ひと、くらし、みらいのために

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 重要事例情報の分析について > 重要事例集計結果

重要事例集計結果

前ページ　 次ページ

事例番号 具体的な内容 インシデントが発生した要因 実施した、もしくは考えられる改善案
1 薬剤情報提供書を患者さんへ渡し忘れた。薬剤を渡した後にプリントアウトされていたのに気付き、翌日郵送にて患者さんへ送った。 時間外で、引換券番号のない処方だったため、情報提供書の対象外と思い込んでいた。 薬剤情報の有無の確認。時間外の提供の有無の確認。
2 母親が患児に背を向けてタオルの整理をしていたら、柵を乗り越え、背部より転落。柵は半分まで上がっていた。 父母が一緒にそばにいたため安心していた。 患者行動を予測し、早期の危険行動を察知する。ハードウエアの改善などの対策も必要。
3 ICU内AAAグラフトOp後５日目で軽いせん妄状態のある患者。去痰目的のためミニトラック挿入中であった。顕著な危険行動がなかったため、朝から抑制ははずし、様子をみていた。しかし、ベッド上でごそごそう動かれてはいた。その後患者が、声を上げられたためベッドサイドに行くと、ミニトラックを自己抜去されていた。すぐ主治医に連絡し、来棟され再挿入となる。 患者のせん妄の状況の把握不足。危険回避の手段の工夫がなかった。 せん妄の患者に対する抑制をどうするかの検討緻密動作を抑制するため、手袋抑制をする。
4 入院時医事課においてネームバンドを手書きで記載しているが生年月日を間違って記載した。 ネームバンドが手書きで記載しているため、ミスが起こりやすい特に月曜日は入院患者が多く対応時あわてていた ネームバンド作成時は呼称確認し、ダブルチェックを実施する。今後、ネームバンドは手書きでなく、患者氏名が漢字で印字される機械に変更される予定である
5 Ａ科退院のＢさんの請求書を手続きに来たＢさんの奥さんに、Ｃ科退院のＤさんの請求書を渡してしまった。机上からＢさんの請求書を取るべきところ、一字違いのＤさんの請求書を取り、Ｃ科のＤさんと読み上げ、Ｂさんの奥さんが「はい」と返事をしたため、Ｄさんの請求書を渡してしまった。手続きの後（領収印を確認してから、診察券と退院証を渡す）、病棟へ退院証をだしたときに、間違いに気付いた。 請求書を渡すとき、科と名前を確認したが「はい」と返事をしたので渡してしまった。Ｂさんの請求書を取るべきところ、思い込みで、Ｄさんの請求書をとってしまった。 今後、請求書を渡すときは、科と名前の確認としては現行どおりとし、姓名を読み上げるとともに、さらに部屋番号、入院期間を読み上げて患者さんに確認してもらい、支払いを済ませた領収証の印を確認したら、患者さんに診察券の名前等について確認を求める。
6 患者さんより、診てもらったのは足なのに薬袋には肩に塗布するように書いてあるといわれた。処方箋には処方チェックの薬剤師により疑義照会が行われており、「肩」に塗布と書かれていた。再度外来に確認すると、「下腿部」と返事をしたと言われた。 処方箋に用法が全くかかれていなかった。「カタ」という言葉を聞いて、「肩」と思い込んでしまい、それに続く言葉を聞き逃した。 処方箋をもれなく記入する。口頭の場合は再度確認する。
7 トプシムスプレーＬの処方に、トプシムローションで調剤し、交付する。患者が使用前に気がつき連絡があり、取り替える。 医薬品名の記載がローションの場合には、医薬品名の後にＬの記載をし処方する医師がいる。略号の使用を考慮する必要があるのではないか。また商品名に紛らわしい名称を付けるのも考慮する必要があるのではないか。 略号の使用をしないこと。商品名を付ける際には紛らわしい名称を付けないようにする。処方箋を思いこみのないように正確に読むこと。
8 退院処方で抗生剤が処方されていた。抗生剤は注射室の薬を入れるカゴにはいっていた。患者が退院する際、そのカゴの中を見なかったため患者に退院処方を渡し忘れてしまった。 朝の忙しい時間であった。 現在は退院処方はリーダー業務の看護師が渡すことになっている。しかし、余裕が無い場合もあるため、受け持ちの看護師が渡していくなど渡す方法を考え直していく必要がある。
9 イライラのつのっている患者が自分の思う薬がもらえず自傷行為される 辛い気持などを言語化出来ない患者への関わりが不十分であった 辛い気持、不安などを言語化できるよう関わっていきたい。また危険物の管理をプライマリーナースを中心におこなって行く
10 口腔ケア施行時、ベッドが４５度程度に挙上されていたため、そのまま口腔ケアを施行しようと、横を向かせ咳嗽水を注入し、のう盆に出すように言ったが出なかった。家族が突然「ダメだ」と言って、ベッドを９０度まで挙上し、もう少しうがい薬を入れてほしいと言われて、多めに注入するとのう盆へ出た。ベッドをあげなかったことで家族は不満を感じた。 この患者さんの場合、９０度までベッドを上げて口腔ケアを行うことを把握していなかった。 口腔ケアでも状態に応じて準備や施行方法が異なることがあるため、患者さんの情報を把握して行う。また、看護計画に施行方法を明らかに明記する。
11 ＣＭＶ（サイトメガロウィルス）の採血スピッツの形状キャップの色が全て似ている。元からのラベルの色が白か薄紫かの違いで、患者のエンボスシールを貼ってしまえば凝視しない限り見分けることは出来ない。採血項目とスピッツの数は合っていたものの、スピッツが違っていたために、患者に謝罪し、再度採血をさせていただいた。 医師の記入した採血伝票から採血スピッツを作るときに、形状の似通ったスピッツには細心の注意をする必要がある。その時点でまず誤ったことと、実際に採血をする者が一歩踏み込んだ確認をすべきであった。 同じ箱に似通った二種類のスピッツが入っているため、箱を分けて項目を明記する。
12 採血伝票と検体スピッツの氏名が違っていた。名字が同じであったが、下の名前を確認せずに採血し、採決後に再確認して間違いであることを発見した。当事者はカルテと採血伝票を確認し、フリー業務の新人に採血依頼をしたが、新人は与えられた伝票の名前のみを見て、採血に至った。 同姓患者が３組いることで、日頃から注意を呼びかけていた。カルテや診察券に同姓有りと表示をしていた。検体作成時、検体・伝票を確認して並べる、採血前に担当看護師がカルテと照合する。この一連の確認が曖昧であったためと思われる。 新人を迎えてのこの時期の先輩ナースの確実な確認、当たり前のことを当たり前にする。自覚を持って行動してもらうように再度注意を呼びかけた。採血などは受けもち・担当者が責任を持ち行う。
13 自立排泄中、前日睡眠剤内服のためか足に力が入らずベッドより滑り落ちているところを発見。 前日睡眠剤をはじめて内服した。自分でナースコールを片づけてしまい、どこにあるかわからなくなった。 ナースコールを柵に固定しておく。
14 家族のナースコールで訪室すると患者さんはベッドを背にしてしりもちをついた状態でいた。ポータブルトイレに一人で座ろうとしてベッドから滑り落ちた。 床に敷いた圧布がすべる一因となった。睡眠剤の注入で身体の動きが鈍くなっていた。 ナースコールを押すよう繰り返し説明する。踏むとナースコールに連動するマットを利用する。頻回の訪室。
15 外来にて身体計測をしようと処置台へ移動し、お座りさせたところ、母がバッグを置こうと一瞬目を離したところ転落した。 処置台に柵がない。 １歳というリスクを予測し、患者行動をサポートする環境づくり。
16 大きな音がし訪室するとベットサイドの床に倒れていた。同室者によると「寝言を言いながらベットから転落した」と。ＣＴ撮影したが異常なかった。 21時にハルシオン内服していた 眠剤投与後、予測される血中濃度にあわせた観察の強化
17 寝ぼけて自宅と間違えてベットから転落し、腰部打撲した ベット柵3本立てていた 本人と話合い、ベット柵の数を決定する照明を工夫して、暗くないようにする
18 本来、胆嚢Ｇと診断されていたが、本人には胆嚢ポリープと伝えてあった。入院療養計画書の診断名に医師が本来の病名である胆嚢Ｇと記入し、さらに看護側が記入する項目を記入し、診断名をよく確認せず病棟クラークさんに提出し、その後、本人に本当の病名がかかれたものが届いてしまった。その後、担当医より、入院当初胆嚢Ｇが疑われたため検査したが、そうではなかったと説明し、本人も納得した。 入院療養計画書の提出が遅れており、患者さんの病名や今後の方針がすでにわかっていたため、内容をよく確認せず、急いで提出した。 入院療養計画書は看護師、医師が説明しながら手渡すようにする。内容の確認を怠らない。
19 早朝、特室入院中の患者さんが入浴後、浴室から出て転倒し、自力でナースコールをしてきた。 病室と浴室に段差があり、高齢者には転倒しやすい構造になっていると思われる。早朝の出来事で、看護師の数も少なく、目が届きにくい。 浴室への入り口の段差をなくす。早朝の入浴許可を考慮する。
20 同室者よりナースコールがあり、訪室すると本人がベッドサイドで前かがみになっていた。排尿しようと立位になろうとしたら足に力が入らず立てずに床頭台に前頭部をぶつけてしまった。その後、ポータブルトイレで排尿を済ませ、ベッドに臥床させた。 眠剤を内服していた。個室から大部屋に移動した日であり、環境に慣れてなかった。看護師を呼ばなかった。 眠剤内服時には、ナースコールで看護師を呼んでもらうよう本人へ説明し、看護師間でも特に注意するよう申し送る。環境の整備を行う。
21 同室者よりナースコールがあり訪室すると本人がベッドサイドで腹臥位になっていた。シバリングがあり力が入らず自力で起きあがれなくなっていた。患者さんによると、尿器に排尿しようとして立位になろうとしたら下肢に力が入らず滑ってしまったとのこと。 シバリングが激しく、普段のように力が入らなかった。また、ナースコールを近づけておいたが自分でおせなかった。 ナースコールをおせるようにしておく。
22 配膳車を押していて、携帯酸素で歩行中の患者に配膳車があたった。 配膳車を前から引っ張らずおしていたために患者が見えずぶつかった。 配膳車は前から引っ張る。
23 母子手帳に退院予定である新生児の入院中の経過及び退院時体重を記載していた。双胎分娩であったので２冊の母子手帳があり、そのうち、児の母子手帳に児の退院時体重を記載してしまった。翌日、母親から問い合わせがあり、昨日の間違いが確認された。 確認をしなかった。 記載した本人が再度確認する。さらに他のスタッフの確認を得る。
24 火曜日に先週水曜日にＥＯＧ滅菌した９号機と１０号機の生物学的インジケータ（４８時間のもの）で培養結果を確認したところ、陽性となっていた。すぐに払出し中止と、使用停止と回収、再滅菌を依頼したが既に手術に使用されていた。 滅菌物の詰め込み過ぎで、温度、湿度の不足による滅菌不良の可能性 １．４時間で判定できる生物学的インジケータの導入２．滅菌器の加湿量及び吸湿性物質の有無・量の確認３．均一に温度が行き渡るように少な目に積載４．滅菌業務に携わる外注の者でも徹底できるように具体的な滅菌作業マニュアルの作成と実施
25 プラズマ滅菌器のドアが開いていたにもかかわらず、滅菌できていると思い、手術用機械を定位置に収納し、手術に使用された。物品チェック時にインジケータの色がいつもと違うことに気付き、滅菌不完全機器が手術に使用されたことが判明した。 １．プラズマ滅菌器のドアが開いていていつもと違うと感じたが、点検確認をしていない。２．滅菌業務に関するマニュアルが無い。３．滅菌確認の運用ルールの設定不備４．滅菌中断時のインジケータの色の変化についての認識不足 １．滅菌業務マニュアルの整備２．滅菌確認のための運用ルールを定める３．インジケータの識別が容易なものを選択して使用する。
26 手術後の患者さんを迎えうけ、未使用の輸血をストレッチャーの下に入れて帰った。患者さんをベッドへ移したが、手術室から受け取った輸血を冷所に保存するのを忘れ、２日後に発見された。 就寝前の多忙な時間帯の帰室だった。ストレッチャーの下をよく確認しなかった。 手術室よりの記録に輸血返却のチェックがあるので、戻った後に再度確認する。
27 ７日手術の患者さんに、６日有効期限の血液が払い出され、受け取った看護助手も気づかず手術室に渡した。手術部では使用せず、血液と伝票を別々にＩＣＵに申し送りした。ＩＣＵでは連絡簿に記入して申し送り、８日の日勤に申し送るまで誰も気づかなかった。（血液使用はなかった。） 血型、単位は確認したが、有効期限の確認はどこでもされなかった。払い出された定時手術に使用する血液に期限切れのものがあるとは思わなかった。 どのような場面でも、氏名、血型、クロスマッチ、有効期限及び単位を確認する。
28 10：00の予約券を10：00に出し待っていたがよばれない。12：30に問い合わせると診察未のカルテの中にあった。医師はこの患者は、何度も呼んだが来ないといった。本人のカルテに付いていた予約券は違う患者のものであり、医師は違う患者名で呼び出ししていた。 窓口は受付け1名、フリー1名で対応していた 確認強化
29 「○○Ａ」さんが入院していたが、そこへ「○○Ａ子」さんが入院してきた。検体と伝票は「○○Ａ子」さんのものだったが、ラベルに「○○Ａ」と「子」を抜かして書いて提出してしまった。その後、検査部より問い合わせの連絡を受けた別のスタッフが机の上に「○○Ａ」さんのカルテが置いてあったため、確認をきちんとせず返答し、検査部の担当が訂正した。その結果、検査結果報告が違ってしまった。 多忙のための注意・確認不足。他の分娩患者を見ていたため、そちらに気をとられていた。 検体ラベルと検査伝票を採取時と提出時に確認する。ラベルを書くときは伝票を見ながら書く。氏名類似患者が入院した時には、スタッフ全員に周知し、注意・確認を呼びかける。
30 他の患者の点滴を施行したが、患者様が名前が違うことに気づきすぐに抜針した。 同じトレイに同色の点滴を乗せていた。 点滴ボトルの名前を、部屋に入る前、本人様の前で、声に出して確認する
31 点滴の準備の際、中止になっていた薬品（タガメット２Ａ＋生１００ｍｌ）があったので、そのまま作成してしまった。カルテを確認するとタガメットが中止になっていた。 中止になった時、変更指示を受けた時点で、伝票と薬品を準備していたところから除去していなかった。 変更指示をうけた時点で、すぐ実行する。また、変更後の内容に変え、伝票類もその場で変更する。
32 点滴作成時、本体Ｄｉｖと名前シールのみで青伝票はついていなかったため（通常、青伝票のついていないときは単味で行うことになっている）、そのままにしていたが、ワゴンの上に青伝票と薬剤が残っていたのを別の看護師が発見した。 カルテを確認していなかった。 青伝票がないときはカルテを見て確認する。
33 点滴交換時、内容、スピードは確認したものの、中隔開通を確認しないで実施したが、間違いに気付き、新しいものを作成し、交換した。 点滴を行う際の確認不足。中隔開通してあるという思い込み。 点滴交換時の基本を確認する。開通済みシールを作成し、使用する。
34 Ｆさんにカイトリル＋ソルコーテフ＋生食ｉｖのオーダーがあり、フリーの看護師から「Ｆさんのカイトリルだけやっていない。」と申し送りがあったため、残っているＯさんの名前の書いてあるシリンジをＦさんのものと思い込み、Ｆさんに同じものを２回ｉｖしようとした。 申し送り準備のため、重篤な患者さんをフリーの看護師に変わってもらった直前で、お互いにあせっていた。Ｆさんがエレベーターホールに向かって歩いていくのが見え、急がなくてはとの焦りがあった。 忙しいときでも確認を怠らない。時間をかけても基本の確認。
35 血液透析終了後、１６時３０分からバクトラミン４Ａ＋５％ＴＺ５０ｍｌを２時間で点滴するよう指示を受け、ＩＶＨの側管から点滴していた。訪室の度に滴下不良で調節を試みていたが、２２時に残量１５ｍｌの時点でＩＶＨルート内に結晶を発見した。 １．看護師、医師のバクトラミン溶解点滴についての知識不足２．薬剤部の処方監査ミス３．医師、看護師間の連携ミス（看護師の報告・連絡・相談なし） １．２時間の指示に対して滴下不良であれば主治医に連絡して指示を受ける。２．通常より濃くするときは、薬事書で確認する。
36 入院中の患者の処方で、当院採用薬でないグラマリール（25mg）の処方に対して、50mg錠を投薬した。後日、他の薬剤師に指摘により判明。主治医に確認後、謝罪した。50mg錠の継続服用で良いとのこと。 多忙な時間帯で、薬剤師１人で、調剤・監査をしたために起きた事例であった。 思いこみで、調剤や監査をせず、処方箋の内容をよく読み、記載内容を確認することを徹底する。一人で監査しないこと。
37 Ｆ患者の点滴が落ちきっているのを看護師が気付き、急いで点滴カートから点滴ボトルを取ってＦさんですねと声をかけた。患者から返事がありボトルを点滴ラインに接続したがＦ患者はウトウトしていた。注射係の看護師がＦ患者の点滴ボトルをＦ患者のもとに持っていったところ、Ｕ患者の点滴ボトルをＦ患者に接続し、投与したことが判明した。 １．確認方法の不備２．Ｆ患者（１ベット）とＵ患者（３ベット）が同室で名前も同じ○○子、年齢が７３歳と７２歳で近く、症状も嘔吐など似た症状があった。似たような者が同室にいることが問題（病床管理） １．点滴ボトルのフルネームとベットネームの照合・確認２．指差し呼称３．病床管理が困難であれば、取り違えのリスク認識を常に促す（管理者）
38 準夜勤務の処置で、看護師Ａは１８時が過ぎてしまい、１８時の薬剤のｉｖを施行しようとしたところ見当たらず同勤務者Ｂに「１８時の注射やった？」と聞くと「はい」の返事を受け、施行してもらったと思い込み、施行済みのチェックをしているとその注射を見つけた。同勤務者Ｂに確認すると、ＡはＢが施行したか否かの確認のためにかけた言葉を、ＢはＡが施行したと思って「はい」と返事したとのことであった。遅れて施行して患者さんに影響なく経過した。 事前に確認しておきながら、施行したかどうかの確認の言葉が不明瞭であった。ほかに、注射準備者から直接受けるとか、置き場所を確認しておかなかったことも要因として挙げられる。 時間別に別のトレイに入れて、すぐ見つけられるようにする。確認の言葉は主語、述語を明確にする。
39 患者さんのご家族から、ティーエスワン４Ｔ（２×？）の薬袋に、１錠ずつ服用と書いてあると連絡を得て、１日２回１回２カプセルずつ服用するよう説明した。 医事会計入力データを使っての薬袋印字システムを使用せず、手書きによる薬袋作成を行ったためと思われる。 手書きの場合の薬袋作成は特に注意を払い、確認する。
40 ＳＴ３５００ｍｌ単身の指示であったが、翌日の指示のＳＴ３５００ｍｌ＋ネオラミン・マルチＶを作成してしまった。 日にちの勘違いが原因。 一度ではなく、複数の確認を行う。
41 食事後の与薬で他の患者の配薬容器と取り間違い与薬してしまった。 配薬容器をまとめて置いていた。忙しくて患者から声を掛けられた時、確認が不十分で間違った。 配薬容器を患者の側に置く。まとめて置かない。名前を十分に確認する。
42 違う患者にMRI検査のフェリデックスを注射してしまった。 知識不足確認不足点滴ボトルに名前が記入してなかった。 知識を深め根拠を十分理解して施行する。点滴ボトルには名前を書いておく。点滴施行時にはベッドネームと患者名を呼び間違っていないことを確認する。
43 昼の内服薬が与薬されず16時に気が付いた。 プレドニンは金庫に保管されており、忘れられた。処方箋を確認していない。 保管場所を変更し、処方箋で確認する。
44 入院患者の処方で酸化マグネシュウム１、５ｇ分３のところ誤って、マーズレン１、５ｇ分３を払い出した。病棟看護師より指摘があり判明した。 思いこみ確認不足 思い込みで監査しない、必ず確認する。
45 薬剤の交付もれ 薬剤監査時に、全て調剤されているか否かを確認する。全て調剤されていない場合は区別しておくことを徹底する。 調剤完成品と未完成品を、明確にしておくように薬剤科員全員に徹底しておく。
