クロス集計表

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I：当事者職種　×　H：発見者

I当事者職種 ×H発見者	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	188	91	169	22	9	2	2	69	552
歯科医師	4	2	1	0	0	0	0	1	8
助産師	37	39	11	5	2	1	1	3	99
看護師	3587	2974	408	271	125	162	10	237	7774
准看護師	103	57	11	7	6	2	0	6	192
看護助手	20	17	18	3	1	0	0	5	64
薬剤師	27	33	196	61	9	1	0	21	348
管理栄養士	3	1	13	15	0	0	0	3	35
栄養士	3	0	14	9	3	0	0	0	29
調理師・調理従事者	2	9	72	66	10	1	0	1	161
診療放射線技師	51	9	38	3	1	0	0	9	111
臨床検査技師	48	36	41	2	0	0	0	16	143
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	16	10	1	1	1	0	0	1	30
作業療法士(OT)	4	1	0	1	0	0	0	0	6
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	2	1	0	0	0	0	0	0	3
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	1	0	0	0	0	0	1
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	2	5	0	0	0	0	0	7
児童指導員・保育士	7	1	6	0	1	0	0	0	15
事務職員	8	5	75	3	4	0	0	7	102
不明	2	19	13	10	0	7	7	37	95
その他	13	5	11	8	1	0	0	58	96
合計	4125	3312	1104	487	173	176	20	474	9871

I：当事者職種　×　L：発生場面

I当事者職種 ×L発生場面	オーダー・指示出し	情報伝達過程	与薬準備	処方・与薬	調剤・製剤管理等	輸血	手術	麻酔	出産・人工流産	その他の治療	処置	診察	医療機器等の使用・管理	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話	給食・栄養	その他の療養生活の場面	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
医師	68	20	10	162	4	28	30	18	4	5	24	6	24	38	52	15	9	8	2	0	11	6	1	6	551
歯科医師	2	0	0	1	0	0	1	0	0	1	1	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	8
助産師	1	4	2	38	1	0	1	1	2	0	2	0	4	16	10	4	5	3	0	0	4	1	0	0	99
看護師	57	219	347	2862	93	66	111	5	2	26	82	12	273	1258	436	731	139	880	14	3	45	31	12	70	7774
准看護師	0	3	20	63	2	0	2	0	0	0	3	1	7	22	8	25	4	25	0	0	2	2	0	3	192
看護助手	0	1	0	9	1	1	0	0	0	0	1	0	1	1	10	21	8	4	0	0	1	0	2	3	64
薬剤師	1	4	14	37	287	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	1	0	1	348
管理栄養士	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	30	0	0	0	0	0	1	0	35
栄養士	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	28	0	0	0	0	0	0	0	29
調理師・調理従事者	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	6	149	1	0	0	0	0	0	1	161
診療放射線技師	1	2	0	1	0	0	0	0	0	5	1	0	1	5	63	2	0	3	0	9	12	0	1	5	111
臨床検査技師	1	3	0	0	1	12	0	0	0	1	0	0	2	1	116	0	0	0	0	0	4	0	1	1	143
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	0	0	1	1	0	0	0	0	0	16	0	0	0	3	0	3	0	5	0	0	0	0	0	1	30
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	1	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	6
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	3
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	7	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	7
児童指導員・保育士	0	0	1	5	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2	0	0	0	5	0	0	0	0	0	1	15
事務職員	2	7	0	1	1	2	1	0	0	0	0	2	0	0	5	0	4	0	1	0	63	2	1	10	102
不明	0	3	6	18	1	0	0	0	0	0	5	0	7	0	10	11	4	21	0	0	3	1	1	4	95
その他	5	1	0	19	5	2	2	0	2	2	4	1	4	9	7	8	7	6	1	0	6	0	1	4	96
合計	143	267	401	3219	396	112	148	24	10	60	123	23	332	1356	718	832	387	962	18	12	152	44	21	110	9870

