった。 | 防止マニュアルの徹底。明確な指示記入の実施。 |
884 | 処置2時間後の血糖値測定をしなかった。 | 測定しなくてよいと思い込んでいた。糖尿病に対する知識不足。 | 糖尿病についての知識の習得。看護師間の連携強化。 |
885 | コニール2mg(血管拡張剤)3錠のところ2錠しか投与しなかった。また、デタントールR3mg(降圧剤)を投与しなかった。 | 指示と薬剤の照合を怠った。マニュアル通りにしていなかった。作業を中断してしまった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
886 | 内服薬を準備する際、昼用の炭酸カルシウムを朝用に詰めてしまい、内服させてしまった。 | 確認不足。他の業務をしながら準備していた。受け持ち看護師が用意しなかった。 | 容器の表示方法の工夫。確認の徹底。 |
887 | 患者が腎瘻を抜いてしまった。 | 患者への説明不足。 | 説明の強化。 |
888 | 抗生剤終了後、メインの輸液を再開しなかった。 | 防止マニュアルに沿った行動が取れなかった。確認行動を怠った。 | 防止マニュアルの徹底。 |
889 | 眠剤使用中の患者が一人で排尿しようとしベッドから降り、臥床してしまった。 | べッド柵をしていなかった。眠剤が投与された患者の危険行動を予測しなかった。 | 環境整備。薬剤影響下の患者の危険予防の強化。 |
890 | 昼分の冷中保存薬を投与し忘れた。 | 照合中、他の作業をしてしまった。確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
891 | 内服薬を説明、自己管理とした患者がロキソニン、トシロン、ムコスタを内服せず、メテナリンのみ3倍量内服してしまった。 | 外国人であったが、説明が充分に理解できたと思い込んでしまった。観察アセスメント、判断があまかった。 | 説明後の理解度についての確認の強化。 |
892 | 点滴の三方活栓とフィルターの接続部が外れルートより逆血、血圧が通常80台のところ60台まで下降してしまった。 | 接続の確認不足。患者の観察不足。看護師間の連携不足。 | 看護師間の連携強化。頻回な観察の徹底。 |
893 | IVHが13cmほど抜けてしまった。 | 観察毎、体交毎に挿入状況、固定状況について確認しなかった。 | 確認の徹底。発汗多量の患者の固定の工夫。 |
894 | シーネ交換の際、足に点滴ルートが絡みルートが抜けてしまった。 | 患者の動きが予測できなかった。抑制が不適切だった。ルートの位置に気づかなかった。 | 危険防止のため一人では実施しない。 |
895 | 透析前に内服するガスモチン、セルベックス、アルファロール、ラシックスを内服させなかった。 | 他の看護師に申し送らなかった。処置が重複していた。 | 他スタッフとの連携強化。手順を考慮し時間管理。 |
896 | 眠前薬のメプチンシロップの配薬を忘れてしまった。 | 指示箋、フローシートの情報収集不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
897 | シリンジポンプの三方活栓がオフになっていた。 | 観察、確認をマニュアル通りに行わなかった。環境整備が適切でなかった。 | 防止マニュアルの徹底。環境整備。 |
898 | ラジカット薬を生食100に入れなければいけなかったのにメインの点滴内へ混注してしまった。 | 処置の指示が重なり慌ててしまった。混乱してしまった。メインボトルと生食のボトルを並べておいていた。他スタッフに協力を依頼しなかった。 | 看護師間の連携強化。環境整備。防止マニュアルの徹底。 |
899 | 午前検査予定の患者の朝分の内服薬(サアオミン、パリエット、ラシックス、ロンゲス)を内服させなかった。 | 食止め時の内服薬についての確認不足。内服の必要性の知識不足。検査の知識不足。他スタッフへ確認不足。 | 疾患の学習、薬剤の必要性の学習。指示の確認の徹底。他スタッフへの確認を徹底。 |
900 | IVHのフィルター接続部が外れてしまった。 | 体動による接続部分はずれの可能性のアセスメントが不足した。固定方法が適切でなかった。患者に説明が不充分だった。 | 確認の徹底。接続部の固定の実施。患者への説明強化。 |
901 | 術中使用した針付き糸が1個不足した。再三、探したが見つからなかったため、レントゲン撮影を実施した。その後、探した場所から糸が見つかった。 | 医師の認識不足。看護師の声がけが不足した。 | 防止マニュアルの徹底。 |
902 | 患者が一人で動こうとし臥床してしまった。尿失禁していた。 | 訪室、観察を怠ってしまった。患者が病室に戻っている報告がなかった。確認不足。 | 看護師間の連携強化。定期的に訪室。 |
903 | 夜間、患者が眠剤内服後、一人で移動しようとし、臥床してしまった。 | 眠剤内服を患者に任せてしまった。内服後の危険防止策が不充分だった。患者の状態把握が不適切だった。環境整備が不適切だった。 | 環境整備。頻回な訪室。眠剤内服は看護師が管理。 |
904 | 翌日の経腸注入用薬剤(ミヤMB散)を準備する際、他患者の薬剤(ツムラ大建中湯)を用意してしまい、担当看護師もそれに気付かず注入してしまった。また、ミヤMB散は処方切れで朝分が注入できなかった。 | 準備する際の名前の確認を怠った。処方依頼を忘れてしまった。 | 予防マニュアルの徹底。 |
905 | 酸性蓄尿の提出の際、蓄尿のトータル量を測定しなかった。 | 検査マニュアルどおりにしなかった。検査の意味を理解していなかった。 | 防止マニュアルの徹底。確認の徹底。 |
906 | 夜間、患者がトイレに行こうとし臥床した。 | 観察が不充分だった。 | ポータブルトイレの設置。患者への説明の強化。 |
907 | 胸空ドレーンをウォーターシールのまま吸引の設定にしなかった。 | あわただしかった。指示簿に記入しただけで忘れてしまった。看護師間の連携が不適切だった。知識が不足していた。 | 指示受け、即実効の徹底。看護師間の連携強化。知識の習得。 |