46 初めて複数の患者を受け持ち、３８.６度の発熱患者に座薬を挿入しようと座薬を取りに冷蔵庫に行ッたが、内容を忘れた。もう一人の患者の様子が気になり、その患者のところに行ったら、座薬のことを全く忘れた。 初めての複数患者の受け持ちで気が焦っていた。 優先順位を考え、落ち着いて行動する。フォローのナースも新人の受け持ち患者の状態を知っておく
47 連日施行であったため、外泊の有無を確認せずに注射液を詰めてしまった。 　 麻薬やそれに準ずる薬品に関しては、特に施行の有無を確認はし、施行直前に準備するようスタッフ間で話し合った。
48 散薬の分包で、患者名を間違えて入力し、印字が他の患者名となっていた。 入力時にＩＤ番号を良く確認していなく、他の患者のＩＤ番号を入力したため。分包終了後に印字の確認を怠った。 入力時にＩＤ番号を良く確認する。分包終了後に印字の確認をよくする。
49 散薬の分包印字が夕食後が朝食後となっていた。調剤者、監査者共に見逃し払い出し、看護師が気付いて連絡あり。 確認が十分に出来ていない。情報の入力で前回の情報を使用する場合は処方内容と良く照らし合わせる。 確認の徹底。前回処方情報を使用せず、新たに入力するようにした。
50 ロセフィンの点滴の指示とビソルボン吸入の指示が出たが、看護師は両者を混ぜてしまった。別の看護師が注射器の量が大きいので不思議に思い、間違いがわかった。 点滴の指示と吸入の指示が同時に出た。 吸入と点滴は全く違うものであり、疑問を感じたら確認してから注射器に詰める。
51 低出生体重児（約１１００ｇ）にフィジオゾール５０ｍｌ＋ネオフィリン０．１２ｍｌを２ｍｌ／ｈで投与していた。フィジオゾール５０ｍｌ＋ネオフィリン０．０８ｍｌに減量するところをフィジオゾール５０ｍｌ＋ネオフィリン０．８ｍｌと誤処方し、準備、実施と一連の行為を一人で実施した。 １．投与量の計算間違い２．看護師が処方箋を見て、前日と比較して量が多いことに気付いたが、医師に連絡が取れずにそのままにしていた。３．チェック機能がない（処方、注射準備、実施と一連の行為を一人の医師が実施） １．γ、ｍｇ／ｋｇ、／ｈｒなどで投与する薬剤は、薬液の計算をｍｌのみでなく、ｍｇ（投与量）で計算し、ダブルチェックする。２．薬剤の減量は、混注濃度の変更ではなく、同一濃度の薬液の投与速度の減量で対応３．医師の指示に疑問が生じ、医師が不在の時は、電話等の手段でその場で解決する。４．医師不在時の連絡体制の整備
52 持続皮下注（シリンジェクター）に使用するための準備として、麻薬と希釈液をそれぞれ注射器に吸引した。それを医師に渡し、医師が混注した。その後、カルテをみて希釈液の間違いに気付いた。患者さんに施行される前だった。 当事者の知識不足。「シリンジェクター＝ＥＰｉ＝１％キシロカイン」という思い込みをしてしまったこと。医師と看護師の間の声だし確認が不足していた。 薬剤を注射器に吸引から混注までの一連の流れは１人が責任を持って行う。
53 ７８歳の男性に点滴を施行しようとしたところ、同室の同姓の患者さんの点滴であった。 観察不足。カルテを確認したが、見間違えた。 確認を十分行う。グループ間の声かけを行う。
54 カルテ上の指示は８０／Ｈであったが、検査後１００／Ｈの口頭指示があり、１００／Ｈにしていた。次の日、１００／Ｈにしたが、カルテをみると８０／Ｈになっていた。 スピードの指示の確認が不十分であった。忙しいときであった。 忙しくてもあせらず指示を受ける。口頭指示は必ず記入してもらう。
55 患者さんから「点滴が終わりました」とナースコールがあった。点滴台で確認して次は４?？であると思い、それをもって患者さんのところへ向かい、セットして、詰め所へ戻る途中、点滴ラベルが４?？であるとわかって、すぐにもどり、点滴のクレンメをとめて正しい物とつなぎ変えた。 患者さんのところにある点滴を確認せず思い込みだけで点滴をしてしまった。 同じ患者さんの点滴は別々のところに置かず同じところにまとめておく。ラベルの確認を忘れず行う。
56 追加処方の薬の準備をマニュアル通りにしなかったことにより処方箋と薬が一緒でなく、何の薬か分からなかった。又、細粒から錠剤になっていたため、よりわからなかった。 マニュアル通りに準備していない。ダブルチエックがされていない。処方箋が別の袋に入っていた。 追加処方された場合はその処方箋とともに別袋にいれ、元の薬の袋の後ろにつける。
57 薬袋にサイン漏れのため 決められたカーデックスに記載漏れ チエックリストを作成し、サインをする等の確認を必ず行う
58 クロール・トリメトン１Ａ×２ｉｖの指示であったが、１伝票であったことから１回量が２Ａと思い込み、２Ａを注射器に準備し、患者さんのＩＶＨの側管から注入しようとしてしまった。 体調不良で薬剤を内服しており、注意していたつもりであったが、注意力にかけていたと思われる。 抗生剤以外の薬剤については１回ごとの指示伝票にできないか。カルテ確認の徹底。
59 抗菌剤を違う患者に注射した。 思いこみ名前を確認していない 注射時、フルネームで呼んで、ベッドネームで確認する
60 入院患者の注射薬調剤でオーツカCEZのところパンスポリンバックを払い出した。病棟看護師の指摘で判明した。患者には投与されていない。 おもいこみ確認不足 思いこみで調剤しない。必ず確認することの徹底。
61 調剤で、同効薬で薬品名が似通っていて、思い込みで間違ってしまった。看護師が気付く。 同効薬で、一日の服薬回数として3回ということで、思い込んでしまった。また商品名が類似している。 処方内容の確認。思い込みの調剤をしない。
62 伝票と薬品をあわせて抗生剤を作成し、施行しようとして、カルテを開いたら、抗生剤が中止になっていた。 ゴールデンウイークのため、大量の薬品が来ており、ボトルに患者さんの名前を書かなくてはならず、多忙であった。 中止のときは伝票だけでも中止の処理をする。指示の確実な伝達。
63 点滴が指示量より多く施行された 指示欄を一日見間違える。前日の指示で施行する。 点滴の準備時、施行時に日付と併せて確認する
64 抗生剤５００ｍｇ／１Ｖを生食２０ｍｌに溶いて、２００ｍｇ使用する指示があった。生食２０ｍｌに溶いて、８ｍｌ使用のところ、４ｍｌのみ使用した。 ５００ｍｇ／Ｖを１０００ｍｇ／Ｖと思い込んでいた。 １Ｖに何ｍｇ入っているのか、何ｍｌ使用すれば指示のｍｇになるのか、確認する。
65 抗生剤点滴指示のない患者さんに抗生剤の点滴を使用としたところ、誤りに気付いた。 　 確認を再度行う。思い込みをしない。
66 輸液に指示以外の薬剤を混入してしまった 薬剤容器が類以していて思い込みがあったマニュアルの３回確認を怠っていた ３回確認を徹底して行う薬剤の知識をもつ
67 ＩＶＨ側管より抗生剤ゾビラックスを注入しようとしていた。ゾビラックスは他の薬剤と混注すると結晶を作ってしまうため生食でフラッシュ後、ＩＶＨメインを止めて、ゾビラックス＋生食のみで注入施行の指示だった。しかし、ＩＶＨメインを止めずに注入し、結晶を作ってしまった。 深夜勤への連絡簿に、ＩＶＨメインを止めての指示があったが見落としてしまった。 申し送り時、指示受け時、与薬品の作成時、与薬時の確認。
68 夕方の点滴まわりをしていて、Ａさんの部屋の前に来たとき、Ａさんが「トイレに行って来るので、それからでいいですか」と言われ、他の患者さんの点滴を終えてから、Ａさんのところへ行き、点滴をはじめると、他の看護師がＡさんは点滴を夜行うのではと気づいて報告した。 患者さん本人より声かけがあり、普通に夕方からの点滴と思いこんでしまった。注射票で薬剤は夕方の分と確認したつもりであったが、思い込みがあった。夕食前に済ませようとして急いでいた。 急いでいるときこそ、冷静になって点滴と注射票をよく見て、声だし確認する。
69 手術前の抗生剤投与をしたが、抗生剤テストがしておらず、手術指示用紙にセファメジン（　）と記入してあった。投与後に未記入に気が付いた。 カルテでの確認不足と医師への確認不足 　
70 患者さんに１日１回内服させる薬の内服回数を薬袋に表記する際、別の看護師が「１日１回・３日分」を「３回１日」と記載してしまった。そのことに気付かず、薬を準備する看護師が薬を溶いて準備したが、３日分の薬が１日で無くなりそうなのに気付き、ミスにきづいた。 記載する際の確認ミス。 指示を記載時に確認する。
71 ある患者さんの点滴スピードが９５ｍｌ／時に設定されており、申し送りでも９５ｍｌ／時であったが、確認したところ、スピードが間違っていた。 点滴スピードの確認ミス。なぜ、スピードが変わったかは不明。 点滴交換時、検温、巡視時も確認する。
72 ＰＮ３号を輸液スピード９５ｍｌ／時で行わなければいけなかったが、訪室時患者さんが処置中だったり不在だったりしたため、確認できなかった。他の看護師が間違いに気付いた。 患者さんが不在がちであったこと、患者さんも慣れているので大丈夫だろうという思い込みがあった。 補液スピードは必ず自分の目で確認する。不在が多い患者さんには、他のスタッフに依頼するなどして確認する。
73 ２番目の補液にきりかえたあと、訪室するとクレンメが全開となっていた。バイタルは特に変化はなく、高血糖症状もなかった。 クレンメは壊れておらず、原因不明。患者さん本人が誤ってさわってしまったこともあまり考えられない。 再確認すべきであった。
74 １４時にＩＶＨ輸液の更新を患者にし、１７時に医師が受け持ち患者に指示した輸液とは違う輸液バックが取り付けられていることに気付いた。薬剤部において患者ＹにはユニカリックＮ１０００ｍｌ、患者ＨにはＰＮツイン１号１０００ｍｌが処方されていたが、患者名シールが取り違えて貼られていた。 注射処方箋の内容と輸液バッグの薬剤名の照合確認をせず、薬剤部が貼った患者名シールのみの確認であった。 病棟における注射実施箋の患者名及び内容と実施薬剤名の照合確認
75 同職者の再確認時に規格違いを発見する。 処方箋への枠内への読みやすい記載をする。 処方箋への正確な記載
76 座薬挿肛の指示があったが、疼痛訴え時の指示と思ってしまった。 座薬挿入は疼痛時の指示が多いため、この患者さんの場合に対しても、思い込みをしてしまった。 指示事項の再確認と連絡簿の確認も忘れない。
77 以前にバファリンで皮疹と呼吸困難があった患者に、ロキソニンを処方し、１錠内服したら軽度の呼吸困難が出現した アレルギーの確認をしていなかった 医師だけでなく、ナースもアレルギー患者の把握をしておく
78 ガスター錠１０ｍｇの処方で２０ｍｇを調剤してしまった。患者が気付き交換する。 品名のみにとらわれており、規格にも注意を払うようにする。確認が疎かになりがちなので、十分に確認を行うように指導する。 確認する事。また、監査を行う事が原則ではあるが、出来ない状態においての、自己監査を十分に行うようにする。
79 一日毎配薬する患者で、昼食後薬を内服させ、夕食後薬を内服しないようオーバーテーブルの端に置いた。しかし、１５時訪室したところ夕食後薬を既に服用されていた。（前日にも同様の誤薬があった。） 前日にも同様のことがあり、誤薬しないようオーバーテーブルの端に薬を置いたが、患者の手の届く場所であり判断を誤ったと反省される。 翌日より毎食後配薬とした。病識の薄い患者は毎食後配薬・確認与薬とする必要がある。また、入院時持ち込みの薬がある患者は、残薬の確認するとき確実に内服できているかをみて、残薬がバラバラだったり確実な内服が出来ていない患者は、配薬方法を考える必要がある。
80 受け持ちの患者さんの薬剤注射指示があったが、他患の膀胱洗浄の介助についていたため、他の看護師に任せていたが、注射をしていないことがわかった。 他の患者さんの処置介助中に、他の看護師が注射表を持参しながら指示のある全患者さんの注射を施行しているのを見て安心してしまった。その後、声かけせず、注射を終了したものと思い込み、確認しなかった。指示の注射液は冷所保存中であった。 他人に依頼する場合、注射液を手渡し、確認してから、お願いをする。
81 扁桃摘出者の疼痛時のオーダーがボルタレン座薬からアンヒバ座薬に変更されていたが、医師からの変更オーダーが不十分で、変更された指示を看護師は受けていなかった。医師指示カルテをみて変更されていたことがわかった。 指示変更のオーダーを医師は看護師に口頭あるいは指示棒で明示することになっていたが、それをしなかった。指示の再確認が不十分であった。 指示変更の際は、誰にでもわかるように明示する。看護師はオーダーの再確認を行う。
82 ＩＶＨのメイン（ソリタＴ３）にキロサイドとＫｃｌ４Ａが入る予定であったが、Ｋｃｌを入れなかったことを他の看護師が気付いた。 キロサイドは医師が詰めることになっており、医師が詰めた後、栓をして置いてあった。伝票とＫｃｌは別の場所においてあった。全部の薬剤が入っていると思い込んでいた。 伝票と内容物の確認。誰が見てもわかるようにしておく。
83 ＩＶＨ挿入中の患者さんにユニカリックＮが２本出ていた。絶食中なので、１番目にはビタミン剤等の薬も混注することになっていたが、２番目を先につないでしまったが、別の看護師が間違いに気付いた。 ラベルが逆になっていた。伝票とラベルをチェックしなかった。 伝票とラベルを必ず確認して薬液を詰める。
84 申し送り時、ハルナールの空袋が連絡簿に挟んであり、「朝の分からないのでよろしく」との申し送りがあり、医師に処方してもらい、患者さん本人に手渡してしまった。 他科受診時、処方された薬は外来カルテにのみ記載されており、入院のカルテのどこにも記載がなかった。 ナースカルテに他科の処方等を記載する連絡のページを設けることにした。
85 内服薬を朝３丁、昼１丁服用指示であったが、別の看護師が患者さんに内服を確認したところ、ハイとの返事があり、そのままでいたが、担当看護師が袋に残っている薬剤を発見した。 患者さんの返事だけを信じ、袋の中身を確認しなかった。 投与後の確認。
86 １３日からＣＨＯＰ療法の患者さんがおり、当日からプレドニン内服の予定だったが、指示表に１２日の指示で処方されており、そのとおり患者さんに手渡したが、当日の朝の段階で当日内服でないことに気付いた。 医師の指示が１２日に書かれていた。夜間の指示だった。看護師が医師に確認して指示内容を変更してもらったが、指示をうけた人が申し送りのみで処置板を書き換えるのを忘れてしまった。 医師の指示をわかりやすく明確に。ムンテラをもう少し詳しく。
87 ＡさんのＩＶＨで、補液の？層と？層が混合されていないことに気付き、別のものに交換した。採血等のデータに変化はなかった。 自分が混合したわけではないのに、混合してあるものと思い込んでしまった。 補液追加時の混合確認。
88 ＩＶＨのメインは１日５００ｍｌが予定量だったが、前日と同じく１日５００ｍｌ×３と思い込んでしまった。 みたつもりであったが、確認不足であった。 ボトル番号、スピード、点滴等をきちんと確認する。
89 シリンジポンプの投与薬剤をライン交換にて付けかえたとき、反対のシリンジポンプにセットしてしまった。 ライン交換を同じ時間に行うため、焦っていた。 シリンジの薬剤名を見てから交換する。シリンジに書くだけでは見づらいこともあるので、ラベルを使用することも考える。
90 ラシックス（２０）１錠１日１回朝食後のところ、ラシックス（４０）で調剤交付する。患者が１錠内服し気づき、交換する。処方医に連絡し問題ないことを確認する。患者と話をし間違いを謝罪する。 複数採用薬品の調剤に確認を徹底すること。 複数採用薬品の確認を複数の人間で徹底して行うようにする。
91 看護師が、病棟にあがってきた薬を薬袋に移す際に、用法、用量を確認せず、薬袋を記入した。結果、テオドール１日２回を１日３回服用、ホクナリンテープ1/2枚を１枚貼付した。 カルテを見ないまま、自分で１日３回毎食後や１回１枚と思いこみ、確認をしなかったため 薬袋は薬剤師が記入する。看護師が記入する際は必ずカルテの指示を確認して記入する。
92 １６時にＩＶＨルートに取り付けられた２個の３方活栓の一つに点滴薬を追加した。もう一つの３方活栓からは塩酸モルヒネが２ｍｌ／ｈで持続注入されていたが、１７時２０分に患者が痛みを訴えシリンジポンプが停止しているのに気いた。 側管からの薬剤注入時にシリンジポンプを停止させ、そのままにした可能性が高い。持続注入は２時間ごとの観察が必要であったが、申し送りの途中で観察に行かなかった。シリンジポンプの使用、管理エラー 側管からの注入開始前、終了後の点検・確認を指差し・呼称
93 患者Ａの胸部写真に患者Ｂの氏名を焼き込み病棟に送付した。写真を見た医師が異常に気づき連絡し発覚した。 確認不足 フイルムの患者氏名焼き込みの際、必ず照合する。
94 股関節離断術の閉創時ガーゼカウントが合わず、最終的にイメージによって体内に残っていないことを確認した。 出血が多く、ガーゼを大量に使用し、また、深夜の緊急手術であり、患者さんの状態が不良で手術終了を急いでいたことも要因の一つと考えられる。 緊急に、大量にガーゼを使用した場合は特に医師にも協力を求める。ガーゼが残っていると思われる場所を探すために医師の協力が不可欠である。
95 手術前の機械等の準備時に、ラインガーゼが６０枚あることを確認し１０枚ずつにしておいた。創部の閉創前にガーゼカウントをしたが１枚不足しており、術者に報告し、Ｘ線撮影を行い体内にはないことを確認して閉創となった。 ガーゼの枚数確認を一度のみで済ませてしまった。術中のガーゼ使用枚数を術野へ何枚使用しているかの確認を行わなかった。 準備時のガーゼ枚数確認を確実に行う。術中に術野へ何枚使用しているか把握する。
96 頚椎手術後、挿管の上、呼吸器に接続して経過をみていた。不穏が生じていたため、静鎮を開始したが、効果不十分のためか、不穏が強く、固定していたバイトブロックを偏位させてスパイラルチューブを噛み切ってしまった。噛み切る前に何度か看護師が注意を促し、チューブには注意を払っていた。 不十分な鎮静であった。チューブとバイトロックの固定位置と固定の強さに問題があったかもしれない。 鎮静度の評価の検討チューブの固定方法の検討
97 ベット移動したときにナースコールの接続がされなかった ナースコール押しても看護師がこないため、自分で排尿のためにベットを離れてしまった 確認をきちんと行う。気配りをする。
98 ファイバー挿管用の穴あきマスクを通常のマスクと間違えて使用して麻酔を導入、換気が出来ない事に気づく。 通常のマスクとファイバー挿管用のマスクが同じ場所に保管されていた。（本来は違う場所のはず）麻酔導入前のリークテストの不備（マスクを付けてリークテストをすべき）患者を酸素化する時点で麻酔器のバックが患者の呼吸によって動くのを確認しなかった。両方のマスクとも形態が似ている。 麻酔器の導入前のリークテストの徹底、マスクの保管場所を間違えないように入れ物を別にした。通常のマスクとファイバー挿管用の穴あきマスクの形態が似ているので簡単に識別できるようにした。
99 小児に対し、ミルク１００ｍｌ３０分で注入の指示があったが、忘れてしまい３０分遅れて注入した。 他の患者さんのバイタルチェック等が重複した。他の患児が泣いて入眠せず、そちらに手をとられていた。 忘れないようにタイマーをかける。自分ができそうにないときは他のスタッフに依頼する。
100 十二指腸Ｔよりシリンジポンプにてミルクを５０ｃｃ２時間で注入するという指示であったが、１００ｃｃ１時間で設定してしまった。 ナースコールなどでミルクの注入指示の時間が遅れ、焦っていた。子供のミルクは３０分で注入の指示が多かったのでいつもと同じように計算をしてしまった。 注入速度を事前に口頭などで確認しあってから実行する。シリンジに注入速度を表示する。
101 閉胸前のガーゼカウント時、ラインガーゼが４枚不足した。そのため、再度確認したところ、術野から１枚、メーヨー台についている器械出し医師のポケットから２枚、出てきた。もう一度数えなおしたがどうしても合わず、イメージにてラインガーゼの有無を確認してから、閉胸に至った。 手術中は器械出しの医師は３人交代で入り、術者と併用したため、器械出しに専念することが出来ない状態であった。 なるべく医師の出入りを少なくしてもらう。ラインガーゼを１０枚ずつ前もってカウントしたものを滅菌して用意してもらう。
