第４回　集計医薬品情報

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医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について

１　医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象

事項	件数
総事例数
うち医薬品関連情報	188
医療用具関連情報	49
諸物品

２　医薬品関連情報の概要について

	インシデントの要因	件数
220100	薬剤を入れる容器が似ていた	5
220200	薬剤の色や形態が似ていた	10
220300	薬剤名が似ていた	37
220400	複数の規格が存在した	40
220500	配置が悪かった	12
220600	管理が悪かった	10
220700	薬剤の性質上の問題	10
220800	薬効が似ていた	7
220900	薬剤の略号が似ていた	1
229900	その他	56
	合計	188

３　医療用具関連情報の概要について

	インシデントの要因	件数
220100	薬剤を入れる容器が似ていた	5
210100	欠陥品・不良品だった	7
210200	故障していた	6
210300	複数の規格が存在した	0
210400	扱いにくかった	2
210500	配置が悪かった	2
210600	数が不足していた	1
210700	管理が不十分だった	8
210800	機器誤作動	7
219900	その他/TD	16
	合計	49

インシデントの要因	件数	インシデントの要因	件数
薬剤を入れる容器が似ていた ／薬剤の色や形態が似ていた	１５ （５／１０）	外観類似	2
		記号違い	1
		規格違い	1
		勘違い等	5
		ヒューマンエラー	1
		薬効類似	2
		判定不能	3
薬剤名が似ていた ／複数の規格が存在した	７７ 　（３７／４０）	名称類似	10
		規格違い等	39
		剤形違い	3
		記号違い	12
		勘違い等	1
		同一記号	1
		院内製剤記号違い	3
		会社違い	1
		数量違い	2
		判定不能	5
配置が悪かった	12	勘違い	3
		規格違い	1
		数量違い	2
		ヒューマンエラー	4
		薬効類似	1
		判定不能	1
管理が悪かった	10	ヒューマンエラー	8
		判定不能	2
薬剤の性質上の問題	10	数量違い	1
		ヒューマンエラー	5
		勘違い	1
		その他	3
薬効が似ていた	7	薬効類似	7
薬剤の略号が似ていた	1	規格違い	1
その他	56	勘違い	9
		数量違い	16
		規格違い	1
		認識不足	1
		ヒューマンエラー	11
		判定不能	10
		剤形違い	1
		その他	7
合計	188	合計	188

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第４回集計医薬品情報

	薬効 分類	再分 類案	薬剤名 (間違い)	剤型 (間違い)	規格 単位 (間違い)	薬剤 (本来)	剤型 (本来)	規格単位 (本来)	事例の内容詳細	意見	備考
1	催眠鎮静剤、抗不安剤	規格違い	サイレース	錠	１mg	サイレース	錠	２mg	看護師が気がつき再処方となった。	２０時頃の忙しい時間帯であり注意力が低下していたためと思われる。どんな状況下でも細心の注意を払って調剤する必要がある。
2		規格違い	ハルシオン		０．２５ｍｇ	ハルシオン		０．１２５ｍｇ	眠前薬の配薬準備時処方はハルシオン０．１２５ｍｇであるが調剤されたものハルシオン０．２５ｍｇで違っていることに気付いた。
3		勘違い	セルシン	錠剤　丸型	２ｍｇ	リスミー	錠剤丸型	１ｍｇ×２	眠剤を保管している金庫より取り出すときに間違って取り出した	確認不足
4		規格違い	リスミー（２ｍｇ）	錠剤	２ｍｇ	リスミー（１ｍｇ）	錠剤	１ｍｇ	リスミー（１ｍｇ）の処方のところにリスミー（２ｍｇ）を調剤交付する。当院採用品は２ｍｇの錠剤のみであり、リスミー（２ｍｇ）と思いこみ調剤する。患者が３日間内服したところで病棟担当薬剤師が気づき、処方医に連絡し、患者への影響を確認後に、リスミー（２ｍｇ）と処方変更となる。	採用薬品、非採用薬品の規格を処方箋より正確に読みとる必要がある。
5		薬効類似・同一規格	ハルシオン錠	錠剤	１錠０．２５ｍｇ	レンドルミン錠	錠剤	１錠０．２５ｍｇ	外来患者において、レンドルミン錠（０．２５ｍｇ）１錠処方のところ、ハルシオン錠（０．２５ｍｇ）１錠で調剤。患者が気付き服用しなかった。	類似薬効で規格が同じ薬剤であり、ハルシオン錠には０．１２５ｍｇもあり、規格に注意がいってしまい、薬品名の確認がおろそかになってしまった。
6		その他							ベッドからトイレに移動するため、起き上がろうとしたところ、しりもちをついた。ベッドに這い上がって、臥床していたところを訪室した当事者が発見。7時に訪室したとき、転倒したという事後報告あり。	眠剤点滴後であり、持続点滴中であったことから、夜間トイレ移動の危険性を予測できたはずであり、そのような患者には排尿誘導を行う必要がある。夜間は排尿の機会を減らすために、輸液速度を下げる。
7		その他							ホリゾン1A筋注。１時間後、食事を下膳するため訪室し同時に洗面うながし洗面台で洗面中、転倒した。洗面用具を用意し、患者が洗面をはじめたのを確認し、ブラインドを閉めに患者から離れた時、洗面台に置いてあったものが倒れ音がしたため見ると患者がふらつき殿部より倒れ転倒した。転倒後ベットまで誘導し血圧測定した(血圧130/87mmHg,脈拍109回/分)外傷なし。	1時間前にホリゾンを筋肉注射しておりふらつきが出現する可能性が高かったにもかかわらず、患者から目を離してしまったため注意が不十分だった。
8		その他							強い不眠を訴え、夜間ストレスが強く眠剤の申し出があり、当直医に上申のうえ、アモバンを渡したが、その後、本人よりベッドから転落したとナースコールがあった。両方柵をしていなかった。	睡眠剤を内服した後、柵をしなかった。また、睡眠剤内服時に薬効、副作用及び予想される状況の説明が不十分であった。
9	抗てんかん剤	勘違い	リン酸コデイン散１％	散剤	１％散	アレビアチン散１０％	散剤	１０％散	散剤棚でアレビアチン散１０％の装置瓶が配置されるべき位置に、リン酸コデイン散１％の装置瓶が配置されていて、間違って配置されていることに気付かず、アレビアチン散があるものと思い込み、かつラベルの確認を怠ってしまったため、調剤過誤が発生した。当事者が直ぐに気付き患者は服用しなかった。	散剤装置瓶を配置した時に正しく配置されたか確認していないこと。思う込みでラベルを確認していないことなど、ルールが守られなかったことが原因である。毎朝配置の確認を実施することと、３回のラベル確認のルールの遵守を徹底することとした。