I：当事者職種　×　N：発生要因

I当事者職種 ×N発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療機器・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	367	70	59	44	49	23	13	76	37	124	13	3	81	1	19	20	5	3	23	17	32	1079
歯科医師	5	1	2	0	2	0	0	1	0	1	0	0	0	0	2	0	0	0	1	0	0	15
助産師	74	12	20	5	6	10	8	27	4	9	4	1	30	2	3	2	3	0	5	4	1	230
看護師	4761	1907	1078	466	337	211	210	1289	269	1006	170	31	1536	130	168	245	78	50	474	646	172	15234
准看護師	122	59	28	16	4	5	3	26	12	26	1	2	41	0	6	7	0	1	9	11	1	380
看護助手	43	13	10	5	0	4	3	10	2	12	0	1	14	1	0	1	0	0	4	7	5	135
薬剤師	309	25	23	9	7	0	11	85	11	23	8	1	75	6	3	97	2	0	9	3	6	713
管理栄養士	30	10	3	1	2	2	1	1	3	4	2	0	4	1	0	1	1	1	3	1	0	71
栄養士	22	2	3	0	0	2	0	3	5	4	0	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0	43
調理師・調理従事者	141	20	15	7	6	7	6	14	9	6	7	0	8	8	0	0	0	1	6	6	9	276
診療放射線技師	77	19	11	2	5	6	1	11	7	17	1	4	14	1	4	0	1	1	3	4	3	192
臨床検査技師	106	17	15	6	11	3	4	19	15	7	1	0	22	3	6	0	0	1	4	1	0	241
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	11	13	7	0	2	1	2	3	0	3	0	0	6	1	2	1	0	1	6	5	0	64
作業療法士(OT)	2	6	0	0	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	10
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	1	1	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	1	0	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	4
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	4	1	1	1	1	0	0	1	0	0	0	0	1	1	2	0	0	0	0	0	0	13
児童指導員・保育士	12	3	6	0	0	0	1	0	0	4	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	28
事務職員	89	3	9	3	3	2	2	7	4	12	56	0	7	2	0	0	1	0	7	7	3	217
不明	56	24	5	1	0	2	0	3	1	3	0	1	3	0	2	1	1	1	2	4	4	114
その他	56	14	11	2	11	2	0	9	5	21	2	0	9	2	6	2	2	1	10	6	3	174
合計	6289	2220	1308	568	447	280	267	1586	384	1282	265	44	1853	160	223	377	94	61	567	723	239	19237

L：発生場面　×　M：発生場面内容
(オーダー・指示だし、情報伝達過程)

L発生場面(01/02) ×M発生場面内容(01)	指示出し・指示受け・情報伝達忘れ	指示出し・情報伝達遅延	指示出し・情報伝達不十分	指示出し・情報伝達間違い	指示出し・情報伝達のその他のエラー	合計
010100:オーダー・指示出し	22	1	19	60	21	123
020101:文章による指示受け	32	7	14	39	9	101
020102:口頭による指示受け	6	1	8	14	2	31
020199:その他の指示受け	3	0	2	2	4	11
020201:文書による申し送り	4	1	3	5	0	13
020202:口頭による申し送り	7	0	4	4	2	17
020299:その他の申し送り	2	0	1	0	3	6
029900:その他の情報伝達課程に関する場面	8	6	4	21	25	64
合計	84	16	55	145	66	366

L：発生場面　×　M：発生場面内容
(与薬準備、処方・与薬)