102 血糖をチェックし必要があればＲＩ持続を開始する可能性がある患者さんに対し、血糖コントロールを使用としていた。データの思い込みにより、高血糖と判断してしまった。 Ｐ?Ｇの表示をＦＢＳまたはＢＳとする。疲労が溜まっていた。 各方面の意見を聞いて今後の方策を検討する。
103 患者さんが病床を離れ、行方がわからなくなったが、隣の病棟のリネン庫にいるところを発見された。 患者さんは躁状態のため翌日神経精神科へ転科予定であった。 夜間、日中を問わず、病棟内から離れるリスクのある患者さんは早めの神経精神科の相談が必要である。
104 指示の採血内容に末血、生化とあったが、伝票には生化のみのチェックで、後から医師に確認しようと思いメモをしておいたが忘れてしまい、再度伝票と検査室より届く検体スピッツが同じであることから「これでよい」と思い込みをしてしまい、そのままになってしまった。 後から確認しても間に合うと考えていた。 確認しようと思った時点ですぐに確認する。
105 午前２時巡視を行っているとき、当日転科予定の躁状態で精神状態がおちつかないＡ階西病棟の患者さんが不在だったため、院内を探したがみつからなかった。まもなく、Ａ階東病棟のリネン庫にいるところをＡ階東病棟の看護師に発見された。 転科が前日にできなかった。巡視が不足していた。家族の協力も得られなかった。 密な巡視。捜索の徹底。家族への協力要請。
106 清拭時に画鋲が患者の腰のあたりに落ちていた 家族の写真を貼ってある板からゆるんで落ちた 危険物になるおそれのある画鋲はやめて、セロハンテープで固定する
107 昼食の食数票を書いている時、担当看護師よりアッぺ食の開始の声かけがあり、メモをもらった。そこで昼の食数票にアッペ食を追加し、シグナルも変更し、昼食の配膳を行った。その後、担当看護師が訪室すると昼食を摂取しようとしていて、間違いにきづいた。アッペ食の開始は翌日の朝からであった。 昼食の注文をしているときに翌日の連絡を受けたので思い違いをしたこと、メモの確認をしなかったことが挙げられる。 翌日の変更は他の食餌の注文時に言わないようにする。変更はメモで確認する。
108 胸腔ドレーンをクランプしておくべきものを検査より移送してきたスタッフがクランプのことを知らずに開放した後に発見した。 チーム内の連絡、申し送りが不十分であった。 注意事項は共有できるように浸透させる。
109 依頼書記入時に間違えて違う患者さんのＩＤカードを印字してしまったと、医師から連絡があり、事務が気付いて、訂正した。 思い込みと患者さんの名前の確認不足。 検査直前に名前を確認する。
110 シリンジェクターの氏名の記入で、次の患者さんの氏名を間違って記入した。シリンジェクターの中身は間違いなく、医師の指示どおりに注入した。 １人ラウンドで終了に近づいていた時で、次の患者さんの前投薬の指示受けなど、とても忙しかったため、注意力・集中力が足りなかったと思われる。 薬品を扱っているときは、そのことに集中する。
111 他科受診の患者さんに睡眠薬が処方されたが、以前睡眠剤を一度に大量に飲もうとしたことがあって以来、詰め所で管理することになっていた。しかし、看護師の不注意で外来で処方された睡眠薬を袋のまま本人に渡してしまった。 看護師の薬に対する認識の甘さ。 薬の本人管理が無理な場合は、カーデックスや薬の管理箱に明記する。
112 ２つ折りにしたスポンジ状の枕が使用中に体から外れて顔面に枕がかぶさった スポンジ枕を２つ折りにした ２つ折りにしない。枕をもう１個増やす。観察を充分に行う
113 血液製剤の有効期限が当日までのものを、翌日の待機手術患者さんに準備してしまった。 有効期限のチェック機能を持たないシステムのソフトウエアであった。 ソフトの開発業者に有効期限切れ製剤を適切にチェックできるよう要望・改善を依頼した。
114 卵白アレルギーがある患者への、マヨネーズ和え離乳食の提供 マヨネーズに卵白が混入していることへの意識不足 卵白アレルギーと特記されている患者へのマヨネーズの提供の中止
115 外来診察室で医師が診察中、検査データの不足を指摘された。直ちに検査部と当科外来の採血室に問い合わせたところ、検査が未実施だったことがわかった。外来診察中に採血項目の追加指示が出たので、受付担当が追加の採血の説明を患者さんに行い、伝票を渡した。患者さんはそのまま中央採血室に行き、検査を受けた。しかし、本来予定されていた検査の伝票は当科外来の採血室で預かっていたため、未実施となってしまった。 外来窓口の担当者と診療介助のナースは当日の検査の実施の有無確認が不十分であった。担当ナースは、当日来院せず残った検査伝票の追求が不十分であった。患者さんは毎回診察後に中央採血室で検査を受けるという習慣があった。 外来窓口の担当者は、患者さん本人に検査実施の有無を確認し、説明を行う。診療介助ナースは、検査追加の指示棒を作成し、口頭だけでなく、目でわかるように医師と窓口担当者とに申し合わせる。採血室担当ナースは、当日残った検査伝票を確認し、未実施であった場合は早急に医師に連絡する。
116 血糖日内変動１０時の採血を遅らせてしまった。 申し送りの中で、日内変動採血を施行したことが送られたが、日曜日に検査が施行されるはずはないという思い込みがあった。通常、日内変動採血がある場合は時間を記入した一覧表を作成し、チェックする方法をとっていたが、一覧表は作成されていなかった。 複数チェック。患者さんにも一覧表を渡す。基本事項の徹底と日曜日という気のゆるみに注意。
117 疼痛の訴えがあり、担当医不在とのことで当直医から連絡してもらい、電話で指示があった。申し送りされた看護師が指示されているスピード（２ｍｌ／Ｈ）と実際のスピード（３ｍｌ／Ｈ）が異なっていた。医師に確認したところ、前日３ｍｌ／Ｈに上げていたことが判明した。 変更が生じた場合、速やかに連絡してもらい、カルテに記載してもらう。 申し送り前後に指示されたスピードになっているか確認する。電話での指示はできるだけ受けない。
118 総合案内で１４歳のため小児科を勧めたが、父親は循環器を希望したため、内科新患に行くべきであったがＡ科外来で待っていた。約１時間後、本日は循環器専門の医師がいないため、小児科を受診となり、小児科医はＥＫＧが１枚不足していることにきづいた。 資料の確認をしていない。 受付時の資料の確認。医師はカルテが出たら速やかに対応。
119 クロス血採取予定の患者さんが複数いたが、伝票を確認し忘れ、採血ノートに記入しなかったため、重複採血しようとした。 輸血伝票を確認し忘れた。 複数のスタッフで確認するる
120 Ｇ（０）の患者さんをＣＴ室へ移送後、Ｇが出ていますか、と聞かれ、患者さんの状態を把握できていないまま、Ｇ１以下と答えた。ＣＴ室のナースが患者さんの目前で、Ｇの出ている人は最初に検査しないのでおかしいと思ったら行ってください、と発言した。ＣＴ申し込み時にはＧ（０）と記入されており、お互いが状況を把握できていなかった。 申し込み時、Ｇ（０）と記入したが、移送のナースが患者さんの状態を把握しきれていなかった。また、ＣＴ室でも、確認できていなかった。 患者さんの状態の把握すること。患者さんの目前での会話に注意を払う。
121 食事の誘導中にイスのひきかたが少し狭くて患者の手がお膳に当たりお膳がひっくり返りお茶がこぼれて下半身にかかる。お茶が熱かった場合に火傷していた可能性がある。 イスのひきかたが足りなかった。状況判断が足りなかった。部屋も狭い。 お膳にお茶は置かず、後で配るようにする。場所が狭いので状況の判断を正確にし、ゆとりを持った介助を行う。
122 輸血の申し込みがなされていなかった。 カルテに申し込みの正確な記載がなく、「クロス」とだけ書いてあったため、輸血の申し込みなのか、クロス血をとるだけなのか、不明であった。カルテには伝票が入っていたものの、見落としてしまった。 わからない場合は医師など他のスタッフにも確認することを怠らない。医師も正確に記載してもらい、カルテに伝票を挟んだままにしておかない。
123 小児のため、全麻下での手術になるので水分摂取は当日朝６時までの指示があり、繰り返し母親に説明していたが、患児が欲しがったので飲ませてしまった。 朝の検温（７時）時に母親に水分はのませられないことを話し、母親の返答があった。７時３０分に訪室したがそのときは水分摂取の確認はしていなかった。８時指示の注腸を看護師二人で行ったが、このときも水分摂取について確認をしていなかった。 朝の検温、巡視時及び前投薬時は水分摂取状況について必ず確認する。全身麻酔についてさらに詳しく説明していく。
124 塩酸モルヒネ注射液を払い出した後、麻薬交付記録に記入しようとした際、請求した病棟名が記載されていないことに気づいた。各病棟に問い合わせをして、請求伝票の控えを確認してもらい、病棟名が判明した。 記載内容の不備がないか、確認しなかった。 請求伝票の記載内容の確認。払い出す前に麻薬交付記録を記入する。
125 気切3日目。ネブライザーをかけたあと、SPO2は異常ないことを確認。その後しばらくしてアラームがなり、訪室すると気管カにューレと蛇管の接続が外れていた。 肺が硬く、気道内圧も高めで経過している。 肺が硬く、気道内圧も高めで経過している患者は、バッキングで接続が外れやすいことを知識としてもつ。ネブラーザーなどの処置後は呼吸器の回路、接続部を必ずチェックする。
126 大部屋に入院中の患者さんに、診察予約が入っていた神経精神科外来より、予約の順番が回ってきたという電話を受けたが、その旨をナースコールでそのまま伝えてしまった。頭の中では「外来から呼ばれた」と言おうとしていたのに「神経精神科…」と口から出てしまった。 神経精神科を受診する患者さんであるという配慮に欠けていた。患者さんのプライバシーに関することなのにナースコールを使ってしまった。患者さんの情報を十分に把握しきれていなかった。 患者さんのプライバシーに関する情報伝達は直接ベッドサイドに言って伝える。一度、頭の中を整理し、確認してから確実に伝える。
127 人工呼吸器装着患者を側臥位にして清拭時、低圧アラームがなり、一時的にSPO2の低下をきたした。 チューブを固定しているテープが緩んでいた側臥位にするとき蛇管の遊びを作ったが、不十分だった チューブの長さを記録しておく。体位変換時は固定状況の観察を行う。側臥位にするときは蛇管の遊びを十分取る。
128 ミルクを１日６回経口摂取している児であったが、家族よりミルクをもらっていないと他の看護師に報告があり、それから準備をしたため、約３０分飲む時間が遅れてしまった。児はとくに泣いたりはしなかった。 頭の中でだけ記憶しており、メモに書いたりはしていなかった。 メモでも良いので時間を書いてその都度チェックして確認する。
129 前回処方で中止となった薬品を今回処方してしまった。看護師が与薬準備中に気付く。 Ｄｏ処方の読み方がきちんと成されていなかった。 前回の処方内容を良く確認する。Ｄｏ処方を利用する場合には特に要注意である。
130 塩酸モルヒネ２０ｍｇ＋生食１８ｍｌを持続注入中の患者さんのシリンジポンプのアラームがなり、それで中止となる予定であったが、次の使用予定も同じと思い込み、同様に調剤し準備をした。 夜勤看護師間の話し合いが不十分のまま業務に入ってしまった。 情報の確認と指示の確認。
131 精神状態が不安定で骨折の恐れがある患者さんに対し、安静にしておかなければならないが、頻回にベッドより一人で降りて歩行しており、内服をしないと安静にできないと思い、時間薬の箱に入っていた薬（中止になっていた）をわたしてしまった。 骨折というアクシデント予防のためにも、ベッド上で安静にしていることが大切と考えていた。 中止薬とはっきり記入して、輪ゴムでひとまとめにした。カルテ指示の確認。
132 胸部単純撮影時、立位保持が出来ずに転倒した 立位保持が困難であることを技師に伝えていなかった 患者の状態に合わせた撮影方法を医師と相談し決定する
133 胸部X線撮影を立位で行おうとした。患者が左に片向くので、立位補助にて撮影しようとプロテクターを取るために移動したら、患者が転倒した。 撮影には車椅子で来た。立位保持できるかナースに聞いていない。 立位可能か患者情報をナースに聞いておく。補助するときは一人で行わない。
134 患者にモルヒネ注が投与されていなかった。 新しいリニアフューザーの操作に未習熟であったため。また、そのつどの残量チェックをしなかった。 マニュアルをよく読んで、操作に習熟すること。２人で準備し、操作を確認する。残量のチェックを行う。
135 カタボン＋ドブトレックスの終了アラームが鳴り、次の分を準備しておかなかったので血圧が下がりそうになった。 申し送り後の確認が不十分であった。ＩＣＵ全体が満床、多忙であった。 申し送り直後の確認を行う。
136 配膳時、特食（納豆禁）を入れず、普通食を渡した。患者さん本人よりナースコールがあり、栄養管理室に連絡し、別のものと取り替えた。 特食の表示を見落としたと思われる。また、慣れで成人食だろうと思い込みもあった。 配膳時、声を出して確認する。
137 側臥位で、背部を清拭して、仰臥位に戻した際、氷枕の金具に頚部をぶつけた。 氷枕をあてる際、頚部側に金具が向いていたことに気付かなかった。 体位交換などの際は、回りに危険なものがないかどうか確認する。
138 ＣＴ撮影の予定を患者に説明しなかったため、昼絶食の患者がオイグルコンを服用した。 ＣＴの説明やそれに伴う昼絶食の説明が不十分であった。患者の病態、服用薬の認識不足。 検査やそれに伴う絶食等の説明を十分に行う。患者の病態、服用薬、疾患等を十分非把握すること。
139 細胞診を行う準備をしており、その伝票を書いていたが、別の患者さんのＩＤカードがインプリンターの上にのっており、そのＩＤカードが細胞診を行う患者さんのものと思ってインプリントしてしまった。受付で事務の人がその間違いに気付いた。 他の検査中の患者さんのカルテが診察台に何冊かあったことも一因と思われる。 検査中の患者さんのカルテを一定の場所に置く。
140 検査のために用意された薬剤を、検査中止になったにもかかわらず、返品せず放置した。 検査中止の時点で伝票処理はしたものの、薬剤を整理せず、次の行動に移ってしまった。 指示変更になったら、すぐ対応する。後からだと忘れてしまうので、処理をしてから次の行動に移る
141 食前にデキスターチェックするのを忘れてしまった。医師に報告しも、すぐチェックした。 指示を確認しなかった。 オーダーのチェックと声だし確認。
142 ぶどう糖負荷試験実施予定者に診断用薬を飲んでいただき、１時間後に採血を実施したが、血糖の採血をしていないことに気付いた。 検体を必要分すべて作成したと思い込んだ。採血時に伝票と検体の確認を怠った。 伝票と検体は採血前後にチェックをしてから、採血等の検査を行う。
143 名札を記入していたとき、血液型を誤って記入して、医師が肩に名前を記入していたとき、カルテに示されていた血液型と名札の血液型が違うことに気付き、再度確認し、名札を書き直した。 名札を記入している途中、ナースコールがあり、その場を離れた。戻って書き始めたがカルテが別の患者さんのものにかわっており、確認しなかった。 仕事が一時中断した場合は最初から確認しなおす。
144 患者Ａさんに薬剤の指示が出され、注射伝票による指示を受け、薬剤を請求し、準備しようとしたとき、ＩＤカードが患者Ｂさんでインプリントされていることに気付き、担当医に連絡し、伝票を書き直してもらった。指示薬剤、量、日付等は確認したが、名前は未確認だった。 口頭での指示もあったため、患者さんの氏名が異なっているということが頭になかった。インプリントの氏名の確認を怠った。 氏名、薬剤、日付、量の確認。
145 配膳してきたマドレーヌのお菓子の中にあった酸化防止剤を服用したと患者が話す 左目が眼帯で不自由。高齢である患者の状態、状況の把握不足。 配膳の時患者が分かるように準備する。
146 ボトル交換時に、「調剤したのはあなたですか。」と聞かれ、違うことを伝えた。しかし、ボトルにインスリンの記載がないこともあり、さきほどの問いはインスリンのことを聞きたかったのかと思い、確認したところ、やはりインスリンのことであった。 聞かれた時点で、何のために聞かれたのかを確認しなかった。 受け持ちチームのナースとして、薬剤の確認を行う。
147 先に入浴した入所者が湯を出しっぱなしにしていたため、浴槽の温度が非常に高温になった。他の入所者が入る事前に分かったため、温度調整ができた。当所の入所者は後遺症による四肢等の知覚麻痺があり、知らずに入った場合には火傷の危険があった。 当所の入所者は目や耳の不自由な者が多く、なおかつ高齢化になっているため、自分の行ったことに自覚がない。 １．出る湯の温度を一定に設定した。２．職員に周知徹底し入浴前にチェックすることにした。
148 安静が促されていたがヘビースモーカーであり玄関で喫煙しようとしたところ転倒し、自力で歩行しナースステーションまで来た。 糖尿病で低血糖の発作で転倒した。 繰り返し安静の必要性を説明し、低血糖時はすぐに訴えるよう話をした。本人の意欲を高め、前向きになれるような働きかけを行う。
149 調剤薬局にて、手書きにてレキソタン（２）４錠、ルボックス（２５）４錠、１日２回毎食後服用の処方で２剤とも１日２錠、１日２回にて調剤し交付する。次回の印字された処方箋にて調剤する際に発見する。処方医に連絡し指示を仰ぐ。 処方箋の記載が２剤とも２錠と記載した上から４錠と訂正されていた。一見２錠ともとれる。訂正の方法を考慮する必要がある。 処方箋の書き方、訂正の方法の徹底、および疑問の場合には必ず照会をすることを徹底する。
150 患者様が自室に朝食を運んでいる時、廊下で足を滑らせて転倒した。右手でお膳を持っており、そのまま右手から床に転倒していた。廊下には水がこぼれていた。右肘を打撲しているが、軽度の発赤、腫脹があるものの、痛みは自制内である。冷罨法しシップを貼用した。今のところ右手のしびれや運動障害などの症状は見られていない。 廊下に水がこぼれていた。 日頃から環境整備につとめる。特に廊下では、転倒の原因となるもの（水、物のおきっぱなし）にいつも注意を払うことが大切である。
151 ペースメーカーのジェネレーター交換の患者を１３：００入室でOｐ室に連れて行った。入室した際に同意書がないことに気がついた。 Oｐ前のチェックが抜けてしまい、Oｐ室に入ってから気づいた。家人に聞いたところ同意書を渡されていなかった。当日朝の内に確認するべきであった。 Oｐ指示を受けた時点で患者への連絡がきちんとできているか医師にも確認する。チェックリストがあったにも関わらずもれてしまった。
152 巡視中病室から音がしたため訪室したところ、「室内トイレでふらついて腰をうった」と、糖尿病で血糖コントロール目的の入院中の患者さんがトイレから出てきた。顔面紅潮、呂律まわらず、足元ふらつき、つじつま合わない会話があり、医師に診てもらったところ、テーブル上のコップよりアルコールの臭いがした。就寝促し臥床したが、３０分後訪室するとアルコールをあけようとしていた。アルコールを預かり再度就寝を促し、以降入眠した。 患者さんへの説明が不足しており、理解を得られなかった。 禁酒の必要性を十分説明し、理解を得る。可能なら、家族の協力を得る。
153 患者さんはもともとふらつきぎみだったが、トイレ歩行をしていた。他の患者さんによると、すれ違うときに点滴スタンド同士がぶつかり、転倒してしまったとのこと。 ふらつきがあったので、行動には注意していたが、何の目的もなく、歩きまわるとは考えていなかった。 ふらつきがある場合はナースコールを押してもらうようにする。
