クロス集計表

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I：当事者職種　×　H：発見者

I当事者職種 ×H発見者	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	94	42	142	25	14	3	0	27	347
歯科医師	4	0	2	0	0	0	0	1	7
助産師	22	21	4	3	2	2	0	0	54
看護師	1716	1383	213	152	80	124	1	49	3718
准看護師	54	32	6	4	3	3	0	2	104
看護助手	8	8	14	0	0	1	0	2	33
薬剤師	25	28	167	41	9	1	0	10	281
管理栄養士	1	1	5	1	0	0	0	2	10
栄養士	0	0	5	5	1	0	0	0	11
調理師・調理従事者	3	2	15	34	3	0	1	1	59
診療放射線技師	27	6	13	1	2	0	0	3	52
臨床検査技師	27	30	35	3	0	0	0	0	95
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	17	3	0	0	1	0	0	0	21
作業療法士(OT)	4	0	1	0	0	0	0	0	5
言語聴覚士(ST)	2	0	1	0	0	0	0	0	3
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	5	2	3	0	0	0	0	0	10
児童指導員・保育士	1	0	1	0	0	0	0	0	2
事務職員	5	2	10	4	0	0	0	1	22
不明	1	3	8	2	0	3	1	11	29
その他	7	4	9	4	2	1	0	27	54
合計	2023	1567	654	279	117	138	3	136	4917

I：当事者職種　×　L：発生場面

I当事者職種 ×L発生場面	オーダー・指示出し	情報伝達過程	与薬準備	処方・与薬	調剤・製剤管理等	輸血	手術	麻酔	出産・人工流産	その他の治療	処置	診察	医療機器等の使用・管理	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話	給食・栄養	その他の療養生活の場面	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
医師	19	19	9	137	8	6	24	6	1	3	12	7	13	16	34	9	0	2	0	0	12	8	0	2	347
歯科医師	0	0	0	2	0	0	3	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	7
助産師	1	4	1	15	1	0	2	0	0	0	0	1	4	6	5	4	2	4	0	0	0	1	1	2	54
看護師	30	132	169	1221	60	30	52	6	0	6	33	6	124	557	177	543	61	436	1	0	17	17	3	37	3718
准看護師	0	3	13	36	1	0	2	0	0	1	0	0	4	9	3	17	2	10	0	0	0	1	0	2	104
看護助手	0	2	1	3	1	0	0	0	0	0	0	0	2	0	3	12	1	4	0	0	0	0	1	3	33
薬剤師	2	1	23	59	191	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	281
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	8	0	0	0	0	0	0	2	10
栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	10	0	0	0	0	0	0	0	11
調理師・調理従事者	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	58	0	0	0	0	0	0	0	59
診療放射線技師	0	1	0	0	0	0	0	0	0	4	0	0	2	1	37	3	0	0	0	1	2	1	0	0	52
臨床検査技師	2	2	0	0	2	5	0	0	0	1	0	0	0	0	80	0	0	0	0	0	1	1	0	1	95
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	12	0	0	0	1	0	3	0	2	0	0	0	0	0	3	21
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	5
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	0	0	6	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	10
児童指導員・保育士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	2
事務職員	1	2	0	2	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	1	0	1	0	6	1	0	5	22
不明	0	0	3	6	1	0	0	0	0	0	0	0	2	0	6	3	1	5	0	0	0	0	2	0	29
その他	2	3	0	10	3	1	3	0	0	0	0	1	2	3	3	6	3	5	0	0	5	0	1	3	54
合計	57	169	219	1491	269	42	87	12	1	32	46	15	159	597	350	604	147	469	2	1	43	30	9	66	4917