L発生場面(11/12) ×M発生場面内容(11)	処方量間違い	過剰与薬	過小与薬	与薬時間・日付間違い	重複与薬	禁忌薬剤の組合せ	投与速度速すぎ	投与速度遅すぎ	その他の投与速度のエラー	患者間違い	薬剤間違い	単位間違い	投与方法間違い	無投薬	処方・与薬のその他のエラー	合計
110100:与薬準備	11	34	27	48	8	1	0	0	1	26	38	8	12	75	95	384
120101:皮下・筋肉注射	4	30	12	31	6	0	1	0	0	10	33	10	13	88	25	263
120102:静脈注射	4	47	31	39	5	3	38	8	3	36	38	6	22	79	28	387
120103:動脈注射	0	0	4	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	1	7
120104:末梢静脈点滴	7	63	46	32	9	3	180	28	3	46	51	13	22	95	68	666
120105:中心静脈注射	1	25	22	10	2	3	78	36	11	10	27	5	17	59	38	344
120200:内服	25	134	107	135	64	2	0	1	1	77	33	4	32	467	136	1218
120300:外用	1	4	2	5	1	1	0	0	0	4	4	0	5	20	10	57
120400:坐剤用	2	2	2	1	1	0	0	0	0	0	3	1	0	12	4	28
120500:吸入	0	2	3	0	0	0	0	0	0	3	1	0	2	12	2	25
120600:点鼻・点眼・点耳	0	1	0	3	1	0	0	0	0	3	3	0	5	3	4	23
129900:その他の処方・与薬に関する場面	1	6	5	6	0	0	0	1	0	1	3	1	1	11	20	56
合計	56	348	261	310	97	13	298	74	19	216	235	48	131	921	431	3458

L：発生場面　×　M：発生場面内容
(調剤・製剤管理等)

L発生場面(13) ×M発生場面内容(12)	処方箋・注射箋監査間違い	秤量 間違い調剤	数量 間違い調剤	分包 間違い調剤	規格 間違い調剤	単位 間違い調剤	薬剤取り違え調剤	その他の調剤・製剤間違い	説明文書の取り違え	交付患者間違い	薬剤・製剤の取り違え交付	期限切れ製剤の交付	ＡＢＯ型不適合製剤の交付	その他の不適合製剤の交付	薬剤・血液製剤のその他の交付エラー	異物混入	細菌汚染	破損	混合間違い	その他の薬剤・血液製剤管理	薬袋・ボトルの記載間違い	薬袋入れ間違い	薬剤紛失	調剤・製剤のその他のエラー	合計
130100:内服薬調剤・管理	11	6	31	17	31	4	45	19	2	5	4	0	0	0	2	0	0	0	0	2	13	11	6	22	231
130200:注射薬調剤・管理	13	4	7	0	13	5	27	8	1	1	7	1	0	0	1	1	0	2	3	3	3	0	1	11	112
130300:血液製剤管理	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0	2	0	0	0	1	0	0	3	0	3	0	0	0	2	13
139900:その他の調剤・製剤管理等	2	1	2	0	1	0	5	2	0	2	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	4	0	0	6	27
合計	26	12	40	17	45	9	77	30	3	8	14	2	0	0	4	1	0	5	3	8	20	11	7	41	383

L：発生場面　×　M：内容
(輸血)

L発生場面(15) ×M発生場面内容(13)	未実施	検体取り違え	クロスマッチ間違い	結果入力・入力間違い	輸血検査のその他エラー	未実施・忘れ	過剰照射	患者取り違え輸血	製剤取り違え輸血	輸血のその他のエラー	合計
150100:輸血検査	3	1	9	4	12	0	0	1	0	3	33
150200:放射線照射	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	2
150300:輸血実施	1	0	0	1	2	0	0	2	0	40	46
159900:その他の輸血	0	0	0	1	2	0	0	0	1	21	25
合計	4	1	9	6	16	2	0	3	1	64	106

L：発生場面　×　M：発生場面内容
(手術等)