908 | 指示された時間を間違えて14時のデュロテップパッチを貼らなかった。 | 思い込んでいた。指示簿の確認、他スタッフとの確認を怠った。実際に患者に貼布されてある薬剤の確認が不充分だった。 | 防止マニュアルの徹底。看護師間の連携強化。 |
909 | ベッドからストレッチャーに移動させる際、スワンガンツのルートが引っかかり、切れてしまった。 | 大丈夫だろうと思い込んでいた。 | 移動の際の確認の徹底。医師と連携をとりルートはロックできるものはロックする。 |
910 | 酸素流量計が約1時間オフになっていた。 | 看護師間の連携が不充分だった。定期的に確認しなかった。忙しかった。 | 定期的な確認、観察。 |
911 | 食前薬のキネタック錠50mgを食後薬として準備してしまい、食後に内服させてしまった。 | 指示の見落とし。指示簿の記入方法が適切でなかった。多忙だった。 | 見やすい指示簿記入方法の工夫。薬効についての学習。 |
912 | 検査出床のため点滴からヘパリン生食に変更する際、接続方法を間違ってエックステンションチューブに三方活栓をつなげずへパリン生食の注射器を接続してしまい、逆血してしまった。 | マニュアルどおりにしなかった。他スタッフに確認しなかった。三方活栓の必要性を理解していなかった。 | マニュアルの徹底。確認の徹底。 |
913 | 24時間完全蓄尿をしていた学童の尿を誤って破棄してしまい、検査ができなかった。 | 確認を手順どおりにしなかった。担当ナースに確認しなかった。 | 確認の徹底。手順の厳守。 |
914 | 患児が末梢ラインを自己抜去してしまった。 | 抑制をしなかった。プロテクターで挿入部を保護しなかった。 | プロテクターで挿入部保護の徹底。必要に応じ抑制実施。 |
915 | アーチスト4日分の処方で7日分調剤した | 定期処方だったため7日分と勘違いした | 定期処方で投与日数が7日分以外のとき処方せんの日数のところにアンダーラインを引くなど目立つようにする |
916 | プレメデ前の投与薬3種類の内、硫酸アトロビンを投与しなかった。 | マニュアル通りに実施しなかった。伝票の確認不足。麻酔科の伝票が手書きでわかりにくかった。 | マニュアルの徹底。伝票指示システムの改善。 |
917 | 患者がCVカテーテルを抜いてしまった。 | 予測ができなかった。患者の状態把握が不十分だった。他のスタッフの声がけしなかった。 | 看護師間の連携強化。確実な患者情報収集。 |
918 | 患者がトイレに行こうとし、点綴スタンドにつまづき臥床した。 | 患者状況の申し送りが不充分だった。頻回に訪室しなかった。 | 看護師間の連携強化。病室の検討。頻回に訪室。 |
919 | 2時間で投与の指示の点滴ソリタT3500ml+デカドロン2Aを1時間で投与してしまった。 | 滴下数の確認を怠った。体位の変動による滴下数の変動を考慮しなかった。観察不充分。 | 看護師間の連携強化。確認の徹底。 |
920 | 日勤帯で滴下の指示のヴェノグロブリン1H2.5g×2Vが投与されなかった。 | 指示の見落とし。手書きの指示が追加されていた。リーダーへの報告が不充分だった。薬剤と伝票を一緒に冷所に保管してしまった。 | 確認の徹底。看護師間の連携強化。冷所薬品保管方法の改善。 |
921 | ベッド横にて車椅子に乗っていた患者が車椅子から腰部がずれ左上肢、頭部をベッド柵に当ててしまった。 | 患者が一人で立とうとしてしまった。薬剤の影響で排尿間隔が短くなっていた。予測が不十分だった。患者にとって長時間座位でいることが無理であった。 | ナースコールの位置を工夫。頻回に訪室。安楽な体位の工夫。看護室の近くに部屋を移動。 |
922 | ソリタT1500ml+ネオフィリン1.8ml混注の指示のところ間違ってソリタT1200ml+ネオフィリン1.8mlで作成してしまった。 | 確認不足。マニュアル通りにしなかった。思い込んでいた。 | 防止マニュアルの徹底。 |
923 | 患者がアンギォを抜いてしまった。 | アルツハイマー型痴呆の患者だった。夜勤で多忙だった。頻回に観察できなかった。 | 頻回な訪室。点滴挿入部の工夫。 |
924 | 麻薬の内服を半量しか内服させなかった。 | 多忙であった。夜勤で急変患者がいた。慌てていた。指示簿の確認を怠った。 | 防止マニュアルの徹底。 |
925 | Aライン包交時、間違ってAラインを抜去してしまった。 | 手技が未熟だった。 | 包交時のマニュアルの徹底。 |
926 | 患者が夜間一人でポータブルトイレに移ろうとし、臥床した。 | 患者が一人で動こうとしてしまった。ポータブルトイレが近くにおいてあった。 | 環境整備。患者への指導。頻回に訪室。 |
927 | 生食250ml+ポロスタンディン点滴を2時間かけて滴下するところを30分で滴下してしまった。 | 間違っていないと思い込んでいた。他の仕事に気をとたれ定期的な確認ができなかった。患者の体動で滴下速度が変化してしまった。 | 確認の徹底。看護師間の連携強化。 |
928 | 患者が留置針を抜いてしまった。 | 夜勤で多忙だった。頻回に訪室できなかった。状況理解が困難な患者だった。 | 頻回に訪室。点滴中はナースステーションで管理。留置針挿入部の工夫。 |
929 | 欠食の患児に食事を配膳してしまい、食事を1/3食べてしまった。 | 他スタッフへの確認不足。情報の伝達不充分。家族への説明不足。 | 看護師間の連携強化。正確な情報伝達の徹底。 |
930 | 患者を車椅子からベッドへ移動させる際、支えきれずに患者が床に臥床してしまった。 | 患者の状態を正確に把握していなかった。技術が未熟だった。リハビリ状況を認識したいなかった。 | 移動させる際の手技について学習を深める。リハビリ状況の把握。 |
931 | 昼、夜の沈降炭酸カルシウム内服薬の昼の分を朝内服させてしまった。 | 確認不足。 | 防止マニュアルの徹底。 |