10		剤形違い	エクセグラン散	散剤	100mg	エクセグラン散	散剤	200mg/g	規格違いで調剤し払い出しで
11		名称類似	リスパダール錠	錠剤	１錠１ｍｇ	リボトリール錠	錠剤	１錠１ｍｇ	外来患者において、リボトリール錠１ｍｇ処方のところ、リスパダール錠１ｍｇを調剤。患者が気付いて服用はしなかった。	類似名称であることと、同一処方内で直ぐ上にリスパダール錠２ｍｇが処方されていて読み違えた可能性もある。処方の行間を広くすることを検討している。
12	解熱鎮痛消炎剤	薬効類似	ペンタジン注	アンプル	１ml	レペタン注	アンプル	１．５ml
13		勘違い	セルベックス			ロキソニン			看護師より処方間違いを指摘された。セルベックスを回収し、ロキソニンを再調剤した。	ロキソニンおよびセルベックスの併用処方が多く、調剤者、検薬者共にロキソニンからセルベックスと連想したことにより引き起こしてしまったと推測される。
14		勘違い	ゼルベックス			ロキソニン
15		ヒューマンエラー	ロキソニン						バッファリンで皮診と軽度呼吸困難のあったことのある患者に、ロキソニンを内服させ、軽度の呼吸困難があった
16	精神神経用剤	規格違い	アタラックスｐ注		２５ｍｇ	アタラックスｐ		５０ｍｇ
17		規格違い	アタラックスＰ５０ｍｇ	アンプル	５０ｍｇ	アタラックスＰ２５ｍｇ	アンプル	２５ｍｇ	本来、点滴に混入するべき量を間違えて点滴に混入してしまった	施行前に必ずカルテと薬剤の名前を声にだして確認する
18		規格違い	アタラックスＰ５０ｍｇ	注射剤	５０ｍｇ／１ｍｌ	アタラックスＰ２５ｍｇ	注射剤	２５ｍｇ／１ｍｌ	注射の個人セット中、アタラックスＰ２５ｍｇのところに、５０ｍｇが入っており、そのままセットしてしまった。	多種類の含量のある製品は、その都度ｍｇ数を確認する。
19		規格違い	アナフラニール錠	錠剤	１錠２５ｍｇ	アナフラニール錠	錠剤	１錠１０ｍｇ	外来患者において、アナフラニール錠１０ｍｇ処方のところ、アナフラニール錠２５ｍｇを調剤。患者が気付き服用はしなかった。	当事者の注意力が足りなかった。複数規格あるものは、再度確認する習慣をつけることも必要かと思われる。
20		規格違い	ジプレキサン５mg	錠剤	５ｍｇ	ジプレキサン	錠剤	１０ｍｇ
21		規格違い	デプロメール錠	錠剤	１錠２５ｍｇ	デプロメール錠	錠剤	１錠５０ｍｇ	外来患者において、デプロメール錠（５０ｍｇ）２錠処方のところ、デプロメール錠（２５ｍｇ）２錠で調剤。患者は医師から説明を受けていたため、２５ｍｇ錠を４錠で服用し数量が不足するため連絡してこられ間違いが判明した。	複数規格ある薬剤の規格確認が不十分であった。
22		規格違い	ノリトレン(25)	錠剤	２５ｍｇ	ノリトレン(10)	錠	１０ｍｇ	ノリトレン１０ｍｇのところノリトレン２５ｍｇで調剤し患者から指摘があり、内服前に交換した。	規格の確認の徹底、処方内容の再確認
23		ヒューマンエラー	リーマス	錠剤	１Ｔ　２００ｍｇ	リタリン　　ＰＺＣ	散剤	リタリン２５ｍｇ　　ＰＺＣ２ｍｇ	薬剤分包時、昼と夜の薬を取り違えて作ってしまい、患者さんに渡してしまった。	薬剤分包の際、チェックミス。
24	眼科用剤	判定不能	アルコール			ホウ酸水
25	強心剤	数量違い	ラニラピッド半錠	錠剤	０．１ｍｇ　１錠	ラニラピッド１錠	錠剤	０．１ｍｇ　１錠	医師の指示は、ラニラピッド１錠であったが、薬局からは半錠のラニラピッドが分包になって病棟に７日分きた。確認与薬のため配薬車にセットする時に看護師が確認しているが、そのまま患者に投与されることとなった。	薬をセットする時は、処方箋で内容が一致しているか確認する。（患者名・薬品名・量・日数・開始日）薬剤師のセットミスが考えられる。
26	不整脈用剤	名称類似	アマリール			アルマール
27		名称類似	アマリール			アルマール			業務過多の状況下で配属年数の短い薬剤師が調剤をしていたが、「アルマール」と処方されているところを「アマリール」が調剤されてしまい、監査時の確認が不十分でそのまま病棟に払い出してしまった。病棟の確認時において、看護師により間違いを発見していただき、患者さんへの投与は防ぐことができた。　アマリールは血糖降下剤であり、調剤時には注意を喚起する文書をつけるなどの対応をしていたが、調剤時の注意も喚起していたが誤認してしまった。　ただ、注意文書をつけていたことで病棟での視認性が高まり見つけることができたのだが、アルマールとアマリールはアマリールが発売当初から薬品名の誤認性も問題となる薬品であった。　今後は両医薬品の棚に再確認を促すように表示をするようにして再発防止の対策とする。	両医薬品の棚に再確認を促すように表示をするようにして再発防止の対策とする。
28	利尿剤	規格違い	ラシックス	40mg	錠	ラシックス		錠	ラシックス20mg錠0.5T 1x処方のところ、ラシックス40mg錠の半錠を調剤した。あらかじめ半錠に予製してあった40mg錠を思い込みと確認不足で誤って払いだした。
29		ヒューマンエラー				ラシックス	錠剤	２０ｍｇ	無投薬	カルテと薬品の確認
30		規格違い	ラシックス（２０）	錠剤	２０ｍｇ	ラシックス（４０）	錠剤	４０ｍｇ	ラシックス（２０）１錠、１日１回朝食後服用の処方のところ、ラシックス（４０）で調剤交付する。	規格が複数採用されている薬剤についての調剤では薬剤の内容の確認を徹底する。
31		判定不能	ラシックス、アルダクトン						検査のため禁食であったため、朝の内服分と昼分が重複した。
32	血圧降下剤	ヒューマンエラー	アムロジン、セタプリル、セレネース、アキネトン	錠剤	アムロジン5mg、セタプリル25mg、セレネース1mg、アキネトン1mg	カルスロット、レ二ベース、	錠剤	カルスロット10mg、レ二ベース5mg	朝食時中の与薬で他の患者の薬を与薬してしまった。	配薬容器を間違って取り与薬した。患者名を確認していなかった。配薬容器の位置が一緒になっていた。配薬容器を個人個人の場所に置く。名前を確認する。