L発生場面(21/22/23/24/26) ×M発生場面内容(02)	患者の取り違え	部位の取り違え	医療材料の取り違え	診察・治療等・処置のその他の取り違え	方法（手技）の誤り	未実施・忘れ	中止・延期	日程・時間の誤り	順番の誤り	不必要行為の実施	消毒・清潔操作の誤り	患者体位の誤り	診察・治療等のその他のエラー	合計
210101:開頭	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2	3
210102:開胸	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	1	0	3	6
210103:開心	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2
210104:開腹	0	0	1	0	4	0	0	0	0	0	0	0	6	11
210105:四肢	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	5
210106:鏡視下手術	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	4	6
210199:その他の手術	1	1	1	0	3	2	0	1	1	0	0	0	6	16
210200:術前準備	0	0	1	0	2	8	1	1	0	0	1	0	18	32
210300:術前処置	0	1	0	0	3	4	0	1	0	0	0	0	6	15
210400:術後処置	0	0	0	0	3	0	0	1	0	0	0	0	14	18
219900:その他の手術に関する場面	0	0	1	1	1	0	0	1	0	0	0	0	12	16
220100:局所麻酔	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
220200:脊椎・硬膜外麻酔	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	3	5
220300:吸入麻酔	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2	3
220400:静脈麻酔	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
220500:吸入麻酔＋静脈麻酔	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
229900:その他の麻酔	1	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	7	11
230100:経膣分娩	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	2	4
230200:帝王切開	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2
230300:医学的人工流産	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
239900:その他の出産・人口流産	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
240100:血液浄化療法	0	0	0	0	2	1	0	0	0	0	0	0	3	6
240200:IVR	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1
240300:放射線治療	1	0	0	0	1	0	0	3	0	0	0	0	2	7
240400:ペインクリニック	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
240500:リハビリテーション	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	15	16
249900:その他の治療	0	0	0	0	1	2	1	1	0	0	0	1	2	8
260100:診察	3	0	0	3	0	2	2	1	1	0	0	0	6	18
25xxxx:処置（詳細は別集計）	3	1	3	4	29	14	0	3	0	2	7	1	38	105
合計	10	4	8	9	58	35	4	13	2	3	10	3	160	319

L：発生場面　×　M：内容
(処置)

L発生場面(25) ×M発生場面内容(02)	患者の取り違え	部位の取り違え	医療材料の取り違え	診察・治療等・処置のその他の取り違え	方法（手技）の誤り	未実施・忘れ	中止・延期	日程・時間の誤り	順番の誤り	不必要行為の実施	消毒・清潔操作の誤り	患者体位の誤り	診察・治療等のその他のエラー	合計
250101:中心静脈ライン	0	0	0	0	2	0	0	1	0	0	1	0	2	6
250102:末梢静脈ライン	0	0	0	0	2	2	0	0	0	0	0	0	5	9
250103:動脈ライン	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
250104:血液浄化用カテーテル	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1
250105:栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	3
250106:尿道カテーテル	1	0	0	0	8	0	0	0	0	1	0	0	3	13
250199:その他のチューブ類の挿入	0	0	1	0	2	1	0	0	0	0	1	0	1	6
250200:ドレーンに関する処置	0	0	0	0	2	1	0	0	0	0	0	0	2	5
250300:創傷処置	1	0	0	3	2	0	0	0	0	0	3	0	4	13
250400:気管挿管	0	0	1	0	5	1	0	0	0	0	0	0	0	7
250500:気管切開	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2
250600:心臓マッサージ	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
259900:その他の処置に関する場面	1	0	1	0	6	8	0	2	0	1	2	1	17	39
合計	3	1	3	4	29	14	0	3	0	2	7	1	38	105

L：発生場面　×　M：内容
(医療機器等の使用・管理)