932 | 患者が一人でトイレに行こうと立ち上がり、床に臥床してしまった。 | 患者の性格、行動特性の把握が不十分だった。危険の予測がつかなかった。ストーマ内の便処理時間が適切でなかった。 | 正確な患者の状況把握。患者の行動を予測した時間管理の徹底。他スタッフとの連携強化。 |
933 | バルンカテーテルの自己抜去 | 看護師が巡回時、一人にしてしまった。観察不充分。 | 交代で巡回とする。極力一人にしない。頻回な観察。 |
934 | 食前のインシュリン(ペンフィル30R16u)をうち忘れた。 | 血糖値測定後、注射するのが通常指示のところ、食前注射、食後血糖値測定の指示だったため、食後に注射と思い込んだ。指示に食前・食後の記載が無かった。 | 指示簿、フローシートの確認の徹底。記載方法の見直し。 |
935 | 患者が気管内挿管を抜いてしまった。 | 患者の体動が著明であった。抑制帯が不適切だった。 | 危険を予測した予防策の徹底。 |
936 | 患者が一人で動こうとし臥床した。 | 患者の情報収集不足。予防策が不充分。 | 座敷ベッドに交換。充分な患者の情報収集。高齢者に対する観察、危険予防策の徹底。 |
937 | 夕食前のヒューマリンNの皮下注射をしなかった。 | 指示が変更されている事に気づかなかった。指示の確認不足。通常の指示とは異なった指示だった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
938 | 昼分のセルベックス1包、酸化マグネシウム1包、プリモボラン1T、サアミオン1Tを配薬し忘れ、投与されなかった。 | 担当ナースでないものが投薬業務をしていた。申し送りがなかった。連携不足。 | 連携の強化。確認の徹底。 |
939 | トイレの床にグリセリン液がこぼれていたため、患者がトイレですべってしまった。 | 他の患者がトイレを汚染した後、その患者の身の回りの処置に追われ、環境整備が後になってしまった。 | 速やかな環境整備の徹底。他のスタッヘと連携をとる。応急処置の工夫。 |
940 | 似た名前の患者の抗生剤(セフメタゾン1V+生食TK100ml)をつなげてしまった。 | 確認が不十分だった。違う患者の投与される薬剤が並んで配置してあった。 | 防止マニュアルの徹底。 |
941 | 化学療法の患者の2本目(生食50ml+デカドロン10mg)と3本目(生食500ml+カンプト100mg)の点滴を同時に用意しようとした際、間違って2本目の点滴の中にカンプトを混注してしまった。 | 確認不足。同じトレイに用意してしまった。 | 準備方法の改善。確認の徹底。 |
942 | 新鮮凍結血漿を14時間で投与するところ3時間で投与してしまった。 | 指示を受けた看護師から実施する看護師への申し送りが不適切だった。多忙だった。医師から口頭で指示を受けてしまった。 | 口頭指示は極力避ける。指示表記載の徹底。輸血についての知識の習得。 |
943 | 蓄尿の検体を検査分をとらずに破棄してしまった。 | 指示を見落としてしまった。確認不足。 | 正確な情報把握の徹底。確認の徹底。 |
944 | 点滴をつないだ際、三方活栓の向きを間違えたため、トブラシン30mg・生食20mlが投与されなかった。 | 手技を間違えた。確認不足。 | 確認の徹底。 |
945 | ペルジピンとヘパリンがそれぞれシリンジポンプで投与されていた。ペルジピンの残量アラームがなった際、ヘパリンがなくなったと思い込み、ペルジピンのルートにヘパリンをつないでしまった。約4時間ペルジピンが投与されず、ヘパリンが投与されていた。 | 思い込んでいた。行動計画の記載を間違っていた。シリンジポンプのシールを確認しなかった。 | 確認の徹底。 |
946 | ニトロール持続点滴中止、ニトロール貼用へ変更の指示が出ていたにもかかわらず、ニトロダームを貼用したが点滴を中止しなかった。 | 指示簿の確認不足。薬品の内容を十分に把握していなかった。薬剤の薬効の知識が不足していた。 | 指示簿の確認の徹底。薬剤の知識の学習。 |
947 | 吸入の指示が出たが、誤って違う患者にしてしまった。 | 口頭指示だった。確認不足。 | 伝票との確認を徹底。 |
948 | 薬剤部調製のTPNに貼るラベルの日付けをまちがった | ラベルの監査時の確認不十分.週末で数が多く監査をする台の上が煩雑になっていた | ラベル作成、ラベル貼付、ラベル確認の業務運用に詳細なフローチャートを作成し、問題点を検討する. |
949 | ヒューマリンR4010単位を混注せずにアミノトリパ1号850mlを約3時間、約150ml投与してしまった。 | 点内追加シールを見落としてしまった。確認不足。患者の状態と点滴内容の理解が不足していた。思い込んでいた。 | 防止マニュアルの徹底。 |
950 | 疼痛時、ボルタレン25mg内服の指示のところボルタレン坐薬25mgを使用していた。 | 指示が変更になっていたことを見落とした。中止になった指示が消されていなかった。確認の不足。 | 指示確認の徹底。中止指示のマニュアル通りの徹底。 |
951 | 9月〇日の午前3時、前日の入院患者S氏がベッド柵の間(折りたたみサイドレール縦桟の空間)に頭を突っ込んだ状態で入眠されているのを、巡視中の看護師が発見した。S氏は軽度の痴呆症状があるが昨夜は22時頃から静かに休まれており、2時の巡視時には異常はなかった。ベッドは電動ベッドで手元スイッチは床頭台の上においてあった。 | "(1)折りたたみサイドレール縦桟の空間は24cmあり、人間の頭部(幅17cm前後)が入る設計であること。(2)痴呆症状のある患者に対し、電動ベッドの電源プラグを入れたまま使用していること。(3)電動ベッド使用上のリスク対策についての基準が明確でなく、看護師個々の判断に任せていること。" | "(1)電動ベッド使用上の事故防止対策を明文化し、院内規則として周知徹底を図る。(2)事故防止対策の中には、電源プラグを抜く、内側に防護マットを設置するなど、患者状況に合わせた具体策を盛り込む。(3)メーカーにフール・プルーフの設計について検討を依頼する。(例えばサイドレール縦桟の空間に人間の頭が入らないように、現在3本のポールを4本にし空間を12〜13cmにするような設計)(4)メーカーにフェ−ル・セーフの設計について検討を依頼する。(例えば車のパワーウィンドウのように、電動ベッドの手元スイッチがONになっても、異物をセンサーでキャッチしたら操作が止まるしくみにする、など)" |