I：当事者職種　×　N：発生要因

I当事者職種 ×N発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療機器・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	249	35	25	30	20	10	8	36	25	68	15	5	35	5	17	11	2	3	16	18	22	655
歯科医師	3	1	1	1	1	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	1	12
助産師	34	14	8	3	3	1	3	17	3	9	6	1	11	2	3	2	0	0	4	1	1	126
看護師	2206	1064	586	186	132	127	96	639	150	572	97	24	838	75	58	145	38	27	223	418	142	7843
准看護師	62	29	18	5	2	4	1	22	0	14	1	1	18	3	3	4	0	0	3	7	4	201
看護助手	21	12	6	1	0	0	1	5	1	7	1	1	6	0	1	1	0	1	3	2	0	70
薬剤師	249	17	10	5	4	2	4	50	11	10	1	2	78	2	2	64	1	1	9	2	2	526
管理栄養士	8	2	1	1	1	2	1	2	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	30
栄養士	9	1	1	2	1	2	1	1	1	2	1	0	1	1	0	0	0	0	1	1	0	26
調理師・調理従事者	55	6	2	1	1	1	1	3	4	2	1	0	1	1	1	0	2	1	5	1	0	89
診療放射線技師	37	8	4	1	1	0	1	6	3	5	1	1	5	2	1	0	0	2	2	3	2	85
臨床検査技師	78	11	10	4	2	7	1	9	10	5	2	3	20	3	2	0	0	0	6	1	0	174
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	5	8	7	1	0	0	2	3	1	3	0	0	2	1	0	0	0	0	0	2	3	38
作業療法士(OT)	4	2	3	0	0	0	0	1	2	1	0	0	1	0	0	0	0	1	1	0	0	16
言語聴覚士(ST)	0	2	0	0	0	0	0	1	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	6
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	6	1	0	0	1	0	0	1	0	1	0	0	1	0	4	0	0	0	0	0	0	15
児童指導員・保育士	1	1	2	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5
事務職員	14	2	2	2	1	2	1	5	3	5	2	2	3	2	0	0	0	0	3	4	3	56
不明	21	6	1	2	0	1	0	0	1	2	0	0	0	0	0	1	0	3	1	0	0	39
その他	35	13	1	2	1	1	1	6	0	15	2	0	8	0	2	3	0	1	5	8	1	105
合計	3097	1235	688	247	171	160	122	808	216	727	131	40	1029	98	95	232	44	41	284	470	182	10117

L：発生場面　×　M：発生場面内容
(オーダー・指示だし、情報伝達過程)

L発生場面(01/02) ×M発生場面内容(01)	指示出し・指示受け・情報伝達忘れ	指示出し・情報伝達遅延	指示出し・情報伝達不十分	指示出し・情報伝達間違い	指示出し・情報伝達のその他のエラー	合計
010100:オーダー・指示出し	12	1	9	28	3	53
020101:文章による指示受け	14	4	15	28	7	68
020102:口頭による指示受け	2	0	6	9	1	18
020199:その他の指示受け	0	0	1	3	0	4
020201:文書による申し送り	2	0	3	5	0	10
020202:口頭による申し送り	4	0	1	4	1	10
020299:その他の申し送り	0	1	0	1	1	3
029900:その他の情報伝達課程に関する場面	2	1	3	11	8	25
合計	36	7	38	89	21	191

L：発生場面　×　M：発生場面内容
(与薬準備、処方・与薬)

L発生場面(11/12) ×M発生場面内容(11)	処方量間違い	過剰与薬	過小与薬	与薬時間・日付間違い	重複与薬	禁忌薬剤の組合せ	投与速度速すぎ	投与速度遅すぎ	その他の投与速度のエラー	患者間違い	薬剤間違い	単位間違い	投与方法間違い	無投薬	処方・与薬のその他のエラー	合計
110100:与薬準備	7	27	17	18	0	0	0	1	0	15	38	2	7	40	33	205
120101:皮下・筋肉注射	3	14	11	14	0	0	0	0	0	0	16	3	6	36	9	112
120102:静脈注射	4	14	10	19	4	1	8	0	3	11	22	4	9	13	13	135
120103:動脈注射	1	1	3	1	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	8
120104:末梢静脈点滴	1	18	23	12	3	0	45	14	2	25	32	9	6	19	18	227
120105:中心静脈注射	0	18	15	6	4	0	38	9	3	6	15	4	9	20	10	157
120200:内服	32	82	56	72	46	2	0	0	1	33	41	6	20	183	42	616
120300:外用	2	2	3	3	0	0	0	0	0	2	4	0	3	11	4	34
120400:坐剤用	0	3	0	1	0	3	0	0	0	1	3	0	0	1	1	13
120500:吸入	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	5	3	13
120600:点鼻・点眼・点耳	0	0	0	2	0	0	0	0	0	2	5	0	3	3	5	20
129900:その他の処方・与薬に関する場面	0	0	0	2	0	0	0	1	0	2	1	2	3	7	6	24
合計	50	182	138	150	57	6	91	26	9	98	178	30	67	338	144	1564