L発生場面(31) ×M発生場面内容(14)	組立	条件設定間違い	設定忘れ・電源入れ忘れ	機器の誤操作：その他	機器の不適切使用	機器の誤作動	機器の故障	機器の修理ミス	機器の破損	機器の点検管理ミス	その他の使用・管理エラー	合計
310100:人工呼吸器	20	12	8	3	5	2	3	0	7	22	31	113
310200:酸素療法機器	3	6	6	4	4	0	1	0	1	5	10	40
310300:麻酔器	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	2	3
310400:人工心肺	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1
310500:除細動器	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
310600:IABP	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	1	3
310700:ペースメーカー	0	0	0	1	1	0	0	0	0	2	1	5
310800:輸液・輸注ポンプ	2	9	20	9	14	5	4	0	0	4	7	74
310900:血液浄化用機器	2	1	2	1	3	0	1	0	0	0	2	12
311000:インキュベーター	0	0	0	0	1	0	1	0	0	2	0	4
311100:内視鏡	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	2
311200:低圧持続吸引機	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
311300:心電図・血圧モニター	0	1	1	1	0	0	0	0	0	0	5	8
311400:パルスオキシメーター	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
319900:その他の医療機器等の使用・管理に関する場面	1	4	6	3	2	2	3	0	1	5	19	46
合計	28	35	44	22	31	9	14	0	12	40	78	313

L：発生場面　×　M：内容
(ドレーン・チューブ類の使用・管理)

L発生場面(32) ×M発生場面内容(15)	点滴漏れ	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	未接続	閉塞	破損・切断	接続間違い	三方活栓操作間違い	ルートクランプエラー	空気混入	ドレーンチューブ類のその他のエラー	合計
320100:中心静脈ライン	8	96	31	51	0	42	26	6	7	9	3	15	294
320200:末梢静脈ライン	14	143	19	72	1	10	10	2	3	11	1	14	300
320300:動脈ライン	0	25	5	3	0	1	1	0	1	0	0	4	40
320400:気管チューブ	0	59	24	4	0	2	3	0	0	0	0	11	103
320500:気管カニューレ	0	16	18	1	0	1	1	0	0	0	0	13	50
320600:栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)	1	163	31	10	3	6	2	4	0	2	0	10	232
320700:尿道カテーテル	0	39	5	1	0	7	9	0	0	1	0	11	73
320800:胸腔ドレーン	0	3	8	9	0	1	2	0	1	0	0	10	34
320900:腹腔ドレーン	0	4	4	2	0	1	0	0	0	1	0	4	16
321000:脳室・脳槽ドレーン	0	5	1	0	0	1	1	0	0	5	0	4	17
321100:皮下持続吸引ドレーン	0	5	0	0	0	2	1	0	0	1	0	1	10
321200:硬膜外カテーテル	0	6	5	2	0	0	5	0	0	0	0	1	19
321300:血液浄化用カテーテル・回路	0	3	2	0	0	0	0	1	0	1	0	5	12
321400:三方活栓	1	0	0	5	0	0	2	0	9	0	0	3	20
329900:その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面	0	49	13	8	0	4	11	1	1	0	0	19	106
合計	24	616	166	168	4	78	74	14	22	31	4	125	1326

L：発生場面　×　M：内容
(検査)