952 | 医師より輸血と検体提出の指示を受け、ラベルを医師より受け取り、採決後検体提出。 | 医師が輸血オーダーを出した際に、氏名を間違えた。採血した看護師もラベルと患者氏名の確認を怠った。 | |
953 | アミカシンの量を指示どうりに入れず夕に気がつき入れた。 | 指示確認不足 | |
954 | 勤務が始まってすぐにナースコールあり「なくなりました」と言われる。何のことかわからなかったが多分シリンジかポンプのことだと思いカルテを持参して訪室した。ペルジピンが終了したのを確認。アラームは鳴っておらず。カルテを見、患者さんの氏名とペルジピンを確認しペルジピンを更新したが流量を確認せず退室。20分後に家人よりナースコールあり。先ほど更新したペルジピンが終了していると報告された。本来ならペルジピン6ml/hが106ml/hにて終了されていた。当直看護師長・医師に連絡した。幸い患者様には、自覚症状はなく、バイタルサインにも影響はなかた。 | 申し送り中であり他チームの患者さまであり、カルテを持参して訪室したが、シリンジの内容、名前を確認したのに、点滴の流量を確認できていなかった。シリンジの更新前後の流量の確認は初歩的なミスである。循環器病棟で多種の薬品を多くの人が使用しているため他チームの点滴の更新時は確認と共にスタッフに声かけも必要だったと考える。また勤務のかわりめの更新は避けていきたい。ペルジピンの多量投与は急激な血圧低下を招き最悪の事態も予測できる。今後2度と起きないよう緊張感を持っていきたい。また、スタッフと対策を考えたい。 | |
955 | 訪室するとCVが自己抜去されていた。抜去部からの出血はなくバイタルサインも変動なかった。医師にPVを挿入してもらい点滴を続行した。自覚もなく、その後も著変なく経過した。 | 日勤でNGの自己抜去されておりミトンの装着をしていたことから今回のこともある程度予想できたことだった。 | |
956 | 患者が38.5度の発熱したため、指示のソルコーテフを準備し出向く。再度検温すると37.3度になっていたため、投与中止とする。 | ||
957 | 2時の巡視時に滴下調整をしようと思ったら、患者がトイレに立っていたので、後から調整をしようと思い忘れてしまった。4時の点滴更新時に4時間で殆ど滴下されていないことが判明した。 | ||
958 | 血糖チェックの患者でスライディングスケールの指示を確認してインシュリンを投与した。しかし記録を書いていると指示が変更になっていた事に気がついた。患者の血糖を再検したところ、238mg/dlであり医師に報告した。 | 中止になった指示は中止と記載するか、×の印をつけるなど分かるようにしておく。医師にも協力を求めていく。指示書の書き方を考える必要がある。変更があったときはその前の指示とどう変わったかを確認する必要がある。 | |
959 | ジフルカン100?X2朝・夕の指示があり、普段は二本同時に点滴するが、本患者は心不全徴候が有り、一日二回に分けて実施するのだと納得し・理解していたにもかかわらず、点滴つめの段階で、ジフルカンのキャップを二本分外してしまい、その時点でふときづいた。 | ||
960 | 前日入院で翌日オペの患者の血型の結果が出ておらず、カルテ表紙にも記載がない事に気付かずオペ室に入ってしまい、申し送り中に指摘された。 | ||
961 | 受け持ち患者以外のナースコールに対応した時、点滴がなくなっておりラインにエアーが入っているのに気がついた。慌てて受け持ちナースの所にいき、次の点滴を更新したがアミノフリードの開通をせずに更新してしまい、勤務終了時に受け持ちナースがこれに気づき新しいものと交換した。 | 確認を行うこと。非常に慌てていたため落ち着いて処置やケアをするように心がけること。気になることがあるならば、受け持ち患者の状況をみて、交換するように声かけて受け持ちナースに責任をもってやってもらうようにする。 | |
962 | 透析中の患者の体位変換のため、患者を持ち上げた際に送血ラインが引っ張られていることに気がついた。その後、透析のアラームが鳴り、臨床工学士により透析を中止し、医師に連絡した。バイタルには変化なかった。再度穿刺し続行した。 | 重要なラインが挿入されている患者の体位変換などの際、ルートの確認、刺入部の確認の徹底、透析に関する知識不足も今回の要因であったと思われるので研修などで知識を深めたい。 | |
963 | IBMの入力間違いがあった為、術後2日目の患者に食事が配られ、受け持ちではないスタッフが食事介助についた。その際受け持ちに食事の摂取について確認したが受け持ちは食べて良いと答えたため、食事介助にてたべてもらった。後でカルテで確認したところまだ絶食の指示だった。受け持ちが確認を怠り、無責任に答えたため食事を与えてしまった。 | カルテでの確認の徹底及びメンバーナースとしての自覚を持つ。 | |
964 | メインボトルの中にKCL2APとビタメジン1APを混入する指示だったがビタメジンのみと思いこみ、KCLを混入しないまま更新してしまった。次の勤務者が発見した。Kは3.0台で不整脈の出現はなかった。 | カルテの指示と実際の点滴内容の確認を1つ1つ丁寧に行い、思いこみだけで簡単にすませてしまわないように注意していき点滴や薬剤の作用やどういう目的で使用されている薬剤なのかということもしっかりと把握して点滴管理を行っていく。 | |
965 | ぬれた所を気付いた職員がすぐふけるように手拭紙を配茶台に設置した | ||
966 | 他の患者の点滴を施行したが、患者様が名前が違うことに気づきすぐに抜針した。 | 点滴ボトルの名前を、部屋に入る前、本人様の前で、声に出して確認する | 同じトレイに同色の点滴を乗せていた。 |