L：発生場面　×　M：発生場面内容
(調剤・製剤管理等)

L発生場面(13) ×M発生場面内容(12)	処方箋・注射箋監査間違い	秤量 間違い調剤	数量 間違い調剤	分包 間違い調剤	規格 間違い調剤	単位 間違い調剤	薬剤取り違え調剤	その他の調剤・製剤間違い	説明文書の取り違え	交付患者間違い	薬剤・製剤の取り違え交付	期限切れ製剤の交付	ＡＢＯ型不適合製剤の交付	その他の不適合製剤の交付	薬剤・血液製剤のその他の交付エラー	異物混入	細菌汚染	破損	混合間違い	その他の薬剤・血液製剤管理	薬袋・ボトルの記載間違い	薬袋入れ間違い	薬剤紛失	調剤・製剤のその他のエラー	合計
130100:内服薬調剤・管理	9	1	28	5	14	4	28	13	0	1	0	0	0	0	2	0	0	0	0	2	6	1	1	8	123
130200:注射薬調剤・管理	3	3	13	0	7	2	26	4	0	0	4	1	0	0	1	1	0	1	5	1	5	0	0	11	88
130300:血液製剤管理	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	1	0	4	1	0	0	0	9
139900:その他の調剤・製剤管理等	0	0	3	0	0	0	5	2	1	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	1	1	0	0	8	23
合計	13	4	44	5	21	6	59	19	1	1	5	1	0	0	5	1	0	3	5	8	13	1	1	27	243

L：発生場面　×　M：内容
(輸血)

L発生場面(15) ×M発生場面内容(13)	未実施	検体取り違え	クロスマッチ間違い	結果入力・入力間違い	輸血検査のその他エラー	未実施・忘れ	過剰照射	患者取り違え輸血	製剤取り違え輸血	輸血のその他のエラー	合計
150100:輸血検査	0	3	0	4	2	0	0	0	0	0	9
150200:放射線照射	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	2
150300:輸血実施	0	0	0	0	0	0	0	0	0	16	16
159900:その他の輸血	0	1	0	0	0	0	0	0	0	11	12
合計	0	4	0	4	2	2	0	0	0	27	39

L：発生場面　×　M：発生場面内容
(手術等)

L発生場面(21/22/23/24/26) ×M発生場面内容(02)	患者の取り違え	部位の取り違え	医療材料の取り違え	診察・治療等・処置のその他の取り違え	方法（手技）の誤り	未実施・忘れ	中止・延期	日程・時間の誤り	順番の誤り	不必要行為の実施	消毒・清潔操作の誤り	患者体位の誤り	診察・治療等のその他のエラー	合計
210101:開頭	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2
210102:開胸	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	2	3
210103:開心	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2
210104:開腹	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	0	0	6	10
210105:四肢	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	1	0	2	6
210106:鏡視下手術	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1
210199:その他の手術	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	4	5
210200:術前準備	0	1	1	0	0	3	0	1	0	0	1	0	5	12
210300:術前処置	0	2	0	0	1	3	0	0	0	0	4	0	1	11
210400:術後処置	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	9	11
219900:その他の手術に関する場面	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	4	5
220100:局所麻酔	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
220200:脊椎・硬膜外麻酔	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	3
220300:吸入麻酔	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1
220400:静脈麻酔	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
220500:吸入麻酔＋静脈麻酔	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1
229900:その他の麻酔	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2
230100:経膣分娩	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
230200:帝王切開	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
230300:医学的人工流産	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
239900:その他の出産・人口流産	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
240100:血液浄化療法	0	0	0	0	2	1	0	0	0	0	0	0	0	3
240200:IVR	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
240300:放射線治療	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2
240400:ペインクリニック	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
240500:リハビリテーション	0	0	0	0	1	0	0	0	0	1	0	0	9	11
249900:その他の治療	1	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	2	5
260100:診察	5	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	5	12
25xxxx:処置（詳細は別集計）	3	2	0	0	4	5	0	1	0	1	0	0	14	30
合計	9	6	5	1	18	17	0	2	0	3	7	0	74	142