L発生場面(41) ×M発生場面内容(16)	患者取り違え	検査手技・判定技術の間違い	検体採取時のミス	検体取り違え	検体紛失	検体破損	検体のコンタミネーション	その他の検体管理・取扱い	試薬管理	分析機器・器具管理	検査機器・器具準備	データ取り違え	データ紛失	その他のデータ管理のエラー	計算・入力・転記	結果報告	その他の検査のエラー	合計
410101:採血	35	6	50	18	4	0	0	26	0	0	2	2	0	2	2	1	75	223
410102:採尿	4	0	15	2	1	15	0	8	0	0	0	0	0	0	0	1	8	54
410103:採便	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	2
410104:採痰	0	0	0	1	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3
410105:穿刺液	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	1	0	3	7
410199:その他の検体採取	0	0	3	6	1	0	0	4	1	0	1	0	0	1	0	1	7	25
410201:超音波検査	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	6
410202:心電図検査	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	1	1	0	4	10
410203:トレッドミル検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410204:マスター負荷心電図	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410205:脳波検査	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2
410206:筋電図検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410207:肺機能検査	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	4
410299:その他の生理検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	1	3
410301:一般撮影	10	1	0	0	0	0	0	2	0	0	0	1	0	1	0	1	27	43
410302:ポータブル撮影	7	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	2	0	0	4	14
410303:ＣＴ	6	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	0	1	0	1	0	23	33
410304:ＭＲＩ	3	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2	1	0	2	0	0	6	15
410305:血管カテーテル撮影	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	1	1	3	7
410306:上部消化管撮影	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	3
410307:下部消化管撮影	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	4	6
410399:その他の画像検査	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	4
410401:上部消化管	0	0	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	8	10
410402:下部消化管	1	0	0	0	2	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	6	11
410403:気管支鏡	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	1	0	2	5
410499:その他の内視鏡検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
410501:耳鼻科検査	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
410502:眼科検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410599:その他の機能検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410600:検体検査	2	3	1	5	4	0	0	7	1	0	0	2	0	1	11	18	11	66
410700:血糖検査 (病棟での)	0	0	6	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	64	73
410800:病理検査	0	0	0	5	3	0	1	4	0	0	0	0	0	1	0	0	1	15
410900:核医学検査	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	3	4
419900:その他の検査に関する場面	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	7	10
合計	76	12	76	39	17	15	1	63	3	1	9	8	2	13	18	26	281	660

L：発生場面　×　M：内容
(療養上の世話)

L発生場面(51/52/53) ×M発生場面内容(17/18)	転倒	転落	衝突	誤嚥	誤飲	誤配膳	安静指示の不履行	禁食指示の不履行	その他指示の不履行	取り違え	遅延	忘れ	搬送先間違い	その他搬送・移送のエラー	飲み忘れ・注射忘れ	摂取・注入量間違い	取り違い摂取	その他の自己管理薬のエラー	無断外出・外泊	その他の療養上の世話・療養生活のエラー	内容の間違い	量の間違い	中止の忘れ	延食の忘れ	異物混入	その他の給食・栄養のエラー	合計
510100:気管内・口腔内吸引	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	1	6
510200:体位交換	0	2	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	9	0	0	0	0	0	0	12
510300:清拭	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	0	6
510400:更衣介助	2	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	4
510500:食事介助	3	10	0	9	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	7	1	0	0	0	0	0	32
510600:入浴介助	14	3	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	12	0	0	0	0	0	0	30
510700:排泄介助	88	11	0	0	0	0	4	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	14	0	0	0	0	0	0	118
510800:ストーマケア	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
510900:移動介助	65	13	1	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	14	0	0	0	0	0	0	96
511000:搬送・移送	5	5	0	0	0	0	0	0	0	2	3	1	0	4	0	0	0	0	0	5	0	0	0	0	0	0	25
511100:体温管理	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	8	0	0	0	0	0	0	9
511200:患者周辺物品管理	6	9	2	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	1	0	0	29	0	0	0	0	0	0	51
511300:配膳	1	0	0	0	0	27	0	2	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	1	0	0	0	0	2	40
511400:患者観察	92	49	0	2	1	0	6	0	4	0	0	0	0	0	2	3	3	1	22	27	0	0	0	0	0	0	212
519900:その他の療養上の世話に関する場面	55	38	1	2	1	0	4	2	1	0	0	0	0	0	3	0	0	2	6	54	0	0	0	0	0	0	169
520100:経口摂取	2	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	83	11	35	5	59	44	241
520200:経管栄養	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	8	10	1	1	0	28	50
529900:その他の給食・栄養に関する場面	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	15	3	7	2	15	17	59
530100:散歩中	16	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	10	4	0	0	0	0	0	0	31
530200:外出・外泊中	2	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	0	13	0	0	0	0	0	0	0	18
530300:着替え中	18	2	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	21
530400:移動中	322	28	2	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	1	3	0	0	0	0	0	0	359
539900:その他の療養生活に関する場面	241	120	2	4	10	3	14	1	2	0	0	0	0	1	1	1	0	4	48	62	0	0	0	0	0	0	514
合計	933	291	11	19	16	32	33	5	11	2	4	2	0	7	8	4	5	7	100	264	108	24	43	8	74	92	2103