967 | 食事の時、観察が必要な患者に対して、必ずしも看護師が始終観察できる状況にない。また家族に対しても、嚥下困難がある患者に対して、どのように対応すべきか教育・指導が充分でなかった | 食事の時に観察あるいは介助が必要な患者さんについては、ご理解をいただき食堂等一定の場所で食べていただく。 | |
968 | 床に水がこぼれていた | ||
969 | 心不全患者で呼吸器・CVライン・NG挿入中であった。消灯前のラウンドでは異常なかったが、消灯後確認に行くとCVライン・NGが抜去されていた。下肢の自動運動はアップしている事と日中NGを抜いている事は情報として持っていた。抑制にて対応したが、上肢にも力が入る様になっており体ごと足側にずれており手にさわったCVラインを抜いてしまった。高カロリーのみでカテコラミン類はなかった。 | 意識レベルの改善されていない患者が急に動き出すことは十分考えられる事であった。ライン類の固定方法・張り替えのタイミングなど考慮していく。 | |
970 | 採血しようと部屋を訪室すると、「看護師の採血が下手だから、採血ノイローゼだ。それにこうなった。」と、青あざをみせられた。「じゃ、自分でやります?」と冗談のつもりで言ったところ立腹された。後から考えると患者の気持ちを考えない発言をしてしまい、軽率だったと思う。 | 患者様に対しいかなる場合も目上の人として対応しなければならないという事を学んだ。つい友達同士でしゃべるような言葉使いや態度を常に意識づけて患者に接していかなければならないと思う。患者の立場にたち、患者の気持ちを考え一人一人が満足できるような看護を提供していく。 | |
971 | CABG第一病日の患者。抜管方向でウィニング中であり午前9時30分よりディプリバンOFFとする。20分後看護師の声かけにもうなづきあり。右手を気にしている姿あり。手をゴソゴソしているが、声かけにうなづき納得してくれた。2時間後ベッド柵から足が越えるため医師にセデーション指示を依頼。セレネース1Ap+生食50mlの指示あり施行。他のスタッフに申し送り休憩に入った。休憩中患者が自己抜管をしてしまったと報告を受けた。SaO2が80台まで低下し再挿管となった。 | 意識レベル回復期の看護の基準をしっかり作る。観察を密に行う。覚醒段階で頭が朦朧とするためライン類抜去などの危険性は十分予測できたはずだが、できていなかった。今後起こりうる危険性を考え、対策を行っていくようにしたい。また休憩中などNsが少なくなり目が届かなくなるためさらに注意が必要だった。 | |
972 | 勤務に入る前、ライン類全てチェック、接続ゆるみなし。22時体交時逆流しているのに気づく。医師へ報告し青ラインへつなぎかえた。もともと血圧コントロールが難しい患者でありカテコラミンにてコントロール中であった。準夜帯に入ってからも血圧上昇傾向にありカテコラミンを減量しコントロールしていた。ベースの血圧が上昇しノルアド減量しコントロールをはかった。 | 勤務の最初と最後に必ずライン類を確認するがそれだけでなく体交時など何回かチェックする回数を増やしこまめに観察していく必要がある。昇圧剤と降圧剤をわけるためのラインであり閉塞しては意味がなくなってしまうためしっかりと管理していきたい。三方活栓の接続部は抜けないように輪ゴムで固定する。 | |
973 | 車椅子と共に腹臥位で倒れているところを発見。意識はクリアーでバイタルも落ち着いていた。前額部腫脹軽度、出血なし。頭痛・吐き気なし。 | 車椅子は部屋からだしておくべきだった。オーバーテーブルのストッパーをかける。 | |
974 | 下肢を骨折した痴呆のある患者であった。自分の疾患の認識が乏しく、床上安静であるにもかかわらず「おふろへいく」などといい、ベット柵を乗り越えてベットから転落した。 | 頻回に訪室し患者の様子を観察する。部屋に一人にしておくことが危険だと考えられる場合、ナースステーションに連れて行き、常に様子を観察出来るようにする。ベットではなく床にマットレスを置き転落が起こらない環境を整える。医師に連絡し不穏時や抑制などの指示を仰ぐようにする。 | |
975 | |||
976 | CCUの冷蔵庫の扉が少し開いておりアラームが鳴った。扉を閉めたがアラーム音が止まらず、冷蔵庫内の温度が11℃まで上昇。徐々に5℃まで下がった。 | 最後まで扉の閉まりを確認する。 | |
977 | 前日より不穏ぎみでマーゲンチューブを自己抜去する事があったと申し送りで聞いていた。準夜で訪室するとイライラした様子もなく本人と話し合いマーゲンチューブを引っ張らないことを約束し、抑制はなしで頻回に訪室をすることにした。たまたまCCUに戻り様子を観察したところCCUナースがモニターをはずしたりしたので訪室したところ、気切カニューレの自己抜去の報告をうけた。すぐに医師によって再挿入へ。SaO2低下する事なくチアノーゼ・呼吸状態の悪化を招くことなく経過した。 | 抑制する事で不穏になる(前日、機嫌が悪く経管注入ができなかった)という事があったので、無理に抑制するのはよくないと判断した。頻回に訪室、苦痛になっている事はないが、患者のストレスを早めに軽減する事で、スムーズに経管注入できたと思われる。 | |
978 | 退院近く離床拡大中であった。毎日アモバン一錠服用し入眠していた。当日も21時頃アモバン内服し、1時巡回時も入眠中。1時30分同室者よりナースコールあり。訪室するとベッドの足元に座り込みドアによりかかった状態になっている。バイタル変わらず頭痛・吐き気なし。外観上も打撲・出血なし。動きスムーズ。シップにて対処する。当直医に報告した。 | 夜間尿器の設置眠剤与薬を中止。あるいは減量(医師と相談)本人に眠剤使用時の危険性について十分説明する。 | |
979 | 名前を確認しなかった.同じ薬品のものが並んで準備してあったため。 | きちんと確認するよう指導。 | |
980 | X線写真オーダの左右指示ミス | 確認の徹底 | |
981 | 治験の患者様のフィルム紛失 | フィルム管理の検討をする | |
982 | 再入院患者様のCTフィルム紛失 | フィルム管理の検討をする | |
