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第４回 集計諸物品情報
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| 要因 | 内容 | 販売名 | 業者名 | 事例の内容 | 意見 | |
| 1 | 複数の規格が存在した | 三方活栓操作間違い | トップ三方活栓 | トップ化成 | 化学療法時に本体は輸液ポンプ使用していたが側管からも抗癌剤を流し自然滴下として流れていることを確認してすぐその場を離れた。しかし三方活栓が逆方に向いており、ボトル側に逆流していた。 | 思い込みと慣れによる確認不足。三方活栓に２種類あり一連はＲ型２連はＬ型を使用していたため、使い慣れた一連の操作方法で輸液を開始したために逆流した。Ｒ型に統一し、在庫分も返品した。 |
| 2 | 配置が悪かった | 施設構造物・設備の破損 | 撮影台の起倒時足台 | 撮影台を起倒させた時、足台が患者が乗るのに使用した踏み台に当たり、フック形式で引っ掛けてあった足台が外れて患者が１ｍ１０ｃｍの高さから落ちた。 | 昇降用の踏み台を機械台に触れるようなところにおいたこと。この範囲の床にテープを貼り物を置かないようにした。 | |
| 3 | 管理が不十分だった | 診療・治療等のその他のエラー（持続注入器のつまり） | 携帯用ディスポーザブル持続注入器の注入口に注射器の先端が破損しつまった。 | |||
| 4 | 管理が不十分だった | その他の検査のエラー（針刺し） | ウルトラファインランセット ３０G | 針刺し | ||
| 5 | 配置が悪かった | その他（コードが足にからまり転倒した） | 電話器 | 電話器使用のため狭い所に入る。電話終了後コードが足に絡まり転倒した。 | 電話器の向きを使用者側へまわす事で、狭い所へ入らずに電話をかけられる様にした。 | |
| 6 | 配置が悪かった | 転倒 | ベットサイドのテレビコードにひっかかった | |||
| 7 | 配置が悪かった | 療養上の世話・療養生活のエラー（患者私物の破損） | 私物の破損 | |||
| 8 | 扱いにくかった | 転落 | 縦長のロッカーの上段の荷物を取ろうとベッドに立ち上がり、足をすべらせベッドより転落した。左大腿部を打撲した。同室者よりコールあった。 | ロッカーの上段に届かない場合は看護師に依頼し、取ってもらうよう患者指導をする。 | ||
| 9 | 扱いにくかった | 処方与薬のエラー（上下開通させて使用するものなのに不十分だった） | 途中で、日勤者が気づき、医師へ報告、ＤＸチェックもしたが変わりなく経過観察で経過した |
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