33	血管拡張剤	規格違い	アンギナール	散	12.50%	アンギナール	アンギナール	25mg	医師１:入院時、持参薬のアンギナール錠（25mg）6T3Xを紹介状の処方に6T3Xとのみ記載されていたためアンギナール錠(100mg)6T3Xと思い込み、病院薬に変更するときにアンギナール錠がなかったため、アンギナール散600mg3Xで処方。 医師2:今回の処方に関して、前医からの紹介状で持参薬にアンギナール6T3Xの記載があり、当院コンピューター処方の薬剤DI表示を確認したところ同剤は１回25mg１日３回投与とされていた。この時点で持参のアンギナールは12.5mgと判断し、当院ではアンギナール錠12.5mgは採用されておらず、アンギナール散12.5%が採用されており、125mg/gと表示されていたためアンギナール75mg／日に相当すると思われたアンギナール散12.5%を600mg処方した。処方時，画面上の注意表示には気づかなかったため、処方エラーの意識はなかった。薬剤が処方され、患者さんに本人に渡されている際にも処方医に過剰投与の注意連絡はなかったため，服用後も気づかなかった。
34		その他（剤形類似）	フランドル	テープ	ｓ	ニトロダーム	TT	s
35		勘違い	レニベース5	錠剤	5	ノルバスク5	錠剤	5	同じ降圧剤ということで取り違えた	良く確認する
36		ヒューマンエラー	バクシダール錠	錠剤	１錠１００ｍｇ	ヘルベッサー錠	錠剤	１錠３０ｍｇ	ヘルベッサー錠（３０ｍｇ）３錠 ７日分の処方において、同薬剤全２１錠を調剤し供給したところ、バクシダール錠（１００ｍｇ）１錠が混在していた。病棟で患者が気付き服用せず。	返品等の作業をした際、ヘルベッサー錠の中にバクシダール錠が１錠だけ混入したものと推測される。両剤は形態・色等が類似しているため気付かなかったものと思われる。返品作業は二人で確認し合うことになっているので徹底する必要がある。
37	高脂血症用剤	規格違い	リパンチル100mg	カプセル	100mg	リパンチル150mg	カプセル	150mg	規格誤り
38	その他の循環器官用薬	薬効類似・外観類似	ケイキサレート			カリメート
39		薬効類似・外観類似	カリメート				ケイキサレート
40	気管支拡張剤	数量違い	ベネトリン		０．１ｍL	ベネトリン		０．２ｍL
41		薬効類似	テルシガンエロゾル	吸入剤	５ｍL１瓶	ベロテックエロゾル１００	吸入剤	１０ｍL１瓶	外来患者において、ベロテックエロゾル１００処方のところ、テルシガンエロゾルを調剤。患者が気付き使用しなかった。	吸入剤で形状が類似していることや、両者が隣どうしであったため、取り違えたものとおもわれる。
42	含嗽剤	勘違い	イソジンスクラブ	液体	５００ｍｌボトル	イソジンガーグル	液体	３０ｍｌ	新生児室入室前にうがいをしようとして、イソジンガーグルと間違えて使用した	手洗い用にはイソジンスクラブを置かない。家族への説明を徹底する
43	その他の呼吸器官用薬	ヒューマンエラー				フルタイド			薬包に穴を器械が開け、吸入されるようになっていたが、吸入された薬包に穴が2箇所開いていた。1回は吸入されていなかったことになる。	吸入前に穴が開いているかどうか確認し、患者にも確認するように指導する。
44	消化性潰瘍用剤	記号違い	ガスターＤ錠	錠剤	２０ｍｇ	ガスター錠	錠剤	２０ｍｇ
45		規格違い	ガスター錠	錠剤	１錠１０ｍｇ	ガスター錠	錠剤	１錠２０ｍｇ	外来患者において、ガスター錠２０ｍｇ処方のところ、ガスター錠１０ｍｇを調剤。再診時に担当医師から指摘され間違いが判明した。患者は１４日間服用してしまったが特に影響は見られなかった。	当事者の注意力が足りなかったと思われる。複数規格あるものは常に念頭におき、再確認する習慣をつけることも大切かと思われる。
46		規格違い	ガスター錠	錠剤	２０ｍｇ	ガスター錠	静剤	１０ｍｇ	ガスター錠１０ｍｇの処方に２０ｍｇを調剤してしまった。	製品名のみに気をとらわれていた。規格も十分に確認する。
47		剤形違い	セルベックス	カプセル	５０mg	セルベック１０％	顆粒	５０mｇ/包
48	下痢、浣腸剤	数量違い	アローゼン	顆粒	０．５Ｇ／包	アローゼン	顆粒	１Ｇ／包	アローゼン１Ｇ／包が処方されているところ０．５Ｇ／包を払い出してしまった	１包０．５Ｇと１Ｇの２規格があることを常に念頭に置いて検薬をするように心がける
49	唾液腺ホルモン剤	名称類似	メバロチン錠	錠剤	１錠１０ｍｇ	パロチン錠	錠剤	１錠１０ｍｇ	外来患者において、パロチン錠（１０ｍｇ）３錠処方のところ、メバロチン錠（１０ｍｇ）３錠で調剤。患者が気付き服用はしなかった。	薬品名が類似し、規格が同一だったため読み違えたものと思われる。
50	甲状腺、副甲状腺ホルモン剤	勘違い	酸化マグネシウム	散薬	０．５ｇ、朝食後	酸化マグネシウム	散薬	０．５ｇ、夕食後	夕食後と印字すべきを朝食後と印字する。	前回の印字情報をそのまま確認せずに入力した。確認の徹底。分包終了後、監査時にきちんと確認する。
51	副腎ホルモン剤	薬効類似	プレドニン５ミリg	錠剤	５mg	デカドロン	錠剤	０．５mg
52		ヒューマンエラー	プレドニゾロン	錠剤	５ｍｇ	プレドニゾロン	錠剤	５ｍｇ６錠２×１（４・２・０）	退院処方に、本日から開始のプレドニゾロンが書かれていたたが、そのまま薬局に流したため、退院の薬に混ざって放置されていた。そのため２日投与されなかった。	同じ処方箋に違う開始日の薬を同時に書かない。指示をとった看護師は、退院処方と本日からの処方があることを確認し、退院セットにいかないように、コメントを記入するか、いしへの確認を怠らない。
53		規格違い	プレドニロゾン	錠	５mg	プレドニロゾン	錠	１mg	看護師より、調剤過誤を指摘された。患者服用前につきすべてを回収し再調剤した。	注意力の散漫によるチェックミスより生じたと考えられるため、より一層注意を払い調査業務に従事する。
54		勘違い	ロキソニン	錠剤	６０mg	プレドニン	錠剤	５mg
55		数量違い	プレドニン１０ｍｇ	錠剤	１０ｍｇ	プレドニン５ｍｇ	錠剤	５ｍｇ	ブレドニン５ｍｇ４Ｔ１回量のところ、１０ｍｇ２Ｔと処方箋に記載があり、そのままの数量で調剤してしまったが、入力オペレーターから確認の連絡があり、病棟に確認したところ、誤りであったことがわかった。	処方箋に記載された規格、錠数を確認する。
56		規格違い	リンデロン	アンプル	２０ｍｇ	リンデロン	アンプル	２ｍｇ	注射処方箋にはリンデロン４ｍｇと記載があり、リンデロン２ｍｇを２Ａ払出すところを、リンデロン２０ｍｇを２Ａ払出した。	リンデロン２ｍｇとリンデロン２０ｍｇは近くの位置に保管してあった。リンデロン２０ｍｇはほとんど調剤されないので、別の保管場所（冷蔵庫）に移動