154 夜間2時30分のパトロール時、0時〜尿量約50mlと（ウロガード内）少ないことを確認。輸液(IDH)残量はどうか確認したところほとんど15時更新時点より減っていなかった。また、自然滴下中であったが滴球内が液で充満していた。側点滴中のカタボンHiは7ml/hでポンプ使用中であったがIDHルート内へ逆流している状態でアラーム音はなし。CDPダブルルーメンを右内頚静脈より挿入されており閉塞を疑いヘパリン生食で翼部分より吸引、注入試みるがいずれも不可。血圧は114〜62mHgP64と安定していた。Drcallと再度フラッシュしてみる様、また他方のルートよりの注入も試みて閉塞していれば末梢ルートをとる様指示を受ける。しかし積極的にフラッシュすることは血栓を飛ばすことも考え行わず、他方のルートを調べたところ閉塞なく滴下できルート変更し点滴再開始した。 ICUにも緊急OP患者の重症者あり、なかなか離れられない状況にあり、また他患者の情報もカルテで充分把握しきれていないままとにかく早くパトロールをと思い訪室した。もう少し早めの訪室が必要であったが、現状はなかなか出来なかった。後でカルテより準夜帯での23時の血圧が96〜70mHgと低め残量も350ml/8hと少ないことに気づく 輸液ポンプチェック表の活用をしていれば未然に閉塞も防げた可能性もある。また各勤務で訪室時の滴下状態や輸液残量のチェックを行うことが大切であると考えられる。
155 定時にＭＳコンチン１０ｍｇを投与する予定であったが、病棟内での当日の患者さんに対する責任者と薬を投与する係のスタッフが共に時間を忘れてしまった。 二人ともに違う業務に追われ、また、定時に詰所にいなかった。 だれが薬を投与するのか決めておく。当日の予定表などに記入しておく。
156 患者さんへの点滴を忘れた。約５時間遅れで他の看護師によって点滴が実施された。 多忙であった。受け持ちはＢチームであるが、この日はＡチームの担当であった。（処置が集中したため忘れた） 十分な確認をする。
157 １３時３０分手術予定の患者さんにハルシオンがブレメとして１１時内服予定で処方されていた。午後からの手術であり、オンコールでプレメ施行と、担当していた当事者は思い込んでおり、また、他患の処置等で忙しく、確認が曖昧であった。手術室から電話が入り、内服されていないことがわかった。 思い込みがあった。他の患者さんの重症度が高く、忙しさで確認しなおすことを忘れていた。 指示の確認の徹底。重症度の高い患者さんが多い場合はカンファランスをしっかり行い、時間で施行するものはスタッフ間で情報を共有するようにする。
158 患児が母親と歩行訓練中に通りかかったとき、足に力が入らず、車椅子の希望もあって車椅子に移動させた。そのとき、ＩＶＨラインと固定のテープが外れ、抜けていることに気付いた。患児がラインに手をかける姿はみられていた。医師に報告したが、患児は自分で引き抜いたと言っていたと話していた。 ６歳児であり、点滴の重要性を理解していない。病院サイドで、手の届くところに置かないなど注意に欠けていた。固定の確認不足。 ＩＶＨの固定のテープがはずれていないか確認する。必要であれば、抑制を行う。母親にも、ラインが引っ張られないように注意をお願いする。
159 ＦＯＹ６００ｍｇ／２４Ｈｒｓの予定を注射箋に指示時間の記載が無かったので、７時間で滴下してしまった。申し送りをした看護師に指摘を受け間違いに気付いた。 時間指示が無かった。新人は、他の看護師に相談をしているが、２人で間違ってしまった。多忙で不在だったのか、リーダーへは相談していない。 新人は、時間指示の無いものについては、必ず、リーダーに確認をして実施する事にした。薬効使用法などを学習してもらう。
160 ドルミカム使用中の患者に指示変更があり、変更前の注射箋に「中止別伝あり」の記載があったが、中止になったと思い込み施行しなかった。変更された別の注射箋も傍に無かった。いつもは「変更」と記載するようにしていた。 注意書きがいつもと違っていた。指示をカルテに戻って行わなかった。別伝をきちんと探さなかった。 注意書きの言葉の統一を行った。
161 出生直後のベビーの吸引をしようとしたら、吸引機の電源が入っておらず十分引けなかった。その後インファントウオーマーに収容したが、インファントウオーマーの酸素ボンベが空で鼻翼呼吸となった。クベースに収容し回復した。 吸引器の作動確認（電源の確認）と酸素ボンベの残量確認ができていない。インファントウオーマーの酸素は中央配管とボンベ式のものがあることを知らなかった。 インファントウオーマーの酸素は中央配管とボンベ式のものがあることを周知する。点検責任者の作動点検の徹底
162 低体温で湯枕をし、ナースステーションに連れてきてある新生児の検温の時間が遅れた。ケア表を見て検温は18:52と思っていたが16:52の誤りであった。他のナースからチアノーゼを指摘され、実際に児の検温に行ったのは19:30になった。児は体温36.1℃、SPO293％であった。湯枕を２つにして回復した。 新採用の助産師で診察介助、授乳介助に時間がかかった。検温時間の読み違い。ナースステーションに連れてきている理由が理解できていない。 タイムスケジュールを作ってから業務につく。ナースステーションに連れてきている理由を周知する。自分の能力以上の業務の時は援助を求める。他は援助する。
163 患者さん自身、何でも自分でやりたい方で、ふらつきなどがあり移動時はナースコールを押すように促してはいても単独で、移動されていた。下痢中でベッドサイドのトイレ移動の祭に転倒し、後頭部を打たれた。 前日にも看護師の記事で「床に尻餅をつかれる」とあったが、イコール転倒という認識はなく転倒について重要視していなかった。前日に化学療法をしており、全身倦怠感もあった。狭いスペースの中で、ポータブルトイレや衣装ケース・床頭台等がならぶなか、点滴架台の足がかなり大きい物（古い架台）が使われており、環境を考えていなかった。患者には移動時は看護師を呼ぶようにナースコールを手元に置くのみの対応であった。 患者の全身状態とともにその人のパーソナリティ・キャラクターも含めてアセスメントしていく。現時点で出来ることは行う。（床にパットを敷く・環境整備に努める。
164 プレドニン投与がはじまり「朝・夕２回の血糖チェック」のオーダーが出て、指示表には、その他に「８０mg/dl以下、３００mg/dl以上ドクターコール」の指示も出ていたが、見逃してしまった。 指示を隅々まで確認しなかった 指示の内容の確認。不安なときはコピーしておく。
165 子宮内膜掻爬後、腹痛が強く、下着を着けようとして転倒した。しばらく安静にすることで改善した 子宮内膜掻爬後は疼痛を伴うことがあるが、内診台を降りる前に患者を観察しなかった 内診台を降りる前に患者を観察する疼痛があることを知識としてもっておく
166 児娩出後で、まだ胎盤も娩出されたかされない時に、分娩報告書を持ってきた同職の勤務者に、出生時間を聞かれた。産後の血圧を測るために患者さんにコンシェットを巻いている最中だった。分娩室の記録用紙を持っているにもかかわらず、医師などのいる前で、大きな声で、前開大の時間を出生時間と間違えて報告した。その間違った報告に対して、介助者の反応はなかった。間違った報告は家族にも報告された。 患者さんのＢＰや腹囲測定などの助手をしながらの報告であった。新生児室の看護師を出生前に呼ぶことができなかった。 分娩時は必ず新生児室の看護師に連絡し、二人の目で時間の確認をする。
167 ５月２日より発熱があり、パンスポリンキットが指示有り開始されていた。しかし準夜で点滴をするコーナーをみたが見えず「ない」と思った。（実際に手にとって、箱を確認しなかった）準夜で発熱もなく薬の効果があり終了したと思い込みカルテを確認しなかった。深夜で次の日の点滴があるのに伝票がないため捜した所、準夜で行うコーナーに入ったままになり現物が残っていることを発見した。 確認不足（カルテと夕の準夜で点滴を行う薬を入れてある箱） 夕の点滴コーナーの改善
168 準夜勤務で呼吸器チェックをする際に患者様の加湿器の温度が35.1℃でいつもより高く、設定温度も上がっていた。リーダーに確認するが、設定に変更はなかった。宿泊学習があり、移動等で設定温度が上がってしまったのではないか。 移動後に加湿器の温度設定が変わってしまうことは以前にもあった。移動後の点検・確認が不十分だった。引率したNsは確認したものの配属されて2ヵ月で、呼吸器の取り扱いに習熟していなかった。設定温度の表示もなかった。 移動後の点検・確認の徹底とチェックリストの活用。新人教育・配置換え教育の見直しと知識・技術向上の為の啓発。設定温度の表示。
169 アウスのためケタラール１０ｍｍグラム（靜注）の指示で６階Ｎｓが準備して５階Ｎｓに申し送った。医師はそれを静脈注射したが、実際は筋注用５０ｍｍグラムであった 薬剤の名前、用法、用量の確認をかかわった医師、ｎｓ４名が確認しなかった 薬剤の扱いのマニュアルの厳守
170 輸液ポンプの交換をした際に、ルート交換をしなかったので、６０ｍｌ余分に注入した ポンプとルートが同じであると、思い込んでいた 器械の使用明確化がしていなかった
171 朝の注射薬が実施されなかった。 異なる２種類の指示を準備段階で伝票とともに一まとめにしてしまった。思い込んでいたため、伝票の見直しをしなかった。 実施時間の異なるものは別に準備する。他スタッフからも確認してもらうことの徹底。
172 ターゲス中に夕食前、夕食後、就寝前の採血のスピッツを間違えた。 思い込み。 防止マニュアルの徹底。ターゲス用とＩＲＩ用のスピッツを別の場所に準備する。
173 朝のオムツ交換で患者様のベッドに行った時、右側のベッド柵がなかった。患者様の左腕には駆血帯と肘枕がそのままになっていた。 採血をして後片付けをするのを忘れたのだと思われる。ベッド柵をしていなかったことで転落の危険性があった。さらに、本患者様は指をくわえる習癖があり、駆血帯や肘枕などをつかんで口にもっていくなどの危険性もあった。 処置、ケアの後片付けを確実に行う。
174 深夜勤で巡回時、患者様が紐を口に入れて噛んでいるのを発見する。すぐに紐を取り除き大事には至らなかった。 何に使われていた紐かは結局わからなかった。しかし、服やタオルなど噛み癖がある患者様なので、ベッド上など周囲の環境整備には細心の注意が必要。 ベッド上に余分な物を置かない。紐などは切れたりすることのないように定期的に点検する。
175 メチコバール錠250μｇを同錠５００μｇで調剤 規格が複数存在することに気がまわらなかった 現在２５０μｇは中止
176 同室の患者様の処置のため訪室すると患者様の右側のベッド柵が上段まであがっているべきところ、中段までしか上がっていないのを発見した（サークルベッド使用）。患者様はベッド中央でひとり遊びをしており、大事には至らなかった。 オムツ交換や検温の後、ベッド柵を上段まで上げなかった。 本患者様のベッド柵は両方とも上段まで上げることを徹底する。
177 ベッド柵がおりたままになっていた。 オムツ交換後、ベッド柵を上げるのを忘れたようだ。柵を下げてから発見まで約40分ほど経っていたと思われる。本患者様は力も強く、引っ張れば転落のおそれがある。 処置、ケア後の安全確認の徹底。
178 袋状になった敷布団のシーツの中に左手が入ってしまい、手を伸ばそうとして伸ばせず、声をあげているのを発見する。頭側に敷いてあるバスタオルがずれて、袋口が露出していた。 バスタオルがずれ、露出したシーツの袋口に手が入りこんだ。四肢の屈曲拘縮・変形・麻痺がある上に骨粗鬆症のため些細なことでも皮膚の損傷・骨折の危険がある。 敷布団のシーツの中に手が入らないようバスタオルで布団をくるんだ。シーツを袋状ではない平シーツに変えた。本患者の周囲の環境整備に関する注意事項をベッドサイドに掲示した。
179 緊急手術として体外循環使用状況で上行大動脈人工血管置換術を行った。術中体外循環回路内に空気が混入したため、直ちに体外循環を３分間停止して回路内に混入した空気を除去した。大腿動脈に挿入していた送血用チューブ内にも５ｃｍ程度の空気の混入が認められたため、急遽、体外循環再開の送血を上行大動脈から行い、大腿動脈に挿入していた送血用チューブ内の空気も除去した ・体外循環担当者と術者との連携不足・体外循環担当者の未熟 １．体外循環の稼動時には、回路内の貯血糟の血液レベルを注視する。２．体外循環を担当する者は常に術者との連携を頻繁かつ円滑に保ち、貯血糟の血液レベルが低下した場合には送血のスピードを遅くし、直ちに術者にその旨報告する。３．術野内に貯溜した血液は遅滞なく体外循環回路へ返血する
180 輸血用チェックシートでDr.と共にダブルチェック後、1パック目の輸血開始。その後2パック目を接続しようとしたところ照射されていなかった。1パック目を確認すると照射されていなかった。輸血用チェックシートの放射線照射のチェックもれ。 チェックミス。/確認が不十分であった。夜勤明けだった。 ダブルチェックの手順を再確認
181 痛みのため不眠の訴えあり。指示を確認しないまま別の患者の薬袋を患者分と思いロヒプノール与薬（看護師2人で氏名確認）。実施入力時申し送り欄にアモバン与薬の記載あり、誤りに気づく。処方はなかった。 確認が不十分であった。指示の確認不十分。情報収集が不十分だった。マニュアルを遵守しなかった。薬剤の管理が悪かった。教育・訓練が不十分だった。 与薬時の呼称確認。屯用薬の処方。処置欄への記入。
182 塩酸モルヒネ１００ｍｇ＋生食水５０ｍｌをシリンジポンプで２ｍｌ/ｈで注入中。３：３０交換。８：００疼痛増強のため150ｍｌ/ｈで１分間ローディング。その後２ｍｌ/ｈで再設定。この時残量３７ｍｌ。８：１７他看護師が訪室時塩酸モルヒネが０ｍｌになっているのに気づく。アラームは鳴らず。内筒固定位置がはずれていた。１７分間で塩酸モルヒネ７４ｍｇ注入された。 "確認不足。点検確認不十分。配置が悪かった。管理が不十分だった。夜勤だった。" セット・注入量の確認を訪室時、輸液注入量の変更時必ず施行
183 使用期限（2002年1月）切れの薬品（デパケンシロップ）を調剤した。 確認が不十分であった。薬剤の管理が悪かった。管理が不十分だった。その他のシステムに関する問題。 入庫時および調剤時の使用期限の再確認の徹底。開封時に使用期限を確認し、記載された期限にマジック等でチェックを入れる。
184 患者が点滴スタンドにつまずき転倒。 患者が一人で移動しようとしてしまった。 患者に再説明、指導。安全で可動し易い点滴スタンドに変更。訪室回数を頻回にする。
185 主治医が抗生剤の菅注を行う際、他児の輸液ポンプに菅注してしまった。 医師の確認不充分。輸液ポンプが同じ場所に並んでいた。 環境整備。確認の徹底。
186 人工呼吸器が、突然、送気できない状態になった。 コンプレッサーが一時的に低圧となっていた。（原因不明） 緊急時の対応の準備の徹底。
187 病室で移動中、テレビコードにつまづき、洗面台に手指を打ってしまった。 環境整備が不適切だった。 環境整備の徹底。
188 面会人が患者の散髪をしていたところ便失禁し、看護師が呼ばれる。介助を看護師が交代しようとした際、バランスを崩しよろけ壁に右肩を打ってしまった。 患者が移動の際は必ず介助が必要である事の説明が不足した。面会人との連携がうまくいかなかった。 患者、家族への説明の強化。
189 抗生剤を１日１回投与の指示が出ていたが指示を見落としており準夜の看護師に抗生剤投与の有無を確認され指示の見落としに気づいた。 指示書の内服薬の所に抗生剤（注射）の指示が出ていた。そのため下にある指示を見落としてしまった。 指示の確認を十分にする必要があった。その日の指示及びそこにかかれている内容すべてを確認しなくてはいけなかった。データなどを見て何故患者にその点滴が施行されているのか考えて行動する必要があった。
190 中心静脈ラインの側管より濃厚赤血球を輸液し、新人の頭の中には輸血を全部体内に入れなければならないという気持ちがあり、輸血パックを高らかに持ち上げライン刺入部のところまで血液の赤い部分を入れることに必死であった。勿論側管からつないでいるため、エアーが入っていたのも気づかないで、患者に指摘されて、エアーの混入に気付く。 まだ、中心静脈ライン・輸血の扱いなど知らず、１・２度の体験だけで、出来ると思い込み、ペアナースも呼ばずに実施してしまった。ペアナースもそこまでの知識のなさなど考えもせず、単独でさせてしまった。 ライン類全般について、知識を付ける、しばらくは予想外の出来事も考慮し、生命に直結する処置にはついて回る。
191 主治医にて抗生剤点滴の指示変更が出されていたにも拘わらず、受けていなかったため、変更されないままの点滴が２回入ってしまった。 医師が指示書に指示出しをした場合、指示棒を立てることになっている。それがされていなかったことが一つと、医師と看護師の記事を記入する５号紙にも医師の変更をした旨の記事があった。看護師が医師の記事に目を通すことなく単独で動いている。深夜勤務で必ず、指示書とカーデックスを照らし合わせ、転記ミスや指示受け漏れ等の確認をすることになっているが、見落としている。そこも通り過ぎてしまっていた。 医師へ再度指示棒を立てることの徹底。業務内容の周知徹底。各勤務、受けもち部屋の看護師に最終的に指示書を確認させる事を呼びかける。
192 化学療法中で更新分の薬剤があるにもかかわらず忘れて施行されなかった 看護師が施行中の点滴で終了と思いこんでいた。 点滴は申し送り時に看護師２人で確認する
193 化学療法中の患者で薬剤を施行し忘れていた 看護師の思いこみ 点滴の確認は二人で行う
194 与薬日ではない日に内服薬を与薬し内服してまった チームが代わったばかりで与薬日がルーチンで決められているのを知らずに与薬してしまった ルーチンで決められていることは全スタッフが分かるように明記しておく
195 5FU入りのアミノフリードの上下の開通を忘れて投与。気がつかず終了 他の看護師により準備され開通を確認をしなかった。 開通時に分かるような印を付ける
196 切り出し時、カセットの蓋をしようとしたときに指に組織（乳腺らしきもの）が付いているのがわかり、その前後の同じ組織の患者さんのものとコンタミした可能性があることに気付いた。 確認が不十分であった。 患者さんの名前、番号、検体個数を確認しながら作業を行う。
197 平成14年4月1日、整形外科外来の診療につく。午前10時過ぎ頃、注射のみ希望の患者様が来られ、カルテに筋肉注射という札が入っていたので、カルテを確認し、エルシトニン20単位の筋肉注射であると判断し、スタンプを押してカルテを整理し、処理係へ渡した。処理係は処理された通りにエルシトニン20単位を筋注した。平成14年4月15日この患者様が整形外科外来を受診され、当日診療についた看護師が、本来エルシトニン40単位が筋注されていなければいけないのに、4月1日は、20単位が使用されていたことに気づき、主治医に報告した。4月1日は患者数が多く、診察時間も遅れていた。 エルシトニンに20単位と40単位があるということの知識不足があった。カルテで確認した時、エルシトニンだけ見て、量の確認ができていなかった。 あわてず、薬品名、量の確認をしていく。エルシトニン40単位はあまり使用されないので、特殊な場合としてカルテ表に表示する工夫を考えた方がよいのではないか。処理係にあたった時も、カルテを見て指示と薬品があっているか、薬品名と量を確認し、ダブルチェック機能を生かす。
198 前日に払い出した処方について、同職種間で話しあった時に誤りに気がつき、実施前に本来の投与量に訂正できた。 注射箋への記載を確実に医師が確認して行う必要がある。 注射箋への間違いの無い記載および、記載された注射箋の内容の監査を確実に行う。
199 １人でトイレに移動中、転倒した 消灯後で、足元が暗かった。夕食後ペルタゾン１T内服していた トイレに行く時は、ナースコールをするよう指導する
200 インスピロンが故障して１時間機能していなかった 加湿されていないことは、確認したが故障とは判断しなかった 機器の使用点検と、使用方法、効果の確認できるように教育する
201 指示の記載控えがないため、血液製剤投与が実施されなかった 伝票を、薬局におろしたとき控えをのこさなかった 指示の出し方を医師と確認する
202 ベッド柵を下げ、床に倒れていた 意識レベルＥ４ｖ２ｍ５〜６で、抑制しなくても大丈夫とおもった 抑制の徹底Ｎｓの目の届く状況にしておく
203 血糖検査４検を見落とした 指示を見落とした フローシートの見落としがないように、業務開始時再確認する
204 １４時のBSチェックを忘れた 大量排便に気をとられて忘れた タイマーをセットしておく
205 患者のIVHをはさみで切断した 幻覚症状があり、はさみをもっていることを把握していなかった 家族にはさみなど危険物をっ持ち込まないよう説明する