983 | イレウスにて絶食中の患者さんに手動で点滴をしていた。午前5時頃回ったときに点滴の残が100mlぐらい残っているのを確認し、次のラウンド時に更新しようと思っていた。しかし検温に回ったりしているうちに更新しなければいけない時間をすぎてしまい、点滴はすべて落ちきってしまい血液が逆流してラインが詰まってしまった。 | 点滴の残量や流量をしっかりと確認し、余裕を持って更新していけるようにしていく。また患者様への影響や点滴をしている理由なども頭にいれながらライン管理に注意していく。自分の行動する時間やスケジュールも考えながら、不足しないように早めに更新していくようにする。ラインのある患者さんのところにはラウンド時にも特に気を配りながら確認していくようにする。また目で確認するだけでなく、メモに書いて残したり、タイマーをもって忘れないようにするといったことも工夫していきたい。 | |
984 | バイパス術op前日の患者で前処置の除毛を施行した際患者の陰嚢が腫れていた(10×15cm)のに気づいたが患者に痛み等の訴えが無かったため医師に報告せずにそのままにしてしまった。そのためop室で初めて医師が陰嚢が腫れていることに気づきCABGと同時に陰嚢水腫の摘出術を患者の同意が得られないまま(家族の同意は得た)施行する事になってしまった。 | 患者の観察を毎日行っているのは看護師でありどんな小さなことでも異常だと思うことはすぐ報告していくようにする。今回のことは知識不足も発生の要因となるので今回のことも含め知識を深めていきたい。 | |
985 | 定期薬の開始日を間違えたために定期の残薬と重複した。 | カルテには正しい開始日が記入してあったが、指示が出された日時から開始してしまった。カルテ指示を確認していない。又処方箋を確認しながら薬を準備しなけれがいけないのに確認していない | |
986 | リドカイン100mgを‘1000mgと勘違いしたが他の医師と看護師が気がついた直ぐに100mgのものに取り替えた | 口頭指示を聞き違えた | |
987 | 定期薬入れ替え時、薬が一個不足していた。 | 準備時あやまって落とし気が付かないでいる可能性がある。ダブルチエックをしているので薬局からきていないことは考えられない。 | |
988 | 指導変更時の患者観察と環境の再認識 | ||
989 | 扱い方が不備 | 扱い方の再確認 | |
990 | 本人のネームバンドに血液型Rh+をRh−と記入していた。 | 声だし確認(ネームバンド装着時) | |
991 | 変更の指示があったが、前回の指示どおり施行した | ||
992 | セレネース静注している患者。(6・14・22時)深夜勤帯には行ってから患者が覚醒し、端座位や廊下歩行することあり。臥床促すと入眠するもすぐ起きてしまう。ふらつきあり頻回に訪室した。ナースステーションにいると物が倒れる音が聞こえたため訪室すると患者が臀部をついて倒れていた。点滴架台も倒れていた。IVH挿入していたが、ヘパリンロック中であった。尿パウチとウロスター接続してあったため引っ張る危険があり、接続をはずした。臀部打撲するも起きあがり歩行できていた。 | 入眠できないときは、医師より追加指示をうける。さらに頻回の訪室をする必要がある。患者に何を言いたいのか確認し、患者が納得し安心して入眠出来るよう援助する。ベット柵をつける。 | |
993 | 3種類の薬が内服されずベッドの上に置いてあった。 | 看護師がその場で内服確認する。 | |
994 | 患者が勘違いでスライディングスケールをおこなったがその薬で良いと思ってしまった | ||
995 | 確認予薬している箱を朝内服後に下げ忘れ、患者が昼の内服分を内服してしまった | ||
996 | 患者の麻痺レベル、リハビリの進行度を家族に説明し、転倒防止のために行ってる援助を家族に指導し、面会後患者から離れる場合は、看護師に声を掛けてもらう。 | ||
997 | 睡眠中、ベットの柵にかけていたポシェットの紐が切られ、髪の毛も切られた | 同室者・訪室者のチェック | |
998 | 事故防止の係りになったナースが、インシデントレポートの整理をしようと、平成13年度のインシデントレポートの集計を自宅にメールで送付した。 | セキュリティーについてスタッフを指導するように、看護師長会で注意喚起した。 | |
999 | ベットから降りようとして転倒 | ||
1000 | バッキングにより逆血が起こり、しばらくしたら心静脈ラインが閉塞した | 逆血を認めた段階で、医師と相談する | |
1001 | 母親とプレイルームで遊んでいるときに転倒し、左前頭部を打撲し皮下出血認めた。 | PLT46000で出血しやすいことを、再度母親に指導 | |
1002 | KN3B500ML*3、同200ML*1を500ML*1、200ML*3で調剤 | 確認不十分 | |
1003 | ロカルトロールにロルカムを調剤、薬剤科の監査で気付かず病棟看護師により発見 | 名称の類似、整形外科でどちらも処方されることによる勘違い | |
1004 | MVIを5Vの処方に対し、3Vのみ払い出し、病棟にて発見される | 思い込み調剤 | |
1005 | CTの検査のある患児。入眠したため、撮影に連れて行く。腹部のCTがあったがボタン付きの衣服を着ており撮影台の上で脱がす際に起きてしまって検査が出来なかった。担当の看護師はリーダーよりCTがあることは聞いていたが腹部をとることは知らず。頭部のみと思っていたため、服を脱がせて入眠させなかった。 | ||
1006 | 点滴チャートの輸液速度の線が2本ひいてあり一個所に×がしてあった。×を見落とし、時間20mlで輸液をしていたが再度、チャートを見ておかしいことに気付く。指示は時間10mlであった。 | ||
1007 | 吸入の指示をとり忘れて、1回吸入が抜けてしまった。 | ||
1008 | 抗生剤をチャンバーより流すために輸液ポンプにつなぐが、閉塞アラームが何回もなる。確認するとクレンメが閉まっていた。 | ||
1009 | 自分の受け持ち以外の児の点滴チャートを名前を確認せずに、持ち込んでいた。 | ||
1010 | 手術の同意書を預かったが自分のファイルにとじてカルテにはさむのを忘れてしまい手術当日に同意書が無いために探しまくった。 | ||