57	その他のホルモン剤	規格違い	イノレット３０Ｒ	注		イノレットＲ	注		イノレット３０ＲからイノレットＲへの指示変更があったが実施は変更されていなかった	指示が変更されたが確認を怠った。一日指示の物はい本だけ受ける。施注にあたりカルテ、注射伝票との確認をする。院内で使用されている注射薬の種類作用単位について意識を持つ
58		規格違い	ペンフィル３０R注１５０U／Ｖ	V	30R	ペンフィルR注１５０U／V
59		規格違い	ペンフィルＲ			ペンフィル３０Ｒ
60		規格違い	ペンフィルR	注射薬	150単位-1.5ml/v	ペンフィル30R	注射薬	150単位-1.5ml/v	定時S.Cのペンフィル30Rが途中でなくなり,速効型インスリンのペンフィルRを誤使用
61		薬効類似・同一記号	ヒューマリンN			ペンフィルN			ペンフィルNの処方をヒューマリンNで払い出した
62		記号違い	ペンフィルＲ注	注射剤	１筒１５０単位	ペンフィルＮ注	注射剤	１筒１５０単位	外来患者において、ペンフィルＮ注処方のところ、ペンフィルＲ注を調剤。患者が気付き使用はしなかった。	薬品名や包装形態（カラーコントロールはされているが）が類似しているものであり、特に注意しなければならない品目である。調剤時注意力が足りなかったものと思われる。
63		規格違い	ペンフィル３０Ｒ		６単位	ペンフィルＲ		６単位	ノボペンにペンフィルＲをセットし６単位皮下注射するところをペンフィル３０Ｒをセットして皮下注射した。
64	生殖器官用剤	剤形違い	メトロニダゾールゲル	外用薬	５００ｇ	メトロニダゾールＣＭＣ	外用薬	５００ｇ
65	化膿性疾患用剤	数量違い	バラマイシン軟膏		１０ｇ	バラマイシン軟膏		２５０ｇ	医師より処方間違いを指摘され、早急に交換した。	規格が２種類以上あるものの調剤は、再度規格を確認し注意することをさらに徹底する。
66	鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤	剤形違い	トプシムローション	ローション	１０ｇ	トプシムスプレーＬ	スプレー	２８ｇ	トプシムスプレーＬの処方をトプシムローションと読み間違えて調剤する。患者よりの指摘により再確認し、取り替える。	トプシムスプレーＬの表示のＬに目がいき、ローションと思いこみ調剤する。処方箋を間違え無いように注意するように気をつける。	調剤後の監査パスもあり、処方箋の読み間違えに注意を払う必要がある。スプレーＬのような商品名も間違えの原因になっていると思われる。
67		勘違い	ダイアコート軟膏	軟膏剤	１本５ｇ	ロコイド軟膏	軟膏剤	１本５ｇ	外来患者において、ロコイド軟膏処方のところ、ダイアコート軟膏を調剤。患者が気付き使用しなかった。	スペースが狭いことと、注意力が足りなかった。スペースの拡張は無理なので配置方法を検討する必要がある。
68	ビタミンＡ剤及びＤ剤	規格違い	アルファロール	軟カプセル	0.25	アルファロール	軟カプセル	1	一包化調剤でアルファロール（１．０）のところにアルファロール（０．２５）で調剤する。	処方箋枠を飛び出した記載があり、そこに注意がいってしまった。処方箋枠内に記載するように気をつけてほしい。処方箋記載内容の読み違え、読み落としをしないように気を付ける。
69		規格違い	ワンアルファ	錠	0.25	ワンアルファ	錠	0.5	患者持参薬と当院採用薬との規格が違うことに気がつかず処方依頼をしたが、薬剤師が気がつき再処方をした。	看護師からの報告には、薬剤名と錠数のみの記載しかなく、担当医師が規格違いの薬剤に気づかず処方依頼をした。
70	糖類剤	規格違い	２０％ブドウ糖	注A	２０ｍｌ／A	５％ブドウ糖	注A	２０ml
71		規格違い	ハイカリパック		２０００ｍｌ	ハイカリパック		４０００ｍｌ
72	たん白アミノ酸製剤	記号違い	アミノトリパ１号			アミノトリパ２号
73		記号違い	アミノトリパ１号			アミノトリパ2号	アミノトリパ2号		アミノトリパ2号の処方に対し同1号を調製、患者に使用された。
74		同一記号	アリメール２号	注射		アミノトリパ２号	注射			名称の類似。アリメール２号の場所に、これはアリメール２号と大きく記載し、注意を喚起
75		規格違い	ユニカリックＬ注２０００			ユニカリックＬ注１０００
76		記号違い	アミノトリパ1号・アミノトリパ2号						他の患者の薬剤がセットされていた。	処方箋と患者名と薬品名を確認する。
77		ヒューマンエラー	アミノフリード	ツインバック					ツインバクの開通忘れ	ツインバックは患者さんに投与時、ボトルをつるした時に、下側が多きバックで上が小さいバックになっている。これは製造時に反対すすれば開通していなくても追加時気が付く。また、抗生剤のキットタイプのものもつるした時に、上が粉で下が水になっているが、これも反対に製造すれば粉だけを点滴することは出来ないので溶解忘れはおこらない。製品の安全に対するチェックが不備。
78		ヒューマンエラー	アミノフリード						アミノフリードは上と下を混合して用いるが、既にこんごうしてあるようにも見え勘違いのもと。	上室にある液に色をつけるか混合したら色が消えるなどの工夫が必要。
79		ヒューマンエラー							5FUの入ったアミノフリードの上下の開通を忘れて投与。気がつかず、終了。	開通時に印を付けていく
80		ヒューマンエラー							アミノフリードが上下開通してなかった	やったつもり、思いこみは危険であるため必ず最後まで確認をする。
81		ヒューマンエラー							アミノフリードの上下室を開通しなかった	開通したことがわかる工夫が必要
82	血液代用剤	記号違い	ウィーンＤ			ウィーンＦ
83		記号違い	ソリタＴ３		２００ｍｌ	ソリタＴ１		２００ｍｌ	注射箋の書き間違えに気づかなかった	再確認と声出し確認
84		規格違い	ソリタＴ３　５００ｍｌ			ソリタＴ３　２００ｍｌ				思いこみと確認を怠った。
85		記号違い	ソリタT3		500ml	ソリタT3G		500ml
86		記号違い	ソリタＴ３			ソリタＴ３Ｇ
87		記号違い	ソルデム３ＡＧ		５００ｍｌ	ソルデム３Ａ		５００ｍｌ	ソルデム３Ａの指示がでたので、リーダーがソルデム３ＡＧを処置台に準備していた。受け持ち看護師は、そのまま病室に持っていきそこで伝票と確認して間違いに気づいた。	3Ａと３ＡＧがあることの認識と、伝票との確認である。
88		規格違い	フィジオ３５	注射液	５００ｍｌ	フィジオ１４０	注射液	５００ｍｌ	「フィジオ１４０」を１０本請求されていたが、「フィジオ３５」を１０本払い出してしまった。請求先でこれに気付き薬剤部へ連絡し、正しい薬剤と交換した。	請求された薬剤は、２種類の規格があり、間違えてしまった。