L：発生場面　×　M：内容
(処置)

L発生場面(25) ×M発生場面内容(02)	患者の取り違え	部位の取り違え	医療材料の取り違え	診察・治療等・処置のその他の取り違え	方法（手技）の誤り	未実施・忘れ	中止・延期	日程・時間の誤り	順番の誤り	不必要行為の実施	消毒・清潔操作の誤り	患者体位の誤り	診察・治療等のその他のエラー	合計
250101:中心静脈ライン	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	2
250102:末梢静脈ライン	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	5
250103:動脈ライン	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1
250104:血液浄化用カテーテル	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
250105:栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1
250106:尿道カテーテル	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
250199:その他のチューブ類の挿入	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	3
250200:ドレーンに関する処置	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
250300:創傷処置	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
250400:気管挿管	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1
250500:気管切開	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
250600:心臓マッサージ	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
259900:その他の処置に関する場面	1	0	0	0	1	5	0	1	0	0	0	0	6	14
合計	3	2	0	0	4	5	0	1	0	1	0	0	14	30

L：発生場面　×　M：内容
(医療機器等の使用・管理)

L発生場面(31) ×M発生場面内容(14)	組立	条件設定間違い	設定忘れ・電源入れ忘れ	機器の誤操作：その他	機器の不適切使用	機器の誤作動	機器の故障	機器の修理ミス	機器の破損	機器の点検管理ミス	その他の使用・管理エラー	合計
310100:人工呼吸器	8	7	4	1	3	0	1	0	7	8	6	45
310200:酸素療法機器	0	4	2	1	1	0	0	0	0	4	1	13
310300:麻酔器	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1
310400:人工心肺	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	2
310500:除細動器	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
310600:IABP	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
310700:ペースメーカー	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
310800:輸液・輸注ポンプ	1	12	8	4	5	1	1	0	1	1	4	38
310900:血液浄化用機器	1	0	2	1	0	1	2	0	0	0	1	8
311000:インキュベーター	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
311100:内視鏡	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	1	2
311200:低圧持続吸引機	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	2
311300:心電図・血圧モニター	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	2
311400:パルスオキシメーター	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1
319900:その他の医療機器等の使用・管理に関する場面	1	0	1	2	1	0	1	0	3	6	7	22
合計	12	23	18	9	10	3	6	0	11	22	23	137

L：発生場面　×　M：内容
(ドレーン・チューブ類の使用・管理)

L発生場面(32) ×M発生場面内容(15)	点滴漏れ	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	未接続	閉塞	破損・切断	接続間違い	三方活栓操作間違い	ルートクランプエラー	空気混入	ドレーンチューブ類のその他のエラー	合計
320100:中心静脈ライン	3	59	10	20	0	13	13	2	1	2	0	7	130
320200:末梢静脈ライン	5	56	13	40	1	4	3	0	2	0	0	9	133
320300:動脈ライン	0	8	6	2	0	0	0	0	0	0	0	2	18
320400:気管チューブ	0	23	14	2	0	0	2	0	0	0	0	4	45
320500:気管カニューレ	0	15	7	0	0	0	0	0	0	0	0	2	24
320600:栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)	0	67	10	6	0	1	3	0	0	3	0	8	98
320700:尿道カテーテル	0	18	1	3	0	0	0	0	0	0	0	0	22
320800:胸腔ドレーン	0	1	4	2	0	0	0	0	0	1	2	4	14
320900:腹腔ドレーン	0	3	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	5
321000:脳室・脳槽ドレーン	0	3	1	0	0	0	1	0	0	0	0	1	6
321100:皮下持続吸引ドレーン	0	2	2	0	0	0	0	0	0	0	0	1	5
321200:硬膜外カテーテル	0	4	3	5	0	0	2	0	0	0	0	2	16
321300:血液浄化用カテーテル・回路	0	2	0	3	0	0	1	0	0	0	0	0	6
321400:三方活栓	0	0	0	3	0	0	0	0	3	0	0	1	7
329900:その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面	0	24	4	4	0	2	1	0	0	0	2	8	45
合計	8	285	75	90	1	21	26	2	6	6	4	50	574