L：発生場面　×　M：内容
(物品搬送等)

L発生場面(61/62/63/64/65) ×M発生場面内容(19/20/21/22/23)	遅延	忘れ	搬送先間違い	搬送中の破損	その他の物品搬送のエラー	放射性物質の紛失	放射線漏れ	その他の放射線管理のエラー	記録忘れ	誤記録	管理ミス	その他の診療情報管理のエラー	説明不十分	説明間違い	その他の患者・家族への説明のエラー	施設構造物・設備の破損	施設・設備の管理ミス	その他の施設・設備のエラー	合計
610100:物品搬送	0	3	3	2	9	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	17
620100:放射線管理	0	0	0	0	0	0	0	12	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	12
630101:医師記録	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	2	1	0	0	0	0	0	0	5
630102:看護記録	0	0	0	0	0	0	0	0	4	7	7	1	0	0	0	0	0	0	19
630199:その他の診療記録	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	5	6	0	0	0	0	0	0	16
630200:画像データ管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	7	7	0	0	0	0	0	0	17
630300:検査データ管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	31	4	0	0	0	0	0	0	37
630400:検診データ管理	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2
630500:検査・処置・与薬指示表	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	15	4	0	0	0	0	0	0	21
639900:その他の診療情報管理に関する場面	0	0	0	0	0	0	0	0	0	9	8	7	0	0	0	0	0	0	24
640100:患者・家族への説明	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	27	7	7	0	0	0	41
650100:施設・設備	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	7	6	17
合計	0	3	3	2	9	0	0	12	6	29	76	30	27	7	7	4	7	6	228

L：発生場面　×　N：発生要因

L発生場面 ×N発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療機器・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
01オーダー・指示出し	110	0	6	6	0	7	2	13	10	13	2	1	20	0	0	1	0	0	5	1	4	201
02情報伝達過程	212	10	28	20	1	32	3	56	38	72	15	3	56	3	1	7	1	1	24	4	8	595
11与薬準備	352	27	19	12	11	2	11	47	18	40	7	3	67	2	3	29	2	0	19	5	4	680
12処方・与薬	2590	323	320	235	125	98	108	692	138	470	122	14	640	14	26	203	9	1	203	98	38	6467
13調剤・製剤管理等	342	29	36	18	11	4	13	103	20	33	8	1	85	8	4	104	3	0	22	3	5	852
15輸血	59	11	19	13	13	1	1	18	4	8	1	0	19	1	0	0	0	0	5	1	1	175
21手術	100	19	27	12	13	8	1	26	3	42	2	0	14	2	6	2	2	0	19	4	6	308
22麻酔	11	4	0	0	5	1	3	5	1	3	1	0	2	0	1	1	1	0	2	0	0	41
23出産・人工流産	2	2	0	1	3	0	0	1	0	1	0	0	1	0	0	1	1	0	0	0	0	13
24その他の治療	27	16	9	2	3	2	3	8	6	4	0	0	12	2	1	0	0	3	6	5	2	111
25処置	65	26	13	11	29	2	2	18	1	20	1	1	12	2	2	3	2	0	9	7	1	227
26診察	12	1	4	1	1	2	0	3	1	4	1	0	4	0	0	0	0	0	1	3	0	38
31医療機器等の使用・管理	218	76	34	37	26	7	10	44	3	43	3	0	52	8	80	1	1	0	30	7	4	684
32ドレーン・チューブ類の使用・管理	507	607	255	53	92	11	32	143	13	97	1	0	302	17	65	2	20	2	76	139	39	2473
41検査	522	44	56	41	41	29	13	131	38	114	12	16	134	3	8	2	4	0	35	22	10	1275
51療養上の世話	285	437	180	30	27	20	18	106	11	97	3	2	151	26	6	5	15	14	29	142	14	1618
52給食・栄養	284	50	47	24	11	24	14	51	27	46	15	1	50	10	1	0	2	1	17	20	18	713
53その他の療養生活の場面	133	457	188	21	10	4	22	51	5	36	0	0	154	57	9	3	27	25	32	208	56	1498
61物品搬送	8	0	1	2	1	0	0	3	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	2	19
62放射線管理	10	1	2	1	0	0	0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0	17
63診療情報管理	125	4	1	2	1	7	2	16	6	20	61	0	15	0	0	0	1	0	4	0	1	266
64患者・家族への説明	16	3	7	1	1	1	0	3	2	9	1	0	7	0	0	0	0	0	4	26	0	81
65施設・設備	6	2	2	2	1	0	1	0	2	1	0	0	5	1	0	1	1	8	1	1	0	35
99その他	69	29	14	7	6	3	1	8	10	12	2	0	9	2	1	0	2	1	10	10	6	202
合計	6065	2178	1268	552	432	265	260	1547	358	1185	258	42	1812	158	215	365	94	56	554	706	219	18589