1011 | アリメール2号にアミノトリパ2号で払い出し | 薬剤名称の類似。イライラしていた。確認不十分 | |
1012 | 発熱時、ダイアップ挿入の指示があったが2回使用している場合は3回目は挿入しなくて良いことを知らず、挿入歯槽になった。事前に医師が気付いて挿入しなかった・。 | ||
1013 | 定期処方内のマーズレンS2.0g3*114Tを払い出し忘れた | ||
1014 | DIVのカルベニンの抗生剤が終了したが三方活栓を閉じるのを忘れていた。 | ||
1015 | 医師の指示をカーデックスに転記の際、別の患者のカーデックスに転記してしまった。 | ||
1016 | 名前の記載のない咽頭培養の検体あり。直前に処置をしていた児の物と思い名前を記載したら、これから処置をする児の検体であった。 | ||
1017 | NaClを5時のミルク(経管栄養)と混ぜて注入するようになっていたが、日勤で与薬されていないことに気付いた。18時のミルクの時に注入するよう調整したが、申し送りを忘れ、結局NaClの与薬が1回抜けてしまった。 | ||
1018 | 朝の内服薬を準備時、薬の箱に内服薬はセットされているが処方箋はなかった。 | ||
1019 | ネオフィリン入りの点滴が輸液ポンプを使用せずに点滴注射されていた。 | ||
1020 | 手術当日の患児。麻酔科受診の必要物品を確認するもレントゲン、検尿結果、麻酔問診票がなかった。探した結果、レントゲンは本来あるはずのない場所のあった。検尿結果は耳鼻科外来と書いてあったため外来に結果がいっていた。問診票は母親が渡したと言うが誰が受け取ったか分からず。書き直すこととなったが当日は母親がついていないため、祖母に代筆してもらうこととなった。 | ||
1021 | 17時30分の巡回時15時から与薬しているカルベニンの点滴注射が終了しているにもかかわらず、三方活栓のクレンメが止めていなかったために本ルートの点滴(KN3B)が滴下していなかった。 | ||
1022 | 保管薬のラボナールが救急カートの中に無かった。確認すると、前日。当直の医師がエコーをとる際に患児に使用したことが分かる。医師は使用した旨を看護師にも伝えておらず、処方もしていなかったた。 | ||
1023 | カルテの医師の指示欄にベネトリンの吸入が1回0.3が0.2に変更になっており、看護師が指示をうけたサインがあったが、カーデックスに転記されていなかったため、指示が実施されていなかった。 | ||
1024 | 患児のテレビの上に朝の分の内服薬がおかれていることに深夜の1時の巡回で気付く。前日の夕食後は内服している。母親にいつの薬か確認すると、以渡された薬を飲ませ忘れて、時間調整をして夜中に飲ませようと思い置いていたとのことであった。看護師は服薬を毎回きちんと確認できていなかったことが判明。 | ||
1025 | 咽頭培養の検体のラベルの名前の記載を間違えたため、検査室より伝票と検体の名前が一致しないと連絡が入った。 | ||
1026 | 1日3回の吸入をしている患児。11時に吸入を持っていくと母親より、いつもより時間が早いと指摘される。カーデックスを確認すると指示は14時であった。 | ||
1027 | 巡回時、中心静脈栄養の患児の輸液ポンプが止めになっており滴下していなかった。幸い、閉塞までには至っていなかった。 | ||
1028 | 点滴が無くなったとのナースコールあり。14時に無くなるはずの点滴が9時の時点で終了していた。クレンメが全開になっており誰がしたかは不明である。(8時の巡回時には指示通りに点滴は滴下していた) | ||
1029 | 注射薬を溶解する際、溶解液を間違える。作業中に話しかけられ、作業を中断して再度、作業をした歳に気付く。 | ||
1030 | ヘルニアの手術に出棟の際、点滴をKN1Aに更新しなくてはいけないのを忘れ、手術室で交換してもらった。 | ||
1031 | ベッド上に27Gの注射針(キャップはついていた)が落ちており、母親が持ってくる。誰が落としたかは不明。 | ||
1032 | 中心静脈栄養の注射薬を配合中のスタッフに話しかけたため、そのスタッフは作業を中断してしまい、再開の際に配合を間違えた。 | ||
1033 | 術前与薬の指示が出されていたが、家族の希望により中止となり、医師、病棟に確認してあった。しかし、申し送り表には術前与薬内容と実施時間が記入されていたため、再度病棟へ確認し、転記ミスであったことが判明した。 | ||
1034 | 手術後の患児。術後より抗生剤が注射でいく予定であったが、チャートに記載がなかった。準夜の看護師より深夜の看護師が申し送りを受けて抗生剤のテストをしたにも関わらずいっていないことに気付く。医師に確認すると記入忘れであった。(術後にチャートに指示の時間を記入するつもりであったとのこと) | ||
1035 | バルン挿入中の患児。ウロガードが柵にはまっていてベッドと同じ高さになっており、尿の流出がしにくかった。 | ||
1036 | 4日前に入院した児が中耳炎の疑いで、毎日耳鼻科受診の指示になっていたが指示がうけられておらず、主治医より入院時より耳鼻科受診していないと指摘を受ける。 | ||
1037 | 燃えるゴミのゴミ箱から注射針がでてきた。 | ||
1038 | 魚禁止の患児に魚のほぐしたものがついていた。他の食品と混ざっていたため気付かなかった。 | ||
1039 | メドロールの内服の中止の指示が出ていたが、中止にされておらず夕の分が配薬されていた。 | ||
1040 | 気管カニューレを挿入している患児。吸引時、吸引チューブがうまく入らずSao2が70%に下降する。Yガーゼをはずしてみるとカニューレが抜けかけていた。カニューレ固定用の紐が緩んでいたこと、体動が激しく首が短い事などが抜けた原因と考える。Sao2が下がった際、人工呼吸器の接続などの確認はしたが、Yガーゼをめくってまでは確認しなかった。 | ||