206 K２シロップを４／１６予定が４／１４に内服させた 指示お日付けを見落とした 指示は時間日内容単位１つ１つ確認行動
207 BSチェックを忘れた 他患者のケアにきをとられていた 時間チェックはタイマーをかける他メンバーに依頼する
208 ルートがはずれて、多量に投与した 点検が遅れた ルートの点検は、勤務最初にする
209 体位交換後にカニューレが抜けた 呼吸器をはずさないで、体位交換した 人員の確保と、ベテランが指導する
210 ０時巡回でMTが抜けているのを発見した 固定方法に工夫がたりなかった むせることがあるので、固定や観察をする
211 輸液ポンプの設定をあやまり、４０分を４時間かけた 1時間を１０分と思いこんだ 設定は確認行動をする。できれば他者
212 食前薬を忘れた 確認ミス 転記の再チェックをする
213 アラームがなり、確認ご電源を入れ忘れた マニュアルを守らなかった マニュアルの再徹底
214 ミルラクと顆粒を指示のない１２時にミルクに混ぜて与薬した 指示の確認をしなかった 指示簿と確認する行動がとれるよう指導する
215 バルンカテーテルをはさみで切断した カテーテルを抜いて欲しいと訴え、落ち着きがなかったはさみをそばにおいていた 患者の周囲の危険物の削除
216 ナースコールでいくとIVHをぬいてあった 観察時にルートの確認をしていなかった 固定状況や観察をいつもする
217 朝食止めと説明したが、説明用紙に可とかいてあったので食べて来院したので中止となった 用紙の内容を確認しないで説明した 資料の内容を確認しながら説明する
218 巡回時どすんと音がし、患者が床に尻餅をついた 室内が暗かった。患者が１人で大丈夫と思ってしまった トイレを明るくし、ナースコールを使うことを指導する
219 昼のセルベックスを注入するのを忘れた 確認不足 ミニプリントと指示の確認
220 カフのエアー注入用ルートをちぎった 本人の苦痛が大きく、気切部を保護してなかった 苦痛の軽減、吸引抑制
221 コスト伝票に記入する際、硫酸シソマイシン１mlを２mlと記入し実施した 転記ミス 転記後の確認
222 痴呆状態の患者が自分で抜いた 個室で観察不十分 観察時間を増やす
223 ６：１０床に仰臥位になっていた 離床センサーが他で使用中だったため、対策がとれなかった 離床センサーの設置頻回の訪室必要時抑制
224 尿留置カテーテルを自分で抜いた 痴呆で理解がえられなかった。固定が甘かった 固定方法の工夫をする
225 気管内チューブが屈折して半閉塞状態だった 患児が動いた際に屈曲した 体動のある児のジャバラの固定方法を工夫する
226 同姓の児の注射を同じトレーに準備、実施時医師が築いた 原則を守らなかった マニュアルの遵守
227 末梢静脈ラインを自分で抜いた 見当識障害が増強したが、抑制が簡易であった 抑制、ルート固定の工夫、訪室の対応
228 静脈ラインを自分で抜いた 家族が帰宅した１０分後で、油断した ルートをさわっても抜かれないような、固定テープだけでなく、包帯なども使う。頻回の訪室
229 昼の薬を渡さなかった ローテーション３日目で、ここの配薬システムを把握していなかった 情報収集をすることとオリエンテーションをする
230 ニトログリセリンをニトロールと間違えて準備したが、受け持ちＮｓがきずいた 薬剤名、略名を思い込んだ間違い。 Ｗチェックの徹底
231 食後の抗生剤を食間に飲ませた 食事介助中の保育師に終了の確認をしなかった チーム間の連携と確認して行動する
232 排便後汚染ガーゼ交換をしようとしたら、ドレーンが抜けていた ナートがとれていた チューブ挿入部の確認を、勤務交代時はチェックする
233 輸血伝票のサインの場所がちがっていた サイン欄を勘違いした 書類の確認
234 体の位置を変えたら、気管チューブがずれていることにきずいた 気管チューブの管理技術が未熟 固定しながら変える技術をもつ
235 経管栄養の最中に接続がはずれ、寝衣を汚染した 接続部がゆるかったのを見逃した 注入前に、挿入部、接続部を確認する
236 中止薬バファリンとエバデールを服用させた 中止の指示記載はあったが、患者説明がなく、Ｎｓも回収を忘れた 医師に患者説明にことを徹底する（患者の自己管理薬）
237 輸液ポンプの設定を間違えて、２時間おくれた 伝票確認しないで、設定した 輸液確認は、伝票と確認して実施
238 トイレで転倒していた 介助なしでトイレにいった 患者にトイレ介助は羞恥心があるが、受け入れるよう説明する
239 バルンカテーテルが抜けていた 予測した対応ができなかった 頻回に訪室する
240 ターゲスの指示が出ていたが、夕食前の採血をしなかった 指示のチェックもれ 情報の取りかたの確認
241 CHDF回収時、サブラットの量記録を忘れた MEにまかせきりで、器械全体をみなかった 器械の点検もマニュアルでする
242 夕食後２時間の採血をそのままにして凝結させた 同室者の状態に気をとられていた 採血後は直ちにスピッツに入れる
243 IVHラインがつまって、輸液がもれた ルート確認を怠った 訪室時確認をしていく
244 GI療法で２４時間持続を、２本／日の指示を１本と勘違いした 処方箋の確認が不十分だった 指示の実施時、再確認する
245 眠剤マイスリー１Tとセレネース２Tを服用後、入眠していたが、覚醒後すべって転倒した様子あり 入眠していると安心していた 夜間のモニターチェック
246 Bs高値でヒューマリンRを開始するときに、アダラート舌下の患者がいて、１時間おそくなったお互いに相手が実施しているだろと、思い込んでいた。 業務を看護師間で分担してながらすすめないのでとどこうった 相手に明確に業務を依頼し、確認しあう
247 せん妄状態でイレウス管を自己抜去した 患者行動の予測ができなかった 患者観察とアセスメントで対策をたてておく
248 レントゲン結果を説明した後に外出予定だったが、其の前に外出してしまった 患者と医師と看護師の意思疎通が不十分説明の必要性が認識されていなかった 病状の理解と外出時の協力を得る
249 夕食前後と入民前の採血をしなかった 勤務に入る時、検査のチェックをもらした 夜勤は、継続検査や観察のチェックも当然してから業務に入る
250 リタリン１０mg、が新たな処方されたものと錠剤の色が違い薬剤部に問い合わせたら違う薬剤であった 薬剤の色をしらなかった薬剤部で間違えた 確認し合う
251 内服薬が渡されなかった 情報収集でもれた 確認行動の強化
252 部屋いくと、手に丸めてもっていた 不穏状態の対策がなかった ミトンをつけ、訪室を多くする
253 中止のST4５００mlを投与した 口頭指示を、記入してなかった 口頭指示内容は、ミニプリントに記載するようDｒに指導する
254 患者が自分でひっぱったと食道バルーンカテーテルを手にもっていた エアーがバルーンに入っていなかった エアーの確認と固定の確認
255 同室者の処置中にドスンと音がして、床に倒れていた 転倒を繰り返していたが、予防策を立てていなかった 看護室へベッド異動し、患者を観察していく。離床センサーを設置する
256 ベッド柵を越えて、転落したと患者から報告があった ベッド柵の取り扱いの説明が不十分。就寝時アモバン、レキソタンを内服していた。 家庭での寝具の確認と、ベッドの扱い方の指導をする
257 Bsチェック後、ヒューマリンインシュリン注射を実施しなかった 連絡の不備 処置の確認をしながら、連携をとる
258 IVHを自分で抜いた 全身に掻痒感があり、上肢の抑制だけだった 下肢にも抑制をするIVHのルートをクッションやタオルで覆う
259 朝のセルベックスが投与されていなかった 患者が急変し、あせっていた 患者の内服薬もチェックする
260 ２錠内服を１錠わたした 複数内服で、すべて１錠を思いこんだ。薬袋で確認しながらしなかった マニュアルの実施
261 午後から受け持った患者がX=PwoAMに終了したと思い込んだ 情報収集不足 申し送りと確認チェック
262 トイレにいく途中転倒した 離床センサーが作動していなかった 頻回に患者をみていく時間でトイレ誘導する
263 IVHを自己抜去した せん妄状態への対策不足 IVHの固定方法の工夫上肢の抑制方法の工夫
264 術中に針糸を維持するために使用していたネラトン付きモスキートのネラトンが１つはずれており、不明であった。胸腔内にないことを確認して閉胸した 使用前にネラトンがついていることを確認した。使用中に不明となった 使用前、中、後の確認、医師への声かけをする洗浄室で使用後は毎回交換する
265 0時巡回時は異常はなかったが、３時に抜けていた 固定が厳重にしてなかった頻回の訪室がなかった 固定と観察を強化する
266 ポンプを中止する際に、半開閉で注入続行した 確認不十分 操作後の確認の習慣をつける
267 輸液ポンプから、手動に切り替え早く終了してしまった 点滴を時間でチェックすなど、管理ができていなかった 滴数の確認をきちんとする
268 失禁後に、IVHを引張っていた 失禁して、自分で脱ごうとして引張った 排尿管理をして、IVHの保護をする
269 縫合部が一針切れて、トロッカーカテーテルが抜けた 10:00の包帯交換で抜けかかっていたことが、看護がわに伝わっていなかった トロッカーカテーテルの観察と、情報の共有化に対する教育
270 管注の伝票がなかったんで、実施しなかった ６日間連続指示伝票を医事課におろしてしまった 確認の徹底
271 トイレにいく途中転倒した ナースコールを指導したが、しなかったので介助なしで歩行した ナースコールの指導排泄パターンを把握
272 CVP測定に２分ほど要して、滴下しなくなった。 患者の体動が激しく、ＣＶＰ測定もスムーズでなかった 点滴の滴下状況をみながら、処置をする
273 どーんと音がして、いってみると、部屋の入り口で倒れていた 夜間に不穏があり、眠剤服用そていたが、1人でトイレにいこうとした。ベッド柵をしていなかった ベッド柵の確認を徹底、トイレにはナースコールの指導を繰り返す
274 IVHのフィルターと三法活栓の接続がはずれ、輸液がもれた 体動が激しかった 接続部の固定の徹底
275 院外を歩いているところを発見された 患者の行動範囲まで注意していなかった 定期的に所在をチェックする
276 食前薬を他の処置の終われて、忘れた 薬の知識不足 薬剤の投与方法の正しい把握の学習
277 点滴残４００ｍｌを５ｈの指示だったが、９０分で滴下してしまった 滴数の管理を検査室から病棟に伝達もれ 患者に付き添う医師に情報を伝え、滴数管理をチームでする
278 １日２回のぺルタゾン２５mgの１９時注入を忘れた フローシートの記載が落ちた カーデックスからの情報は確認する
279 輸血確認でDｒのチェックなく実施した Nｓ同志の確認でDｒ確認はすんでいると思いこんでいた 記録のチェックをする
280 血圧側的の指示を１０日間実施しなかった 指示簿の各人不足 勤務交代時指示簿のチェック
281 硬膜外カテーテルが切れていた 不穏状態で、患者の手がとどいた ルートの観察と、ひっぱられてもゆとりのある固定の工夫をする
282 4/11アルファール中止の指示を、４／１２投薬した 指示の転記方法が違った システムの変更にう伴う、指示内容をチームで徹底する
283 不穏行動があり、抑制していたが抜いた 患者の状態のアセスメント不足 抑制の確認と徹底
284 ミルクの増量指示を見落とした リーダー業務がいそがしかった 指示は再確認
285 ミルク増量の指示指示がでたが、増量しなかった 指示と自分のメモのチェックをしなかった カーデックス、記録類の再チェックをする
286 アンギオを自分で抜いた 挿入部掻痒感があり、寝ていて寝ぼけたとのこと 頻回の訪室と、抑制の検討
287 シャワー後廊下で尻餅をついた 一過性起立性低血圧が考えられる 入浴後の移動の注意を患者指導する
288 １０時の授乳時にテオフェリン１ｍｌの指示があったが、忘れた １０時のミルクで頭がいいっぱいになっていた 業務は１つ１つ確認しながら実施することを再注意する
289 １０時のエコリシン点眼を忘れた 沐浴終了後のミルクに注意がいってしまった 業務の進行のチェックを観察版に挟んでおく
290 24時間蓄尿をスピッツを用意しないで、すててしまった 口頭で伝達で終わって、検体容器を準備してなかった 検体提出の準備は、実施者がするなど分担を明確にしておく
291 蓄尿を実施しなかった 患者に説明してなかった 検査の手順学習不足
292 検査のため食事インスリン中止だったが、実施した 受け持ちNｓに確認したが、指示をみていなかった 食止めなど、支持の確認行動をとる
293 持続点滴中に強力ミノファーゲンC４０ｍｌ／ｈを三法活栓できりかえたが、方向を間違ええて点滴本体に注入してしまった 切り替え後に、確認しなかった マニュアルの学習と確認
294 廊下で失禁して倒れていた ナースコールをしないで、自分で行動しようとした 患者、家族に状況の説明と教育観察強化
295 患者の血糖値が高くインスリンを注射するために病室を訪問した。患者より動悸の訴えがありバイタルサインを測定した。その後症状が落ち着いたためインシュリンを注射しようと行動したが、静脈チューブに入れようとしプリセプターにとめられた。 インシュリン注射の前に他のケアをしなければならなくなった。早く血糖を差がなければならないと思いあせっていた。インシュリン注射の前にへパリン生食の手技を習っていた。 あせらず確認して行う。声だし確認を行う。
296 両側下肢静脈造影の説明に内精静脈塞栓術の用紙を使って説明した 検査の内容把握が不充分 検査に関する教育と連携の徹底
297 音がしていってみると、床にしりもちをついていた 家族の面会中で行動の予測ができなかった 家族にも介助の指導をする
298 痛み止め薬を忘れて投与しなかった 確認不足 時間薬はチェックや、患者の状態を観察して対応する
299 ポータブルトイレに移動するため座位になるのを介助した。通常その後は一人で移動していた為その場をはなれた。再度ナースコールがあり訪室すると患者はベットサイドでしりもちをついていた。 ポータブルトイレに移動を最後まで確認しなかった。ベットのストッパーが十分かかっていなかった為患者に移動時に動いてしまった。転倒のリスクに対してプランがなく統一したケアが行われていなかった。 移動の際は最後まで確認する。ストッパーの確認をする。転倒転落の計画を立案し統一したケアが行えるようにする。
300 心筋シンチを時間がきてもCALLがなかったので、うけなっかった 呼び出しをまっているうちに、時間がすぎてしまったPC入力してなかった PC入力に確認と検査室への確認をする
301 挿管チューブ、Ｍチューブを自分で抜いた 体動が激しく、抑制は上肢だけだった 効果的な抑制と主治医と眠剤の検討をする
302 夕食前の血糖チェック前に家族が食事をさせた 家族と本人に説明していなかった 検査説明を本人家族に説明しておく
303 ビクシリン１gの指示だが、ビクシリンS１ｇで準備し実施した 新人とWチェックした 伝票と一緒にチェックする
304 バナンDの分包に他剤が混ざっていた 調剤過程で混入 薬剤部へ依頼
305 ドスンと音がして、患者が転落していた 危険行動がなかったので、安心していた PTの傍を離れる時は、他のメンバーの協力
306 食事介助のため患者を車椅子に乗せ食事介助を行う。洗面歯磨き後患者を車椅子に乗せたまますごす。同室の患者の点滴処理を行っていた際、物音がした。患者は車椅子から体三分の一を残しずり落ちていた。 車椅子固定が腰周り一箇所のみであった。 車椅子固定は他の部位も行う。食事介助の後は状態が落ち着いたら速やかにベットに戻す。
307 患者が自分で転んだというが外傷はない 移動はNｓを呼ぶようにしたが、うまくいかなかった 訪室の回数を増やすなど【管理体制強化
308 ドスンと音がして、いってみると患者が床に寝ていた 車椅子にストッパーがかかっていなかったため、トイレから、ベッドに移動しようとして、滑った。 車椅子の使い方の指導。ハルシオン内服しているときは、ナースコールをする。
309 不穏状態で廊下に座り込んでいた 患者への声かけが送れた 家族付き添いがPtの傍を離れるときは、Nsに連絡の指導
310 手にグルーブをして抜かれないようにしていたが、自己抜去された 上肢抑制をしなかった 他チームの協力を得て患者管理をする
311 ラクテック５００mリットルの指示にポタコールで実施した 思い込み 確認行動の不足
312 1時間で５００mリットルを入れてしまった Dｒと点滴の確認をしなかった Dｒに点滴管理を依頼するときは、きちんと伝える
313 児を抱き上げながら、片手でベッド柵を降ろそうとして、児を転落させた 柵の下ろすときの、児を抱く固定が不備 ベッド柵が児が安全な状態にして降ろす」
314 酸素ナザールの指示を、マスクに買えた 患者の状態をみて、自分だけの判断でした 医師に報告・相談することの教育を徹底する
315 ベッドサイドに倒れていた ふらつきがあり、介助をしていたが対応が遅れた 排泄の管理
316 IVHを自分で抜いた 抑制が不十分 上下肢の抑制をする
317 Mチューブが抜けていた 上肢の抑制をしなかった Nｓステーションに移動する
318 アラーム音でいくと抜けていた 可動域を把握しきれなかった 抑制の徹底
319 血糖採血時間が遅れた 指示の月日が正しい記載でなかった 指示の確認
320 絶食の指示だが食事した 札をおかなかった 指示の実施行為は、確認する
321 患者さんの退院のための審査会への書類が提出されていなかった。 担当医の指示事項の欄に審査会についての指示が書いていなかった。書類は医師が揃え、看護師長に届けるルールを理解していなかった。やってもらえるだろうということで、確認の必要性の意識が低い。看護師に申し送り、伝達がなかった。 病棟で決まっているルールを理解すること。他の職種に対しても確認し合う。
322 副腎シンチのためルゴール液の内服があったが与薬する際、処方箋の量と薬袋の量が違いきちんとした量が与薬できなかった 水剤は原液ではなく希釈されてくるが処方箋のみ確認して与薬した 水剤の与薬量は薬袋を確認するようにした
323 患児が複数で消灯後他病棟へ行き遊んでいた 看護師１人で消灯に廻っており、患児の行動に気づかなかった 患児、家族に注意を促す。活発の患児に対しては特に注意を促す
324 時間注射を施行忘れる 指示書が見ににくく確認が不足していた 確認の徹底
325 時間注射の施行忘れ 思いこみ ２人で注射の指示書を声を出し確認する
326 ＩＶＨ挿入中の患者さんで入浴のため一時ラインをはずした。入浴後、ボトルをポンプに装着し、時間設定をしたが、間違えて設定してしまった。 思い込みがあった。 一度設定したあとにもう一度チェックする。他の人によるダブルチェック。
327 深夜勤務帯、患者さんより点滴がはずれたとナースコールがあり、末梢ラインが途中ではずれていたのを発見した。 巡視時、患者さんは入眠しており、布団のなかまでライン状態を確認できなかった。 入眠中であっても、点滴ラインの状態を点検する。
328 患児は病室の自分のベッド上にいて、母親がベッドサイドにいた。母親が後ろを向いていた隙に患児が歩いてベッドサイド床に転落した。すぐに担当医に報告し、診察、様子観察する。 母親がすぐ側にいたのでベッド柵が上げられていなかった。 ベッド柵を下げているときは側にいても転落に注意するよう声を掛ける。危険な状況を目にしたら声を掛ける。後ろをむいた数秒間で転落することが多いので家族にも説明し、協力を要請する。
329 ２４時間ＣＣＲ中の患者さんと蓄尿中で翌日からＣＣＲを開始する患者さんがいた。準夜勤帯で深夜勤に申し送る準備のため、０時に尿量をチェックした際、尿がめがいっぱいになっており、ＣＣＲ中の患者さんの尿を捨ててしまった。 名前を確認しなかった。勘違いした。 確認の徹底。
330 三方活栓の操作が間違った 慣れと思い込みと確認不足三方活栓が操作が異なる２種類の製品を購入していた 化学療法時の確認業務の徹底類似物品の排除と統一