89		記号違い	ラクテックD	輸液	500ml	ラクテック	輸液	500ml
90		数量違い	生食		２０ｍｌ	生食１００ｍｌ		１００ｍｌ	準備段階で、患者名に１００ｍｌが２０ｍｌの生食が入っていた。	病棟内で準備時と薬品のボックスにいれる時の確認を伝票にて確実にする事
91		規格違い	生食100ml	ボトル	100ml	生食50ml	ボトル	50ml	溶解液の誤り
92		記号違い	低分子デキストランL注	点滴	500ml	低分子デキストラン糖注				後発品なら名称を低分子デキストラン2号注とか低分子デキストランD系注とかにすべき。
93	止血剤	名称類似	トロンビンミドリ	バイアル瓶入り内服・外用剤	１万単位	トロンビンモチダ	バイアル瓶入り内服・外用剤	１万単位	トロンビンモチダ（１万単位）１瓶処方のところ、トロンビンミドリ（１万単位）１瓶を調剤。トロンビンミドリは血液製剤に該当し調剤方法が異なることに気付かない上に有効期限が切れていた。病棟の看護師が気付き使用しなかった。	有効期限切れのトロンビンミドリが調剤室に置かれていた管理の悪さと、調剤者がトロンビンミドリは血液製剤に該当することや有効期限のチェックをしなかったことによる。定期的な有効期限のチェックの強化が必要である。
94	その他の血液・体液用薬	薬効類似	バファリン81	錠剤	81mg	バイアスピリン	錠剤	100mg
95	糖尿病用剤	数量違い	ダオニール錠	錠剤	１錠１．２５ｍｇ	ダオニール錠	錠剤	１錠１．２５ｍｇ	ダオニール錠１．２５ｍｇ ０．５錠 分１ ３０日分処方で、合計１５錠調剤すべきところ、 ３０錠調剤。患者は医師から半分に減量する旨説明をうけており、薬袋の指示も０．５錠になっていたが、３０錠あったため１錠が従来の半分量だと思い込み１日１錠服用してしまった。再診時に医師が気付いて間違いが判明した。患者は従来の服用量と同じ量のため問題なかった。	日数に気をとられ数量を勘違いしたものと思われる。また当事者の注意力が足りなかった。０．５錠の場合、半錠にして分包してあげることが必要である。
96		規格違い	ベイスン	錠剤	0.2ミリグラム	ベイスン	錠剤	0.3ミリグラム
97	他に分類されない代謝性医薬品	規格違い	エスポ		24000IU	エスポ		750IU
98		薬効類似	エポジン		１２０００単位	エスポー		１２０００単位	処方はエスポー１２０００単位であったが、エポジン１２０００単位が調剤され皮下注射された。
99		規格違い	ネオーラル	カプセル	１カプセル１０ｍｇ	ネオーラル	カプセル	１カプセル２５ｍｇ	入院患者において、ネオーラルCap２５ｍｇ２Cap分２処方のところ、ネオーラルCap１０ｍｇ２Cap分２で調剤。病棟の看護師が気付いて、患者は服用しなかった。	２５ｍｇCapの隣に配置されていた１０ｍｇCapをうっかり取ってしまったが、規格の確認を怠っていた。当事者の注意力が不足していた。複数規格あることを認識させる方法を検討中。
100		ヒューマンエラー							ＩＶＨ（トリプル）ライン挿入中の患者さんで、ＦＯＹの流れているラインに謝って抗生物質を側管からつないだために、ラインが詰まってしまった。	薬剤の性質上、配合変化をおこしやすいとわかっていたにも拘わらず、つながれているラインを勘違いしてしまった。一目でラインの区別が付くように常にラインを整理しておく。また、側管からつなぐときに再度確認をしてからつなぐ。
101	アルキル化剤	勘違い	ジュムザール	バイヤル	１ｇ	イホマイド	バイヤル	１ｇ	定期の注射処方でイホマイド１ｇを準備しなければならないのに、ジュムザール１ｇを間違って送付した。	自己監査だったので、他者に監査を依頼する。保管する場所を変更する。
102	抗腫瘍性抗生物質製剤	規格違い	マイトマイシンｓ注	ｖ	２ｍｇ	マイトマシンｓ注	ｖ	１０ｍｇ
103	抗腫瘍性植物成分製剤	名称類似	タキソテール	注射薬	６０ｍｇ	タキソール	注射薬	６０ｍｇ	医師がタキソールをタキソテールと処方箋に記入した	商品名の類似。一般名にするとタキソテールの場合に表示箱のドセタキソルの字が小さい。一般名と商品名必要量を記入できるゴム印を各部署に配布の予定
104		名称類似	タキソテール			タキソール			他にタキソールを行っている患者がいる	製薬会社がよく似た薬剤名を使用しない
105		判定不能	ベプシド	バイアル	１０ｍｇの記載があり	ベプシド	バイアル	１００ｍｇ	ベプシド１０ｍｇ９バイアル請求の記載があり、１００ｍｇ９バイアルを交付する。	薬剤の投与量及び規格含有量の確認を徹底する。
106	刺激療法剤	規格違い	リマチル	錠剤	１００ｍｇ	リマチル５０ｍｇ	錠剤	５０ｍｇ	５０ｍｇの処方にたいして１００ｍｇを払い出した	リマチルは１種類しかないというおもいこみがあった。容量・規格を確認し業務に集中する。
107		外観類似	テオドール錠	錠剤	100mg	リマチル錠	糖衣錠	100mg	上記２剤は錠剤と糖衣錠との違いはあるものの、ヒートの印刷インクも似ている。２剤は薬品棚の近接した位置にあったため、取り違えてしまった。	上記２剤を薬品棚の離れた位置に配置しなおし、ライト付き大型ルーペを配備して調剤薬剤の確認がし易くした。
108	その他のアレルギー用薬	名称類似	アテレック錠	錠剤	１０ｍｇ	アレロック	錠剤	５ｍｇ	アレロック錠（５ｍｇ）のところをアテレック錠（１０ｍｇ）と間違えて調剤した。	商品名を良く確認する事と、科名や他の薬剤からアテレック（降圧剤）が処方されていることが適しているか、良く考えることが重要だと思います。また似通った名前の薬剤を同じような所に置かない。
109	主としてグラム陽性菌に作用するもの	ヒューマンエラー外観類似	スルペラゾン	点滴注射薬		バンコマイシン	点滴注射薬		バイアルの蓋がともに黄色で似ており間違えて溶解して投与した		１日２回バンコマイシンとスルペラゾンを投与する際、誤って逆に溶解したため投与順番が逆になってしまった
110		規格違い	バンコマイシン点滴静注用キット０．５g	点滴静注用キット	０．５g	バンコマイシン点滴静注用１．５g／ｖ	点滴静注用	１．５g／ｖ
111	主としてグラム陰性菌に作用するもの	勘違い	アスパラK			イセパシン
112	主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの	外観類似	マキシピーム	ビンクの栓のバイアル	１ｇ	ユナシン	うす青色の栓のバイアル	１．５ｇ	生食キットＨ１００ｍｌ＋ユナシンＳ１．５ｇ１Ｖの指示があり、溶解したが、溶解したのはマキシピームであった。	他の看護師の目も通してもらう。