L：発生場面　×　M：内容
(検査)

L発生場面(41) ×M発生場面内容(16)	患者取り違え	検査手技・判定技術の間違い	検体採取時のミス	検体取り違え	検体紛失	検体破損	検体のコンタミネーション	その他の検体管理・取扱い	試薬管理	分析機器・器具管理	検査機器・器具準備	データ取り違え	データ紛失	その他のデータ管理のエラー	計算・入力・転記	結果報告	その他の検査のエラー	合計
410101:採血	13	7	24	20	2	2	0	16	1	1	0	0	0	0	0	2	21	109
410102:採尿	1	1	5	2	0	1	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	3	16
410103:採便	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410104:採痰	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	1	3
410105:穿刺液	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1
410199:その他の検体採取	0	1	0	0	0	0	0	8	0	0	0	0	0	0	1	1	0	11
410201:超音波検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	5	6
410202:心電図検査	6	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	1	0	2	6	18
410203:トレッドミル検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410204:マスター負荷心電図	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410205:脳波検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
410206:筋電図検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410207:肺機能検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	2
410299:その他の生理検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	2
410301:一般撮影	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	1	0	3	1	8	16
410302:ポータブル撮影	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	2	0	0	3	8
410303:ＣＴ	2	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	7	12
410304:ＭＲＩ	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	3
410305:血管カテーテル撮影	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	3	5
410306:上部消化管撮影	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	2	3
410307:下部消化管撮影	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410399:その他の画像検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	2
410401:上部消化管	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	3	5
410402:下部消化管	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
410403:気管支鏡	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410499:その他の内視鏡検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1
410501:耳鼻科検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
410502:眼科検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410599:その他の機能検査	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
410600:検体検査	1	2	0	5	0	2	0	2	0	1	0	2	0	1	7	11	5	39
410700:血糖検査 (病棟での)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	1	0	0	0	0	20	23
410800:病理検査	0	0	1	2	1	0	0	2	0	0	0	0	0	0	1	0	0	7
410900:核医学検査	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	3
419900:その他の検査に関する場面	1	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	0	1	0	1	4	9
合計	28	14	30	30	4	5	0	36	2	2	3	9	1	8	16	22	98	308

L：発生場面　×　M：内容
(療養上の世話)