331 医師が薬品名を間違って処方したが、受領したＮｓは薬品名を見て内服薬を抹消した。処置室にきた患者が前回の経験があって、「今日は飲み薬がないのですか」と質問されその時に薬品名の間違いに気付き担当医師に問い合わせて発見された 薬品名が類似している。ついうっかりと医師が記録間違いをした。受領した看護師は薬品名を見ただけで内服薬を勝手に削除した。 医師の指示に疑問を持ったときにはフイールドバックする。類似薬品の知識を持つ。
332 朝５時５０分ごろ、ベッド柵が落ちた音がしたので訪室すると患者さんがベッドの下におり、バルーンがとぎれて抜去されてしまっていた。直ちにベッドに戻し、打撲したと思われる部分を観察したが本人の訴えははっきりしなかった。バイタル測定し、当直医に報告し観察してもらった。柵を包帯で固定し、おむつをあて、一時両上肢抑制とし、症状が落ち着いてからバルーンを挿入することとなった。 神経精神科通院の患者さんであり、不穏があった時点での対応が不足していた。ベッド柵の取り付けが不十分であった。観察不足であった。 不穏がみられる患者さんは、抑制などの処置を医師と相談し、早めに対処する。また、柵の取り付けなど環境整備に努める。
333 患者さんから点滴がないとナースコールがあり訪室するとＩＶＨが閉塞しており、担当医に直ちに報告し、すぐにＩＶＨの入れ替えを行った。 ・日勤者から準夜勤者に点滴残量の報告がなかった。・交替後、ナースコールが来るまで訪室しなかった。 ・交替後直ちに点滴残量確認のため訪室する。。残量の申し合わせを忘れず行い、記録しておく。
334 ＣＴ検査のため、他の患者さんに付き添っているとＣＴ室の看護師より「２２Ｇで入っているから刺しかえなんだけど」と指摘された。確認すると２２Ｇインサイトで血管確保されており、ヘリカルＣＴのため２０Ｇが必要であることがわかった。病棟に戻り、ＣＴ伝票を確かめると２０Ｇのところにチェックされていた。 指示を受ける際にヘリカルＣＴと明記されず、血管確保の準備をする段階でも再度ＣＴ伝票をみて確認することが抜けてしまった。また、血管確保の準備をする人と実際に点滴を刺す人の間での確認作業が抜けてしまった。 指示を受ける際、”ヘリカルＣＴ○○Ｇで確保”と明記する。使用する生食ボトルのラベルにも同様に明記する。実際に点滴を刺す前に再度ＣＴ伝票の指示を見て確認する。
335 カーテンごしに隣の患者さんのバイタルを取っていたとき、ゴツンという音が聞こえ、すぐに隣に行ってみると患者さんがベッドの脇の床に前かがみに倒れていた。当直医に報告し診察してもらうが様子をみることになった。 家族がベッド柵をはずし、そこに患者さんを座らせ、その場を離れたことを、同室に看護師がいたにもかかわらず、把握できていなかった。 少しの時間でも、危険性がある場合は、そばを離れる時には必ずベッド柵をはめておくべきであり、家族にも協力を求める。
336 指示された時間に注射の実施を忘れ実施しなかった 病棟で定期に実施されている時間帯と異なっていたため、思いこみ違いをして確認しなかった。 実施忘れを防ぐため、病棟での注射の時間を決めて対応する。
337 退院前の患者が一日分内服薬を自己管理していたが、服薬忘れがあったのを発見する 自己管理可能かの判断が曖昧である。自己管理であっても内服確認は必要である 内服管理基準を作成し、自己管理であっても内服確認を行う。
338 巡視の際、点滴ルート（三方活栓）と延長チューブがはずれていたのを発見した。 視床出血及び老人性痴呆で入院中の患者さんで、夜間不穏状態が時折見られ、輸液中でも理解力が乏しく、寝返り時などラインが身体の下になったり、引っ張られたりしたと思われる。 点滴ルート接続部の固定を確実に行う。巡視時以外でも出きる限り記を配り監視する。
339 ＩＶＨのトリプルルーメン挿入中の患者さんの清拭中、患者さんの肩の下になったラインをとりだしたところ、トリプルルーメンの白のラインが点滴ラインとの接続部よりはずれていた。 三方活栓のロック式で接続されていたが、自然にゆるんだのかどうかは不明。糸結びをしていたかを確認していなかった。 接続の確認と糸結びの確認。
340 輸液ポンプのバッテリー切れのアラームを患者さんが勝手に消音にしてしまった。 患者さんは空腹感などのためイライラしており、安静が守られなかった。患者さんは離床することが多く、充電きれになることがあった。 患者さん本人に、点滴の意味と必要性を理解してもらう。安静が守られるような処置も検討する。
341 絶食中の患者さんがＣＶカテーテルを挿入されており、頻回に訪室、観察を行っていたが、発生時は覚醒による体動によって三方活栓が動いて閉塞してしまった。 カテーテルが右そ頚部より入っていたため、臥床時、体位で滴下不良となることが多かった。 ロック式の三方活栓を使用する。
342 前日、患者さん本人のハサミでナースコール切断をしていたため、本人の届かないところにしまっておいたが、それを出してＩＶＨラインを切断し、また、しまっていた。 患者さんの可動域の範囲を把握できていなかった。 どの程度動くことができるのか、患者さんの状態を把握し、危険を及ぼすものは患者さんの付近に置かない。
343 入院中の患者さんが数日前から精神状態が不安定だったこともあり、１時間毎に室内を観察していたが、自らＣＶラインをハサミで切断していた。 観察の間隔が短かったこと。眠剤の効果を十分把握できなかったこと。 訪室回数の増。室内に危険なものを置かない。将来、監視カメラの設置も考慮する。
344 定時薬と臨時薬が処方されており、月日が異なる処方であって、臨時薬は次回の定時薬の時、分包しなければならなかったが、それがわかるような記載がなかったため、薬を手渡さなかった。 誰にでもわかるような記載がなかった。忙しくて、他のことに気をとられていた。 誰にでもわかるような記載をすること。現在内服している薬の袋に綴じておく。
345 気管Ｔの違和感で眠れないと訴えていたが、不穏な様子はなく、Ｔの必要性を話し、抜かないように話すとうなづいていた。突然、自己抜管。明日抜管予定ではあったが、アクアサームで様子を見ることとなった。 抜管後、つらかった、全く声が出せなくなるとはしらなかったと話しており、管の必要性やコミュニケーションのとり方など何度も説明する必要があったが、不十分であった。 患者さんが不安にならないように状況をその都度説明していく。
346 ２名の患者に２種類の検査（採血）があったが、採血用スピッツ１本に名前を書かなかった為に２名の患者のスピッツがいれかわり採血し検査をおこなった。検査室からの連絡でわかった。 スピッツ２本に名前を記入していなかった。スピッツと伝票を確認していなかった。。 あらかじめ患者ごとにスピッツをトレイにわけて準備するスピッツごとに名前を記入する。
347 回診時カルテを病室に置き忘れたため患者がカルテを見た。予後について説明されていなかったがカルテを見たため知ってしまった。予後は最短で一ヶ月、最長で半年。 回診後のカルテの確認ができていない。 退室時確認する。医者と連携をもちカルテを必ず持ち帰ったことを確認する。
348 口頭指示があったＡさんの薬剤を注射伝票に記入したが、同姓で名前の異なる患者さんの伝票に記入してしまった。 口頭で指示をうけた。ＩＤカードで患者さんの名前までは確認してしなかった。 口頭指示はできるだけ避ける。
349 ＩＶＨ部の処置及びセット交換で、フィクソマール固定を行ったが、チューブにからまり外れないため、位置をずらしハサミで一部カットしテープを除去し、再固定したが、チューブより液もれがみられ、チューブを破損してしまった。 ハサミでカットする際、十分にゆとりをとり、指をチューブとテープの間に入れ、カットしたつもりでいたが、確認が不十分であった。 テープをベンジンなどで粘着力を弱めてからはがすなどして、機械的にハサミを使わない。
350 先のページ参照 拡大手術の場合、出血の虞あり多量の輸血が準備される。そのため、手術で使用しなかった時、大量の輸血が返納される。この事例の場合、再手術が緊急を要したので、前手術で返納していたＭＡＰを請求し再クロスマッチをしないまま準備された。 クロスマッチ、スクリーニングの有効期限を設定した。不適合輸血防止のために【輸血マニュアル】を修正作成した。委員会で再クロスの徹底周知し指導した。
351 採血で血腫ができた 動脈穿刺の疑い 採血技術の訓練
352 ストレッチャーからベットへ移動時に、ナースがストッパーをかけ忘れていたため、ストレッチャーが動き、患者が転落した。 ストッパーのかけ忘れナースの立つ位置が頭側であり、ベットに横付けしたストレッチャーの動きを止められなかった新採用ナースであった ナースの立つ位置を考慮するナース同士の声かけ、ストッパーの確認を行う
353 自室のトイレで浣腸を施行しようと患者を便器に腰かけさせたが、目を離したとき、患者は浣腸してもらおうと、前かがみになりすぎて転倒した。額を打撲した。 浣腸の準備で、エア抜きしようと目を離した。 トイレの柵を掴まえておくよう指導する準備が出来てから患者の誘導をする
354 胸腔ドレーンの接続部が外れていた。固定のテープも剥がれているが移動時に引っ張ったかは不明。呼吸困難が軽度出現したが、再接続にて改善した。 ドレーンの固定が甘くなっていた。 固定状況を記入するフローシートを作成し、時間ごとに観察し記入する
355 コールがあり、訪室するとヘパロックしていた末梢ラインを「苦しかったから取った」と自己抜去していた 清明とはいえない意識レベルであるが、自己抜去するという予測をしていなかった 強固な固定方法を用いる頻回に観察する
356 インスリン自己注射をする患者の夕食前の単位数は確認した。夜中に低血糖となった。患者は「注射したとき、出方が悪かったと思ったので、もう1度注射した」と言う。ブドウ糖、アメ、シュガー１２ｇ摂取後改善した インスリン注射、自己血糖測定が自立したばかりであった。 手技の再指導
357 化学療法イホマイド7.5ｇとＶ-Ｐ16300mgとCBDCA300mgを4日間で投与するところをVP-16300mgに対し600mgで投与していたことに、1日目に気づき、2日目以降の化学療法の指示を変更した。 化学療法表のダブルチェックを怠った。 ダブルチェックの実行
358 塩モヒ量の変更を口頭で違った量（２倍）を申し送って、２時間実施された 指示受け時の計算ミス、確認ミス、口頭での申し送り 口頭で申し送りをしない、数値は複数で確認する
359 検査を終えて帰室した患者の点滴のクレンメが緩んでいて、予定量以上注入されていた。 クレンメだけでクランプしたこと、検査室のスタッフにクランプしてあることを申し送らなかったこと。 クランプはクレンメだけでなく、3方活栓も用いる。クランプしてあることを検査室スタッフにも知らせる。
360 人工呼吸器のサポート換気圧設定が高かったため、ＣＯ２値が低かったがＯ２値が正常のため気づかなかった。 指示書に設定の記載がなかった。勤務ごとに設定の確認をしなかった。 マニュアルの徹底。勤務ごとに確認。
361 デカドロンを2倍混注した 冷所に保管してある薬剤を個別にしてなかった処方箋を照合しなかった 個別に明示して保管処方箋と照合して調剤する
362 患者が夕食後箸を片付けようとして体の向きを変えて転倒し、頭を打った 入院当日でＡＤＬ把握不十分スリッパが滑った患者が自分の動きをコントロールできていない ベッドに腰掛けて行動することを説明する滑り止めのあるスリッパを薦める
363 意識障害のある患者が見回り後、ベッドから落ちた 患者が自分の状況を理解できないモニターを見ていなかったナースコールが手元においてなかった モニターの見える位置で仕事をするナースコールを患者の手元に置く
364 患者がめまいでベッドから転落し、のどと頭に痛みがあった 日中でベッド柵がしてなかったＡＤＬが自立していたので看護師は柵を勧めなかった ベッド柵の使用について説明する
365 深夜に患者が一人で入浴しようとしてすべり、そのまま約15分動けなかったと朝に報告した 患者が自身の体力を過信したこと看護師が患者のニーズを把握できなかった 看護師と患者のコミュニケーションを良くする患者に深夜の入浴について話を聞く
366 放射線紹介患者（当日照射開始予定）が予定表に記入忘れられていたために、患者が何回も何人もの看護師に問い合わせたのに気付いて対応した時には既に受付時間が過ぎていた。 スケジュール表に記入忘れが原因である。（指示の転記を最小限にすることが必要だが、円滑に業務を進めるために、一目で多数が見えるよう白板に書きこんでいる） 固定式チームナーシングのため、各担当者が受け持ち患者のの予定を把握すること。患者からの問い合わせ良く聞き、担当看護師が窓口となること。
367 点滴ルートの3方活栓を経管栄養チューブと間違えてエアー確認をしようとした。最終確認時、点滴のルートに経管栄養の注射器を接続していることに気付き防止できた。 誤接続防止タイプの経管栄養チューブを使用していない。患者と話をしながら作業を行なっており、無意識で集中できなかった。細い経管栄養チューブを使用していたため(アトム多用途チューブ)、誤接続防止タイプのものがなかった。誤接続防止にするEDコネクターを使用していなかった。 アトム多用途チューブを使用せず、後接続防止タイプの、他社の経管栄養、EDチューブ等を使用する。どうしても多用途チューブが必要な場合は、EDコネクターを使用し、接続部が注射器と合わないようにする。細いチューブに対しても誤接続防止タイプの開発を希望する。この事例とは直接関係はないが、未熟児の治療現場では現在の誤接続防止タイプを使用することは無理がある。接続部や注射器のデッドヴォリュームが多すぎることや接続部が児に比して大きいこと、開発しても製品のコストが高すぎて通常頻繁に使用できる状況にない。
368 麻酔覚醒時、リバース投与すべきところ、筋弛緩剤を投与した。そのため覚醒が遅れた。 確認が不十分であった。 記名・確認の徹底。
369 内服の中止を口頭指示していた内服のラシックスが、4月28日より再開されており、5月1日までの4日間、注射薬のラシックスが重複処方されていた。 "口頭指示後の確認作業が不十分であった。指示が不足していた。" 文書による指示の確認作業を速やかに行う。
370 未照射輸血 休日輸血で輸血部対応であったため(クロスのみ)、照射も済んでいるものと誤解して照射せず輸血した。/確認が不十分であった。 確認の徹底
371 ベットの柵をおろして自力でトイレに行こうとされ、ベットより落ちそうになっていた 患者様自身が自力でできると思い込み、看護者を頼らない。 移動時はナースコールを必ず押すよう指導する。固定ベルトを変更する。ADL拡大の把握。完全教育を徹底する。
372 循環器の定時手術患者。朝９時手術の為の輸血が２０パック準備された。輸血センターで伝票のロット番号記載が１パックあったが、血液受け取り時（輸血センター職員と病棟看護助手）及び出棟前（看護師２名）の２回の確認で気付かず、病棟看護師と手術室看護師間での受け渡し時にロット番号誤記載を発見する。 最初の輸血センターと病棟間の受け渡し時、輸血センター側が読み上げ、病棟側が伝票確認しているが、２０Ｐ次々と確認する中で確実性が薄れた。血液型は合っていたので大丈夫だろうという心理が働いた。出棟前の２回目確認時は、２回目の確認なので合っているだろうと思い流し作業で確認した。出棟前の慌ただしい中で早く確認してしまおうとし、読み上げた際引っかかる感じがあったが流してしまった。２０Ｐと多量の輸血が請求された。 あれっと思った時は必ず再確認の行為を徹底する。確認時１Ｐ１Ｐずつ区切りをつけながら確実にチェックする。輸血センターで払い出し前に複数確認を徹底する。手術に対する準備輸血量の適正化と必要時追加するシステムとする。バーコード等の確認システムの導入を検討する。輸血センターが直接手術室に持参し、払い出し側の責任を持たせる。
373 看護師が児の名前をコットネームカードに記入する際に（４／２６・１７時）名前を間違えて記載してしまった。家族の面会時に家族が発見（４／２９・１６時）して、児のコットに下げてある、面会ノート（家族と職員との交換ノート）に誤りを指摘した記載を受持ち看護師が発見。 「祐」と「裕」を誤ったまま思いこんでいた。記入後の確認をしなかった。ＮＩＣＵはクラークがいない為、入退院の事務処理、カルテ整理、諸記録のチェック、他部署、家族への連絡等は、リーダー、医師、看護責任者が業務の合間に行うため、漏れが生じたり、ケアーへの影響もある。気づくまでに、３日間の時日が流れており、チェックシステムの問題が考えられる。ＮＩＣＵは、一室に児とスタッフが共におり、各種物品・記録類が整備されにくい環境下にある。入院時の状況：（*児の名前が９０％付けられていない。*生後１日目の入院が多い*父親だけの付き添い入院が多い*他院の入院が５０％である*児の名前が決まるのが遅い（１週間以上要す）） 組織的に人事面で、クラークを配置し、事務業務を専任する。クラークが配属されていない点、及び緊急入院で夜間帯の入院も多い点より看護師・医師は諸記録の誤りが生じない工夫をする。又、一人一人の注意力を高める。専門業務以外の事務処理においても、要点を洗い出して、相互のチェックシステムをとり、確認を習慣付ける（今回は記名に関して）名前が付いた時点で、家族自身に記名していただく。記名の統一（コットネームは名前の由来より漢字を使い、カルテ・カーデックス・リストバンド等はカタカナを用いている）
374 携帯型持続注入ポンプ（４日用タイプ＝２ｍｌ／Ｈｒ）を使用し、手術直後より硬膜外注入（マーカイン１００ｍｌ、塩酸モルヒネ１０ｍｇ、生食９９ｍｌ）を行っていた。術後６日目に硬膜外チューブを抜去し、医師及び看護師で残量を確認すると挿入時より投与されていないことがわかった。硬膜外注入と併用してＣＶルートからも塩酸モルヒネが投与されていた為疼痛コントロールは図れていた。 薬液が投与されなかった原因は特定できないが、注入ポンプの不良や硬膜外チューブの位置不適切等が考えられる。勤務帯の引き継ぎの際、投与内容・ルートの屈曲の有無、三方活栓の向きは確認していたが、投与量の引き継ぎをしなかった為、気付くのが遅れた。注入量は目盛りがなかった為に外観だけで減っていると判断し、注入量の測定をしていなかった。疼痛コントロールが図れていた為に鎮痛効果が得られていると思っていた。 携帯型持続注入ポンプのメーカーに情報提供と、原因調査を依頼する。（メーカー：ディビインターナショナルのＤＩＢカテーテル）注入ポンプは麻酔科により選択されていた為、臨床で使用しやすいタイプに変更してもらう。看護師は時間を設定し、薬液注入量を測定する。（・注入器の直径サイズを測定し記載する・重量を測定する）診察の際、医師と看護師は硬膜外挿入部から注入ポンプまで一緒に確認する。
375 内科外来処置室にて。強力ミノファーゲンＣの静脈注射をするため患者氏名をフルネームで呼んだ。医師はカルテを見て「Aさん」と呼んだがBさんが注射台の前に進み出て、Aさんの注射をBさんにしてしまった。注射中に看護師が間違いに気付いたが、両人とも同じ強力ミノファーゲンＣの注射であったので実害はなかった。静脈注射を受ける患者様は数人おり、注射台から２メートル程度離れて椅子に座り順番を待っていた。注射薬の準備はカルテの指示を元に看護師が行い１人分ずつトレーに入れてカルテと共に注射台に並べておく。 外来における患者確認の方法が全職員に周知・徹底されていない。入院患者はリストバンドで確認するが全外来患者に装着するのは困難である。そのため看護師はフルネームで呼んでから、行為直前に患者様自身にフルネームを名乗って頂く事を実行していた。 患者様に医療安全対策について協力を得る（*医療行為の前に患者様自身にフルネームを名乗って頂く。*特にリスクの高い行為（抗癌剤注射・輸血など）を受ける患者様は、任意で顔写真をカルテの表紙に貼らせて頂く。）注射を行う患者様には氏名をプリントした用紙をもって頂き、注射前に実施者が照合する。リストバンドを装着しない外来患者様の確認方法をマニュアルに定め、医師・看護師・技術職員など全職員に周知する。