113		規格違い	セファメジン		１ｇ	セファメジン		２ｇ
114		名称類似	セフメタゾン	バイアル	１ｇ／Ｖ	セファメジン	バイアル	１ｇ／Ｖ	セファメジンを点滴で使用する予定で、皮内テストを施行して、看護カルテにもセファメジンと記載してあった。しかし、注射伝票に記載する際、セフメタゾンの欄にチェックしてしまった。	うっかりミスである。　注射伝票の中に、並んで印刷してあった。
115		ヒューマンエラー	ヘパリン	液体	１５ｃｃ	セファメジン	液体（溶解済のため）	１ｇ	手術の前に投与すべきヘパリンを２０ｃｃの注射器に入れておいたが、その隣にセフアメジンも２０ｃｃの注射器に入っておいてあったため、抗生剤を投与しようとした。	確認不足。
116		規格違い	セファメジンα注	キット	１g	セファメジンα注	キット	２g
117		名称類似	セファメジン	バイヤル	１ｇ	セフメタジン	バイアル	１ｇ
118		勘違い	カルベニン		0.5g	チエナム		0.5g	ダラシン＋カルベニンの点滴静注を、ダラシン＋チエナムを点滴静注するはずの患者に行った。	使用直前に再確認(薬剤、患者も）
119		規格違い	フルマリン		1gと2g	フルマリン		2gと1g	同姓の患者間で、フルマリン2gを点滴静注する患者にフルマリン1gを点滴静注し、フルマリン1gを点滴静注する患者にフルマリン2gを点滴静注した
120		剤形違い	フルマリンキット静注用１ｇ	キット	１ｇ	フルマリン注０．５ｇ／v	v	０．５ｇ
121		勘違い	ブロアクト		1ｇ	メロペン		１ｇ	確認せずつないだが、すぐ気がつき取り替えた。	マニュアルの再確認が必要。
122	主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの	名称類似	クラビット錠	錠剤	１００ｍｇ	クラリシッド錠	錠剤	２００ｍｇ	クラリシッド錠にクラビット錠を調剤してしまった。	薬品名が似ていた。薬効はほぼ同じ。通常、クラリシッド錠は一日２回が多いがこの処方では一日３回となっていたのでクラビット錠と思い込んでいた。思い込みでしない、確認を良くする。
123	主としてカビに作用するもの	勘違い	アタラックスｐシロップ			ファンギゾンシロップ
124	その他の抗生物質製剤	記号違い	ビクシリン			ビクシリンＳ
125	抗ウイルス剤	ヒューマンエラー	レベトール						長期投与不可なのに医師の指示どおりに２８日分処方してしまった。	誰が見ても長期投与不可だあることがわかるような印が薬の場所にあると良い。この時点では、お知らせを流しただけでそれぞれの知識に任せていた。
126	その他の生物学的製剤	規格違い	イントロンＡ	バイアル	３００万単位	イントロンＡ	バイアル	１０００万単位	患者さんにイントロンＡを６００万単位（３００万単位×２Ｖ）施行するところを１０００万単位施行しようとした。	伝票と薬剤名をよく確認しなかった。
127	機能検査用試薬	勘違い	フルオレサイト	注射剤	１０％５ｍｌ	フェノールスルホフタレイン	注射剤	０．６％　１．３ｍｌ	病棟より請求があって払いだした分の注射剤で、フェノールスルホフタレインのところに、フルオレサイトが入っていると病棟から連絡があり、交換した。	頭文字のフと検査薬が赤い液であった。最後まで名前を確認する。
128		判定不能				IMKCL10ml2A
129		略号（院内製剤）	ＰーＥアイウ（院内約束処方）	散剤	合剤（２．２ｇ／包）	ＰーＭアイウ（院内約束処方）	散剤	合剤（２．２ｇ／包）	外来患者において、ＰーＭアイウ ３包 分３ ２８日分処方のところ、ＰーＥアイウを調剤。患者は７日分服用して気付いたが、特に問題はなかった。	両剤は筋緊張性頭痛に使用する薬剤で、１種類成分が異なる院内約束処方であり、用法は同じである。また、色の異なるラインを入れて区別していたが、用法・用量は同じであるため紛らわしい。今後、色別ラインだけでなく、薬品名も印字する予定である。
130		略号（院内製剤）	ＰーＥアイウ（約束処方）	散剤	１包２．２ｇ	ＰーＭアイウ（約束処方）	散剤	１包２．２ｇ	外来患者において、院内約束処方のＰーＭアイウ処方のところ、同効薬の約束処方であるＰーＥアイウを調剤。患者（当院医師）は一部服用後気付いた。	同効薬の約束処方で、識別用のカラーのラインを入れてあるが、類似名称であるため取り違えた。薬品名印字装置を購入し印字することとなった。
131		判定不能	アクネワッサー			アクネローション			看護師より白い液体が調剤されているとの指摘があり、アクネローションと交換した。	注意して調剤を行う。
132		ヒューマンエラー	セブンイーピー、酸化マグネシウム、ラクトミン、ネオラミンスリービー、メリスロン、エビプロスタット	錠剤、散剤		セロクラール、テルネリン、ラクトミン、酸化マグネシウム	錠剤、散剤		食事後、配薬容器の取り間違いにより、他の患者の薬を飲ませてしまった。	配薬容器を離して置く。患者名を確認する。
133		判定不能				ベナ
134		その他				メロペン点滴用０．５ｇ	バイアル、生理食塩液キットH		メロペンのバイアルを生食１００ｍｌ（キット）にて溶解すると、バイアル内にゴムの破片が混入していた	製薬会社に調査を依頼し、注射針がゴム栓を貫通する際に削り取ったゴム片がバイアル内に落下したもの（コアリング）であるとの回答を得た。
135		判定不能				モダシン
136		判定不能	ビクシリン
137		判定不能	ペプシド	錠剤	２５ｍｇ						患者に渡す前に管理不適切なためにくずれていた
138		判定不能	ホリゾン	アンプル	１０ミリグラム
139		判定不能	ユニカリックＮ							思いこみ行動を取った為、確認の上行動を起こす
140		判定不能	ルゴール液
141		数量違い	ロヒプノール							薬剤科のダブルチェックが利いてない
142		判定不能	亜鉛化軟膏						外用薬の間違え
143		判定不能	塩化カルシウム
144		判定不能			デカトロン
145		数量違い							アスパラＫ１Ａ指示のところを２Ａ混入した
146		ヒューマンエラー							苗字に二人とも竹がついており、配薬箱が隣り合わせに並べてあった。内服薬の一部を違う患者さんに配薬し患者さんより間違っている事を指摘さてた。	同じような名前を並べておかない。
147		判定不能							1本目の輸液に入れるのを2本目に入れた