L発生場面(51/52/53) ×M発生場面内容(17/18)	転倒	転落	衝突	誤嚥	誤飲	誤配膳	安静指示の不履行	禁食指示の不履行	その他指示の不履行	取り違え	遅延	忘れ	搬送先間違い	その他搬送・移送のエラー	飲み忘れ・注射忘れ	摂取・注入量間違い	取り違い摂取	その他の自己管理薬のエラー	無断外出・外泊	その他の療養上の世話・療養生活のエラー	内容の間違い	量の間違い	中止の忘れ	延食の忘れ	異物混入	その他の給食・栄養のエラー	合計
510100:気管内・口腔内吸引	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
510200:体位交換	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	3
510300:清拭	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	4
510400:更衣介助	1	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4
510500:食事介助	2	1	0	4	1	3	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	14
510600:入浴介助	6	3	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	6	0	0	0	0	0	0	17
510700:排泄介助	49	6	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	16	0	0	0	0	0	0	72
510800:ストーマケア	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
510900:移動介助	42	16	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	6	0	0	0	0	0	0	72
511000:搬送・移送	5	3	1	0	0	0	0	0	0	2	1	0	0	3	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	16
511100:体温管理	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	5
511200:患者周辺物品管理	9	3	0	1	1	0	1	1	0	0	0	0	0	1	1	1	1	0	1	17	0	0	0	0	0	0	38
511300:配膳	1	0	1	0	0	24	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2	0	1	0	0	0	32
511400:患者観察	87	29	1	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	1	1	0	26	15	0	0	0	0	0	0	162
519900:その他の療養上の世話に関する場面	73	41	3	4	2	0	2	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	4	15	0	0	0	0	0	0	146
520100:経口摂取	0	0	0	2	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	34	4	3	2	18	13	79
520200:経管栄養	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	15	2	2	0	8	33
529900:その他の給食・栄養に関する場面	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	10	1	1	0	14	6	32
530100:散歩中	6	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	1	0	0	0	0	0	0	12
530200:外出・外泊中	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	4
530300:着替え中	7	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	7
530400:移動中	157	19	1	0	0	0	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	181
539900:その他の療養生活に関する場面	115	77	1	0	0	0	12	0	0	0	0	0	0	0	0	3	1	1	24	26	0	0	0	0	0	0	260
合計	562	203	13	11	4	27	16	4	4	3	2	1	0	10	2	5	3	2	64	115	52	20	7	4	32	27	1193

L：発生場面　×　M：内容
(物品搬送等)

L発生場面(61/62/63/64/65) ×M発生場面内容(19/20/21/22/23)	遅延	忘れ	搬送先間違い	搬送中の破損	その他の物品搬送のエラー	放射性物質の紛失	放射線漏れ	その他の放射線管理のエラー	記録忘れ	誤記録	管理ミス	その他の診療情報管理のエラー	説明不十分	説明間違い	その他の患者・家族への説明のエラー	施設構造物・設備の破損	施設・設備の管理ミス	その他の施設・設備のエラー	合計
610100:物品搬送	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
620100:放射線管理	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
630101:医師記録	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	2
630102:看護記録	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	2
630199:その他の診療記録	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	2	0	0	0	0	0	0	5
630200:画像データ管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	3	2	0	0	0	0	0	0	7
630300:検査データ管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	0	2
630400:検診データ管理	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1
630500:検査・処置・与薬指示表	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1
639900:その他の診療情報管理に関する場面	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	2	5	0	0	0	0	0	0	9
640100:患者・家族への説明	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	12	4	0	0	0	0	16
650100:施設・設備	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	3	3	9
合計	1	0	0	0	0	0	0	1	1	6	11	10	12	4	1	3	3	3	56