376 人工呼吸器の点検をして、加湿器のスイッチを入れ忘れた。他の看護師が気付く。 思い込みで、点検が終了して大丈夫と勝手に思っていた。確認が不十分であった。 呼吸器のダイアル設定だけではなく、加湿器の電源のチェックも行う。また、回路に水滴が付いているかウォータートラップに水が溜まっているかチャンバー内の蒸留水は確実に減っているか等の点検項目を増やした。
377 リスミー（１ｍｇ）処方のところ、リスミー（２ｍｇ）で調剤交付する。患者が３日間内服後に病棟担当薬剤師が気づき、処方医に連絡し、患者への影響のないことを確認し、リスミー（２ｍｇ）に処方変更となる。 処方箋の記載が不揃いであったために、当院不採用薬品リスミー（１ｍｇ）の記載を当院採用薬品リスミー（２ｍｇ）と思いこみ調剤する。入院至急調剤が連続してきていたために注意力が散漫となっていたと考えられる。この処方箋も至急調剤依頼の処方箋であった。 処方された薬品の規格を確実に読みとること。処方箋の記載を整然とすること。至急依頼処方箋を選別すること。
378 抹消ラインよりＰＣＡポンプにて鎮痛剤を点滴していたが、三方括栓がオフになり薬が注入されていなかった。 輸液している患者の確認項目を確認していなかった。 訪室時には、注射マニュアルに記載している項目について指さし呼称確認を行う
379 眠剤を内服して入眠していたが、23時に巡視に行くと覚醒しごそごそしていたのでしばらく付き添い入眠するまで確認して部屋を離れるが、３０分後に訪室すると輸液ラインを自己抜去していた。 眠剤を内服したためかせん妄状態になった。原因は不明 点滴ルートの固定方法を考慮する。
380 せん妄状態の患者であるため、左手にはミトンを装着していたが、夜間覚醒し気管カニューレを自己抜去した 夜間せん妄状態であった。抑制はせずミトンを装着して様子を見ていた 生活リズムをつけて夜間は睡眠する。
381 決められた時間で行う抗痙攣剤を他の処置をしているうちに忘れた。 症状と治療との関連が理解できていたか。指示の確認不足 指示された注射が確実にできる方法を考える。
382 ノリトレン(10)のところノリトレン(25)で調剤し、患者より指摘あり内服前に交換する。 規格確認の不十分と処方内容の確認不十分。 規格確認の徹底と処方確認の徹底。複数者での確認の徹底
383 栄養課での入力ミスにより、ミキサー食の指示が固形食で配膳されていた。病棟が混合病棟になり看護師も食事箋の指示内容を理解していなかった。 病棟が混合病棟となり、看護師が指示された食事内容を理解していなかった。 初めての指示内容については、栄養課と充分連絡をとり、実際に内容を見て確認する。
384 輸液ポンプで点滴をしていたが、1時間40分後に患者より点滴漏れで疼痛を訴えるナースコールがあった。 上肢の麻痺があった。点滴ラインが入っている手（利き手）でテレビのリモコンの操作をしたり、尿器をもったりしていた。輸液ポンプの閉塞アラームが鳴らなかった。病室に訪問しているが点滴刺入部位の観察をしていない。 利き手は動かす事があり、リスクが高いことを年頭におき、点滴を避ける。ポンプを過信しない。
385 アブレーションの術中に、関連機器への電源供給が一時的にストップした。 はっきりとした原因不明である。瞬停については電源電圧の一時的な降下も考えられる。 原因が究明されるまでアブレーションを一時中止する。関係課に調査依頼中。
386 血液型判定の際、入院中のＡＢ型の患者をＯ型と誤った判定をしました。 判定時の血液量が少なかった。ダブルチェックをせず、一人で結果を報告した。 一人のみでの判定は行わない。基本的な手技の再確認。
387 点滴部位からの止血が完全ではなかったため、患者さんが怒り、湿布や担当医師を呼ぶことを告げたが、受け付けずにそのまま帰ってしまった。 同室内に心肺停止の患者さんがおり、当該患者さんに対する観察が不十分であった。 点滴中でも、患者さんへの声かけや止血の確認をおこたらない。
388 女児がサークルベッド上で遊んでいた際、柵が途中までしか上がっていない状態で、母親が女児より背中を向けたとき、母親に近寄ろうとしたためか、柵によりかかり、前のめりになり転落したと思われる。 転落防止の説明が十分でなかった。母親がそばにいるため、大丈夫であろうという安易な気持ちがあった。女児の行動の観察不足も挙げられる。 入院時のオリエンテーションを十分行う。訪室時、柵が上がっていることを必ず確認する。患児にあったベッドの種類、高さを考慮する。
389 抗がん剤の投与をしようとして、本来、メインと側管から流さなければならないところを、メインを止め、抗がん剤のみ流そうとし、付き添いの家族が発見した。 抗がん剤の用法と治療についての理解不足。 薬剤投与の際の確認をしっかり行う。プリセプターシップによる教育指導中であり、再確認の徹底を図る。
390 塩酸モルヒネ＋生食を１．８／Ｈで持続注入している患者さんから、痛いから流してほしいと言われ、フラッシュのことと思い込んでしまった。 患者さんに言われたことを確認しなかった。思い込みをしてしまった。 必ず、受け持ちの人に確認する。
391 清拭後、着替えをする際、かぶりの下着であったため、ラインをはずして通した。そのとき、三方活栓の開放を忘れてしまった。 ナースコールがなり、点滴の滴下を確認しなかった。 点滴の滴下を必ず確認する。
392 巡視時、ベッドの下に右手を抑制されたまま横になっているところを発見した。抑制された側のベッド柵が一つはずれ床に落ちていて、その上に患者さんがいた。 タール便が頻回に出ていて、オムツを気にしていたため、落ち着かなかったと思われる。訪室回数が不足していた可能性もある。 ベッドサイドのカーテンを開けておき、患者さんの状態がすぐわかるようにする。落ち着きのない患者さんの場合、ベッド柵をベッドに固定する。患者さんの状態を十分把握し、訪室、確認を心がける。
393 女子トイレよりナースコールがあり、かけつけると、ＩＶＨ側管より持続注入中のＲＩシリンジ接続部（マノメーターと三方活栓）がはずれていた。 ロックの三方活栓だったため、糸しばりをしていなかった。 糸しばりを行い、ロックがきちんとなされているか確認する。
394 末梢静脈ラインの側管から施行していたＤＩＶが終了し、それと同時に再開始しなければならなかったメインのラインを、メインはＤＩＶ中、側管だけをはずせば良いと思い、はずして退室したが、家族のナースコールがあり、別の看護師が訪室するとシリンジポンプが詰まっていた。 パターン化して記憶してしまっていて、思い込みにつながった。 使用中の機器類の確認する習慣をつける。
395 定時処方薬配布時、患者さんよりベルサンチンが処方されていないことを言われ、指示簿を確認したところ、中止の指示がみつけられなかったので、服用するよう指示した。その後、再度指示簿を確認したところ、小さな字で止めの指示が出ているのに気付いた。 指示簿の確認ミス。 確認をしっかり行う。
396 インシュリンを４単位皮下注するため、マイジェクターを持っていたが、キャップをはずさずに、４単位にあわせてしまい、患者さん本人の上肢に刺入したが、逆流がないかを確認するために内筒を引いたら、何も引けず、そのとき内容もないことに気付き、注入を中止した。患者さんに説明して、再度注射した。 空のものを入っていると思い込んでしまった。夕方実施するものを日中に用意して準備しておくため、準備されてあったマイジェクターを持っていった。 実際に施行するものが責任をもって準備する。
397 レントゲン撮影の患者さんを車椅子で搬送し、帰りにポータブル撮影の別の患者さんのフィルムができていたので、車椅子の背もたれの部分に入れて、そのまま車椅子を所定の場所に片付けた。その後、医師がフィルムを見ようと思ったら見当たらなかったので再度撮影を依頼したところ、持参サインがある理由で撮影を断られ、見れなかった。医師に、その件を聞かれ、車椅子にいれたままであることを思い出した。 業務が多種多様である。一人でやっているが、臨時業務が多い。 いくつもの業務を一度に行わない。
398 同室の患者さんからナースコールがあり、訪室すると、患者さんが尿器を持っており、その周囲に尿がこぼれていた。本人の病衣も濡れていた。患者さんは「トイレに尿を捨てに行こうとして横に転んだ。」と。患者さんの身体を観察したが、打撲したような発赤はなく、本人も「どこも痛いところはない。」と話す。 夜間は尿を捨てなくても良いということを話してはあったが、どうしてなのかということを理解してもらえていなかった。 尿器を使用している、特に高齢の患者さんに対しては、夜間は暗く眠いということもあるため、そのままにしておいて良いということ、巡視して尿をすてるから安心してほしいということを説明する。尿器を使用する患者さんのベッド周囲はしっかり整理しておく。
399 配膳時トイレで物音があり、男子トイレ内で横になっていた。尿をかめにあけようとしてバランスを崩したようである。レベルはクリアー、ＶＳ変化なし。 いつもより眠気が残っているようだと話していた。ふらつくときはナースコールをするよう話していたが、尿器等の準備まではしていなかった。 いつでもナースコールをおすよう話をした。尿器を準備し、その使用を勧めた。また、排便時は車椅子使用を勧めた。
400 点滴の速度を昨日の指示のまま注入しようとして、他の看護師に指摘された。 ＴＢＩ（移植のための全身照射）に気を取られていた。 点滴速度の正確なチェック。
401 ベッドで端座位になっていたが、自分でポータブルトイレに移動しようとした際に転倒する。物音で看護者が駆けつけると床に倒れていた。意識は清明で看護者３名でベッド上に臥床させ、医師に報告した。 精神分裂病で意欲の低下した状態が続き、長期臥床していた患者さんで、下肢の筋力が低下していた。昨日より意欲が出てきて活動性が高まってきていた。さらに、当日より理学療法が開始され、患者さん本人としては、ポータブルトイレへの移動が可能であろうと思い動いたが、ふらつき転倒したと考えられる。 長期臥床後の患者さんの身体機能の低下に配慮し、患者さん本人に現時点ではどの程度の活動が可能であるか十分に説明する。
402 手術開始前にバルンカテーテルをスムーズに挿入したが尿流失はみられずバルンカテーテルを入れ替えたところ、他の医師がユリンメートのチューブがクランプされていたことに気付いた。 手術室で１０年近く働いているが導尿時よりユリーメートのルートがクランプされていたことはなく、クランプはされていないという思い込みがあった。納入の時点からクランプされていた可能性もある。 物品の使用前、処置前の観察と確認。
403 患者さん本人が病棟からいなくなって喫煙所などを探したが発見できなかった。しかし、他病棟の看護師から玄関にいるところを発見された。事情をきくと、無断でタクシーに乗って飲食店まで行っていたとのこと。 経済的な理由のため、人に会う際、周囲の人に知られたくないという状況だった。 本人の希望もあり、面会人の制限を行った。本人はベッドを空けることが多く、居場所は必ずナースなどに声をかけることと再度念を押し、守られない場合は退院も考慮するという話をした。
404 視力障害のある患者をトイレまで誘導し、迎えに行くのを忘れた。患者は一人でトイレから出ようとして転倒。 新人1ヶ月目で、トイレに迎えに行くという記憶が立ち消えた メモとターマーを用いて、忘れないようにする
405 人工呼吸器管理3日目の患者。意識レベルが改善してきて不穏になり、セデェーションしていたにも関わらず、挿管チューブを自己抜管した。その後本人の強い希望で酸素マスクで呼吸管理となる。 意識レベル低下で呼吸器管理となったが、意識回復に伴い、呼吸器管理を嫌がり不穏が増強した 本人の意思、家族の意思、治療方針を合致させられるよう充分ICする。呼吸器管理が優先されるなら、抑制やセデェーションを適切に用いる
406 シリンジポンプの電源が切れていて、5時間カコージンが投与されなかった。 シリンジポンプの向きで電源の確認が出来にくく発見が遅くなった。 複数のシリンジポンプを使用する際は、点滴架台のバランスを考えながら、見やすい位置に取り付ける。または専用ワゴンに設置する。
407 シリンジポンプのカコージン更新のため、三方活栓をOFFにした。45分後アラームがなっていると家人からコールあり。過負荷であった。患者には変化ない。 家人と話しながら、シリンジポンプの更新をし、注意力が散漫になっていた。 ルートの指差し確認を厳守する。
408 トイレに行こうとしてベットサイドで転倒し、右側頭部・腰部打撲。 ペンタジン錠内服していた持続点滴中転倒転落アセスメントスコアは？であり、トイレ移動時のケア計画が必要だが立てられていない ポータブル便器の設置
409 本人がナースコールし、訪室するとIVHが抜けていた。バイオクルーシブもめくられていた。 夜間よく眠っているので抜かないと思っていた 固定方法の改善(広く）固定による掻痒感を軽減させるため、1日2回包交する
410 睡眠中のところ自宅と勘違いし、ベットから転落した 入院2日目夜間トイレに行くのに4本柵は危ないだろうと3本にしていた 柵の本数について患者と相談し、4本にした
411 8時のMSコンチンがなかった。本人に確認すると飲んだといったので放置。準夜のナースに飲んでいないことを指摘された 深夜から、日勤ナースへMSコンチンを飲んでいないことの申し送りがなかった。麻薬処方箋の記入ミスがあり薬局に受け取りに行くのが遅れたが、患者は飲んでいると思い受領を急がなかった。 麻薬の使用(内服）は毎勤務ごと申し送ることを徹底。
412 痰吸引ご挿管チューブをジャクソンリースでもんだが、エアもれがあった。挿管チューブのブルーコネクターが緩み、外れていた。 鼻腔挿管チューブのブルーコネクターの緩みが、鼻口のところで見難かった。 鼻腔挿管チューブの固定長さは鼻口ギリギリにしない。固定位置の確認。留置がながくなり、チューブのコネクターが外れやすくなるようなら、再挿管か気切を考える。
413 ネグリジェが長すぎると口頭で注意していたが、トイレでネグリジェの裾を踏み転倒。 入院3日目。身長にあわないネグリジェを着ていた。 危険と感じたことは理解してもらうよう説得する
414 両側のDJカテーテル抜去なのに、左を抜去したあと両側抜去したと思い右を留置したままであった。発熱のため他院受診し右のDJ指摘された。 抜去時のカルテ記載が不十分である 処置後の記録を直ちに行う
415 歩行器で移動していたが、廊下の段差につまずいた。 廊下に少し段差があった。また、歩行器の車が動きにくかった。 歩行器の整備。段差解消
416 1病棟から手術室へ入室時、ＫＮ１Ａに変更の指示になっていたが、1病棟看護師が点滴を変更せず入室した。しかし、手術室看護師も点滴が変更されていないのに気付かず麻酔導入後、小児外科医師が気付き、点滴をKNMG3からKN1Aに変更した。 小児外科の手術の場合、ＫＮ１Ａ（定量筒付を使用）に変更されているので、変更されているものと思い込み、定量筒付の残量は確認したが、本体の確認をしなかった。 本体の確認も必ず行なう申し送り時に点滴チャートの確認を病棟看護師とともに行なう。
417 外泊薬準備時、2枚の袋に「朝」「夕」と薬を内服する時間を書き、１回分＋予備の２包ずつを袋に入れた。1泊２日の外泊から帰院時２包残っており、「きちんと飲めた」という母親の話から、予備の分が残っているものと思い、しっかり確認しなかった。消灯後に片付ける際に夕の薬が２包残っており、朝の薬がなかった。誤って予備の朝の薬を夕に内服したことがわかった。通常、夕は抗痙攣剤（フェノバール）を朝の２倍量内服している。 今年３月より受け持ち看護師が変わり、外泊薬準備の方法がこれまでと異なっていた。 不足分のフェノバール１包をNGチューブより注入した。薬の飲み間違いについて家族に確認し、指導していく。
418 定期薬を整理していて、処方箋に「Rp４．ペリアクチン100倍散１％8.0mg、ノクタンD錠15mg２T1日2回14日分」とあり、今回5/28に払い出された分はノクタンD（錠剤）とペリアクチン（散剤）が別々になっていた。前回5/14に同じ処方内容で払い出されたものにはノクタンDがなかった。薬局にこの２つの薬が同包化されることはあるのか確認すると、ノクタンDは溶けやすい薬なので潰したりせず同包化はしないとのこと。よって、前回分にはノクタンDが調剤されていず、受領し整理したNs、今回まで与薬にあたったNsの誰もが同包化されていると思い込み、無投薬に気づかなかった。 40名ほどの入院患者の定期薬14日分を2人のNsで整理する。集中して行えるよう他の業務には携わらないが、種類、量とも多いので繁雑になりがちである。処方は事前にオーダーリング画面でDrが行っている。薬局からは月2回、定期薬日にまとめて払い出されるシステムになっている。 処方箋の入力も紛らわしかったので、医師にはペリアクチンとノクタンD錠のように同包化しない薬剤は別々に入力していただくよう依頼した。スタッフ間に情報提供し、問題の共有化と意識づけを図った。
419 他の患者のレントゲン所見がOP前の患者カルテに閉じてあった 病棟で看護師または医師が検査所見用紙をカルテに閉じる時に氏名確認が不足していた。 Op前のチェックで発見されたが最初のカルテに閉じる時に確認するよう再指導した
420 薬局より定期処方が払い出された時、看護師は伝票を確認したが、数のみチェックしたが5種の薬剤のうち一種がなくて、一種が２袋在ったのに気付かなかった。患者より指摘された。 薬剤科のチェックが無かった。薬剤師は日曜出勤で、一人でした。看護師は処方箋と突合した時、数の確認のみで全体の確認を忘れていた。患者に渡す時に再チェックがされていないため、患者より指摘されて判明した。 薬剤科・看護師の基本操作、確認作業の再チェック。
421 Ｓ氏に睡眠薬与薬のため、ダブルチェックして投薬準備した十数人の与薬トレイからＳ氏の与薬ケースを取り出し、Ｓ氏に介助して内服させた。Ｈ氏に与薬使用としたところ、薬が無く、Ｓ氏にＨ氏の薬を投与したことに気付いた。 与薬ケースのネームとベットネームの確認照合ミス 与薬ケースの名前とベットネームの確認・照合については、指差し呼称を励行
422 骨シンチのため患者をＲＩ受付へ車椅子で搬送し、テレビが見える位置に止めて受付に声をかけ病棟に帰った。患者は受付窓口に患者が並び混雑したので、車椅子を移動しようとしてバックしたところ、スロープにかかり車椅子が後方に動き転倒した。 待ち時間に患者がテレビを見る場所を優先して選択し車椅子を止め、スロープのリスクを意識していなかった。多くの人が集まる受付窓口の前にスロープという危険な施設構造上の問題があった。 搬送した看護師が車椅子を止めた場所で起こりうる危険を予測し、その場を離れる場合は、患者にその危険性を十分説明しておく。管理課へ今回の事例について情報提供し、スロープの場所に注意喚起の表示とスロープの改修を実施した
423 トリプルルーメンの１ルートにカテコラミン１２０ｍｇ、５％ＴＺ併せて５０ｍｌが２ｍｌ／ｈで持続注入されていた。このルートにはもう１個の３方活栓が取り付けられており、これから血小板１０単位を１時間で点滴した。その後収縮期血圧が１３０ｍｍｈｇから９０ｍｍｈｇへ低下した。 手技が未熟（研修医１年目、ローテーション１ヶ月目） １．側管から薬物投与をするときは、ベースの点滴や側管から何がいっているかの確認をして投与２．側管から濃度や、投与速度に影響がある薬剤を持続注入しているときは、そのルートの別の３方活栓からの薬剤投与は避ける。
424 車椅子に移乗中カウンターテーブルに両上肢をつき後方にそりかえり、転倒しそうになっていた 観察中断（他の患者のNSコールへの対応）患者がADLの把握が不充分 四肢筋力のある患者様の場合、机、カウンターに接して固定しない車椅子のストッパーはかけずに、机、カウンターに接しておく
425 定時点眼しようとした際に眼脂を拭く為にホウ酸綿をとろうとした時にアルコール臭がしたので気づいた 薬剤の確認が不充分薬剤に対しての知識不足 ３回確認を徹底する。薬剤の知識