148		ヒューマンエラー							一日毎配薬していた患者であった。昼食後薬を内服させ、前日にも夕食後薬を昼に内服しており、誤って内服しないようオーバーテーブルの端に薬を置いた。しかし、１５時訪室した時には夕食後薬を既に服用されたあとであった。	病識の薄い患者であり、前日にも同様の誤薬があったこと、また、内服しないよう配慮したつもりだったがオーバーテーブルの上では、患者の手の届く場所であり不確実であり判断に誤りがあったと反省される。翌日より毎食後配薬する事とした。
149		ヒューマンエラー							薬剤の内容は同じだったが、ボトルの名前が違った	患者毎に点滴をベットサイドに持って行くときはトレーに１つずつ持っていく。施行前にボトルと名前を確認する。患者に名前を確認する。
150		ヒューマンエラー							キロサイド終了後生食を2/Hでルートキープ中だった。翌日、9時より主治医にてキロサイドにて更新した。患児の部屋の巡室時シリンジが切り替わっていることは確認したものの補液の速度を怠っていた。自宅に帰ったところ主治医より電話があり、5/Hで施行するところを、2/Hになっていたことを知った。	目で見て、声出し、指指し確認を徹底する。
151		判定不能
152		判定不能							今後増量する予定で、主治医は薬剤を処方していた	現在与薬する量で、処方するべきである。
153		判定不能							水剤の表示内容をみまちがえた。
154		ヒューマンエラー							ｃーパラの保管が冷蔵庫にて、伝票を見ていなかった為、準備時いれわすれた。	病棟内で、冷蔵庫に入れる薬品があることが解かるようにした。
155		ヒューマンエラー							薬袋に止めてある処方箋と薬袋に書いてある患者名が違っいた
156		数量違い							イオパミロン３００　２０ｍｌ　１０本の請求に、２本だけ払いだしてしまった。	前日、不足数を発注するとき、１０本と伝票に記載すべきところ、包装単位（５本／箱）の２と書いたため、当日、不足数を２本と間違えた。
157		勘違い							外来患者において、リーバクト顆粒、六君子湯エキス顆粒、その他処方のところ、リーバクト顆粒を重複調剤（二人の者が調剤）し六君子湯エキス顆粒は調剤漏れを生じてしまった。	他部署から調剤の応援に入った者が、調剤上のルールを勘違いしたため。ルールの再確認と先に調剤した者が調剤個所に印をつけることなどを検討する必要がある。
158		ヒューマンエラー							一日分毎の注射薬調剤（薬袋方式）において、薬袋が複数枚になるため減らしてまとめようとした際、患者名が同姓類似名であったため、本来の患者の薬袋に正しく入っていた注射薬を別の患者の薬袋に入れてしまった.病棟看護師が気付いて使用しなかった。（両患者は同一病棟）	注射薬調剤は機械化（薬袋方式）しており、病棟毎に五十音順の患者名で連続して調剤されてくる仕組みになっていて、両患者は同姓類似名で連続していたため同一患者と勘違いしてしまったものと思われる。五十音順ではなく患者ID順に調剤する仕組みに変更予定。また、薬袋が多くなっても入れ替えたりしないこととした。
159		勘違い							トプシムローションの部位を「顔」で入力したので訂正したとオペレーターより連絡があり、外来に問い合わせをして確認したところ、「頭」とのことであった。薬袋を確認したところ、「顔」になっていたとのことで、お詫びして直していただいた。	処方せんに記載されている字が少し読みづらかったこともあるが、処方箋の内容と薬袋を確認すべきであった。
160		勘違い							定時の薬で薬袋の印字が寝る前とするところを夕食後と印字機に入力して薬袋を出してしまった。	新規に入力した処方箋には新規であることがわかるようにふせん紙をつけて注意を促すようにしていたが、チェックが働かなかった。
161		勘違い							外来患者で、レニベース錠(５ｍｇ）1錠　分１とヘルベッサー錠(３０ｍｇ）３錠　分３処方の処方において、薬袋を交差してしまい、その為両剤の服用方法及び服用量が逆になってしまった。患者は１０日間服用しレニベース錠が不足したため連絡してこられ間違いが判明した。	薬剤を薬袋に入れる時に本来入れるべき薬袋をよく確認せず、無意識でただ入れたものと思われる。監査でも薬袋と現物との確認を怠ったものと思われる。薬袋にＲｐ番号が入っているので、処方順に調剤、監査することを徹底する。
162		判定不能							患者さんより、リン酸水素カルシウムがいつもと違う味がするとの電話があった。散剤監査システムの記録では間違いなく調剤されていたのでその旨を話したが、ガムのような味がしていつもと違うと言われた。その薬の一部を調べると、外観は同じだが、味はかすかにフルーツのような味が感じられるものが３包あった。器械の使用記録から前に分包したザジテンドライシロップによる汚染が疑われた。	リン酸水素カルシウムは処方例も多いことから、まとめて１包１ｇに分包しておくことにする。
163		数量違い							患者より、エストラーナを２８枚のところ、１４枚しか調剤されていない旨の連絡を受け、不足分の１４枚を郵送した。	処方せんをよく見て、間違いのないよう調剤するよう気をつける。
164		数量違い							患者より５０日分処方のところ、３０日分しか処方されていない旨の連絡があり、不足の２０日分を再調剤することとした。	４月以降様々なパターンの日数で処方されるようになったので、調剤する際は日数を確認することが必要である。
165		数量違い							メタルカプターゼを１２CAP調剤するところ、１４CAP調剤してあることに気がつき薬剤部に連絡が入った。至急、病棟に行き２CAP引取った。	注意力の散漫により生じたため、より一層の注意を払い調剤業務に従事する。
166		数量違い							患者より、ザンタック錠６０日分のところ、３０日分しかないとの問合せの連絡があった。確認したところ調剤不足であることが判明、薬剤を郵送することとした。	調剤および処方鑑査を厳重かつ慎重にすることとした。
167		その他							ザンタック錠が欲しくて来院した患者に対し、ザンタック錠が処方されていなかった。	前回、来院時処方にはザンタック錠は含まれてなく、Do処方により起きたのではないかと推測される。主治医による処方入力画面の最終チェックを徹底して行うこととする。
168		その他							患者代理人より、アストーン錠が入っていないとの申出があった。	アストーン錠は３月３１日をもって販売中止のため処方できない旨を患者代理人に説明した。処方入力システムでは、処方画面上に取り扱い中止になった薬剤には、「この薬使用中止」と表示しているので、入力医師は知ることができる。処方医は、処方出来ない理由を説明しなかったと推測される。