L：発生場面　×　N：発生要因

L発生場面×N発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療機器・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
01オーダー・指示出し	47	0	5	2	0	4	1	5	9	17	3	1	7	1	1	0	0	0	6	2	3	114
02情報伝達過程	129	14	26	13	0	22	2	27	19	53	21	3	35	1	0	3	1	0	16	6	3	394
11与薬準備	207	4	12	3	1	4	5	33	8	31	9	3	44	0	0	24	0	0	9	1	0	398
12処方・与薬	1265	157	164	83	36	68	50	337	71	280	52	11	328	9	11	118	4	2	81	71	35	3233
13調剤・製剤管理等	227	24	12	7	4	2	7	56	10	13	5	2	82	3	3	66	2	1	18	3	3	550
15輸血	25	5	4	8	2	2	2	14	2	6	2	0	10	2	3	1	0	0	4	0	0	92
21手術	50	16	16	9	13	3	1	11	4	20	2	0	12	1	6	2	1	0	3	2	6	178
22麻酔	6	2	2	3	2	0	1	2	1	4	0	0	2	0	2	1	0	0	1	2	0	31
23出産・人工流産	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
24その他の治療	15	8	10	3	0	0	2	5	6	2	0	0	7	2	2	0	1	2	4	3	2	74
25処置	25	14	9	3	9	1	1	7	1	6	0	0	4	1	0	1	1	0	1	1	2	87
26診察	8	2	1	0	0	1	0	5	1	2	1	2	1	1	0	0	0	0	1	2	2	30
31医療機器等の使用・管理	114	40	15	17	10	7	1	33	5	20	1	0	31	3	31	0	1	1	17	5	1	353
32ドレーン・チューブ類の使用・管理	201	290	110	27	43	2	6	45	10	52	2	0	112	9	17	3	9	4	15	78	28	1063
41検査	268	29	43	24	14	16	5	66	22	56	6	11	49	4	3	0	1	1	20	13	2	653
51療養上の世話	170	353	114	17	20	12	8	64	9	52	2	2	146	25	4	2	11	9	34	91	51	1196
52給食・栄養	124	20	10	7	4	7	9	24	12	21	6	0	19	4	3	2	4	2	13	7	2	300
53その他の療養生活の場面	67	219	104	5	2	3	12	33	8	23	2	0	101	25	2	1	7	9	17	143	22	805
61物品搬送	1	0	0	0	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3
62放射線管理	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
63診療情報管理	30	2	2	0	1	0	1	3	4	8	6	1	7	0	0	0	0	0	2	1	1	69
64患者・家族への説明	12	2	5	2	0	0	0	2	0	2	1	0	2	0	0	0	0	0	6	23	0	57
65施設・設備	2	1	2	0	0	1	0	1	1	1	0	0	1	2	1	0	0	5	1	1	1	21
99その他	29	17	11	5	6	2	6	16	4	8	4	2	11	4	1	2	1	4	7	6	7	153
合計	3023	1220	677	238	167	157	120	790	207	678	125	38	1011	97	90	226	44	40	276	461	171	9856

L：発生場面　×　O：影響度

L発生場面×O影響度	実施前発見:患者への影響は小さい		実施前発見:患者への影響は中等度		実施前発見:患者への影響は大きい		間違いが実施された	不明	その他	合計
01オーダー・指示出し	21	39.6%	6	11.3%	0	0.0%	20	0	6	53
02情報伝達過程	30	18.4%	6	3.7%	0	0.0%	89	0	38	163
11与薬準備	88	40.2%	9	4.1%	1	0.5%	92	0	29	219
12処方・与薬	285	19.5%	72	4.9%	2	0.1%	1005	0	98	1462
13調剤・製剤管理等	148	56.3%	13	4.9%	0	0.0%	76	1	25	263
15輸血	12	30.0%	0	0.0%	6	15.0%	20	0	2	40
21手術	14	17.9%	12	15.4%	5	6.4%	38	0	9	78
22麻酔	3	25.0%	0	0.0%	0	0.0%	8	0	1	12
23出産・人工流産	0	0.0%	0	0.0%	0	0.0%	1	0	0	1
24その他の治療	9	28.1%	1	3.1%	0	0.0%	16	0	6	32
25処置	8	17.8%	6	13.3%	0	0.0%	18	0	13	45
26診察	0	0.0%	2	14.3%	2	14.3%	6	0	4	14
31医療機器等の使用・管理	20	12.9%	16	10.3%	9	5.8%	98	0	12	155
32ドレーン・チューブ類の使用・管理	86	14.6%	36	6.1%	9	1.5%	368	0	92	591
41検査	82	24.1%	13	3.8%	12	3.5%	190	1	42	340
51療養上の世話	130	21.6%	47	7.8%	8	1.3%	240	0	176	601
52給食・栄養	30	20.7%	4	2.8%	3	2.1%	79	0	29	145
53その他の療養生活の場面	108	23.1%	16	3.4%	3	0.6%	258	0	82	467
61物品搬送	1	50.0%	0	0.0%	0	0.0%	0	0	1	2
62放射線管理	0	0.0%	0	0.0%	0	0.0%	1	0	0	1
63診療情報管理	11	32.4%	1	2.9%	1	2.9%	18	0	3	34
64患者・家族への説明	5	17.9%	1	3.6%	0	0.0%	15	0	7	28
65施設・設備	1	11.1%	0	0.0%	2	22.2%	1	0	5	9
99その他	13	20.0%	5	7.7%	1	1.5%	24	1	21	65
合計	1105	22.9%	266	5.5%	64	1.3%	2681	3	701	4820

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