1041 | 日勤と準夜の交代時にカルベニンのdiv開始の指示が出た。23時の最初のカルベニンをいこうとしたとき皮内テストがされていないことに気付いた。 | ||
1042 | 酸性蓄尿の患児の蓄尿袋に塩酸をいれずに蓄尿していた。 | ||
1043 | 喘息の患者で吸入の回数が増やす指示が出ていたが指示受けがされていなかった。医師のカルテをを見ていて指示受けの漏れに気付いた。 | ||
1044 | 巡回時のアイバックで滴下調整をしている点滴が実際のボトルの減っている量と指示の滴下量が違うことに気付く。点検するとアイバックの滴下のセンサーの感知するところにきちんとセットがしていないため滴下の感知がされていなかった。 | ||
1045 | 朝の採血で医師が採血するとの指示がカルテに書かれていたが指示受けの漏れがあり、医師が採血にきた時には採血をした後であった。 | ||
1046 | プレドニンが開始になった児の配薬車へのセット時、名前のよく似た児の配薬車にセットしてしまった。 | ||
1047 | ベッド柵が上がっておらず児と親が寝ていた。親に児がベッドの端におしやられた形となり、児がベッドから落ちそうになっていた。布団がサイドに置いてあったため児をささえていた。 | ||
1048 | 卵と魚(青い魚)がアレルギーのため、禁止の患児。朝食に卵豆腐が付いており、母親の指摘を受けて給食に連絡する。代わりにイワシの煮付けのような物を持ってきてもらうが、これも青い魚のため禁止の食事であった。 | ||
1049 | 点滴500を12時間で点滴の指示であったが2時間で終了してしまった。受け持ちの看護師が訪室できていなかった。 | ||
1050 | 点滴、刺入中、固定用においてあったシルキーポアを患児が口の中に入れていた。 | ||
1051 | 前日の夕の分のキュプレスが与薬されずに配薬車にのこっていた。 | ||
1052 | 母親が持っているホクナリンテープを貼ってもらうように話す。翌日、貼っていない事が分かり、母親に確認するとホクナリンテープをもっていなかった。 | ||
1053 | CBCの採血で指示以上の血液を、スピッツにいれてしまい、抗凝固剤の効果が無くなるとの指摘を受ける。 | ||
1054 | オムツ交換時、オムツの中から胃ろうチューブのコネクターが出てきた。 | 患者様が胃ろうチューブを触っているうちにコネクターがはずれ、オムツの中に入ったと思われる。 | |
1055 | 病室の窓辺にライターが放置してあった。退院した児の家族の忘れ物と思われる。 | ||
1056 | 内服薬とホクナリンテープの処方あり。ホクナリンテープが薬局より来なかった。 | ||
1057 | 薬剤科で調剤された内服薬の名前が、間違っていた。 | ||
1058 | 耳鼻科の受診後、点滴抜去の予定であったが、点滴チャートに点滴抜去と書いてあったために受診する前に抜いてしまった。 | ||
1059 | 水薬の準備をしようとしたら蓋が薬瓶の上に置いてあるのみでしまっておらず、中身がこぼれていた。 | ||
1060 | レスパイトの患児。水薬を2本預かる。1本はデパゲンでもう1本は薬剤が分からず。薬局に確認してフェノバールと分かる。 | ||
1061 | カーデックスとカルテの名前が違っていた。 | ||
1062 | 抗生剤の準備時、本来、余っていないはずの抗生剤が患児の箱に余っていた。 | ||
1063 | 安全ベルトの確認。患者様への安全教育と協力を求める。患者様の観察を充分行う | ||
1064 | 患者様の観察を充分に行う。患者様に安全教育を充分行う | ||
1065 | マニュアル通りに行う。 | ||
1066 | 歩行難があり体をゆさぶりながら湯の入ったやかんをもち歩いて熱傷しそうになった | 患者様の観察を充分に行う。患者様に安全教育を行う | |
1067 | 冠動脈バイパス術の手術中、人工心肺回路にAirが入り、Air抜きの為3分30秒間人工心肺を停止させた。 | 人工心肺回路にAirが混入しないように、カニューレ挿入部のタバコ縫合を一重から二重にする。 | |
1068 | N13呼吸器内科に入院されていた患者様の退院処方の調剤時、ヘルベッサーRカプセル1Cap14日分全14Capのところ28Cap調剤した。 | 調剤監査者とヘルベッサーRを調剤した薬剤師が同一であったため。 | |
1069 | 内容の確認不足。知識不足。 | 確認の徹底。医師への連絡を密にする。業務手順、記載方法の改善。 | |
1070 | 伝票との確認をしなかった。多忙であった。 | 輸血に関する防止マニュアルの徹底。複数スタッフで関わらない。伝票の確認の徹底。伝票処理時の在庫の確認、看護記録の確認の徹底。 | |
1071 | 思い込み。確認不足。薬についての知識不足。 | マニュアルに沿った業務の徹底。内服薬に関する知識を深める。 | |
1072 | 病棟よりTPN製剤の首部分より、液漏れしていると連絡あり。 | 輸液取り出し部分の亀裂。口部分のハードプラスチック部が折れ曲がった際、折れ曲がった個所のソフトとハードプラスチック部分があたり破損 | |
1073 | セロクエル25mgのところを100mg錠を調剤した(UDD調剤) | 監査時に規格の確認が不十分であった。調剤室の空調の効果が弱く、非常に暑い状態であり、集中力が低下してしまった。 | |
1074 | ネオーラルとアムロジンの薬袋が逆になって調剤されていた | 監査時の確認不十分 | |
1075 | 酸化マグネシウム1包0.33gのところを0.5gで調剤した | 1回の服用が2包となるところに気をとられ、規格の確認が不十分であった。本処方せんの監査時に、連続して過誤が発見されたため、注意が十分にできていなかったため。 | |
1076 | 24時間完全蓄尿の学童の尿を破棄してしまい、検査できなかった。 | 手順どおりにしなかった。担当ナースに確認しなかった。 | 手順の厳守。確認の徹底。 |
1077 | 輸液ポンプの流量と予定量を逆に入力してしまった。ポンプはテルモであった |
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