169		数量違い							患者よりラシックス錠が３０錠あるべきところ１５錠しかないとの指摘を受けた。当該薬剤の残数には余裕があることから、翌日不足分を郵送した。	通常の処方において、ラシックス錠の１日投与回数は、１回であることが多いことから、今回も同様だと誤って思い込んでしまい、処方せん上の記載を確認することを怠ったことによるものと考えられる。今後は確認を怠らないよう注意する。
170		数量違い							病棟より塩酸バンコマイシン散を１４バイアル調剤するところ、４バイアルしか調剤されていないとの指摘があった。	不足分を再調剤し、病棟に届けた。注意力の散漫によるチェックミスより生じたため、より一層の注意を払い調剤業務に従事する。
171		数量違い							病棟より、アドフィード５袋のところ３袋しかないとの指摘があった。直ちに、不足分２袋を調剤した。	通常、アドフィードやカトレップは３袋で処方される場合が多いため、思い込みにより数量の確認を十分に行わなかったのが原因と思われる。今後は、処方頻度などにとらわれず確認するよう注意する。
172		数量違い							患者よりソレトン錠６３錠のところ４２錠しか処方されていないとの指摘を受けた。直ちに、不足分２１錠を再調剤した。	現在行っている鑑査と調剤業務を、今以上に注意する必要がある。
173		その他							患者に予薬した調剤薬に毛髪が混入していた。	現在、散剤の調剤担当者は全員が帽子をかぶり、毛髪の混入を防ぐ対策を実施しているが、今後は薬剤の異物検査をさらに徹底することとした。
174		その他							ソレトン、セルベックスを自動錠剤分包機で調剤した際、他の薬剤が１包に混入していた。患者服用前に錠数の違いに気づき、再調剤した。	１包１包、注意深く確認して、調剤する必要がある。また、分包機の点検も必要と考えられる。
175		剤形違い							ポリミキシンBが錠剤で服用のところ、粉砕されたものが病棟に届いているとの指摘が看護師よりあった。	散剤を調剤している時間帯で、この処方も同様に粉砕の指示があるものと思い込んで調剤をした。
176		その他							病棟より１包化された薬剤について、全２１包中１包のみにプレドニン錠５mgが１錠多く入っていたとの指摘を受けた。直ちに再調剤をし、交換した。また、残薬を確認したが他に薬剤超過および不足は発見されなかった。	連休前夜のため処方が多く、その処理のために自主的に支援を行った結果であった。
177		その他							酸化マグネシウムの薬袋に薬剤が入っていないとの指摘を看護師より受けた。処方せんを確認したところ、秤量する薬剤ではあったが調剤していない様子で薬袋にも調剤の印がなかった。しかし、薬袋は封をされた様子で折られていた。	この処方せんは、計数調剤と錠剤を１包化する調剤と別々に検薬をしており、この間に酸化マグネシウムの薬袋も一緒に折られてしまった可能性が高い。検薬をする際には、未調剤の薬袋も確認して慎重かつ正確に行う必要がある。
178		数量違い							看護師より薬剤１包の不足を指摘された。再調剤をし病棟に届けた。	パイルにて４包に分包すべき薬剤を３包に分包してしまった。本来なら、他の人が分包数を確認するところ、処方数が多かったためチェックを怠り発生したと推測される。確認チェックを徹底することとした。
179		数量違い							４日分から７日分に処方修正のあったにもかかわらず、処方修正されないまま調剤されているとの指摘を受けた。	内容を十分に確認し、訂正しなければならない。
180		数量違い							ベゲタミンAが１４錠不足しているとの指摘を患者より受けた。直ちに速達で不足分を郵送した。	一つの処方内容に多くの薬が処方されているため、調剤し忘れた可能性が高い。注意深く処方することとする。
181		ヒューマンエラー							オペ患者に、術後感染予防のためフルマリン注後に経口抗生剤を投与するはずだったが、処方されていなかった。薬剤師が服薬指導時に気がつき、看護師および医師に確認し処方忘れが発覚した。医師より至急で処方依頼を出した。	今後も、注意深く問題点を医療者に提起し、事故を未然に防げるよう努力する。
182		判定不能							処方内容に疑義があり、処方医に照会したところ入力ミスと判明。薬剤師より処方修正を依頼した。	医師が処方を入力する際に、１日量を入力すべきところで１回量を入力したと思われる。散剤の用量は、錠剤と異なり、薬剤ごとに投与量を把握しなければならず、処方でのリスクは大きい。特に小児に対する投与量は、年齢・体重で異なり煩雑である。添付文書の記載も薬剤ごとに異なり１回量での記載であったり、１日量の記載であったりする。対策としては、小児用薬剤名の後に体重あたりの投与量を表示する。当院では、散薬鑑査システムで印字される薬剤名の後ろに投与量を表示し小児に対する投与量の確認を徹底している。
183		ヒューマンエラー							主治医より散薬に分包誤差があるとの指摘を受けた。患者の家族の話によると、６０包のうち１包だけ量が少ないものがあったとのことだった。直ちに、１包を再調剤し交換した。	散薬分包機は、分包開始直後の１包目が少なくなることがある。機器メーカーに依頼をして、散薬分包機の分包精度を改良するとともに、分割分包後の誤差確認をさらに徹底する。
184		ヒューマンエラー							患者より散薬に分包誤差があるとの指摘を受けた。患者の了解を得て、再調剤したものを速達にて郵送した。	薬剤の１包量が約０．３mgと少量のため、分割分包時は、細心の注意を払う。今後、分割分包後の誤差検査をさらに徹底する。
185		ヒューマンエラー							病棟よりグルコンサンＫ散２１包のところ２８包しか調剤されていないとの指摘を受けた。直ちに確認をして再調剤した。	注意を払い調剤業務に従事する。
186		ヒューマンエラー							病棟看護師より１０％ヨードチンキ液の色が薄いとの指摘を受けた。製剤品を回収し新しいものと交換した。	製剤の調剤過程を考えると、担当者が調剤時に攪拌を十分に行わなかった可能性がある。製剤調剤時には十分な攪拌がなされていることを確認する。分注前より後のほうが確認が容易なため、分中後の確認を徹底することを申し合わせた。
187		ヒューマンエラー							看護師よりパナルジン錠の中に１錠プリンペラン錠が入っていたとの指摘を受けた。正しい薬を病棟に届けた。	鑑査を行った際に、に見落とし鑑査を終えてしまった。時間に余裕がなくても、十分に確認する必要があった。今後は十分に注意して鑑査を行う。

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