L：発生場面　×　O：影響度

L発生場面 ×O影響度	の影響は小さい	実施前発見:患者へ	の影響は中等度	実施前発見:患者へ	の影響は大きい	実施前発見:患者へ	間違いが実施された	不明	その他	合計
01オーダー・指示出し	42	32.3%	8	6.2%	5	3.8%	54	1	20	130
02情報伝達過程	69	26.6%	9	3.5%	2	0.8%	120	2	57	259
11与薬準備	198	50.0%	15	3.8%	2	0.5%	154	0	27	396
12処方・与薬	459	14.6%	104	3.3%	11	0.3%	2390	11	170	3145
13調剤・製剤管理等	205	53.0%	19	4.9%	5	1.3%	111	9	38	387
15輸血	23	21.5%	7	6.5%	18	16.8%	51	1	7	107
21手術	31	22.6%	25	18.2%	3	2.2%	62	0	16	137
22麻酔	3	13.6%	3	13.6%	0	0.0%	13	0	3	22
23出産・人工流産	1	14.3%	0	0.0%	0	0.0%	5	0	1	7
24その他の治療	14	25.9%	2	3.7%	1	1.9%	31	0	6	54
25処置	23	19.8%	6	5.2%	1	0.9%	68	1	17	116
26診察	2	10.5%	2	10.5%	0	0.0%	13	0	2	19
31医療機器等の使用・管理	41	12.7%	11	3.4%	14	4.3%	223	0	33	322
32ドレーン・チューブ類の使用・管理	150	11.2%	68	5.1%	14	1.0%	945	1	159	1337
41検査	154	22.5%	24	3.5%	17	2.5%	418	4	67	684
51療養上の世話	134	16.4%	67	8.2%	9	1.1%	441	2	163	816
52給食・栄養	101	28.7%	11	3.1%	2	0.6%	218	0	20	352
53その他の療養生活の場面	203	21.3%	34	3.6%	7	0.7%	556	4	148	952
61物品搬送	5	29.4%	0	0.0%	1	5.9%	9	0	2	17
62放射線管理	3	25.0%	1	8.3%	1	8.3%	6	0	1	12
63診療情報管理	45	31.5%	3	2.1%	1	0.7%	83	3	8	143
64患者・家族への説明	12	28.6%	1	2.4%	1	2.4%	19	0	9	42
65施設・設備	3	15.0%	0	0.0%	1	5.0%	11	0	5	20
99その他	44	42.7%	5	4.9%	2	1.9%	23	0	29	103
合計	1965	20.5%	425	4.4%	118	1.2%	6024	39	1008	9579

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