426 抗リウマチ薬のリマチル錠を調剤すべき患者に気管支拡張剤のテオドールを渡してしまった。患者からの申し立てで取り違えが判明した。患者は服薬せずに事なきを得た。 色・形状が似ている２剤を薬品棚の近接した位置に置いていたので、取り違えに気づかなかった。患者本人に手渡す前に２名の薬剤師が相互に調剤後の薬剤を確認していたが、チェックを通り抜けてしまった。二重のミスが重なった結果だと考えられた。 色・形状の似ている２剤を薬品棚の離れた位置に配置した。調剤室にライト付きの大型ルーペ（スタンド付き）を配備し、ヒートや錠剤に記載されている印刷・刻印を確認し易くした。
427 5/922:00セフメタゾン１gの指示、施行、サイン。5/107:00深夜の看護師が朝の点滴をしようとするとセフメタゾンが注入されておらずシリンジに残っていた。 確認が不十分であった。思いこんでいた。 点滴・注射を行う時は、必ず注入されているか確認。注射実施のサインは実施後に行う。
428 5/814:00SMC２Aのオーダー。指示簿には施行済のサイン。準夜勤で22:00の注射準備をしようとするとSMC2Aが残っていた。バランスシートに実施の記録がなく、日勤看護師に連絡確認するがはっきり覚えず。 確認が不十分であった。指示の確認不十分。 申し送り時、指示と実施の記録の確認をお互いにチェック。勤務終了時と開始時残薬を確認。
429 医師１:5月20日入院時、持参薬のアンギナール錠（25mg）6T3Xを紹介状の処方に6T3Xとのみ記載されていたためアンギナール錠(100mg)6T3Xと思い込み、病院薬に変更するときにアンギナール錠がなかったため、アンギナール散600mg3Xで処方。 医師2:今回の処方に関して、前医からの紹介状で持参薬にアンギナール6T3Xの記載があり、当院コンピューター処方の薬剤DI表示を確認したところ同剤は１回25mg１日３回投与とされていた 。この時点で持参のアンギナールは12.5mgと判断し、当院ではアンギナール錠12.5mgは採用されておらず、アンギナール散12.5%が採用されており、125mg/gと表示されていたためアンギナール75mg／日に相当すると思われたアンギナール散12.5%を600mg処方した。処方時、画面上の注意表示には気づかなかったため、処方エラーの意識はなかった。薬剤が処方され、患者さんに本人に渡されている際にも処方医に過剰投与の注意連絡はなかったため、服用後も気づかなかった。 確認が不十分であった。その他の確認の問題。複数の規格が存在する薬品の混同。薬剤の略号類似による薬品の混同。その他の連携に関する問題。 持参薬は、不明な点（薬剤名・一回量・一日量など）があれば必ず紹介先へ電話で確認する。薬剤の名称、用量が異なる際には当院で採用されている薬剤で同等量の処方法を薬剤部に確認する。
430 与薬で他の患者の薬を与薬してしまった。 確認が成されていない。配薬容器の置き方が一緒に置いてある。取り間違いの原因となる。 確認の徹底。配薬容器を患者個人個人の場所に置く。
431 日勤帯の１２時、受持ち看護師はワゴン車にAさんの点滴（メインと側管）を準備し、点滴の交換をした。他の看護師がBさんのＶeenＦを交換しようとしたところ、Bさんの点滴がなくAさんのＶeenＦが残っていた。そこで確認したところAさんにBさんのボトルをつなぐ患者間違い投与に気付く。内容は全く同じ物であったのでボトルの氏名を正しく書き直し使用した。 ワゴンに乗せるとき患者氏名の確認が不確実だった。ワゴンに準備した点滴は「Aさんのもの」であるという思い込みがあった。リストバンドとボトルの患者氏名確認が不十分だった。指さし・声だし確認が不十分だった。類似性のため誤認した。ボトルは漢字でリストバンドはカタカナ表記である。内容も量・点滴速度も同じだったので気付きにくかった。 ナースステーションからベッドサイドに持っていく際もフルネームを確認する。ベッドサイドでリストバンドとボトルの患者氏名の声だし・指さし確認を確実に実施する。可能であれば患者にも一緒にボトルを確認してもらうカーデックス・入院患者掲示板に同姓・類似性注意の表示を規定通りしているのにもかかわらず誤認していることから確認行為の意識づけを徹底する。バーコード等による患者認識システムの導入
432 原因不明の消化管出血による貧血傾向（Hb5.8Ht17.4）があり、輸血投与となった83歳の女性患者。点滴挿入し、末梢から40ml/hの指示でMAP投与開始された。看護師は医師から点滴挿入の報告を受けたが、点滴調節を忘れてしまい80分で約176mlが投与されたのを発見する。患者は、循環動態の変動等はみられず、経過観察となった。 点滴挿入時、医師が滴下調節をしなかった点滴挿入後、医師から報告を受けたが滴下合わせを忘れてしまった。点滴挿入の報告を受けた時、点滴の作成に気を取られていた。「輸血実施基準」を遵守しなかった。 医師に点滴の滴下調整のトレーニングを要請する。末梢点滴挿入時、医師が滴下を合わせる。点滴挿入後、看護師はタイマーセットを習慣付ける。輸血実施基準に基づき、看護師は投与開始後は１０１５分後に１回、以降３０分１時間毎に観察・アセスメントする。割り込み業務にならないよう、医師と連携を取り点滴を挿入する時間を調整する。
433 朝食後内服薬のジゴシン散剤0.1を配布する準備を日勤看護師が行っていた。そこへ、薬剤部よりジゴシン散剤0.1の調剤を10倍量の1.0に、誤って調剤払い出したと連絡があった。そのため患者へは、投薬されずにすんだ。ジゴシン散剤の処方は、前日の夕方にオーダーされ、当直帯に調剤された物であった。また、当直帯で作成した薬剤は、１包を保存し日勤の薬剤師により再度確認をするシステムがあり発見された。 ・医師の都合により日勤帯で処方オーダーしなかった。・時間外に臨時処方でオーダーされたため、薬剤部でのダブルチェックができなかった。・時間外臨時処方オーダーは、散剤の薬包の一つ一つに薬剤名と容量を記載するコンピューターシステムがなかった。そのため、看護師の容量確認は、散薬の場合実施できなかった。 ・時間外臨時オーダーは、患者の状態が許す限りしない。・薬剤部でのコンピューター印字システムを改善する。・薬剤部は、当直帯で作成された時間外臨時処方薬の散剤・水薬の朝食後薬の確認を午前８時頃までに実施する。・看護師は、朝食後薬で当直帯で作成された時間外臨時処方薬の散剤・水薬について薬剤部へ薬品名、容量、に間違いないか確認する。・医師は、時間内に処方するように徹底する。
434 他患者がベッドから転落と報告するが、本人は滑り落ちたといいう。 抑制していなかった 抑制は本人が拒否するので、Nｓの目の届くところで観察する（部屋移動）
435 ベッドから転落し、同室者が連絡してきた。背部をさすっていたが、外傷はなかった ベッドの鈴の音で対応できなかった ベッド柵を下げておく
436 生食５０ｍｍリットルにプレドニン１０ｍｇの指示で、０．５Ａを１Ａ投与した 業務が重なり、集中できなかった 使用量が全量でない場合は、確認を厳重にする
437 昼間抑制をはずしてNｓステーションにいた間に抜いた 観察不足と固定の工夫がたりなかった Nｓステーションでも視野の範囲にいれておく
438 バンコマイシン0.5g2V投与する事になっていたが、1Vしか溶解せず半量しか投与されなかった。 ダブルチェックの際1回の使用量の確認ができなかった。観察中に投与時間が過ぎているのに気づき急いで準備した。 時間に投与する薬剤は投与直前ではなく余裕を持って準備する。必ず伝票での確認する。マニュアル通りの3回確認を声に出し患者氏名、投与量、投薬日、投薬日を確認する。点滴を準備する際残量を確認する。
439 濃厚赤血球2単位を5時間かけて行うように滴下をあわせていたが、患者がクレンメを全開にしており1時間で終了してしまった。 輸液ルートのクレンメが患者の手の届くところにあった。短時間で患者把握ができなかった。多忙であり同時間に他の患者の処置をしなければならなかった。 訪室を頻会に行う。患者の手の届くところにクレンメを置かない。
440 前日まで夜間尿器を使用していた患者だったので、一人でトイレへ歩行する事は考えておらず結果として転倒してしまった。 患者さんの声かけ行動の観察が不充分であった。 夜間は尿器を使用するか看護師介助でトイレに行くようにする。
441 Mチューブが枕元に抜いてあった ベッド柵を上げてなかった転落の予測ができなかった ベッド柵の徹底
442 持続点滴が訪室時抜けていた 観察不十分 頻回の観察点滴部の固定
443 溶解液のみを注射してしまい、再度、薬剤を溶解し、注射をした。 集中していなかった。マニュアル通りにしていなかった。確認不足。 防止マニュアルの徹底。
444 ラシックス４０mgを２０mグラムの変更指示がでたが、そのまま内服した 口頭指示を受け、夜勤者に伝えなかった 夜勤の指示は当事者に伝える。処方を新しくするようDｒに依頼する
445 ステロイドを２３時間で投与の指示だが、１４時間で投与した 点滴の経過チェックと確認をしなかった 経時的に点滴管理する
446 スワンガンツカテーテルが自然抜去した 予測困難 自己管理の指導の可能性を検討する
447 点滴の接続部をはずし、飲もうとしていた 利尿剤使用中で、食事をまたせた 患者観察と、口渇への対応をしていく
448 患者が床に座り込んでいた 離床センサーが作動していなかった センサーの作動確認をしておく排尿誘導を時間毎にする
449 インタール点鼻薬の投与を忘れてしまった。 他児の処置に追われていた。転鼻薬を忘れていた。情報不足、確認不足。薬の必要性の認識不足。 情報を把握し、確実に行動することを徹底する。薬の必要性の理解を深める。処置が重なるものは予め準備する。
450 時間で自己導入している児の自己導入を忘れてしまった。 他の処置に追われていた。処置の意味、効果を理解していなかった。患者の教育不足。 時間で行う処置についての実施、確認の徹底。患者指導。処置の必要性について学習。排泄場所の変更。
451 ソリタＴ1にアドナ25mg混注のところ50mg混注、用意してしまった。 確認不足。思い込み。 確認の徹底。防止マニュアルの徹底。
452 医師より口頭でDOAの滴下数を下げるよう指示があったが、行わなかった。 指示の確認ミス。 防止マニュアルの徹底。
453 ８：４５テレビを見ていたが、９：１０ベッド下に転落しているのを発見した 抑制をはずし、柵をおろすことを予測できなかった 抑制の強化。離床センサーの設置
454 医師がいくと、スパイナルドレーンがぬけていた 意識レベルがクリアーでなく、ドレーン挿入部のチェックがあまかった 上肢の抑制、腹帯の使用
455 ヘパロックしている点滴を抜かれた 長時間の安静による苦痛が生じていた 包帯でまくなどの方法を検討する
456 柵を乗り越えたり、していたが胃チューブをぬいていた 観察の頻回がたりなかった。固定チューブ 観察の回数を増やす
457 医師の指示とは違う方法で抗生剤が投与されてしまった。 医師が投与方法をPC入力し忘れ、後でカルテ指示簿のみに記載した。注射箋に医師ではなく看護師が転記した。またその際、カルテと照合する事を怠った。実施者の確認不足。 医師による抗生剤指示、投与方法指示の漏れのないことの徹底。転記する際の防止マニュアルの徹底。
458 食前の血糖チェックができなかった 他業務にきをとられていた タイマーでチェック
459 ５・３分の点滴薬剤を５．４に発見した 冷蔵庫の薬剤を後で出しますと伝えわすれた。勤務終了後のチェックをしていなかった 冷蔵庫の薬剤チェックを実施
460 ５・２の静脈注射ウロミテキサンを投与忘れ、翌日きずいた 施行サインを確認しないで、実施した サインは確認することの原則を徹底
461 BP９５以上でハンプ０．０５投与の指示を見落として実施しなかった 指示の確認ミス Bp値で薬剤投与の変更指示は、いつも把握しておく
462 杖歩行の患者が夜間一人でトイレにいこうとし転倒。 一人ではトイレにいかないだろうという思い込みがあった。巡回時、声がけをしなかった。 巡回時、あるいは定期的に声をかける。患者指導。夜間時は尿瓶使用。
463 １６滴に設定したが、それ以上に滴下していた ポンプが異常作動していた 器械のメンテナンス。滴下状況は時間でチェックする。
464 ナースコールが鳴り訪室、患者はベッドにいたが、布団が床に落ちていた。たずねてみるとベッドから落ちたとの返答がある。 ベッド柵があげていなかった。患者情報が乏しかった。患者は自力にて歩行可能、ＡＤＬに対して問題なくベッドから転落する危険はないと考えていた。消灯後、患者が安全に就寝しているか巡回しなかった。 情報収集の徹底。高齢患者・転倒転落の危険のある患者には必ずベッド柵を上げ、安全な環境を整える。患者に転落しないよう環境を整えるよう促す。消灯後、患者の安全に就寝しているかどうか巡回する。
465 貼用したテープがいつのまにか取れていた。 患者の状態把握の不足。貼用してあるかどうかの確認不足。貼用部署が適切でなかった。 適切な部位に貼用する。はがれないよう他テープで保護する。部位の掻痒感に注意する。部位をフローシートに記載する。
466 アプネアセンサーの電源が切れていた。 機器についての知識が不足していた。確認不足。 機器の知識を把握する。確認の徹底。
467 IVHより持続点滴施行中の患者に翌々日分の薬剤１０％Ｎａｃｌ３Ａ＋利尿剤１Ａを混注してしまい、指示よりも倍量投与されてしまった。 マニュアル通りにしていなかった。思い込んでいた。確認不足。伝票処理の方法が統一されていなかった。 防止マニュアルの徹底。手順の統一。
468 挿管チューブが自己抜去してしまった。 抑制をしていなかった。チューブが適切なサイズでなかった。 家族の許可を得て抑制実施。防止マニュアルの徹底。
469 バルンカテーテルを自己抜去してしまった。 患者への説明が不十分であった。患者の状態把握が不足した。 説明の強化。頻回な訪室。
470 排便後意識が朦朧として床似倒れ、額．右肩を打撲 低血圧で排便後、脳貧血をおこした 排便時、の指導
471 ヒューマリンR１mlを注射器に吸い上げる際、接続部がはずれ薬液を無駄にした 点滴準備がおそくあせっていた。扱い技術が未熟であった あせらないように準備に余裕をもつ
472 靜注のラシックス１A中止の指示を忘れ投与した miniプリントの確認不足 ダブルチェックをする
473 ポータブルトイレで介助中に緊急入院で離れたところ、膝を突いて座り込んでいた １人にした時間があった ベッドにもどった確認をしてから、離れる
474 ネリプロクト軟膏の処方のところ、誤って強力ポステリザン軟膏を調剤して、病棟に払い出した。 添付する用紙が違っており、それに注意がいってしまった。 同一薬効で形状も類似している薬品をリストアップするなどして、より一層注意する必要あり。
475 昼薬内服させる事を忘れてしまった。 行動の振り返りが不足した。他の業務に気をとられてしまった。 時間毎の行動を確実に把握し確認を徹底させる。内服薬の必要性について理解を深める。
476 血液データにより中止の指示を見落としアミノレバン500mｌを用意してしまった。 指示の確認不足。 防止マニュアルの徹底。他スタッフとの連携を強化する。
477 １６時投与予定のモダシン静脈１gを忘れ、交替時間（８時間後）にきずいた 患者の状態と重要な薬物である認識がなかった。ミニプリンタのチェックもれ 業務スケジュールの再確認をして仕事の入る
478 ラシックス０．５Aを１A準備したがきずいて作り直した 確認不足 ２人確認する
479 患者の状態の変化を医師に報告、確認しないまま、指示どおりの点滴を投与してしまった。 疑問があったにもかかわらず、医師への確認を怠った。疾患の理解、アセスメントが不足した。 患者の状態の正確な把握。アセスメント能力の向上。医師との連携を密接にする。
480 就寝中だが、イレウスチューブが抜けていた ポータブルトイレ移動を１人で行っており、チューブの確認ができていなかった ドレーンの固定方法の確認を随時する
481 体動もなく入眠していたが、突然SAT64まで低下、直ちに酸素濃度を上げ体位を整えたが、改善せず再挿管した 掻管チューブを２枚のテープで固定している内側固定1枚のテープがゆるんでいたことの確認がたりなかった 掻管チューブを毎日巻き替える
482 昼薬を投与しなかった。 確認不足。 確認の徹底。
483 検査のため昼食摂取が半量以下の指示が出ていたところ半量以上摂取してしまった。 患者に対する説明不足。看護師側で半量にして配膳しなかった。 患者への説明の工夫。配膳方法の改善。
484 時間で滴下すべき注射の投与をしなかった。 他の業務に気を取られてしまった。業務他準、配分が適切でなかった。他スタッフと連携を取らなかった。 適切な手順、行動の実行。他スタッフとの連携の強化。確認の徹底。
485 売店に行き、迷って５階の透析室の前の椅子に座っていた 意識レベルの改善があり、離床センサーの電源を切っていた センサーは、オンにしておく。ネームバンドを装着する
486 ポータブルトイレで排尿しようとして、転倒したとのことで、顔にすり傷があった 視力障害があり、物の置き場所がわからなかった。 排泄時なナースコールをするよう指導する
487 Ｎ７看護師より薬が届かないとの連絡があり調べた結果、Ｎ８病棟薬剤師が間違ってＮ８に、他のＮ８の薬と一緒に持っていった。 Ｎ８病棟薬剤師が複数の薬をＮ８に持っていく際、病棟名を全部しっかりと確認しなかったため。 本当に必要な分しか、薬剤師は病棟に持っていかないようにする。
488 見当識障害があるため、一人での買い物は許可されていなかったが、売店に一人で行き迷子になった。 歩行状態、意識レベルも改善されていたので、不在であったが、トイレか検査かと思い込み、すぐに探さなかった。 目が届かない時は離床センサーをオンにする。離院・離床の危険を常に意識する。
489 マーゲンチューブが抜けていた。 固定テープが緩んでいた事が気づいていたが、そのままにしてしまった。抜けないと思い込んでいた。 頻回に訪室する。固定の工夫。
490 お座敷ベッドから立ち上がりながら倒れた 筋力低下し、バランスを崩した 声をかけ、ニーズに対応していく
491 8時の血しょうアルブミンを実施しなかった 指示をチェックするとき、もれた 指示簿の確認と業務のタイムテーブルをつくる
492 パンスポリンに生食で溶解後、点滴に接続する際こぼした 手技の未熟 あせらず、実施と練習する
493 患者さまよりもらった薬が1種類たりない（ウルグート）との連絡が薬剤部にはいった。 監査者が最終確認の際に、処方された薬が全部そろっているか確認を怠ったため。 （もし実現可能なら)患者さまに薬をお渡しする際、一緒に確認してもらう。
494 MTを抜いていた 抑制を自分ではずした 観察を強化する
495 抑制を自分ではずし抜いた 抑制帯の結び目が患者の手に届くいた 抑制帯の固定技術胃カテーテルの固定の工夫
496 退院時、２種類の薬を持たせるべきところを１種類しか渡さなかった。また、飲み方の説明も誤った説明をしてしまった。 他看護師に報告、確認を取らなかった。内服薬の効果を認識していなかった。指示簿との確認が不足だった。 防止マニュアルの徹底。他看護師に確認をする。
497 時間薬が３０分遅れて投与された。 他の処置と重なってしまい、優先順位の判断ができなかった。与薬の必要性、知識が薄かった。他スタッフとの連携ができなかった。 他スタッフとの連携をとる。行動計画を充分に把握し再確認する。
498 内視鏡検査前にガスターを飲ませてまった。 検査前の内服薬について知識がなかった。処方されている薬全てを飲ませるものと思い込んでいた。 内服薬の理解を深める。確認を確実にする。リーダー、医師への確認を曖昧にしない。
499 パリエット錠を一度に３錠内服してしまった。 患者の理解力、自己管理能力の把握不足。 内服管理の徹底。
500 検査終了後の夕食を摂取してしまった。 患者への説明が不足していた。配膳状況の確認をしなかった。コンピュータ上で食止めになっていたのに配膳された。 患者への説明を正確にする。実際に確認することを徹底する。

前ページ　 次ページ

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 重要事例情報の分析について > 重要事例集計結果

ページの先頭へ戻る